Seminario 13

Prótesis Fija

Daniela Bordagaray - Pedro Castillo - Ignacio Cabrera - Mauricio Ceballos

Dr. Matias San Martin

Diente pilar: Características

● Debe ser correctamente evaluado en sus características individuales, así como las relaciones oclusales, articulares y funcionales del paciente a través de una anamnesis, exploración extra e intraoral y por medio de exámenes complementarios.

● Las características ideales de un pilar para Prótesis Fija son:○ Vitalidad.○ Relación corono-radicular 1:2○ Configuración radicular favorable.○ Pilar sin inclinación.○ Periodonto sano.○ Carga oclusal favorable.○ Remanente coronario suficiente.

Diente pilar: Vitalidad

● Diente vital: ○ Mayor tejido dentinario → Mejora la transmisión de fuerzas.

● Diente tratado endodónticamente:○ Pérdida de tejido → Aumenta fragilidad.○ Debe tener silencio clínico y debe estar bien obturado.

¿Por qué mantener dientes en vez de sacarlos?

Presencia de mecanorreceptores periodontales → Mayor capacidad de respuesta frente a las cargas.

Consideraciones al tallar en diente vital● Tallar con refrigeración y alta velocidad● Terminación yuxta o intracrevicular● Hacer provisionales fuera de boca y

solo ajustarlos en boca.

Diente pilar: Relación corono - radicular

● Ideal 1:2 (óptimo 2:3):

Brazo de resistencia mayor que el de potencia → Mejor soporte de cargas y comportamiento biomecánico.

● Mínimo 1:1

Fuerzas están en equilibrio, al menos en masa crítica alveolar de soporte, si no el pronóstico será cuestionable.

Diente pilar: Configuración radicular

La forma de la raíz es clave para una buena distribución y disipación de fuerzas a través de ellas hacia el hueso alveolar. Ciertas configuraciones son más favorables que otras:

Favorable Defavorable

Soporte periodontal mayorDientes multiradicularesRaíces largas y gruesas

Raíces con curvaturas o dislaceracionesRaíces divergentes

Soporte periodontal menorDientes uniradicularesRaíces cortas y delgadasRaíces rectasRaíces convergentes o fusionadas

Diente pilar: Inclinación

La inclinación que tenga el diente a restaurar va a influir en la distribución de fuerzas, además que también influye en la preparación biológica y si es candidato o no para tratamiento endodóntico.

El máximo aceptable es una inclinación de 30°, pero el ideal es que el diente sea paralelo al plano oclusal para distribuir las fuerzas axialmente.

Diente pilar: Periodonto sano

Un periodonto sano permite una estabilidad en el tejido de soporte del diente a restaurar. Esta condición más que ser ideal, es una necesidad.

En el caso de haber evidencia de daño periodontal, esta enfermedad debe estar detenida para que la restauración tenga un mejor pronóstico.

Tanto el pilar como la prótesis fija tienen que estar diseñadas de tal manera que las fuerzas sean transmitidas axialmente por la raíz.

Cualquier fuerza no-axial aumenta el riesgo de fractura por fatiga tanto del diente, como del material restaurador, por lo que va en desmedro de la sobrevida de la restauración en boca.

Diente pilar: Carga oclusal

Diente pilar: Remanente coronario

Un diente vital tiene mejor comportamiento biomecánico por tener un menor brazo de potencia.

Un remanente parcial o ausente tiene sí o sí un brazo de potencia mayor.

Si existe un remanente con 2 mm de altura y 1 mm de grosor, permite el efecto férula. Éste impide la fractura ante efectos de cuña potenciales a nivel de la raíz del diente, evita la descementación de la restauración y además garantiza que la corona funcione con la raíz y no sólo con

Requerimientos de tallado● Metalicas:

○ Oclusal: 1 a 1.5mm○ Vestibular: 0.5○ Palatino: 0.5

● Metal-cerámicas:○ Incisal: 2mm○ Vestibular: 1.5mm○ Palatino: 0.5mm

● Libres de metal:○ Incisal: 2mm○ Vestibular: 1.5mm○ Palatino: 1.5mm

*Grosor de ceramica 0.6 mm

Grosor mínimo

No noble Noble

PFU 0.3 0.5

PFP 0.5 0.7

Grosor minimo

Alumina Disilicato de litio

Zirconio

PFU 0.5 mm 0.6 - 0.8 mm 0.4 mm

PFP 0.7 mm 0.8mm 0.7 mm

Desobturación parcial

1. Determinar longitud a desobturar, de no tener LT se debe dejar 2 mm de margen

2. Aislamiento absoluto, sin anestesia3. Remover sellado temporal4. Desobturación parcial con atacador caliente hasta longitud establecida5. Rx control6. De estar en la medida proseguir con conformación de canal, de faltar volver

a desobturar sin el margen.

* Relleno apical mínimo 4 mm e ideal 5 mm

Conformación de canal

1. Determinar calibre del canal2. Sin anestesia3. Medición de longitud desobturada y calibración del instrumento con goma4. Introducción pasiva del instrumento, activación del instrumento intracanal y

retirar activado, sin alterar el eje de entrada-salida.

Indicación pernos colados v/s preformados

Perno, tornillo, espiga, poste o anclaje intrarradicular: corresponde al elemento que se introduce en el canal radicular en dientes con tratamiento endodóntico, con el fin de que la porción extrarradicular sirva para anclar un elemento coronario artificial.

- Retener al muñón, que a su vez retiene a la corona artificial.- Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente

a través de la dentina que lo rodea. EN NINGÚN CASO “REFUERZA” AL DIENTE.

Pueden ser metálicos o no metálicos.

Metálicos: Prefabricados (titanio, acero inoxidable) y colados (oro, níquel-cromo).

No metálicos: Zirconio (altísimo módulo de elasticidad), resina reforzada con fibra de vidrio, resina reforzada con fibra de carbono.

Indicación pernos colados v/s preformados

Pernos colados

INDICACIONES

- Excesiva pérdida estructura coronaria.- Conductos muy expulsivos o elípticos.- Necesidad de cambiar inclinación de la

corona clínica.- Cuando se usa como pilar de PF y PR.- Necesidad de múltiples retenedores

intrarradiculares.- Cargas oclusales predominantes en

lateralidad.

Ventajas:

- Mejor adaptación.- Buena rigidez.- Radiopacidad.- Menor película de cemento.

Desventajas:

- Dos sesiones clínicas.- Costo de laboratorio.- Puede producir efecto cuña por ser

cónico.- Color desfavorable.

Pernos prefabricados

INDICACIONES

- Remanente de dentina supragingival de mínimo 1 mm de altura y grosor.

- Al menos 3 paredes dentinarias.- Conductos radiculares de forma circular y

poco expulsivos.- Retenedores de coronas unitarias

(contraindicado en prótesis extensas).

Ventajas:

- Menor desgaste dentario.- Menor tiempo clínico.- Procedimiento adhesivo.- Estética.

Indicación coronas libre de metal v/s metal cerámica

● Coronas libres de metal:

Cerámica: Productos inorgánicos formados por elementos no metálicos que presentan una matriz vítrea (de átomos desordenados) y una fase cristalina (átomos dispuestos uniformemente).

- Cerámicas feldespáticas: Alta estética. Alta fragilidad (deben usar metal).- Cerámicas feldespáticas reforzadas (con leucita, disilicato de litio,

ortofosfato de litio): Sirven como núcleo de feldespáticas convencionales al mejorar su resistencia.

● Cerámicas aluminosas: Aumentan sustancialmente la resistencia, pero disminuye la estética. Se utilizan actualmente sólo como núcleos.→ Cerámica aluminosa con óxido de magnesio (espinela) mejora la translucidez pero disminuye resistencia. Sólo como núcleo en el sector anterior.

● Cerámicas con zirconio: Aumenta resistencia a la fractura (detiene el rasgo de fractura molecularmente).

● Coronas con núcleo metálico: Importante resistencia pero estética disminuida frente a núcleo cerámico.

Indicación coronas libre de metal v/s metal cerámica

Tipos de cemento de resina y manipulación

Los cementos en base a resina corresponden a resinas con baja viscosidad cuya función es hacer de agente cementante entre la preparacion y la restauracion

Existen distintos tipos: según tipo de fraguado

● Autopolimerizacion● Acción dual

○ Fotodependientes: resinas de acción dual que necesitan de fotopolimerización para alcanzar la polimerización final

○ Fotoindependientes: Resinas de acción dual que alcanzan polimerización final sin necesidad de fotopolimerización pero tienen capacidad de ser fotopolimerizadas

● Fotopolimerización

Tipos de cemento de resina y manipulación

Según tipo de adhesión:

● Adhesión convencional● Autoadhesivo

Según tipo de grabado:

● Grabado convencional● Autograbado

La manipulación depende de cada tipo por lo que es importante saber que tipo de cemento se está utilizando, siempre recordar polimerizar 1 segundo y eliminar excesos y luego polimerización final

CAD-CAM: Diseño Asistido por Computadora y Manufactura Asistida por Computadora

Método: 3 fases: digitalización, diseño y mecanizadoLa cerámica es gastada con discos o fresas de diamante u otros instrumentos cortantes y líquidos refrigerantes, cuyos movimientos son dirigidos por coordenadas, a través de sistemas informáticos, hasta llegar a las dimensiones de la imagen diseñada virtualmente mediante registro por barrido digital (escáner). Mediante este sistema es posible confeccionar coronas de recubrimiento total y parcial tipo onlay, inlay y carillas estéticas. El fresado se realiza 20% de mayor tamaño para compensar la contracción experimentada por el material durante la segunda sinterización, las temperaturas y tiempo de sinterizado varían desde los 1350º C durante 6 horas hasta los 1500° C durante 2 horas para la obtención de una contracción uniforme y lineal en tres dimensiones del espacio. Finalmente los bloques de zirconia requieren un segundo proceso de fresado fino y controlado. Una vez confeccionadas, las cofias de zirconia reciben dos capas de recubrimiento de porcelana, una de caracterización cromática y última capa transparente; este proceso es conocido como proceso de estratificación.

Ventajas Desventajas

Uso de materiales cerámicos menos porosos Impresiones virtuales más precisas

Tiempos más cortos

Equipos costosos y sofisticadosTécnica de alta sensibilidad

CAD-CAM: Materiales

● CEREC:○ Cerámicas feldespáticas:

■ Núcleo interno de dentina altamente cromática cubierta por una capa de esmalte translúcido. “Equiparable en color, dureza y propiedades abrasivas al esmalte dental natural.”

■ Se puede usar inmediatamente después del fresado y posterior pulido.● inCoris

○ Oxido de zirconio■ En estado semi-sinterizado sirve para la fabricación de cofias de coronas y

de estructuras de puentes con hasta dos piezas intermedias, en el área de los dientes anteriores y laterales.

● IPS e.max CAD○ Cerámica de vidrio de disilicato de vidrio con alta resistencia (LS2) caracterizada

por su resistencia de 360 MPa○ Excelente estética y personalización opcional○ Amplio rango de indicaciones

■ Carillas delgadas (0.4mm)■ Carillas■ Carillas oclusales

■ Inlays/Onlays■ Coronas■ Puentes de 3 unidades ( hasta el segundo

premolar como pilar terminal)

Toma de color

1. Procedimientos previos: Luz de día, paciente a misma altura y de frente, realizar pruebas cortas ya que vista se cansa.

2. En primer lugar se elige el grupo de luminosidad correcto (grupo 1 a 5) (se recomienda partir con 3M2 para decidir si es más oscuro o más claro)

Tonos Amarillos

Menor Saturación

Mayor Saturación

Tonos Rojizos

Toma de color

3. Tomando como referencia el diente M2 se debe decidir si el diente es menos saturado o mas saturado

4. La tercera y última decisión se toma únicamente sobre la base de las cuatro muestras restantes, las 3 muestras superiores o inferiores más la central. Se debe decidir si el diente tiene una tonalidad cromática más amarilla o rojiza.

Menos saturado

RojizoAmarillento

Más Saturado

Toma de colorFrecuencia colores

Luminosidad Espacio Cromatico

FrecuenciaUna vez realizado el procedimiento es importante hacer partícipe al paciente en la toma de decisión, sin dejar de lado la sistemática realizada. No olvidar realizar un consentimiento informado anotando la conformidad del paciente con los colores elegidos

Bibliografía

Martínez Rus F, Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección. RCOE 2007;12(4):253-263.

Delgado Morón M. Efecto férula: Aspecto importante en la rehabilitación con postes de fibra de vidrio. Revista ADM 2014;71(3):120-123.

Manual de uso de VITA Toothguide 3D-MASTER®

Nevárez Rascón A et all. Characteristics of ceramic materials currently used in dentistry practice. Revista ADM 2012;69(4):157-163.