UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA POST GRADO MEDICINA FAMILIAR TEMUCO

MDULO SALUD MENTAL II SEMENTRE AO 2000 DOCENTE: DR. HCTOR FAUNDEZ MDICO PSIQUIATRA

SEMINARIO: LA FAMILIA CON ABUSO DE ALCOHOL

Dra. Mara Jos Puga Yung Becado Medicina Familiar

NDICE:1. INTRODUCCIN 2. REALIDAD LOCAL 3. MODELOS DESARROLLADOS EN EL ANALISIS DE LA FAMILIA DEL ALCOHLICO 3.1 PERSONALIDAD PERTURBADA DE LA ESPOSA 3.2 MODELO DE RESPUESTA AL STRESS 3.3 VISIN SISTMICA: LA FAMILIA ALCOHOLICA 4. CONSECUENCIAS DEL ALCOHOLISMO EN LA FAMILIA 4.1 DEFORMACIN DEL DESARROLLO FAMILIAR 4.2 VIOLENCIA INTRAFAMILIAR , MALTRATO INFANTIL Y ABUSO SEXUAL 4.3 CONSECUENCIAS EN EL DESARROLLO DE LOS HIJOS 5. ENFRENTAMIENTO DE LA FAMILIA DEL BEBEDOR PROBLEMA 6. ROL DEL MDICO DE FAMILIA: PREVENCIN 6.1 TRANSMISIN DEL ALCOHOLISMO 6.2 FAMILIA DE ORIGEN 6.3 FAMILIA PROPIA 7. CONCLUSIONES 8. ANEXOS ANEXO I: ANEXO II: CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (DSM-IV) CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10: PAUTAS DIAGNSTICAS PARA CONSUMO PERJUDICIAL Y SINDROME DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS.

ANEXO III: NORMAS PARA DEFINICION DEL BEBER PROBLEMA. MINISTERIO DE SALUD. CHILE. 1993. ANEXO IV: TIPOS DE BEBEDORES (Dober) ANEXO V: CRECIMIENTO O DESARROLLO DE LA FAMILIA: CICLO VITAL FAMILIAR (Steinglass P. 1987) 9. TABLAS

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10. BIBLIOGRAFIA 1. INTRODUCCIN Ninguna condicin tratada en psiquiatra, tan prevalente como el abuso de alcohol, alcanza una dimensin tan compleja en el contexto bioqumico, gentico, psicolgico, familiar y social. Por este motivo es fundamental incorporar la mayor cantidad de dimensiones involucradas al abordar el problema, an a riesgo de aumentar la complejidad del enfrentamiento. La familia como entorno relacional (y objeto de nuestra atencin como futuros mdicos familiares) es un sistema mucho ms complejo que el que hemos enfrentado habitualmente cuando estudiamos o tratamos al paciente alcohlico; pero con una complejidad que dentro de ciertos lmites se puede estudiar, analizar e intervenir. Esto en contraposicin con sistemas polticos, econmicos, sociales y culturales en los cuales el alcohlico est inserto y que estn fuera de nuestro alcance de estudio e intervencin. Especialmente relevante en nuestro pas y especficamente en la regin de la Araucana es el contexto cultural del beber alcohol, con una gran tolerancia social e institucional de los excesos del alcohol (embriaguez); obligatoriedad cultural del beber en ciertas festividades; polticas locales de permisividad (patentes de alcoholes, hora de cierre de botilleras, etc.). Considero importante hacer esta distincin ya que la mayora de la bibliografa revisada en este seminario est basada en experiencias en otros pases donde en contexto cultural es distinto y la tolerancia al beber excesivo es menor. Esto puede alterar la aplicabilidad de estos modelos en la realidad regional. Por lo mismo se hacen necesarios estudios y evaluacin locales de los modelos que se utilizan en la familia del bebedor problema y como mdicos de familia estamos llamados a investigar y conocer mejor la realidad en la que trabajaremos. Utilizar los trminos: bebedor excesivo, alcohlico, bebedor problema (con o sin dependencia), abusador de alcohol y consumo perjudicial de alcohol indistintamente para facilitar el desarrollo del seminario ya que en el anlisis de las familias la precisin diagnstica del paciente ndice (bebedor) es prescindible hasta el inicio del tratamiento. Para una mejor comprensin y distincin de los trminos, en los anexos I, II, III y IV se consignan las definiciones y criterios diagnsticos con respecto al abuso de sustancias (incluyendo al alcohol) y el beber problema. 2. REALIDAD LOCAL La prevalencia del beber problema en Chile es de alrededor de un 20%, con un 5% de la poblacin que presenta dependencia al alcohol (Fuente: Ministerio de salud, 1990). Incluso, considerando el bajo nivel de cobertura de la poblacin con abuso de alcohol en los establecimientos de atencin primaria, esta ocupa el segundo lugar por consulta psiquitrica (siendo superado slo por trastornos por ansiedad); como se aprecia en la Tabla N I.

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Por otro lado no slo es un problema prevalente, si no tambin causa costos econmicos, sociales y familiares importantes. Es la primera causa de prdida de aos de vida til por incapacidad (AVISA) entre las enfermedades psiquitricas (Tabla N II), estando su consumo asociado a un nmero importante de accidentes de trnsito y laborales. Los recientes estudios de CONACE en poblacin escolar indican que el consumo de alcohol ha ido aumentando, especialmente en mujeres y edades cada vez ms jvenes. En la regin de la Araucana las cifras an son ms altas, especialmente en comunidades mapuches: 13,1 % de alcoholismo y 13,1% de bebedores excesivos en la poblacin de reductos mapuches mayor de 15 aos, de la Provincia de Cautn; (Medina E. 1970.) 56,4% de bebedores problema en poblacin entre 15-25 aos del sector urbano de Chol-chol (ambos sexos). (Paredes J. 1995) 3. MODELOS DESARROLLADOS EN EL ANALISIS DE LA FAMILIA DEL ALCOHLICO 3.1 PERSONALIDAD PERTURBADA DE LA ESPOSA Ya en la dcada de 1950 se empez a observar una asociacin entre el alcohlico y su esposa, describindose categoras o tipos de mujeres que se casaban con alcohlicos. Muy influenciados por la teora psicoanaltica los investigadores proponan que la mujer, siguiendo sus motivaciones inconscientes, se casaba con un hombre que le recordaba su padre (generalmente tambin alcohlico y abusador), o que por el contrario lo haca con un hombre pasivo y sumiso al cual poda controlar y de esa forma evitar el patrn de relaciones vivido con sus padres. En general se las describi con nombres peyorativos: Dominadora, Sufriente, Vacilante (Whalen, 1953); y han contribudo, an hoy da, a mantener una actitud despectiva y/o poco acogedora hacia la esposa del alcohlico entre los profesionales que las tratan. 3.2 MODELO DE RESPUESTA AL STRESS Desarrollado por Jackson et al. (a partir de 1954) postula que la familia del alcohlico, sometida a los progresivos efectos perniciosos del bebedor, desarrolla a lo largo del tiempo distintas tcticas para enfrentar el impacto de estos efectos. Definieron etapas, cada una marcada por distintas estrategias adoptadas por la esposa e hijos. Negacin o minimizacin del problema: Se excusa al bebedor, se lo protege de las consecuencias del beber excesivo, y se insiste en destacar sus buenas cualidades cuando est sobrio. Si se busca ayuda profesional (lo que es raro) se centra en problemas de la esposa o los hijos y no se menciona el problema del padre con el alcohol.

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Aislamiento social de la familia: alejamiento de la familia extensa y amigos para mantener oculto al padre mientras est ebrio (lo que es cada vez ms frecuente). La esposa trata de cambiar el hbito de bebida y el esposo se complace en desafiarla. Ella se autocompadece cada vez ms, y se vuelve ms autocrtica y enojada. Corresponde a la esposa sufriente de las descripciones previas. Desorganizacin familiar: al persistir el beber problema en el padre se llega a una crisis familiar, que provoca ms ingesta de alcohol y una nueva crisis, que perpeta el beber, y as sucesivamente. En este punto generalmente hay desestructuracin familiar y los hijos forman alianzas con algn padre, o son triangulizados en la batalla: bebo porque me molestas, te molesto porque bebes. Es ms habitual que se recurra en busca de ayuda profesional en esta etapa por parte de la esposa neurtica o algn hijo con problemas de comportamiento. Todava se tiende a minimizar el problema de beber del esposo (si se menciona es de pasada). La esposa da la impresin de tener alguna psicopatologa considerable y esa ser la causa de que su esposo beba. Intento de reorganizacin: La esposa ya no niega los problemas con la bebida de su marido y asume las decisiones financieras y de la educacin de los hijos. Los hijos se resignan a un ambiente familiar traumtico y a un padre intil. Corresponde a la esposa dominadora. Generalmente estas estrategias no son duraderas por el comportamiento progresivamente destructivo del esposo. La familia sigue varios caminos en este punto: Recuperacin de la familia. El padre alcohlico busca ayuda y tratamiento. Separacin: Se separa la familia y la esposa se reorganiza con sus hijos.

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Esta no es necesariamente una secuencia fija, y un estado puede repetirse. Si bien es aplicable a un gran grupo de familias con alcohlicos, en especial aquellas relacionadas con Alcohlicos Annimos (AA), grupo donde fue descrito este modelo, no es aplicable en familias donde es la esposa o son ambos los que beben. 3.3 VISIN SISTMICA A partir de los aos 70 diversos investigadores orientados en el modelo sistmico, analizaron la perpetuacin del alcoholismo en alguno de los miembros de la familia, haciendo hincapi en las relaciones intrafamiliares ms que a la causa (psicopatologa, respuesta al estrs). Dado que las respuestas de cada persona son muy variables frente a determinada circunstancia y que las interacciones en un grupo familiar aumentan en complejidad estas respuestas y las modulan, es muy difcil establecer un tipo o tipos de familia con un miembro alcohlico y sistematizarlas. En 1984 Kaufman describi cuatro constelaciones de familias basndose en sus observaciones de la dinmica familiar en torno a un miembro alcohlico:

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1. Familia funcional: El problema del alcohol se circunscribe al miembro alcohlico y no interfiere con las relaciones entre sus miembros. El nivel de conflicto y desorganizacin es mnimo. 2. Familia enmaraada o aglutinada. Prevalecen severos conflictos maritales e interpersonales. El alcoholismo en el o los miembros refleja el resentimiento y desilusin por la relacin, y mantiene un nivel de conflicto crnico. Hay parentalizacin de los hijos, triangulizaciones y coaliciones en los distintos subsistemas. Muchas veces lo que une a los padres son los problemas de los hijos, los que son obligados a mantener su problema en aras de la estabilidad del sistema. 3. Familia desintegrada: Generalmente el esposo tiene psicopatologa subyacente y es un bebedor violento, abusivo, maltratador y negligente. La esposa lo abandona finalmente llevndose a los hijos y no mantienen mayor contacto con l. (En general, la familia no interviene en el tratamiento del alcohlico si ste finalmente lo solicita). 4. Familia ausente: El alcohlico no tiene familia funcionante a los cuales recurrir. Generalmente vive al margen de la sociedad y necesita ayuda institucional para su tratamiento. En 1980, Steinglass et col plantean un modelo de familia alcohlica, o sea, una familia que ha incorporado el alcohol (que consume en forma anormal uno o ms de sus miembros) en el eje central de su crecimiento, realizando una funcin homoesttica o de regulacin emocional, posponiendo o ignorando funciones que son necesarias para su desarrollo o el desarrollo de sus integrantes. El ser una familia alcohlica es un camino que puede seguir una familia con un miembro que es bebedor problema, y el autor hace un anlisis de cmo puede optar o seguir este rumbo. Uno de los motivos puede ser el temperamento de la familia, o sea, la forma que tiene de responder frente a estmulos que amenazan o alteran su equilibrio interno (homeostasis). Por un lado puede haber familias que tienen sensores defectuosos, no perciben cuando su equilibrio se ha alterado; otras notan el desequilibrio pero responden con conductas inadecuadas o ineficaces, finalmente hay otras que tienen sus lmites demasiado estrechos o demasiado amplios para la activacin de los mecanismos homeostticos adecuados. (Familias demasiado flexibles, con lmites muy amplios; o demasiado rgidas, con lmites estrechos) Este ltimo tipo de familias al parecer sera la que adoptara el estilo alcohlico, con muy poca tolerancia a los cambios y una tendencia a mantener su estructura an a costa de la detencin del desarrollo propio o de sus miembros. (Mayor fuerza morfoesttica que morfogentica en el sistema) As frente a una conducta de un miembro de su familia como por ejemplo trabajar con turnos nocturnos, o beber excesivamente; la familia puede no alterar su funcionamiento y mantener su estabilidad a pesar del cambio en la conducta; en otras familias este comportamiento altera tanto su estabilidad que exige un cambio de conducta del miembro (tu trabajo o yo, el trago o tu familia). Por ltimo la familia puede adaptarse a la nueva conducta (cambia las rutinas y mecanismos regulatorios) para mantener al miembro en la familia, evitando un 6

enfrentamiento definitivo (evitar la cismognesis). Incluso puede haber tal deformacin que se requiera la conducta alterada (trabajo nocturno, embriaguez) para solucionar ciertos problemas familiares a corto plazo. El proceso de transformacin de una familia en familia alcohlica, no es instantneo y puede ser seguido a lo largo de su ciclo vital, tal como postula Steinglass basndose en las distintas fases del ciclo de vida familiar. (Anexo IV). En la primera fase, el alcoholismo trae problemas en la formacin de la identidad familiar. En caso de surgir el alcoholismo, la familia puede tomar dos caminos opuestos: oponerse a tal conducta o no hacerlo. Si se elige el camino de la transaccin, el alcoholismo puede convertirse en el "organizador familiar central", y el alcohol ser incorporado en la identidad familiar. Como el alcoholismo es un estado de una familia con cierta predisposicin gentica, las bases de una futura identidad alcohlica son sembradas a menudo en la familia de origen, alcohlica. En la segunda fase, el alcoholismo invade las conductas reguladoras. Esto sucede cuando por ejemplo, el hecho de emborracharse se incorpora a las estrategias de solucin de problemas. Tambin, muchas veces las conductas rituales se modifican para adaptarse a un miembro alcohlico de la familia (como por ejemplo, cuando la familia no se rene ms en Navidad porque el padre se emborracha). Las rutinas cotidianas tambin pueden ser invadidas por el alcoholismo, incorporando el ciclo de sobriedad-embriaguez en las rutinas interaccionales La invasin del alcohol produce una alteracin en las "conductas reguladoras", en el sentido de que stas se eligen en funcin de su compatibilidad con la conducta alcohlica y se desechan si son incompatibles con ella. Este proceso de invasin ocurre con lentitud, y la familia va realizando poco a poco sus adaptaciones al alcoholismo. Las "conductas reguladoras" de la familia pasan ahora a cumplir la funcin de mantener la conducta alcohlica crnica. En ese momento el funcionamiento familiar se vuelve ms rgido, en el sentido de que aumenta la dificultad para desarrollarse y crecer. Los aspectos del crecimiento personal de los miembros de la familia son mal atendidos hasta el punto que cada integrante se las arregla como puede. Es probable que las declaraciones de los integrantes del grupo familiar se relacionen con el sentimiento de aburrimiento y distancia emocional. En la ltima fase las familias alcohlicas, deben decidir si transmitirn o no a la generacin siguiente el legado de familia alcohlica. La familia debe aclarar su posicin en lo relativo al alcoholismo. El uso de conductas relativas al alcohol como parte de las estrategias de soluciones a corto plazo vuelve a ser discutido por algunos miembros de la familia. Frente a la presin de tener que definirse respecto a su identidad alcohlica la familia se ve obligada a hacer una declaracin explcita en relacin con el alcoholismo. Por ejemplo puede responder pasando de un estado de consumo a uno abstemio, y tratar de dejar atrs al alcoholismo (Familia no alcohlica estable seca). En tal caso decimos que la familia abandon su identidad alcohlica. Por otro lado la familia puede responder reiterando su negativa a dejar de beber y continuar adaptando las conductas reguladoras al miembro alcohlico. (Familia alcohlica estable mojada) Otra alternativa es que el alcohlico indicado deje de beber, pero que el alcohol 7

siga siendo el eje regulador de la estabilidad familiar ya sea por el temor de una recada o por la continua participacin de la familia en actividades en torno al alcoholismo (grupos de autoayuda, Alcohlicos Annimos). Es lo que Steinglass llama la familia alcohlica estable seca. Estos anlisis del sistema familiar y sus interacciones cuando incluye entre sus miembros a un alcohlico, aunque tienen enfoques distintos parecen complementarse. En nuestro medio parecen ser ms frecuentes los bebedores de fin de semana e intermitentes; y este esquema de ingesta al ser menos predecible y ms disruptivo ira en contra de la estabilidad a corto plazo de la familia. Por otro lado, es bastante frecuente que en un intento por mantener la organizacin familiar, sea el miembro no alcohlico (en general la esposa) quien comience a detentar el poder y controlar el funcionamiento familiar (fase de reorganizacin de Jackson). Esta situacin puede cambiar momentneamente en la embriaguez, en que nuevamente el hombre ejerce poder, generalmente a travs de la violencia. En un intento por mantener este equilibrio es probable que sea la misma esposa quien boicotee el tratamiento antialcohlico, en aras de mantener la estabilidad a corto plazo (mientras su marido siga bebiendo, ella manejar los ingresos y asegurar la alimentacin de los hijos), especialmente considerando las posibles recadas. Este ltimo patrn relacional fue el observado en un grupo de familias con padre (s) alcohlico (s) e hijos en centro atencin diurna de CORDAM en Temuco (Arriagada P., 1993); Se constat que, cuando el sub-sistema materno ejerce el poder, en el 80% de los casos lo hace slo luego que el padre comienza a beber en forma anormal. Dentro del sub-sistema fraterno tambin pueden darse cierto tipo de pautas interaccionales, que por ser repetitivas han llegado a describirse y sistematizarse. (TABLA IV). Esto no significa que necesariamente se encontrarn y slo sirven de orientacin en caso de enfrentar familias con uno o ms miembros alcohlicos. 4. CONSECUENCIAS DEL ALCOHOLISMO EN LA FAMILIA El impacto del beber problema est muy bien estudiado y atraviesa progresivamente todos las dimensiones que involucran al individuo. Las consecuencias biomdicas y econmicas son muchas, pero no las analizar por estar fuera del tema de este seminario. Me parece importante detenerme en las consecuencias en el sistema familiar en s y en algunas consecuencias sociales, que sern analizadas en otros seminarios ms extensamente. 4.1 DEFORMACIN DEL DESARROLLO FAMILIAR El alcoholismo, como toda patologa crnica se introduce en la organizacin familiar exigiendo y provocando cambios que desafan a todo el sistema. Estos cambios pueden llevar a una desviacin o detencin de los procesos que debera realizar una familia para poder continuar su maduracin. Dentro de ese contexto el anlisis de Steinglass sobre las tareas de cada etapa de maduracin sistmica de la familia y sobre como el alcoholismo puede deformar o alterar la realizacin de esas tareas es muy esclarecedor: Para que la maduracin sistmica de la familia avance debe existir coherencia con la maduracin de los individuos que la componen. De no haber esta coherencia se produce una deformacin del desarrollo, que en el caso de la familia del alcohlico puede corresponder a una 8

excesiva especializacin temtica (en familias rgidas y con definiciones estrechas de sus temas de desarrollo); o a una detencin del desarrollo por permanecer demasiado tiempo en alguna fase (propender a la estabilidad v/s el cambio); finalmente puede existir una deformacin por tener que encarar alguna tarea importante antes de tiempo, un cierre prematuro del desarrollo (abstinencia por causa mdica, sin definicin familiar previa de este estado). Es frecuente que estas deformaciones se asocien a cada una de las fases del desarrollo, sin que esta asociacin sea excluyente. En la tabla IV se aprecian estas asociaciones. 4.2 VIOLENCIA INTRAFAMILIAR , MALTRATO INFANTIL Y ABUSO SEXUAL Ahora bien, esta visin sobre la deformacin del desarrollo, es muy enriquecedora sobre todo en un metanlisis o una revisin histrica de la vida de una familia, pero no debemos olvidarnos de cmo el alcoholismo impide a la familia cumplir con funciones bsicas con sus miembros como son las nutricias (de mantencin y proteccin de sus miembros), afectivas (apoyo emocional), normativas y de socializacin. Respecto a las funciones nutricias y en especial con los ms desprotegidos (los menores de edad) la disfuncin es francamente alarmante con la alta asociacin que existe de alcoholismo parental con abandono o negligencia, maltrato infantil y abuso sexual. La presencia del alcoholismo en la familia y la forma como afecta las relaciones intrafamiliares se traduce en escasa habilidad para resolver problemas, pautas comunicacionales disfuncionales y pobre cohesin entre sus miembros. Por otra parte el alcohol reduce las inhibiciones y pueden aumentar la clera, deteriorar la conciencia, insensibilizar e incrementar la cantidad de fuerza del bebedor. Esto lleva fcilmente a la escalada de violencia que se ve asociada a formas graves de violencia intrafamiliar En nuestra regin la asociacin de embriaguez violencia parece ser particularmente importante, como muestra el estudio en el CAD de CORDAM: un 70,5% de los padres bebedores tenan una reaccin violenta al embriagarse y solo un 29% reaccionaban alegres (de estos un 23% eran pareja entre s). El 100% de los padres agresivos embriagados, dirigan su violencia hacia la pareja y en un 66% de los casos tambin a los hijos. (Arriagada P., Temuco, 1993). En estudios extranjeros (EE.UU), 81% un de maltrato infantil se asocia a abuso de sustancias por parte de algn padre. (Lung, Chicago, 1996) Por otro lado tener un padre bebedor se traduce en mayor incidencia de trastornos emocionales en la infancia, que pueden manifestarse con conductas alteradas que propicien el castigo fsico por parte de los padres (llanto persistente, sueo cambiado, enuresis nocturna, disorexias) El alcohol reduce las inhibiciones, aumenta el deseo sexual pero reduciendo la potencia; esto sumado a la disfunciones en el sub-sistema conyugal y parental que se asocian al consumo crnico de alcohol predispone a la mayor incidencia de abuso sexual e incesto que se ve en las familias de alcohlicos 4.3 CONSECUENCIAS EN EL DESARROLLO DE LOS HIJOS

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El alcoholismo de los padres puede afectar los potenciales de los hijos an in tero (Sndrome Fetal Alcohlico) y es frecuente que los hijos de alcohlicos presenten menores habilidades verbales en tests, menor capacidad en la abstraccin y razonamiento, y mayor frecuencia de trastornos del nimo o conducta. Esto se traduce en peor desempeo acadmico, repitencias y desercin escolar; adems de mayor incidencia trastornos conductuales, alcoholismo y drogadiccin entre adolescentes, comparado con grupos de nios y adolescentes sin padres alcohlicos. 5. ENFRENTAMIENTO DE LA FAMILIA DEL BEBEDOR PROBLEMA Como hemos revisado la familia tiende a esconder o minimizar el problema, especialmente en las primeras fases del beber anormal, as es que como primera aproximacin hay que tener presente esto y no caer en el juego del paciente o su familia y pasar por alto los problemas con el alcohol, en especial si el sntoma o paciente sealado son otros. Es recomendable sospechar el diagnstico de alcoholismo intrafamiliar frente a una mujer que consulte por mltiples quejas psicosomticas; ansiedad o depresin; preocupaciones desmesuradas o vagas respecto a la salud de los hijos; violencia intrafamiliar; abuso de ansiolticos. Tener presente que los hijos pueden tener alteraciones de salud o conductuales, en un amplio espectro de presentacin, y que muchas veces tambin ocultan o protegen a sus padres con respecto a sus hbitos anormales de bebida. En cualquier caso de sospecha de maltrato infantil o abuso sexual hay que descartar alcoholismo del o los padres (o figuras sustitutas) Cundo son el bebedor o su cnyuge los que consultan espontneamente pidiendo ayuda para tratar el alcoholismo, es importante averiguar por qu ahora?. Buscar una crisis familiar (hijo adolescente que abusa de sustancias, muerte de padre por cirrosis, etc.), laboral, etc. Si el paciente con abuso de alcohol es trado o enviado desde el Juzgado, motivar al paciente mostrndole las inconsistencias de su conducta (ej: el dao que produce a su familia que quiere) y conseguir compromiso de tratamiento. Cuando consulta la pareja, es importante evaluar el grado de disfuncin conyugal (y sexual) que existe y la necesidad de solicitar ayuda especializada (terapia familiar). Los antecedentes, examen fsico, estudio de laboratorio y tratamiento del bebedor problema deben realizarse segn la experiencia y disponibilidad de recursos locales; fomentando en lo posible la utilizacin de grupos de autoayuda comunitarios (extra-asistenciales) e incorporando siempre que sea factible a la familia en los compromisos de tratamiento. Es ideal un equipo multiprofesional y con experiencia en el tema. En un Consultorio o Centro de Salud, es fundamental trabajar coordinadamente con el equipo de salud y tener identificada a la familia, de modo que sea fcil que cualquier profesional intervenga de ser necesario.

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No olvidar a los hijos, en especial los adolescentes, aunque no consulten inicialmente. Realizar seguimiento respecto a su desempeo escolar y conductual, buscando signos de desadaptacin, para una intervencin precoz de ser necesario. Se debe mantener el seguimiento una vez iniciado el tratamiento, preparar a la familia (y prepararse) para posibles recadas. Estar atento a posibles factores familiares que las puedan desencadenar (escasa acomodacin a los nuevos roles, problemas en la crianza de los hijos, etc.) Si el paciente bebedor rechaza el tratamiento, no por eso abandonar a la familia. Con mayor razn es necesario acompaarla, seguirla y estar atento a cualquier signo de deterioro de la salud de sus miembros. En la medida de lo posible evaluar y modificar conductas familiares que podran perpetuar el alcoholismo o dificultar su tratamiento. 6. ROL DEL MDICO DE FAMILIA: PREVENCIN 6.1 TRANSMISIN DEL ALCOHOLISMO Numerosos estudios han confirmado una transmisin gentica del alcoholismo (independiente de factores ambientales) en estudios con gemelos adoptados. En 1983 Goodwin concluy las siguientes premisas de sus estudios de adopcin: (a) Los hijos varones de alcohlicos tienen cuatro veces ms probabilidades de ser alcohlicos (independiente del hogar donde se cren) (b) Este alcoholismo es precoz, explosivo y grave. Independiente de la transmisin gentica, es claro que existen importantes factores ambientales (sociales, culturales, familiares) que determinan la aparicin del alcoholismo en un determinado individuo. Al respecto es interesante lo planteado por Steinglass respecto a la transmisin familiar del alcoholismo, apoyado por los resultados de sus investigaciones. De acuerdo con el modelo de ciclo vital familiar desarrollado postula que habran factores dependientes de la familia de origen y otros de la familia propia que determinaran que una familia presente alcoholismo entre sus miembros o se transforme en una familia alcohlica. 6.2 FAMILIA DE ORIGEN En la etapa final de una familia esta debe aclarar su identidad y dejar un legado o herencia que se transmitir entre los descendientes: Este es el modo cmo en nuestra familia hacemos las cosas. Si la familia ha optado por una identidad alcohlica es ms probable que la transmita a sus hijos. Los rituales familiares (celebracin de festividades, vacaciones, comidas familiares) seran una forma de heredar creencias compartidas a la generacin siguiente. Segn los estudios descritos, el que una familia mantenga estos rituales libres de la embriaguez y las conductas del miembro alcohlico (en especial si esto es premeditado) sera un mensaje claro a la descendencia de que en esa familia no se deja que el alcohol interfiera con importantes temas de identidad y mecanismos reguladores.

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6.3 FAMILIA PROPIA Cuando un hijo de una familia alcohlica forma su familia, deber negociar y definir con su pareja temas de su identidad familiar. En la medida que permanezcan rituales, y lmites poco claros respecto a la familia de origen alcohlica, ms probabilidad existe que aparezca y se perpete el alcoholismo en la familia que se forma. Por otro lado el que exista premeditacin en abandonar los rituales que consideran al alcohol e incorporar rituales nuevos o de la familia de origen no alcohlica pareciera ser protector respecto a una identidad no alcohlica, en especial si existen lmites claros (y altos) con respecto a la familia de origen alcohlica. Estos aspectos de transmisin de identidad me parecen importantes de considerar, ya que son una linea de prevencin del alcoholismo que como mdicos de familia podemos realizar, al seguir en el tiempo a nuestros pacientes. Por un lado en el caso de controlar familias con un miembro alcohlico (aunque no adhiera al tratamiento) es aconsejable recomendar al resto de la familia no tolerar que el alcohol invada rituales significativos como son la celebracin de fiestas, comidas familiares, navidades, etc. Por otra parte en el caso de seguir a familias recin formadas con antecedentes parentales de alcoholismo, instarlas a definir concientemente que van a tolerar y que no con respecto al alcohol y a evitar que miembros de la familia de origen intervengan en la solucin de problemas y toma de decisiones de la pareja. 7. CONCLUSION El alcoholismo y los problemas con el alcohol no slo afectan la salud fsica y mental del que abusa de l, sino tambin a sus relaciones ms inmediatas, su familia. Como cualquier condicin crnica que afecta a un miembro de una familia, esto genera desafos y alteraciones en el funcionamiento familiar. Muchas veces como respuesta a esta agresin la familia genera respuestas adaptativas que pueden perpetuar la noxa y afectar el desarrollo personal y familiar en aras de mantener un equilibrio transitorio. Considerando la alta prevalencia de beber problema en nuestra zona, estamos llamados como mdicos de familia, no slo a tratar los problemas de salud fsica y mental que el exceso de alcohol provoca en la poblacin si no a prevenir su aparicin y proteger la unidad social bsica que acoge al individuo, su familia, de sus dainas consecuencias. Los modelos descritos y desarrollados en este seminario, constituyen referencias para facilitar nuestro quehacer. No tenemos que olvidar que tratamos personas y familias con caractersticas y temperamento propios. Debemos dirigir nuestro esfuerzo en ayudar a nuestros pacientes, mas que a encasillarlos en ciertos esquemas o clasificaciones.

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ANEXO I CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ENFERMEDADES MENTALES (DSM- IV)

Criterios para la dependencia de sustanciasUn patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn perodo continuado de doce meses: 1. Tolerancia definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. (b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (ver criterio A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) (b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo que lo que inicialmente se pretenda 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo: visitar varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo: fumar un pitillo tras otro), o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos o recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo: consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera). Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito: 0 Remisin total temprana 0 Remisin parcial temprana 0 Remisin total sostenida 0 Remisin parcial sostenida 2 En teraputica con agonistas 1 en entorno controlado 4 Leve/moderado/grave Especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo si se cumplen cualquiera de los puntos 1 2)

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Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo si no se cumplen los puntos 1 2)

Criterios para el abuso de sustanciasA. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: 1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o la casa (por ejemplo: ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa) 2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en que hacerlo es fsicamente peligroso (por ejemplo: conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia) 3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo: arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia 4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo: discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica) B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para dependencia de sustancias de esa clase de sustancia

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ANEXO II DECIMA REVISIN DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10. (Extracto) F101 Consumo perjudicial Se trata de una forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psicotropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. Pautas para el diagnstico El diagnstico requiere que haya afectado la salud fsica o mental del que consume la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticados por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por si mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como detencin o ruptura matrimonial. Las intoxicaciones agudas y las resacas no son en s mismo evidencias suficientes del dao para la salud requerido para el diagnstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si estn presentes un sndrome de dependencia, un trastorno psictico u otras formas especficas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotropas. F102 Sndrome de dependencia Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento que en pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin ms caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de los que sucede en individuos no dependientes. Pautas para el diagnstico El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes: (a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.

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(b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo. En definitiva para controlar la cantidad consumida. (c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia ha cesado o disminudo, confirmado por el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. (d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claves los de la dependencia al alcohol y a los opiceos, en los que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar a muerte a personas en las que no est presente una tolerancia). (e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia; aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir las sustancias o para recuperarse de sus efectos. (f) Persistencia del consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consume la sustancia es consciente, o puede llegar a serlo, de la naturaleza y gravedad de los perjuicios.

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ANEXO III: NORMAS PARA DEFINICION DEL BEBER PROBLEMA. MINISTERIO DE SALUD. CHILE. 1993.

Beber problema (BP): Concepto ms amplio que consumo perjudicial y dependencia. Incluye todo tipo de consumo con o sin dependencia, que no cumpla con los requisitos exigidos del Beber Normal. Corresponde por lo tanto, a cualquier forma de ingestin de alcohol que directa o indirectamente produce consecuencias negativas para el individuo o para terceros, en las areas de la salud, armona familiar, rendimiento laboral (o escolar), seguridad personal y funcionamiento social. Beber Problema con Dependencia (BPCD): homologable al concepto tradicional de alcoholismo (en sus distintas formas). Se define de acuerdo a los criterios de dependencia del CIE-10. Beber Problema sin Dependencia (BPSD): incluye (a) Consumo perjudicial (CP): coincidente con la CIE-10 (b) Consumo en riesgo (CER): no considerado por la CIE-10, pero que da cuenta de aquella poblacin sin dao fsico ni mental (ni por supuesto dependencia), que bebe transgrediendo uno o ms de los requisitos del beber normal. El CER puede ser la etapa previa del CP y ambos deben ser objeto de prevencin primaria y secundaria.

Perfil del Bebedor Normal(segn la Asociacin Nacional de Profesionales que Trabajan en Alcoholismo: ASNAPROA) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tiene 16 aos o ms Si es mujer, no est embarazada ni en lactancia Consume una dieta balanceada y normocalrica, y tiene un estado nutritivo normal Ingiere bebidas alcohlicas aprobadas por las autoridades sanitarias No presenta embriaguez patolgica ni idiosincrtica Ingiere alcohol sin consecuencias contingentes negativas para s mismo, ni para otros, y sin presentar problemas con la justicia. 7. Consume bebidas alcohlicas sin perturbar la relacin de pareja, ni la vida familiar, ni el rendimiento laboral 8. No depende del alcohol para alegrarse, desinhibirse o comunicarse 9. No presenta patologas que se agravan o descompensan con el alcohol 10. Si bebe, no se embriaga. 17

ANEXO IV TIPOS DE BEBEDORES (Segn Dober, M.T.; Gmez, D. Y Medina, E.) Clasificacin vigente segn Normas del Ministerio de Salud en Chile hasta 1992

Abstemio

No bebe Puede embriagarse hasta 11 veces en un ao

No bebe

Bebedor moderado

Bebedor excesivo Alcohlico

Puede beber hasta 1itro de vino al da (o su equivalente en graduacin alcohlica gr/ml de alcohol) Se embriaga 12 o ms veces en Bebe un litro o ms al da un ao (o su equivalente en graduacin alcohlica gr/ml de alcohol) Incapacidad de abstenerse Incapacidad de abstenerse Sndrome de privacin Sndrome de privacin Intermitente Inveterado

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ANEXO IV FASES DE MADURACIN SISTMICA CICLO VITAL FAMILIAR (Steinglass, 1987) Todas las familias, fuesen cual fuese su composicin o edad de sus miembros pueden dividirse por motivos de conveniencia, en tres fases diferentes (primera, intermedia, tarda), basadas en el surgimiento secuencial de una serie de "temas de desarrollo". Primera fase: Establecimiento de lmites y formacin de identidad La Primera Fase del desarrollo se caracteriza por una intensa actividad y rpidos cambios, llena de optimismo por el futuro y proyectos en juego. Es un momento donde todos trabajan para definir las reglas y las creencias que comparte el sistema familiar. Cada miembro de la familia trae de su familia de origen sus propias ideas de cmo debe armarse la familia nueva. La lealtad hacia la anterior familia vara mucho de una persona a otra. En esta fase se distribuyen espacios, tareas, habitaciones, reglas de conducta sexual, reglas con las amistades de afuera, reglas para las visitas, etc. Fase intermedia: compromiso y estabilidad La Fase Intermedia, se presenta en todas las familias, con tres caractersticas fundamentales: 1. Compromiso con una cantidad finita de "temas de organizacin centrales" para la vida de la familia. 2. Compromiso con un grupo de reglas estables y coherentes, respecto de las conductas y las relaciones en el seno de la familia. La familia puede decidir la ejecucin flexible de las funciones, lo cual es preferible a la asignacin de funciones estereotipadas e inflexibles. 3. Surgimiento de una serie de programas de conducta repetitivos para la organizacin de las rutinas familiares, para los acontecimientos especiales (feriados, vacaciones) y estrategias para la solucin de problemas de la vida diaria. Estos programas proporcionan coherencia y estructura a la vida de la familia, y a su vez refuerzan y conservan (por medio de la ejecucin repetitiva) los compromisos subyacentes y las reglas que la familia estableci. Esta fase intermedia es la ms prolongada en el tiempo y est dominada por "fuerzas reguladoras" ms que por "fuerzas de crecimiento" (como en la primera fase). Dicho de una forma sistmica: predominio de la morfoestasis por sobre la morfognesis.

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ltima fase: aclaracin y legado En la ltima Fase del desarrollo en las familias normativas, el enfoque se desplaza en forma gradual desde el presente hacia el futuro. En el final de la fase intermedia, es comn que surja en la familia gran cantidad de prdidas. Entre estas prdidas figuran, no slo situaciones crticas como por ejemplo, padres que se vuelven frgiles, hijos que se van de familia para formar otra, sino que tambin surgen cambios como el retiro o la disminucin laboral. El segundo desafo que se plantea proviene de toda una serie de nuevas adquisiciones, nuevos miembros, nuevas ideas. Por ejemplo, los nuevos amigos de los hijos y las relaciones romnticas traen consigo perspectivas y valores diferentes. A medida que estas presiones crecen, el ambiente interior de la familia empieza a mostrar grietas, y es probable que se refuercen las conductas. Pero est establecido que cuanto ms xito obtiene la familia en lo relativo a neutralizar las presiones de desarrollo engendradas por las prdidas y los agregados, es ms probable que se instaure cierta rigidez en el desarrollo. En la ltima fase del desarrollo, la meta principal es entresacar todas las reglas, valores, y dems que componen la percepcin compartida por la familia respecto a su identidad, as como tambin los aspectos ms centrales, ms claramente representativos de la esencia de la familia como grupo. En otras palabras, el tema central del desarrollo es la preservacin de su identidad. Una buena metfora con relacin a ste proceso es la nocin de un "legado de familia", una especie de cpsula del tiempo donde la familia coloca los elementos que desea comunicar y dejar a las generaciones futuras. Este proceso abarca dos pasos sucesivos. En el primer paso, la familia tiene que definir o identificar lo que quiere trasmitir. Esto exige que se vuelva explcito lo que en la vida de la familia estaba implcito; lo que antes no se deca, ahora se proclama visiblemente. En el segundo paso, debe arreglrselas para trasmitir este paquete condensado de temas, valores, y reglas a la generacin siguiente. Tareas familiares en las distintas etapas de su desarrollo Tareas Familiares Definicin de lmites Especializacin temtica Aclaracin de creencias compartidas Primera ***** * *** Fases de desarrollo Intermedia ** ***** * Tarda *** ** *****

Tomado de Steinglass P. La Familia Alcohlica, Gedisa, Barcelona, 1989

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TABLA N I Trastorno Psiquitrico Algn trastorno Psiquitrico Depresin Ansiedad generalizada Neurastenia Abuso Alcohol Dependencia alcohol Trastorno de somatizacin Total 53,5 18,7 29,5 18,7 10,5 10,02,5 17,7 Hombres 54,6 11,2 26,3 6,4 33,8 5,6 33,8 Mujeres 53,0 36,8 21,8 12,1 11,2 1,2 11,2

*stn TB, Sartorius n. Mental Illness in General Health Care, an International Study.World Health Organization, 1995.

TABLA N II N ENFERMEDAD 9 10 12 14 17 19 30 37 Dependencia y Psicosis Alcohlica Trastornos Depresivos Alzheimer y otras demencias Esquizofrenias/otras psicosis Suicidio Trast. Estrs Post traumtico Dependencia Drogas Trastornos Bipolares TOTAL AVISAENFERMEDADES PSIQUIATRICAS

HOMBRES MUJERES 46.134 13.670 19.842 16.104 24.940 10.511 11.260 6.186 148.644 7.331 39.610 24.741 16.384 4.994 16.973 2.695 6.086 118.813

GENERAL 53.465 53.279 44.582 32.487 29.934 27.483 13.955 12.271 267.457 1.789.022

% total avisa Nac. 2,99 2,98 2,49 1,82 1,67 1,54 0,78 0,69 14,96

TOTAL AVISA nacional *Estudio Minsal- Banco Mundial, 1993

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TABLA N III

ROLES Y CARACTERSTICAS DE LOS NIOS DE UNA FAMILIA CON PADRE ALCOHLICONIO BUENO O HROE Hijo mayor Buen rendimiento escolar CHIVO EXPIATORIO Puede ser el 2 Falla en los estudios NIO PERDIDO Puede ser el 3 MASCOTA Puede ser el menor El payaso del curso Siempre contento Destructor, disruptivo Hiperenergtico Visto por la familia como frgil y necesitado de proteccin Le gusta llamar la atencin

Tranquilo, tmido, pasa desapercibido CARACTERSTI Lder Rebelde Solitario CAS Realiza muchas Enojado Lee, escucha EXTERNAS actividades Trata de msica o ve TV Va de xito en competir con el todo el tiempo xito hroe, pero Trata de no Los profesores siempre pierde incomodar se lucen con l abuso de OH y Le gustan mucho Serio, rara vez sustancias precoz los animales juega Si es nia puede Sin amigos Muy maduro, haber comport. cercanos roles de adulto sexual precoz o Servicial en la embarazo no casa deseado Exitoso fuera del Forma o hogar participa en patotas con otros como l CARACTERISTI Autoexigente Se siente fuera Se siente CAS Nunca est de la familia diferente, un INTERNAS contento con lo Le cuesta extranjero en su que hace independizarse hogar Solitario (sobreprotegido) Se siente Con Se siente olvidado sentimientos de culpable Baja autoestima culpa Se autocompadece COALICIONES Con el padre Con el padre no No toma ningn bebedor bebedor partido y no es tomado en cuenta Tomado de: A.C. HollerPyramid Counseling CenterSummerville, SC

LUGAR DE NACIMIENTO DESEMPEO ESCOLAR

Lleno de miedo, ansiedad Confuso Se puede sentir loco

Lealtades fluctuantes y no es tomado en serio

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TABLA N IV

DEFORMACIONES DEL DESARROLLO EN LA FAMILIA ALCOHLICAFASE DEL DESARROLLO Primera Fase Fase Intermedia ltima Fase DESAFOS DEL DESARROLLO DEFORMACIONES TPICAS DEL DESARROLLO Excesiva especializacin temtica Detencin del desarrollo

Formacin de la identidad de familia Crecimiento ordenado en torno a zonas de especializacin Clarificacin y transmisin de Cierre prematuro del desarrollo la identidad de la familia

Tomado de Steinglass P. La Familia Alcohlica, Gedisa, Barcelona, 1989

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BIBLIOGRAFA 1. NORMAS TCNICAS Y PROGRAMTICAS EN BEBER PROBLEMA. Ministerio de Salud Chile. 1993 2. Steinglass P. LA FAMILIA ALCOHLICA, Gedisa, Barcelona, 1989. 3. Aravena R., Hamel P. DESCRIPCIN SISTMICA DE FAMILIAS URBANOPOPULARES CON PADRE ALCOHLICO. OBSERVACIONES PRELIMINARES. 4. Arriagada P. INGESTA ALCOHLICA PARENTAL Y FUNCIONAMIENTO DE FAMILIAS EN RIESGO SOCIAL CON HIJOS EN EL CENTRO DE ATENCIN DIURNA DE CORDAM EN TEMUCO. Tesis titulacin Trabajo Social. UFRO. Temuco, 1993 5. Armengol V. ENFERMEDAD-ORGANIZACIN FAMILIAR: UNA INTERACCIN COMPLEJA. De Familias y Terapias1(2): 53-61, 1993. 6. Hidalgo C., Carrasco E. SALUD FAMILIAR: UN MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN LA ATENCIN PRIMARIA. Universidad Catlica de Chile, Santiago 1999. 7. Montes A.M., Saure A. TERAPIA FAMILIAR EN EL ABUSO DE DROGAS. En Gasmuri V. Terapia Sistmica y Contexto Social, Santiago, 1992. 8. Bloch S. Hafner J. ALCOHOL AND DRUG ABUSE, en The Family in Clinical Psychiatry Oxford University Press. Melbourne, Australia, 1994 9. Johnson, J.; Rolf, J.E. COGNITIVE FUNCTIONING IN CHILDREN FROM ALCOHOLIC AND NON-ALCOHOLIC FAMILIES. Journal of Addictions. 83:849-857. 1988 10. Lung, C.T.; Daro, D. CURRENT TRENDS IN CHILD ABUSE REPORTING AND FATALITIES. THE RESULTS OF THE 1995 ANNUAL FIFTY STATE SURVEY. Chicago, IL: National Committee to Prevent Child Abuse. 1996 11. National Association for Children of Alcoholics. www.health.org 12. Pichot P.MANUAL DE DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV Masson editorial.Barcelona.1995 13. Paredes J. CARACTERSTICAS DEL MEDIO URBANO Y EL PATRN SOCIOCULTURAL DE LOS BEBEDORES PROBLEMA EN LA POBLACIN JUVENIL DE CHOL-CHOL. Estudio Investigacin Trabajo Social. UFRO. Temuco, 1995. 14. PLAN DE ATENCIN PSIQUITRICA PARA CHILE. MAGINTUD DEL PROBLEMA.MINISTERIO DE SALUD. http://www.psiquiatria.cv.cl/2magnitud.html

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15. Stanton P. ALCOHOL AND SOCIETY HOW CULTURE INFLUENCES THE WAY PEOPLE DRINK. The Wine Institute, San Francisco: CA, July, 1996. http://www.peele.net/

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Family Roles and CharacteristicsFAMILY HERO SCAPEGOAT LOST CHILD CHARA Oldest child May be second May be third child CTERIS child TIC AGES SCHOO Makes good Fails in school Quiet, shy, often L grades goes unnoticed CHARA CTERIS TICS OUTER A leader; Rebellious; Loner; CHARA Lots of activities; A "screw up"; Ill at ease with CTERIS Admired; Angry; others; TICS Goes from May try to compete May read, listen to accomplishment with the hero but music or look at to loses out; TV a lot; accomplishment; Stops trying to Tries not to be a Teachers brag please family, may bother; about; withdraw; Strong attachment 26 MASCOT May be youngest child

Class "cut up"; class clown

Happy-go-lucky; Disruptive; Hyper-energetic; Family regards as fragile - in need of protection; Keeps focus on self

Serious, seldom Compared to older to animals; plays; brother or sister; No close friends Adult-like, extra Puts on "tough act"; mature; Early chemical use; Seems to: Girl may get "Have it made" pregnant; "Have it all Runs with peers together"; who are like him Relatives dote on; Helpful at home; Successful away from home INSIDE Inadequate Feels left out in Feels different; CHARA Never Good family; Feels like an CTERIS enough; Feels like misfit; outsider; TICS Scared, guilty, Needs attention but Low self worth; lonely can't ask for it; Feels forgotten Lonely, guilty, hurt This document courtesy of: A.C. Holler Pyramid Counseling Center Summerville, SC

Fearful - anxious (sees something is wrong but no one acknowledges it); Confused - in the dark; May feel crazy

Johnson, J.; Rolf, J.E. Cognitive functioning in children from alcoholic and non-alcoholic families. Journal of Addictions. 83:849-857. 1988 Lung, C.T.; Daro, D. Current trends in child abuse reporting and fatalities. The results of the 1995 annual fifty state survey. Chicago, IL: National Committee to Prevent Child Abuse. 1996 Bepko, C., & Krestan, J. (1985). The responsibility trap: A blueprint for treating the alcoholic family. New York: The Free Press. Collins, R.L., Leonard, K.E., & Searles, J.S. (1990) (Eds.). Alcohol and the family: Research and clinical perspectives. New York: Guilford. Metzger, L. (1988). From denial to recovery: Counseling problem drinkers, alcoholics, and their families. San Francisco: Jossey-Bass. OFarrell, T.J. (1992). Families and alcohol problems: An overview of treatment research. Journal of Family Psychology, 5, 339-359. OFarrell, T.J. (Ed.). (1993). Treating alcohol problems: Marital and family interventions. New York: Guilford.

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