Sem an a 15

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    08-Jul-2015
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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Modalidad a Distancia. Nombre: Caso Clnico 17a.

Se trata de masculino de 11 aos de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Inicia hace 14 das con rinorrea hialina, tos en accesos, adinofagia, cefalea y febrcula. Es atendida por mdico quin administra manejo sintomtico con discreta mejora. Hace 5 das inicia con dolor dental, la rinorrea se torna mucopurulenta con incremento de eventos de tos de predominio nocturno. A la exploracin presenta faringe hipermica con descarga posterior, halitosis, narinas con moco purulento. 1.- El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) Faringoamigdalitis bacteriana. Sinusitis aguda. Difteria. Faringoamigdalitis viral.

Recuerdo anatmico. Se definen los senos paranasales como expansiones de la cavidad de las fosas nasales en los huesos craneales que las limitan. Podemos dividirlos en 2 grupos: 1. Anteriores: Seno maxilar. Celdas etmoidales anteriores. Seno frontal. 2. Posteriores: Celdas etmoidales posteriores. Seno esfenoidal. Los senos paranasales anteriores drenan en el meato medio, y su inflamacin produce una sinusitis anterior, mientras que los posteriores drenan en el meato superior, y su inflamacin ocasiona una sinusitis posterior.

Seno maxilar. Es el de mayor tamao (15 ml aprox.) y el que ms frecuentemente presenta patologa. La apertura del orificio de drenaje es antigravitatoria, lo que propicia su patologa (sinusitis). El techo del seno es el suelo de la rbita, la pared interna es la externa de la fosa nasal, la

anterior contiene el agujero infraorbitario, la posterior separa el seno de la fosa pterigopalatina, por donde discurre la arteria maxilar, ramas del trigmino y el ganglio pterigopalatino. El suelo est en relacin con los alveolos dentarios (sinusitis dentgenas).

Seno frontal. Con capacidad variable, de 4 a 7 ml. Asimtricos. Pueden presentar tabicaciones, que favorecen las infecciones. Desemboca en el meato medio, en el infundbulo del hiato semilunar. Su suelo forma parte del techo de la rbita y la pared posterior forma parte de la fosa craneal anterior. Puede dar complicaciones orbitarias si se infecta. Laberinto, seno o celdillas etmoidales. Son cavidades neumticas (6-10, con volumen de 2-3 ml.) desarrolladas en las masas laterales del etmoides. Son una va de abordaje para la hipfisis. Por arriba limitan con la fosa craneal anterior, lateralmente estn separadas de la rbita por la lmina papircea. Es importante recordar que el etmoides presenta relaciones con el endocrneo. Seno esfenoidal. Es el ms posterior. Se sita en el cuerpo del esfenoides. Su pared superior limita con la fosa cerebral media y anterior. En vecindad se sitan el quiasma y los agujeros pticos. En su techo se sita la silla turca con la hipfisis, y sta es la va de abordaje neuroquirrgica durante la hipofisectoma. La pared lateral del seno se relaciona con el seno cavernoso y por tanto con la arteria cartida interna, y con el II, III, IV, V y VI pares craneales. El suelo es el techo de la faringe y de las coanas. La infeccin de ese seno puede originar una trombosis con alta mortalidad.

SINUSITIS. Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una afeccin frecuente, aunque generalmente banal, y con frecuencia son una extensin de la patologa de las fosas nasales. Aproximadamente un 5 % de la poblacin padece en algn momento una sinusitis crnica. El seno ms afecto es el maxilar, seguido del etmoides, frontal y esfenoidal: Durante el periodo peditrico los senos ms afectados son los etmoidales.

CLASIFICACIN: - Sinusitis aguda: Duracin menor a 4 semanas. - Sinusitis subaguda: Duracin: 4 a 12 semanas. - Sinusitis crnica: Duracin superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan sntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea) con sntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologas: alergias, poliposis, alteraciones estructurales...

Sintomatologa: 1) Cefalea: En general orbital, frontal y premaxilar. 2) Sensacin de pesadez frontoorbital: Refiere que al agacharse se manifiesta con mayor intensidad. 3) Rinorrea purulenta abundante uni o bilateral. Puede ir acompaando o no a 1 y 2. El paciente refiere con acento la abundante cantidad de mucosidad expelida por nariz o deglutida desde cavum. 4) Trastornos visuales vagos: En general son motivo de consulta con Oftalmologa, se quejan de visin insuficiente, malestar ocular indefinido, a veces dolor en rbitas. 5) Insuficiencia respiratoria nasal, determinada por la congestin que produce el cuadro sinusal.

6) Hiposmia prolongada, generalmente asociada a CVAS permanente. 7) Tos o catarro de vas respiratorias inferiores: Deglucin de secreciones, respiracin bucal por insuficiencia respiratoria nasal parcial o completa. 8) Sensacin de odos tapados: Relacionable con obstruccin tubaria secundaria a CVAS. 9) Disfona recidivante: asociada con antecedente de CVAS a repeticin o constantes. 10) Edema facial premaxilar: Es indicativo de una sinusitis aguda. 11) Halitosis: sntoma muy habitual pero que pasa desapercibido, pocas veces es referido en la consulta por el propio paciente, generalmente lo refiere el familiar acompaante. 12) Epistaxis: En general se relacionan ms con las rinitis puras que con las sinusitis, no obstante como toda sinusitis entraa una rinitis asociada, suelen verse episodios por lo general no importantes. 13) Edema o abceso periorbitario: Relacionado con sinusitis etmoidal, habitualmente nios, menos frecuentemente en adolescentes.

Criterios:

Criterios mayores: Algia facial, obstruccin nasal, rinorrea posterior, hipsmia, rinorrea purulenta a la rinoscopia. Criterios menores: Cefalea, fiebre, halitosis, astenia, dolor dental, plenitud tica.

2.- El agente etiolgico ms probable es: a) S. aureus.

b) Streptococcus pyogenes. c) Streptococcus pneumoniae. d) Bordetella pertussis.

Los microorganismos implicados son: Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de ms del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y nios. La Moraxella Catarralis, rara en adultos, es la tercera causa en nios. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios. Una infeccin polimicrobiana anaerobia sugerir en el adulto una enfermedad dental subyacente. Streptococo pyogenes, Stafilococo aureus y Gram- como Pseudomona aeruginosa, E. Coli y Klebsiella spp son raramente encontradas. El Stafilococo aureus es ms frecuente en procesos crnicos que en agudos. Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes inmunocompetentes no est claro; sin embargo en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico. Virus: Rhinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los ms comunes. Son los microorganismos ms habituales en sntomas sinusitis-like.

Bacterias Intervalo de aislamientos % Adultos Nios S. pneumoniae 20-43 35-42 H. influenzae 22-35 21-28 Streptococcus spp.* 3-9 3-7** Anaerobios 0-9 3-7 M. catarrhalis 2-10 21-28 S. aureus 0-8 Otras*** 4 Tomado de Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis, 2000. *Incluyendo S. pyogenes. **S. pyogenes. ***Enterobacterias, P. aerugi nosa, etc. (Gwaltney 1996)

Bibliografa:1. Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. [Internet].Boston: New England Medical Center; 1999. [acceso 18/5/ 2004]. 2. Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and Treatment of Uncomplicated Acute Sinusitis in Children. [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2000. [acceso 18/5/ 2004]. Disponible en: Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. [Internet].Revised november 2001. [acceso 18/5/ 2004]. 3. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery.[Internet]. 11 ed. Alexandria (USA); 2003. [acceso 18/5/ 2004].

4. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: manage-ment of sinusitis. [Internet]. 2001. [acceso 18/5/ 2004]. 5. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine-Medical Specialty Society. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134(6):495-7. [ 6. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria T for sinusitis in the pediatric population. [Internet]. 2002. [acceso 18/5/ 2004]. 7. Brunton SA. Managing acute maxillary sinusitis in the family practice. J Fam Pract. 2003 Supplement October; 4-11.

3. Seale cual es el tratamiento de primera eleccin:

a) b) c) d)

Trimetroprim/Sulfametoxazol. Ampicilina. Amoxicilina. Penicilina V potsica.

La Amoxicilina es considerada el antibitico de eleccin. Numerosos estudios no han encontrado mejores resultados con otros antibiticos que presentan tericamente ventajas con respecto a grmenes productores de betalactamasas. No obstante siempre habr que considerar los patrones locales de resistencia de los patgenos y el uso reciente de antibiticos en el paciente. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. da debido a la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo.

En caso de remisin parcial de los sntomas se recomienda continuar con el mismo antibitico 10 das ms. No hay ensayos clnicos controlados que evidencien la eficacia de esta actuacin que es recomendada por numerosos expertos. En caso de fracaso con el antibitico de primea lnea, debemos prescribir otro que cubra las resistencias bacterianas observadas ocasionalmente en las sinusitis agudas. Diversos estudios sugieren que el fallo de la ter