SEMINARIO N°17 Paciente de sexo masculino de 22 años. Acude al Consultorio con un tiempo de enfermedad de 4 días, que se inicia bruscamente con dolor de cabeza, mialgias, tos seca, sensación de alza térmica no cuantificada y malestar general. Hace 2 días presento dolor de garganta, con empeoramiento de la tos y se agregan náuseas y vómitos. Su madre y su hermana menor presentan síntomas similares. Examen físico: Temperatura: 38º C El paciente persiste febril por 5 días más y luego se recuperó completamente

1.Describa la estructura de los Orthomyxoviridae Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las partículas virales o viriones son pleomórficos. Pueden ser partículas esféricas y medir de 80 a 120 nm o tener forma de filamentos con un tamaño mayor. La envoltura viral esta formada por la membrana plasmática de la célula hospedero y contiene proteínas virales tales como neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y proteínas llamadas de matriz. En el interior de la partícula viral hay una esfera o nucleocápside con un diámetro de 9 a 15 nm formada por la proteína viral M1 y contiene el genoma viral.

2. ¿Cuáles son los elementos estructurales más importantes de estos virus?

Segmento génico

Polipéptido Función

PB1, PB2 y PA

Componentes de la RNA polimerasa

Transcripción.

HA Haemaglutinina Se enlaza a glicoproteínas y glicolípidos de la membrana celular que contienen residuos de ácido siálico y que son usados como receptores para la infección viral.

NP   Se asocia al RNA genómico.

NA Neuraminidasa Degrada el ácido siálico de las glicoproteínas y glicolípidos usados como receptores para la infección viral.

M M 1 y M 2 M 1: nucleocápsideM 2: proteina integral de membrana, canal iónico, acidificación del endosoma, liberación de las ribonucleoproteínas durante la infección.

NS   Desconocida

3. ¿Cuál es la vía de transmisión de este virus? La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva producidas al toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inóculo infeccioso en el epitelio de las vías respiratorias, o bien por contacto con manos o superficies contaminadas. Se considera como periodo de incubación desde la exposición hasta el inicio de la enfermedad y varia de 1 a 4 días dependiendo de la magnitud de la dosis viral del inóculo y el estado inmune del hospedero.

4. Describa la patogenia de esta infección viral. Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vías respiratorias comienzan a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la descamación de las células ciliadas y de las células secretoras de moco. La multiplicación viral lleva a la lisis de estas células con la liberación de antígenos virales que atraen a macrófagos y a linfocitos. La liberación de mediadores humorales de inflamación como la interleucina-1 por los macrófagos da como resultado fiebre. Es probable que el interferón cause dolores musculares difusos y fatiga, los mediadores de la inflamación producen vasodilatación y edema en la nariz, lo que provoca obstrucción y rinorrea; la irritación provocada por los restos virales y celulares estimula la producción de moco. El daño ocasionado por la lisis de células del epitelio respiratorio favorece la colonización de bacterias tales como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae que pueden producir neumonía.

5. ¿Cuántos tipos recambios antigénicos existen? Describa cada uno de ellos. Existen dos clases de variación antigénica, la menor(drift) y la mayor (shift).

La menor se produce por cambios concretos en el nivel del ácido nucleico, los cuales se traducen en cambios de aminoácidos en los sitios antigénicos de la molécula. Se ha sugerido que estos cambios ocurren por la presión inmunológica, de manera que el virus escapa a los anticuerpos específicos y puede seguir replicándose y seleccionando sus mejores características para perpetuarse.

La variación mayor ocurre cuando hay un intercambio de segmentos de genomas de virus diferentes durante una infección mixta; en este caso puede aparecer un nuevo virus desconocido para el sistema inmune y de alta virulencia, lo que llevaría a la posibilidad de una pandemia.

6. ¿Cuál es o cuáles son la (s) población (es) que está en mayor riesgo de sufrir complicaciones si contraen el virus de la gripe?

Mayores de 65 años: más del 90% de las muertes. Individuos ceronegativos. Niños: infecciones asintomáticas a graves de la viás respiratorias. Individuos inmunocomprometidos Individuos que padecen de problemas respiratorios o cardiacos.

7. ¿Cuál es el origen de las cepas patógenas para el ser humano?

8. Defina pandemia y epidemia. Pandemia: Se llama pandemia a la propagación mundial de una nueva enfermedad. Se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo virus gripal que se propaga por el mundo y la mayoría de las personas no

tienen inmunidad contra él. Por lo común, los virus que han causado pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los animales.

Epidemia: una epidemia es una enfermedad que se propaga durante un cierto periodo de tiempo en una zona geográfica determinada y que afecta simultáneamente a muchas personas. Se trata de una noción utilizada por la salud comunitaria para hacer referencia al hecho de que la enfermedad llega a una cantidad de gente superior a la esperada. Esto implica la existencia de niveles de incidencia que son considerados normales para una enfermedad.

9. Mencione los mecanismos de control y prevención contra los virus de la gripe Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La quimioprofilaxis que depende de fármacos y la inmunoprofilaxis que emplea vacunas. Para la quimioprofilaxis de la influenza estacional se utilizan dos medicamentos, la amantadina y la rimantadina, ambos interfieren con la replicación del virus de influenza tipo A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la severidad y duración de los signos y los síntomas de la influenza cuando se administran durante las primeras 48 horas de su inicio.

SEMINARIO N°18 Paciente de sexo femenino de 11 años de edad refiere que fue mordida en el pie derecho y la mano izquierda por un perro con rabia confirmada. A los 8 días del incidente se inició esquema de vacunación antirrábica (vacuna extraída de

cerebro de ratón lactante). No se indicó administración de inmunoglobulina específica. Treinta y nueve días después, (con 8 dosis de vacuna), acudió al servicio de emergencias con un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por cefalea, debilidad y parestesias, estas últimas se iniciaron en antebrazo y ascendieron progresivamente hasta la región cervical. Días antes de la consulta, el cuadro se acompañó de dificultad para hablar y dolor al deglutir. Al examen físico: Alerta, ocasionalmente pronunciaba incoherencias. Temperatura: 39 °C. En el tercer dedo de la mano izquierda se encontró pequeña cicatriz producto de la mordedura de can. La movilidad de cuello era normal y presentaba dificultad en la articulación de palabras. En el segundo día de hospitalización presentó sialorrea espesa, taquicardia, taquipnea, hiporreflexia y rigidez de cuello, además convulsiones generalizadas que fueron controladas con anticovulsivantes. Se decidió su traslado a la unidad de cuidados intensivos para manejo de vía aérea y sedación. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos bajo sedación a infusión continua y ventilación mecánica, con el paso de los días el estado general se deterioró y falleció 17 días después de su internación con datos de falla cardiaca.

1. Describa las características estructurales y de replicación de Virus de la rabia. Las dimensiones del virión son 180 nm de longitud por 75 nm de diámetro, con forma típica de bala. El virus está envuelto por una bicapa lipídica (membrana o envoltura), cuya composición es semejante a la de la membrana neuronal. En la membrana está insertada la glicoproteína denominada G. Hacia el interior esta la proteína de matriz o M, la nucleocápside constituida por tres proteínas (N, P y L) y el ácido nucleíco que es un RNA de cadena sencilla y de polaridad negativaEl ciclo de replicación del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la célula blanco, ya que ninguna célula de mamíferos contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (proteína L, RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la célula blanco solo de la maquinaria de traducción de proteínas y la de síntesis de nucleótidos, aminoácidos y lípidos. Los eventos que se llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes:

Adsorción y Adherencia. Penetración y desnudamiento. Transcripción y traducción. Procesamiento postraduccional de la proteína G. Replicación Ensamblaje.

2. ¿Cuáles son los mecanismos patógenos del virus de rabia?

3. ¿Cuál es la vía de transmisión de este virus?

Se han documentado varías vías de infección, transcutánea, epidérmica, aérea y digestiva. Sin embargo, como mecanismos de transmisión, las vías transcutánea y epidérmica son las únicas relacionadas con el mantenimiento enzoótico de la enfermedad, las otras son accidentes incluyendo la transmisión persona a persona. La gran diversidad en las vías de infección del virus rábico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles.

4. ¿Por qué la rabia tiene un período de incubación tan prolongado? La velocidad con la que se manifiestan los signos y síntomas de la rabia depende de las características biológicas de la cepa del virus que infecta, de la concentración de receptores para el virus en las células nerviosas del músculo esquelético, de la magnitud del inóculo, de la inervación nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesión al Sistema Nevioso Central (SNC). El periodo de incubación es largo debido a que, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20 mm por día, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema nervioso periférico (SNP) por endocitosis o fusión de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminación centrípeta.

5. Describa la patogenia de esta infección viral.

6. ¿Cuál son las fases de la progresión de la rabia?

7. ¿Cuáles son los hallazgos de laboratorio característicos de la infección por el virus de la rabia? La técnica de rutina para el diagnóstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa en la detección de proteínas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o médula por medio de anticuerpos específicos (monoclonales o policlonales) contra las proteínas virales conjugados a fluoresceína. Esta técnica se puede realizar también en muestras de impronta de córnea y biopsias de cuero cabelludo. El hallazgo diagnostico distintivo han sido cuerpos de inclusión intracitoplasmicos consistentes en agregados de nucleocapsides víricas en las neuronas afectadas.

8. ¿Qué son los corpúsculos de Negri? Los corpúsculos o cuerpos de Negri constituyen incluciones especiales que se encuentran en el citoplasma de las neuronas piramidales del sistema nervioso central, especialmente en las asta de Ammon del hipocampo, y en el citoplasma de las células de Purkinje del cerebello de las personas infectadas por el virus de la rabia. Los corpúsculos de Negri son redondeados u ovales, poseen una membrana y tienen una estructura apanalada, con vacuolas; son el producto de la acumulación de proteinas ribonucleares producidas por el virus en las personas infectadas por éste. Para demostrar su presencia basta el examen microscópico de una partícula de cerebro macerada en ácido acético diluído, con el objetivo de inmersión. Se tiñen bien con eosina y azul de metileno. Estos cuerpos anormales deben su nombre a Adelchi Negri, científico italiano que los descubrió en 1903.

9. ¿Cuál es el esquema de vacunación contra la rabia y que tipo de vacuna se emplea? Tres tipos de vacuna de cultivo celular para humanos recomendadas por la OMS:

–HDCV: Vacuna de Células Diploides Humanas. Imovax ® (Sanofi-Pasteur), otras marcas (Asia)–PCECV: Vacuna de Células de Embrión de Pollo Purificada- RabAvert®(Novartis), otras marcas (Asia)Cada dosis IM: 1mL–PVCV: Vacuna de Células Vero Purificada. VeroRab, Rabipur, otras marcas (Brasil, Asia)

Esquema de vacunación antirrábica para humanos

PRE-EXPOSICIÓN EN PERSONAS DE

RIESGO POR SU OFICIO

(Veterinarios, cuidadores de

zoológicos, etc)

POST- EXPOSICIÓN (Personas expuestas al

virus rábico)

REVALUACIÓN ANTE UN NUEVO ACCIDENTE

Esquema 3 x 1: Aplicar tres dosis de vacuna CRL: Una cada tercer día vía subcutánea, con un esfuerzo a los 30 días.

Esquema 5 x 2: Aplicar 5 dosis de vacuna CRL: una dosis diaria vía subcutánea y refuerzo a los 30 y 90 días después de la 5º dosis. Si el paciente ha interrumpido el esquema, se debe reanudar inmediatamente hasta completarlo. Cuando se puede observar al animal, suspender la vacunación si al 5º día no muestra signos de rabia, pero la observación del animal continúa hasta el día 10.

Depende del tiempo entre la última dosis del tratamiento pre y post-exposición y el nuevo accidente.1- Menor de tres meses: aplicar una dosis de vacuna.2- Tres meses a un año:- Exposición leve: Aplicar una dosis de vacuna.- Exposición grave: Aplicar tres dosis de vacuna, una cada tercer día.3- Mayor de un año:- Exposición leve: Aplicar tres dosis, una cada tercer día.- Exposición grave: Repetir esquema completo post - exposición (7 dosis: 5 x 2). Un paciente que ha recibido tratamiento pre o post exposición, ANTE UN NUEVO ACCIDENTE NO DEBE RECIBIR INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA.

10. Mecanismos de control y prevención contra la rabia El control de las poblaciones y la vacunación parenteral y oral de reservorios silvestres y domésticos es hasta ahora el mejor tipo de prevención, así como los programas efectivos de difusión para la salud. En vista de la importancia que han recibido recientemente algunos reservorios silvestres como los murciélagos insectívoros y frugívoros así como los zorros y zorrillos es importante considerar otros mecanismos para el control que no interfieran con la organización de las especies animales dentro de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan educar a las personas para evitar posibles contagios con estos tipos de animales infectados.