SEGURO UNIVERSAL DE SALUD

Juan Carlos Capra Jemio

Agosto 2014 ----------------------------- Médico Cirujano - Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina, Pediatra - Neonatólogo Universidad de Buenos Aires - República Argentina, Magíster en Salud Pública -Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina; Magíster Universitario en Dirección y Gestión de Sistemas de seguridad social- Universidad Alcalá de Henares España; Diplomado en Gerencia y Economía de Servicios de Salud - Centro Internacional de Estudios en Seguridad Social CIESS; México. Director Nacional de Gestión de Calidad - Caja Petrolera de Salud., Instituto Nacional de Seguros de Salud; Presidente Ejecutivo Caja de Salud de Caminos: Asesor Área Médica: Instituto Nacional de Seguros de Salud; Jefe Departamento Control y Auditoria Médica: Instituto Boliviano de Seguridad Social, Jefe del Departamento De Planificación: Caja Petrolera de Seguro Social, Jefe de la División Preventiva y del Trabajo: Caja Petrolera de Seguro Social, .Jefe del Servicio de Pediatría: Caja Petrolera de Seguro Social. Pediatra Neonatólogo: Caja Petrolera de Seguro Social; . Catedrático de Seguridad Social - Maestría de Salud Pública Universidad Mayor de San Andrés;. Docente de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social Premio al Mejor Proyecto de Investigación Científica en Medicina. Otorgado por el Colegio Médico Departamental de La Paz Programa de Capacitación en Atención Primaria. Consultor Médico CEDES. 1992. La Paz - Bolivia. Diagnóstico, evaluación y auditoria médica. Hospital Japonés (Investigador Principal). 1994. Santa Cruz - Bolivia. Diagnóstico institucional y Elaboración Plan de Fortalecimiento. Corporación del Seguro Social Militar Consultorías V y VI(COSSMIL). 1995. La Paz - Bolivia. Diagnóstico institucional y Elaboración del Plan de Fortalecimiento. Fondo Complementario de Comercio de Santa Cruz. Consultor Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS). 1996. Santa Cruz - Bolivia. Consultor Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS). Diseño del Seguro de Salud para Zafreros, ASEVAP por encargo de UNICEF. Diseño de un Seguro de Salud para población de escasos recursos de las áreas peri urbanas. Socios para el Desarrollo, Estudio Económico VIH SIDA Bolivia, REDBOL ASUNCAMI, Diseño Seguro Delegado Empresa El Nogal, Diseño De Microseguro De Salud Para Las Comunidades De La Joya, Iroco Y Villa Chuquiña, Evaluación Seguro Delegado Inti Raymi, Ops/Oms Seguro Universal De Salud, Asevap Seguro Universal De Salud Chuquisaca, Asevap Seguro Universal De Salud Santa Cruz, Pnud Medición Del Gasto En Sida, Asevap Seguro De Salud Trabajadores Zafreros -Santa Cruz

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SEGURO UNIVERSAL DE SALUD ANTECDENTES Las Fundaciones Milenio y Psoskaky, a traves de Henry Oporto, invitaron a realizar una lectura y efectuar comentarios sobre e trabajo elaborado por el Lic. Guillermo Aponte R.O. El documento denominado “SEGURO UNIVERSAL DE SALUD, se encuentra elaborado dentro del marco destinado a determinar “Propuestas de Políticas para el Crecimiento Económico/Social y el Fortalecimiento Democrático de Bolivia” auspiciado por el National Endowment for Democracy / NED. Para establecer un mejor comentario del citado estudio, se lo divide en los siguientes aspectos RELACIÓN GLOBAL O GENERAL Contemplando los siguientes aspectos

Metodología utilizada

Relación con los términos de referencia (TDRs)

Alcances.

Conclusiones y propuesta METODOLOGÍA UTILIZADA Se encuentra enmarcada en las condiciones permitidas y destinadas a la elaboración de una monografía o ensayo, relacionando esta presentación con el enfoque de un tema complejo, partiendo de un concepto epistemológico general (situación actual), identificando elementos que permiten al consultor arribar a aspectos particulares en el intento de conseguir conclusiones que posibiliten el construir categorías de un sector (conocimiento de variables e indicadores) con base en esta categorización diseñar políticas y estrategias dirigidas a alcanzar un objetivo general y desarrollar objetivos específicos. RELACIÓN CON LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA (TDRS) El estudio realizado realiza un diagnóstico1, denominándolo: situación actual de la salud, acercándose de esta manera a plantear el problema, parte de la recolección de datos e información sobre las actualmente denominadas determinantes de la salud (teoría

1 El trabajo consistirá en un diagnóstico-planteamiento del problema, seguido de una propuesta de

política, fundamentada técnicamente, y considerando su viabilidad en términos del contexto político así

como su incidencia en el debate electoral. Si fuera el caso, la propuesta podrá considerar posibles

opciones

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multicausal de la enfermedad), relacionando como identificada su incidencia e influencia en el proceso salud – enfermedad. En el documento se encuentran los determinantes económicos, socio- culturales y biológicos2. Como parte del problema describe a las Cajas de Salud, con énfasis en identificar problemas en la Caja Nacional de Salud. Da por sobrentendido la existencia de este diagnóstico, proyectado al resto de entes gestores, listados por el autor. Incursiona en la redacción de estrategias dirigidas a posicionar una política en salud, susceptible de debate y de planificación en el corto, mediano y largo plazo, al indicar que la solución y la propuesta se enmarcan en un proceso y plantea la gradualidad por etapas.3 Estimando, sin explicitar, que la política propuesta, al aplicarse lograría solucionar si no todos si aspectos tales como:

Asignación de recursos

Gestión (pp. 44 y 45 del trabajo) ALCANCES El trabajo, en el marco de los TDRs4, tiene un alcance en el ámbito nacional en el amplio espectro de la Salud. Inicia con los determinantes de la salud, explora información relativa estima Indicadores Demográficos y Económicos numeral 1 al 1,1,2,4, sobrentendiendo la importancia de los mismos como determinantes del estado de salud de la población. Para lo cual presenta cuadros del 1 al 16 y gráficos 1 al 13, Describe los servicios médicos del subsector seguridad social, pudiendo establecerse un análisis de estructura – proceso y resultados del estado actual de los servicios médicos al contar con información relativa a número de médicos, consultas externas demandadas, número de establecimientos y otros indicadores utilizados para evaluar servicios médicos independientemente del nivel de complejidad.

2 Cuadros, gráficos e interpretación de población; morbilidad por grupo etáreos, mortalidad infantil

mortalidad materna. Ingreso per capita PIB, gasto per capita en salud y en cajas de salud. 3 La primera etapa del Seguro Universal de Salud debe consistir en otorgar protección

contra los riesgos catastróficos que el ciudadano no puede asumir por cuenta propia 4 El estado de los servicios de salud, de los seguros públicos y de las cajas de salud y las causas

subyacentes

- La orientación y el contenido esencial de una política de salud que procure soluciones a estos problemas, con una perspectiva de corto, mediano y largo plazo

- Una estrategia de política para avanzar en dichas soluciones, incluyendo el financiamiento necesario.

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A la vez, describe y analiza los seguros públicos como un proceso, incidiendo en los seguros públicos: Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro de salud Para el Adulto Mayor (SSPAM) así como los seguros regionales: Seguro Universal de Salud Tarija (SUSAT) y el Seguro Universal de Salud (SUSA del Beni). Describe también la normativa vigente para su aplicación y la norma utilizada para el financiamiento. Detalla las características del acceso a la Seguridad Social como un derecho, a continuación establece el denominado Seguro Universal de Salud (SUS) Dando pautas para su creación o para ampliar la cobertura de la atención médica en el mencionado SUS. Fundamenta esta posición amparándose en la actual Constitución política del estado como marco legal. Para este efecto menciona los principios universales de la seguridad social. De los cuales concede mayor importancia y relieve a; Solidaridad, Uniformidad: Integralidad o Suficiencia: Universalidad y Subsidiariedad (pp. 41)

CONCLUSIONES Y PROPUESTA Conclusiones Las conclusiones del trabajo, se pueden agrupar en conclusiones económico financieras atingentes al financiamiento general del país y al de salud (numerales b; c; d; e; y g) relativas a determinantes de la salud numerales (numerales a; b; y f); a la seguridad social y seguros públicos (numerales 4.1 al 4.4) al establecimiento del Seguro Universal de Salud los restantes numerales. Como relevante tenemos la cantidad de personas identificadas como población objetivo para ampliar la cobertura es (con cifras del Censo) de 4.685.068 personas. Conociendo el costo per cápita de la seguridad social, se infiere que se necesitaría incrementar al sector salud un 3% adicional del Presupuesto General del Estado para otorgar cobertura universal a la población boliviana. PROPUESTA La propuesta presentada define los siguientes elementos: Especialización y diferenciación de funciones; Crear la Tesorería General de Seguros de salud; Crear los seguros de enfermedades catastróficas y discapacitados; Contar con un régimen financiero no contributivo; Crear las Mutualidades para atención del régimen de Riesgos profesionales (enfermedad profesional y accidentes de trabajo); Reestructurar la autoridad en salud (INASES).

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De esta manera se daría solución a la problemática de salud del país con características de igualdad en la accesibilidad, oportunidad y calidad de la atención reduciendo las inequidades actuales. COMENTARIOS SOBRE ASPECTOS ESPECIFICOS El trabajo debe tomar en cuenta los siguientes elementos: PROPUESTA EN SI Del análisis del estudio elaborado, enfatizando en la propuesta, se llega a la siguiente estimación: a) MINISTERIO DE SALUD Sus facultades y funciones, están dirigidas a establecer políticas nacionales de salud, además debe ser la instancia gubernamental encargada de cumplir con las funciones propias del estado en materia de Salud, nos referimos a: Medicina Preventiva Protección de la salud: consideradas como las acciones tendientes a atenuar riesgos y contingencias resultantes de la vida en común, entre ellas:

Saneamiento ambiental. Provisión de agua y alimentos. Control de excretas. Control de trasmisores. Control de riesgos ambientales.

b) SEGURO UNIVERSAL DE SALUD Como resultado el trabajo presenta la propuesta de creación del Seguro Universal de Salud, basado en la existencia del Seguro Social a Corto plazo (Cajas de Salud) y los seguros públicos de salud (SUMI, SSPAM, SUSAT Y SUSA). Estima necesario establecer dos regimenes financieros, uno contributivo, encontrándose en este régimen las Cajas de Salud y otro no contributivo representado por la extensión de cobertura a la población entre 5 y 60 años no protegida en las Cajas de Salud ni en los seguros públicos, los servicios médicos destinados a la atención de esta población objetivo serian los servicios médicos del sector público dependientes del Ministerio de Salud; Gobernaciones y Alcaldías. ALTERNATIVA El seguro universal de salud debe sustentarse en dos “pilares” financieros uno contributivo y otro mixto contributivo / no contributivo, pudiendo configurarse como se presenta en el siguiente esquema

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NIVELES

POLÍTICAS

FINANCIAMIENTO

SEGURO UNIVERSAL DE SALUD

SGEURO SOCIAL OBLIGATORIO SEGURO PUBLICO DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD

POBLACIÓN TRABAJADORES CON RELACIÓN

OBRERO PATRONAL

TRABAJADORES DE MICRO Y MEDIAN

EMPRESA UNIPERSONALES

CONTROL Y FISCALIZACIÓNAUTORIDAD SANITARIA NACIONAL DE

SEGUROS DE SALUD

POBLACIÓN SIN CAPACIDAD DE

APORTE

NIVEL OPERATIVO CAJAS DE SALUDSERVICOS PÚBLICOS,ONGS, IGLESIA

SECTOR PRIVADO

TESORERÍA GENENERAL DE SGUROS DE SALUD

RÉGIMEN FINACIERO CONTRIBUTIVOMIXTO CONTRIBUTIVO NO

CONTRIBUTIVO

Para la atención en salud el estado como empleador aporta a las Cajas de Salud, construyéndose un seguro mixto (contributivo / no contributivo) en el cual el nivel operativo se brinde en los servicios médicos de este sub sector, estimo como lógico el que contribuyan al seguro publico (régimen mixto) y no a otras cajas así los profesionales en salud, trabajadores administrativos de los servicios públicos, ONGs, Iglesia formarían el contingente de población contributiva al seguro universal de salud. Echo viable debido a la existencia del decreto supremo de libre afiliación, desafiliación y reafiliación. Tal como sucede en los otros entes gestores. La población objetivo para la extensión de cobertura, cuenta con sectores con capacidad de aportar, y sectores sin capacidad de aporte a la atención en salud, estos conformarían el régimen mixto. El Estado como tal debe contribuir al financiamiento mediante la determinación de escalas de aporte para el régimen contributivo del Seguro Público de Salud y contribuir para la atención en salud de los sectores sin capacidad de aporte, c) TESORERÍA GENERAL DE LOS SEGUROS DE SALUD La creación de la Tesorería así como la descripción de sus facultades y funciones, es una forma innovadora de contar con financiamiento adecuado y oportuno, así como sostenible para atender necesidades en salud a la población con mayor vulnerabilidad. Si bien de acuerdo a información oficial del INASES el gasto por persona protegida en salud tiene múltiples promedios entre los llamados entes gestores del seguro a corto plazo o Caja de Salud, la Caja con menor gasto por persona protegida es la Caja Nacional de Salud y la con mayor gasto por persona protegida son los Seguros Sociales Universitarios, entre estos extremos existen fluctuaciones en los entes gestores, este es un rasgo de inequidad al interior del sub sector seguridad social.

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El gasto en salud en los servicios de salud del sub sector público, esta sustentado por el IDH: Prefectural o de las gobernaciones y de los municipios, pero un alto porcentaje de este gasto es el denominado “gasto de bolsillo”, debido al cobro en los servicios médicos tanto para las consultas, internación y uso de otros sectores como quirófanos, estos son los llamados eufemísticamente “ingresos propios” Las Cajas de Salud, desde su creación son entidades con facultades de: Recaudar cotizaciones, afiliar a asegurados y sus beneficiarios, generar y financiar la administración y los salarios, auditarse y fiscalizar, seguir juicios coactivos los evasores así como establecer donde y como contar con infraestructura y equipamiento, compara medicamentos e insumos. Con la aprobación de su presupuesto anual por el Ministerio de Finazas en el caso de las Cajas: Nacional, Petrolera Bancaria Estatal, Caminos, y la aprobación del INASES las Cajas CORDES, de Salud de la Banca Privada y Seguros Universitarios. Esta situación no permite que todas las Cajas o Entes Gestores cuenten con infraestructura, recursos humanos y económicos necesarios para atender las necesidades en salud de la población protegida. El desarrollo de los entes gestores se a ha situado y se encuentra en un MODELO HOSPITALARIO ASISTENCIAL; incursionan en niveles muy bajos en actividades de medicina preventiva y mucho menos tiene incidencia o gravitan en o sobre los determinantes de la salud. El sub sector de salud publico, depende para infraestructura y equipamiento de los municipios a través de los DILOS, beneficiándose los municipios grandes e intermedios, para solventar salarios depende del Tesoro General del Estado Esta realidad se demuestra con una alta concentración de infraestructura, recursos humanos y equipamiento en las capitales departamentales y no en el sector más vulnerable como es el rural.

d) AUTORIDAD SANITARIA

La restructuración del INASES como entidad de control, evaluación y fiscalización, en el contexto actual no es posible debido a la aprobación por el actual gobierno del Decreto Supremo 28813 del 26 Julio, 2006, modifica al INASES de acuerdo a la transcripción a continuación

ARTICULO 2.- (INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD – INASES).

El Instituto Nacional de Seguros de Salud – INASES, creado por el Artículo 14 del Decreto Supremo Nº 23716, pasa a constituirse en Institución Pública Desconcentrada, con personería jurídica propia, independencia de gestión administrativa, financiera, legal y técnica, sobre la base de la normativa interna del Ministerio de Salud y Deportes, bajo dependencia directa del Ministro de Salud y Deportes y dependencia funcional del Viceministro de Salud.

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ARTICULO 3.- (OBJETIVO Y FUNCIONES).

El objetivo del Instituto Nacional de Seguros de Salud, es hacer cumplir los principios de eficiencia, economía, suficiencia y oportunidad en los regímenes de corto plazo, riesgos profesionales de corto plazo y asignaciones familiares de seguridad social. Ejercerá, para ello, las facultades de controlar y fiscalizar el cumplimiento de las políticas y las normas que establezca el Ministerio de Salud y Deportes, mediante la Dirección General de Seguros de Salud del

Viceministerio de Salud. sic

Por lo tanto, se debe crear la Autoridad Sanitaria de Seguros de Salud con atribuciones de control, evaluación y fiscalización como entidad descentralizada posiblemente dependiendo directamente del ejecutivo.

e) MUTUALIDADES

Las Mutualidades son un éxito en chile y España, su especialización haría cumplir estrictamente la Ley de Higiene y Seguridad Industrial en actual vigencia. Y en el marco de la Tesis de Responsabilidad Empresarial / Patronal, que forma parte de la Doctrina de Seguridad Social.

El Seguro para Enfermedades Catastróficas y Discapacitados por sus características es una necesidad en el momento actual.

Ambos planteamientos son viables en todos los aspectos condicionados a la creación de la Tesorería.

ESTRATEGIAS

El trabajo presenta estrategias para alcanzar este proceso denominado re ingeniería por el consultor, pero en términos de doctrina de seguridad social se denomina Reforma Refundacional.

Es importante añadir al trabajo como una estrategia, la conformación de dos equipos; uno técnico multidisciplinario encargado del diseño total de la refundación encargado de establecer:

Naturaleza jurídica de las entidades a crearse.

Determinar y elaborar la (s) norma (s) para su implementación;

Diseñar la estructura organizacional administrativa

Determinar los funcionarios y sus perfiles así como facultades y funciones de los mismos

Elaborar reglamentos y manuales de funciones y procedimientos

Regionalizar la atención en salud y sus redes de servicios por nivel de complejidad progresiva

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Realizar estudio de perfil epidemiológico nacional departamental y diseñar las prestaciones.

Un equipo de activistas sociales, sindicales, comunitarios y políticos encargados de socializar esta política en esos niveles. Específicamente en los sectores gremiales de los profesionales en salud y sindicatos de los entes gestores.

VIABILIDAD Solo será viable si existe la suficiente voluntad política para llevar adelante el proyecto, es país se encuentra en un momento económico, político y social, similar al periodo en el cual se diseño e implemento el Código de Seguridad Social. Como comentario final, propongo analizar / estudiar la implementación del Centro de Conciliación y Arbitraje Médico,