Seguro Integral de Salud

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Seguro Integral de Salud Ministerio de Salud

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Seguro Integral de Salud

Ministerio de Salud

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FINALIDADFINALIDAD

• proteger la salud de los peruanos SIN seguro de salud, priorizando poblacionales vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema.

• resolver el limitado acceso a los servicios de salud por barreras económicas, así como culturales y geográficas.

• mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del usuario, priorizando el componente materno infantil

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INEI - ENAHO 2007

• 4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7%4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7%

• 6,9 millones S.I.S.6,9 millones S.I.S. 24.9% 24.9%

• 1,1 millones Otro seguro1,1 millones Otro seguro 3.9% 3.9%

ACCESO A SEGURO.ACCESO A SEGURO. 46.5% 46.5%

• 11´090,760 11´090,760 39.3% 39.3%

SITUACION DE POBREZA :SITUACION DE POBREZA :

POBLACION OBJETIVO DEL SISPOBLACION OBJETIVO DEL SIS

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2007: POBREZA Y2007: POBREZA YPOBREZA EXTREMAPOBREZA EXTREMA

AÑO POBREZA EXT.POBREZA

• 2004 48.6% 17.1%

• 2005 48.7% 17.4%

• 2006 44.5% 16.1%

• 2007 39.3%39.3% 13.7%13.7%

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MAPA DE POBREZA

2007

ENAHO

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ANTECEDENTES

• 1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO:SEGURO ESCOLAR GRATUITO: Alumnos

de 4 a 17 años Escuelas Publicas

• 1998: SEGURO MATERNO INFANTIL:SEGURO MATERNO INFANTIL: Gestantes

y Niños menores de 4 años.

• 2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUDSEGURO INTEGRAL DE SALUD

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VISION

Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

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MISIONMISION

• Administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector.

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OBJETIVOS SECTORIALESOBJETIVOS SECTORIALES• Construir un sistema de aseguramiento

público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de mortalidad.

• Promover con equidad el acceso de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de extrema pobreza y pobreza.

• Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.

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• Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios.

• Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud.

• Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles.

• Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.

OBJETIVOS OBJETIVOS INSTITUCIONALESINSTITUCIONALES

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• Desarrollo de la Demanda: Cubrir al 100% del público objetivo de los estratos extremadamente pobres y pobres.

• Desarrollo de la Oferta: Mejoramiento de la capacidad operativa.

• Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud: Incrementar cooperación internacional y/o recursos propios.

• Gestión de la Calidad: mejora del manejo económico, financiero e institucional.

OBJETIVOS OBJETIVOS ESTRATEGICOSESTRATEGICOS

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PRODUCTOSPRODUCTOS

• SEGURO GRATUITO O

SUBSIDIADO

• SEGURO COSTO MINIMO O

SEMISUBSIDIADO

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SEGURO GRATUITO O SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADOSUBSIDIADO

• Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad .

• Es ¡GRATUITO! En cualquier centro de salud

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SEGURO COSTO MINIMO SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADOO SEMI-SUBSIDIADO

• Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional SIN un seguro de salud y que tengan alguna capacidad de pago.

• Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000.

• Asimismo, podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600.

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SEGURO COSTO MINIMO SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADOO SEMI-SUBSIDIADO

• INDIVIDUAL:

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

10 Menos de 700

20 Entre 700- 1000

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

10 Menos de 700

20 Entre 700- 1600

S.N.P

• FAMILIAR:Titular, cónyuge o conviviente e hijos menores

de 18 años

APORTE MENSUAL

INGRESO MENSUAL

30 Hasta 700

30 SNP hasta 1600

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PROCESOSPROCESOSINSCRIPCIÓN INSCRIPCIÓN

EN EESS: EN EESS:

SEGÚN SEGÚN NORMAS YNORMAS YPROTOCOLOPROTOCOLOSS

AFILIACIONAFILIACION

ATENCIÓNATENCIÓN

REEMBOLSOSREEMBOLSOS

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INSCRIPCIONEN EESS DE 1ER Y 2DO NIVEL.RN y ADULTOS EMERGENCIA (PREVIA EVALUACION SOCIOECONOMICA)CASO ESPECIAL APROBADO.USO TEMPORAL CARACTERISTICAS:    IDENTIFICA POTENCIALES AFILIADOS ATENCION POR 30 DIAS   INTRA Y EXTRAMURAL    PARA EVALUACION SOCIOECONOMICA

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EVALUACION SOCIOECONOMICA

• PROCESO POR EL QUE SE DETERMINA LA SITUACION SOCIOECONOMICA DE LAS PERSONAS:

• A: NO POBRE

• B: POBRE

• C: POBRE EXTREMA

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AFILIACION

•FIRMA CONTRATO DE AFILIACIONFIRMA CONTRATO DE AFILIACION

•DA DERECHOS Y DEBERESDA DERECHOS Y DEBERES

•ESTABLECE BENEFICIOSESTABLECE BENEFICIOS

•SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS

AUTORIZADOS.AUTORIZADOS.

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AFILIACIONAFILIACION::• Acudir al establecimiento más cercano a su

domicilio con DNI o algún documento de identificación de menores.

• Aplicación de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE), y ser categorizado como pobre.

• Firma del Contrato de Afiliación: Plan de Beneficios.

• Para que el afiliado goce de los derechos, el contrato consignará su firma y/o huella digital, además de la del responsable SIS del establecimiento.

SEGURO GRATUITO O SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADOSUBSIDIADO

Page 21: Seguro Integral de Salud

• A ser informado sobre:

Beneficios, exclusiones, servicios.

Estado de salud, diagnóstico, riesgos

y beneficios de procedimientos,

alternativas de tratamiento. Costo de

atenciones no cubiertas.

• Atención de emergencia. (traslados)

• Recibir atención de salud de calidad.

• A decidir libremente.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SISDERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

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• A recibir medicamentos cubiertos por el SIS.

• A conocer la identidad del personal que lo atiende.

• A confidencialidad de su H. Cl.• A aceptar o rechazar su participación

en la docencia e investigación médica. • A Educación de Salud.• A presentar consultas, quejas y

reclamos.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SISDERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

Page 23: Seguro Integral de Salud

PLAN DE BENEFICIOS

• CONJUNTO DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVAS

• ORIENTADAS A CUBRIR PRINCIPALES NECESIDADES DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION OBJETIVO DEL SIS

• INCLUYE PRESTACIONES PREVENTIVAS (INDIVIDUALES) Y RECUPERATIVAS

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SERVICIOS:• Preventivos: Inmunizaciones, AIS del niño, SSR, CPN,

detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina “A”.

• Recuperativos: – Atenciones Ambulatorias:

– Atenciones Hospitalarias:

– Atenciones Quirúrgicas:

– Atenciones de Emergencias:

– Atenciones de maternidad y del recién nacido:

“Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias”

PRESTACIONESPRESTACIONES

En todos casos incluye medicamentos, insumos, exámenes de apoyo diagnóstico y procedimientos.

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OTROS SERVICIOS:

• Transporte aéreo o terrestre.

• Sepelio

PRESTACIONESPRESTACIONES

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EXCLUSIONESB20 - B24 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS

B90 - B94 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

G80 - G83 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS

T80 - T88 "COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO

CLASIFICADAS EN OTRA PARTE"

T90 - T98 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS

DE CAUSAS EXTERNAS

X60 - X84 LESIONES AUTOINFLINGIDAS

X85 - Y09 AGRESIONES

Y40 - Y84 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA

Z40 - Z54 "CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR

PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN"

Z94 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

Z95 - Z99 "IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE

MÁQUINAS Y OTROS"

| ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL

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COMPONENTESCOMPONENTESFINANCIAMIENTO:

SIS CENTRAL: OPD

PRESTACIÓN: ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD

AUDITORIA: CONCERTACIONNEGOCIACION

REEMBOLSOS

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REEMBOLSOREEMBOLSOES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS INCURRIDOS EN LA PRESTACIÓN.

DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS, DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS.

FORMAS DE REEMBOLSO:60% CREDITO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS40% 65% EQUIPOS, SNP.

35% CAJA CHICA.

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ESTRATEGIA FINANCIERADISMINUYE LAS BARRERAS ECONÓMICAS;

LUCHA CONTRA LA POBREZA

CAMBIA LA MODALIDAD DE PAGO A PROVEEDORES:

MEJORAR EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS ASIGNADOS.

CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS:

GERENCIA DE RECURSOS

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SEGURO INTEGRAL DE SEGURO INTEGRAL DE SALUDSALUD

S.I.S