SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD KÜPFER. SEGURO COLECTIVO DE SALUD ¿QUE ES UN SEGURO DE...

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    07-Mar-2015
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  • SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD KPFER
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  • SEGURO COLECTIVO DE SALUD QUE ES UN SEGURO DE SALUD? Es un beneficio que opera sobre las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional, es un beneficio complementario a los sistemas de salud legales (Isapre o Fonasa), en el cual se reembolsan distintos porcentajes y topes sobre el gasto efectivamente incurrido por el asegurado (copago), segn el plan de beneficios contratado, excepto medicamentos que se reembolsan de acuerdo al plan, ya que stos no tienen bonificacin por el sistema previsional. QUIENES PODRAN INGRESAR AL SEGURO? o Trabajadores con contrato indefinido y su grupo familiar, cnyuge o conviviente (una de las dos) e hijos. o Cubre al trabajador y cnyuge menor de 65 aos y hasta cumpliendo los 66 aos. o Cubre a los hijos desde el primer da de nacimiento (si el parto estuvo cubierto de lo contrario a partir del da 14 de nacido) y hasta los 18 aos o 24 aos si siguen estudiando, dependen econmicamente del asegurado titular y poseen sistema previsional Fonasa o Isapre, presentando el respectivo certificado de estudios.
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  • INCORPORACIONES AL SEGURO DE SALUD COMO DEBEN REALIZARSE LAS INCORPORACIONES DE ASEGURADOS? o Nuevos ingresos de asegurados debern llenar formulario de incorporacin de Salud indicando las cargas del asegurado titular (Cnyuges e Hijos). o Se debern declarar las enfermedades preexistentes de manera que stas sean evaluadas por la compaa en el formulario de incorporacin. o Cada vez que ocurre un matrimonio de deber incorporar al cnyuge dentro de los 30 das de ocurrido. o Cada vez que ocurre un nacimiento se deber incorporar al nio dentro de los 30 das de ocurrido el evento.
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  • FORMULARIO DE INCORPORACION QUE ES LA SOLICITUD DE INCORPORACION? Documento legal del asegurado y su grupo familiar, es muy importante que contenga todos los datos solicitados, destacando firma, fecha de llenado y no tenga enmiendas de ningn tipo. Debe ser llenado de puo y letra del asegurado titular, declarar todas aquellas enfermedades que tanto el titular como cada una de sus cargas padece o han padecido ejemplo: Hipertensin, Diabetes, Miopa, etc., o si consume algn medicamento en forma habitual, o s se encuentra embarazada.
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  • FORMULARIO DE INCORPORACION FORMA DE LLENADO Datos Asegurado titular Para Seguro de Salud: Datos bancarios Para Seguro de Salud: Datos Grupo familiar Datos Asegurado titular: Declaracin de Salud Declaracin Empleador: Declaracin de Salud
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  • TENER PRESENTE SEGURO DE SALUD o Las personas que ingresen al seguro deben contar con sistema previsional Isapre o Fonasa. o Antes de solicitar el reembolso, debe obtener primero el aporte correspondiente en su Isapre o Fonasa en el caso de uso de bonos, de lo contrario los documentos sern devueltos para su gestin. o Gastos sin bonificacin de Isapre o Fonasa debern llevar timbre Sin Bonificacin Tope Consumido los cuales sern castigados al 50% (Excepto Medicamentos Ambulatorios, tratamientos psiquitricos y psicolgicos, los cuales se pagarn de acuerdo al plan de salud) del valor de la prestacin y luego se aplican las bonificaciones que correspondan segn el plan contratado. o El uso del formulario de Reembolso es obligatorio, el cual deber ser llenado por el asegurado, mdico tratante y empresa. o La vigencia de los documentos para solicitar el cobro a la compaa es de 60 das contados desde la fecha de la prestacin. o La pliza no cubre prestaciones relacionadas a patologas preexistentes. o La pliza cubre prestaciones de carcter curativo y no preventivo. Sin Isapre
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  • DEDUCIBLE QUE ES EL DEDUCIBLE? o Si el plan contratado por su empresa contempla deducible, se deber tener presente que ste es un monto expresado en UF que ser siempre de cargo del asegurado, por lo tanto dicho monto ser descontado de las primeras solicitudes de reembolso de gastos mdicos que se enven a la Compaa. o Esto implica que en el momento que se termine de aplicar el deducible anual, la Compaa comenzar a reembolsar la totalidad de los gastos de acuerdo al plan contratado. o El deducible slo se aplica una vez al ao en cada renovacin del Seguro Colectivo. o La aplicacin del deducible es por grupo familiar, lo que quiere decir que de los primeros gastos enviados a la compaa, el deducible ser aplicado al grupo familiar de acuerdo a los tramos sealados a continuacin: o Empleado solo UF 0,5 o Empleado con una carga UF 1,0 o Empleado con dos o ms cargas UF 1,5
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  • SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS
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  • SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS (Continuacin)
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  • SEGURO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS (Continuacin)
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  • COSTOS SEGURO DE SALUD Trabajador Con ms de 1 Carga Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UFUF 0,4450 Costo trabajador SindicalizadoUF 0,2225 Costo trabajador No SindicalizadoUF 0,2447 Trabajador Con 1 Carga Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UFUF 0,3100 Costo trabajador SindicalizadoUF 0,1550 Costo trabajador No SindicalizadoUF 0,1705 Trabajador sin Cargas Prima Prima mensual en UF Prima neta Total Individual Mensual en UFUF 0,1780 Costo trabajador SindicalizadoUF 0,0890 Costo trabajador No SindicalizadoUF 0,0979
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  • FORMULARIO DE REEMBOLSO FORMA DE LLENADO Seccin para ser llenada por el trabajador Seccin para ser llenada por la Empresa Seccin para ser llenada por el Mdico Tratante
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  • DONDE CONSEGUIR FORMULARIO DE REEMBOLSO Los formularios se descargan de la pgina de Metlife; www.metlife.cl, en la seccin servicio al cliente, formularios, colectivos, formulario reembolso de saludwww.metlife.cl
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  • PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS Cmo se solicita un reembolso de Gasto Mdico Ambulatorio? El Titular, el Mdico Tratante y el Contratante (Empresa), debern completar Formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Mdicos, uno por beneficiario. Enviar documentos contables extendidos a nombre del paciente tales como: original de reembolso, bono, boleta, factura, receta, etc. Cmo se reembolsan Gastos pticos? A los documentos sealados anteriormente, agregar: Receta Oftalmolgica, Presupuesto detallando valor de marcos y cristales Boleta de la ptica en caso de no ser reembolsada por la Isapre (timbrada No Reembolso ) Qu prestaciones requieren derivacin de un Mdico Tratante? Kinesiologa, Fonoaudiologa Psicologa Psicopedagoga
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  • Cmo se reembolsan los Medicamentos a permanencia? Se debe presentar la solicitud de reembolso debidamente completada por el Asegurado y Mdico, ms boleta y receta original de la compra, no obstante, la receta debe indicar Uso Permanente. (Esta receta dura 6 meses). Es necesario que el Mdico llene el formulario solo una vez, indicando el tratamiento y plazos. Los futuros gastos, deben venir con fotocopia de la receta timbrada junto a la boleta de la nueva compra. Cmo se reembolsan los Medicamentos con receta retenida? Para recetas retenidas en la farmacia, se deber enviar fotocopia de la receta original con timbre que indique RECETA RETENIDA o que seale que queda a disposicin del establecimiento por normativa del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) Qu es un Medicamento Genrico y como se debe presentar a reembolso? Es todo medicamento que tiene el mismo nombre de su principio activo (no tiene nombre de fantasa), Ejemplo: Medicamento de Marca: KITADOL Medicamento Genrico: PARACETAMOL Para hacer uso de ste beneficio, el mdico tratante deber prescribir el medicamento genrico. PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuacin)
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  • En resumen, toda receta que sea a permanencia o retenida por la farmacia, debe ser fotocopiada, para que stas sean presentadas en futuras solicitudes de reembolsos, indicando claramente que se trata de una Continuacin de Tratamiento. Es importante tener presente que siempre las fotocopias deben venir con el timbre original de la farmacia. PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuacin)
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  • Cmo se reembolsan los gastos Hospitalarios? Para la cobertura de Gastos de Hospitalizacin se deber adjuntar el programa de atencin mdica timbrado por la Isapre o Fonasa y junto a ste, enviar: Bonos y/o reembolsos originales (copia original del afiliado) Pre-Factura o desglose de la cuenta, donde se indique el detalle de medicamentos. das de hospitalizacin, pabelln en caso de ciruga, etc. Fotocopias de las boletas de Honorarios Mdicos Factura o Boleta de la clnica por diferencias no cubiertas por Isapre o Fonasa o por descuentos por convenios especiales otorgados por la clnica. Qu hacer en caso de urgencias Mdicas? Se entiende por atencin de urgencia aqulla prestacin otorgada en un centro asistencial tales como servicio de urgencia de clnicas u hospitales. En stos casos se deber acreditar con el documento de dicho establecimiento, la atencin y el diagnstico de la urgencia. En stos casos el formulario podr ser completado solamente por el asegurado y no necesariamente por el mdico. PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR REEMBOLSOS MEDICOS (Continuacin)
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  • SEGURO DE SALUD OTRAS CONSIDERACIONES Se cubren chequeos preventivos ? El Seguro de Salud no cubre chequeos preventivos, este seguro slo cubre prestaciones curativas, con excepcin de los siguientes controles: Examen Ginecolgico: (Incluye: consulta mdica, pap y estudio preventivo de la mama bajo