SEGURO · Aseguradora Sagicor Costa Rica S.A. Condiciones Generales - Seguro Colectivo Sagicare...

SEGURO COLECTIVO

SAGICARE

¡Producto diseñado para Propiciar la Salud!

Aseguradora Sagicor Costa Rica S.A.

Condiciones Generales - Seguro Colectivo Sagicare

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Avenida Escazú, Edificio 102, Torre 2, Oficina 405.San Rafael de Escazú, San José, Costa Rica.

Teléfono +506 4080.5200, Whatsapp +506 6060.0776, Facebook.com/SagicorSeguros Web: sagicor.cr

Email: [email protected] [email protected]

SECCIÓN I – ÍNDICE SECCIÓN I – ÍNDICE ................................................................................................................................................................. 1 SECCIÓN II – COMPROMISO DE LA ASEGURADORA ............................................................................................................... 2 SECCIÓN III - CONDICIONES INICIALES .................................................................................................................................... 3

Artículo 1 - Definiciones ............................................................................................................................................ 3 Artículo 2 - Documentación contractual ................................................................................................................... 6 Artículo 3 - Modalidad de contratación .................................................................................................................... 6

SECCIÓN IV – ÁMBITO DE COBERTURA .................................................................................................................................. 6 Artículo 4 - Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa ..................................................................................... 6 Artículo 5 - Cobertura Opcional: Pago Adicional por Muerte Accidental ................................................................. 7 Artículo 6 - Cobertura Opcional: Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave............................................................ 7 Artículo 7 - Cobertura Opcional: Adelanto por Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave ..................................... 7 Artículo 8 - Cobertura Opcional: Incapacidad Total y Permanente por Accidente ................................................... 7 Artículo 9 - Cobertura Opcional: Reembolso de Gastos Médicos por Accidente...................................................... 8 Artículo 10 - Cobertura Opcional: Pago Directo de Gastos Médicos por Accidente ................................................... 8 Artículo 11 - Cobertura Opcional: AMS - Prevención y Diagnóstico .......................................................................... 9 Artículo 12 - Cobertura Opcional: AMS - Salud y Bienestar ...................................................................................... 10 Artículo 13 - Cobertura Opcional: AMS - MedicOnline Familiar............................................................................... 11 Artículo 14 - Cobertura Opcional: AMS - Visita Médica Domiciliaria ........................................................................ 11 Artículo 15 - Cobertura Opcional: AMS - Especialidades Médicas ............................................................................ 12 Artículo 16 - Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad Temporal ................................................................... 13 Artículo 17 - Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad Temporal Más Respaldo ........................................... 13 Artículo 18 - Cobertura Opcional: Adelanto de Gastos Funerarios: .......................................................................... 13 Artículo 19 - Exclusiones Generales: ......................................................................................................................... 13 Artículo 20 - Periodos de Carencia ............................................................................................................................ 17 Artículo 21 - Suma asegurada .................................................................................................................................... 17 Artículo 22 - Designación de Beneficiarios ................................................................................................................ 17

SECCIÓN V – OBLIGACIONES DEL TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIOS .................................................................... 18 Artículo 23 - Obligaciones del Tomador Colectivo .................................................................................................... 18 Artículo 24 - Obligaciones del Asegurado Individual ................................................................................................. 19 Artículo 25 - Obligaciones de los Beneficiarios ......................................................................................................... 19

SECCIÓN VI – PRIMA ............................................................................................................................................................. 19 Artículo 26 - Prima ..................................................................................................................................................... 19 Artículo 27 - Recargos y Descuentos ......................................................................................................................... 20

SECCIÓN VII – ATENCIÓN DE RECLAMOS Y VIGENCIA DE LA PÓLIZA ................................................................................... 20 Artículo 28 - Procesamiento de reclamos ................................................................................................................. 20 Artículo 29 - Inicio del Seguro y Fecha de vigencia ................................................................................................... 22 Artículo 30 - Renovación de la póliza ........................................................................................................................ 22 Artículo 31 - Terminación de la póliza colectiva ........................................................................................................ 23 Artículo 32 - Terminación de cobertura de Asegurados Individuales ....................................................................... 23

SECCIÓN VIII – CONDICIONES VARIAS .................................................................................................................................. 23 Artículo 33 - Confidencialidad de la información ...................................................................................................... 23 Artículo 34 - Certificado de Cobertura ...................................................................................................................... 23



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Artículo 35 - Inclusión Automática ............................................................................................................................ 23 Artículo 36 - Legislación ............................................................................................................................................. 24 Artículo 37 - Periodo de cobertura ............................................................................................................................ 24 Artículo 38 - Indisputabilidad de la póliza ................................................................................................................. 24 Artículo 39 - Prescripción .......................................................................................................................................... 24 Artículo 40 - Rectificación de la Póliza....................................................................................................................... 24 Artículo 41 - Declaraciones falsas o fraudulentas ..................................................................................................... 24 Artículo 42 - Cesión del contrato ............................................................................................................................... 24 Artículo 43 - Modificaciones a la Póliza ..................................................................................................................... 24 Artículo 44 - Delimitación geográfica ........................................................................................................................ 24 Artículo 45 - Moneda ................................................................................................................................................. 25 Artículo 46 - Comisión de Cobro................................................................................................................................ 25

SECCIÓN IX – INSTANCIAS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS Y COMUNICACIONES ......................................................... 25 Artículo 47 - Jurisdicción y arbitraje .......................................................................................................................... 25 Artículo 48 - Otras instancias de solución de controversias ..................................................................................... 25 Artículo 49 - Valoración por peritos .......................................................................................................................... 25 Artículo 50 - Notificaciones ....................................................................................................................................... 26 Artículo 51 - Registro ante la Superintendencia General de Seguros ....................................................................... 26

SECCIÓN II – COMPROMISO DE LA ASEGURADORA

ASEGURADORA SAGICOR COSTA RICA S.A. (denominada en adelante “la Compañía”), es una

Aseguradora registrada bajo la cédula jurídica 3-101-640739 y debidamente acreditada por la

Superintendencia General de Seguros de Costa Rica, que expide esta póliza de seguro. La misma

regirá por las cláusulas detalladas a continuación en este Contrato de Seguro.

El suscrito firmante, en mi condición de representante legal con facultades suficientes para este caso,

declaro y establezco el compromiso contractual de la Compañía de cumplir con los términos y

condiciones de esta póliza.

__________________________

Representante Legal

Aseguradora Sagicor de Costa Rica S.A.



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SECCIÓN III - CONDICIONES INICIALES Artículo 1 - Definiciones

Accidente: Acontecimiento repentino, inesperado

e inusual que se produce en un momento y

lugar identificables, que causa una lesión

corporal o muerte al Asegurado, y que es ajeno

a su voluntad.

Accidente cerebrovascular (ACV): Cualquier

accidente cerebrovascular de duración superior

a 24 horas que produzca secuelas neurológicas

persistentes por más de 15 días. Están incluidos

en la cobertura los accidentes cerebrovasculares

producidos por infarto del tejido cerebral,

hemorragia intracraneal y embolia de fuente

extra-craneal.

AMS: Acrónimo que para efectos de esta póliza

significa Asistencia Médica Sagicare y que

agrupa una serie de coberturas destinadas a

propiciar la Salud de los Asegurados.

Año Póliza: El período comprendido entre las

12:00 de la noche en la Fecha de Vigencia hasta

las 12:00 de la noche del último día del año de

la póliza. Cada período subsiguiente de 12

meses contados a partir del aniversario de la

póliza se considerará como un año de la póliza.

Todo lo anterior conforme se específica en las

Condiciones Particulares para el Tomador y en

el Certificado de Seguro para el Asegurado.

Asegurado: Persona física, cubierta bajo esta

póliza, que se afilia o se adhiere a la póliza

colectiva y que cuenta con características

comunes con los demás miembros.

Asegurado Secundario: Persona física, que se

afilia o se adhiere a la póliza colectiva en su

condición de Familiar Directo del Asegurado.

Para efectos de esta póliza su Cobertura aplica

en las mismas condiciones que las del

Asegurado.

Asesoría Médica Digital: Servicio de asesoría

médica brindada por un médico debidamente

inscrito para ejercer su profesión, según las leyes

vigentes en Costa Rica.

Beneficiario: Persona física o jurídica que puede

recibir el beneficio de ciertas coberturas bajo los

reclamos que se generen al amparo de esta

póliza.

Cáncer: Se refiere a la presencia de un tumor

que se caracteriza por ser progresivo, de

crecimiento incontrolado, con diseminación de

células malignas e invasión y destrucción de

tejido normal circundante y a distancia. Debe

existir toda la evidencia médica que documente

sustancialmente el diagnóstico de cáncer.

Ceguera: Se refiere a la pérdida permanente de

la vista en ambos ojos, según lo confirmado por

un oftalmólogo practicante con licencia para

ejercer en dicha profesión. La agudeza visual

corregida ha de ser inferior a 20/200 en ambos

ojos, o el campo de visión deberá ser inferior a

20 grados en ambos ojos.

Centro Médico: Todo establecimiento médico

asistencial con capacidad y autorizado por el

Ministerio de Salud para el tratamiento y/o

internamiento de pacientes.

Centro de Entrenamiento: Centro dedicado a la

práctica de deportes o ejercicios.



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Coma: Se refiere un estado de inconsciencia sin

reacción a los estímulos externos o la respuesta

a las necesidades internas por un período

ininterrumpido de cuatro días.

Daño Cerebral por Traumatismo: muerte del

tejido cerebral debido a una lesión traumática,

provocando déficit neurológico permanente con

la persistencia de los síntomas clínicos. No se

incluye dentro de este concepto, los siguientes:

Anomalías detectadas en el cerebro u

otras exploraciones sin síntomas clínicos

relacionados de forma definitiva.

Los signos neurológicos que ocurren sin

anormalidad sintomática, por ejemplo: los

reflejos abruptos sin otros síntomas.

Los síntomas de origen psicológico o

psiquiátrico.

Lesión traumática en la cabeza por el uso

de alcohol u otras drogas.

Despedido: Es la persona que ha estado

empleada y su empleo termina por causas no

imputables a ésta, es decir, un despido con

responsabilidad patronal. Para efectos de esta

definición, se entiende por despido la

comunicación verbal o escrita que recibe el

Asegurado de su empleador, en donde se le

comunica la terminación de su relación laboral,

independientemente de si dicho despido

contempla o no un plazo de preaviso. Se

considerará que la persona es despedida desde

el día que recibe esta comunicación.

Empleado: Persona que cuenta con un empleo

permanente o por tiempo definido, y se

encuentra asegurado ante la Caja Costarricense

del Seguro Social como empleado.

Enfermedad Grave: Se refiere a las siguientes

enfermedades, conforme sean diagnosticadas

por un médico especialista debidamente

acreditado para el ejercicio de su profesión: (i)

Cáncer; (ii) Accidente Cerebrovascular; (iii)

Insuficiencia Renal; (iv) Infarto al Miocardio; (v)

Ceguera; (vi) Coma; (vii) Esclerosis múltiple; (viii)

Parálisis; (ix) Pérdida del habla o mudez; (x)

Sordera, (xi) Quemaduras Mayores o (xii) Daño

Cerebral por Traumatismo.

Esclerosis múltiple: Se refiere un diagnóstico por

un neurólogo de esclerosis múltiple definitiva,

caracterizado por anormalidades neurológicas

que persisten durante un período continuo de al

menos seis meses o con evidencia de dos

episodios separados clínicamente documentados.

Múltiples áreas de desmielinización deben ser

confirmadas en el diagnóstico médico respectivo

mediante resonancia magnética u otras técnicas

de imagen utilizadas comúnmente en la

profesión médica para diagnosticar la esclerosis

múltiple.

Examen de Vista: Examen computadorizado

realizado por un Optometrista, en donde se

determina la agudeza visual del Asegurado.

Exámenes de Laboratorio: Se refiere a los

exámenes de laboratorio disponibles para

efectos de la Cobertura F, los cuales se detallan

en la página web www.sagicor.cr/descargables/

Exámenes Médicos de Género: incluye

Papanicolaou por Mono-capa con citología o

Mamografía con o sin Ultrasonido, o examen

prostático con tacto rectal.

Familiares Directos: Cónyuge, Conviviente, Padre,

Madre, Hermanos y/o Hijos.

http://www.sagicor.cr/descargables/



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Gastos Médicos: Gastos médicos requeridos y

erogados para el tratamiento del Asegurado en

razón de un Accidente, lo cual incluye los costos

del Centro Médico, los honorarios del médico

tratante, los gastos incurridos en farmacias y/o

laboratorios conforme hayan sido dictaminados

por el Centro Médico y/o por el médico tratante,

entre otros gastos no expresamente excluidos en

esta póliza.

Grupo Asegurado: Grupo que incluye la totalidad

de personas físicas que, al ser aceptadas por la

Compañía, son Asegurados que cuentan con

cobertura vigente bajo esta póliza colectiva.

Incapacidad Temporal Prolongada: Se produce

como consecuencia de una enfermedad o

accidente que ocasione que el Asegurado sea

incapaz de laborar por un espacio temporal,

según haya sido dictaminado por la Caja

Costarricense del Seguro Social mediante la

certificación o boleta de incapacidad respectiva.

La incapacidad deberá ser mayor a 45 días

continuos para ser objeto de cobertura, según

certificado del médico tratante de la CCSS.

Incapacidad Total y Permanente: La incapacidad

total y permanente del Asegurado se produce

como consecuencia de un Accidente que

ocasione que el Asegurado sea completamente

incapaz de participar en cualquier actividad

lucrativa para la cual él o ella es, o se

convirtiere en, razonablemente adecuada por su

educación, capacitación o experiencia. Tal

incapacidad total y permanente deberá ser

certificada por la Comisión Calificadora del

Estado de Invalidez de la Caja Costarricense del

Seguro Social (CCSS).

Infarto al Miocardio: Se refiere a la muerte o

necrosis de una parte del músculo cardíaco

(miocardio) como resultado de una interrupción

brusca del aporte sanguíneo a la zona respectiva

y cuyo diagnóstico debe ser confirmado

simultáneamente por los dos siguientes criterios:

(i) Cambios agudos en el electrocardiograma; y

(ii) Elevación de las enzimas cardíacas.

Insuficiencia Renal Crónica: Etapa de la

insuficiencia renal en la que se presenta una

insuficiencia crónica e irreversible de ambos

riñones, que exija la necesidad de iniciar un

proceso de someterse regularmente a diálisis

peritoneal o hemodiálisis y/o trasplante renal.

Parálisis: Se refiere a la pérdida completa y

permanente del uso de dos o más extremidades

por un período continuo de noventa días

siguientes al acontecimiento desencadenante,

tiempo durante el cual no se presente ningún

signo de mejora.

Pérdida del habla (o mudez): Se refiere a la

pérdida total e irreversible de la capacidad de

hablar como resultado de una lesión física o

enfermedad que debe establecerse por un

período continuo de por lo menos 180 días

según confirmado por un otorrinolaringólogo

practicante con licencia para ejercer en dicha

profesión.

Periodo de Carencia: Período de tiempo, con

posterioridad a la fecha de inclusión del

Asegurado en la póliza, durante el cual no se

ampara ningún siniestro o solicitud de cobertura.

Prima: El precio que debe pagar, ya sea el

Tomador o Asegurado, por la cobertura de

riesgo que se asume.



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Proveedores de Servicio AMS: Son los

proveedores de servicios contratados por la

Compañía para la prestación de los servicios de

las diferentes AMS en forma directa al

Asegurado. Los proveedores de servicios pueden

ser consultada en la página www.sagicor.cr/redes-

de-servicios.

Quemaduras Mayores: son quemaduras de tercer

grado en adelante, que cubren al menos el 20%

de la superficie corporal, con supervivencia de

al menos 30 días.

Sordera: Se refiere a la pérdida permanente de

la audición en ambos oídos con un umbral de

audición de más de 90 decibeles según

confirmado por un otorrinolaringólogo

practicante con licencia para ejercer en dicha

profesión.

Red de Pago Directo: Son los centros médicos

y proveedores para la prestación de servicios en

forma directa al Asegurado para efectos de la

Cobertura F Opcional. La red de proveedores

puede ser consultada en la página

www.sagicor.cr/redes-de-servicios.

Tomador: Persona jurídica o física que suscribe

esta póliza en representación del Grupo

Asegurado. El tomador asume las

responsabilidades que emanen de su actuación

como contratante del seguro colectivo.

Artículo 2 - Documentación contractual

Integran esta póliza las presentes condiciones

generales, la solicitud del Tomador, los

cuestionarios anexos a esta, las Condiciones

Particulares, las Condiciones Especiales, la

adenda que se adicione a esta y cualquier

declaración del Tomador o Asegurado. Las

Condiciones Especiales prevalecen sobre las

Generales y ambas están subordinadas al

contenido de las Condiciones Particulares. Las

Condiciones Particulares y Generales prevalecen

sobre la solicitud de seguro y cualquier otro

documento del aseguramiento.

Artículo 3 - Modalidad de contratación

Este seguro colectivo constituye una modalidad

de seguro contratado por cuenta de un tercero

y cuenta con la posibilidad de contratarse bajo

las siguientes modalidades:

Contributiva: donde los Asegurados

contribuyen con parte o la totalidad de la prima.

No-contributiva: donde el Tomador,

demostrando su interés asegurable sobre el

riesgo, paga la totalidad de la prima.

La misma debe ser detallada en las Condiciones

Particulares.

SECCIÓN IV – ÁMBITO DE COBERTURA

Artículo 4 - Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa

Sujeto a los términos, condiciones y exclusiones

previstas, esta póliza cubre el fallecimiento por

cualquier causa no excluida.

Beneficio: En caso de muerte del Asegurado

Individual bajo circunstancias amparadas en este

contrato de seguro se pagará un beneficio

mediante un pago único a favor de los

Beneficiarios designados. El mismo será igual al

http://www.sagicor.cr/redes-de-servicios





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a la suma asegurada que conste en la Solicitud

de Inclusión y en el Certificado de Seguro.

Deducible: No hay.

Artículo 5 - Cobertura Opcional: Pago Adicional por Muerte Accidental

Si esta cobertura es contratada conforme conste

en las condiciones particulares o certificado de

cobertura y, sujeto a los términos, condiciones

y exclusiones previstas, esta póliza indemniza, la

suma asegurada de la presente cobertura si el

fallecimiento del Asegurado es resultado directo

de un Accidente, siempre y cuando dicho

fallecimiento ocurra al momento del Accidente o

hasta dentro de los 365 naturales posteriores a

la fecha del evento, independientemente de que

el plazo de vigencia de la póliza hubiera

terminado.

Para efectos aclaratorios, se deja constancia que

el o los diagnósticos médicos del Accidente y

sus secuelas no deben contener estimaciones o

pronósticos sobre la expectativa de vida o

sobrevivencia máxima del Asegurado.

Beneficio: En caso de muerte del Asegurado a

causa de un Accidente conforme a lo antes

indicado, se indemnizará la suma asegurada que

conste en la Solicitud de Inclusión y en el

Certificado de Seguro para esta cobertura

mediante un pago único a favor de los

Beneficiarios designados por el Asegurado.

Deducible: No hay.

Artículo 6 - Cobertura Opcional: Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave

La Compañía indemnizará la suma asegurada de

esta cobertura si durante la vigencia de la póliza,

el Asegurado es diagnosticado de padecer, por

primera vez, una Enfermedad Grave conforme

definida en este contrato.

Beneficio: En caso de ser el Asegurado

diagnosticado con una Enfermedad Grave por

primera vez y durante la vigencia de esta póliza,

la Compañía pagará la suma asegurada de esta

cobertura en un único pago.

Deducible: No hay.

Artículo 7 - Cobertura Opcional: Adelanto por Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave

La Compañía indemnizará la suma asegurada de

esta cobertura si durante la vigencia de la póliza,

el Asegurado es diagnosticado de padecer, por

primera vez, una Enfermedad Grave conforme

definida en este contrato.

Beneficio: En caso de ser el Asegurado

diagnosticado con una Enfermedad Grave por

primera vez y durante la vigencia de esta póliza,

la Compañía pagará la suma asegurada de esta

cobertura en un único pago. Se deja expresa

constancia que este beneficio reduce el monto

de indemnización bajo la Cobertura Básica:

Muerte por Cualquier Causa. Esta Cobertura de

ninguna forma podrá exceder el Monto

Contratado para la Cobertura Básica.

Deducible: No hay.

Artículo 8 - Cobertura Opcional: Incapacidad Total y Permanente por Accidente



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cobertura, y sujeto a los términos, condiciones

y exclusiones previstas, esta póliza cubre el

riesgo de incapacidad Total y Permanente del

Asegurado por causa directa de un Accidente.

Beneficio: En caso de Incapacidad Total y

Permanente del Asegurado a causa de un

Accidente, se indemnizará la suma asegurada

bajo esta cobertura mediante un pago único a

favor del Asegurado.

Deducible: No hay.

Artículo 9 - Cobertura Opcional: Reembolso de Gastos Médicos por Accidente




y exclusiones previstas, esta póliza cubre el

reembolso de los Gastos Médicos incurridos para

atender y tratar al Asegurado como resultado

de un Accidente sufrido, durante el período de

vigencia del contrato, hasta por la suma

asegurada en esta Cobertura.

La cobertura incluye el tratamiento con el

especialista, el uso de los servicios hospitalarios,

cirugía y/o cualquier cuidado médico,

medicamentos y exámenes clínicos y/o de

laboratorio necesarios para la restauración de la

salud del Asegurado.

Beneficio: En caso que el Asegurado sufra un

Accidente objeto de cobertura, la Compañía

reembolsará hasta la suma asegurada antes

indicada, los Gastos Médicos incurridos para


de un Accidente.

Esta cobertura opera por reembolso, de forma

tal que la Compañía únicamente cubrirá los

gastos que hayan sido pagados para atender el

Accidente.

Esquemas de Copago: Esta cobertura operará

según el esquema de copago elegido por el

Tomador según las opciones elegibles en la

Solicitud de Seguro, y que conste en las

Condiciones Particulares y en el Certificado de

Seguro.

Deducible: En todos los casos bajo esta

cobertura, se aplicará el deducible elegido por

el Tomador según las opciones elegibles en la

Solicitud de Seguro, y que se determine en las

Condiciones Particulares y en Certificado de

Seguro.

Artículo 10 - Cobertura Opcional: Pago Directo de Gastos Médicos por Accidente




y exclusiones previstas, esta póliza cubre los

Gastos Médicos incurridos para atender y tratar

al Asegurado como resultado de un Accidente

sufrido, durante el período de vigencia del

contrato, hasta por la suma asegurada en esta

Cobertura.

La cobertura incluye el tratamiento con el

especialista, el uso de los servicios hospitalarios,

cirugía y/o cualquier cuidado médico,

medicamentos y exámenes clínicos y/o de

laboratorio necesarios para la restauración de la

salud del Asegurado.



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Beneficio: En caso que el Asegurado sufra un

Accidente objeto de cobertura, la Compañía

pagará, hasta la suma asegurada y directamente

al proveedor de servicios de la Red de Pago

Directo, los Gastos Médicos incurridos para


de un Accidente. La modalidad de pago directo

aplica únicamente para servicios prestados por

la Red de Pago Directo.

En caso que el Asegurado reciba atención fuera

de la Red de Pago Directo, la cobertura operará

por reembolso, de forma tal que la Compañía

reembolsará hasta la suma asegurada, los

Gastos Médicos incurridos para atender y tratar

al Asegurado como resultado de un Accidente.

Esquemas de Copago: Esta cobertura operará

según el esquema de copago elegido por el

Tomador según las opciones elegibles en la

Solicitud de Seguro, y que conste en las

Condiciones Particulares y en el Certificado de

Seguro.

Deducible: En todos los casos bajo esta

cobertura, se aplicará el deducible elegido por

el Tomador según las opciones elegibles en la

Solicitud de Seguro, y que se determine en las

Condiciones Particulares y en Certificado de

Seguro.

Artículo 11 - Cobertura Opcional: AMS - Prevención y Diagnóstico


en las condiciones o certificado de cobertura, y

sujeto a los términos particulares, condiciones y

exclusiones previstas, el Asegurado podrá

beneficiarse de los siguientes servicios de asistencia de

beneficio médico:

1. Consulta Física con Médico General: A solicitud

del Asegurado, la Compañía coordinará una

cita de consulta con un médico general que

atienda al Asegurado. Este servicio se limita

al máximo de SEIS (6) citas por año póliza,

no acumulables. Asimismo, el beneficio opera

bajo modalidad 70/30, de forma tal que la

Compañía pagará hasta el 70% del servicio,

y el restante 30% deberá ser cubierto por el

Asegurado Individual a los Proveedores de

Servicio de Asistencia de previo a la

prestación del servicio.

2. Exámenes de Laboratorio: En caso de ser

referido por el médico general señalado en

el punto 1 anterior durante las consultas

objeto de cobertura, la Compañía coordinará

la realización de Exámenes de Laboratorio

que haya referido dicho Médico, conforme a

la lista de exámenes elegibles que se detalla

en esta póliza. Este servicio se limita al

máximo de DIEZ (10) Exámenes de

Laboratorio por año póliza, no acumulables.

Asimismo, el beneficio opera bajo modalidad

70/30, de forma tal que la Compañía pagará

hasta el 70% del servicio, y el restante 30%

deberá ser cubierto por el Asegurado

Individual a los Proveedores de Servicio de

Asistencia de previo a la prestación del

servicio.

3. Examen de Rayos X o Examen de Ultrasonido: En

caso de ser referido por el médico general

señalado en el punto 1 anterior durante

alguna de las consultas objeto de cobertura,

la Compañía coordinará la realización de un

examen de rayos X o un examen de



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Ultrasonido según haya determinado dicho

médico. Este servicio se limita a un máximo

de un (1) examen de rayos X o un (1)

examen de Ultrasonido por año póliza, no

acumulables, según escoja el asegurado.


70/30, de forma tal que la Compañía pagará

hasta el 70% del servicio, y el restante 30%

deberá ser cubierto por el Asegurado

Individual a los Proveedores de Servicio de

Asistencia de previo a la prestación del

servicio.

4. Examen de Electrocardiograma: En caso de

ser referido por el médico general señalado

en el punto 1 anterior durante alguna de las

consultas objeto de cobertura, la Compañía

coordinará la prestación del servicio para

realizarse un examen de electrocardiograma.

Este servicio se limita a un máximo de una

(1) elección de servicio por año póliza, no

acumulables. Asimismo, el beneficio opera

bajo modalidad 50/50, de forma tal que la

Compañía pagará hasta el 50% del servicio,

y el restante 50% deberá ser cubierto por el

Asegurado Individual a los Proveedores de

Servicio de Asistencia de previo a la


5. Examen de Vista: A solicitud del Asegurado,

la Compañía coordinará la prestación del

servicio para realizarse un Examen de Vista.

Este servicio se limita a un máximo de un (1)

servicio por año póliza, no acumulables. Este

servicio no conlleva pago de suma alguna a

los Proveedores de Servicio de Asistencia de

previo a la prestación del servicio.

Los beneficios de esta cobertura operarán contra solicitud del Asegurado, quien deberá comunicarse a la

línea telefónica número 4080-5200, para la solicitud del servicio, en el cual se le indicará al Asegurado el monto de copago aplicable al servicio. En caso que obtenida la cita de evaluación, el Asegurado deba cancelar o reprogramar la misma, deberá informar a la Compañía con al menos 48 horas de antelación, caso contrario, se tendrá por utilizada la cita para efectos de los límites de uso antes indicados.

Artículo 12 - Cobertura Opcional: AMS - Salud y Bienestar




y exclusiones previstas, el Asegurado podrá


beneficio médico:

1. Consulta con Nutricionista: A solicitud del

Asegurado, la Compañía coordinará una cita

de consulta con un nutricionista que atienda

al Asegurado. Este servicio se limita al

máximo de SEIS (6) citas no acumulables por

año póliza que incluyen UNA (1) un

Valoración Nutricional. Asimismo, el beneficio

opera bajo modalidad copago 70/30, de

forma tal que la Compañía pagará hasta el

70% del servicio, y el restante 30% deberá

ser cubierto por el Asegurado Individual a los

Proveedores de Servicio AMS de previo a la


2. Mensualidad de Entreno: El Asegurado podrá

asistir a sesiones ilimitadas de entreno en

aquellos Centros de Entrenamiento que

formen parte de los Proveedores de Servicio

AMS. Asimismo, el beneficio opera bajo

modalidad copago 70/30, de forma tal que

la Compañía pagará hasta el 70% del

servicio, y el restante 30% deberá ser



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cubierto por el Asegurado Individual a los



Los beneficios de esta cobertura operarán contra solicitud del Asegurado, quien deberá comunicarse a la línea telefónica número 4080-5200, para la solicitud del servicio. El Asegurado, deberá informar a la Compañía con al menos 48 horas de antelación cualquier cancelación o reprogramación, caso contrario, se tendrá por utilizada la cita para efectos de los límites de uso antes indicados.

Artículo 13 - Cobertura Opcional: AMS - MedicOnline Familiar





beneficiarse del siguiente servicio de asistencia de

beneficio médico:

Asesoría Médica Digital: Con solo acceder

directamente a la plataforma detallada en los

Proveedores de Servicio AMS y desde cualquier

parte del mundo a través de un dispositivo

conectado a Internet el Asegurado tendrá acceso

a una Asesoría Médica Digital por Mensajería

Privada Instantánea Tipo Whatsapp® donde

obtendrá un detalle de la asesoría junto con la

guía terapéutica u pre-diagnóstico, conforme

realizado por un médico autorizado. Este servicio

no tiene límite de utilización. Asimismo, el

beneficio opera bajo modalidad de copago fijo,

de forma tal que el Asegurado Individual deberá

cancelar el monto de 4,000 (cuatro mil) colones

por evento a los Proveedores de Servicio AMS de

previo a la prestación del servicio.

Para efectos de esta Cobertura el Asegurado

podrá nombrar a hasta 4 Familiares Directos

para que tengan acceso a este beneficio con las

mismas condiciones y sin pagar Prima Adicional.

Artículo 14 - Cobertura Opcional: AMS - Visita Médica Domiciliaria





beneficiarse del siguiente servicio de asistencia de

beneficio médico:

1. Visita Médica a Domicilio: A solicitud del

Asegurado, dicho servicio contempla en el envío de

un médico al hogar, sitio de trabajo o donde

se encuentre el Asegurado para la atención

y evaluación de molestias, quebrantos o

malestares que, a criterio del Asegurado,

ameriten una Consulta Médica. Este servicio

no tiene límite de utilización pero se limita

territorialmente al Gran Área Metropolitana.


de copago fijo, de forma tal que el

Asegurado Individual deberá cancelar el

monto de 15,000 (quince mil) colones por

consulta a los Proveedores de Servicio AMS

de previo a la prestación del servicio

Modalidad: Esta Cobertura podrá ser contratada en cualquiera de las siguientes modalidades:

Individual: Aplicable únicamente al

Asegurado.

Familiar: En caso de contratar dicha

modalidad y para efectos de esta Cobertura el

Asegurado podrá nombrar a hasta 4 Familiares

Directos limitado a que los mismos vivan en el

mimo domicilio.



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Los beneficios de esta cobertura operarán contra solicitud del Asegurado, quien deberá comunicarse a la línea de teléfono número 4080-5200 para la solicitud del servicio.

Artículo 15 - Cobertura Opcional: AMS - Especialidades Médicas


en las condiciones o certificado de cobertura, y

sujeto a los términos particulares, condiciones y

exclusiones previstas, el Asegurado podrá


beneficio médico:

1. Consulta Física con Médico Especialista: A solicitud

del Asegurado, la Compañía coordinará una

cita de consulta con un médico especialista

en ginecología, urología, ortopedia o

gastroenterología y que forme parte de los

Proveedores de Servicio AMS que atienda al

Asegurado. Este servicio se limita al máximo

de CINCO (5) citas por año póliza, no

acumulables. Asimismo, el beneficio opera

bajo modalidad de copago fijo, de forma tal

que el Asegurado Individual deberá cancelar

el monto de 25,000 (veinticinco mil) colones

por evento a los Proveedores de Servicio AMS

de previo a la prestación del servicio.

2. Exámenes Médicos de Género: A solicitud del

Asegurado, la Compañía coordinará con los

Proveedores de Servicio AMS para la

realización de alguno de los siguientes:

Mamografía con o sin ultrasonido;

Papanicolaou por monocapa; o Examen

prostático con Tacto Rectal. Este servicio se

limita al máximo de UN (1) Examen de

Género por año póliza, no acumulable.




monto de 12,500 (doce mil quinientos)

colones por evento elegido, o 20,000 (veinte

mil) colones en el caso de mamografía con

ultrasonido, a los Proveedores de Servicio

AMS de previo a la prestación del servicio.

3. Exámenes de Diagnóstico Básico de Laboratorio: A

solicitud del Asegurado, la Compañía

coordinará la realización de un Paquete de

Exámenes con los Proveedores de Servicio

AMS que incluye un Hemograma Completo,

el Perfil de Lípidos y la Glicemia. Este servicio

se limita al máximo de DOS (2) Exámenes de

Laboratorio por año póliza, no acumulables.




monto de 12,500 (doce mil quinientos)

colones por evento a los Proveedores de

Servicio AMS de previo a la prestación del

servicio.

4. Examen de Rayos X o Examen de Ultrasonido: En

caso de ser referido por el médico

especialista señalado en el punto 1 anterior

durante alguna de las consultas objeto de

cobertura, la Compañía coordinará con los

Proveedores de Servicio AMS la realización

de un examen de rayos X o un examen de

Ultrasonido según haya determinado dicho

médico. Este servicio se limita a un máximo

de DOS (2) eventos por año póliza, no

acumulables, independientemente de los

exámenes que se realicen. Asimismo, el

beneficio opera bajo modalidad de copago

fijo, de forma tal que el Asegurado Individual

deberá cancelar el monto de 15,000 (quince

mil) colones por evento elegido a los



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Artículo 16 - Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad Temporal

En caso que el Asegurado sea Despedido con

responsabilidad patronal o sufra una Incapacidad

Temporal Prolongada luego de cumplido el

Período de Carencia, esta póliza cubre un único

pago por el equivalente a la Suma Asegurada

de esta cobertura conforme sea detallado en las

Condiciones Particulares.

Deducible: No hay.

Artículo 17 - Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad Temporal Más Respaldo

En caso que el Asegurado sea Despedido con

responsabilidad patronal o sufra una Incapacidad

Temporal Prolongada luego de cumplido el

Período de Carencia, esta póliza cubre tres

pagos por el equivalente a la Suma Asegurada

de esta cobertura conforme sea detallado en las

Condiciones Particulares.

Deducible: No hay.

Artículo 18 - Cobertura Opcional: Adelanto de Gastos Funerarios:



cobertura, y el Asegurado fallece a causa de un

riesgo cubierto, la Compañía pagará un adelanto

de la suma asegurada bajo la Cobertura Básica:

Muerte por Cualquier Causa, para cubrir gastos

funerarios y/o de cremación del Asegurado.

Beneficio: En caso de muerte del Asegurado, a

causa de riesgo amparado, la Compañía pagará

un adelanto de la suma asegurada bajo la

Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa o

en su defecto bajo la Cobertura Opcional: Pago

Adicional por Muerte Accidental, al o los

Beneficiarios del Asegurado a fin de cubrir

gastos funerarios y/o de cremación. Se deja

expresa constancia que este beneficio reduce el

monto de indemnización bajo la Cobertura

Básica: Muerte por Cualquier Causa. Esta

Cobertura de ninguna forma podrá exceder el

Monto Contratado para la Cobertura Básica.

Deducible: No hay.

Artículo 19 - Exclusiones Generales:

Esta póliza no cubre bajo ninguna circunstancia,

y para cada cobertura en cuestión, las

siguientes:

Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa

Suicidio del Asegurado que ocurra

durante los primeros dos años desde que inicia

la cobertura para el Asegurado.

Muerte del Asegurado, a causa de guerra,

invasión, motín, o disturbios civiles.

Muerte del Asegurado desde o al intentar

realizar un vuelo aéreo de cualquier tipo,

excepto como pasajero y no como miembro de

la tripulación del avión, ni teniendo ningún deber

en relación con el vuelo. Esta exclusión no aplica

para el caso de asegurados cuya profesión u

oficio sea desempeñarse como pilotos de

aviones de tipo comercial, siempre que sus



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autorizaciones y licencias se encuentre

debidamente emitidas y vigentes.

Muerte del Asegurado a causa de cometer

o intentar cometer un delito.

Muerte del Asegurado a causa de

actividades peligrosas incluyendo carreras sobre

ruedas o botes, esquí acuático y similares,

paracaidismo, alpinismo, buceo, bungee jumping,

vuelos en planeadores, vuelos delta o similares,

boxeo, lucha libre, tiro, tauromaquia.

Muerte del Asegurado causado por o

como resultado de conducir o viajar como

pasajero en un vehículo (tierra, mar o aire) que

participe en cualquier tipo de carrera, prueba de

velocidad, prueba de resistencia o que dicho

vehículo sea utilizado para acrobacias o trucos

de conducción.

Muerte del Asegurado ocasionada con

dolo por el cónyuge del Asegurado, o cualquiera

de sus parientes hasta tercer grado de

consanguinidad o afinidad.

Fallecimiento como resultado directo o

indirecto de una Condición preexistente que

surja o se manifieste dentro los primeros 12

meses de cobertura.

Cobertura Opcional: Pago Adicional por Muerte

Accidental

Muerte a causa de cualquiera de las

exclusiones indicadas anteriormente para la

Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa.

Muerte del Asegurado que no sean causa

directa de un Accidente.

Muerte del Asegurado al estar bajo la

influencia de alcohol o cualquier droga o

estupefaciente.

Muerte del Asegurado que ocurra luego

de transcurridos 365 días naturales desde el

momento del Accidente.

Muerte por causa de anomalías

congénitas y condiciones que surjan o se origen

a causa de hernias o tratamientos dentales.

Muerte por causa de infecciones

bacterianas excepto infecciones piógenas que

son causadas por una herida accidental.

Muerte ocurrida durante un asalto o robo

o su tentativa, durante riñas, o por causa de

violencia o actos de terceros.

Cobertura Opcional: Primer Diagnóstico de

Enfermedad Grave y Cobertura Opcional:

Adelanto por Primer Diagnóstico de Enfermedad

Grave

La(s) Enfermedad(es) Grave(s) que sea

diagnosticada durante el Período de Carencia.

Los gastos médicos originados por

servicios y/o prestaciones médicas.

El diagnóstico efectuado por el mismo

Asegurado, su Cónyuge o algún miembro

cercano de su familia o una persona que conviva

con él, independientemente del hecho que tal

persona fuere un médico especialista.

Si el cáncer está relacionado con

radiación, reacción atómica o contaminación

radioactiva.

El cáncer por expansión metastásica o

recurrencia. Asimismo, se excluyen los siguientes

tumores: (i) Leucemia diferente a la leucemia

linfocítica crónica si no existe diseminación

generalizada de células leucémicas en la médula

ósea formadora de sangre; (ii) Leucemia

linfocítica crónica en etapa anterior a Estadio I

de RAI o Estadio A-1 de Binet; (iii) Melanomas y

todos los cánceres de piel, a menos que haya

evidencia de metástasis o el tumor sea un

melanoma maligno mayor de 1.5 mm de espesor

máximo determinado por el examen histológico

utilizando el método Breslow; (iv) Micro-

carcinoma papilar de la tiroides; (v) Cáncer



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papilar no invasor de la vejiga histológicamente

descrito como TaN0M0 o con una clasificación

menor; (vi) Tumores benignos, tumores

encapsulados, carcinomas in situ, el cáncer

donde no se haya roto la pared del epitelio

basal.

El cáncer in situ, tumores debidos al virus

de inmunodeficiencia humana.

Coma y/o parálisis que resulte directa o

indirectamente a causa del uso de drogas,

estupefacientes y/o alcohol.

La ceguera causada por glaucoma

diagnosticado y no tratado.

Cobertura Opcional: Incapacidad Total y

Permanente por Accidente

La incapacidad sufrida por asegurados

que a la fecha del siniestro, se encuentren

pensionados(as) y/o retirados de sus oficios.

Cobertura Opcional: Reembolso por Gastos

Médicos por Accidente; y Cobertura Opcional:

Pago Directo por Gastos Médicos por Accidente

Lesiones o padecimientos que surjan por

causa de cualquiera de los eventos excluidos

anteriormente para la Cobertura Básica: Muerte

por Cualquier Causa y/o para la Cobertura

Opcional: Pago Adicional por Muerte Accidental.

Lesiones o padecimientos del Asegurado

que no sean causa directa de un Accidente,

incluyendo pero sin limitarse a lesiones causadas

por tentativa de suicidio.

Accidentes sufridos por el Asegurado al

estar bajo la influencia de alcohol o cualquier

droga o estupefaciente.

Lesiones sufridas por el Asegurado al

intentar realizar un vuelo aéreo de cualquier tipo,

excepto como pasajero y no como miembro de

la tripulación del avión, ni teniendo ningún deber

en relación con el vuelo.

Lesiones sufridas por el Asegurado a

causa de cometer o intentar cometer un delito.

Lesiones sufridas por el Asegurado a

causa de actividades peligrosas incluyendo

carreras sobre ruedas o botes, esquí acuático y

similares, paracaidismo, alpinismo, buceo,

bungee jumping, vuelos en planeadores, vuelos

delta o similares, boxeo, lucha libre, tiro,

tauromaquia.

Lesiones sufridas por el Asegurado

causado por o como resultado de conducir o

viajar como pasajero en un vehículo (tierra, mar

o aire) que participe en cualquier tipo de carrera,

prueba de velocidad, prueba de resistencia o

que dicho vehículo sea utilizado para acrobacias

o trucos de conducción.

Lesiones causadas al Asegurado por el

cónyuge del Asegurado, o cualquiera de sus

parientes hasta tercer grado de consanguinidad

o afinidad.

Lesiones por causa de anomalías

congénitas y condiciones que surjan o se origen

a causa de hernias o tratamientos dentales.

Lesiones por causa de infecciones

bacterianas excepto infecciones piógenas que

son causadas por una herida accidental.

Cualesquiera gastos médicos o

tratamientos que no sean causa directa de un

Accidente cubierto.

Reposición de anteojos, lentes de

contacto y prescripciones de los mismos, así

como aparatos auditivos.

Gastos que no califiquen como un Gasto

Médico.

Cualquier gasto en exceso de la suma

asegurada por evento y por límite anual.

Honorarios por servicios médicos

brindados al asegurado por una persona con

quien tenga relación de afinidad o

consanguinidad hasta tercer grado



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Cobertura Opcional: AMS - Prevención y

Diagnóstico; Cobertura Opcional: AMS - Salud y

Bienestar; Cobertura Opcional: AMS -

MedicOnline Familiar; Cobertura Opcional: AMS -

Visita Médica Domiciliaria; y Cobertura Opcional:

AMS - Especialidades Médicas

Costos u honorarios por servicios

adicionales a los indicados en las Coberturas.

Costos u honorarios por servicios

contratados por el Asegurado sin consentimiento

de la Compañía y/o a través de proveedores

distintos a los Proveedores de Servicio AMS.

Daños, perjuicios, costos, honorarios, o

cualquier consecuencia producto de la

desobediencia o actuación contraria del

Asegurado a las indicaciones de la Compañía o

de los Proveedores de Servicio de Asistencia.

La responsabilidad civil imputable al

centro médico, médico y/o personal por

malpraxis o responsabilidad civil.

Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad

Temporal; y Cobertura Opcional: Desempleo o

Incapacidad Temporal Más Respaldo

Es Despedido o queda Incapacitado

durante el Período de Carencia.

Es empleado y propietario o copropietario

de la empresa para la cual labora, y se

encuentra asegurado ante la Caja Costarricense

del Seguro Social por dicha empresa.

Se encuentra empleado por tiempo

definido o plazo fijo y finaliza el plazo pactado

en el contrato respectivo.

Renuncia a su trabajo, solicita su despido,

se jubila o se acoge a algún proceso de

movilidad laboral.

Se encuentra en una posición interina en

el puesto.

Es despedido por su patrono sin

responsabilidad patronal. En caso que el

Asegurado apele dicho despido y se declare en

sentencia que el despido no era procedente sin

responsabilidad patronal, el beneficio de esta

póliza cubrirá contra presentación de copia

certificada de la sentencia en firme respectiva.

Es despedido o queda incapacitado como

resultado de terremoto, inundación y cualquier

evento de carácter catastrófico; conmoción civil,

vandalismo, actividad terrorista, guerra o

cualquier evento similar.

Es despedido a causa de una incapacidad

total y permanente.

Termina su relación laboral de mutuo

acuerdo con el empleador.

Es despedido por participar activamente

en paros, disputas laborales o huelgas.

Es despedido como consecuencia de un

despido individual o colectivo anunciado por su

empleador, o por cualquier medio de

comunicación público, con o sin autorización del

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, con

anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia

del seguro para el Asegurado.

Es despedido como consecuencia de un

Despido Colectivo o Masivo del Patrono,

anunciado por éste de forma pública o privada

por cualquier medio, con o sin autorización del

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

Desarrolla simultáneamente dos (2) o más

trabajos, y pierde solo uno de ellos, aún sea

con responsabilidad del patrón.

Sufre la suspensión temporal de su

contrato de trabajo, conforme al Código de

Trabajo.

Si el patrono se declara en quiebra,

insolvencia o concursos de acreedores.

La Incapacidad Temporal no transcurre de

forma consecutiva.



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La Incapacidad Temporal no es expedida

por la CCSS.

Si la Incapacidad es por Licencia de

Maternidad.

Artículo 20 - Periodos de Carencia

Esta póliza contempla los siguientes períodos de carencia:

Cobertura Meses

Muerte por Cualquier Causa TRES (3)

Pago Adicional por Muerte Accidental No aplica

Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave TRES (3)

Adelanto por Primer Diagnóstico de Enfermedad Grave

TRES (3)

Incapacidad Total y Permanente por Accidente

No aplica

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente

DOS (2)

Pago Directo de Gastos Médicos por Accidente

DOS (2)

AMS - Prevención y Diagnóstico DOS (2)

AMS - Salud y Bienestar DOS (2)

AMS - MedicOnline Familiar No aplica

AMS - Visita Médica Domiciliaria DOS (2)

AMS - Especialidades Médicas SEIS (6)

Desempleo o Incapacidad Temporal CUATRO (4)

Desempleo o Incapacidad Temporal Más Respaldo

CUATRO (4)

Artículo 21 - Suma asegurada

La suma asegurada por la vida de cada asegurado en esta póliza será elegida en la Solicitud de Inclusión, y constará en los registros del Tomador de la Póliza Colectiva. La suma total asegurada de la póliza colectiva será la sumatoria de los montos asegurados para cada Asegurado bajo esta póliza. Dicha suma no podrá ser superior que el límite máximo individual que se estipule en las Condiciones Particulares. En cualquier caso en el que una cobertura sea superior al Límite de Aceptación de Riesgos Sin Pruebas la compañía se reserva el derecho de solicitar la presentación de pruebas por la suma en exceso de dicho Límite.

En caso que durante la vigencia del seguro se

agote la suma asegurada de una o más

coberturas, se tendrá por devengada la prima

anual correspondiente a dichas coberturas.

Artículo 22 - Designación de Beneficiarios

Los beneficiarios de esta póliza deberán ser determinados de forma específica o genérica por el Asegurado Individual hasta por los límites que el mismo establezca para las siguientes Coberturas:

Muerte por Cualquier Causa

Pago Adicional por Muerte Accidental

Adelanto de Gastos Funerarios

Los mismos serán señalados en la Solicitud de Inclusión y/o en el Certificado de Seguro respectivo. Esta designación podrá ser modificada por el Asegurado durante la vigencia de la póliza, mediante la presentación de nota debidamente firmada a la Compañía. Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.



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SECCIÓN V – OBLIGACIONES DEL TOMADOR, ASEGURADO Y BENEFICIARIOS

Artículo 23 - Obligaciones del Tomador Colectivo

En adición a otras obligaciones que contemple esta póliza o la normativa vigente, el Tomador asume las siguientes obligaciones:

a) Pago y Recaudo de Prima: El Tomador deberá pagar a la Compañía la prima convenida conforme a los plazos estipulados en esta póliza. En el caso de modalidad contributiva, el Tomador realizará la gestión de recaudo respectivo de las primas correspondientes a cada Asegurado Individual.

b) Registro de los Asegurados Individuales: El Tomador debe mantener un registro completo de los Asegurados Individuales miembros del Grupo Asegurado de donde se pueda deducir la edad del asegurado, el monto original del seguro en la fecha de vigencia de la cobertura, la suma asegurada vigente en cualquier momento y el número total de asegurados al final del mes.

c) Informes: En la fecha de pago mensual de prima, el Tomador deberá aportar un informe a la Compañía que detalle:

a. Total de nuevos Asegurados

Individuales. (i.e. Inclusiones)

b. El número de miembros Asegurados

que solicitaron su exclusión del

Grupo Asegurado durante el mes. (i.e.

Exclusiones)

c. El número total de miembros

Asegurados a final de mes.

d. La Suma Asegurada Total al final de

mes

d) Elegibilidad: El Tomador del seguro debe velar por que las personas que sean incluidas a la póliza colectiva y que sean reportadas mensualmente cumplan con los siguientes requisitos de elegibilidad:

a. Sean mayores de 2 años, en entendido que en caso de los menores de edad, su solicitud de aseguramiento deberá ser firmada por quien ejerza la patria potestad sobre el menor.

b. Los mayores de edad deberán cumplir con la condición de ser Activo/a laboralmente en la fecha de inicio de su cobertura individual; i.e. “La persona tiene un trabajo o fuente de ingresos para la cual es capaz de realizar sus labores diarias normales, mental y físicamente”.

c. Complete el proceso de Presentación de Pruebas, (i) en caso que el solicitante sea mayor de 55 años o bien (ii) en cualquier caso en que el solicitante requiera un monto de cobertura mayor al Límite de Aceptación de Riesgos Sin Pruebas.

d. No serán asegurables las personas que no cumplan con los requisitos de elegibilidad antes indicados o se nieguen a completar el proceso de Presentación de Pruebas, cuando les resulte aplicable.

e) Límite de Aceptación: El Tomador entiende,

acepta, y se obliga a respetar que el Límite

de Aceptación de Riesgos Sin Pruebas al comienzo del aseguramiento en esta póliza será el que se determine en las Condiciones Particulares. Al final de cualquier año póliza la Compañía puede establecer un nuevo límite sin pruebas para los nuevos Asegurados durante el siguiente año póliza e incluir el mismo en las Condiciones Particulares mediante Addendum.

f) Requisitos de Inclusión: El Tomador velará que

los Asegurados individuales, que cumplan

con los requisitos de elegibilidad, y deseen

ser incluidos en esta póliza deben presentar

un comprobante de edad junto con la

debida Solicitud de Inclusión. La edad podrá

ser demostrada a través del certificado de

nacimiento, cédula de identificación o

pasaporte del Asegurado. En caso de la

contratación no contributiva el Tomador podrá



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incluir Asegurados Individuales directamente en los Informes que envía mensualmente. La prueba de edad será necesaria para verificar la edad del Asegurado Individual al momento de incluir un Asegurado a la póliza colectiva.

El Tomador no es un agente para la Compañía, y ninguno de sus empleados tiene autoridad para renunciar o modificar las condiciones del Contrato del Seguro.

Artículo 24 - Obligaciones del Asegurado Individual

En adición a otras obligaciones indicadas en las

presentes Condiciones Generales o en la

normativa vigente, el Asegurado Individual asume

las siguientes obligaciones:

a) Pago de Prima: En el caso de modalidad

contributiva, el Asegurado Individual

tendrá la obligación de girar el pago

oportuno de la prima convenida al

Tomador.

b) Proceso Indemnizatorio: El Asegurado

Individual tendrá la obligación de seguir y

respetar el proceso indemnizatorio que se

detalla en las presentes Condiciones

Generales, y notificar a la Compañía de

cualquier cambio en su dirección de

notificaciones.

c) Prueba de Siniestro: El Asegurado

Individual tendrá el deber de demostrar

la ocurrencia del evento que constituya

siniestro y la cuantía aproximada de la

pérdida. Asimismo, deberá colaborar con

la Compañía en la inspección y demás

diligencias que requiera el procedimiento

indemnizatorio.

d) Finalmente, deberá observar y cumplir sus

obligaciones establecidas en la Ley

Reguladora del Contrato de Seguros y

normativa conexa.

Artículo 25 - Obligaciones de los Beneficiarios

A fin de optar por los beneficios que les concede

esta póliza, los Beneficiarios deberán seguir y

respetar el proceso indemnizatorio que se

detalla en las presentes Condiciones Generales.

Asimismo, deberá colaborar con la Compañía en

la inspección y demás diligencias que requiera

el procedimiento indemnizatorio

SECCIÓN VI – PRIMA

Artículo 26 - Prima

En caso del pago de la modalidad no-

contributiva la prima es exigible al Tomador y

se determina multiplicando la suma de todos los

montos asegurados individuales por la tasa de

prima aplicable según establecida en la tabla de

tarifas en las Condiciones Particulares. Bajo esta

modalidad, el importe de la prima a pagar se

detalla en las Condiciones Particulares.

En caso de la modalidad contributiva la prima

es exigible al Tomador, pero los Asegurados

contribuirán para dicha prima en el porcentaje

estipulado en las Condiciones Particulares, y se

determinará multiplicando la suma asegurada

individual para cada Asegurado por la tasa de

prima aplicable según establecida en la tabla de

tarifas en las Condiciones Particulares. Bajo esta

modalidad, el importe de la prima a pagar se

detalla en las Condiciones Particulares y en el

Certificado de Seguro correspondiente.

La tabla de tarifas se establecerá en las

Condiciones Particulares en función de los



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elementos estadísticos, actuariales e históricos

de accidentes y salud de cada subgrupo etario

que conforman el Grupo Asegurado.

Frecuencia: Las primas se facturarán anualmente,

pero podrá fraccionarse el pago, conforme

conste en las Condiciones Particulares, a:

semestral, trimestral o mensualmente, y deberán

necesariamente ser pagadas dentro del periodo

de gracia indicado en este contrato. No existirá

recargo por fraccionamiento.

Período de Gracia: Se permitirá un período de

gracia de 30 días calendario para el pago de

las primas vencidas durante el cual la póliza se

mantendrá en pleno vigor.

Prima Incorrecta: Si la edad del Asegurado

Individual es detallada erróneamente al solicitar

la inclusión del seguro, se realizará un ajuste

equitativo de primas bajo la póliza del seguro,

en caso de ser aplicable conforme a las tarifas

estipuladas en las Condiciones Particulares. En

caso que el cambio de la edad no implique un

aumento en la tarifa de los Asegurados

Individuales bajo esta póliza no será necesario

realizar dicho ajuste.

Ajustes en las primas: Cumplido el primer año

de póliza y de previo a cada renovación, la

Compañía tiene derecho a ajustar las tasas de

las primas, para lo cual brindará una notificación

de 30 días calendario de antelación a la fecha

de renovación respectiva. Dicho ajuste en la

tabla de tarifas se realizará con base en factores

tales como la siniestralidad del grupo asegurado,

la inflación, y la composición del grupo

asegurado. Por ende, de previo a cada

renovación, la Compañía realizará un análisis

actuarial de las primas recibidas bajo el presente

seguro, los siniestros pagados, la variación del

Grupo Asegurado en número o en composición

etaria, a fin de determinar si procede o no una

modificación de la tarifa colectiva. Se deja

expresa constancia que los ajustes respectivos

serán aplicados a la tarifa colectiva y no

existirán ajustes individuales con base en las

condiciones individuales de un determinado

asegurado.

Artículo 27 - Recargos y Descuentos La suscripción del presente seguro no contempla recargos o descuentos de ningún tipo.

SECCIÓN VII – ATENCIÓN DE RECLAMOS Y VIGENCIA DE LA PÓLIZA

Artículo 28 - Procesamiento de reclamos

Al momento de ocurrir un siniestro, el Asegurado y/o sus Beneficiarios, según sea el caso, deberán informar a la Compañía de su ocurrencia dentro de un plazo de siete

días hábiles siguientes al mismo, sin perjuicio de lo

estipulado en la Ley Reguladora del Contrato de

Seguro. Dicha notificación deberá realizarse por

escrito y enviada de cualquiera de las siguientes

maneras; (i) físicamente a nuestras oficinas

ubicadas en 102 Avenida Escazú, Torre 2, Suite

405 en San Rafael de Escazú, San José; (ii) Por

medio del fax 2208-8817, (iii) al correo

electrónico [email protected]. En cualquier

momento, puede también contactar

telefónicamente a la Compañía al teléfono 4080-

5200.

La Compañía pagará al Asegurado o a los

beneficiarios designados, la suma respectiva

conforme a la cobertura que se trate, después

de la provisión de:

mailto:[email protected]



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Prueba satisfactoria de la ocurrencia del

evento cubierto.

Prueba satisfactoria de la edad del

Asegurado que sufre el siniestro.

Solicitud de indemnización del Asegurado

o el (los) Beneficiario (s) en que explícitamente

otorgue (n) la autorización para la consulta de

expediente médico del Asegurado. Dicho

formulario está disponible en el portal internet

www.sagicor.cr/descargables/, en nuestras oficinas,

o podrá ser solicitado al correo electrónico

[email protected]

En adición a lo anterior, deberán presentarse los

siguientes documentos por parte del Asegurado

o (los) Beneficiario (s):

Cobertura Básica: Muerte por Cualquier Causa;

Cobertura Opcional: Pago Adicional por Muerte

Accidental; y Cobertura Opcional: Adelanto de

Gastos Funerarios

Acta / Certificado de defunción, y

declaración de un médico sobre la causa de la

muerte.

Cobertura Opcional: Primer Diagnóstico de

Enfermedad Grave y Cobertura Opcional:

Adelanto por Primer Diagnóstico de Enfermedad

Grave

Presentación de un informe escrito con el

diagnóstico del médico especialista que asistió

al Asegurado, que deberá incluir: (i) estudios

clínicos, (ii) estudios radiológicos, (iii) estudios

histológicos, y/o de laboratorio” (iv) fecha

específica del primer diagnóstico de la

enfermedad grave.

En el caso de parálisis, se deberá

presentar un informe escrito con el diagnóstico

del médico especialista que asistió al Asegurado,

que deberá incluir el detalle o descripción de la

parálisis sufrida.

Cobertura Opcional: Incapacidad Total y

Permanente por Accidente

Certificación de incapacidad total y

permanente, expedida por la Comisión

Calificadora del Estado de Invalidez de la Caja

Costarricense del Seguro Social (CCSS).

Prueba de que el Asegurado no se

encontraba pensionado o retirado al momento

del Accidente.

Cobertura Opcional: Reembolso por Gastos

Médicos por Accidente; y Cobertura Opcional:

Pago Directo por Gastos Médicos por Accidente

Facturas originales a nombre del

Asegurado de los gastos y honorarios médicos

incurridos en el Centro Médico, así como copia

de las recetas médicas firmadas por dicho

médico tratante.

Facturas originales a nombre del

Asegurado de los gastos incurridos en farmacias

y/o laboratorios, conforme haya sido

dictaminado por el Centro Médico

Epicrisis firmada por el médico tratante

donde se detalle la causa del evento, su

evolución y todos los procedimientos aplicados.

Cobertura Opcional: AMS - Prevención y

Diagnóstico; Cobertura Opcional: AMS - Salud y

Bienestar; Cobertura Opcional: AMS -

MedicOnline Familiar; Cobertura Opcional: AMS -

Visita Médica Domiciliaria; y Cobertura Opcional:

AMS - Especialidades Médicas

http://www.sagicor.cr/descargables/




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Para la aplicación de las Coberturas no

se requiere cumplir con presentación de

documentos previos, únicamente debe solicitarse

el servicio respectivo conforme al procedimiento

descrito en las citadas Coberturas.

Cobertura Opcional: Desempleo o Incapacidad

Temporal; y Cobertura Opcional: Desempleo o

Incapacidad Temporal Más Respaldo

En caso de Despido, en un plazo no

mayor a 15 días naturales, el Asegurado deberá

aportar a la Compañía la Solicitud de

Indemnización respectiva, junto con los

siguientes documentos: (i) Constancia emitida

por la C.C.S.S., donde indique que el Asegurado

ha estado cotizando para ese régimen, durante

los últimos seis (6) meses y se señale su salario

reportado; y (ii) Carta de despido del patrono

en cuestión, donde se indique si se trata de un

despido con o sin responsabilidad.

En caso de Incapacidad Temporal

Prolongada, en un plazo no mayor a 15 días

naturales, el Asegurado deberá aportar a la

Compañía la Solicitud de Indemnización

respectiva, junto con los siguientes documentos:

(i) Certificación médica por un doctor de la

República de Costa Rica que detalle la

incapacidad sufrida, el período de incapacidad,

y el diagnóstico de la misma; (ii) declaración del

Asegurado de que percibe ingresos mensuales

superiores a la Suma Asegurada Mensual.

En caso que alguno de los anteriores

documentos sea presentado en un idioma

distinto al español, deberá acompañarse de una

traducción oficial a dicho idioma. Asimismo, si

algún documento oficial fuera emitido por una

autoridad fuera de Costa Rica, el documento

deberá presentarse debidamente legalizado

mediante el trámite consular aplicable.

La Compañía se compromete a resolver todas

las reclamaciones que sean presentadas en los

plazos establecidos en la Ley Reguladora del

Mercado de Seguros y la Ley Reguladora del

Contrato de Seguros.

Artículo 29 - Inicio del Seguro y Fecha de vigencia El seguro de cada Asegurado Individual se hace efectivo a partir de la fecha de inclusión que conste en las solicitudes y certificados de seguro respectivos. Esta póliza se emite como un Seguro Anual Renovable. Iniciará según se indica en las Condiciones Particulares.

Artículo 30 - Renovación de la póliza

La póliza se renovará automáticamente en cada

aniversario de la póliza sujeta al pago de las

primas requeridas. La Compañía pueda

suspender temporal o permanentemente la

inclusión de nuevos Asegurados en el Grupo

Asegurado en el aniversario de la póliza, en caso

que el volumen del Grupo Asegurado llegue a

superar el volumen declarado por el tomador en

la Solicitud de Seguro sobre el número esperado

de asegurados individuales, para lo cual deberá

comunicar su decisión con al menos 30 días

calendario de antelación a dicho aniversario.

La Compañía entregará un reporte, al menos 45

días naturales antes al vencimiento anual,

detallando los Asegurados y sus respectivas

sumas aseguradas individuales con la finalidad

de que el Tomador verifique y aprueba dicha

información previo a la renovación.



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Artículo 31 - Terminación de la póliza colectiva

Salvo en los casos de terminación anticipada

que permite la ley, esta póliza continuará en

vigencia hasta el vencimiento de los riesgos

cubiertos, sujeto a las primas que se pagan. No

obstante, el Tomador podrá terminar

anticipadamente esta póliza o bien de previo a

su renovación, por medio de un aviso con al

menos 30 días calendario de anticipación. Será

condición y requisito absolutamente

indispensable para dicha terminación anticipada

o no renovación, que el Tomador brinde

adicionalmente un preaviso a la Compañía con

al menos 45 días calendario de anticipación, a

fin de que la Compañía proceda a informar de

dicha solicitud a los Asegurados individuales

mediante comunicado, a efecto que sus

intereses no se vean afectados. El Tomador

deberá brindar toda colaboración requerida por

la Compañía para proceder con este

comunicado; dicha colaboración no libera a la

Compañía de responsabilidad ante omisiones

que afecten al asegurado de buena fe.

Artículo 32 - Terminación de cobertura de Asegurados Individuales

En relación a los Asegurados que sean incluidos en la póliza colectiva se dará por terminada la cobertura de forma inmediata cuando se produzca cualquiera de las siguientes circunstancias:

Si por alguna razón acreditable la

característica común que comparte con el Grupo

Asegurado dejaré de existir.

Fecha de la muerte o invalidez total y

permanente del Asegurado.

Tras la cancelación de la póliza colectiva

por parte del Tomador o por parte de la

Compañía en caso de incumplimiento por parte

del mismo según lo estipulado en esta póliza.

SECCIÓN VIII – CONDICIONES VARIAS

Artículo 33 - Confidencialidad de la información

La información que sea suministrada en virtud

de suscripción de la presente póliza queda

tutelada por el derecho de intimidad y

confidencialidad, salvo manifestación expresa del

Tomador y/o Asegurado que indique lo contrario

o por requerimiento de la autoridad judicial

competente.

Artículo 34 - Certificado de Cobertura

La Compañía entregará al Asegurado un

Certificado de Cobertura con la información

requerida por la normativa vigente, en el plazo

establecido por dicha normativa.

El Certificado de Cobertura podrá ser entregado

al Asegurado por medio del Tomador.

Adicionalmente el Asegurado podrá solicitar que

se le entregue copia de las Condiciones

Generales y Particulares que integran este

seguro.

Artículo 35 - Inclusión Automática

Esta póliza puede operar bajo la modalidad de

inclusión automática de riesgos, en caso de ser

así acordado entre el Tomador y la Compañía

en las Condiciones Particulares del seguro. Bajo

esta modalidad, el Asegurado será

automáticamente incluido en la póliza desde el

momento de suscribir el documento denominado



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Solicitud de Inclusión y Certificado de Seguro,

que acredita su inclusión a la póliza colectiva.

Artículo 36 - Legislación

Esta póliza se rige por las disposiciones de la

Ley Reguladora del Contrato de Seguros y la

Ley Reguladora del Mercado de Seguros, y de

forma supletoria y en lo que resulte aplicable

por el Código de Comercio y el Código Civil de

la República de Costa Rica.

Artículo 37 - Periodo de cobertura

El presente seguro establece su cobertura bajo

la base de ocurrencia del siniestro, de

conformidad con la Ley Reguladora del Contrato

de Seguro. En consecuencia, este seguro sólo

cubrirá reclamos por siniestros acaecidos

durante la vigencia de la póliza, aún si el

reclamo se presenta después de vencida la

póliza. Todo sin perjuicio de los términos de

cobertura pactados y los plazos legales de

prescripción.

Artículo 38 - Indisputabilidad de la póliza La validez de la póliza y sus coberturas será indisputable después de haber estado en vigor durante un período de dos (2) años, excepto por falta de pago de la prima o en presencia de un fraude.

Artículo 39 - Prescripción

Las obligaciones de La Compañía prescriben en

el plazo de cuatro (4) años contabilizados desde

que las mismas son exigibles.

Artículo 40 - Rectificación de la Póliza

Si el contenido de la póliza difiere de la solicitud

o propuesta de seguro, prevalecerá la póliza. No

obstante, el Tomador tendrá un plazo de treinta

días naturales a partir de la entrega de la póliza

para solicitar la rectificación de las cláusulas

respectivas. En este caso, las cláusulas sobre las

que no se ha solicitado rectificación serán

válidas y eficaces desde la fecha de emisión de

la póliza. Transcurrido el plazo a que se refiere

el párrafo anterior, caducará el derecho del

Tomador de solicitar la rectificación de la póliza.

Artículo 41 - Declaraciones falsas o fraudulentas

Se extinguirá la obligación de indemnizar por

parte de la Compañía si se demuestran

declaraciones falsas o fraudulentas realizadas

por el Tomador o por el Asegurado, con dolo o

culpa grave, cuando tal declaración le hubiera

dado derecho a La Compañía a excluir, restringir

o reducir esa obligación de conformidad con la

Póliza. En caso de reticencia o falsedad por

parte del Tomador o del Asegurado en la

declaración del riesgo se procederá conforme a

lo estipulados en la Ley Reguladora del Contrato

de Seguro.

Artículo 42 - Cesión del contrato

El Tomador ni el Asegurado podrán ceder este

contrato de seguro.

Artículo 43 - Modificaciones a la Póliza

La modificación de la Póliza no será efectiva sin

la firma del Representante Legal de la Compañía.

Artículo 44 - Delimitación geográfica



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Está póliza cubre las consecuencias de los

eventos que ocurran en cualquier parte del

mundo.

Artículo 45 - Moneda

Todos los valores o indemnizaciones bajo esta

Póliza son liquidables en dólares de los Estados

Unidos de América o en colones costarricenses,

según la moneda que se haya convenido a la

suscripción del seguro.

No obstante, las obligaciones monetarias de las

partes podrán ser honradas por el equivalente

en Colones según el tipo de cambio publicado

por el Banco Central de Costa Rica en la fecha

de pago respectiva.

Artículo 46 - Comisión de Cobro

En el caso de la Modalidad Contributiva, por la recaudación de las primas, la Compañía, reconocerá al Tomador del seguro el porcentaje de comisión de cobro que se especifique en las Condiciones Particulares de esta póliza.

SECCIÓN IX – INSTANCIAS DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS Y COMUNICACIONES

Artículo 47 - Jurisdicción y arbitraje

En caso de reclamos o disputas, las partes se

someten a la jurisdicción de los Tribunales de

San José, Costa Rica. No obstante lo anterior,

las partes pueden optar, por común acuerdo,

por resolver las mismas a través de arbitraje de

forma voluntaria e incondicional. El arbitraje será

de derecho y se realizará según lo establecido

en los reglamentos del Centro Internacional de

Conciliación y Arbitraje de la Cámara

Costarricense-Norteamericana de Comercio

(CICA).

De igual forma, y por común acuerdo, las partes

podrán designar otro árbitro o centro de

arbitraje que consideren adecuado. El árbitro

tendrá la facultad de obtener la opinión de los

expertos que estime conveniente sobre cualquier

asunto o cuestión que se determine.

Artículo 48 - Otras instancias de solución de controversias

En adición a la jurisdicción común y arbitral

antes indicada, el consumidor de seguros, de

conformidad con la normativa vigente, puede

presentar sus reclamaciones o quejas en las

oficinas de la Compañía, o bien dirigirse al

Centro de Defensa del Asegurado, cuyos datos

de contacto pueden verificarse en la página web

www.sagicor.cr. Asimismo, el consumidor de

seguros cuenta con derecho de acudir como

parte interesada a la Superintendencia General

de Seguros o a la Comisión Nacional de

Consumidor, conforme a las competencias

específicas de dichas entidades que estipula la

normativa vigente.

Artículo 49 - Valoración por peritos

Las partes podrán convenir que se practique una

valoración o tasación si hubiera desacuerdo

respecto del monto de la indemnización o la

validez del criterio médico que dicte una

Incapacidad Total y Permanente o causa de

Muerte, al momento de ocurrir el siniestro. La

valoración podrá efectuarse por uno o más

peritos, según lo convengan las partes siguiendo

las condiciones estipuladas en la Ley Reguladora

del Contrato de Seguros.

http://www.sagicor.cr/



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Artículo 50 - Notificaciones

Las comunicaciones que se dirijan a la Compañía

deberán realizarse por escrito directamente y

enviadas a las oficinas ubicadas en 102 Avenida

Escazú, Torre 2, Suite 405 en San Rafael de

Escazú, San José, fax 2208-8817, correo

electrónico [email protected].

Cualquier notificación o aviso que la Compañía

deba hacer al Tomador y/o al Asegurado se

realizará hará por cualquier medio escrito o

electrónico, tales como fax, correo electrónico,

entrega personal o correo certificado, estos

últimos dirigidos a la dirección física consignada

en la póliza.

En caso de existir una modificación en el

domicilio y/o medio de notificación a ser

utilizado, el mismo deberá ser notificado por

escrito a la Compañía, quien confirmará la

recepción de tal cambio y registrará el mismo

en el sistema, ya que de lo contrario, toda

notificación realizada en cualquiera de las

direcciones consignadas en la Póliza se tendrá

como válida.

Artículo 51 - Registro ante la Superintendencia General de Seguros

La documentación contractual y la nota técnica

que integran este producto están registrados

ante la Superintendencia General de Seguros de

conformidad con lo dispuesto por el artículo 29,

inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de

Seguros, Ley 8653, bajo el registro Número P14-

26-A12-671 de fecha 28 de abril de 2016.

__________________________

Representante Legal

Aseguradora Sagicor de Costa Rica S.A.


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