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SEGURIDAD DEL PACIENTE

Rafael Arturo Fuentes AndradeMagister en Desarrollo Social.

Especialista en Finanzas y Economía.

Montería octubre 2009

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Introducción Al finalizar la sesión los/as

estudiantes estarán en capacidad de defenir que es un Evento Adverso y conocer el módelo de análisis de causalidad.

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Justificación Un servicio de altísima calidad, es garantizar la máxima seguridad

durante la atención.

El error es el más grande aliado para mejorar. Hay que aprender de éstos.

La no adherencia a los procesos institucionales conlleva pérdidas en la seguridad.

La falta de seguridad genera EVENTOS ADVERSOS que restan bienestar personal, familiar, cobran vidas y menoscaban la solidez financiera institucional

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QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? Son las lesiones involuntarias que ocurren

durante la atención en salud, las cuales son atribuibles a ésta. También se aplica este concepto a las lesiones derivadas con procesos no asistenciales Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

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QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? En USA Una lesión o complicación que da lugar a una incapacidad,

muerte, o prolongación de la estancia hospitalaria y que esta

causado por el sistema sanitario más que por la enfermedad del

paciente. En AUSTRALIA Daño no intencionado causado por un acto médico más que por el

proceso nosológico en si

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Es todo resultado adverso no relacionado con el manejo médico o administrativo sino propio del procedimiento quirúrgico o de la condición de la enferma o del curso natural de la enfermedad. Revista Vía Salud – CGH – dic/2006

QUÉ ENTENDEMOS POR COMPLICACIÓN?

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En USA

Eventos o situaciones que podrían haber

resultado en un accidente, herida, o enfermedad

pero no ocurrió, ya sea por casualidad o por

intervención a tiempo Riesgo de muerte o secuelas graves al que

estuvo sometido un individuo durante cualquier fase de su atención pero que no le ocasiono ningún daño o lesión

QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE?

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En Colombia

Acción u omisión que voluntaria o

involuntariamente sobreviene en el curso de la

atención, potencialmente dañina y que por azar no

lesiona el/la paciente

QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE?

A MAYOR NÚMERO DE INCIDENTES

MAYOR PROBABILIDAD Y PRESENTACIÓN

DE EVENTOS ADVERSOS

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Seguridad del paciente

Teoría del ICEBERG (Bird 1969)

1 lesión grave

10 Lesiones leves

30 Accidentes

600 actos inseguros

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Metodología

Filosofía de Gestión

IPS = O.A.C.

6 SIGMA

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Es común, cuando se habla de tasas o cualquier otro método de medición de resultados en salud que las cifras se presenten en porcentajes y no es de extrañar que estas sean de números de dos dígitos .

Cuando estas cifras rondan cercanas o superiores al 99.9% los equipos de trabajo y las organizaciones de salud muestren una sensación evidente de orgullo.

ANALISIS DE CONFIABILIDAD CON OTROS SECTORES

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Aterrizajes no seguros 84 al día

Cartas o correos perdidos 16.000 por hora

Errores en el cobro de Cheques 32.000 por hora

Qué pasaría si organizaciones cumplieran sus funciones en el 99.9%?

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MUERTE/AÑO EN USA Error Clínico prevenibles 120.000 (estrellar un

jumbo cada 36 horas) Accidente de tránsito 43.449 Cáncer de mama 39.000 Sida 11.000 Caídas 14.986 Ahogamiento 3.959 Aviación comercial 329

COSTO ???

ALCANCE DEL PROBLEMA DE SEGURIDAD

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En USA el costo de los eventos adversos por error clínico al año es de 17 billones de dólares

En lengua española, un billón equivale a un

millón de millones.

COSTO

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ORGANIZACIÓN ALTAMENTE CONFIABLE

CULTURA DE SEGURIDAD

CULTURA que no señala, que no

individualiza

CULTURA que entiende que el ser

humano es falible

CULTURA que invita hacer correctamente

la acción correcta

CULTURA que despierta confianza e

invita a reportar

CULTURA que aprende de los errores

CULTURA que advierte, previene,

aprende y enseña

ACCIONES

Análisis Sistemático

El error es la consecuencia no la

causa

Rondas de seguridad

Espacio libre de comunicación. Preguntas abiertas no directas. Confidencialidad

Producción

Acciones proactivas

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MODELO DE CAUSALIDAD

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ANÁLISIS DE CAUSALIDADFALLAS LATENTES Organización y Cultura ; sus efectos son mas duraderos que las fallas

activas, están presentes en el sistema antes de que ocurra y pueden ser detectados antes de que produzca un EA o daño.

DECISIONES GERENCIALES Recursos financieros y limitaciones en el presupuesto Estructura organizacional Políticas , estándares y objetivos Cultura de seguridad y prioridades

CONTEXTO INSTITUCIONAL Economía y contexto de la regulación ( clima político y económico) Ministerio de protección social Vínculos con organizaciones externas

Based on James Reason’s culpability Model

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ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

FACTORES CONTRIBUTIVOS condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras.

.PACIENTE Condiciones ( seriedad y complejidad) Lenguaje y comunicación Factores de la personalidad

TAREA Y TECNOLOGIA Diseño de las tareas y claridad Acceso y utilización de protocolos. Acceso y precisión de exámenes de laboratorio Ayudas para tomar decisiones Máquina

INDIVIDUO(substitution Test) Otro individuo de la misma profesión y con la misma experiencia en esa misma

situación hubiese actuado de la misma manera Conocimiento y pericia Competencia Estado mental y físico Based on James Reason’s culpability Model

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ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS

EQUIPO Comunicación Verbal Supervisión y contar con alguien que ayude Estructura del equipo( congruencia, consistencia,

liderazgo etc) Comunicación por escrito

AMBIENTE Niveles de reclutamiento y combinación de

habilidades Carga de trabajo y patrones de turnos Diseño , disponibilidad y mantenimiento de equipos Soporte administrativo y gerencial Medio ambiente Infraestructura

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ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS ACTIVAS

(Acciones inseguras, omisiones o violaciones)

ACCIONES ( Deliberate harm Test) Hubo acciones deliberadas para causar daño? Se pretendía que las acciones tuvieran como consecuencia producir un daño.(Phisical mental Health Test) Mentalmente y fisicamente como se encontraba el individuo. Hay evidencia de

abuso de sustancias o de enfermedad. El individuo tiene un problema medico que conozcamos.

OMISIONES (Foresight Test) El individuo se alejo de los protocolos acordados o de los procedimientos

seguros. Estos protocolos eran claros y de uso rutinario

VIOLACIONES CONCIENTES El individuo tomo un riego inaceptable

Based on James Reason’s culpability Model

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ANÁLISIS DE CAUSALIDAD

BARRERAS

Limitaciones técnicas o administrativas que no permiten que los errores pasen a mayores.

Obstáculo que puede prevenir que el evento tome lugar o que ayuda a disminuir el impacto de la consecuencia.

Es un elemento preventivo o mitigador

Based on James Reason’s culpability Model

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CLASIFICACION DE LAS BARRERAS

Físicas

Simbólicas

Funcionales

Organizacionales

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ESTUDIOS DE CASOS

Identificar Barreras Identificar Fallas Activas Identificar Factores contributivos de: Individuo Equipo Tarea y Tecnología Ambiente Identificar Fallas latente

REVISAR CASOS EN PLATAFORMA