Seguridad Del Paciente Lic Ajendro Ariel Palacios

7/25/2019 Seguridad Del Paciente Lic Ajendro Ariel Palacios

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Lic. Ariel Alejandro PalaciosResponsable OperativoSeguridad del Paciente

Hospital Universitario Austral

JORNADA DE INFORMTICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA ENFERMERA


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Libertad de lesiones accidentales; asegurar laseguridad de los pacientes involucra elestablecimiento de sistemas operativos y procesosque minimicen la probabilidad de errores ymaximicen la probabilidad de interceptarlos cuandoocurran.

Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas. Academia Nacional de Medicina. Glosario de Trminos (en lnea)Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/glosario.asp. Accedido el 281207

Qu es Seguridad del Paciente (SP)


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1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Vidasperdidaspor

ao

Actividades

peligrosas

(>1/1000)

Actividades

regulares

Actividades

muy seguras

(


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44.000 a98.000

muertes

Erroresmdicos

1 avin cada2 das

Eventosevitables

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe onQuality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.


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Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000


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Leatherman and McCarthy, Quality of Health Care in the United Stated: A Chartbook, 2002 Patient Safety


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Beneficio en SaludBeneficio en Salud

ExplicaPredice

Cambia

ExplicaPredice

Cambia

Previene

DetectaDetieneRevierte

Dao en SaludDao en Salud

TratamientoDiagnsticoTratamientoDiagnstico

Menor daoEl mejor

cuidadoen salud

No solo pensar en los beneficios Tambin tener en cuenta los riesgosNo solo pensar en los beneficios Tambin tener en cuenta los riesgos


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Impacto de la no Seguridad del Paciente

sobre la Salud Pblica


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10 facts on patient safety

Hecho 1: Problema de salud pblica mundial

Hecho 2: En pases desarrollados 1 de cada 10 pacientes es

daado a causa de errores y eventos adversos

Hecho 3: El riesgo de adquirir una infeccinintrahospitalaria en los pases en vas de desarrollo es 20veces mayor que en los pases desarrollados

Hecho 4: 1.4 millones de personas en el mundo sufren deinfecciones adquiridas en los centros de salud

Hecho 5: Al rededor del 50 % del equipamiento biomdicode los pases en vas de desarrollo no funciona o funcionaparcialmente.


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Hecho 6: En algunos pases la proporcin de inyecciones colocadas conjeringas o agujas reutilizadas sin esterilizar alcanza el 70% causando 1.3millones de muertes (HIV, HVB, HVC)

Hecho 7: Al rededor de 100 millones de personas en el mundorequieren cada ao de una intervencin quirrgica. Los problemasasociados a la seguridad quirrgica representan la mitad de los eventos

adversos evitables que concluyen en muerte o discapacidad.

Hecho 8: Entre 6 y 29 billones de dolares se gastan de ms a causa delos cuidados no seguros (prolongacin de internacin, infeccionesintrahospitalarias, juicios, etc)

Hecho 9: las industrias con alta percepcin del riesgo (como laaearonutica y la nuclear) poseen record de procesos seguros:probabilidad de 1/1000000 de que un pasajero resulte daado. En la

salud esa probabilidad aumenta a 1/300.


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Hecho 10: Las experiencias de lospacientes acerca del cuidado de susalud, son el corazn delmovimiento de la Seguridad del

Paciente


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DISTINTOS TIPOS DE ERRORDISTINTOS TIPOS DE ERROR

Errores de diagnostico y tto.

Fallas en equipos medicos.

Infecciones intrahosp. O postquirurgicas

Transfusiones sanguineas equivocadas.

Errores en la prescripcion y administracion demedicamentos.

Errores en la identific. Del paciente.

Errores en el sitio quirurgico o cirugia en elpaciente equivocado.


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DISTINTOS TIPOS DE ERRORDISTINTOS TIPOS DE ERROR

Errores en la seguridad del paciente internado

(cadas, quemaduras, traumatismos, suicidios,robo de recin nacido).

Errores en los procesos

Errores administrativos

Casi error

Errores latentes (en procesos, ambiente y

estructuras fsicas)


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Experticia...

Conocimiento...

Experiencia...


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Es

suficiente?


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Son suficientes?


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Vtolo Fabin. Presentacin: Administracin de riesgos en organizaciones de salud


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Errar es humano,pero ms humano es echarle la culpa a otro

Les Luthiers


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R

iesgo

Da

o

CulturaInstitucional

Ambiente

seguro

Entrenamiento

Trabajo enequipo

Comunicacin

Tecnologa

Barrerasvisuales

auditivasMecnicas

Diseo deprocesos

Recursos

Se requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidenteSe requieren 4.5 errores en un sistema para que ocurra un accidente


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CULTURA DE SEGURIDAD

Cultura donde el personal posee un pensamiento permanentey activo sobre los factores que inducen a errores.

Es una cultura abierta que anima a las personas a que hablen

sobre sus errores.

En las organizaciones con cultura de seguridad, el personal

aprende de los errores y cmo corregirlos.

Committe of Experts of Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to

patient and medication safety. (on line) Disponible enhttp://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/COE_patient_and_medication_safety_gl.pdf. Accedido el12-02-08


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Modelo que explica el error humano teniendo como premisa

bsica que los humanos son falibles y los errores esperables.

Los errores se ven como consecuencias y no como causas,

teniendo sus orgenes bsicamente en factores sistmicos.

Como respuesta se trata de cambiar las condiciones en las quetrabajan las personas.

La idea central es la de las defensas (escudos del sistema);

cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quin se

equivoc, sino como y por qu las defensas fallaron (modelo del

queso suizo de Reason).

Modelo centrado en el sistema


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Las claves de este modelo se resumen en las siguientesafirmaciones:

los accidentes ocurren por mltiples factores,

existen defensas para evitar los accidentes,

mltiples errores "alineados" permiten que los accidentes

o eventos adversos ocurran,

la revisin del sistema permite identificar cmo los fallos

atraviesan" las defensas.


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Iniciativas mundiales y argentinas de

Seguridad del Paciente


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Pacientes por la Seguridad del Paciente

Taxonoma

Invesitacin en Seguridad del Paciente

Soluciones

Reporte y aprendizaje

Actividades tcnicas

Desafos globales

World Alliance for Patient Safety. WHO. Disponible enhttp://www.who.int/patientsafety/en/


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"La mejora de la atencin de la salud es quiz el logroms importante de la Humanidad en los ltimos cienaos"

En muchos casos, la mejor manera de proteger losavances obtenidos consiste en mejorar la seguridad del

paciente en dispensarios y hospitalesLee Jong-Wook

Director General de OMS


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Papel de EnfermerPapel de Enfermera en la Seguridada en la Seguridadde los Pacientesde los Pacientes


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Seor: te pido que la enfermera no se equivoque en


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Por qu es importante que enfermeradesarrolle papeles activos en las estrategias deSeguridad del Paciente?

Qu roles puede/debe asumir el profesional deEnfermera dentro de la Seguridad del Paciente?

Papel de Enfermera en

Seguridad del Paciente


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La Seguridad del Paciente

NO ES una prioridad

Es una condicin previa


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Ries

go

Dao


Ambienteseguro

Entrenamiento

Trabajo enequipo

Comunicacin

Tecnologa

Barrerasvisualesauditivas

Mecnicas

Diseo deprocesos

Recursos


MIOTTO WRIGHT, MARIA DA GLORIA. LA CONTRIBUCION DE LA ENFERMERIA FRENTE AL FENOMENO DE LAS DROGAS Y LA VIOLENCIA EN AMERICA LATINA: UN PROCESO DECONSTRUCCION. Cienc. enferm. [online]. dic. 2002, vol.8, no.2 [citado 14 Octubre 2008], p.09-19. Disponible en la World Wide Web: . ISSN 0717-9553.

Visin Holstica


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Gestin del cuidado

Valoracinde Enfermera

Prescripcinmedica

Problemas deColaboracin

Diagnsticosde Enfermera

Stndares de Cuidados

Interdependientes

Planes de Cuidados

EstandarizadosCuidados

TiempoPersonal asignadoInsumos

Costos CalidadModelo Bifocal. Adaptacin de Lic. Mara del Carmen Martnez


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ROL ASISTENCIAL

COLABORANDO EN LA RECOLECCIN DE DATOS

DIEANDO ESTRATEGIAS DE SP

Rol de Enfermera en Seguridad del

Paciente (SP)


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International Council of NursesICN Advancing Nursing and

Health World Wide1899 - 2008


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Primeros pasos en Seguridad...

B d l


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Buscando el norte...

RCultura

I tit i l


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Riesgo

Da

o

Institucional

Ambienteseguro

Entrenamiento

Trabajo enequipo

Comunicacin

Tecnologa

Barrerasvisuales

auditivasMecnicas

Diseo deprocesos

Recursos


C it d S id d d l P i t


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Comit de Seguridad del Paciente

Director mdico

Sub- Director Mdico

Representante de Direccin de

Enfermera

Sub-Jefe de Unidad Coronaria

Jefa de Laboratorio

Sub-Jefa de Farmacia

Representante de Clnica Mdica

Jefe de Obstetricia

Neonatlogo

Responsable operativo de SP

Jefa de Quirfano

Anestesista

Jefe de Ciruga

ESTRATEGIAS


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ESTRATEGIAS

Dimensin

Externa

Dimensin

Interna

Dimensin Interna: 1 Etapa


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Instalar la Seguridad del Paciente en la

agenda pblica del personal

Favorecer el reporte de incidentes

y la cultura de Seguridad


Estrategias de la 1 Etapa


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Establecimiento de polticas



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HOJA DE REPORTES ANTIGUA


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57/82

Estmulo de la Cultura


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Estmulo de la Cultura


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Ateneos Charlas

Reuniones

Caminatas de Seguridad


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Caminatas de Seguridad


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Anlisis de Eventos Centinelas


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Ri

esgo

Dao


Ambienteseguro

Entrenamiento

Trabajo enequipo

Comunicacin

Tecnologa

Barrerasvisualesauditivas

Mecnicas

Diseo deprocesos

Recursos


PRESENTACIN DEL CASO


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Reporte telefnico:

Paciente con protocolo de insulinoterapia.

No se realiza control de glucemia x 3 horas.

La paciente realiza episodio de hipoglucemia severaseguida de asistolia.

Se realizan maniobras de reanimacin con xito.

Establecimiento de normativas


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PROCESO: Traslado intrahospitalario de pacientesSeptiembre de 2007 Actualizada: Marzo de 2008

PROCESO: Identificacin de PacientesJulio de 2008



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Continuidad

Compromiso de lderes

Trabajar sobre errores

potencial

p



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Nueva hoja de reportes


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Atraccin de Champions


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Anlisis de Causa Raz


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Tiene sus orgenes en la psicologa industrial

Aproximacin al anlisis del error de manera

retrospectiva

Es muy empleado para investigar los accidentes

industriales graves: nucleares o de aviacin.

Ruiz Lpez P.; Rodrguez Salinas C.; Alcalde Escribano J. Anlisis de causas raz. Unaherramienta til para la prevencin de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71 - 8

PRESENTACIN DEL CASO


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ESQUEMA DE FLUJO DE INFORMACINEVENTO CENTINELA: CUERPO EXTRAO RETENIDO


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Uso de gasas luego

delcierre del conteo

Fraccionamiento

de gasas

Uso general de

lebrillode instrument.

Uso de gasas delcampo por partede anestesistas

Pase de guardiade inst. y circul.

Pase de insty circul endiferentesmomentos

Falta decomunicacin

efectiva entreinstrument y

circul.

Falta decomunicefectiva

entre instcircul y ciruj

Conteo controlde gasas

Imposibilidadde realizar

conteoal momento

del pasede guardiapor partede instum

Pase deconteo

parcialpor partede circu

lante

Utilizangasas del

campo

Las gasasde ellos sonidnticas a

las delcampo Qx

Falta decontrol de

gasasutilizadasSe utilizan

gasas luego

del cierrede conteo De una sola

gasa seobtienen

varios trozos

Lebrillo deCx es utilizadopor tcnicos,

inst, cirujanos

y anestesistas

Falta deregulacingeneral del

modo de usode lebrillos

Cuerpoextrao

retenido(oblito)

Estmulo y apoyo a iniciativas...


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Farmacia

Enfermera UCI


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Laboratorio


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Mediadores de procesos de mejora


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WalkRounds TM


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Dimensin Externa


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El futuro prximo...


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Reflexiones finales


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La Seguridad del Paciente se est convirtiendo enuna prioridad de salud pblica mundial

En Seguridad del Paciente, el papel de losprofesionales de Enfermera es multifactico y no se

limita slo a la recoleccin de datos

La inclusin de profesionales de Enfermera no solose hace necesaria sino que es fundamental a la horade disear un programa de Seguridad del Paciente


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Trabajemos unidos para brindar Cuidados ms Seguros


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GraGraasas

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