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Curso sobre PREVENCIÓN DE ACCIDENTES E INCENDIOS EN

HOSPITALES

Seguridad contra Incendios en Hospitales - UNIDAD 5 – SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS

Seguridad contra Incendios en Hospitales: Introducción. Estadísticas. Nuevos enfoques. Soluciones tentativas: Generalidad. Planificación y Personal entrenado para la emergencia. Selección de Materiales adecuados. Instalaciones eléctricas. Check List. Conclusiones. Seguridad contra Incendios en Hospitales: Guía de Inspección sobre Prevención y Protección contra Incendios, en forma de Check List.

"En presencia de fuego y humo el hombre es una cosa frágil, pronta a confundirse, lastimarse y morir por múltiples causas. Su capacidad de sobrevivir dependerá de sus años; su estado físico y mental; su tiempo de reacción; su educación y de muchos otros factores sobre los cuales él tiene poco o ningún control”

Dra. Anne Phillips M. D., Surgical Research, Harvard Medical School

Imaginemos un gran número de personas, muchas de ellas imposibilitadas, total o parcialmente, confinadas en espacios cerrados; agreguemos materiales combustibles, líquidos y gases Inflamables o explosivos, cientos de equipos y artefactos eléctricos, atmósferas enriquecidas con oxígeno, un constante ir y venir de visitantes y, entonces podremos comenzar a visualizar el enorme problema que significa la prevención de Incendios en hospitales con múltiples riesgos que día a día se agravan. (1)

Un fuego que actúe descontroladamente en muy poco tiempo puede producir humos tóxicos y aire sobrecalentado en grandes cantidades. Estos y no las llamas directas son los responsables de la mayor parte de las muertes que ocurren en incendios.

Las estadísticas de la National Fire Protection Association (NFPA) de los EE.UU. señalan que las principales áreas en las cuales comienzan los incendios en hospitales son los siguientes: (2)

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Salas de Internación y Quirófanos 55% Almacenes, Depósitos y Cuartos de residuos 15% Lugares comunes, consultorios externos 7% Lavandería 5% Comedor y Cocinas 5% Lugares diversos: Salas de Calderas, de Aire

Acondicionado y Calefacción Central 13%

Asimismo, en cuanto a las causas, las discrimina de la siguiente forma: Materiales de fumadores 50% Llamas abiertas 22% Defectos en instalaciones eléctricas 20% Combustibles diversos 8%

Los cambios que en los últimos años han ocurrido en cuanto al uso de diversos materiales constructivos y decorativos son los responsables de que las muertes y heridos graves por un incendio se deban a los siguientes factores según el orden de importancia actual:

1 - Humo 2 - Gases tóxicos y sobrecalentados 3 - Llamas 4 - Déficit de Oxígeno 5 - Choque térmico

Esto es comprensible por cuanto, por ejemplo casi todos los materiales plásticos son capaces de producir decenas de veces más humo que la madera y en mucho menos tiempo. (3)

Hay una tendencia a considerar los hospitales como lugares donde está estrictamente prohibido fumar. En algunos establecimientos, en cambio, prefieren asignar “zonas para fumar” con el objeto de evitar que se fume subrepticiamente.

Continuando con algunos datos estadísticos interesantes también originados en la NFPA: Tipo de material Inflamado

Telas 62.6% Madera y Papel 16,7% Productos químicos, plásticos y pinturas 9,6% Líquidos Inflamables 6,9%

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Goma y cuero 4,2%

Forma de material inflamado

Tejidos y prendas de vestir 68,8% Mobiliario 11,1% Gases o líquidos derramados 4,4% Equipos de transmisión de energía 4,4% Otras 11,3%

Actos causantes del incendio

Mal uso del calor 60,5% Manejo erróneo del material inflamado 19,4% Actos sospechosos o intencionados 13,3% Otros 6,8%

Pérdidas por Incendio (porcentajes sobre el total)

Zonas funcionales 38,9% Almacenes 23,6% Instalaciones 12,5% Partes estructurales 12,5% Otros 12,5%

Todos los años las estadísticas demuestran en forma contundente que existe una "problemática hospitalaria". Ello es lógico si tenemos en cuenta que hay dos variables a considerar cuyos efectos se suman pero, además, se incrementan en forma sinérgica (3) Las variables son:

a) Personas b) Materiales y Equipos.

a) Cuando consideramos a las personas debemos clasificar las mismas

de la siguiente forma: (4)

1º) Con movilidad Limitada: Imposibilitadas totalmente. Libertad restringida (Psicópatas) Imposibilitadas, parcialmente graves

2º) Con movilidad Normal:

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Imposibilitadas, parcialmente leves. No imposibilitadas. Personal y visitantes.

b) Con respecto a los materiales y equipos tenemos que considerar la

existencia independiente o en conjunto de:

Combustibles sólidos Combustibles líquidos Combustibles gaseosos Explosivos - compuestos radioactivos Atmósferas hiperbáricas.

La magnitud del riesgo admite equivalentes en:

Casas de convalecencia. Hogares geriátricos Instalaciones penitenciarias Edificios de altura destinados a diversos fines Escuelas Cárceles

Existe una indiferencia mundial ante ésta situación concreta de riesgo potencial y nuestro país no es la excepción a dicha regla.

A nivel de especialistas y expertos en el área de la Seguridad contra Incendios existe consenso en asignar a los Hospitales el mayor desafío a enfrentar en el contexto de la Seguridad moderna. (5)

En nuestro país hemos vivido una dramática experiencia con el incendio del Hospital Neurosiquiátrico y su secuela de numerosos muertos, heridos graves y cuantiosas pérdidas de bienes y equipos de difícil o imposible reposición.

"La mejora que significó el uso de compuestos anestésicos de bajo riesgo se ha visto balanceada por la proliferación y el uso masivo de todo tipo de plásticos, materiales desechables de fácil combustión y múltiples equipos eléctricos...”

2 - NUEVOS ENFOQUES

Es necesario aceptar la existencia de un nuevo concepto:

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Ante la incapacidad total o parcial de autodefensa de las personas debido a su edad, estado físico y mental es imprescindible prever la "defensa en el terreno". Lugares como:

Terapia Intensiva Unidad Coronaria Drenajes Incubadoras Salas Neurosiquiátricas

hacen imposible alejar al paciente de un incendio, por lo tanto, la alternativa es única: impedir que el incendio llegue hasta él. La consideración de valores de resistencia al fuego estructural con espesores adecuados, es fundamental. Materiales de características específicas también son contundentes factores de riesgo: así, por ejemplo, diversos compuestos utilizados para la limpieza de la piel y como anestésicos de alta inflamabilidad / explosividad se han ido reemplazando, a partir de la 2da. Guerra Mundial por otros compuestos no inflamables, aunque, desafortunadamente poseen propiedades tóxicas (óxido nitroso, halotano, forano, tricloroetileno, son tóxicos). (6-7)

Cabe esperar que aún durante varios años más se sigan utilizando productos inflamables / explosivos hasta que se logren agentes de mínimo riesgo y toxicidad.

Es interesante destacar que, según la NFPA, se produjeron explosiones en quirófanos a razón de una cada 300.000 anestesias. (2)

Implementadas diversas normas en 1982, los valores se redujeron hasta una explosión cada 600.000 anestesias.

La mejora que significó el uso de compuestos anestésicos de bajo riesgo se ha visto balanceada por la proliferación y el uso masivo de todo tipo de plásticos, materiales desechables de fácil combustión y múltiples equipos eléctricos.

Algunos riesgos típicos en los hospitales son resultado de aplicar nuevas técnicas. Entre ellos asume especial preponderancia la existencia de atmósferas hiperoxigenadas. (8)

Hoy es general aplicar con oxígeno los anestésicos por inhalación. La atmósfera rica en oxígeno es prácticamente imposible de evitar, sobre todo en quirófanos y salas de terapia respiratoria. Ello produce una

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reducción de los valores de la temperatura de ignición y del límite inferior de inflamabilidad. El riesgo por lo tanto se multiplica. (9-10)

"Todas las instalaciones y equipos de suministro especiales deberían ser resueltas mancomunadamente por el cuerpo de ingeniería M establecimiento, los responsables de seguridad, la oficina de compras y los profesionales que las utilizarán..." El “Flash Fire" de una cápsula Apolo, el 27 de Enero de 1967 que costó la vida de tres Astronautas, demuestra dramáticamente la magnitud que puede asumir este riesgo, aún cuando lamentablemente, es posible citar numerosos casos con el mismo origen referidos a establecimientos Hospitalarios.

Una situación crítica se plantea en especial con los materiales plásticos que son cada vez más usados en salas de operaciones y otras zonas delicadas de establecimientos hospitalarios; debido a que en general son no-conductores capaces de generar cargas electrostáticas y ello es un riesgo evidente.

La Norma NFPA Nº 56 reduce las probabilidades de Siniestros de origen eléctrico por establecer regulaciones precisas. Por ejemplo:

Se deben prever pisos y zapatos conductores, inclusive los muebles y equipos estarán diseñados para evitar la acumulación de cargas estáticas y por ende, la posibilidad de chispas en atmósferas que pueden ser eventualmente explosivas.

También da premisas para el almacenamiento y uso de agentes inflamables, por ejemplo manteniendo la humedad relativa en 50% y probando regularmente materiales y circuitos eléctricos. Se establecen restricciones en el uso de materiales plásticos atmósferas peligrosas (salas de operaciones, cámaras hiperbáricas, etc.) dado que es comercialmente posible obtener materiales plásticos no conductores y antiestáticos. Entre los diversos riesgos que podemos señalar asignamos particular importancia a la falta de rotulación de cilindros de gases (oxígeno, por ejemplo) cuando están vacíos. Al pretender utilizarlos en una emergencia creyendo que están llenos las consecuencias son obvias de comentar. (11)

Debe informarse sobre los cilindros vacíos para su inmediata recarga.

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Se denuncia en un informe casos de envenenamiento por contaminación de oxido nitroso con óxidos de nitrógeno en cilindros, y se señala la influencia del error humano por ignorancia o negligencia, concluyendo en la importancia que asume la rápida detección y tratamiento del percance. (12)

Se sugiere que todas las instalaciones y equipos de suministro especiales sean resueltos mancomunadamente por el cuerpo de ingeniería del establecimiento, los responsables de seguridad, la oficina de compras y los profesionales del establecimiento (cirujanos, anestesistas, etc.) que harán uso de las mismas. Ello hará que todos asuman la responsabilidad que les compete. (13)

3 – SOLUCIONES TENTATIVAS

A) Generalidad

Desde hace varios años se encuentra trabajando sobre este tema el Comité de Hospitales de la NFPA. En uno de sus primeros comunicados señala que dentro de numerosas áreas en que se puede actuar para incrementar la Seguridad contra Incendios, las más importantes son:

Sistemas de alarma, detección y extinción, mantenimiento y entrenamiento.

Iluminación de emergencia y señalización de medios de escape. Sistemas de rociadores automáticos (sprinklers). Reducción de

volúmenes (sectorización). Puertas cortafuegos. Es fundamental tratar de evitar la

propagación en sentido vertical, desde una planta a otra. Contar con personal, bombero profesional o eficientemente

entrenado, a dedicación completa. Elaboración de una planificación que contemple:

1. Prevención 2. Evacuación, tanto vertical como horizontal y su respectivo Código de alarma. 3. Extinción

Selección de materiales adecuados, tendiendo hacia aquellos poco o no combustibles y con baja producción de humos (especialmente a lo que refiere a decoración y acabado).

Presurización de cajas e escaleras en algunos casos.

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Lo que antecede es una generalización. Cada caso debe ser tratado en particular de acuerdo a las propias características. Estas, en definitiva, darán la pauta de cual es la metodología mas adecuada. En cuanto a la manera de dar la alarma la norma NFPA Nº 72-A establece una modalidad aconsejada, pero no hay concordancia con todos los criterios. "Un hospital debe equiparse con los mejores elementos y mantenerlos en óptimas condiciones: extintores confiables de fácil control y peso adecuado para quienes deban manejarlos, generadores de emergencia, iluminación de salidas, alarmas eficaces, barras antipánico, etc...”

Por ejemplo con respecto a la alarma hay dos variantes: a) Alarma general inmediata (es la forma habitual en los EE.UU.)

b)Alarma parcializada y en código parA cierto personal seleccionado. Esta será la modalidad mas adecuada para nuestro País, según nuestro criterio.

La llamada al Cuartel de Bomberos, también admite dos posibilidades:

a) La alarma es simultánea con la activación del sistema de alarma y en forma automática se avisa a los Bomberos.

b) La llamada la efectúan únicamente personas autorizadas, previa evaluación del siniestro.

La distancia, características geográficas, tránsito, etc., son factores que influirán directamente en la toma de la decisión más adecuada.

Lo ideal es contar con una línea directa al cuartel de bomberos que tenga jurisdicción y coordinar previamente con ellos una eventual acción concreta, para estudiar las rutas más cortas de acceso v definir previamente los equipos más adecuados con los que deben concurrir.

Estas recomendaciones son parte de las que se indican en la Norma NFPA Nº 101 - Life Safety Code (14). Bajo esta Norma se involucran todas aquellas situaciones que referidas al mantenimiento de la "calidad de vida" de las personas y su supervivencia y tiene carácter retroactivo, en el ámbito de los EE.UU.,

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por considerar la vida humana como el capital mayor que debe ser preservado.

B) Planificación y Personal entrenado para la emergencia

La planificación de emergencia debe ser dinámica y no estática y estar sometida a discusión permanente. Combatir un fuego es una verdadera carrera contra el tiempo, al principio en general son pequeños focos y por ello es esencial la acción de las primeras personas que se encuentran en el área afectada.

Cada vez es mayor en los EE.UU. el número de hospitales que emplean bomberos profesionales especializados con dedicación permanente. La experiencia de éstos permite dar el primer paso fundamental: la elaboración de una planificación de trabajo, para un intenso y comprensivo programa de prevención de cuyos puntos básicos serán: Conocimiento y entrenamiento en el uso de equipos de extinción, evacuación y salidas de emergencia, inspección sistemática del establecimiento, adecuada señalización, etc. Una parte importante de programa debe estar dedicado a que el personal del Hospital, profesionales, enfermeras, nurses y empleados, reciban instrucciones especiales para el manejo de los pacientes ante una emergencia.

La primer tarea consistirá en diagramar prolijamente las áreas del establecimiento y efectuar la subdivisión por items de cada zona desde el punto de vista de la prevención de Incendios.

Luego se ubicarán estratégicamente las cajas de llamada para alarma, equipo, extinguidores; escaleras principales y de emergencia, todo correctamente señalizado.

Un hospital debe equiparse con los mejores elementos y mantenerlos en óptimas condiciones: extinguidores confiables de fácil control, con el peso adecuado para quienes deben manejarlos y especialmente, con el agente extintor más adecuado para cada circunstancia, generadores de emergencia, iluminación de salidas, alarmas eficaces y bien distribuidas, barras antipánico en las salidas, sistemas e Instalaciones especiales contra incendio, máscaras y equipos de respiración, etc.

Todo nuevo personal que ingresa al establecimiento debe recibir primeramente las instrucciones básicas sobre Seguridad en general, prevención de incendios en particular y su rol respectivo.

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El objetivo es que cada persona conozca perfectamente: ubicación de las Cajas de Alarma cercanas, teléfonos, gabinetes con mangueras y extinguidores manuales y el uso correcto de los mismos, localización de las salidas y sus alternativas por si la salida regular se encuentra bloqueada, peligro que revisten los materiales con que habitualmente trabajan, etc. Por otra parte esto es una exigencia reglamentaria contemplada por el Dto. 351/79 reglamentario de la Ley Nacional Nº 19587 de Higiene y Seguridad en el Trabajo, Disposiciones provinciales y municipales diversas.

Cuando el establecimiento cuente con un profesional responsable del área de Higiene y Seguridad a él le corresponderá la Preparación de un Plan de Emergencias y la coordinación de las actividades de concientización de todo el personal en la faz preventiva y el entrenamiento activo de aquellos a quienes se les haya asignado dicha responsabilidad.

Si el adiestramiento y planificación han sido bien concebidos, la alarma hace que en el acto todo el personal del hospital asuma el rol de incendio que le corresponde, interviniendo activamente quién esté involucrado en el área afectada, removiendo pacientes, cerrando ventanas y puertas, eliminando materiales combustibles, deteniendo ventiladores y otros equipos, interrumpiendo suministros de oxigeno no esenciales, usando los equipos manuales de extinción, tranquilizando a las personas nerviosas o aprensivas, informando de su acción al conmutador central cuando sea posible y preparando a pacientes u otras personas para una eventual evacuación. Es habitual que el Jefe de Incendios asuma la autoridad máxima del establecimiento en emergencia hasta la llegada del Cuerpo de Bomberos. La coordinación previa es de fundamental importancia.

Cuando el personal está entrenado en el proceso de evacuación es preferible retardar, dentro de las posibilidades, la misma, evaluando la resistencia al fuego de las estructuras afectadas y, por supuesto, la emisión de humos tóxicos y aire sobrecalentado. La decisión final sobre evacuación está bajo la responsabilidad del Jefe de Incendios, quién evaluará todos los factores.

Se recomienda realizar prácticas de evaluación frecuentes, pero por sectores bien definidos y siempre con aviso previo para evitar las imprevisibles consecuencias de una situación de pánico.

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Insistir con las prácticas y simulacros hasta lograr una respuesta del tipo “reflejo condicionado”. Es imprescindible la colaboración y coordinación entre los responsables de Incendio del establecimiento y el Cuerpo de bomberos con jurisdicción. A título informativo se mencionan algunas de las pautas a considerar que rigen para la preparación de un Plan de Emergencia que, por otra parte, es siempre un caso particular, propio de cada Establecimiento y que contempla parámetro de muy diversa índole. Las más importantes son:

Prever el acceso sin obstáculos y con suficiente lugar para la maniobra de los equipos de bomberos.

El fuego y sus productos contaminados tienden a propagarse en forma vertical.

Los conductos verticales deben ser sellados con productos ignífugos destinados a tal efecto.

La prioridad básica es prever el traslado horizontal de los pacientes. Las rutas de salida permitirán la fácil maniobra de camillas y sillas de ruedas (implementar rampas) Para ciertos casos, el personal deberá estar entrenado para utilizar como alternativa mantas.

Tener en cuenta la limitación en el uso de ascensores en situación de siniestro.

Los corredores deben mantenerse absolutamente expeditos y no tener materiales combustibles.

Es imprescindible contar con iluminación de emergencia no permanente y señalización de salidas permanente, siendo preferible, los sistemas del tipo independiente a los centralizados y las luminarias fluorescentes a las incandescentes (en este último caso para evitar el efecto de deslumbramiento)

Los dormitorios deben poseer ventanas al exterior (hay algunas excepciones a esta regla)

El sistema normal de movimiento de aire del establecimiento puede ser adaptado a la función de posibilitar la extracción de humo. (15)

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Existencia y verificación periódica de las Puestas a tierra y de las protecciones contra descargas atmosféricas.

El trabajo de los contratistas debe ser vigilado al máximo. Estadísticamente se demuestra que suelen ser de las principales causas de iniciación de siniestros, lo cual es motivado, fundamentalmente por el desconocimiento de los diversos riesgos existentes en el establecimiento y las características de hábitos poco seguros que suele tener el personal transitorio. De todas maneras el programa que se elabora nunca será definitivo y debe estar en permanente discusión. Boletines periódicos y carteles ayudarán a no olvidar los conceptos y mantener la motivación.

“El criterio de la Seguridad contra Incendios en Hospitales debe nacer con el primer trazo del proyecto. El establecimiento será tan seguro como la conciencia, los conocimientos y el acceso a especialistas del proyectista lo determine..."

C) Selección de materiales adecuados

El criterio a seguir es que deben ser utilizados aquellos materiales que ofrecen el menor riesgo posible; entre dos materiales usar aquél que sea menos combustible.

Puede alimentarse la seguridad contra Incendios mediante procesos de ignifugación (plásticos, telas, etc.) o mediante retardadores de fuego (pinturas intumescentes, etc.) La capacidad y rapidez en la producción de humo y gases / vapores tóxicos deben ser considerada en todos los casos.

Esto está directamente relacionado con los conceptos de "carga de fuego" y de "resistencia al fuego" reglamentados en el Dto. Nº 351/79 y, que deben ser tenidos en cuenta en los diseños o para atemperar situaciones existentes.

D) Instalaciones Eléctricas

Se recomienda la consideración de la Norma NFPA Nº 76 "Sistemas eléctricos esenciales para hospitales".

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Esta norma (16) es el resultado de la cada vez más intensa aplicación de equipos eléctricos en hospitales y del funcionamiento continuo de los cuales depende muchas veces la vida humana; por lo tanto, proveer fuentes de suministro eléctrico secundario que provean instantáneamente cuando falle o se interrumpa el sistema primario; ejemplo: bancos de suministro de sangre o tejidos, resucitadores, monitores cardiacos, quirófanos, terapia intensiva, etc. Asimismo debe preverse iluminación de emergencia en áreas estratégicas. La interrupción de un servicio normal de suministro de energía en un hospital puede deberse a tormentas, inundaciones, fuego, terremotos, explosiones, percances eléctricos dentro o fuera del establecimiento. La situación de cada área del hospital debe ser planeada específicamente para actuar en cualquier momento y dado que la reanudación del servicio primario puede demandar mucho tiempo, una estimación pesimista de éste debe efectuarse en cada caso. La norma incluye un interesante análisis sobre peligros en caso de shock eléctrico por modificación accidental del potencial y da exigentes premisas para evitar esta contingencia.

E) Check-List

Se sugiere la confección de Listas de Chequeo para su uso periódico y sistemático por personal responsable.

Esto permitirá optimizar el mantenimiento preventivo.

4 CONCLUSIONES No caben dudas de que se aceptan y exigen normas de Seguridad para todas las actividades que involucren riesgos: industrias, transportes, construcción, etc. Pero es curioso la indiferencia con que los establecimientos hospitalarios y su personal consideran el hecho cierto de una ausencia prácticamente total de normalización en la materia, pese a que en los últimos años se han multiplicado.

Los riesgos eventuales para pacientes y personal (médicos o administrativos)

Inclusive en los EE.UU. se ha señalado (17) una singular resistencia a la aceptación por parte del personal de que en los hospitales el riesgo

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potencial de un siniestro es muy grave y las consecuencias imprevisibles.

En nuestro país, haciendo referencia a dos sucesos concretos: un incendio en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, y otro ocurrido en el Hospital Municipal de Bragado, el matutino Clarín señalaba:

"Uno y otro hecho mueven a la reflexión cuando se examina la vulnerabilidad de tales instalaciones ante ese tipo de siniestros y la aparente impotencia para controlar su avance destructor. De donde se desprende la urgencia de examinar los requisitos de seguridad aplicables a las Instalaciones futuras dedicadas a la atención de importantes urgencias del país y que, precisamente por ello, no deben ser dejadas a merced de circunstancias aleatorias...”

Lamentablemente, 13 años después, los conceptos mencionados tienen plena vigencia.

El criterio de la Seguridad contra incendios en hospitales debe nacer con el primer trazo del Proyecto. El establecimiento será tan seguro como la conciencia, los conocimientos y el acceso a especialistas del proyectista lo determine. Sobre los edificios existentes sólo podemos aspirar a disminuir en lo posible el riesgo.

En su libro “El riesgo en la Construcción” (UTN 15.1.) el Arq. Oscar Suárez señala un hecho al cual nos adherimos plenamente: "...Se piensa en hospitales de muchos pisos, tendencia arquitectónica que tuvo su punto de máximo despliegue en la década del 50. En la actualidad, el criterio para el diseño de hospitales ha variado sensiblemente y observamos en los proyectos más avanzados el desarrollo de dos plantas altas como máximo y el uso de rampas adecuadamente ubicadas y concebidas y ¿no será que las normas que no pueden desconocer la situación preexistente, deben además condicionar severamente las futuras instalaciones hospitalarias? (18) Se ha demostrado la multiplicidad del problema que es penoso en la medida que se lo conoce. Un problema que admite notables puntos de coincidencia con la situación de escuelas, asilos, internados, hoteles, etc. Será necesaria una elaboración metodológica con un orden de prioridades y la imprescindible normalización. Muchas deficiencias solo

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requieren para su solución el conocimiento real de la situación, sentido común aplicado a la misma y utilización de recursos humanos existentes. Fundamentalmente debe crearse una conciencia de seguridad, tal vez con mas razón en este ámbito que en otros, por cuanto si la sociedad reciba a miembros que requieren de ella algún servicio, lo menos que puede pedírsele es que no corran riesgos innecesarios debido a una precariedad alarmante en las previsiones más fundamentales.

Bibliografía consultada

(1) A compressive fire prevention program: a "must" for Hospitals. A.J. Shaw – Fire Journal. (2) N.F.P.A. Handbook Fire Protection. (3)"Efectos de los productos de combustión sobre las personas en los Incendios”. Ing. O. N. Marucci. Revista de Seguridad (IAS) (4) Guía de Seguridad e Higiene Industrial Para La Empresa. Edición 81- 82-Seguridad en Hospitales-. Ing. Oscar N. Marucci. (5) RECORD (6) N.F.PA. Nº 56 - Code for flammable anesthetics. (7) N.F.PA. Nº 565 – Standard of Non Flammable Medical Gas Systems (8) “Atmósferas Hiperoxigenadas” Ing. Oscar N. Marucci (9) N.F.P.A. Nº 56 - B - Standard for Inhalation Therapy (10) N.F.P.A. Nº 56- D – T - Tentative Standard for Hyperbarle Facilities (11) N.F.P.A. nº 56 – C – standard for Hospitals Laboratories. (12) Two Cases of poisoning by contamination of Nitrous Oxide with Higher Oxides of Nitrogen during anesthesia. J. Clutton Brok – British Journal of Anesthesiology. (13) 6tas. Jornadas Argentinas de Seguridad e Higiene Industrial y 1er. Congreso Rioplatense de Prevención de los Riesgos Profesionales (Buenos Aires, 1971): “Prevención de Incendios en hospitales” – Ing. O. Marucci. (14) N.F.P.A. Nº 101 – Life Safety Code. (15) N.F.P.A. Nº 90 – A - Adaptación del sistema de movimiento de aire. (16) N.F.P.A. Nº 76 – Standard For Eventual Electrical Systems for Hospitals. (17) N.F.P.A. – Standards for Hospitals (J. M. McCormick – Fire Journal) (18) “Riesgos en la construcción” (UTN – 15.1.) – Arq. Oscar Suárez.