Seguridad clínica

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MODELOS DE ASISTENCIA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE

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MODELOS DE ASISTENCIA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE

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SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE

44.000 – 98.000 pacientes en EEUU mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria.

Más del 50% de los pacientes con hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, asma, hiperlipidemia, o tabaquismo son inadecuadamente tratados.

8ª causa de mortalidad en EEUU

Coste estimado de 15.000 a 25.000 Millones €/año

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SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE

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SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE

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SEGURIDAD DEL PACIENTEALCANCE

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SEGURIDAD DEL PACIENTEPELIGROS DE LA ATENCIÓN SANITARIA

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SEGURIDAD DEL PACIENTECONCEPTOS

Seguridad: Prevención de lesiones al paciente o eventos adversos como resultado de los procesos asistenciales

Error sanitario: Acción fallida que no se realiza tal y como se requiere para conseguir un objetivo en la asistencia a un paciente que puede o no provocar un daño o lesión secundarios.

Negligencia: Falta de cuidado o atención en la asistencia que provoca un daño o lesión.

Dolo: Intención de provocar un daño

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SEGURIDAD DEL PACIENTECONCEPTOS

Evento adverso: Daño o lesión producido como efecto directo o colateral de la aplicación a un paciente de una prueba diagnóstica o un tratamiento en su uso diagnóstico y terapéutico.

Leves

Graves:

Daño incapacitante

Muerte

Evento adverso prevenible: Aquel que puede ser atribuible a un error.

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SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES

Error de ejecución: Se produce cuando la acción realizada no es la que se quería realizar o como se quería realizar.

Desliz: Es un error observable, como pulsar en el botón incorrecto

Lapsos: Es un error no observable, como un fallo de memoria (no apretar el botón que debía pulsarse)

Error de planificación: Se produce cuando existe una inadecuada previsión sobre las posible contingencias que pueden producirse (falta de salidas de emergencia).

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SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES

EVENTO ADVERSO

DESLIZ

Administrar ampicilina

LAPSO

Historia clínica correcta

Paciente equivocado

Alérgico a Penicilina

Historia clínica correcta

Paciente correcto

No se consulta alergia

ERRORES DE PLANIFICACIÓN

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SEGURIDAD DEL PACIENTEDEFINICIONES

Errores activos: Actos cometidos por personas en contacto directo con el paciente

Lapsos

Equivocaciones

Deslices

Torpezas

Incumplimiento de procedimientos

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SEGURIDAD DEL PACIENTEDEFINICIONES

Condiciones latentes: “Patógenos residentes en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por los responsables, diseñadores de protocolos y procedimientos y la alta dirección:

Presión de tiempo

Equipamiento inadecuado

Falta de personal

Personal no preparado

Fatiga

Inadecuación de cargas de trabajo

Inexperiencia

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SEGURIDAD DEL PACIENTEERRORES DE TRATAMIENTO

EVENTO ADVERSO

NO ERROR

Administración de un tratamiento

ERROR

BUEN RESULTADO MAL RESULTADOEfecto adverso no prevenible,

atribuible a la enfermedad subyacente

MENOR GRAVE

EVITADO

UUUUY!!!

EVENTO ADVERSO

Menor o sin lesión

PREVENIBLE

Muerte o Incapacidad

PREVENIBLE

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SEGURIDAD DEL PACIENTEENFOQUES

¿Cómo abordamos el problema?

PERSONA

MODELOS DE ANÁLISIS

SISTEMA

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA

Premisas: El fallo se produce por:

Falta de atención

Falta de motivación

Olvidos y descuidos

Falta de cuidado

Falta de aplicación

Negligencia

Imprudencia

… dolo?

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA

Respuesta:

Sujeto:

Culpa

Ocultación

Miedo

Vergüenza

Sistema

Amenazas

Medidas disciplinarias

Culpabilización

Denuncia?

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN LA PERSONA

1ª VÍCTIMA

CONSECUENCIAS

PERPETUACIÓN DEL ERROR

2ª VÍCTIMA

PACIENTE SUJETO

OTRAS VÍCTIMAS

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Premisas:

FALIBILIDAD: Los seres humanos COMETEN ERRORES hasta en las mejores organizaciones.

Los errores son CONSECUENCIAS y no causas, pues tienen sus origenes en factores sistémicos, y no en la perversión de la persona.

Hay que mejorar las CONDICIONES en que trabajan las personas, no a las personas

Debemos CREAR ESCUDOS.

Un efecto adverso importante debe analizarse en función de cómo fallaron las defensas y no de quién se equivocó.

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Resultados: Sujeto

No culpabilización Aprendizaje individual Protección legal Comunicación del evento No persecución

Sistema Alerta de riesgos Aprendizaje colectivo Mejora continua de la protección del paciente.

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SEGURIDAD DEL PACIENTEMODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Factores organización

Supervisión inadecuada

Formación inadecuada

Acción insegura

Accidente

Condición latente

Condición latente

Condición latente

Error activo

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SEGURIDAD DEL PACIENTEEJEMPLOS

Cambio 50%Cambio 50%

Cambio 100%

BOMBAS DE PERFUSIÓN

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SEGURIDAD DEL PACIENTEANALISIS CAUSA RAIZ

Causas proximales

Factores humanos

Factores del proceso: Pasos del procedimiento implicados en el error

Factores del equipamiento

Causas subyacentes

Recursos humanos: Capacitación, dotación, evaluación de la práctica

Información: Nivel de información en el Servicio

Gestión del entorno físico

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SEGURIDAD DEL PACIENTEÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

Análisis A PRIORI de los posible fallos de un sistema.

Determinar:

Probabilidad de aparición de un fallo. P.ej: Probabilidad de que caiga un paciente de una camilla de Urgencias.

Gravedad potencial del efecto. Riesgo de lesiones graves

Probabilidad de que detectemos el fallo

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SEGURIDAD DEL PACIENTEÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

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SEGURIDAD DEL PACIENTEESTRATEGIAS HSJDA

Uso seguro del medicamento

Manos seguras

Seguridad quirúrgica

Identificación del paciente

Bacteriemia Zero

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Difusión Interna

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Identificación del paciente

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SEGURIDAD DEL PACIENTECONCLUSIONES

El objetivo de la Seguridad Clínica es que los sistemas sanitarios no produzcan daño

Debemos aplicar técnicas de análisis sobre nuestros procedimientos para minimizar los riesgos

El enfoque de la Seguridad clínica debe ser sistémico y no centrado en la persona. El error puntual no es más que un síntoma de un problema.