Seguridad

REPORTE DE EMERGENCIAS

REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 1

AVISO DE ACCIDENTE FATAL

SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA

TITULAR:....Unidad Minera y/o Concesin: ..., comunico a usted el accidente fatal:

DATOS GENERALES DE LA VCTIMA:

1. APELLIDOS Y NOMBRES:.

2. OCUPACIN:3. EDAD:.

4. TIEMPO DE SERVICIOS:......

5. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE:....

6. LUGAR DEL ACCIDENTE:...................

.7. CLASIFICACIN SEGN EL TIPO:....8. CLASIFICACIN SEGN EL ORIGEN:..9. EMPRESA CONTRATISTA MINERA U OTRA CONTRATISTA:.

.

10. CIRCUNSTANCIAS:

Del Representante Legal:

Firma:__________________________

Nombres y Apellidos

..

...

DNI o CE:..

NOTAS:1.- El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente fatal. (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN).

2.- Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente fatal dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso.

3.- La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.


AVISO DE ACCIDENTE GRAVE O INCAPACITANTE MULTIPLESEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA

TITULAR: ..

UEA y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente grave mltiple:

I.- IDENTIFICACIN

1.- EMPRESA MINERA

Razn Social:

Paraje.....DistritoProvincia..Dpto.Minado: SubterrneoSuperficial..CanteraOtros

2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA:

Razn Social..

Domicilio Legal...

3.- DATOS DE LOS ACCIDENTADOS:

APELLIDOS Y NOMBRESINSTRUCCINOCUPACINEDADTIEMPO DE SERVICIOS

Lugar del accidente:

Fecha y hora del accidente:II.- CIRCUNSTANCIAS:

III.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES:APELLIDOS Y NOMBRESTIPOINDICAR PARTE DEL CUERPO LESIONADA Y LESION ANATMICAORIGENSEGN PREVISION


Firma:__________________________________

Nombres y Apellidos

.....................................................................................

DNI o CE:

Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 3AVISO DE ACCIDENTE AMBIENTAL SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA

TITULARUnidad Minera y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente ambiental que a continuacin se detalla:1. Tipo de emergencia:

Factores climticosOtros factores

SismosEpidemias/ intoxicaciones masivas

InundacionesExplosiones

Fluviales, pluviales, terrestres y/o martimosIncursiones terroristas/ atentados/ sabotajes

IncendiosSituaciones de conmocin civil/ motines

Derrame de relaves o efluentes

Derrames de sustancias peligrosas

Fuga de gases txicos

Otros:

2.Causas:Inestabilidad de la presa o pilasBordes libres de depsitos de relaves

Erosiones en los taludesColapso de depsitos de relaves

Derrame en la conduccinDeficiencia del sistema de drenaje

Otros:

..

3. Del Accidente Ambiental o desastre

3.1 Descripcin:

3.2 Volumen del derrame (relaves, efluente, emisin no controlada):

3.3 Extensin del rea afectada (m2):

3.4 Caractersticas generales del rea afectada y su entorno (indicar si afect cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, reas urbanas, otras):

4. Medidas de contingencia:

5. Nombre del (los) accidentado (s) o fallecido (s) si los hubiere:


Firma:__________________________

Nombres y Apellidos.

DNI o CE:..

REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 4INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE FATAL

TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

FECHA DE INSPECCIN:

I.- IDENTIFICACIN

1.- EMPRESA MINERA

Razn Social....

Concesin...Unidad Minera....

Paraje................DistritoProvincia...Dpto..

Minado: Subterrneo.Superficial.Cantera..Otros

Cdigo Ubigeo del INEI:..

2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA

OTRA CONTRATISTA

Razn Social.....

Domicilio Legal..

3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S)Nombres y Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento:

Edad :

Estado Civil :

Institucin :

Ocupacin :

Salario:

Tipo de pliza y Compaa de seguros:Tiempo de servicio en la Empresa:

ExperienciaEn Superficie.En Mina.Acumulada..

Lugar del accidente:

Fecha y hora del accidente:

II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

..

..

III.- CAUSASa) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN

b) CAUSAS BSICAS.

1. Factores personales.

2. Factores de trabajo.

c) CAUSAS INMEDIATAS.

1. Actos sub estndares

2. Condiciones sub estndaresIV.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES

APELLIDOS Y NOMBRESTIPOLESIN

ANATMICAORIGENPREVISIBLE

V.- INFRACCIONES

Descripcin de infracciones cometidas

NDESCRIPCINBASE LEGAL

1

2

3

VI.- CONCLUSIONES (Incluir: si el accidente es o no de trabajo)

VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecucin que se tomarn para evitar ocurrencias similares)1.-2.-3.-4.-

.

..... Representante Legal

Jefe del PSHM ANEXOS:

Acta de inspeccin del accidente fatal, Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad, Informe del Jefe del Programa de Seguridad, Declaracin de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente, Fotografas, Ficha mdica ocupacional (Anexo N 7 C del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por D.S N 046-2001-PCM), Acta de protocolo de autopsia, Certificado de la partida de defuncin, Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso), Croquis del accidente fatal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato en A-4, Copia del contrato suscrito con empresa contratista no inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras.


INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL1. DE LA EMPRESA MINERA:

Nombre de la persona jurdica:RUC:

Actividad Locacin:

Domicilio Legal:

2. DE LA EMERGENCIA:

Factores climticosOtros factores

SismosEpidemias/ intoxicaciones masivas

InundacionesExplosiones

Fluviales, pluviales, terrestres y/o martimosIncursiones terroristas/ atentados/ sabotajes

IncendiosSituaciones de conmocin civil/ motines

Derrame de relaves o efluentes

Derrames de sustancias peligrosas

Fuga de gases txicos

Otros:

3. DE LAS CAUSAS:

Factores climticos pluviales excepcionales y granizadasFallas en la pendiente que afecten a las pilas de mineral o de desechos (desmontes, relaves, otros)

Factores ssmicosRotura de sistemas de impermeabilizacin o estructuras de contencin diseadas

Erosiones de taludes con o sin arrastre de slidosColapso de deposito de relaves

Deficiencias en el sistema de drenaje de agua superficial o de agua de minaDescarga de contaminantes al aire

Derrame de productos qumicos y/o insumos minerosIncendios

Derrame de combustiblesSabotaje o atentados

Descarga no planificada de soluciones no tratadasConflictos sociales, otros problemas sociales

Fallas en los depsitos de relave o soluciones por incumplimiento de las especificaciones de bordes libres

Otros (especificar)

Falla operativa de equipos o instalaciones elctricas

4.- DE LOS ACCIDENTADOS O FALLECIDOS

APELLIDOS Y NOMBRESACCIDENTE

GRAVE MLTIPLE ACCIDENTE

FATALOCUPACINEDAD

4.- DE LA DESCRIPCIN:

Fecha:Hora:Cantidad (m3, TM):

Lugar:Extensin del rea involucrada (m2):

Cmo se detect?

Descripcin del accidente ambiental o desastre

SI

NO(*)

Se pudo evitar el Accidente Ambiental o Desastre?

Pudo ser detectado antes?

Se comunicaron con Defensa Civil, bomberos u otros afines?

Tiene pliza de seguros?

Tipo de Pliza: Ca. de Seguros:

(*) Explicar

Caractersticas generales de la(s) reas(s) afectadas y su entorno Se afect cuerpos de aguas, bofedales, reserva natural, flora, fauna, restos arqueolgicos, etc? indicar el tipo.

Se han afectado viviendas, cultivos, animales, canales de regado, maquinaras o equipos u otros, especificar.

Cuantificacin aproximada de daos a la propiedad de terceras personas (S/ o US $):

Medidas de contingencia se aplic el plan de contingencia? descripcin.

Medidas correctivas a futuro:

Del responsable de rea ambiental o PSHM

FirmaDel representante legal:

Firma

Nombre y Apellidos:

DNI o CE:

Registro Profesional: Nombre y Apellidos:

DNI o CE:

Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa. Clasificacin detallada en el inciso a) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM.

Clasificacin detallada en el inciso c) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM.

3 Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.

Indicar en caso existan trabajadores accidentados que sean personal de la empresa contratista minera u otra contratista.

Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.

Incluir trabajadores y terceros:

De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal.

Asimismo, de existir accidente grave o incapacitante mltiple deber presentar adicionalmente el Formato N 2 - Aviso de accidente grave.

NOTAS:

1. El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN).

2. Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente ambiental o desastre dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso.

3 La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

De no estar inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras (Decreto Supremo N 005-2008-EM) se debe adjuntar copia del contrato con la empresa contratista.

Segn la clasificacin de accidentes en minera descrita en el Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el D.S N 046-2001-EM.

Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.

Incluir trabajadores y/ o terceros:

De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal.

Asimismo, de existir accidente grave de trabajadores se deber presentar adicionalmente el formato N 2 - Aviso de accidente grave.

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