SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS
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SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS
ORTOPÉDICOS
Killiam Alberto Argote AraméndizResidente de 2do añoMedicina de Urgencias
UdeA02/2014
Alfredo Araújo Santoyo
PREGUNTAS A RESOLVER
¿Qué dice la legislación colombiana sobre la sedación por fuera de las salas de cirugía?¿Qué es la sedoanalgesia ?
¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?
¿Cuál es la mejor opción terapéutica?
Guías
Evidencia
¿Qué dice la legislación colombiana sobre la sedación por fuera de las salas de
cirugía?
Alfredo Araújo Santoyo
Estándares de Habilitación – instrumento de autoevaluación
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
“Cuando se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera de salas de cirugía
ejemplo en algunos procedimientos de radiología, gastroenterología y odontología, el
encargado de realizar la sedación, será un profesional diferente a quien está realizando el procedimiento, será éste el responsable de la
sedación y su perfil será el de un anestesiólogo o profesional médico u odontólogo con
certificación de formación en soporte vital básico con actualización cada 2 años y
certificación de formación para sedación.”
RESOLUCIÓN 1441 DE 2013
La realización de sedación profunda (grado III) cuando el paciente responde a estímulos dolorosos o repetitivos) cuenta con:• Profesional con entrenamiento en soporte vital
avanzado • Entrenamiento en monitoria de EKG• Entrenamiento en métodos avanzado de vías aérea• Curso avanzado de sedación aprobado• Capacidad de lectura/interpretación
electrocardiográfica• Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y
en algunos procedimientos EtCO2 • Experiencia supervisada al iniciar a hacer
sedaciones.
¿Qué es la sedoanalgesia ?
Alfredo Araújo Santoyo
DEFINICIONESSedación • Reducción controlada de la conciencia
ambiental. Sedación para procedimientos• Técnica de administrar un sedante o
agente disociativo, generalmente junto con un analgésico, para inducir un estado que permite al paciente tolerar procedimientos desagradables mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria espontánea adecuada.
Sedación mínima
Sedación
moderada
Sedación profunda
Anestesia
general
DespiertoReflejos de vía aérea intactosImpulso ventilatorioFunción cardiovascular normal
DormidoPerdida de reflejos de vía aéreaPerdida de impulso ventilatorioRiesgo de compromiso cardiovascular
Dosis de agentes no disociativos
Figura traducida de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
CONTINUUM DE LA SEDACIÓN
PERSPECTIVAProcedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Ansiedad significativa
Habilidad fundamental y necesaria
Mejora la calidad y satisfacción de la atención
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
PERSPECTIVAFacilita la oportunidad y éxito de procedimientosDepresión respiratoria, cardiovascular o del SNC
Controversia con acreditación y supervisión
Procedimiento común, práctico y seguro en DE.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
¿Cómo llevarla a cabo de manera segura?
Alfredo Araújo Santoyo
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Historia clínica y
examen físico enfocado
Edad, lesiones, comorbilidades, antecedentes,
alergias, hábitos.
Signos vitales, el corazón,
pulmones y la evaluación de la
vía aérea
Riesgo de eventos adversos
Extremos de la vida
Anatomía facial, cervical
ASA III, IV
¿Pruebas diagnósticas?
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
MONITOREOObservación y evaluación del paciente.• Obedece ordenes, FR, FC, PA, SatO2
Monitorización electrocardiográfica en pacientes de edad avanzada.
Eventos adversos graves (5 – 20 min)
Continuar hasta que despierte
Pacientes somnolientos no deben ser desatendidos.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
ALTA E INSTRUCCIONES
Estado cognitivo
basal
Función motora.
Signos vitales y estado
respiratorio
Signos de alarma y
reconsulta
No conducir o participar en otras actividades peligrosas durante 12 a 24 horas.
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition - Chapter 4, Procedural Sedation and Analgesia
¿Cuál es la mejor opción terapéutica?
Alfredo Araújo Santoyo
AGENTES UTILIZADOS EN LA SEDACIÓN – DOSIS PARA ADULTOS
AGENTE CLASE EFECTO RUTA DOSIS INICIO
DURACIÓN
Fentanilo Opioide Analgesia Intravenoso 1 mcg/kg
1 - 2 min
30 – 40 min
Morfina Opioide Analgesia Intravenoso 0.1 mg/kg
10 min 240 – 360 min
Midazolam Benzodiacepina
SedaciónAmnesia
Intravenoso 0.05mg/kg
1 – 2 min
30 – 60 min
Metohexital Barbitúrico SedaciónAmnesia
Intravenoso 1 mg /kg < 1 min 3 – 4 min
Pentobarbital
Barbitúrico SedaciónAmnesia
IntravenosoIntramuscular
2 mg/kg4 mg/kg
1 – 2 min
30 – 60 min
Ketamina Derivado de la fenciclidina
DisociaciónAnalgesiaSedaciónAmnesia
IntravenosoIntramuscular
1-2 mg/kg4-5 mg/kg
1 min5 min
15 min15 – 30 min
Etomidado Derivado imidazol
Sedación Amnesia
Intravenoso 0.1 mg/kg
< 1 min 5 – 10 min
Propofol Derivado aquifenol
SedaciónAmnesiaAntiemético
Intravenoso 0.5 mg/kg
< 1 min
8 – 10 min
Oxido nítrico
Gas anestésico
Analgesia Inhalado 30-70% 1 - 2 min
3 – 5 minTabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th
Edition
FENTANILOOpioide sintético
75 - 125 veces la
potencia de la morfina
Inicio de acción 1- 2
min
Duración 30 - 40 min
Dosis
1 mcg/kg
Máximo 5 mcg/kg
Intravenoso Intramuscu
lar
Presentación
50 mcg/ml (10ml)
50 mcg/2 ml
100 mcg/2 ml
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
FENTANILO
Efectos adversos
Rara vez causa
hipotensión
Depresión
respiratoria
¿Enfermedad renal o
hepática y los
ancianos?
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
MIDAZOLAMBenzodiacep
ina
Sedante, amnésico
Inicio de acción 1-2
min
Duración 30-60 min
Dosis
0,05 mg/kg.
Máximo 2,5 m por
dosis.
Repetir cada 2 – 5
min.
Presentación
5 mg/5 ml
15 mg/15 ml
Intravenoso o
Intramuscular
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
MIDAZOLAMEfectos
adversos
Depresión respiratoria.
Más adecuado para la
ansiolisis que para sedación.
Dosis única de 0,02 mg/kg
¿Ancianos, obesos, ERC o
hepática?
Sedación prolongada
Dosis más bajas,
intervalos más largos,
pequeñas cantidades
totales.
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
KETAMINADerivado de
la fenciclidina
Sedación disociativa, analgesia y
amnesia
Inicio de acción 1 min
Duración 15 min
Preserva
Tono muscular de la vía aérea
superior
Reflejos protectores
de la vía aérea.
Estimulo respiratorio
Dosis
1-2 mg/kg
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
KETAMINAPresentaci
ón
50 mg/ml. 10 ml
Intravenosa
Intramuscular
Reacciones adversas
Taquicardia , hipertensión
, espasmo laríngeo
Náuseas y vómitos ,
aumento de la PIC y
sialorrea .
Puede exacerbar la esquizofreni
a.
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
PROPOFOLDerivado de fenol
Sedación, amnesia, antieméti
co
Inicio de acción <
1 min
Duración 6 min.
Dosis
0,5-1 mg/kg
0,5 mg/kg
cada 3- 5 min
Presentación
10 mg/ml (20ml)
Intravenoso
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
PROPOFOLPoblacion
es especiale
sSin cambios en
Fx renal y hepática alterada
> 55 años•Sedación prolongada
•Depresión cardiorrespiratoria
•Disminuir 20%•Lentamente
Efectos adversos
Sensibilidad a la lecitina de
huevo y aceite de soja
Hipotensión y depresión
respiratoria
UPTODATE 2014 - Procedural sedation in adults
ESTRATEGIAS DE SELECCIÓN DE MEDICACIÓN
PROCEDIMIENTO EJEMPLO RECOMENDACIÓN
ALTERNATIVA
No doloroso • Imágenes radiológicas
Midazolam Propofol
Poco dolor, mucha ansiedad
• Punción lumbar• Línea central
Midazolam PropofolKetamina
Mucho dolor, mucha ansiedad
• Reducción de fractura o luxación
• Drenaje de absceso• Desbridamiento • Cardioversión• Toracostomía
Midazolam + FentaniloPropofol + FentaniloKetamina
Etomidado + FentaniloPropofol + Ketamina
Tabla traducida y modificada de Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
Elegibles (n = 230)
Aleatorizados (n=64)
Grupo de propofol (n=31)Recibieron propofol (n=31)
Perdidas del seguimiento (n=0)Intervención interrumpida (n=0)
Excluidos por falta de datos (n=1)
Analizados (n=30)
Grupo de Midazolam/Ketamina (n=33)
Recibieron Midazolam/Ketamina (n=33)
Perdidas del seguimiento (n=0) Intervención interrumpida (n=0)
Excluidos por falta de datos (n=3)
Analizados (n=30)
Aleatorizado,
prospectivo, ciego
Nov 08 – Sept 09
Hospital del 3er nivel
Tel Aviv, Israel
Propofol Vs midazolam / ketamina.
Tiempo de recuperaci
ón
Tiempo total de sedación
Efectos adversos de los
Tablas traducidas del articulo original
El uso de propofol para procedimientos ortopédicos que requieren sedación en
urgencias agiliza el manejo del paciente y ahorra tiempo en comparación con el uso de
midazolam/ketamina
Observacional,
retrospectivo.
Hospital General
Budista Tzu Chi Dalin
Taiwan Julio 00 – Julio 11
Propofol Vs Otros sedantes
Duración de la estancia
ED
Eventos adversos
Éxito del procedimie
nto.
428 pacientes con diagnóstico de luxación
en el servicio de urgencias
170 en el grupo de Propofol
28 fueron seleccionados para el análisis de
subgrupos
71 en el grupo de otros sedantes
28 fueron seleccionados para el análisis de
subgrupos
130 no fueron reducidas en urgencias
40 hospitalizados17 fueron asociados con
lesiones severas
ANÁLISIS GENERAL
Propofol
Otro sedan
te
Valor de P
Estancia en urg
120 min
301 min
0,0001
Reducción exitosa
90% 70,4% 0,0001
Complicaciones
2,4% 4,2% 0,43
ANÁLISIS POR SUBGRUPOS
Propofol
Otro sedan
te
Valor de P
Estancia en urg
127 min
192 min
0.0019
Reducción exitosa
96,4% 64,3% 0.002
Complicaciones
3,6% 0% 0.313
Propofol es un sedante seguro con pocas complicaciones y
mayores tasas de éxito cuando se aplica en las reducciones de luxaciones. Puede reducir la duración de la estancia ED.
Retrospectivo
3 Servicios de
urgencias
California USA
Nov 07 - Abr09
La técnica de un médico y una enfermera es eficaz y segura para realizar procedimientos ortopédicos en el servicio de urgencias.
La política que requiere un médico independiente para administrar los medicamentos para todos los procedimientos en urgencias parece injustificada.
CASO CLÍNICO• Paciente femenina de 54 años, víctima de accidente
de tránsito en calidad de pasajera de motocicleta, quien presenta trauma en miembro superior derecho, al caer de la moto con la mano derecha en pronación y extensión de codo. Desde entonces con dolor, deformidad anatómica del codo derecho y limitación funcional.
• AP:o HTA, dislipidemia, en tto con losartan, HCTZ y lovastatinao Apendicetomía, Histerectomia, cesareas #2o Alérgica al diclofenaco Niega tóxicoso Niega transfusionales
• PA:142/89 FC:88 FR:21 Afebril Peso:70 Kg• Mucosas húmedas, rosadas, no lesiones• Sin alteraciones cardiopulmonares• No signos de trauma abdominal ni dolor a la
palpación• Se aprecia deformidad anatómica en codo
derecho, con impotencia funcional, con arcos de movimiento tanto activos como pasivos limitados, sin déficit neurovascular distal.
¿IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?
¿CONDUCTA A SEGUIR?
AGENTES A UTILIZARMidazolam + fentanilo• Midazolam 0.05 mg/Kg = 3.5mg (3.5 cc)• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg (75mcg = 1,5 cc)• Pasar inicialmente el midazolam y esperar 2
min• Pasar el fentanilo e ir titulando • Continuar monitoreo y vigilancia hasta que
haya un total despertar• Vigilar la frecuencia respiratoria y SatO2• Dar de alta cuando este totalmente despierta
(30 – 60 min)
AGENTES A UTILIZARPropofol + fentanilo• Propofol 1 mg/kg = 70 mg (7 cc)• Ir pasando 20mg (2 cc) cada 5
segundos e ir vigilando respuesta• Fentanilo 1mcg/kg = 70 mcg
(75mcg = 1,5 cc)• Dar de alta cuando este totalmente
despierta (6 – 15 min)
CONCLUSIONESLa legislación colombiana reglamenta que la sedoanalgesia sea prestada por 2 médicos, uno encargado de la sedación y otro del procedimiento.
La sedoanalgesia en urgencias para procedimientos ortopédicos en una técnica segura y con altas tasas de éxito.
Las opciones terapéuticas recomendadas son midazolam + fentanilo y propofol + fentanilo.
El propofol ha demostrado disminución en los tiempos de atención en comparación con otros sedantes.
Se ha demostrado que la técnica de 1 médico /1 enfermera, es segura.
Gracias
Alfredo Araújo Santoyo