Cuidados Paliativos

Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia.

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El objetivo de los cuidados paliativos es el lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal.

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Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.

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Sedación

La administración de fármacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas o de prepararlo para una intervención diagnóstica o terapéutica que pueda ser estresante o dolorosa. 55

Sedación Paliativa - Definición

La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

Puede ser: Primaria, Continua o Intermitente, Superficial o Profunda.

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Sedación Paliativa en Agonía

La administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas de un sufrimiento físico y/o psicológico mediante la disminución suficientemente profunda y previsible-mente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

Puede ser: Primaria, Continua, Superficial o Profunda.

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Implícito: Incluido en otra cosa sin que esta lo exprese.

Explícito: Que expresa clara y determina-damente una cosa.

Delegado: Se dice de la persona en quien se delega una facultad o jurisdicción.

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La sedación admite matices

1)Según objetivo:

Sedación primaria: Disminución de la conciencia que se busca como fina-lidad de una intervención terapéutica.

Sedación secundaria: Disminución de la conciencia como efecto colateral de un fármaco administrado en el curso del tratamiento de un síntoma.

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La sedación admite matices

2)Según temporalidad:

Sedación intermitente: Permite periodos de alerta del paciente.

Sedación continua: Disminución del nivel de conciencia de forma perma-nente.

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La sedación admite matices

3)Según intensidad:

Sedación Superficial: Permite la comu-nicación del paciente.

Sedación Profunda: Mantiene al pacien-te inconsciente.

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Síntoma Difícil

Síntoma que para su adecuado control, precisa de una intervención terapéutica intensiva, mas allá de los medios habituales tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

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Síntoma Refractario

Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que compro-meta la conciencia del paciente.

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Conceptos Básicos La sedación es una maniobra terapéutica indicada para prevenir distres o tratar un síntoma refractario.

La sedación es una maniobra terapéutica indicada por los profesionales ante una situación determinada, lo cual implica la intensión deliberada (sopesada y compartida) de disminución del nivel de consciencia.

El objetivo final de la Sedación es proteger al paciente.

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Conceptos Básicos La sedación indica la maniobra destinada a disminuir la excitación del SNC de un paciente frente a una situación real o subjetiva que es vivida como una amenaza insuperable.

NO es sinónimo de coma barbitúrico.

La sedación del paciente no es una respuesta frente al distres de la familia o del equipo terapéutico.

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Conceptos Básicos

La sedación no tienen nada que ver con una práctica de la eutanasia. Sedación Eutanasia

Intención Aliviar sufrimientoProducir la muerte para liberar el sufrimiento

Proceso

Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente

Administración de fármacos letales

Resultado Alivio Muerte

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Aspectos Preliminares:

1)Elija la vía de administración en función de la situación clínica del paciente, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo previsto de duración de la sedación.

2)Mantenga la analgesia.

3)Simplifique el tratamiento farmacológico y cambie de vía si es preciso.

4)La inducción y los ajustes han de supervisarse directamente por el personal de salud.

5)Los rescates siempre con el sedante que se indique (no con diferentes).

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Requerimiento Éticos:

1)Existencia de un síntoma refractario.

2)Objetivo: Disminuir el sufrimiento.

3)Disminución proporcionada del nivel de conciencia.

4)Consentimiento (verbal, historia clínica, familia, equipo terapéutico).

5)El proceso de toma de decisiones ha de quedar consignado en la HC

6)Debe garantizarse por escrito y verbalmente, que la información de la nueva estrategia terapéutica llegue a TODOS los que van a atender al paciente.

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Preguntas que es necesario responder antes de iniciar la

Sedación Paliativa

¿Ha sido evaluada la posibilidad de haber identificado todos los factores potencialmente reversibles?

¿Se han hecho las interconsultas necesarias con otros especialistas?

¿Han sido explicadas y discutidas las metas de la sedación con el enfermo y la familia?

¿Se ha llegado a un consenso como resultado de esta discusión?

¿Se ha considerado la posibilidad de sedación temporal?

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Indicaciones de Sedación Paliativa:

Cualquier síntoma refractario que no sea controlable pese a los mejores cuidados.

Síntomas %

Delirium 73 %

Sufrimiento Psicológico (Dístres) 41 %

Disnea 9 %

Dolor 4 %

Hemorragia (Diátesis) 9 %

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Supervivencia con sedación y no sedación iguales resultados.

Indicada en 1 de cada 4-5 pacientes agónicos.

Supervivencia media con sedación 2.4 días (1.3 – 3.9).

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Medicamentos Utilizados

Midazolam Levomepromazina Clorpromazina Haloperidol Tiopental Propofol Fenobarbital

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Escala de Ramsay

I.Agitado, angustiado.

II.Tranquilo, orientado y colaborador.

III.Respuesta a estímulos verbales.

IV.Respuesta rápida a estímulos dolorosos.

V.Respuesta lenta a estímulos dolorosos.

VI.No respuesta.

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Hidratación Parenteral Individualizada

Paciente sedado en situación de agonía (>4/8 signos de agonía, Escala de Menten) no está indicada la hidratación con los datos científicos disponibles, salvo situaciones excepcionales.

Paciente sedado en situación preagonía (1-3/8 signos de agonía, Escala de Menten), decisión individualizada de hidratación.

Paciente sedado fuera de situación agónica o preagónica esta indicada la hidratación por vía parenteral (valorar siempre hipodermoclisis)

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Reconocimiento de la Agonía – Signos Diagnósticos (Menten,

2004)

Nariz fría o pálida. Extremidades frías. Livideces. Labios cianóticos. Estertores de agonía. Pausas de apnea (>15 segundos/min). Anuria (< 300 ,mL/24h). Somnolencia (> 15h sueño/24 h).

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Fase Privacidad Supervivencia Toxicidad Medidas de Apoyo

Nutrición e hidratación

Curativa Supervivencia Prolongada Alta Si Si

Paliativa Calidad de Vida Baja Baja Posible

(Calidad)Posible

(Calidad)

Agónica Calidad de muerte Ninguna Ninguna No No

Ética de los cuidados de la agonía

Siempre: Presencia, comprensión, privacidad y disponibilidad. 26

Conclusión

La sedación debe considerarse como una parte del arsenal terapéutico, cuya aplicación esta sometida a un objetivo benevolente (intensionalidad) y a una toma de decisiones adecuada, que contemple la situación clínica y los deseos del paciente siempre que esto sea posible, o en su caso de la familia.

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