SEDACIÓN EN LOS ÚLTIMOS DÍAS

ALBERTO PEDRO SALAZAR Medicina Familiar y ComunitariaCentro salud Algemesí

CASO 1 Cáncer terminal. Urgencias: Dolor intenso y agitación Registra en HC presencia de sintomatología. Se

informa a familia y consienten sedación. Infusión continua con 40 mgr Midazolam+30

mgr Cl Mórfico+ 15 mgr Haloperidol Día siguiente nuevo aviso URG, aumenta 20

mgr de Midazolam y 10 de Haloperidol Exitus 2 días después.

CASO 2 Cáncer terminal. Urgencias : Estertores y coma. Se informa a familia de situación de

terminalidad. Adm 2.5 mgr de Midazolam+ 5mgr Cl Mórfico+

20 mgr Buscapina Tras ello infusión SC 45 mgr Midazolam 40 mgr Morfina 60 mgr buscapina. Exitus a las 4 horas

CASO 3 Demencia. Urgencias : Quejido En HC Glasgow 5 y quejidos. Se decide con familia analgesia y sedación. Adm 5 mgr de Midazolam+ 2 mgr Cl Mórfico SC 12 horas después en URG infusión SC 45 mgr Midazolam 40 mgr Morfina 60 mgr buscapina. Exitus a las 10 horas.

CASO 4 Cáncer terminal. Urgencias : Ruidos respiratorios. Expl : A.P : Crepitantes. Glasgow 3 Adm infusión SC 15 mgr Midazolam 20 mgr Morfina 60 mgr buscapina. Exitus a las 3 horas

SEDACIÓN PALIATIVA

-Administración deliberada de fármacos- en las dosis y combinaciones requeridas- para reducir la consciencia de un paciente, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios que causan un sufrimiento intenso.-Puede ser continua o intermitente -Nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático.

 SEDACIÓN EN LA AGONÍA

-Sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en los últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso.

-Se trata de una sedación continua

-Tan profunda como sea necesario.

Consentimiento informado Es la conformidad libre de un paciente,

manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Excepciones:- Voluntad del enfermo de no ser informado.- Necesidad terapéutica.

En final de la vida no se recomienda firma de ningún documento de consentimiento, aunque si debe figurar todo el proceso de toma de decisiones registrado en la HC.

INDICACIONES

- Se ha de considerar como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que presentan sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados.

-Delirium ,disnea, dolor, hemorragia masiva, ansiedad/pánico.

INDICACIONES - NO es aceptable la sedación ante

síntomas difíciles de tratar.- NO debe instaurarse para aliviar la pena o

angustia de familiares.- NO debe instaurarse como “eutanasia

lenta o encubierta”

REQUISITOS- Existe sufrimiento intenso por síntomas refractarios.

- En caso de duda solicitar la opinión de otro compañero.- El enfermo o su familia haya otorgado el consentimiento informado (Reflejar en la HC)- El enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO-Realizarla en el lugar donde está siendo

atendido el enfermo-Aplicarla por su médico-Vía elección : SC-Fármacos de elección :

1.- BZP : MIDAZOLAM2.-Neurolépticos : LEVOMEPROMACINA 3.-Anticonvulsionante: FENOBARBITAL4.-Anestésicos: PROPOFOL

MIDAZOLAMFármaco de primera elección salvo cuando el

síntoma refractario sea el delirium2-3 veces más potente que el diazepamSe puede usar por vía SC o IV SC: inicio acción a 5-10 minVida media plasmática de 2 a 5 horas Dosis techo : 150- 200 mgr/día Presentaciones Ampollas 3ml : 15 mgrs. Ampollas 5ml : 5 mgrs. Ampollas10 ml: 50 mgrs

MIDAZOLAMInducción : 2.5-5 mgr/4 horas en bolo SC(Tolerancia por tto previos bzp : 5-10 mgr)Si persiste síntoma refractario o irritabilidad Dosis Rescate = Dosis de inducción (repetir tantas veces como precise)Dosis infusión continua a las 24 horas =

dosis total del día anterior (inducción + rescate)

Rescate = 1/6 de la dosis total diaria

LEVOMEPROMACINA Fármaco de primera elección en caso de

delirium refractario.Fármaco de segunda elección cuando

fracasa la sedación con midazolamUso SC o IVVida media plasmática 15-30 horas Dosis techo de 300 mgr/díaPresentación amp 1 ml = 25 mgr

LEVOMEPROMACINAInducción : 12.5-25 mgr /6-8 horas Dosis infusión continua a las 24 horas=

suma dosis de infusión del día anterior(habitualmente : 100 mgr/dia)

Si estaba con BZP al iniciar el tto reducir la dosis de midazolam al 50%, posteriormente 1/3 de la dosis total diaria

OTROS FÁRMACOSSe recomienda mantener algunos fármacos

esenciales: En caso de dolor, mantener OPIOIDES. En caso de secreciones bronquiales:

ANTICOLINÉRGICOS. Se pueden administrar conjuntamente con

el MIDAZOLAM en el infusor.

OTROS FÁRMACOSMORFINAEn caso de estar con opioides, mantenerla aunque

se puede reducir la dosisMejora la disnea, capacidad sedante.

HIOSCINAPrevención/ tratamiento de los estertores

premortem.Capacidad sedanteAmpollas 1 ml : 20 mgrDosis 20-40 mgr/ 8 horas

Esquema general sedación

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTODejar constancia razonada de la decisión de

sedar en la historia clínica :- Naturaleza e intensidad de los síntomas.

- Fármacos, dosis y recursos utilizados.

- REVISAR NIVEL DE SEDACIÓN (escala de Ramsay)

ESCALA DE RAMSAY Nivel I Agitado, angustiado Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Respuesta a estímulos verbales Nivel IV Respuesta rápida a la presión

glabelar o estímulos dolorosos Nivel V Respuesta perezosa a la presión

glabelar o estímulos dolorosos Nivel VI No respuesta

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

- EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DE LA EVOLUCIÓN (secreciones, temperatura, dilatación pupilar, frec resp)

-EVALUAR Y DEJAR CONSTANCIA EN HC DEL ESTADO EMOCIONAL DE LA FAMILIA

PROPORCIONAR SIEMPRE PRESENCIA, COMPRENSIÓN, DISPONIBILIDAD Y PRIVACIDAD

VÍA SUBCUTÁNEA

INFUSOR SUBCUTÁNEO