sedac

Sedación paliativa terminal versus cacotanasia

Ética y dignidad en el final de la vida

Manuel J. Moreno Psicólogo Coleg. O-02024

Objeto y propósito de esta conferencia…

Definir el concepto de Sedación en Medicina Paliativa Definición del concepto de Ética Documento de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial: “Ética de la Sedación en la Agonía” Definir concepto de síntomas refractarios El concepto de “doble efecto” El cóctel lítico –cacotanasia- Conclusiones

Fuentes básicas en que se basa esta exposición…

Comisión Central de Deontología. Organización Médica Colegial. Madrid, 23 de febrero de 2009 CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MEDICOS La Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, en

sesión celebrada el día 21 de febrero de 2009, adoptó el acuerdo de aprobar una Declaración elaborada por la Comisión Central de Deontología y Derecho Médico de este Organismo

Declaración sobre la eutanasia de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos Sociedad Española de Cuidados Paliativos, Declaración sobre la atención médica al final de la vida, Madrid 11 de enero de 2002

Fuentes básicas en que se basa esta exposición…

III Curso de Formación S.E.O.M. -Sociedad Española de Oncología Médica- a cargo de su Presidente el Dr. Antonio Antón Torres, Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

DSFV -“Documento sobre situaciones al final de la vida” suscrito en 1999 por un grupo de trabajo creado en Madrid, formado por juristas y médicos. Adjunto al texto Decisiones al final de la vida, Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial, Madrid, 1998

Cuadernos de Bioética · nº 72. Vol. XXI, 2ª 2010 “práctica clínica y bioética”

SEDACIÓN: AGONÍA

Se entiende por agonía el estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades donde la vida se extingue gradualmente

Duración relativamente corta (< 72 horas) Incide en la familia y en el equipo asistencial Aparición de síntomas mas difíciles y problemáticos de

controlar Intensificación de la sobrecarga física y emocional

SEDACIÓN: AGONÍA

“Cuando la muerte es un hecho inevitable, la calidad del final de la vida y la calidad de la muerte es más importante que la propia duración de la vida”

SEDACIÓN PALIATIVA · Concepto

Acto terapéutico, que se entiende como un “continuum” destinado o encaminado al control de síntomas.

Se puede definir como la administración deliberada de fármacos para lograr alivio, “…inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado.”

SEDACIÓN: INDICACIONES

Se plantea necesidad de sedación cuando se es incapaz de controlar los s íntomas: una vez apl icadas las correspondientes medidas farmacológicas y no farmacológicas habituales.

Aparecen síntomas refractarios, que producen gran sufrimiento.

La muerte está próxima No constituye ningún cambio de actitud respecto al control

de síntomas: respuesta concreta ante una realidad que se percibe como intolerable y que no se puede controlar sin disminuir la conciencia.

SÍNTOMAS REFRACTARIOS

Son aquellos síntomas que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intenso, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados, sin comprometer el estado de conciencia

Categorías más frecuentes: dolor (51%), delirio agitación (38%), disnea (38%), sufrimiento psicosocial (11%), hemorragia masiva, ansiedad o estrés existencial

Ética…

La ética estudia qué es lo moral, cómo se justifica racionalmente

un sistema moral, y cómo se ha de aplicar posteriormente a los distintos ámbitos de la vida personal y social.

En la vida cotidiana constituye una reflexión sobre el hecho

moral, busca las razones que justifican la utilización de un sistema moral u otro

La ética es una de las principales ramas de la filosofía, en tanto requiere de la reflexión y de la argumentación, este campo es el conjunto de valoraciones generales de los seres humanos que viven en sociedad

Ética de la sedación en la agonía Comisión Central de Deontología

Organización Médica Colegial

En Medicina se entiende por sedación la administración de fármacos para disminuir la ansiedad, la angustia y eventualmente la conciencia del enfermo

En Medicina Paliativa se entiende por sedación la administración de fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo ante la presencia de un síntoma refractario a los tratamientos disponibles

Los pacientes que padecen una enfermedad en fase terminal, oncológica o no, presentan, a veces, en sus momentos finales algún síntoma que provoca un sufrimiento insoportable, que puede ser difícil o, en ocasiones, imposible de controlar



La frontera entre lo que es una sedación en la agonía y la eutanasia activa se encuentra en los fines primarios de una y otra. En la sedación se busca conseguir, con la dosis mínima necesaria de fármacos, un nivel de conciencia en el que el paciente no sufra, ni física, ni emocionalmente, aunque de forma indirecta pudiera acortar la vida.

En la eutanasia se busca deliberadamente la muerte inmediata. La diferencia es clara si se observa desde la Ética y la Deontología Médica



La sedación en la agonía se ha de considerar hoy como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que en los pocos días u horas que preceden a su muerte, son presa de sufrimientos intolerables que no han respondido a los tratamientos adecuados

La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos. Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia



La Comisión Central de Deontología estima oportuno ofrecer criterios sobre los aspectos éticos de la sedación en la agonía, a fin de mostrar que si está bien indicada, bien realizada y autorizada por el enfermo o en su defecto por la familia, constituye una buena práctica médica en el adecuado contexto asistencial



El respeto médico a la vida del enfermo en fase terminal

La Ética y la Deontología Médica establecen como deberes fundamentales respetar la vida y la dignidad de todos los enfermos, así como poseer los conocimientos y la competencia debidos para prestarles una asistencia de calidad profesional y humana. Estos deberes cobran una particular relevancia en la atención a los enfermos en fase terminal, a quienes se les debe ofrecer el tratamiento paliativo que mejor contribuya a aliviar el sufrimiento, manteniendo su dignidad, lo que incluye la renuncia a tratamientos inútiles o desproporcionados de los que sólo puede esperarse un alargamiento penoso de sus vidas.



Respetar la vida y la dignidad de los enfermos implica atender su voluntad, expresada verbalmente o por escrito, que deberá constar siempre en la historia clínica, mitigar su dolor y otros síntomas con la prudencia y energía necesarias, sabiendo que se está actuando sobre un organismo particularmente vulnerable cuando su curación ya no es posible



En la situación de enfermedad terminal, la ética médica impone también la obligación de acompañar y consolar, que no son tareas delegables o de menor importancia, sino actos médicos de gran relevancia para la calidad asistencial.

No tiene cabida hoy, en una medicina verdaderamente humana, la incompetencia terapéutica ante el sufrimiento terminal, ya tome la forma de tratamientos inadecuados por dosis insuficientes o excesivas, ya la del abandono



Valor ético y humano de la sedación en la fase de agonía

Tiempo atrás, cuando no se había desarrollado la medicina paliativa, la sedación en la agonía pudo haber sido ignorada u objeto de abuso. Hoy, una correcta asistencia implica que se recurra a ella sólo cuando está adecuadamente indicada, es decir, tras haber fracasado todos los tratamientos disponibles para el alivio de los síntomas.

La sedación en la agonía representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia.



La sedación, en sí misma, es un recurso terapéutico más y por

tanto éticamente neutro; lo que puede hacer a la sedación éticamente aceptable o reprobable es el fin que busca y las circunstancias en que se aplica. Los equipos que atienden a enfermos en fase terminal necesitan una probada competencia en los aspectos clínicos y éticos de la medicina paliativa, a fin de que la sedación sea indicada y aplicada adecuadamente. No se la podrá convertir en un recurso que, en vez de servir a los mejores intereses del enfermo, sirva para reducir el esfuerzo del médico. La sedación en la fase de agonía es un recurso final: será aceptable éticamente, cuando exista una indicación médica correcta y se hayan agotado los demás recursos terapéuticos



La sedación implica, para el enfermo, una decisión de

profundo significado antropológico: la de renunciar a experimentar conscientemente la propia muerte. Tiene también para su familia importante efectos psicológicos y afectivos. Tal decisión no puede tomarse a la ligera por el equipo asistencial, sino que ha de ser resultado de una deliberación sopesada y una reflexión compartida acerca de la necesidad de disminuir el nivel de conciencia del enfermo como estrategia terapéutica



Las indicaciones de la sedación en la fase de agonía

En la actualidad, la necesidad de sedar a un enfermo en fase terminal obliga al médico a evaluar los tratamientos que hasta entonces ha recibido el enfermo. No es legítima la sedación ante síntomas difíciles de controlar, pero que no han demostrado su condición de refractarios.

Las indicaciones más frecuentes de sedación en la fase de agonía son las situaciones extremas de delirio, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, que no han respondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente.

La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden



Es necesario transmitir a la familia que el enfermo

adecuadamente sedado no sufre. Como en cualquier otro tratamiento se debe realizar una

evaluación continua del nivel de sedación en el que se encuentra y necesita el enfermo".

En la historia clínica y en las hojas de evolución deberán registrarse con el detalle necesario los datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, a la evolución clínica de la sedación en la agonía y a los cuidados básicos administrados



Para evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación de la sedación en un enfermo agónico, es preciso considerar los siguientes criterios:

La aplicación de sedación en la agonía exige, del médico, la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias: a. Que existe una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento b. Que los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o

muy próxima c. Que el enfermo, o en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado

consentimiento informado de la sedación en la agonía d. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus

necesidades familiares, sociales y espirituales.



Si tuviera dudas de la citada indicación, el médico responsable deberá solicitar el parecer de un colega experimentado en el control de síntomas. Además el médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica, especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que empleó para aliviados (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados) e informará de sus decisiones a los otros miembros del equipo asistencial

Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación en la agonía, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una anticipación de la muerte

SEDACIÓN: Principio del doble efecto

Concepto introducido por Tomás de Aquino en el siglo XIII Plenamente aceptado tanto por el mundo médico, como por

el legislativo Distingue entre las consecuencias de un acto y su

intencionalidad Un acto único tiene dos efectos uno bueno y otro dañino El efecto negativo está moralmente permitido siempre que

no haya sido nuestra intención provocarlo



El inicio de la sedación en la agonía no descarga al médico de su deber de continuidad de los cuidados. Aunque esta sedación pueda durar más de lo previsto, no pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos exigidos por la dignidad del moribundo, por el cuidado y el aseo de su cuerpo

La sedación en la agonía no es un tratamiento excepcional; el incremento de personas que precisan cuidados paliativos constituye actualmente un paradigma que debe estar presente en la enseñanza de las Facultades de Medicina y en los Programas de Formación Continuada y en la conciencia de todos los médicos

Eutanasia activa…

La EUTANASIA ACTIVA consiste en actos ejecutivos que

provocan la muerte o producen un acortamiento de la vida, generalmente mediante la administración de un fármaco.

Es considerada directa cuando la intención es poner fin a la vida de otra persona -Margarita Boladeras. Catedrática de Filosofía Moral y Política. Universidad de Barcelona-

El cóctel lítico…

Inglés: lytic cocktail Compuesto anestésico formado por clorpromacina, meperidina y

prometazina, que bloquea el sistema nervioso autónomo, deprime el sistema circulatorio e induce neuroplejía

Este compuesto farmacológico (Largactil (neuroléptico), Fenergan (prometacina) y Dolantina (opioide), produce una supresión del sistema vasomotor irreversible e induce directamente la muerte (Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, 2005).

Estas mezclas líticas se usaban con fines anestésicos y también, según algunas fuentes (Josep Palet, 2006), con fines homicidas, siendo inaceptable su utilización como receta de punto y final.

En el DSFV -“Documento sobre situaciones al final de la vida” suscrito en 1999 por un grupo de trabajo creado en Madrid, formado por juristas y médicos. Adjunto al texto Decisiones al final de la vida, Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial, Madrid, 1998- se asocia la Cacotanasia a la administración del Cocktail Lítico.

SEDACIÓN: Principio del doble efecto

Cuando se administran fármacos a la dosis necesaria para

controlar los síntomas: el efecto deseado es el alivio del sufrimiento el efecto indeseado es la disminución de la conciencia la muerte no puede considerarse como el efecto

indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad

SEDACIÓN: CARACTERÍSTICAS

La sedación, no parece influir en la supervivencia: La supervivencia de los pacientes sedados es

idéntica a la de aquellos que no la precisan La mediana de supervivencia tras la sedación en la

agonía es de 48 horas

El testamento vital…

Adecuación terminológica Finalidad Dificultades

En sentido estricto no se trata de un testamento se basa en la ley de autonomía del paciente planificación anticipada de atención directrices anticipadas de actuación o tratamiento instrucciones previas Testamento biológico o de vida o vital carta de autodeterminación En inglés: Living will Advance directives


Origen en los EEUU tras la aprobación de la Patient Self-Determination Act

Nov. 1990 el Tribunal Supremo de los EEUU reconoce el derecho de los pacientes competentes a rechazar un tratamiento médico no deseado…

Aunque es materia para otra reflexión, solo señalar que es difícil “redactar unas directrices anticipadas de tratamiento que mantengan su vigencia en el tiempo y no planteen problemas a la hora de ser aplicadas…”


En el Derecho Internacional Artículo 9 del Convenio para la protección de los

Derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina

…se deben tomar en consideración “los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad”


La interpretación de las voluntades anticipadas puede resultar comprometido y problemático: Si las directrices son demasiado pormenorizadas, se pueden

plantear dificultades en el caso de que el paciente entre en un estado patológico similar, pero no idéntico, a aquellos descritos en el documento: el médico podría encontrarse en una situación de incertidumbre, y podrían asimismo entablarse graves discusiones y querellas legales entre éste y los representantes del paciente

Si, por el contrario, se opta por unas directrices anticipadas en las que se establezcan líneas demasiado generales de actuación, el problema se desplazará al momento de la interpretación de la voluntad real del paciente

Conclusiones…

Conclusiones que se deducen de lo anteriormente expuesto:

Una cosa es la sedación paliativa aplicable en una situación o contexto de agonía…

…y otra muy diferente es la aplicación del cóctel lítico o cualquier otro compuesto farmacológico con el que se busque deliberadamente la muerte, de manera brusca y sin el consentimiento lealmente informado ni del paciente ni de sus representantes

Esto, sencillamente, ni es ético ni es legal, constituyendo una mala praxis médica obvia…

Por último denunciar públicamente, que en al menos uno de los grandes hospitales asturianos, se administra de manera habitual e injustificada el cóctel lítico…

Conclusiones…

¿Por qué?

“ E L D E S A R R O L L O D E L A É T I C A Y E L D E L A C O N C I E N C I A E S T Á N E N Í N T I M A C O N E X I Ó N Y N O

E S C O N C E B I B L E E L U N O S I N E L O T R O ” E R I C H N E U M A N N

“ C U A N D O L A M U E R T E E S U N H E C H O I N E V I T A B L E , L A C A L I D A D D E L F I N A L D E L A V I D A Y L A C A L I D A D D E L A

M U E R T E E S M Á S I M P O R T A N T E Q U E L A P R O P I A D U R A C I Ó N D E L A V I D A ”

D R . A N T O N I O A N T Ó N T O R R E S

Documento de la OMC

Ética de la sedación en la agonía:

http://www.aeds.org/pdf/etica_sedacion_agonia-3.doc

www.stellar-asturias.es

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