SECRETARÍA DE SALUD

PROYECTO de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. PROYECTO DE MODIFICACIÓN A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993, PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO. CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4º y 69-H de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3°, fracciones I, II y IV, 13, apartado A), fracción I, 61, fracción I, 62, 64, fracciones I y II, 104, fracción I, 389, fracción III, de la Ley General de Salud; 38, fracción II; 40, fracciones III y XI, 41, 43, 47, y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 4° y 104 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 7°, fracciones V y XIX, y 20, fracción III, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación, en el Diario Oficial de la Federación del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. El presente Proyecto de Modificación se publica a efecto de que los interesados, dentro de los sesenta días naturales siguientes a la publicación del mismo, presenten sus comentarios por escrito ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, sito en Lieja Nº 7, primer piso, colonia Juárez, código postal 06696, México, D.F., Fax 55-53-70-56, correo electrónico crmatus@df1.telmex.net.mx. Durante el plazo mencionado, los análisis que sirvieron de base para la elaboración del Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana, estarán a disposición del público en Homero 213, 7º piso, colonia Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, código postal 11570, México, D.F.

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PREFACIO En la modificación de la Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, participaron las siguientes instituciones: Secretaría de Salud Coordinación General de los Institutos Nacionales de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica Dirección General de Extensión de Cobertura Dirección General de Promoción de la Salud Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud Dirección General de Asuntos Jurídicos Consejo Nacional de Vacunación Consejo Nacional de Prevención y Control del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Instituto Nacional de Perinatología Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Hospital Infantil de México Federico Gómez Secretaría de la Defensa Nacional Dirección General de Sanidad Militar Secretaría de Marina Dirección General de Sanidad Naval Petróleos Mexicanos Subdirección Corporativa de Servicios Médicos Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Subdirección General de Concertación Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Médicas Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad Coordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Subdirección General Médica Subdirección de Regulación de Servicios de Salud Academia Mexicana de Pediatría, A. C. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Federación Mexicana de Neonatología y Perinatología, A.C. Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Grupo de Estudios al Nacimiento Asociación Mexicana de Hospitales

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ÍNDICE

0. Introducción

1. Objetivo

2. Campo de aplicación

3. Referencias

4. Definiciones

5. Consideraciones

6. Bibliografía

7. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

8. Observancia de la norma

9. Apéndices normativos

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0. INTRODUCCIÓN

En su mayoría, los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la mujer y del recién nacido

pueden ser prevenibles, ser detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de

procedimientos indicados y regulados para la atención del embarazo, el parto y el puerperio, así

como para la del recién nacido, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo, la realización

de actividades eminentemente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas

que se llevan a cabo en forma rutinaria. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo

normal de cada una de las etapas del proceso gestacional, a prevenir las complicaciones y a

mejorar la sobrevivencia de la madre y del recién nacido.

La inducción del parto con oxitocina y la ruptura artificial de las membranas amnióticas, han sido

revaloradas en vista de que no aportan beneficios y sí contribuyen a aumentar tanto la morbilidad y

mortalidad materna, como la del recién nacido, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos

casos muy especiales. Otras prácticas, como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la

atención del parto normal, el alto índice de cesáreas inecesarias o la revisión sistemática o rutinaria

de la cavidad uterina en el posparto normal, implican riesgos adicionales y deben efectuarse sólo

en casos o circunstancias específicas. Algunos de estos procedimientos siguen siendo usados

como parte de las técnicas para la atención del parto, por lo que debe modificarse su práctica.

Con la aplicación de la Norma Oficial Mexicana no se trata de limitar el quehacer de los

profesionales de la salud, sino de que, a partir del establecimiento de lineamientos básicos, se

contribuya a reducir los riesgos asociados a las intervenciones del personal de salud. A medida

que se cuente con mayor tecnología y personal con capacidad resolutiva, estos avances deberán

emplearse en la atención a la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como en la del

recién nacido.

Las acciones de salud se reforzarán con estrategias de información, educación y comunicación

sobre cuidados prenatales y detección de signos y síntomas de alarma que ameritan atención

médica urgente, a fin de corresponsabilizar a la pareja, a la familia y al personal médico y

paramédico en la preservación de la salud.

La experiencia adquirida durante los primeros cinco años de uso de la Norma Oficial Mexicana,

hizo necesario actualizar los procedimientos para la atención de la mujer durante el embarazo, el

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parto y el puerperio, además de la correspondiente al recién nacido, para mejorar la calidad,

introducir nuevos conocimientos científicos y tecnologías y estrategias inovativas que contribuyen a

disminuir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal en nuestro país.

1. OBJETIVO

Esta Norma establece los criterios para la atención y vigilancia de la salud en la mujer durante el

embarazo, el parto y el puerperio, y la correspondiente al recién nacido.

2. CAMPO DE APLICACIÓN

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud

de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atención a

mujeres embarazadas, parturientas, puérperas y a los recién nacidos.

3. REFERENCIAS

Para la correcta aplicación de esta Norma, deben consultarse las siguientes normas:

NOM-003-SSA2-1993 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines

terapéuticos

NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar

NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica

NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico

uterino

NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico

NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia

humana

NOM-031-SSA2-1999, para la administración de vacunas, sueros antitoxinas e inmunoglobulinas,

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en el humano

4. DEFINICIONES, SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS

4.1 DEFINICIONES

Para efectos de esta Norma se entiende por:

4.1.1 Aborto: a la expulsión del producto de la concepción, de 21 semanas cumplidas o menos de

gestación o menor de 500 gramos de peso.

4.1.2 Alojamiento conjunto, a la ubicación del niño o niña y su madre, en la misma habitación, para

favorecer el contacto precoz y permanente y la práctica de la lactancia materna exclusiva.

4.1.3 Alumbramiento, a la expulsión o extracción de la placenta y sus anexos.

4.1.4 Atención prenatal, a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la

embarazada con alguno de los integrantes del equipo de salud, a efecto de vigilar la evolución del

embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el manejo del recién

nacido.

4.1.5 Calidad de la atención, al grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atención

médica con los menores riesgos para los pacientes, considerando los recursos con los que se

cuenta y los valores sociales imperantes. 4.1.6 Calidez en la atención, a la dimensión interpersonal que comprende todo lo que ocurre

durante la relación que se establece entre el proveedor de la atención y el receptor de la misma.

4.1.7 Cesárea, a la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer al producto de la

concepción vivo o muerto de 28 semanas o más, así como a sus anexos ovulares, a través de

laparotomía e incisión de la pared uterina.

4.1.8 Edad gestacional, al tiempo transcurrido desde la concepción hasta el nacimiento. Para fines

prácticos se calcula desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o

hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y días completos.

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4.1.9 Embarazo, al periodo comprendido desde la concepción (evidenciada por cualquier signo o

síntoma presuntivo de embarazo, como suspensión de menstruación o prueba positiva de

embarazo médicamente aceptada) hasta la expulsión o extracción del feto y sus anexos

4.1.10 Eutocia, al parto normal, cuando el feto se presenta de vértice y el proceso termina sin

necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto de la concepción.

4.1.11 Fórmula para lactantes, a los alimentos comercializados que se presentan como sustitutos

parciales o totales de la leche materna.

4.1.12 Lactancia materna, a la alimentación al recién nacido por conducto del pecho materno.

4.1.13 Muerte fetal, a la pérdida de vida de un producto de la concepción, de 22 semanas o más o

de más de 500 gramos, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre.

4.1.14 Muerte materna, al fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42

días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del

embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su

atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

4.1.15 Muerte perinatal, es la pérdida de vida del feto mayor de 22 semanas de gestación más la

muerte del recién nacido menor de 28 días completos de vida.

4.1.16 Nacimiento, a la expulsión completa o extracción del organismo materno, de un feto de 22

semanas o más de gestación. El término se emplea tanto para los que nacen vivos, como para los

mortinatos.

4.1.17 Parto, al conjunto de fenómenos activos y pasivos, que permiten la expulsión del feto de 22

semanas o más, de la placenta y de sus anexos.

4.1.18 Periodo perinatal, al que se inicia el primer día de la semana 22 (154 días) de gestación y

termina a los veintiocho días completos después del nacimiento.

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4.1.19 Promoción de la salud, a la estrategia que tiene por objeto crear, conservar y mejorar las

condiciones deseables de salud para toda la población y propiciar en el individuo las actitudes,

valores y conductas adecuadas para motivar su participación en beneficio de la salud individual y

colectiva.

4.1.20 Puerperio normal, al periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los órganos

genitales maternos y el estado general de la mujer vuelven a adquirir las características anteriores

a la gestación. Tiene una duración de 6 semanas.

4.1.21 Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al

alumbramiento.

4.1.22 Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al séptimo días después del

alumbramiento.

4.1.23 Puerperio tardío, al periodo que incluye del día 8 al 42, después del alumbramiento.

4.1.24 Recién nacido, a la niña o el niño desde su nacimiento hasta los 28 días completos de edad.

4.1.25 Recién nacido vivo, al feto proveniente de un embarazo de 22 o más semanas de gestación

y con peso de 500 gramos o más, que después de concluir su separación del organismo materno

manifiesta algún signo de vida.

4.1.26 Retardo del crecimiento intrauterino, al que se presenta en el niño o niña que nace con un

peso inferior a la percentila 10 para su edad gestacional, implicándole una restricción patológica en

su capacidad para crecer.

4.1.27 Tamiz metabólico neonatal, al examen de laboratorio practicado al recién nacido, para

detectar padecimientos de tipo metabólico.

4.1.28 Urgencia obstétrica, a la complicación médica durante la gestación, el parto o el puerperio,

que incrementa el riesgo inminente de morbilidad o mortalidad materno perinatal.

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4.2 SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS

Para efectos de esta Norma se utilizarán los siguientes símbolos y abreviaturas:

4.2.1 u Subtipo u de Rh negativo

4.2.2 % por ciento

4.2.3 BCG Bacilo de Calmette y Guerin

4.2.4 cm centímetros

4.2.5 ELISA Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas

4.2.6 F.C.F. frecuencia cardiaca fetal

4.2.7 g gramos

4.2.8 IMC Índice de Masa Corporal

4.2.9 kg kilogramos

4.2.10 L-tiroxina levo tiroxina

4.2.11 m metros

4.2.12 ml mililitros

4.2.13 Rh Rhesus

4.2.14 T4 Tetrayodotironina

4.2.15 Td Toxoide tetánico diftérico

4.2.16 VDRL Reacciones luéticas de enfermedades venéreas

4.2.17 VIH-SIDA Virus de la inmunodeficiencia humana – Síndrome de inmunodeficiencia

adquirida

5. CONSIDERACIONES

5.1 Generales

5.1.1 La atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio y del recién nacido,

deberá ser impartida con calidad y calidez.

5.1.2 Las actividades a realizar durante la atención prenatal, son: 5.1.2.1 Elaboración de historia clínica. 5.1.2.2 Detección de factores de riesgo.

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5.1.2.3 Identificación de signos y síntomas de urgencia obstétrica. 5.1.2.4 Medición, registro e interpretación de peso, talla, tensión arterial, temperatura, pulso,

frecuencia respiratoria, crecimiento de fondo uterino conforme a lo establecido en el apéndice normativo A, movimientos del feto y frecuencia cardiaca fetal, así como la apreciación de la cantidad de líquido amniótico.

5.1.2.5 Interpretación y valoración de los estudios de laboratorio: biometría hemática, glucemia,

VDRL, grupo sanguíneo y Rh (cuando no esté documentado), examen general de orina (24, 32 y 36 semanas) y prueba de ELISA para VIH-SIDA (de acuerdo con la NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana) en pacientes con riesgo.

5.1.2.6 Si la paciente tiene más de 105 miligramos de glucosa por 100 mililitros de sangre, se

deberá referir al segundo nivel para su atención especializada. 5.1.2.7 Interpretación y valoración de los estudios de gabinete: ultrasonido y registro

cardiotocográfico, cuando sea necesario. 5.1.2.8 Toma de muestra para el estudio de citología cervical, cuando se requiera. 5.1.2.9 Prescripción de hierro o ácido fólico, en los casos en que sea necesario. 5.1.2.10 Valorar el estado nutricional de la embarazada conforme a lo establecido en el apéndice

normativo B. 5.1.2.11 Establecimiento de medidas preventivas: 5.1.2.11.1 Información, educación y comunicación, dirigidas a la pareja para lograr

comportamientos saludables respecto del embarazo, el parto y el puerperio. 5.1.2.11.2 Aplicación de dos dosis de toxoide tetánico diftérico (Td), con un intervalo de 4 a 6

semanas y dosis de refuerzo en futuros embarazos hasta completar 5 dosis. 5.1.2.11.3 Orientación-consejería en planificación familiar. 5.1.2.11.4 Entrega, en su caso, y registro de datos en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. 5.1.3 Con base en los datos anteriores, se definirá la referencia y la contrarreferencia, de acuerdo con los criterios establecidos para atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles, empleando para ello el carnet perinatal. 5.1.4 En las unidades de salud se deberá disponer de un instrumento que permita calificar el

riesgo obstétrico y perinatal, el cual servirá para el manejo adecuado de cada caso. 5.1.5 La atención de las urgencias obstétricas deberá ser prioritaria y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores público, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y si no se pone en peligro la vida de la madre y del recién nacido, en caso de ser necesario, se efectuará la referencia a la unidad correspondiente.

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5.1.6 En términos generales, no se debe utilizar medicamentos durante el embarazo y la lactancia y de ser indispensable, se consultarán el Cuadro Básico y el Catálogo de Medicamentos. (Ver Apéndice Normativo C, Categorías de Medicamentos según Riesgo Fetal). Asimismo, se promoverá que la mujer se abstenga de utilizar sustancias adictivas: tabaco, bebidas alcohólicas y psicotrópicos. 5.1.7 En toda unidad de salud que brinde atención obstétrica y/o pediátrica, se debe de promover la integración y operación de un Comité para la prevención, estudio y seguimiento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. 5.1.8 Los comités para la prevención, estudio y seguimiento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, deberán conocer el número y la causalidad de esas defunciones, dar seguimiento a sus recomendaciones y elaborar informes periódicos, emitir recomendaciones para el establecimiento de acciones preventivas y proponer acciones específicas para reducir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal. 5.2 ESPECÍFICAS 5.2.1 Atención del embarazo 5.2.1.1 El diagnóstico del embarazo se realizará por el método clínico. Para confirmar el diagnóstico con el método de laboratorio, se empleará la cuantificación de la fracción beta de gonadotropina coriónica o estudio de ultrasonido. 5.2.1.2 Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deberá recurrir a estudios radiográficos ionizantes, ni ministrar medicamentos hormonales. 5.2.1.3 El control prenatal se dirigirá a la promoción de comportamientos saludables, a la prevención, detección y control de factores de riesgo obstétrico y perinatales, así como al control y tratamiento de enfermedades preexistentes y otras patologías intercurrentes durante el embarazo y el periodo neonatal. 5.2.1.4 El personal de salud promoverá que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo seis consultas prenatales. La primera, preferentemente antes de las 12 semanas de gestación, dos en el segundo trimestre y una cada mes durante el tercer trimestre. 5.2.1.5 Por el alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatales, todo embarazo, después de 41 semanas, deberá ser referido al segundo nivel de atención. 5.2.1.6 En toda unidad de salud que preste atención obstétrica, se deben establecer y aplicar los lineamientos elaborados por el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva para la prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica. 5.2.1.6.1 Como en todos los casos de embarazo, la mujer con aborto o sus complicaciones deberá ser atendida con oportunidad, calidad técnica y calidez. 5.2.1.6.2 A todas las mujeres atendidas por aborto incompleto, o sus complicaciones, se les brindará orientación y consejería para la adopción y selección del método de planificación familiar postaborto más adecuado a sus necesidades individuales asegurando el derecho a su libre decisión y el uso correcto y satisfactorio, por el tiempo que se desee, de la protección

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anticonceptiva. 5.2.2 Prevención y detección del bajo peso al nacimiento 5.2.2.1 El personal de salud que proporciona atención obstétrica deberá seguir los criterios y procedimientos básicos para la prevención, detección oportuna de los factores de riesgo y manejo adecuado ante la amenaza de parto pretérmino, retardo del crecimiento intrauterino (Apéndice D Normativo) y peso bajo al nacimiento. 5.2.3 Atención del parto 5.2.3.1 El parto en función de la edad gestacional del feto se clasifica en: 5.2.3.1.1 Parto pretérmino: expulsión del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional de 22 semanas a menos de 37 semanas. 5.2.3.1.2 Parto a término: expulsión del feto, fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional de 37 semanas a menos de 42 semanas. 5.2.3.1.3 Parto postérmino: expulsión del feto, fuera del organismo materno cuando tiene 42 o más semanas de edad gestacional. 5.2.3.2 Toda unidad de salud con atención obstétrica, deberá aplicar el modelo para la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. 5.2.3.3 Al ingreso de toda mujer para atención obstétrica, se abrirá el expediente clínico de acuerdo con la normatividad existente y se integrará el partograma correspondiente. (Ver Apéndice Normativo E) 5.2.3.4 El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto, no deberá ser rutinario y obedecerá a indicación médica y aceptación informada de la mujer. 5.2.3.5 La vigilancia del trabajo de parto eutócico deberá incluir: 5.2.3.5.1 Verificación y registro, cada 30 minutos, de la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca fetal, que se realizarán antes, durante y después de la contracción uterina. 5.2.3.5.2 Registro del pulso, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria de la parturienta, que se efectuará cada hora, considerando la evolución clínica. 5.2.3.5.3 Verificación y registro del progreso de las modificaciones cervicales y progreso del trabajo de parto, a través del número estrictamente necesario de exploraciones vaginales, en condiciones de asepsia y bajo criterio médico. 5.2.3.5.4 Registro en el expediente clínico, de la justificación, la prescripción y la ministración de medicamentos, tipo, dosis, vía de administración, así como registro de dosis/respuesta, durante el trabajo de parto. 5.2.3.5.5 No se llevará a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. Los casos en que éstos se apliquen serán según criterio médico, previa

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información a la paciente. 5.2.3.5.6 La inducción y conducción del trabajo de parto, así como la ruptura artificial de las membranas, ameritan indicaciones médicas, debiéndose aplicar el respectivo protocolo institucional, justificado por escrito, realizado por personal capacitado y bajo vigilancia. 5.2.3.5.7 El uso de tecnologías auxiliares de diagnóstico debe apoyarse en indicaciones específicas para su uso. 5.2.3.5.8 Durante el trabajo de parto normal, se permitirá la deambulación alternada, con reposo en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, para mejorar el trabajo de parto y las condiciones del feto y de la madre, respetando todas las posiciones que la embarazada desee utilizar, en tanto no exista contraindicación médica. 5.2.3.5.9 Para la atención del periodo expulsivo se efectuará el aseo de la región anal púbica/suprapúbica, inguino crural, vulvo perineal y de la cara interna de los muslos, realizándose antisepsia. Se debe cubrir con campos estériles o limpios. 5.2.3.5.10 Durante el periodo expulsivo, no deberá realizarse la maniobra de Kristeller, ya que los riesgos para la madre y el feto son muy elevados. 5.2.3.5.11 La episiotomía se practicará sólo por personal capacitado para su reparación adecuada; la indicación debe estar anotada en el expediente clínico y la mujer deberá ser informada previamente. 5.2.3.5.12 Para la atención del alumbramiento normal (hasta 15 minutos), se vigilará el desprendimiento espontáneo de la placenta, evitando la tracción del cordón umbilical; se comprobará la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, se revisará la integridad del canal del parto. Asimismo, se verificará que el útero se encuentre contraído, que el sangrado transvaginal sea escaso y se hará verificación de que el pulso y la tensión arterial sean normales. Podrá aplicarse oxitocina o ergonovina en dosis terapéuticas, a criterio médico. 5.2.3.5.13 Ante la sospecha de retención de restos ovulares, previa información de la paciente y bajo estricta técnica de antisepsia, personal capacitado podrá realizar revisión de la cavidad uterina. 5.2.3.5.14 En todas las puérperas Rho (D) negativas se evitará, en lo posible, la revisión de la cavidad uterina, pinzando únicamente el extremo proximal del cordón umbilical y dejando sin pinzar su extremo placentario. 5.2.3.5.15 Los datos correspondientes al resultado del parto deberán consignarse en el expediente clínico y en el carnet perinatal, incluyendo los siguientes:

• Tipo de parto; • Fecha y hora del nacimiento; • Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, talla, perímetro cefálico,

Apgar al minuto y a los cinco minutos (Apéndice F Normativo), edad gestacional por el Método de Capurro (Apéndice G Normativo), complicaciones maternas y del recién nacido;

• Ministración de vacunas BCG y antipoliomielítica;

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• Inicio de alimentación a pecho materno, y • Método de planificación familiar posparto o transcesárea, elegido con aceptación

informada. 5.2.3.5.16 En toda unidad de salud con atención obstétrica, se aplicará el Lineamiento técnico- médico para la indicación y práctica de la operación cesárea. (Ver lineamiento) 5.2.4 Atención del puerperio. 5.2.4.1 Puerperio inmediato (primeras 24 horas posparto). 5.2.4.1.1 Toda unidad de salud que proporcione atención obstétrica, aplicará los procedimientos, para la vigilancia del puerperio inmediato, que deberán incluir:

• Inicio de la lactancia materna exclusiva, dentro de los primeros 30 minutos de vida del recién nacido, en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan;

• Indicación de alimentación a pecho materno a libre demanda; • En las primeras dos horas y, posteriormente, cada ocho horas, se valorarán el

comportamiento del pulso, la tensión arterial, la temperatura, el sangrado transvaginal, el tono y altura del útero y el reinicio de la micción espontánea;

• En las primeras ocho horas, favorecer la deambulación, alimentación normal e hidratación;

• Informar a la paciente para que identifique, oportunamente, signos y síntomas de alarma, y

• En caso de haberse realizado episiotomía, revisar la episiorrafia ante la posibilidad de sangrado o hematoma, a las dos horas posparto y antes del egreso institucional.

5.2.4.1.2 A las madres Rho (D) negativas, con recién nacido Rho positivo y con prueba de Coombs Indirecta negativa, se les aplicarán 300 microgramos de globulina inmune anti Rho, dentro de las primeras 72 horas siguientes a parto, aborto, cesárea, amniocentesis o cualquier otro evento obstétrico invasivo, capaz de ocasionar hemorragia feto-materna y que pueda condicionar en la madre inmunización al antígeno “D”. 5.2.4.1.3 Se promoverá, desde la atención prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio fisiológico sea llevada a cabo con un mínimo de dos controles médicos. 5.2.4.1.4 Durante el puerperio inmediato, se orientará a la puérpera sobre cuidados del recién nacido, lactancia materna exclusiva y detección de los signos y síntomas de alarma obstétrica y perinatal que ameritan atención médica de uno o de ambos. 5.2.4.2 Para la atención del puerperio mediato y tardío, se deberá:

• Proporcionar dos consultas, la primera al término de la primera semana y la segunda en el término del primer mes;

• Vigilar la involución uterina, los loquios, la tensión arterial, el pulso y la temperatura;

• Orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido, la lactancia materna exclusiva, nutrición de la madre y los cambios emocionales que ocurren durante este periodo, y

• Ofertar sistemáticamente un método anticonceptivo post-evento obstétrico y lograr

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su aceptación informada, en el caso de no haberse adoptado en el postevento obstétrico inmediato.

5.2.4.3 Atención del recién nacido 5.2.4.3.1 De acuerdo con la edad gestacional, el recién nacido se clasifica en: 5.2.4.3.1.1 Recién nacido pretérmino: niño o niña que nace durante el lapso comprendido entre las 22 y 37 semanas de gestación (menos de 259 días). 5.2.4.3.1.2 Recién nacido a término: Niño o niña que nace en el periodo comprendido entre el inicio del primer día de la semana 37 y menos de 42 semanas completas de gestación (259 a 293 días). 5.2.4.3.1.3 Recién nacido postérmino: niño o niña que nace a partir del inicio de la semana 42 de gestación (294 días o más). 5.2.4.4 De acuerdo con el peso corporal al nacimiento, el recién nacido se clasifica, independientemente de su edad gestacional, en: 5.2.4.4.1 Recién nacido con peso extremadamente bajo al nacer: niño o niña que pesa al nacer entre 501 y 1,000 gramos. 5.2.4.4.2 Recién nacido con peso muy bajo al nacer: niño o niña que pesa al nacer entre 1,001 y 1,500 gramos. 5.2.4.4.3 Recién nacido con peso bajo al nacer: niño o niña que pesa al nacer entre 1,501 y 2,500 gramos. 5.2.4.4.4 Recién nacido con peso normal al nacer: niño o niña que pesa al nacer entre 2,501 y 3,999 gramos. 5.2.4.4.5 Recién nacido con peso alto al nacer: niño o niña que pesa al nacer 4,000 gramos o más. 5.2.5.1 La atención del recién nacido vivo implica asistencia en el momento del nacimiento, así como su control a los 7 y 28 días, al acudir la madre a vigilancia puerperal. 5.2.5.2 En toda unidad de salud con atención obstétrica y neonatal, se aplicarán los criterios y procedimientos técnicos médicos del Programa Nacional de Reanimación Neonatal. 5.2.5.3 La prevención de enfermedad hemorrágica se hará empleando vitamina K y la prevención de la oftalmía purulenta con antibióticos de uso local. 5.2.5.4 Para valorar la edad gestacional y la maduración neurológica, dependiendo de la edad gestacional, se emplearán el método de Capurro o el de Ballard modificado conforme a lo establecido en el apéndice normativo G. 5.2.5.5 Para la atención mediata del recién nacido, se deberá: 5.2.5.5.1 Realizar exámenes físico y antropométrico completos.

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5.2.5.5.2 Eliminar como prácticas rutinarias la aspiración de secreciones con sonda, el lavado gástrico, el ayuno, la ministración de soluciones glucosadas o formula láctea, el uso de biberón y la separación madre-hijo. 5.2.5.5.3 Evitar mantener al recién nacido en ayuno por más de cuatro horas y promover la lactancia materna temprana y exclusiva. 5.2.5.5.4 Tomar una muestra de sangre para tamiz metabólico neonatal. 5.2.5.5.5 Investigar en forma sistemática, en el recién nacido de madre Rh negativa en quien que se sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante débil Du y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs directa). 5.2.5.5.6 Evitar como práctica rutinaria la circuncisión. 5.2.5.5.7 Aplicar las vacunas BCG y antipoliomielítica. 5.2.5.6 Promoción de la lactancia materna exclusiva 5.2.5.6.1 En toda unidad de salud que proporcione atención obstétrica, se aplicarán criterios y procedimientos para favorecer la práctica de la lactancia materna exclusiva, así como el alojamiento conjunto, atendiendo a las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante. 5.2.5.6.2 Durante la lactancia, se vigilarán estrechamente la prescripción y el uso de medicamentos. 5.2.5.6.3 En las unidades de salud no se permitirá promover fórmulas para lactantes o alimentos que sustituyen a la leche materna. 5.2.5.6.4 No se permitirá a los fabricantes o distribuidores de sucedáneos de la leche materna, ofrecer incentivos financieros o materiales al personal de las unidades de salud, con el propósito de promover sus productos. 5.2.5.6.5 La entrega o la indicación de sucedáneos de la leche materna a menores de cuatro meses, únicamente se hará bajo prescripción médica y así se registrará en el expediente clínico. 5.2.5.6.6 En todas las unidades de salud se promoverá el Programa de Hospital Amigo del Niño y de la Madre. 5.2.7 Manejo del niño con peso bajo al nacimiento. 5.2.7.1 En las instituciones de salud se promoverá que la atención a la embarazada con amenaza o con trabajo de parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino del recién nacido pretérmino o con peso bajo, se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer niveles, o por personal especializado. 5.2.7.2 Se promoverá que el recién nacido de bajo peso sea alimentado con leche de su propia madre.

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5.2.7.3 Los padres deberán ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recién nacido de peso bajo, para su integración a programas específicos. 5.2.8 Prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito 5.2.8.1 La prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congénito, se llevará a cabo mediante la promoción de la salud, el diagnóstico y el tratamiento oportuno. 5.2.8.2 En toda unidad de salud que atienda partos y recién nacidos, se efectuará la toma de muestra para el examen de tamiz metabólico neonatal, durante el periodo comprendido entre los 2 y los 15 días posteriores al nacimiento, a través del estudio de la sangre de talón, o bien en la primera media hora de vida, mediante el estudio de la sangre del cordón umbilical. 5.2.8.3 El resultado de la lectura de muestra para tamiz se remitirá a la correspondiente unidad de salud, en un plazo no mayor de dos semanas. 5.2.8.4 El diagnóstico de un caso confirmado de hipotiroidismo congénito, deberá establecerse por determinación de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero. 5.2.8.5 En el caso comprobado de hipotiroidismo congénito, se ministrará hormona tiroidea a dosis terapéutica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por día), en unidades de segundo o tercer niveles de atención. 5.2.9 Promoción de la salud perinatal 5.2.9.1 En toda unidad de salud deberán desarrollarse acciones de educación para la salud, orientadas a favorecer cambios de actitud y aptitud en relación con la salud perinatal, a fin de lograr una maternidad, ambientes de trabajo y hogares saludables, mediante el autocuidado de la salud y el fortalecimiento de factores promotores de la misma. 5.2.9.2 En toda unidad de salud se promoverá, impulsará y fortalecerá la participación de autoridades comunitarias, municipales y de la sociedad civil organizada, para la elaboración y ejecución de acciones que disminuyan los riesgos para la salud materno-perinatal, incluyendo la violencia y los factores ambientales negativos. 5.2.9.3 En toda unidad de salud se promoverán y evaluarán campañas educativas para informar, orientar y motivar la participación de la población en materia de prevención de riesgos para la salud materna y perinatal. 5.2.10 Registro e información 5.2.10.1 Las unidades de atención médica deberán efectuar el registro de las atenciones obstétricas y a los recién nacidos, mediante formatos específicos, que serán llenados por el personal de salud que preste el servicio y concentrados por los responsables del área de estadística correspondiente. 5.2.10.2 Por cada nacido vivo se llenará una Constancia de Nacimiento en original y cuatro copias, cuya distribución gratuita estará a cargo de la Secretaría de Salud. 5.2.10.3 La Constancia de Nacimiento, será llenada por el médico o la persona que atendió el parto y al recién nacido, inmediatamente después del mismo o dentro de las primeras 24 horas de

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ocurrido. En caso de que ninguna persona asistiera a la madre durante el parto, el certificado o documento podrá ser llenado por personal auxiliar de salud de la propia comunidad o, en su caso, los familiares harán la notificación al personal de salud de la unidad más cercana, para que efectúe el registro 5.2.10.4 Por cada muerte materna o infantil, debe llenarse el Certificado de Defunción, inmediatamente después de ocurrir el hecho, observándose lo señalado por las disposiciones técnicas sobre el manejo del Certificado de Defunción. Asimismo, en caso de muerte fetal se llenará el certificado correspondiente, de acuerdo con las disposiciones técnicas mencionadas. 5.2.10.5 En toda unidad de salud se deberá verificar la entrega y/o uso de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, anotando los datos correspondientes a la atención prestada.

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6. BIBLIOGRAFÍA 6.1 Alvarez BA: Mortalidad materna I. Los estudios de mortalidad materna en el mundo actual.

Gac Med Mex. 1972;104:125

6.2 American Academy of Pediatrics. Newborn screening for congenital hypothyroidism recommended guidelines. Pediatrics 1993; 91:1203-1209

6.3 American Heart Association: Standards and guidelines for cardiopulmonary rescucitation and emergency care. JAMA 1974;227:883-886

6.4 American Heart Association: Standards and guidelines for cardiopulmonary rescucitation and emergency care. JAMA 1992;268:2276-2281

6.5 Ballard JL, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-423

6.6 Battaglia FC: Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967;71(2):153-159

6.7 Beer CE: Promoting Breastfeeding. A national responsability. Studies in Family Planning. 1985;12:198

6.8 Benedeti JT, Starzik P, Frostt: Maternal deaths in Washington State. Obstet Gynecol. 1985;66:99

6.9 Benson RC: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Ed. Lange Medical Publ. Los Altos California, 1996; 737

6.10 Berg C, Danel I, Mora G. Guías para la vigilancia epidemiológica para la mortalidad materna. OMS/OPS, Washington D.C.1996:27-29

6.11 Villar J, Bergsjo P: Scientific basis for the content of routine antenatal care. II Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some special conditions and examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 1-14

6.12 Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R: Simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. Pediatrics;1978:93(1):120-122

6.13 Castelazo AL: Importancia de los estudios de la mortalidad materna en la medicina institucional. Gac Med Mex. 1972;104:136

6.14 Chaznoff I J, Burns W J, Schnoli SH, Burns KA: Cocaine use in pregnancy. N Engl J Med 1985, 313: 664-666

6.15 Cloherty JP. Stank AR: Manual of neonatal care. Ed. L B and Co Boston, U.S.A. 3rd. edition. 1991:85-101

6.16 Committee on Nutritional status during pregnancy and lactation, Food and Nutrition Board. Institute of Medicine, Nutrition during pregnancy. Washington, 1990: 272-294, 367

6.17 Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados Necesidades esenciales de México: Situación actual y perspectivas al año 2000. 4, Salud. 2ª. ed. Siglo XXI editores. Presidencia de la República. México, 1983;78

20

6.18 Cunningham FG y col: Williams Obstetricia, 20ª ed. Editorial Panamericana. 1998; 693-728, México, D.F.

6.19 Espinoza RSV: Comités de estudio de la mortalidad materna. Evolución histórica y objetivos. Ginec Obstet Méx. 1978;3:577

6.20 Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia: Plan de Acción para la Aplicación de la Declaración Mundial sobre la Supervivencia, la Protección y el Desarrollo del Niño en el Decenio 1990. Nueva York,1990

6.21 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil: Análisis de riesgo-beneficio en el uso de medicamentos administrados durante el embarazo y la lactancia, México, 1994

6.22 Instituto Mexicano del Seguro Social. Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil: Modelo de Atención a la Salud. Revista Médica del IMSS. 1994; Supl 1, vol. 32

6.23 Jurado G E: Epidemiología de la prematurez. Memoria del VIII Congreso Colombiano de la Pediatría. Ed. Arbeláez. Colombia, 1967;478

6.24 Jurado GE: El crecimiento intrauterino. Gac Med Mex. 1971;102(2):227-255

6.25 Jurado GE: Etiología del daño secundario a los defectos al nacimiento. El Manejo integral de los defectos al nacimiento. Ed. Grupo de Estudios al Nacimiento (GEN). México, 1986;7-21

6.26 Jurado GE: La curva de crecimiento intrauterino como indicador de riesgo neonatal. I Simposio Nacional sobre endocrinología e investigación pediátrica. Hospital Central Militar. México, 1985

6.27 Karchmer KS, Armas DJ, Chávez-Azuela J, Shor P V: Estudios de Mortalidad Materna en México. Consideraciones médico sociales. Gac Med Mex 1975;65:190

6.28 Karchmer KS: Mortalidad Materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Ginec Obstet. Méx. 1978; 3 (7): 577

6.29 Klaus MH, Fanaroff AA: Asistencia del recién nacido de alto riesgo. Ed. Panamericana 2ª. Edición. 1984, México D.F.

6.30 Loudon I: Obstetric care, social class and maternal mortality. Br Med J. 1983;293:606

6.31 Lowenberg FE, Torre BJ, Ahued A J: Mortalidad materna en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Ginec Obstet Méx. 1978;3(7):578

6.32 Nesbit R, Aubry R: High-risk Obstetrics II. Value of semiobjetive grading system in identifying the vulnerable group. Am J Obstet Ginecol 1969;103:972

6.33 Niswander KR: Manual of Obstetrics. Diagnosis and Therapy. Ed. L B and Co Boston, U.S.A. 1980;52

6.34 Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad materna: Ayudar a las mujeres a evitar el camino de la muerte. crónica, OMS, 1986: 40:195

6.35 Organización Mundial de la Salud: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Vol. I, 10ma. Revisión, 1995, Ginebra, 1992

6.36 Organización Mundial de la Salud: Farnot UC. Los partos son ahora más seguros. Foro Mundial de la Salud. 1986;7:374

6.37 Organización Panamericana de la Salud: Manual sobre Enfoque de Riesgo en la Atención

21

Materno Infantil. Paltex No. 7, 1986

6.38 Organización Panamericana de Salud / Organización Mundial de la Salud: Elementos básicos para el estudio y la prevención de la mortalidad materna. Bol. Epidemiol. (OPS/OMS). 1986: 1:7

6.39 Schwartz R, Díaz GA, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado RL: Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. (CLAP). Científica No. 1205. Uruguay, 1990

6.40 Secretaría de Salud, Dirección General de Estadística e Informática (DGEI): Mortalidad 1996. México, 1997

6.41 Secretaría de Salud: Programa Nacional de Acción. México y la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia. México, 1991

6.42 Secretaría de Salud: Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 1995-2000. México, 1995

6.43 Sistema Nacional de Salud: Manual de evaluación de la calidad de la atención médica. México. 1992

6.44 Villar J, Bergsjo P: Scientific basis for the content of routine antenatal care. I Philosophy recent studies, and power to eliminate or alleviate adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 1-14

6.45 Wald NJ, Brower C: Folic acid and the prevention of tube defects. BMJ 1995; 310: 1019-1020

6.46 World Health Organization (WHO): Antenatal Care, Report of A Technical Working Group.1994, Geneva

6.47 World Health Organization (WHO): Essential Newborn Care, Report of A Technical Working Group.1994, Geneva

6.48 World Health Organization (WHO): Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood IndicatorsNewbornp. Department of Reproductive Health and Research,1997, Geneva

6.49 World Health Organization: Division of Family Health. Maternal mortality rates. A tabulation of available information. 1994, Geneva

6.50 World Health Organization (WHO): Mother-Baby Package. Implementing safe motherhood in countries. Department of Reproductive Health and Research,1998 Geneva

6.51 World Health Organization (WHO): Recommended definitions, terminology and format for statistica tables relate to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56:247-253

6.52 World Health Organization (WHO): Reduction of Maternal Mortality. Department of Reproductive Health. UNFPA/UNICEF/WORLD BANK STATEMENT. 1999: 1-44 Geneva

22

7. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES Y MEXICANAS Esta Norma es equivalente a las Normas para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y

Puerperio, aplicadas en Cuba, Uruguay, Argentina, Chile, Costa Rica, Colombia y Canadá.

Asimismo, es congruente con las recomendaciones hechas por la Organización Mundial de la

Salud y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. No es equivalente a ninguna

Norma Mexicana.

8. OBSERVANCIA DE LA NORMA La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos

de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia.

México, D.F., a 20 de septiembre del 2000. SUFRAGIO EFECTIVO. NO REELECCIÓN. EL PRESIDENTE DEL COMITÉ CONSULTIVO NACIONAL DE NORMALIZACIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES ROBERTO TAPIA CONYER

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9. APENDICES NORMATIVOS

APÉNDICE A NORMATIVO

ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN EDAD GESTACIONAL

(CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN) La altura del fondo uterino, según la edad gestacional, se deberá medir a partir del borde superior de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados, se clasificará de la siguiente manera: Normal.- Cuando está entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura del fondo uterino, según edad gestacional. Se continuará con los controles normales. Anormal.- Cuando se encuentra por debajo del percentil 10 o por encima del 90 de la curva de altura del fondo uterino, según edad gestacional. Amerita la investigación y tratamiento de los factores condicionantes (hábito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, embarazos múltiples, polihidramnios, entre otros) y la orientación nutricional correspondiente. Se deberá citar cada 15 días y consultar con el especialista.

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APÉNDICE NORMATIVO B

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN La desnutrición es un padecimiento policarencial, en el que a la insuficiencia de energía se suman otras deficiencias, particularmente las de hierro y proteínas. Se encuentran en mayor riesgo las embarazadas púberes, las multíparas con intervalos intergenésicos cortos, mujeres con embarazos múltiples y las del medio rural o de nivel socioeconómico bajo. El efecto más obvio de la desnutrición materna, es el producto de bajo peso para la edad gestacional, por desnutrición intrauterina que se asocia con mayor mortalidad neonatal y limita las expectativas de desarrollo del producto. La obesidad materna se asocia con diabetes gestacional y con mayor mortalidad neonatal. La deficiencia de hierro en la madre es muy frecuente en México, y se acompaña de reservas bajas de hierro o franca deficiencia del nutrimiento en el producto, lo que interfiere con su desarrollo físico e intelectual y con su capacidad inmunológica. La deficiencia de yodo es cada vez menos frecuente, pero persiste en zonas rurales apartadas, particularmente en regiones montañosas, donde existe y se asocia con cretinismo endémico y “trastornos del metabolismo del yodo” en el niño. De la deficiencia de folatos no se conoce su frecuencia, pero, cuando está presente durante los primeros días de la gestación (antes de que ésta pueda reconocerse), se asocia con “defectos del cierre del tubo neural” de magnitud variable Diagnóstico de desnutrición materna. En sus formas avanzadas, la desnutrición materna es obvia. Sin embargo, es fundamental hacer el diagnóstico temprano, lo cual no es fácil de lograr en el adulto y suele exigir la combinación de estudios dietéticos, antropométricos, clínicos y bioquímicos especializados. Para los fines de la consulta prenatal, se recomienda utilizar el Indice de Masa Corporal (IMC) o de Quetelet pregestacional combinado con la ganancia deseable de peso (1) o, si no se cuenta con el IMC pregestacional, utilizar las tablas propuestas por Arroyo y colaboradores. (2) Diagnóstico de obesidad La obesidad avanzada es evidente, pero es necesario diagnosticarla tempranamente, lo cual exige estudios antropométricos especializados. Para los fines de la consulta prenatal, se recomienda también el uso del IMC pregestacional, combinado con la ganancia deseable de peso y, en su caso, de las tablas de Arroyo y colaboradores. Si el IMC es alto o muy alto, se investigará diabetes gestacional. Diagnóstico de deficiencia de hierro Para los fines de la consulta prenatal se recomienda la medición de hemoglobina y hematocrito como indicadores de anemia, ya que la deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia, particularmente en embarazadas.

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1.-Medición del IMC pregestacional El IMC es el cociente del peso corporal en kilogramos (kg) dividido entre el cuadrado de la estatura medida en metros. Si lo que interesa es el IMC pregestacional, se necesita conocer, con seguridad, el peso pregestacional. El IMC se interpreta como sigue:

<19

19 a <25 25 a <27 27 ó más

Bajo

Normal Alto

Muy alto

El IMC no está validado en púberes ni en mujeres con estatura menor de 1.50 metros (m) y no deberá usarse en estos casos. Un IMC bajo (<19) sugiere desnutrición, un IMC alto (25 a <27) revela sobrepeso; y un IMC muy alto (27 ó más) indica obesidad. Estos valores son indicativos y ameritan estudios más detallados.

La ganancia deseable de peso, durante el embarazo, es:

Mujeres con IMC bajo

Mujeres con IMC normal

Mujeres con IMC alto

Mujeres con IMC muy alto

12.5 a 18.0 kg

11.5 a 16.0 kg

7.5 a 11.5 kg

6.0 kg

NOTA: • En adolescentes, se recomienda el límite superior de la ganancia deseable. • En mujeres pequeñas (<1.50 m) se recomienda el límite inferior de la ganancia

deseable Interpretación de los datos de hemoglobina y hematocrito. Los valores de la hemoglobina y el hematocrito difieren, según la altitud del lugar de residencia, y varían con la edad gestacional. Los puntos de corte para diagnosticar anemia, según la edad gestacional al nivel del mar (0 a 915 metros), son:

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Puntos de corte para considerar anemia según edad gestacional

Semanas de gestación Hemoglobina g/100 ml Hematocrito % 12 16 20 24 28 32 36 40

12.2 11.8 11.6 11.6 11.8 12.1 12.5 12.9

37 35 35 35 36 36 37 39

Fuente: Adaptada de: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR

1989;38:400-404. Para altitudes diferentes a la del nivel del mar, los puntos de corte anteriores deberán ajustarse de acuerdo con el cuadro siguiente.

Ajuste por altitud para hemoglobina y hematocrito

Altitud Hemoglobina g/100 ml Hematocrito % <915

915 - 945 946 - 1525 1526 - 1830 1831 - 2135 2136 - 2440 2441 -2745 2746 - 3000

>3000

0.0 +0.2 +0.3 +0.5 +0.7 +1.0 +1.3 +1.6 +2.0

0.0 +0.5 +1.0 +1.5 +2.0 +3.0 +4.0 +5.0 +6.0

Fuente: Adaptada de: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR

1989;38:400-404

28

2.- Peso esperado para la talla y la edad gestacional

Talla cm

A

Edad gestacional

Semanas

B

139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170

42.4 43.1 43.8 44.5 45.2 45.9 46.6 47.3 48.0 48.7 49.4 50.1 50.9 51.6 52.3 53.0 53.7 54.4 55.1 55.8 56.5 57.2 57.9 58.6 59.3 60.0 60.7 61.4 62.2 62.9 63.6 64.3

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

5.2 5.4 5.7 5.9 6.2 6.4 6.7 6.9 7.2 7.4 7.7 7.9 8.2 8.4 8.7 8.9 9.2 9.4 9.7 9.9 10.2

% Peso esperado =(Peso real/A+B) x 100 Bajo peso <90% peso esperado Peso adecuado 90 – 105% peso esperado Peso excesivo >105% peso esperado Fuente: Arroyo P, Reynoso M, Casanueva E. Peso esperado para la talla y edad gestacional. Tablas de referencia. Gin Obst. Méx. 1985;53:227.

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APÉNDICE C NORMATIVO

CATEGORÍAS DE MEDICAMENTOS SEGÚN RIESGO FETAL

A No existe riesgo sobre el feto. Aprobado su uso en el embarazo B No existe evidencia de riesgo en fetos humanos. Existe posible evidencia de

toxicidad en animales C El riesgo sobre el feto, en humanos, es desconocido. Existe evidencia definitiva de

toxicidad fetal en animales D Existe evidencia de daño sobre el feto. Puede utilizarse, en caso de que se

justifique su beneficio y no exista otra alternativa X Está contraindicado su uso durante el embarazo

* Rayburn W F, Farmen R C. Prescripción Durante el Embarazo, Ginecol. Obstet. 1997; 3: 425-432

ANTIBIÓTICOS ANTIFÍMICOS Penicilinas B Etambutol B

Cefalosporinas B Rifampicina C Monobactámicos B Isoniazida C Carbapenemos C

Tetraciclinas D ANTIPARASITARIOS Aminoglucósidos Mebendazol C

Gentamicina C Metronidazol B Amikacina C Quinina X

Kanamicina D Cloroquina C Estreptomicina D Primetamina B Tobramicina C Prazicuantel C Macrólidos Eritromicina

Claritromicina Azitromicina

B C B

ANTICONVULSIVANTES

Vancomicina C Difenilhidantoina D Clindamicina B Fenobarbital D Quinolonas C Ácido Valproico D

Metronidazol B Carbamazepina C Trimetoprim-

Sulfametoxasol C Etosuximida

Primidona C D

Sulfonamidas B Trimetadiona D Nitrofurantoina B Clonazepam C

Zidovudina D Lamotrigina C * Korzeniowski, O M. Antibacterial agents in Gabapentin C pregnancy. Infect Dis Clin of North Am; 9 (3) 1995; 639-651 * Malone F D. Dálton M E. Sem in Perinatology,

1997, 21, 2: 114-123 ÓVULOS VAGINALES Clotrimazol B Miconazol B Butoconazol C Nistatina B

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Agente Teratógeno

Efectos

Alcohol Retardo en el crecimiento intrauterino, retardo mental, microcefalia, hipoplasia de la mitad de la cara, malformaciones en corazón y riñón.

Cumarina (warfarina) Hipoplasia nasal, manchas en regiones epifisiarias no calcificadas, retardo en el crecimiento intrauterino, malformaciones en cuello y sistema nervioso central.

Cocaína Atresia de intestino, malformaciones en corazón, riñón y cara, microcefalia, retardo en el crecimiento intrauterino e infartos cerebrales.

Talidomida Focomelia, malformaciones en corazón y gastrointestinales.

Vitamina A y derivados Aborto, defectos del sistema nervioso, agenesia del timo, malformaciones en corazón, dismorfismo craneofacial, microftalmía, retardo mental.

Hipoglucemiantes orales Aborto, malformaciones en corazón y esqueleto fetal.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG. Educational Bulletin. Teratology. No. 236, April 1997. Agentes no teratógenos Acetaminofen, aciclovir, antieméticos, antihistamínicos,

aspirina, cafeína, metronidazol, tranquilizantes menores, hormonales orales combinados y sólo con progestina, espermaticidas vaginales, preservativo masculino y femenino. uso de computadoras, teléfono celular y horno de microondas.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG. Educational Bulletin. Teratology. No. 236, April 1997.

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APÉNDICE D NORMATIVO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL GRÁFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCÍA

(CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN) De conformidad con la institución, se puede utilizar cualquiera de las dos opciones, para determinar el peso al nacer en relación con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de última regla, se ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales. DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETÉRMINO.- Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación. DE TÉRMINO.- Los recién nacidos entre las semanas 37 a 42 de gestación. RESPECTO DE SU PESO AL NACER: PEQUEÑO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondiente a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

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APÉNDICE E NORMATIVO

PARTOGRAMA

FECHA HORA

F.C.F. 160

(X) 140 100 80

D 10 I 9 L 8 A 7 T 6 A 5 C 4 I 3

O 2 N 1

0 IV III II I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NOMBRE EDAD ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MEDICO OBSERVACIONES

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APÉNDICE F NORMATIVO

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO MÉTODO DE APGAR

(CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN) De acuerdo con el método de Apgar, se valorará al recién nacido al minuto y los cinco minutos. La valoración a los cinco minutos dará la calificación del estado de salud del recién nacido. De acuerdo con los hallazgos obtenidos, se clasificará de la siguiente manera:

- Sin depresión: 7 a 10 puntos - Depresión moderada: 4 a 6 puntos - Depresión severa: 3 puntos o menos

Al recién nacido con calificación de 7 o más, se le considera normal. Se deberá continuar su atención. El recién nacido con calificación de 6 o menos, amerita atención especial.

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APÉNDICE F NORMATIVO

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO MÉTODO DE APGAR

SIGNO

O

1

2

FRECUENCIA CARDIACA ESFUERZO RESPIRATORIO TONO MUSCULAR IRRITABILIDAD REFLEJA COLOR

AUSENTE AUSENTE FLACIDO SIN RESPUESTA AZUL, PALIDO

MENOR DE 100 REGULAR E HIPO-VENTILACION ALGUNA FLEXION DE LAS EXTREMIDADES LLANTO, ALGUNA MOVILIDAD CUERPO SONROSADO MANOS Y PIES AZULES

MAYOR DE 100 BUENO, LLANTO FUERTE MOVIMIENTOS ACTIVOS BUENA FLEXION LLANTO VIGOROSO COMPLETAMENTE SONROSADO

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APÉNDICE G NORMATIVO

EDAD GESTACIONAL MÉTODO DE CAPURRO PARA EVALUAR

LA EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN)

Se utilizan: Cinco datos somáticos 1) Formación del pezón. 2) Textura de la piel. 3) Forma de la oreja, 4) Tamaño del seno (mama) y 5) Surcos plantares y dos signos neurológicos: I) signo “de la bufanda” y II) signo “cabeza en gota”. Cuando el niño está sano o normal y tiene más de 12 horas de nacido, se utilizarán sólo cuatro datos somáticos de la columna A (se excluye la forma del pezón) y se agregan los dos signos neurológicos (columna “B”). Se suman los valores de los datos somáticos y los signos neurológicos, agregando una constante (K) de 200 días, para obtener la edad gestacional. Cuando el niño tiene signos de daño cerebral o disfunción neurológicas se utilizan los cinco datos somáticos (columna “A”), agregando una constante (K) de 204 días, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos, se clasificarán de la siguiente manera:

- Pretérmino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria, o pasar a terapia intensiva, de acuerdo con su condición.

- A término: cuando el recién nacido sume de 260 a 294 días de gestación. Si las

condiciones lo permiten, pasará con su madre en alojamiento conjunto y se iniciará la lactancia materna exclusiva.

- Postérmino: si el recién nacido tiene 295 días o más de gestación, deberá

observarse durante las primeras 12 horas, ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten, pasará con su madre, en alojamiento conjunto, e iniciará la lactancia materna.

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APÉNDICE G NORMATIVO

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APÉNDICE G NORMATIVO

VALORACIÓN FÍSICO-NEUROLÓGICA MÉTODO DE BALLARD MODIFICADO PARA VALORACIÓN

FÍSICO-NEUROLÓGICA (CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN)

Método de Ballard modificado

♦ El Método de Ballard modificado utiliza 7 signos físicos (piel, lanugo, superficie plantar,

mama, ojo/oreja, genitales masculinos, genitales femeninos) y 6 signos neuromusculares (postura, ventana cuadrada en la muñeca, rebote de brazos, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, talón oreja). El valor deberá compararse con una escala de madurez que establece las semanas de edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera: • Pretérmino: De 28 a menos de 37 semanas, ó de 10 a 30 puntos; se transferirá para

continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva de acuerdo con su condición. • Término: De 37 a menos de 42 semanas, ó de 35 a 40 puntos; si las condiciones lo permiten

deberá pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. • Postérmino: De 42 semanas ó más, también de 45 a 50 puntos; deberá observarse durante

las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia/hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten, deberá pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

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