Dr. Daniele Sergio

Dr. Durand Alfonso

INSTITUTO “ÁNGEL H. ROFFO” - UBA

Cáncer de mama

ANATOMÍA REGIÓN MAMARIA

A Ductos

B Lóbulos

C Sáculos de

conductos.

D Aréola

E Grasa

F Músculo

pectoral mayor.

G Pared

torácica/costilla

Aumento:

A Células normales

ductales

B Membrana basal

C lumen

EPIDEMIOLOGÍA

✓Tumor más frecuente en mujeres .

Se estima que 1/8 mujeres que alcancen los 85 años desarrollará cáncer de mama.

✓La incidencia se ha incrementado debido a la difusión de la mamografía y a cambios en hábitos reproductivos-alimenticios.

✓La mortalidad ha disminuido 24% desde 1990.

✓Hombres: 1% de todos los cánceres de mama.

✓En nuestro país se estima que ocurren entre 15000 a 20000 casos nuevos por año.

Factores de Riesgo para Cáncer de Mama

❖Edad avanzada.

❖Residencia en América y Europa versus Asia.

❖Residencia en áreas en áreas urbanas.

❖Alto nivel socioeconómico.

❖Madre o hermana con cáncer de mama

❖Nuliparidad o primer hijo a edad tardía.

❖Ausencia de lactancia.

❖Edad temprana de la menarca (<12 versus 15 años)

❖Edad tardía de la menopausia (55 versus < 45 años)

❖Biopsia confirmando enfermedad mamaria proliferativa

❖Mama densa en la mamografía.

❖Obesidad (postmenopáusicas) ( IMC ≥ 30)

❖Radiación torácica previa.

❖Historia de cáncer de mama en una mama

❖Historia de cáncer de ovario o endometrio previo.

❖ 17

❖ 4-5

❖ 1.5

❖ 1.5

❖ 2-3

❖ 2-3

❖ 1.5

❖ 1.5

❖ 2

❖ 2-4

❖ 2-4

❖ 2-4

❖ 2

❖ 2-4

❖ 1.5-2

Factor de Riesgo Riesgo Relativo

Factores de Riesgo Establecidos

Lesiones benignas de mama y el riesgo relativo para desarrollar cáncer de mama

invasivo.

No aumentan el riesgo

❖Adenosis.

❖Metaplasia apocrina.

❖Quistes.

❖Ectasia ductal.

❖Fibroadenomas.

❖Fibrosis.

❖Hiperplasia simple.

❖Inflamación (mastitis)

❖Metaplasia escamosa.

Incremento leve del riesgo

(1.5-2.0 veces)

❖Hiperplasia moderada o florida,

sólida o papilar.

❖Adenosis esclerosante.

Aumento del riesgo moderado

(4-5 veces)

❖Hiperplasia atípica, ductal o lobular.

Aumento 8 veces si historia familiar +.

Aumento del riesgo elevado

(11 veces)

❖Carcinoma lobulillar in situ.

Base molecular del cáncer

Receptores de factores de crecimiento

Genes Supresores de Tumores

P53 BRCA

Diferente Alelo,Mismo Fenotipo.

Cromosoma 17

BRCA1 BRCA2

Cromosoma 13

Cáncer heredado de seno y ovario

Locus (sitio en el gen )

Alelo (gen)

El cáncer de mama es un tumor curable en estadios iniciales.

Su diagnóstico es generalmente sencillo ya que la mama es una glándula externa, accesible al examen físico y evaluable con estudios simples como mamografía y ecografía.

El screening del cáncer de mama es una de las medidas más útiles para reducir la mortalidad por cáncer de mama, mediante la detección precoz del mismo.

EDUCACIÓN

Concepto fundamental

ESTUDIO MAMOGRÁFICO/ECOGRÁFICO/RNMNódulo sospechoso en mamografía o ecografía.

Microcalcificaciones patológicas en mamografía.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO(biopsia por punción o quirúrgica)

Diagnóstico

Síntoma/Signo Incidencia

Tumor palpable 90%

Tumor doloroso 20%

Cambios en el pezón 10%

Secreción por pezón 3%

Eritema e infiltración dérmica 1-5%

1. Estadios iniciales (I, IIA, IIB IIIA)

2. Estadios locorregionalmente avanzados (IIIB-IIIC)

3. Estadios metastásicos a distancia (IV)

Tres grandes subgrupos:

Estadios iniciales/temprano

Tratamiento MULTIMODAL

Cirugía oncológica

(conservadora vs. mastectomía -

ganglio centinela vs. vaciamiento ganglionar)

+/- TRATAMIENTO SISTÉMICO

Según variables pronósticas y predictivas.

+/- RADIOTERAPIA

Radioterapia (RT)

❖Siempre luego de una cirugía conservadora(cuadrantectomía, tumorectomía, lumpectomía) debe realizarse radioterapia sobre el volumen mamario.

❖Luego de mastectomía se indica radioterapia sobre lecho de mastectomia, vértice de axila y región supraclavicular si:

- ≥ 4 ganglios axilares positivos.

- Tumor ≥ 5 cm.

- Márgenes positivos.

- Infiltración de piel y/o músculo.

- 1- 3 ganglios axilares positivos + factores de mal pronóstico.

Tratamiento sistémicoConceptos importantes

1. El cáncer de mama (CM) es actualmente considerado una enfermedad sistémica, siendo importante el tratamiento de la enfermedad microscópica (micrometástasis), causante de la recidiva y muerte por cáncer.

2. El CM es un conjunto de enfermedades con un origen anatómico común en la glándula mamaria con características genéticas, moleculares y clínicas diferentes.

3. La interpretación de factores pronósticos y predictivospermiten definir la conducta oncológica a seguir: observación, cirugía, radioterapia o tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia, anticuerpos monoclonales).

4- Tratamiento sistémico: 2 circunstancias.

✓ Tratamiento NEOADYUVANTE/INDUCCIÓN:

Previo a la cirugía.

Objetivo: reducir volumen tumoral, permitir cirugía conservadora, tratar la enfermedad micrometastásica y evaluar quimiosensibilidad.

✓ Tratamiento ADYUVANTE:

Posterior a la cirugía. Permite tratar enfermedad micrometastásica.

Objetivo: aumentar SLE y SVG.

Ambas modalidades son equivalentes.

RC patológica única variable con beneficio en sobrevida.

La recomendación actual es la utilización de tratamientos neoadyuvantes.

Tratamiento

Sistémico Adyuvante

QUIMIOTERAPIA Anticuerpos monoclonalesTrastuzumab

HORMONOTERAPIAPacientes RH +

Hormonoterapia

EfectividadPacientes RE+:

❖ Tamoxifeno adyuvante por 5 años reduce un 50% el riesgo de recaída y un 31% el riesgo de muerte, independientemente del uso de quimioterapia y edad de la paciente, valor de receptores de progesterona y otras características tumorales.

❖ Cinco años es significativamente (p<0.01) más efectivo que 1-2 años. Actualmente en algunos pacientes el tratamiento es por 10 años. Este beneficio se mantiene y es acumulativo luego de 15 años.

❖ Numerosos trabajos han demostrado el beneficio en SLE y SV de los inhibidores de aromatasa sobre tamoxifeno en pacientes de alto riesgo postmenopáusicas.

Quimioterapia adyuvante(esquemas con antraciclinas)

❖Reducción en la mortalidad de 38% (< 50 años) y 20% (50-69 años).

❖Sumado a la reducción de un 31% en el riesgo por tamoxifeno la reducción final en mortalidad es de 57% y 45%, respectivamente.

❖Esto se produce sin agregado de toxicidad severa por la combinación.

Factores Predictivos

Her-2-neu: proteína transmembrana de la familia de

EGFR. Sobreexpresado en el 30% de los carcinomas invasores de mama. Suelen ser tumores agresivos con alta fracción de crecimiento, pobre SLE y pobre SG.

Responden al anticuerpo monoclonal trastuzumab y a pequeñas moléculas inhibidoras de TK.

Receptores de estrógeno y progesterona: receptores

citoplasmáticos esteroideos presentes en el 70% de los cánceres de mama. Suelen ser tumores bien diferenciados, con mayor SLE y sensibles al tratamiento hormonal.

Regímenes con antraciclinas y taxanos son

superiores a regímenes con antraciclinas o taxanos

en ganglios positivos.

❖Uso del paclitaxel semanal.

❖Antraciclinas y taxanos para los HER2 positivos.

❖Antraciclinas y taxanos para los triple negativo (?).

❖Antraciclinas y taxanos para los RE negativo.

❖Tumores de riesgo intermedio: RH +, Her2neu -,

ganglios negativos elegir esquemas AC, FAC, CMF.

REGÍMENES ACTUALESConsideraciones

❖ RH

❖ Síntomas de la paciente.

❖ HER2.

❖ Preferencias de la paciente.

❖ Intervalo libre de Enfermedad > ó < a 2 años.

❖ Patrón metastásico (partes blandas/óseo vs. visceral).

❖ Toxicidades predecibles.

❖ Disponibilidad y acceso al tratamiento.

❖ Tratamiento adyuvante previo.

La opción de drogas a utilizar en 1era línea depende de

diferentes factores:

Conceptos tratamiento de 1° línea (metastásicos)

❖Hormonoterapia igual sobrevida global que la quimioterapia con menor toxicidad; pero menor velocidad y tasa de respuesta.

❖El tratamiento hormonal es de elección en pacientes de buen pronóstico: tumores RH +, Her2neu -, Metastásis óseas, PB, curso indolente.

❖En pacientes RH-, Her2 neu+, Metástasis viscerales deben iniciar tratamiento con quimioterapia+/- anticuerpos monoclonales.

❖Monodroga opción razonable en enfermedad lenta evolución, ER -, y cuando uno quiere priorizar la calidad de vida.

❖Algunos estudios demostraron que la combinación de drogas ofrece mayores tasas de respuestas, PLE más prolongados y mejorías mínimas en sobrevida comparado con monodrogas a expensas de un aumento importante en la toxicidad.

QUIMIOTERAPIAEficacia de monoquimioterapia vs.

combinación

MONOQUIMIOTERAPIA:

- Doxorrubicina.

- Paclitaxel.

- Docetaxel

- Nanopartícula de albúmina de Paclitaxel (abraxane).

- Capecitabine.

POLIQUIMIOTERAPIA:

- Docetaxel + Capecitabina

- Gemcitabina + Paclitaxel

- Herceptin + Paclitaxel /Docetaxel.

- Doxorrubicina + Paclitaxel /Docetaxel.

- Doxorrubicina + ciclofosfamida

Terapia Dirigida

Everolimus ( vía mtor)

Herceptin (Anti Her2)

Pertuzumab (anti Her2-3)

Tdm1 (anti Her2)

Palbociclib (inhibición CDK 4/6)

Bevacizumab (anti VEGF)

❖La mayoría de los estudios definieron como 6 el número de ciclos máximo. Definir según respuesta y toxicidad la continuidad. Importancia CALIDAD DE VIDA.

❖Si bien es habitual el uso de hormonoterapia de mantenimiento luego de la quimioterapia (QT), no existe bibliografía a favor o en contra de este tratamiento. Sin embargo se considera recomendable.

❖En estudio la terapia de mantenimiento con drogas anti blanco moleculares.

1era.línea

2da.línea

Efectividad

Toxicidad

Índice Terapeútico (efectividad/toxicidad)

Monodroga Combinación o Secuencial

A+B

A B

Bifosfonatos

❖Reducen un 50% el riesgo de eventos esqueléticos en pacientes con metástasis óseas.

❖Duración óptima no estipulada. En general 2 años.

❖No suficiente información en pacientes SIN mts óseas o hipercalcemia inducida por tumor.

❖La evidencia más fuerte es administración IV.

❖No existen estudios Fase III que comparen V.O con IV

Recordar:

El cáncer de mama es una enfermedad compleja que requiere que los profesionales intervinientes comprendan la necesidad de trabajar en conjunto.

Toda persona con cáncer de mama es distinta y cada tumor es distinto aunque sea dentro del mismo subtipo.

Es factible curarlo en estadios tempranos.

Si no se puede curar, se puede mejorar la calidad de vida.

GRACIAS