Dr. M. Puigfel. Secció Hemodinàmica.

Hospital Universitari, “Dr.J.Trueta”. Girona.

SCC. Actualitzacions en Cardiologia

Girona a 27 de Novembre de 2015

CAP CONFLICTE D’INTERES

REFERENT

A LA

PRESENTACIÓ.

Fisiopatologia SCA. Ruptura Càpsula Fibrosa.

Estabilitzar el quadre. Tractament amb Stents.

A llarg termini, Eficàcia i Seguretat. Nous DES.

ESTRUCTURA

Descens morts Cardiovasculars en relació als avenços científics

Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63

Narula J, Nakano M, Virmani R, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051.

Diferents Tipus de Plaques Ateroscleròtiques.

Fisiopatologia SCA

%

Coronariografia en SCA-SEST

Mehta SR. N Engl J Med 2009;360:2165-2175.Thiele H. Eur Heart J 2012;33:2035-2043. Montalescot G. N Engl J Med 2013;369:999-1010.

0

10

20

30

40

50

60

70

No les/NoSign

1 Vas Multivas TC

TIMACSLIPSIAACCOAST

Tractament del SCA-SEST

1.-Tractament Antitrombòtic: Antiagregant i Anticoagulant.

2.-Tractament Antiisquèmic/Estatines.

3.-Tractament amb ICP: Stent. (Aprox. 80% en Multivas).

4.-Cirurgia Revascularització Miocàrdica. Aprox. 20% en Multivas.

Estratègia Invasiva Sistemàtica versus Guiada per Isquèmia

Bavry AA. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25.O’Donoghue M. JAMA 2008;300:71-80.Fox KA. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45.

Fox KA. J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45

Resultats a llarg termini d’una estratègia Invasiva Rutinària, vsuna Selectiva en SCA-SEST

Estabilització Lesió Culpable

Estratègia Invasiva Rutinària

ICP amb Tractament Antitrombòtic

Millora Resultats Clínics Globals.

Redueix risc de nous SCA.

Redueix Rehospitalització.

Redueix noves Revascularitzacions.

Immediat

Redueix risc (re)Infart.

LlargTermini

ESTENOSI LESIONS

BENEFICICLINIC

On volem arribar?

Seguretat i Eficàcia

STENTS

Característiques histològiquesde les Plaques Vulnerables(TCFA)

Càpsula < 65 mm

1.-Nucli Necròtic gran.2.-Càpsula Fibrosa < 65 μm.3.-Molts macròfags i poques Cèl. Musc llises.3.-Remodelat positiu del segment.4.-Neovascularització de la Placa5.-Inflamació adventicial/perivascular.6.-Punts de calcificació.

Falk E. Eur Heart J 2013;34:719-728

Erosió Protrusió Nòdul Calcificat

Virmani R. J Am Coll Cardiol 2006;47:C13-C18.

Ruptura

Narula J. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051.

European Heart J 2013;34:719-728

Rotura Placa73% TrombosisFatals.

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda vas Restenosi POBA

POBA

BENEFICICLINIC

On estem?

Com ho tractavem?POBA

POBA: Angioplàstia sols amb Baló.

!!!!

Com evitar l’oclusió aguda del vas?

STENTS

FDA 1993, Gianturco-Roubin coil Stent, com a rescat.

FACTORS AFAVORIDORS i MECANISME DE RESTENOSI

Htay T. Vasc Health Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 263-76.

PacientClínicaAnatomiaProcediment

Retracció ElàsticaRemodelat ConstrictiuHiperplàsia Neointimal.

ACTUACIÓ DELS “STENTS” EN LA RESTENOSI

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda Restenosi POBA

Restenosi IntraStent

POBA

BMS

BENEFICICLINIC

On estem?

Com hi hem arribat?BMS

POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac.

!!!!

Kastrati A. ISAR-STEREO trial. Circulation 2001;103(23):2816–21

P = 0,03 P = 0,002

Reduir RIS amb BMS: Gruix Strut i RIS

Pache J. ISAR-STEREO-2 trial. J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1283–88.

Gruix Strut, i Restenosi Angiogràfica i TVR.

Stefanini GG, Holmes DR Jr. N Engl J Med 2013;368:254-265

Estructura i Mecanisme acció dels BMS i DES.

Stefanini GG, Holmes DR Jr. N Engl J Med 2013;368:254-265

Reduir RIS : DES 1ª Generació, en lloc BMS

2on 1er

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda Restenosi POBA

Restenosi IntraStentTrombosi Tardana

POBA

DES BMS

BENEFICICLINIC

On estem?

Com hi hem arribat?BMS/DES

POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.

!!!!

J Am Coll Cardiol 2006;48:193-202

Manca Endotelització DES 1ª generació/BMS

15 mesos post Implant

Comparativa entre BMS i DES de 1ª Generació (SES/PES)

Stettler C.Lancet 2007;370:937-48.

BMS: Bare Metal StentPES: Paclitaxel El. Stent.SES: Sirolimus El. Stent.

Metanalisi ..-38 estudis: 18.000 pac..-Ang. Estable i SCA..-50% seguim. ≥ 3 anys.

.-No diferències quanta mort.

.-Menys IAM amb SES.

.-Menys Restenosi.

.-Tendència a més TSamb els DES 1ª gen.(sobretot PES).

FACTORS i MECANISMES Restenosi IntraStent (RIS)

Htay T. Vasc Health Risk Manag. 2005 Dec; 1(4): 263-76.

PacientClínicaAnatomiaProcediment.

Hiperplàsia Neointimal.Neoaterosclerosi

COM EVITEM la RESTENOSI amb els DES?

.

PaclitaxelLimus i Paclitaxel

Curr Atheroscler Rep (2015) 17:11DOI 10.1007/s11883-014-0485-2

Nova Generació DES (2ona Generació)

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda Restenosi

RISTrombosi Tardana

Trombosi Molt TardanaRestenosi Tardana

POBA

DES/BMS

DES/DEB

BENEFICICLINIC

On estem?

Com hi hem arribat?DES/DEB

POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.

!!!!

Alfonso F. Heart 2012;98(16):1213–1220.

Neoaterosclerosi. DES 1ª>BMS

Circulation. 2014; 129:211-223.

“in vivo”

“in vitro”

Alfonso F. Heart 2012;98(16):1213–1220.

Neoaterosclerosi complicada SCA

Otsuka F. Eur Heart J 2015;36:2147-2159.

Tipus Stent/Risc llarg termini TVR. Tipus Stent/Risc llarg termini TLR

Circulation 2012;125:2873-2891.

Meta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª generació, i BMS d’estudis Ramdomitzatsn= 117.762 pacients

Circulation 2012;125:2873-2891.

Tipus d’Stent/Risc mort a llarg termini

Meta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª generació, i BMS d’estudis Ramdomitzatsn= 117.762 pacients

Circulation 2012;125:2873-2891.

Tipus d’Stent i Risc a Llarg Termini de TS

J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):496-504. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.022

Resultats Clínics a 1 any ó més d’1 any, en la comparació de diferents stentsMeta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª Gen, i BMS en SCA-EST. n= 12.453 pacients

Resultats Clínics a 1 any ó més d’1 any, en la comparació de diferents stentsMeta-Anàlisi: DES 1ª i 2ª Gen, i BMS en SCA-EST. n= 12.453 pacients

J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):496-504. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.022

2014 ESC/EACTS Guidelines on MR European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619

DES de Segona Generació amb Estudis clínics al darrera.

Més Nova Generació DES (3era Generació?)

2014 ESC/EACTS Guidelines on MR European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda Restenosi

RISTrombosiTardana

Trombosi MoltTardanaRestenosi tardana

POBA

DES/BMS

DES/DEB

Nous DES

BENEFICICLINIC

On estem?

Com hi hem arribat?NOUS DES

POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac.

????

Recommendations for invasive coronary angiography and revascularization in NSTE-ACS

Primary PCI for myocardial reperfusion in STEMI:procedural aspects (strategy and technique)

Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehv320.

European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv320.

Recommendations for combining antiplateletagents and anticoagulants in NSTE-ACS patients requiring chronic oral anticoagulation

2014 ESC/EACTS Guidelines on MR. Eur Heart Journal 2014;35:2541–2619.

ESTENOSI LESIONS

Oclusió Aguda Restenosi

RISTrombosiTardana

Trombosi MoltTardanaRestenosi tardana

POBA

DES/BMS

DES/DEB

Nous DES

BENEFICICLINIC

On estem?

i els BVS?

POBA: Angioplàstia sols amb Baló. BMS: Stents Sense Fàrmac. DEB: Baló Amb Fàrmac. DES: Stents amb Fàrmac. BVS: Stents Bioabsorbible.

Circulation. 2014; 129:211-223.

Neoatherosclerosis in cobalt-chromium everolimus-eluting stents (CoCr-EES).

Trombosi Molt Tardana

Restenosi Tardana

Nova SíndromaCoronària Aguda

Inconvenients STENTS Permanents

Inflamació Rectificació del segment

PèrduaRespostaVasomotora

CreixementTeixitContinu

Fractura Stent Neoaterosclerosi

Pèrdua capacitat Remodelat Positiu

Dificulten accés a branques/CABG/Distorsió imatges TAC i RMN.

J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:89-99. ABSORB III Investigators. N Engl J Med 2015;373:1905-15.

Lancet 2008;371:899-907.

BVS everolimus-eluting coronary stent system

BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold

ABSORB®

Abbott Vascular

1.-Strut: Estructura Polimérica de 150 µm d’Àcid Làctic (levo) Reabsorbible.2.-Polímer. Portador i alliberador Fàrmac Citostàtic.Estructura Polimèrica de 7 µm d’Àcid Làctic (Dextro,Levo) Reabsorb.3.-Fàrmac Citostàtic:Everolimus4.-Marques als extrems:Dues marques de Platí a cada extrem.

Ellis SG et al. N Engl J Med 2015;373:1905-1915.

ABSORB III Investigators

Mort CardiacaTVRTLR

ST Definitiva1,5% vs 0,7%

(p=0,13)

CONCLUSIONS

1.-No reduim la mortalitat en funció del tipus d’stent

2.-Els DES en gral, redueixen la Restenosi. EFECTIUS.

3.-Els nous DES tenen una Taxa de Trombosi < BMS/BVS. SEGURS.

4.-Nova “patologia”: NeoAterosclerosi.

5.-Struts: .-Més fins: Crom-Cobalt, Crom-Platí/.-Bioabsorvibles.

6.-Polímer: .-Més biocompatible/.-Reabsorbible/.-Lliure.

7.-Fàrmacs: .-…limus..-Lipofílics..-possició abluminal fàrmac.

8.-Disseny: .-Cel.la tancada als extrems..-Conificats.

9.-Cal més estudis per buscar el lloc dels BVS.

10.-Nous DES haurien d’utilitzar-se sense restricció ?