Sc asest

Carlos Avendaño

Residente medicina

NSTEMI :

◦ Isquemia miocárdica.

◦ Defecto de perfusión miocárdica

◦ distintos grados de trombosis parcial

de las arterias coronarias.

◦ lesiones ateroscleróticas y/o embolización

trombótica distal.

◦ Generalmente con dolor torácico, sin

SE/SSTpersistente

AI distintas denominaciones:

1. Angina de reposo.

2. Angina de reciente diagnóstico: < 2

meses inicio del dolor

3. Angina progresiva: desestabilización de

cardiopatía isquémica crónica estable

(angina estable).

4. Angina posinfarto: en el primer mes tras

un IM.

5. Angina de Prinzmetal (vasoespástica).

La gravedad de IC en SCA se

clasifica en:

Killip I: pacientes sin IC.

Killip II: IC leve.

Killip III: edema agudo de pulmón.

Killip IV: shock cardiogénico

Electrocardiograma

Típico: ECG es normal, depresión del segmento ST, Elevación transitoria del segmento ST y negativización de ondas T.

A tener en cuenta:

Infra ST en V1-V2: imagen especular pared posterior. indica SCACEST .

Supra. ST >20 minutos: SCACEST.

No todos los territorios están perfectamente registrados por el ECG 12d.◦ Art. circunfleja: V7-V8

◦ ventrículo derecho: V3R y V4R

Se pueden desarrollar episodios de bloqueo de rama durante los periodos de isquemia transitoria.

Estratificación del riesgo

CRUSADE(riesgo

hemorragico)

ESTRATEGIA

PREFERIDACARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

INVASOR

•Angina o isquemia recurrente en reposo o con

actividades de bajo nivel a pesar de Tto medico

intensivo

•(TnT o TnI) elevadas

•Depresión nueva segmento ST

• aparición IC o empeoramiento de la insuficiencia

mitral

•Hallazgos (+) en pruebas no invasivas

•Inestabilidad hemodinámica

•TV sostenida

•PCI dentro de 6 meses

•Ant. CABG

•(TIMI, GRACE) alto riesgo

• AKI Leve a moderada

•DM

•FEVI <40%

CONSERVADOR

•(TIMI, GRACE) bajo riesgo

•Paciente o el médico preferencia en ausencia de

características de alto riesgo

Diagnóstico y Estratificación

del riesgo

Tratamiento inicial

Fármacos

antiisquémico

s

No hay evidencia de

beneficio betabloqueo

antes de 8h

Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does

the early administration of beta-

blockers

improve the in-hospital mortality rate of

patients admitted with acute coronary

syndrome? Acad Emerg Med.

2010;17:1-10.

TERAPIA ANTIAGREGANTE Y

ANTICOAGULANTE

Ticagrelor: Contraindicado en alto riesgo de sangrado (CRUSADE) Ant. ictus hemorrágico, insuficiencia hepática grave. Uso prudente en EPOC o asma, ya que uno de sus efectos secundarios más frecuentes es la disnea

PLATO: alternativa a clopidogrel en prácticamente cualquier paciente con SCASEST (salvo contraindicaciones)

Prasugrel: especial beneficioso endiabéticos tratados ICP y en la prevención dela trombosis del stent

Se restringe a pacientes con anatomía coronariaconocida y que no hayan estado previamentetratados con clopidogrel.

TRITON-TIMI 38

Contraindicado en Ant. AIT o ACV o alto riesgohemorrágico., >75 años, peso <60 kg.

Recomendaciones

1. ASA. (IA)

2. Inhibidor P2Y12 reemplazando ASA, en Intoleranciagástrica ó hipersensibilidad: clopidogrel (IB) o prasugrel(IC) o ticagrelor (IC)

3. Si, UA ó NSTEMI, riesgo intermedio ó alto y serállevado a estrategia invasiva inicial: terapiaantiplaquetaria dual (IA)con ASA +:◦ Antes PCI: Clopidogrel (IB)ó

Ticagrelor(IB) ó

InhibidorGP IIb/IIIa (IA) (preferiblemente eptifibatide y tirofibán)

◦ Al momento de PCI: Clopidogrel (IA) (sino se había comenzado antes de PCI), ó

Prasugrel(IB) ó Ticagrelor(IB) ó

Inhibidor GP IIb/IIIa.(IA)

“el uso de clopidogrel para aquellos pacientes que no puedan recibir

prasugrel o ticagrelor”

4. Si, UA/NSTEMI + estrategia conservadorainicial: Clopidogrel o Ticagrelor (Dosiscarga, seguida de mantenimiento) + ASA yterapia anticoagulante, administrados por másde 12 meses. (IB)

5. UA/NSTEMI con estrategia conservadora yposteriormente presenta síntomas ó signos deisquemia, ICC ó arritmias de apariciónsúbita, deberá realizársele angiografíacoronaria diagnostica (IA) . Luego iniciar ASA yterapia anticoagulante asociados a uno de lossiguientes, antes de la angiografía:◦ Inhibidor GP IIb/IIIa(IA)

◦ Clopidogrel (IB)(dosis carga y luego mantenimiento)

◦ Ticagrelor (dosis carga y luego mantenimiento)(IB)

6. Dosis de carga inhibidores del receptor P2Y12 para aquellos en quien se planea PCI:

◦ Clopidogrel: 600 mg (tan pronto como sea posible y antes ó al tiempo de PCI)(IB) ó

◦ Prasugrel: 60 mg (tan pronto como sea posible y no más tarde una hora después de PCI, una vez la anatomía coronaria está definida y se tomó como decisión la intervención con PCI) (IB)

◦ Ticagrelor: 180 mg (tan pronto como sea posible antes ó durante PCI)(IB)

7. Duración y dosis de mantenimiento de inhibidor del receptor P2Y12:

◦ UA/NSTEMI que recibirán PCI: Clopidogrel 75 mg/día, Prasugrel 10 mg/día ó Ticagrelor 90mg cada 12 horas. Dar por un mínimo de 12 meses. (IB)

◦ Si el riesgo de morbilidad por sangrado, sobrepasa los beneficios del uso de inhibidores P2Y12, descontinuar estos más tempranamente.(IC)

Recomendaciones Clase IIa:

1. UA/NSTEMI llevados a estrategia conservadora inicial, con presencia de síntomas de isquemia cardíaca recurrente con uso de ASA: iniciar inhibidor de receptor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y terapia anticoagulante, siendo razonable iniciar inhibidor GP IIb/IIIa antes de angiografía diagnóstica.(evidencia C)

2. UA/NSTEMI llevados a estrategia invasiva inicial: omitir administración de inhibidores GP IIb/IIIa si se seleccionó Bivalirudina como anticoagulante y se administraron previamente 300 mg carga de Clopidogrel (al menos 6 horas antes de cateterismo planeado ó PCI)( evidencia B)

recomendaciones adicionales

Recomendaciones Clase I:

1. UA/NSTEMI con estrategia conservadora inicial y sin otras condiciones : indicada , prueba de estrés(IB)

1. Si después de ésta prueba, no es clasificado como bajo riesgo: realizar angiografía diagnóstica (IA).

2. Si por el contrario el paciente es de bajo riesgo: Continuar ASA indefinidamente. (IC)

Continuar Clopidogrel o Ticagrelor por más de 12 meses.(IB)

Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente(IA).

Continuar Heparina (UFH) x 48 horas(IC) ó Enoxaparina (IA)ó fondaparinux (IB)durante toda la hospitalización (+ de 8 días) y discontinuar la terapia anticoagulante.

2. UA/NSTEMI, a quienes luego de angiografía se decidió CABG:◦ Continuar ASA (IC)

◦ Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa 4 horas antes de CABG(IB)

◦ Continuar terapia anticoagulante así: Continuar heparina no fraccionada. (IB)

Discontinuar Enoxaparina 12 a 24 horas antes de CABG y dosis con UFH.(IB)

Discontinuar Fondaparinux 24 horas antes de CABG y dosis con UFH.(IB)

Discontinuar Bivalidurina 3 horas antes de CABG y dosis con UFH.(IB)

3. Pacientes que tomen inhibidor del receptor P2Y12 y vayan a ser llevados a CABG, se recomienda descontinuar al menos 5 días antes Clopidogrel(IB) ó Ticagrelor(IC) y 7 días antes Prasugrel(IC)

4. UA/NSTEMI quienes serán llevados a PCI luego de angiografía:◦ Continuar ASA (IC)

◦ Administrar dosis carga de inhibidor del receptor P2Y12 sino había sido iniciado antes de la angiografía diagnóstica.(IC)

◦ Discontinuar terapia anticoagulante después de PCI para casos no complicados.(IB)

5. UA/NSTEMI y terapia médica sin enfermedad coronaria significativa por angiografía cardíaca: continuar terapia anticoagulante y antiplaquetaria a discreción del clínico(IC). Si hay evidencia de lesiones ateroscleróticas puede considerarse medidas de prevención secundaria.(IC)

6. UA/STEMI y terapia médica CON enfermedad coronaria significativa detectada en angiografía cardíaca:

◦ Continuar ASA (IC)

◦ Administrar dosis de carga de Clopidogrel ó Ticagrelor si no fue dada antes de angiografía diagnóstica.(IB)

◦ Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenzó previamente. (IB)

◦ Anticoagulación: UFH al menos 48 horas EV ó hasta alta hospitalaria(IA); Enoxaparina(IA) y Fondaparinux(IB) por más de 8 días y durante toda la hospitalización. O bien Suspender Bivalirudina(IB) ó continuarla a dosis de 0,25 mg/kg/h por más de 72 horas a discreción del clínico, si se administró antes de la angiografía diagnóstica.

7 UA/NSTEMI para manejo conservador y que no se les realice angiografía ó prueba de estrés:

◦ Continuar ASA indefinidamente.(IC)

◦ Continuar Clopidogrel ó Ticagrelor por más de 12 meses(IB).

◦ Suspender inhibidor GP IIb/IIIa si se inició previamente(IA).

◦ Continuar UFH(IC) por 48 horas ó administrar enoxaparina(IA) ó fondaparinux(IB) por la duración de la hospitalización.

8. UA/NSTEMI con abordaje inicial conservador y sin otras características que ameriten angiografía cardíaca: medir fracción de eyección.(IB)


1. UA/NSTEMI y PCI como estrategia pos-angiografía: razonable administrar inhibidor GP IIb/IIIa sino fue iniciado antes de la angiografía (particularmente para pacientes con troponina positiva u otros pacientes de alto riesgo)(IC)

2. PCI elegida como estrategia de manejo: razonable omitir inhibidor GP IIb/IIIa si se inició Bivalidurina como anticoagulante y Clopidogrel 300 mg administrado 6 horas antes.(B)

3. Si fracción de eyección (FE) <= 40% es razonable realizar angiografía diagnóstica.(B)

Si fracción de eyección (FE) >=40% es razonable realizar test de esfuerzo.(B)

Estrategia invasiva vs

conservadoraRecomendaciones Clase Ib:

1. Angina refractaria a terapia médica, inestabilidad eléctrica o hemodinámica (sin comorbilidades serias ó contraindicaciones): estrategia invasiva inicial.


1. Alto riesgo para desenlaces fatales: estrategia invasiva inicial.

Se desaconseja realizar cateterismo en◦ Pacientes con graves comorbilidades

(cáncer, falla hepática ó pulmonar),

◦ Baja probabilidad de síndrome coronario agudo.

Terapia antiplaquetaria crónica


1. sin stent: ASA indefinidamente y clopidogrel ó ticagrelor prescritos durante más de 12 meses

2. con stent (BMS o DES): ASA indefinidamente.◦ Clopidogrel 75 mg/día; Prasugrel 10 mg/día ó ticagrelor 90

mg c/12h. al menos 12 meses (DES) y >12 meses en BMS.

◦ Si riesgo de sangrado > que beneficios de inhibidores del receptor P2Y12: considerar discontinuación temprana.

inhibidor P2Y12 en quienes esté contraindicado el uso de ASA por hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal.


1 Después de PCI: ASA 81 mg/día

Recomendaciones para terapia con warfarina


1. Usar warfarina en conjunto con ASA y/o inhibidor del receptor P2Y12 se asocia con alto riesgo de sangrado.

Recomendaciones Clase IIb:

1. Warfarina (buscando INR entre 2,5 y 3,5) combinado o no con ASA a dosis baja (81 mg/día), puede ser razonable para pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria isquémica y con bajo riesgo de sangrado que no requieran ó sean intolerantes a inhibidores de receptor P2Y12.

2. Usar terapia anticoagulante buscando INR de baja intensidad (2 a 2,5), puede ser razonable en pacientes con UA/NSTEMI tratados con ASA e inhibidor P2Y12.

Diabetes Mellitus 2


1. fase aguda de UA/NSTEMI las decisiones sobre realizar ó no prueba de estrés, angiografía y revascularización deben ser similares en pacientes con ó sin DM2.


1. Enfermedad multivaso: CAGB con uso de las arterias mamarias internas puede ser más benéfico que PCI.

2. PCI razonable para UA/NSTEMI si un solo vaso enfermo con isquemia inducible.

3. Mantener glucemias <180 mg/dl

Enfermedad Renal Crónica


1. ajuste de fármaco según VGF.

2. Previo a angiografía, hidratar adecuadamente

3. Calcular la relación volumen de contraste/depuración de creatinina para predecir el volumen máximo de medio de contraste que puede ser dado sin aumentar significativamente el riesgo de nefropatía asociada a contraste.


1. Estrategia invasiva es razonable en pacientes ERC etapa 2-3. No existen datos suficientes a favor ó no en contra de una estrategia de estratificación invasiva en pacientes conERC avanzada.

Gracias.

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