Sb 090227

Resiliencia y Desarrollo de Resiliencia y Desarrollo de psicopatologíapsicopatologíapsicopatologíapsicopatología

Presenta: Dra. Brisa Gissel Monroy CortésResidente de cuarto año

Coordina: Dr. Lino Palacios CruzC di d Clí i d Ad l tCoordinador Clínica de Adolescentes

ContenidoContenidoContenidoContenido

Definición de resiliencia y vulnerabilidadReacciones fisiológicas y fisiopatológicas ante el estrésfisiopatológicas ante el estrésFactores biológicos y psicosociales en relación con la resiliencia y la psicopatología del desarrollopsicopatología del desarrolloConclusiones (Poblaciones en riesgo)

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

El auditorio será capaz de:Manejar el estado actual del conocimiento sobre resiliencia y vulnerabilidadSaber en que consiste el concepto de carga alostática y epigénesisSaber en que consiste el término de

i t l í d l d llpsicopatología del desarrolloSaber la importancia de los grupos de alto riesgo para desarrollar psicopatologíapara desarrollar psicopatología

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

Humanos Trastornotenemos la

h bilid d d mentalhabilidad de adaptarnosadaptarnos

Rutter, M. Resilience in the face of adversity: protective factors and resistence to psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1985;147:598-611

Definición de resilienciaDefinición de resilienciaDefinición de resilienciaDefinición de resiliencia

Es un proceso dinámico queEs un proceso dinámico que encamina a una adaptación positiva dentro del contexto de unadentro del contexto de una importante adversidadInvolucra procesos biológicos y psicológicospsicológicos

Kim-Cohen J. Resilience and developmental psychopatlogy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2007,16:271-283Luthar S, et al. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev, 2000, 71(3):543-562Cicchetti D. Development and psychopathology. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds). Developmental Psychopathology. 2nd edition . New York: Wiley 2006, pp 1-23

Introducción resilienciaIntroducción resilienciaIntroducción resilienciaIntroducción resiliencia

Dos condiciones:Dos condiciones:

Ad id d i i lAdversidad psicosocialAdaptación positiva

Luthar, S, et al. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev, 2000, 71(3):543-562


Factores que favorecen el desarrolloFactores que favorecen el desarrollo resiliencia:

Atributos de los propios niñosAspectos de sus familiasCaracterísticas de su medio ambienteCaracterísticas de su medio ambiente

Luthar S, et al. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev, 2000, 71(3):543-562


Dimensiones de la resiliencia: (Vanistendael, 1997)

1. Existencia de redes sociales informales2. Sentido de la vida, trascendencia3 Autoestima positiva3. Autoestima positiva4. Presencia de aptitudes y destrezas5. Sentido del humor

Kalawski JP, et al. Y…¿Dónde está la resiliencia? Una reflexión conceptual. Inter J Psychol, 2003,37:365-372


Posibilidades de resiliencia:

Individuos en riesgo que muestran una mejor evolución de la esperadamejor evolución de la esperadaAdaptación positiva es mantenida a pesar de experiencias estresantespesar de experiencias estresantesBuena recuperación después de un ttrauma

Luthar, S, et al. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev, 2000, 71(3):543-562

¿Es difícil medir la¿Es difícil medir la¿Es difícil medir la ¿Es difícil medir la resiliencia?resiliencia?

Factores relacionados a la Factores relacionados a la resilienciaresiliencia

Factores biológicos Factores g

Neuronalespsicosociales

NeuronalesNeurotransmisoresNeuropéptidos

IndividualFamiliarNeuropéptidos

HormonasFamiliarSociocultural

Factores biológicosFactores biológicosFactores biológicosFactores biológicos

N t i é tidNeurotransmisores, neuropéptidos y hormonas

Interacciones funcionalesRespuesta psicobiológica al estrés agudo y consecuencias psiquiátricas a largo plazoMedian mecanismos y circuitos neuronales que regulan la recompensa, el condicionamiento al miedo lael condicionamiento al miedo y la conducta social

Charney D. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: Implications for successful adaptation to extreme stress. Am J Psychiatry 2004; 161:195–216

Patrones de respuesta neuroquímica ante el estrés agudoestrés agudo



Perfil resiliente después de exposición a estrés extremo

↑ función DHEA neuropéptido Y↑ función DHEA, neuropéptido Y, galanina, testosterona, receptor de 5-HT1Ay receptor de benzodiazepinasy receptor de benzodiazepinas↓ función eje HHA, CRH y locus coeruleus-

i f inorepinefrina



Mecanismos neuronales asociados a resilienciaresiliencia

Recompensa y motivación (hedonismo, optimismo)optimismo)Respuesta a la ansiedad ( t i t f ti d(comportamiento efectivo a pesar de ansiedad)Conducta social adaptativa (altruismo, apego y trabajo en equipo)


Factores biológicosFactores biológicosFactores biológicosFactores biológicosAl t i t fi i ló iAlostasis respuesta fisiológica adaptativa hacia el estrés agudo g(Sterling y Eyer, 1988)

Carga alostática si no homeostásis efectos dañinos sobre la funciónefectos dañinos sobre la función

fisiológica y psicológica (Mc Ewan, 2002)


Factores psicosocialesFactores psicosocialesFactores psicosocialesFactores psicosociales

Factores/mecanismos de riesgoFactores de vulnerabilidadFactores/mecanismos protectoresFactores/mecanismos protectores

Smith Osborne A Life span and resiliency theory: A critical review Adv Soc W 2007 8:152 168Smith-Osborne A. Life span and resiliency theory: A critical review. Adv Soc W, 2007, 8:152-168Luthar S. Conceptual issues in studies of resilience. Past, present and future research. Ann NY Acad Sci, 2006,1094: 105–115 Rutter M. Resilience in the face of adversity: protective factors and resistence to psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1985;147:598-611

Factores psicosocialesFactores psicosocialesFactores psicosocialesFactores psicosociales

Estudian en tres dominios:

IndividualesFamiliaFamiliaComunidad

Luthar S. Resilience in development: A synthesis of research across five decades. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds.). DevelopmentalPsychopathology. (2nd edition). New York: Wiley 2006, pp 1-66 Kim-Cohen J. Resilience and developmental psychopatlogy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2007,16:271-283

IndividualesIndividualesIndividualesIndividuales

InteligenciaTemperamentoTemperamentoFlexibilidadSentido del humorhumorAutoestima

Earvolino Ramirez M Resilience: A concept analysis Nur Forum 2007 42:73 82Earvolino-Ramirez M. Resilience: A concept analysis. Nur Forum, 2007, 42:73-82 Bonanno G. Loss, trauma, and human resilience. Am Psychol, 2004 59:20-28Luthar S. Resilience in development: A synthesis of research across five decades. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds.). DevelopmentalPsychopathology. (2nd edition). New York: Wiley 2006, pp 1-66

Sistemas adaptativos Sistemas adaptativos individualesindividuales

A di jAprendizajeSolución de problemas, procesamiento de información

ApegoApegoRelación cercana con su cuidador, amigos, parejas románticas, figuras espiritualesg p

MotivaciónSistema de recompensa ante conductas satisfactorias

Respuesta al estrésSistemas de alarma y recuperación

Auto regulación Regulación emocional, funcionamiento ejecutivo, atención conductaatención, conducta

Masten A. Competence and resilience in development. Ann NY Acad Sci,2006, 1094:13–27

FamiliaFamiliaFamiliaFamiliaMaltratoPérdida parentalpApego y apoyoDisciplina yDisciplina y monitorizaciónCalidez y apoyoCalidez y apoyo apropiado

fEnfermedad mental de los padres

Luthar S Resilience in development: A synthesis of research across five decades En: Cicchetti D Cohen D (Eds ) DevelopmentalLuthar S. Resilience in development: A synthesis of research across five decades. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds.). DevelopmentalPsychopathology. (2nd edition). New York: Wiley 2006, pp 1-66 Rutter, M. Resilience in the face of adversity: protective factors and resistence to psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1985;147:598-611

FamiliaFamiliaFamiliaFamiliaI f i tInfancia temprana

Buena calidad en el cuidadoOportunidades para aprenderAdecuada nutriciónApoyo de la comunidad a las familias

Desarrollo positivo a nivel cognitivo, social y auto-regulacióng

Werner E. Resilience in development. Curr Direct Psychol Sci. 1995, 4:82-85Masten A, et al. Resilience in development. The importance of early childhood. Encyclopedia on Early ChildhoodDevelopment, 2006 Centre of Excellence for Early Childhood Development Masten AS.

FamiliaFamiliaFamiliaFamilia

Niños resilientesHogares con

Niñas resilientesHogares que

estructura y reglasHombre sirve de

combinan el énfasis en la toma de i lmodelo para la

identificaciónE i id d

riesgos y la independenciaApoyadas por unaExpresividad

emocionalApoyadas por una cuidadora

Werner E. Resilience in development. Curr Direct Psychol Sci. 1995, 4:82-85Masten A, et al. Resilience in development. The importance of early childhood. Encyclopedia on Early ChildhoodDevelopment, 2006 Centre of Excellence for Early Childhood Development Masten AS.

ComunidadComunidadComunidadComunidad

ViolenciaR d i lRedes socialesVecindario

Luthar S. Resilience in development: A synthesis of research across five decades. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds.). DevelopmentalPsychopathology. (2nd edition). New York: Wiley 2006, pp 1-66

ComunidadComunidadComunidadComunidad

Studio Longitudinal Kauai (Werner y Smith, 1971)

Cohorte de 658 individuos nacidos en 1955 y seguidos hasta los 40 añosNiños de alto riesgo:

Pobreza, maltrato, enfermedad mental de los padres, violencia familiar, enfermedad crónica y eventos de la vida catastróficos

Un tercio han sido adultos competentes y cuidadosos

Luthar S, et al. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev, 2000, 71:543-562Earvolino-Ramirez M. Resilience: A concept analysis. Nur Forum, 2007, 42:73-82

Comunidad (cultura)Comunidad (cultura)Comunidad (cultura)Comunidad (cultura)

141 parejas e + 1er hijoSeguimiento a los 5 y 34 mesesSeguimiento a los 5 y 34 mesesTemperamento del niño, síntomas depresivos en la madre interferencia familia-trabajoen la madre, interferencia familia-trabajo, experiencia del nacimiento, satisfacción marital de los padres, apoyo social, sensibilidad p p ymaterna y paternaCultura modera los efectos de la depresión

t l i l d l materna y el apoyo social ayuda a los problemas de conducta en los niños pequeños

Feldman R, et al. The role of culture in moderating the links between early ecological risk and young children’s adaptation.Dev Psychopathol, 2007, 19:1-21

Sistemas adaptativos Sistemas adaptativos socioculturalessocioculturales

F iliFamiliar Crianza, dinámica interpersonal, normas

Escolar Enseñanza valores expectativasEnseñanza, valores, expectativas

ParesA i t d ñ lAmistades, compañeros, normas, valores

Cultural y socialReligión, tradiciones, rituales, valores, leyes

Masten A. Competence and resilience in development. Ann NY Acad Sci,2006, 1094:13–27

¿Cómo podemos relacionar ¿Cómo podemos relacionar ¿ p¿ plos aspectos los aspectos psicobiológicospsicobiológicos

l di bi t ?l di bi t ?con el medio ambiente?con el medio ambiente?

¿¿EpigénesisEpigénesis…?…?¿¿InterjuegoInterjuego gengen--ambiente…?ambiente…?

EpigénesisEpigénesisEpigénesisEpigénesis

Media las variaciones de la expresión de los genes que ocurre en respuesta g q pa los cambios en el medio ambiente interno o externo de las personasinterno o externo de las personas.

La expresión de genes específicos se pueden metilar (silenciar) o acetilarpueden metilar (silenciar) o acetilar (promover)

Fraga MF et al. Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci U S A2005 Jul 26; 102:10604-9.

Interjuego genInterjuego gen medio ambientemedio ambienteInterjuego genInterjuego gen--medio ambientemedio ambiente

Correlaciones gen-medio ambiente (rGE)( )

Influencias genéticas sobre las variaciones individuales en las personasvariaciones individuales en las personas expuestas a determinados medio ambientesambientes

Pasiva (genes padres)Activa (genes de niños)Activa (genes de niños)Sugerente (genes de niños)

Rutter M. Gene–environment interdependence. Dev Sci, 2007, 10:12–18

Dos estudios identificaron genes implicados en la protección de niñosimplicados en la protección de niños maltratados para desarrollar psicopatologíapsicopatología

1. ↓ conducta antisocial en la presencia de genotipo que confiere altos niveles de enzimagenotipo que confiere altos niveles de enzima MAO A (Caspi et al., 2002)

2. Desarrollo de depresión fue menor en genotipo p g pque confiere un eficiente transporte de serotonina (Caspi et al., 2003)

Kim Cohen J Resilience and developmental psychopatlogy Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2007 16:271 283Kim-Cohen J. Resilience and developmental psychopatlogy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2007,16:271-283Cicchetti D, et al. A Multiple levels of analysis. Perspective on resilience. Ann NY Acad Sci,2006, 1094: 248–258Caspi A, et al. Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science, 2003, 301:386-389Caspi A, et al. Role of Genotype in the Cycle of Violence in Maltreated Children. Science, 2002, 297:851 - 854

Otro estudio en donde el gen que g qcodifica COMT modera la asociación entre el uso temprano de cannabis con la ppsicosis (Caspi, 2005)

Cohorte de 1116 pares de gemelos de 5Cohorte de 1116 pares de gemelos de 5 años de edad de nivel socioeconómico bajo (Kim-Cohen, 2004)bajo (Kim Cohen, 2004)

Dos aspectos de resiliencia (conductual y cognitiva)g )Resiliencia Influencias genéticas (temperamento niños) y ambientales (calidez materna)

Rutter M. Gene–environment interdependence. Dev Sci, 2007,10:12–18Kim-Cohen J. Resilience and developmental psychopatlogy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2007,16:271-283Kim-Cohen J. Genetic and environmental process in young children's resilience and vulnerability to socioeconomicDeprivation. Child Dev, 2004, 75:651-668Caspi A, et al. Moderation of the Effect of Adolescent-Onset Cannabis Use on Adult Psychosis by a Functional Polymorphismin the Catechol-O-Methyltransferase Gene: Longitudinal Evidence of a Gene X Environment Interaction. Biological Psychiatry,57:1117-1127

¿Cómo se puede estudiar¿Cómo se puede estudiar¿Cómo se puede estudiar ¿Cómo se puede estudiar a la vulnerabilidad?a la vulnerabilidad?a a u e ab dad?a a u e ab dad?

Psicopatología delPsicopatología delPsicopatología del Psicopatología del desarrollodesarrollodesarrollodesarrollo

Psicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloInteracción entre aspectos biológicos, psicológicos y sociales en el contexto de un

édesarrollo normal y anormal a través de la vida“Estudio del origen y el curso de la vía de una conducta maladaptativa, a pesar de la edad de presentación, de las causas, de las transformaciones en la conducta” (Sroufe y Rutter, 1984)

Cicchetti D Development and psychopathology En: Cicchetti D Cohen D (Eds) Developmental PsychopathologyCicchetti D. Development and psychopathology. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds). Developmental Psychopathology. 2nd edition . New York: Wiley 2006, pp 1-23 Breat C, van Aken M. Developmental psychopathology: Substantive, methodological and policy issues. Int J Behav Dev, 2006, 30:2–4

Psicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrollo

No hay que ver al trastorno mentalNo hay que ver al trastorno mental como un rasgo inherente que reside en un individuo si no cómo algo queen un individuo si no cómo algo que emerge de una interacción dinámica d t t i t t i di id lde un contexto intra y extra individual

Kim-Cohen J. Resilience and developmental psychopatlogy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am, 2007,16:271-283

Psicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrolloPsicopatología del desarrollo

Psicopatología puede ser entendida como una distorsión, alteración o degeneración del funcionamiento normalnormal

Para entender la psicopatología se debe con el funcionamiento normaldebe con el funcionamiento normal

Cicchetti D. Development and psychopathology. En: Cicchetti D, Cohen D (Eds). Developmental Psychopathology. 2nd edition . New York: Wiley 2006, pp 1-23

Reflexiones más queReflexiones más queReflexiones más que Reflexiones más que conclusiones…conclusiones…

¿Es válido estudiar ¿Es válido estudiar bl i tábl i tápoblaciones que están poblaciones que están

en riesgo?en riesgo?en riesgo?en riesgo?

Factores que afectan la resiliencia Factores que afectan la resiliencia en niños expuestos a la violenciaen niños expuestos a la violencia

Características individuales, familiares escolares y de grupo de pares influencian resiliencia ante la exposición a violencia68.44% ViolenciaLos testigos o víctimas de violencia :Los testigos o víctimas de violencia :

Depresión, ansiedad y problemas de conducta

Las actividades extra escolares el apoyo Las actividades extra escolares, el apoyo escolar, o el apoyo de los padres

Distiller GB, et al. Factors affecting resilience in children exposed to violence. South African J Psychol, 37: 165-87

Primer episodio depresivo en niños Primer episodio depresivo en niños lt b j i f ililt b j i f ilicon alto y bajo riesgo familiar para con alto y bajo riesgo familiar para

depresióndepresiónppEntrevistas c/18 meses durante 6 años: K-SADS-ENiños de alto riesgog

3 veces más riesgo de primer episodio depresivop

Niños de madres con T. de ansiedad y niños con problemas de conductaniños con problemas de conducta

↑ riesgo para primer episodio depresivo

Douglas W. First Episode of Depression in Children at Low and High Familial Risk for Depression. J Am Acad Child Adoles Psychiatry, 2004, 43:291-297

Resiliencia y vulnerabilidad entre niños Resiliencia y vulnerabilidad entre niños refugiados de padres traumatizados yrefugiados de padres traumatizados yrefugiados de padres traumatizados y refugiados de padres traumatizados y no traumatizadosno traumatizados

Resiliencia en niños refugiados de padres TEPTDos grupos:

40 niños refugiados cuyos padres habían sido g y ptorturados en Iraq40 niños refugiados de Egipto, Siria y Marruecos cuyos padres no habían sido torturados

Resiliencia adecudada expresión de la emoción, relaciones familiares de apoyo, buenas relaciones con sus pares

Daud A, et al. Resilience and vulnerability among refugee children of traumatized and non-traumatized parents. Child Adolesc Psychiatry Mental Health, 2008, 2:7, 1-11

El apoyo social y el gen transportador El apoyo social y el gen transportador de serotonina moderan la depresión ende serotonina moderan la depresión ende serotonina moderan la depresión en de serotonina moderan la depresión en niños maltratadosniños maltratados

La calidad y la disponibilidad de apoyo socialLa calidad y la disponibilidad de apoyo social moderadores de riesgo para depresion asociado c/Hx maltrato + (s) 5-HTTLPRNiños maltratados con genotipo ss y sin apoyo positivo ↑ puntaje de depresiónApoyo positivo ↓ riesgo asociado con el maltratoApoyo positivo ↓ riesgo asociado con el maltrato y el genotipoUna evolución negativa se puede modificar por factores genéticos y medioambientalesfactores genéticos y medioambientalesApoyo social promueve la resiliencia en niños maltratados aún en presencia de un genotipo que p g p qle confiere vulnerablidad para un trastorno psiquiátrico

Kaufman J, et al. Social supports and serotonin transporter gene moderate depression in maltreated childrenPNAS, 2004, 101:17316–17321

¿Existen efectos biológicos de programación ¿Existen efectos biológicos de programación para el desarrollo psicológico?: Hallazgos depara el desarrollo psicológico?: Hallazgos depara el desarrollo psicológico?: Hallazgos de para el desarrollo psicológico?: Hallazgos de un estudio de rumanos adoptadosun estudio de rumanos adoptados

Niñ i d f tNiños rumanos criados en orfanatos (42 meses) vs Niños ingleses de familias

iadoptivas antes de los 6 meses6 años buen funcionamiento social y cognitivo (crianza por familias adoptivas)adoptivas)Programación biológica o daño neuronal derivado de una deprivación neuronal derivado de una deprivación institucional

Rutter M. Are there biological programming effects for psychological development: Findings from a study of adoptedRomanian. Developmental psychology 2004, vol. 40, no1, pp. 81-94

La transmisión de riesgo a los niños de La transmisión de riesgo a los niños de madres con esquizofrenia: Un modelomadres con esquizofrenia: Un modelomadres con esquizofrenia: Un modelo madres con esquizofrenia: Un modelo de psicopatología del desarrollode psicopatología del desarrollo

Vulnerabilidad de niños HRsz puede deberse a múltiples factoresNiños HRsz mostraron vulnerabilidad en varias áreas durante la infanciaPobre funcionamiento a lo largo del desarrollo no predice morbilidaddesarrollo no predice morbilidadModelo de psicopatología

Apoyado por estudios que sugieren Apoyado por estudios que sugieren vulnerabilidad generalizada y sobre el impacto de factores psicosocialesp

Wai wang M. The transmission of risk to children from mothers with schizophrenia: A developmental psychopathology Model. Clin Psychol Rev28(4), 613-637, 2008

Trauma, resiliencia y recuperación en Trauma, resiliencia y recuperación en una población Afroamericana de Altouna población Afroamericana de Altouna población Afroamericana de Altouna población Afroamericana de Alto--RiesgoRiesgo

259 sujetos: al menos a un evento traumático259 sujetos: al menos a un evento traumático severo Factores psicosocialesp

Propósito de la vidaSuperacion a la adversidad y estrategias de afrontamiento

47 sujetos Sin Hx trastorno psiquiátrico (RESILIENTE)47 sujetos Sin Hx trastorno psiquiátrico (RESILIENTE)85 sujetos RECUPERADOS127 sujetos PACIENTES (Mujeres) j ( j )Resilientes menor carga traumática a lo largo de la vidaPropósito de vida resiliencia y recuperaciónPropósito de vida resiliencia y recuperaciónSuperación recuperación

Alim T. Trauma, Resilience, and Recovery in a High-Risk African-American Population Am J Psychiatry 2008; 165:1566-1575

Estrategias de intervenciónEstrategias de intervenciónEstrategias de intervención Estrategias de intervención en poblaciones en riesgoen poblaciones en riesgop gp g

¿Es posible prevenir?¿Es posible prevenir?¿Es posible prevenir?¿Es posible prevenir?

Estrategias de intervenciónEstrategias de intervenciónEstrategias de intervenciónEstrategias de intervenciónP i l d ñ hPrevenir el daño, reparar o hacer mejor los sistemas adaptativosEstrategias orientadas al riesgo

↓ exposición de eventos estresantes en los↓ exposición de eventos estresantes en los niños

Estrategias orientadas a la calidadEstrategias orientadas a la calidad↑ cantidad, accesibilidad y calidad de los recursos para desarrollarserecursos para desarrollarse adecuadamente

Schaap I, et al. The resilience. The article. Impact, Dutch knowledge & advice centre for post-disaster psychosocial care. Amsterdam, The Netherlands. 2006: 1-28

ResumenResumenResumen…Resumen…R ili i di á iResiliencia: proceso dinámico

Alostasis y carga alostáticaV l bilid dVulnerabilidad

Psicopatología del desarrolloi f i i i iPosibles formas de estudio de resiliencia y

vulnerabilidad: E i é i ??Epigénesis??Interjuego gen –ambiente??

P bl i iPoblaciones en riesgoEstrategias de intervención

brisagissel@hotmail [email protected]

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