6.1.3. STAPHYLOCOCCUS AUREUSETIOLOGALas bacterias del gnero Staphylococcus son cocos, gram-positivo que se agrupan en racimos microscpicos parecidoas a uvas. Se dividen sucesivamente en tres planos perpendiculares con las clulas hermanas permaneciendo unidos el uno al otro despus de cada divisin sucesiva. Desde el punto exacto de unin de las clulas hermanas no puede ser dentro del plano de divisin, por lo cual las clulas pueden cambiar de posicin ligeramente, mientras permanecen unidas, el resultado es la formacin de un racimo irregular de clulas. La forma y la configuracin de los cocos Gram positivo ayudan a distinguir los estafilococos de los estreptococos. Los estreptococos son clulas ligeramente oblongas que usualmente crecen en cadenas porque se dividen en un solo plano, similar a un bacilo.Los estafilococos son aerobios o anaerobios facultativos, inmviles, no esporulados, con actividad catalasa y coagulasa. La prueba de la catalasa es importante para distinguir los estreptococos (catalasa-negativa) de los estafilococos, que son vigorosos productores de catalasa. La prueba se lleva a cabo mediante la adicin de perxido de hidrgeno al 3% a una colonia en una placa de agar o en tubo de agar inclinado y as, los cultivos catalasa-positivo producen O2 y con burbujeo. La prueba no se debe hacer en agar sangre, porque la sangre misma contiene catalasa.En 1884, Rosenbach describe los dos tipos de colonias pigmentadas de estafilococos y propuso la nomenclatura correspondiente: Staphylococcus aureus (amarillo) y Staphylococcus albus (blanco) que ahora se denomina Staphylococcus epidermidis, un habitante de la piel. S. aureus es a menudo hemoltico en agar sangre; S. epidermidis no es hemoltico. S. aureus puede crecer a un rango de temperatura de 15 a 45 grados y a concentraciones de NaCl hasta de 15 %. Casi todas las cepas de S. aureus producen la enzima coagulasa, mientras que casi todas las cepas de S. epidermidis carecen de esta enzima. S. aureus siempre debe ser considerado como un patgeno potencial; la mayora de las cepas de S. epidermidis no son patgenas e incluso pueden desempear un papel protector en los seres humanos como flora normal, aunque Staphylococcus epidermidis puede ser un patgeno dentro del medio hospitalario. Forman parte de la flora normal del ser humano de piel y mucosas; los sitios ms frecuentemente colonizados son la bucofaringe, zona anterior de las vas nasales (narinas, 20 a 40 % de los adultos), piel y pliegues cutneos, vagina, perin y axilas. Importante principalmente en personal intrahospitalario, como portadores. S. aureus es un microorganismo relativamente extendido en el medio ambiente, pero se encuentra principalmente en la piel y las mucosas de humanos y los animales.

EPIDEMIOLOGIAForma parte de la flora microbiana normal de la piel humana y puede ser liberado por contacto humano en medios acuticos como piscinas, balnearios y otras aguas recreativas. Tambin se ha detectado en aguas de consumo. Juegan un papel importante en la transmisin de S. aureus, el uso de tampones super-absorbentes en la menstruacin, heridas quirrgicas, infeccin local en la piel o tejidos profundos, antecedentes de uso de diafragma o esponjas anticonceptivas, antecedentes de alumbramiento o aborto. El contacto a travs de las manos es la va de transmisin ms frecuente. Una higiene deficiente puede ocasionar la contaminacin de los alimentos, los cuales constituyen un ambiente ideal para la proliferacin de S. aureus y la liberacin de toxinas. El consumo de alimentos que contienen toxinas de S. aureus puede producir intoxicacin alimentaria por enterotoxinas en pocas horas.La introduccin de la penicilina a principios de los aos 40 como tratamiento en las infecciones causadas por S. aureus abati de manera importante las infecciones ocasionadas por este microorganismo. Sin embargo, para 1946, en Inglaterra se observ que aproximadamente 60% de los aislamientos de estafilococos fueron resistentes a penicilina, y para mediados de 1950, los aislamientos de S. aureus mostraron niveles ms elevados de resistencia. Los primeros aislamientos clnicos de S. aureus multirresistentes fueron recobrados en 1957, y a principios de 1960 los estafilococos haban adquirido resistencia a la gran mayora de los antibiticos disponibles. EUA identific en hospitales de tercer nivel un incremento del S.aureus resistente a la meticilina (SAMR) de 4%, en 1980, a 55%, en 2001. Para algunos hospitales se ha reportado una frecuencia de resistencia de hasta 80%. En Europa, Dinamarca, Alemania y pases como los escandinavos tienen una prevalencia menor a 1%, mientras que en los pases del este y sureste de Europa se prersentan porcentajes ms elevados y que, en algunos partes, exceden 30%. Los pases de Europa central tienen porcentajes de alrededor de 10%.EPIDEMIOLOGIA EN MEXICOEn Mxico existe un nmero limitado de estudios sobre la susceptibilidad antimicrobiana en cepas de S.aureus resistentes a meticilina (SAMR). En 1993, en el Hospital General de Len, Guanajuato, se identific una resistencia global a meticilina de 24.1 %. Asimismo, en el Hospital Civil de Guadalajara, se obtuvieron resultados que indicaron un incremento en la resistencia a oxacilina en S. aureus de 7% en 1989, a 20% en 1998. Un estudio llevado a cabo entre 1998 y 1999 en un hospital de tercer nivel en Mxico registr una frecuencia de resistencia de S. aureus de 14.2%. Las infecciones por S.aureus resistentes a meticilina han transcendido la barrera hospitalaria y es posible encontrarlas en la comunidad. Aparentemente, el problema an no haba sido de gran magnitud en Mxico, hasta 2011; sin embargo, por el nmero de cepas resistentes reportadas en los centros hospitalarios que atienden pacientes de riesgo, se espera que exista la diseminacin y la transferencia eficiente de los mecanismos de resistencia hacia las cepas sensibles. Hasta el momento, una de las medidas de prevencin ms eficaces, que ha demostrado ser de utilidad para disminuir la resistencia antimicrobiana, es el uso adecuado de antibiticos, con la intencin de mantener la vida til de estos por el mayor tiempo posible.PATOGNESIS S. aureus es la causa ms frecuente de infecciones supurativas (formadoras de pus) e inytoxicaciones en los seres humanos. Causa lesiones superficiales de la piel como fornculos, granos, piel escaldad. Causa infecciones ms graves, como la neumona, mastitis, la flebitis, la meningitis y las infecciones del tracto urinario, as como de otras infecciones profundas, como la osteomielitis, la endocarditis. S. aureus es una causa importante de infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) en las heridas quirrgicas e infecciones asociadas con dispositivos mdicos permanentes. Ya fue reconocido como causa de neumona necrotizante hemorrgica, adquirida en la comunidad. El sndrome de shock txico es por liberacin de superantgenos en la sangre.S. aureus causa intoxicacin alimentaria por la liberacin de enterotoxinas en el alimento; Aunque las cepas de S. aureus meticilina-resistente (MRSA) se han establecido en los hospitales desde hace varias dcadas, estas cepas MRSA han surgido recientemente fuera del hospital, las cuales ahora estn consideradas dentro de la mayora de las infecciones estafiloccicas vistas en la clnica o en la sala de emergencias.Aunque las cepas de Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) se han establecido en los hospitales desde hace varias dcadas, estas cepas han surgido recientemente fuera del hospital y ahora representan infecciones estafiloccicas con visita a las salas de emergencias o clnicas.TRANSMISIONLa transmisin de S. aureus es a partir de la flora normal del mismo individuo, o de otros. Las infecciones por estafilococos humanos son frecuentes, pero generalmente se quedan localizadas en la puerta de entrada, por las defensas normales del husped. El portal puede ser un folculo piloso, pero por lo general se trata de una herida en la piel que puede ser desde un pinchazo de aguja hasta una herida quirrgica. Los cuerpos extraos, incluyendo las suturas, son colonizados rpidamente por estafilococos, que puede hacer a las infecciones difciles de controlar. Otra va de entrada es el tracto respiratorio, la neumona estafiloccica es una complicacin frecuente de otras enfermedades. La respuesta del husped a la infeccin estafiloccica localizada, es la inflamacin, que se caracteriza por una temperatura elevada en el sitio, la hinchazn, la acumulacin de pus y necrosis del tejido. Alrededor de la zona inflamada, se puede formar un cogulo de fibrina, que amuralla las bacterias y los leucocitos, como en un fornculo o en un abceso, llenos de pus. Pueden ocurrir infecciones ms graves de la piel, como fornculos o imptigo. La infeccin localizada del hueso se llama osteomielitis. Consecuencias graves de las infecciones estafiloccicas se producen cuando las bacterias invaden el torrente sanguneo; una septicemia resultante puede ser rpidamente fatal; una bacteriemia puede resultar en la siembra de otros abscesos internos, otras lesiones de la piel o infecciones en el pulmn, rin, corazn, msculo esqueltico o las meninges.

FACTORES DE VIRULENCIAS. aureus expresa muchos posibles factores de virulencia: (1) Adhesinas (Adherencia a clulas del husped y colonizacin), como las protenas de superficie que promueven la unin a protenas del husped: la laminina y fibronectina de las superficies epiteliales y endoteliales; la mayora de las cepas expresan una protena enlazante a fibrina / fibringeno (factor de aglutinacin), que promueve la adhesin a cogulos de sangre y a tejido traumatizados. Peptidoglucanos (activan el complemento), cidos teicoicos (antifagocitario).(2) invasinas: protenas extracelulares que promueven la propagacin de bacterias en los tejidos, como la leucocidina, quinasas, hialuronidasa, toxina alfa-hemolisina, beta toxina, coagulasa, estafiloquinasa y otras. (3) factores de superficie que inhiben la ingestin fagoctica (cpsula, Protena A antifagocitaria de la pared celular); (4) propiedades bioqumicas que mejoran su supervivencia en los fagocitos (carotenoides, produccin de catalasa); (5) disfraces inmunolgicos (Protena A, coagulasa); (6) toxinas que daan las membranas celulares, que lisan las clulas eucariotas (hemolisinas, leucotoxina, leucocidina); (7) exotoxinas que daan los tejidos del husped o de otra manera provocan los sntomas de la enfermedad (SEA-G, TSST, ET), y (8) resistencia inata y adquirida a los agentes antimicrobianos.

Enzimas: Catalasa (sobrevivencia dentro de fagocitos), hialuronidasa (invasin hstica), lipasa (invasin, colonizacin), coagulasa (formacin de abscesos), estafiloquinasa (fibrinolisina, destruccin de cogulos)

Toxinas: Hemolisinas: , , y , rompen membrana celular, Leucocidina: altera la permeabilidad celular, Exfoliatinas: epidermlisis, Enterotoxinas A y E (intoxicacin alimentaria).

INVASIN La invasin de los tejidos del husped por estafilococos aparentemente implica la produccin de una gran variedad de protenas extracelulares, algunas de los cuales pueden ocurrir tambin como protenas asociadas a clulas, por ejemplo: Toxina alfa (alfa-hemolisina): Es la mejor caracterizada y la ms potente toxina de S. aureus que daa la membrana. Se expresa como un monmero que se une a la membrana de las clulas susceptibles. Las subunidades entonces se oligomerizan para formar anillos heptamericos con un poro central a travs del cual escapa el contenido celular.En los seres humanos, las plaquetas y los monocitos son particularmente sensibles a la toxina alfa. Las clulas susceptibles tienen un receptor especfico para la toxina alfa, lo que le permite unirse, produciendo pequeos poros a travs de los cuales pueden pasar cationes monovalentes. El modo de accin de hemolisina alfa es semejante a la lisis osmtica. La liberacin sistmica de la toxina alfa causa un shock septico.La -toxina Es una esfingomielinasa que daa las membranas ricas en este lpido. La prueba clsica para la -toxina es la lisis de los eritrocitos de oveja. La mayora de los aislamientos humanos de S. aureus no expresan -toxina. Un bacterifago lisognico es conocido para codificar la toxina.

Leucocidina Es una toxina proteica de varios componentes producida como componentes separados, que actan juntos para daan las membranas. Leucocidina forma un poro hetero-oligomrico transmembranal compuesto de cuatro subunidades LukF y cuatro LukS, formando de este modo un poro octamrico en la membrana afectada. La leucocidina es hemoltica, pero menos que la hemolisina alfa. Slo el 2% de todos los aislados de S. aureus expresan leucocidina, pero casi el 90% de las cepas aisladas de lesiones graves dermonecrticas expresan esta toxina, lo que sugiere que es un factor importante en infecciones necrotizantes de la piel.

Coagulasa y factor de aglutinacinLa coagulasa es una protena extracelular que se une a la protrombina en el husped para formar un complejo llamado estafilotrombina. La actividad de la proteasa caracterstica de la trombina se activa en el complejo, que resulta en la conversin de fibringeno a fibrina. La coagulasa es un marcador tradicional para la identificacin de S aureus en el laboratorio de microbiologa clnica. Sin embargo, no hay pruebas abrumadoras de que sea un factor de virulencia, aunque es razonable especular que las bacterias podran protegerse de las defensas inmunes fagocticas y provocando la coagulacin localizada.

EstafiloquinasaMuchas cepas de S aureus expresan un activador del plasmingeno llamado estafiloquinasa. Este factor lisa la fibrina. El determinante gentico se asocia con bacterifagos lisognicos. Un complejo formado entre la estafiloquinasa y el plasmingeno activa la actividad proteoltica como-plasmina, lo que causa la disolucin de cogulos de fibrina. El mecanismo es idntico a la estreptoquinasa, que se utiliza en la medicina para tratar a pacientes que sufren de la trombosis coronaria. Al igual que con la coagulasa, no hay evidencia fuerte de que la estafiloquinasa sea un factor de virulencia, aunque parece razonable imaginar que la fibrinolisis localizada podra ayudar en la difusin bacteriana.

Otras enzimas extracelularesS. aureus puede expresar proteasas, una lipasa, una desoxirribonucleasa (DNasa) y una enzima modificante de cidos grasos (FAME). Los tres primeros, probablemente proporcionan nutrientes para las bacterias, y es poco probable que tengan nada ms que un papel secundario en la patognesis. Sin embargo, la enzima FAME puede ser importante en los abscesos, en el que podra modificar los lpidos antibacterianos y prolongar la supervivencia bacteriana.

SUPERANTGENOS: S. aureus secreta dos tipos de toxinas con actividad de superantgeno: las enterotoxinas, de los cuales hay seis tipos antignicos (llamadas SE-A, B, C, D, E y G) y la toxina del sndrome de shock txico (TSST-1). -Las enterotoxinas causan diarrea y vmito cuando se ingieren y son responsables de la intoxicacin alimentaria estafiloccica. Cuando las enterotoxinas se expresan sistmicamente, tambin pueden causar el sndrome de shock txico. De hecho, las enterotoxinas B y C causan 50% de los casos de sndrome de shock txico no-menstruales. La toxina del sndrome de shock txico TSST-1 est dbilmente relacionada con enterotoxinas, pero no tiene actividad emtica y es responsable del 75% de los TSS, incluyendo todos los casos menstruales. TSS puede ocurrir como secuela de cualquier infeccin por estafilococos, si una enterotoxina o TSST-1 se libera de forma sistmica y si el husped carece de anticuerpos neutralizantes adecuados.Los superantgenos estimulan a las clulas T en forma inespecfica sin el reconocimiento antignico normal. Las citocinas son liberadas en grandes cantidades, causando los sntomas de TSS. Los superantgenos se unen directamente a la complejos de histocompatibilidad principales clase II, de las clulas presentadoras de antgeno, fuera del lugar convencional de unin al antgeno. Toxina Exfoliatina (ET) La toxina exfoliatina, asociada con el sndrome de la piel escaldada, dentro de la epidermis provoca la separacin, entre la capa de clulas vivas y las capa de clulas muertas superficiales. La separacin es a travs del estrato granuloso de la epidermis. Esta es probablemente la razn por la que ocurre la curacin con poca cicatrizacin, aunque se incrementan los riesgos de la prdida de lquidos y de infecciones secundarias. Se ha demostrado que la toxina estafiloccica exfoliatina B une especficamente la desmoglena 1, a la cadherina que se encuentra en los desmosomas de la epidermis.La toxina exfoliatina causa el sndrome de la piel escaldada en los recin nacidos, lo que resulta en la formacin de ampollas generalizadas y la prdida de la epidermis. Hay dos formas antignicamente distintas de la toxina, ETA y ETB. Las toxinas tienen actividad esterasa y proteasa y aparentemente se dirigen a una protena diana que est implicada en el mantenimiento de la integridad de la epidermis.

EVASIN A LAS DEFENSAS DEL HUSPEDS. aureus expresa un nmero de factores que tienen el potencial de interferir con los mecanismos de defensa del husped. Esto incluye tanto los elementos estructurales como los solubles de la bacteria.

Polisacrido CapsularLa mayora de los aislados clnicos de S. aureus expresan un polisacrido de superficie de serotipo 5 o de serotipo 8, al que se le ha llamado microcpsula, ya que puede ser visualizado slo por microscopa electrnica a diferencia de las verdaderas cpsulas de algunas bacterias que se ven fcilmente por microscopa de luz. La cpsula impide la fagocitosis en ausencia de complemento y tambin impide la colonizacin de las vlvulas del corazn daadas, tal vez mediante el enmascaramiento de adhesinas.Protena ALa protena A es una protena de superficie de S. aureus que se une a molculas de IgG en su regin Fc. En el suero, las bacterias se unen a las molculas de IgG en una en la orientacin incorrecta sobre su superficie, lo que interrumpe la opsonizacin y la fagocitosis. Los mutantes de S. aureus que carecen de la protena A son fagocitados de forma ms eficiente in vitro, mostrando tambin disminucin de la virulencia en modelos de infeccin.LeucocidinaS. aureus puede expresar una toxina que acta especficamente sobre los leucocitos polimorfonucleares. La fagocitosis es una defensa importante contra la infeccin por estafilococos de manera que la leucocidina debe ser un factor de virulencia.

RESISTENCIA DE S. AUREUS A LOS ANTIBIOTICOSLas cepas de hospital de S. aureus son generalmente resistentes a una variedad de diferentes antibiticos. Unas pocas cepas son resistentes a todos los antibiticos clnicamente tiles excepto vancomicina, cuyas cepas resistentes se informan cada vez ms. El trmino MRSA se refiere a S. aureus resistente a la meticilina. La resistencia a la meticilina se ha generalizado y la mayora de las cepas resistentes tambin son multirresistente a los otros medicamentos. Un plsmido asociado con la resistencia a la vancomicina se ha detectado en Enterococcus faecalis que puede ser transferido a S. aureus en el laboratorio, y se especula que esta transferencia se puede producir de forma natural (por ejemplo, en el tracto gastrointestinal). Adems, S. aureus presenta una resistencia a los antispticos y desinfectantes, tales como compuestos cuaternarios de amonio, que pueden ayudar a su supervivencia en el entorno hospitalario.La enfermedad estafiloccica ha sido un problema perenne en el ambiente hospitalario desde el comienzo de la era de los antibiticos. Durante la dcada de 1950 y principios de 1960, la infeccin por estafilococos era sinnimo de infeccin nosocomial. Bacilos Gram-negativo (por ejemplo, E. coli y Pseudomonas aeruginosa) han reemplazado a los estafilococos como las causas ms frecuentes de las infecciones nosocomiales, aunque los estafilococos siguen siendo un problema, especialmente en las heridas quirrgicas. S aureus ante la introduccin de los antibiticos respondi por los medios habituales de bacterias, para desarrollar resistencia a los frmacos: (1) mutacin en los genes cromosmicos seguidos por la seleccin de cepas resistentes y (2) la adquisicin de genes de resistencia como plsmidos extracromosmicos, partculas de transduccin, transposones, u otros tipos de insertos de ADN. S. aureus expresa su resistencia a los frmacos y antibiticos a travs de una variedad de mecanismos. Desde 2003, las alternativas a la vancomicina han sido aprobados para el tratamiento de MRSA.Cepas MRSA MRSA son las cepas del S. aureus resistentes a la accin de la meticilina y de antibiticos del grupo de los beta-lactmicos (por ejemplo, la penicilina, oxacilina, amoxicilina). MRSA han desarrollado resistencia no slo a los antibiticos beta-lactmicos, sino a varias clases de antibiticos. Algunos MRSA son resistentes a todos, menos a uno o dos antibiticos, incluyendo la vancomicina. Los informes sobre VRSA (S. aureus vancomicina Resistente) son problemticos en la batalla en curso contra las infecciones por estafilococos.Las cepas de HA-MRSA (S. aureus multirresistente en pacientes en cuidado intensivo)se presentan con mayor frecuencia entre los pacientes que se someten a procedimientos mdicos invasivos o que tienen sistemas inmunitarios debilitados y estn siendo atendidos en hospitales y centros de salud, as como en hogares de ancianos y centros de dilisis. MRSA en los centros asistenciales suele causar infecciones potencialmente graves y que amenazan la vida, tales como infecciones del torrente sanguneo, infecciones del sitio quirrgico, o neumona.

En el caso de HA-MRSA, los pacientes que ya tienen una infeccin por SARM o que portan la bacteria en su cuerpo, pero no tienen sntomas (estn colonizados) son las fuentes ms comunes de transmisin. El principal modo de transmisin a otros pacientes es a travs de las manos, especialmente las manos de los trabajadores de la salud. Las manos pueden contaminarse con la bacteria MRSA por contacto con pacientes infectados o colonizados. Si no se realiza el lavado de manos apropiado, tal como el lavado con agua y jabn o con un desinfectante para manos a base de alcohol, las bacterias se pueden propagar cuando el trabajador toca a otros pacientes.

Las infecciones por MRSA que se producen en personas por lo dems sanas que no han estado hospitalizados durante el ltimo ao, ni tuvieron un procedimiento mdico (como dilisis, ciruga, catteres) se clasifican como asociado-a-la comunidad (CA-MRSA). Estas infecciones suelen ser infecciones de la piel, como abscesos, fornculos, y otras lesiones llenas de pus.

Alrededor del 75 por ciento de las infecciones por MRSA se localizan en la piel y el tejido blando y por lo general se puede tratar eficazmente. Sin embargo, las cepas CA-MRSA muestran una mayor virulencia, sepropagan ms rpidamente y causan una enfermedad ms grave que las infecciones tradicionales HA-MRSA y pueden afectar a rganos vitales que conducen a la infeccin generalizada (sepsis), el sndrome de shock txico y neumona. No se sabe por qu algunas personas sanas desarrollan infecciones de la piel por MRSA son tratables, mientras que otros infectados con la misma cepa, desarrollan infecciones mortales graves.VacunasEn general no est disponible ninguna vacuna que estimule la inmunidad activa contra las infecciones por estafilococos en los seres humanos.