Sarcoidosis

Madrid, 24 y 25 de Febrero de 2010Madrid, 24 y 25 de Febrero de 2010 Josep Morera i Prat Josep Morera i Prat Siglo XXI, GSKSiglo XXI, GSK

Madrid, 24 y 25 de Febrero de 2010Madrid, 24 y 25 de Febrero de 2010 Josep Morera i Prat Josep Morera i Prat Siglo XXI, GSKSiglo XXI, GSK

Sarcoidosis

Índice

1) Definición y Repaso Histórico

2) Etiología: Un Enigma de 100 Años

3) Manifestaciones Respiratorias: Lo que el Neumólogo Debe Saber

4) Internistas por un Día

5) Perlas: Haberlas

6) Nada es lo que Parece

7) Tratamiento: To Be or Not To be

ÍndiceÍndice

ÍndiceDefinición y Repaso HistóricoDefinición y Repaso Histórico

Sarcoidosis is a multisystem disorder of unknown cause(s).It commonly affects young and middle-aged adults and frequently presents with bilateral hilar lymphadenopathy, pulmonary infiltration, and ocular and skin lesions. The liver, spleen, lymph nodes, salivary glands, heart, nervous system, muscles, bones, and other organs may also be involved. The diagnosis is established when clinicoradiological findings are supported by histological evidence of noncaseating epithelioid cell granulomas. Granulomas of known causes and local sarcoid reactions must be excluded. Frequently observed immunological features are depression of cutaneous delayed-type hypersensitivity and a heightened helper T cell type 1 (Th1) immune response at sites of disease. Circulating immune complexes, along with signs of B cell hyperactivity, may also be found. The course and prognosis may correlate with the mode of the onset and the extent of the disease. An acute onset with erythema nodosum or asymptomatic bilateral hilar lymphadenopathy usually heralds a self-limiting course, whereas an insidious onset, especially with multiple extrapulmonary lesions, may be followed by relentless, progressive fibrosis of the lungs and other organs.

Definición

OJO!!!!! Habiendo excluido…

ÍndiceDefinición y Repaso HistóricoDefinición y Repaso Histórico

1869 / 1898 J. Hutchinson

1888 E. Besnier

1892 M. Tenneson

1897 C. Boeck

1915 J. Schaumann

1915 A. Bittorf

1941 A. Kveim

S. Löfgren

1958 K. Wurm

1967-81 H. Reynolds

Repaso Histórico

ÍndiceDefinición y Repaso HistóricoDefinición y Repaso HistóricoRepaso Histórico

…-¿Qué periódico era) –pregunté yo.Mi cliente pareció molestarse porque yo le hubiese interrumpido el relato, y preguntó:-¿Tiene eso importancia?-Es de lo más esencial….

…Usted recordará, mister Dodd, que yo le fui tanteando en busca de detalles y preguntándole, por ejemplo, qué periódico estaba leyendo mister Kent. Si lo que leía hubiese sido The Lancet o The British Medical Journal,…

Índice

329336266299320276268

1883

2687

2627

2094

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

1970-1979

1980-1989

1990-1999

2000-2006

Total 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Definición y Repaso HistóricoDefinición y Repaso HistóricoEvolución Publicaciones

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

ÍndiceEtiología: Un Enigma de 100 AñosEtiología: Un Enigma de 100 Años

N Engl J Med 2000;342:620-5

N Engl J Med, 2003; 348;14


Transmission of sarcoidosis via cardiac transplantation.

Burke WM, et al. Lancet, 1990: 22-29; 336(8730):1579.

Possible transmission of sarcoidosis via allogeneic bone marrow transplantation.

Heyll A, Meckenstock G, et al. Bone Marrow Transplant. 1994 ;14(1):161-4.

Donor-acquired sarcoidosis.

Padilla ML, Schilero GJ, et al. Vasc Diffuse Lung Dis. 2002 Mar;19(1):18-24.


The so-called problem of unclassified mycobacteria: a review.

Xalabarder C. Am Rev Respir Dis. 1961;83:1-15. Comunicación personal al 1973


Mycobacteria and sarcoidosis. Mitchell DN. Lancet. 1996;348(9030):768-9.

Mitchell DN. The nature and physical characteristics of a transmissible agent from human sarcoid tissue.

Ann N Y Acad Sci. 1976;278:233-48.

A transmissible agent from sarcoid tissue. Mitchell DN, Rees RJ. Lancet. 1969;2(7611):81-4.

Detection of mycobacterial rRNA in sarcoidosis with liquid-phase hybridisation.

Mitchell IC, Turk JL, Mitchell DN. Lancet. 1992;339(8800):1015-7.


Respiration 2006;73:20–26

Eur Respir J 2007; 30: 508–516


The role of nanobacteria in cardiac sarcoidosis.

Abul Y, Abul MH, Silay MS, Silay YS Med Hypotheses. 2007; 68(5): 1180.


Seasonal Clustering of Sarcoidosis

Badrinas F, et al. Lancet. 1989; 2(8660): 455-6

Índice

Job and Industry Classifications Associated with Sarcoidosis in a Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS)

Barnard, et al. JOEM, 2005; 47: 226-34

A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis Environmental and Occupational Risk Factors

Newman LS, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 1324-30

Etiología: Un Enigma de 100 AñosEtiología: Un Enigma de 100 Años

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

ÍndiceManifestaciones RespiratoriasManifestaciones Respiratorias

Lo que el Neumólogo Debe Saber

Sarcoidosis Crónica: Motivos de consulta: Tos persistente Disnea de esfuerzo Dolor torácico inespecífico Esputos hemoptoicos / Hemoptisis Chequeo (casual) Consulta de otras especialidades Síntomas constitucionales Disfonía, Sde. de cava, paráliis diafragmática

ÍndiceManifestaciones RespiratoriasManifestaciones RespiratoriasLo que el Neumólogo Debe Saber

Stage I

162(66.1%)

Stage II

41(16.7%)

Stage 0

18(7.5%)

Stage III

24(9,7%)

Fité E., et al. Sarcoidosis Vasculitis and diffuse Lung Diseases 1996; 13:153-158

n= 245


Sarcoidosis Subaguda (Sde. de Löfgren)

Estadio I

Índice

SARCOIDOSIS: Remisión espontánea a 2 años

Estadio II

Lo que el Neumólogo Debe SaberManifestaciones RespiratoriasManifestaciones Respiratorias

Índice

SARCOIDOSIS: Remisión espontánea a 2 años

Estadio III

Lo que el Neumólogo Debe SaberManifestaciones RespiratoriasManifestaciones Respiratorias

ÍndiceManifestaciones RespiratoriasManifestaciones RespiratoriasEstadio IV


RadioGraphics 2004; 24:87–104


Pictorial Essay: Multinodular Disease. A High-Resolution CT Scan Diagnostic Algorithm. Raoof S, et al. Chest, 2006; 129: 805-15

Manifestaciones RespiratoriasManifestaciones RespiratoriasLo que el Neumólogo Debe Saber

N Engl J Med 2007;357:2153-65.


(Chest, 2009; 136:1371–1380)


Chest, 2009; 136: 327-328

Monsó E. Datos no publicados

Apr

ox. 9

5%+


Computer program supporting the diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release.Drent M, Jacobs JA, Cobben NA, Costabel U, Wouters EF, Mulder PG.

Respir Med. 2001 Oct;95(10):781-6.

BAL: Linfocitosis Aumento del CD4/CD8 > 3.5 aprox. 90% de especificidad


Biopsia Transbronquial: 40-90% positiva según experiencia / número de tomas

Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sarcoidosis. An approach to determine the optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis. 1980

Nov;122(5):721-4.


Sharma OP, Johnson R. Airway obstruction in sarcoidosis. A study of 123nonsmoking black American patients with sarcoidosis. Chest. 1988 Aug;94(2):343-6.

Harrison BD, Shaylor JM, Stokes TC, Wilkes AR. Airflow limitation in sarcoidosis--a study of pulmonary function in 107 patients with newly diagnosed disease. Respir Med. 1991 Jan;85(1):59-64.

Función Respiratoria:

Obstrucción al flujo aéreo entre 30-50% de pacientes



Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med; 1999; 160: 736-735

Exploración Física:

Nunca velcro No acropaquia


OJO !!! No olvidar radiografías antiguas = estadio I ignorado

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

ÍndiceInternistas por un DíaInternistas por un Día

Lupus Pernio + Parálisis Facial


Manifestaciones Dermatológicas


Manifestaciones Oftálmicas


Afectación Glándulas Salivales

NEUROPAREIDOLIA !!!


Manifestaciones Esqueléticas

RadioGraphics 2004; 24:87–104


Hipercalcemia


Afectaciones Neurológicas


Afectación Cardíaca

ÍndiceInternistas por un DíaInternistas por un DíaAfectación Hepato-esplénica

ÍndiceInternistas por un DíaInternistas por un DíaAfectación Endocrina


Manifestaciones Generales

PPD(-) Linfopenia

Sweiss. PLoS One. 2010 Feb 5;5(2):e9088.

Hiperesplenismo Sde. febril de origen desconocido Fatiga crónica Depresión Disminución de calidad de vida Aumento velocidad de sedimentación / PCR Aumento de ECA

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

ÍndicePerlas: HaberlasPerlas: Haberlas

ÍndicePerlas: HaberlasPerlas: HaberlasSigno de la Galaxia

ÍndicePerlas: HaberlasPerlas: HaberlasSigno de la Galaxia

AJR Am J Roentgenol. 2002 Jun;178(6):1389-93.

ÍndicePerlas: HaberlasPerlas: Haberlas“Crazy Paving”

Índice

-15% - 75%

Israel, et al.Gottlieb, et al.

Hunninghake, et al.Rizzatto, et al.

TratamientoTratamiento

Tendencia a Recidivas en Sarcoidosis Crónica

ÍndicePerlas: HaberlasPerlas: HaberlasPistas

Sarcoidosis after Treatment with Interferon- : A Case Series ∝and Review of the Literature. Goldberg HJ, et al. Respiratory Medicine,

2006; 100: 2063-2068

Sarcoidosis after Treatment with Interferon- : A Case Series ∝and Review of the Literature. Goldberg HJ, et al. Respiratory Medicine,

2006; 100: 2063-2068

Sex-Specific Manifestations of Löfgren’s Syndrome. Grunewald J & Eklund A. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 40-44

Sex-Specific Manifestations of Löfgren’s Syndrome. Grunewald J & Eklund A. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 40-44

Sarcoid-like granulomatosis in patients treated with tumor necrosis factor blockers: 10 cases. Claire Immediato Daïen, et al.

Rheumatology 2009;48:883–886

Sarcoid-like granulomatosis in patients treated with tumor necrosis factor blockers: 10 cases. Claire Immediato Daïen, et al.

Rheumatology 2009;48:883–886

Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV- infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Lenner R, et al. Chest.

2001 Mar;119(3):978-81.

Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV- infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Lenner R, et al. Chest.

2001 Mar;119(3):978-81.

Índice

Goldstein D S. et al. Thorax 1986;41:473-474.

Perlas: HaberlasPerlas: Haberlas

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

ÍndiceNada es lo que PareceNada es lo que Parece

OJO!!!

No desa

hucia

r


OJO!!!

Lo pr

imero

es lo p

rimero


Bacterial infections

Viral infections

Fungal infections

Protozoal infections: Amebiasis

Malignant diseases

Miscellaneous conditions

Drugs

Diagnóstico Diferencial Eritema Nodoso

ÍndiceNada es lo que PareceNada es lo que PareceSilicosis

OJO!!! Puede cursar con granulomas hepáticos


Fibrosis Masiva Progresiva (Silicosis)

ÍndiceNada es lo que PareceNada es lo que PareceBeriliosis


Neumoconiosis por Metales Pesados


Talcosis

Hot TubNada es lo que PareceNada es lo que Parece

Índice

Sarcoidosis en el World Trade Center

Nada es lo que PareceNada es lo que Parece


AJR 2008; 191:1570–1575


Autoinflammatory syndromes behind the scenes of recurrent fevers inchildren. Rigante D. Med Sci Monit. 2009 Aug;15(8):RA179-87.

Autoinflammatory syndromes behind the scenes of recurrent fevers inchildren. Rigante D. Med Sci Monit. 2009 Aug;15(8):RA179-87.

Blau syndrome of granulomatous arthritis, iritis, and skin rash: a new family and review of the literature. Manouvrier-Hanu S, Puech B, Piette

F, Boute-Benejean O, Desbonnet A, Duquesnoy B, Farriaux JP. Am J Med Genet. 1998 Mar 19;76(3):217-21.

Blau syndrome of granulomatous arthritis, iritis, and skin rash: a new family and review of the literature. Manouvrier-Hanu S, Puech B, Piette

F, Boute-Benejean O, Desbonnet A, Duquesnoy B, Farriaux JP. Am J Med Genet. 1998 Mar 19;76(3):217-21.

Granulomatous lesions of unknown significance in biopsies fromlymph-nodes and other tissues: the GLUS-syndrome. Brincker H.

Sarcoidosis. 1990 Mar;7(1):28-30.

Granulomatous lesions of unknown significance in biopsies fromlymph-nodes and other tissues: the GLUS-syndrome. Brincker H.

Sarcoidosis. 1990 Mar;7(1):28-30.

Índice





5) Perlas: Haberlas



ÍndiceÍndice

Índice

To treat or To treat or not to treat. not to treat. That’s the That’s the question.question.

To treat or To treat or not to treat. not to treat. That’s the That’s the question.question.


ÍndiceTratamientoTratamiento

Índice

De Remee, R.A. Chest, 1977; 71:388-393.



Chest, 1997;111:623-31

Índice

Paramothayan NS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001114. DOI: 10.1002/14651858.CD001114.pub2.


Índice

¿Cómo la tratarían ustedes?


Fité E. Datos no publicados

Remisión espontánea

49I=40; II=6; III=0; 0=3

Recurrente

6

Mejoría parcial

7I=3; II=2; III=0; 0=2

Recurrente

1

Crónica no invalidante

2I=1; III=1

Recurrente

1

Casos con corticoides inhalados = 3

Casos con corticoides tópicos cutáneos = 4Casos con corticoides tópicos oftálmicos

= 1

Casos con corticoides inhalados = 3

Casos con corticoides tópicos cutáneos = 4Casos con corticoides tópicos oftálmicos

= 1


NO CORTICOIDES SISTÉMICOS = 58

Índice

33

Recalcitrante

SÍ CORTICOIDES SISTÉMICOS = 37SÍ CORTICOIDES SISTÉMICOS = 37

Remisión inducida

19I=5; II=5; III=6; IV=0; 0=3

Recidivas

7

Mejoría inducida

10I=1; II=6; III=3; IV=0; 0=0

8I=1; II=2; III=4; IV=0; 0=0

Crónicos

33

Recalcitrante


Fité E. Datos no publicados

ÍndiceTratamientoTratamientoRecomendaciones

Estadio I: Síntomas: corticoides inhalados aprox. 1000µg/24h, fluticasona / equivalentes + ß-adrenérgicos.

Estadios 2 y 3: Observación + ICS aprox. 1000 µg fluticasona/equivalentes. Si mejora mantener, si empeora corticoides sistémicos.

Estadio 4: 1 intento corticoides sistémicos aprox. 30-45µg prednisona + ICS.

ÍndiceTratamientoTratamientoRecomendaciones: Seguimiento

Función respiratoria completa cada 3-6 meses, según estadio

Control radiográfía / scanner si empeora función respiratoria

ECA, calcemia, creatinina, GPT, FA, cada 6 meses. Si ECA se eleva reevaluar al paciente pluriorgánicamente.

ECG y/o visita Cardiólogo a prox. cada 12 meses

Control Oftalmólogo / otros, según síntomas

-

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-DOSIS INICIALDOSIS INICIAL

DESCENSO DOSIS

DESCENSO DOSIS

DOSIS DE MANTENIMIENTO

DOSIS DE MANTENIMIENTO

RETIRADARETIRADA OBSER-VACIÓNOBSER-VACIÓN

RECAIDARECAIDA

High High

Low Low

Judson M A. Chest 1999; 115:1158-1165.

P, MP: 0.5-0.75mg/Kg

1/2m

P, MP: 0.5-0.75mg/Kg

1/2m

4-5 m 4-5 m

10 mg 10 mg

6 m6 m


ÍndiceTratamientoTratamientoOtros Fármacos

→ Hidroxicoroquina→ Cloroquina→ Metotrexate→ Azatioprina→ Micofenolato→ Ciclofosfamida→ Talidomida→ Minociclina→ Infliximab→ Ciclosporina→ Otras

Baughman RP, Costabel U, du Bois RM. Treatment of sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008 Sep;29(3):533-48, ix-x. Review

Schutt AC, Bullington WM, Judson MA. Pharmacotherapy for pulmonary sarcoidosis: A delphi consensus study. Respir Med. 2010 Jan 18.

Índice

Criterios generales 2/3 recidivan lesiones sin consecuencias

Barbers R G. Clinics in Chest Medicine 1997; 18(4): 865-874.

Transplante PulmonarTratamientoTratamiento

Índice

0

20

40

60

80

100

n 53 49 46 38

3 12 24 36

Sur

vival

Rat

e (%

)

Months

SARCOIDOSIS 80.1 64.8 58 49.7

All MLTs 80 72 63 56

Barbers R G. Clinics in Chest Medicine 1997; 18(4): 865-874.

Transplante PulmonarTratamientoTratamiento

ÍndiceConclusionesConclusiones

1. Excluir otras enfermedades es lo más difícil

2. El EBUS se convertirá en la prueba más rentable / oportuna

3. La combinación de corticoides inhalados / ß-2 agonistas es útil en un gran número de casos

4. El seguimiento cardiológico es imprescindible

5. En el tratamiento tener presente la norma “primum non nocere”

6. En el seguimiento, desde el punto de vista neumológico, lo más importante es la función respiratoria

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