SARAMPIÓNSARAMPIÓN

Lucía Glez-Tarrío PoloEAP Azuqueca de Henares

ETILOGÍAETILOGÍAVirus RNA, familia

Paramyxoviridae

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Solo lo humanos padecen la enfermedad (único huésped)

Transmisión: ◦ Contacto directo por gotitas infecciosas◦ Transmisión aérea (menos frecuente)

Máxima incidencia: finales de invierno-comienzo de primavera. En países tropicales en la época seca.

Periodo de incubación: 8 – 14 días desde la exposición hasta el comienzo de los síntomas

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

En nuestro medio, “era una enfermedad infantil” (época pre-vacunal)

Con la vacunación ha disminuido la

incidencia en niños en un 99%

En España se vacuna desde 1977 (se incluye en el calendario en 1978)

En países en vías de desarrollo, es causa de elevada morbi-mortalidad evitable.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Los pacientes “contagian”:◦ Desde 1 o 2 días antes del comienzo de los

síntomas (3- 5 días antes del exantema) ◦ Hasta 4 días después de la aparición del

exantema.

Los inmunodeprimidos (pueden excretar el virus vía respiratoria más tiempo) y contagian:◦ Durante toda la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se caracteriza por◦Periodo prodrómico:

Fiebre Tos seca Estornudos y rinorrea Conjuntivitis

◦Enantema patognomónico (manchas de Koplick)

◦Exantema (a los 3 – 7 d del inicio de los síntomas)

Pickering et al. Red Book. 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enantema patognomónico: manchas de Koplik: lesiones “gris perla” en la mucosa lateral de la boca

Aparecen el 2º – 3º día de la fiebreDura 24 – 48 horas Desaparece coincidiendo con el final de la fiebre.

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Exantema máculo-papular morbiliforme generalizado◦ Comienza en la cara “detrás de las orejas”◦ Se hace confluente ◦ Extiende a todo el cuerpo◦ Persiste 4 – 7 días◦ A veces termina con una descamación

Pickering et al. Red Book. 2009

COMPLICACIONES COMPLICACIONES (hasta 29%)(hasta 29%)

Otitis mediaBronconeumoníaLaringotraqueobronquitisDiarreaCeguera

Son frecuentes en: ◦ niños pequeños < 5 años y adultos > 20 años◦ Inmunodeprimidos y desnutrición

Sobreinfección bacteriana

Pickerng et al. Red Book. 2009

COMPLICACIONES GRAVESCOMPLICACIONES GRAVES

Encefalitis aguda con daño cerebral permanente (1/1000 casos)

Muerte ◦ Causas respiratorias◦ Encefalitis aguda

Las tasas de letalidad son más altas en ◦ niños mayores ◦ en inmunodeprimidos (pueden no presentar el

exantema). Especial gravedad en Leucemia Infección VIH

Pickering et al. Red Book. 2009

COMPLICACIONES GRAVESCOMPLICACIONES GRAVES

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA◦Enfermedad degenerativa rara del sistema

nervioso central caracterizada por: Deterioro intelectual progresivo Convulsiones

Con la vacunación ha desaparecido

Pickering et al. Red Book. 2009

MortalidadMortalidad

Países desarrollados 0.5%Países en vías de desarrollo

hasta 1-5%En situación de emergencias,

desplazamientos de poblaciones, campos refugiados hasta 25%

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Diagnostico ClínicoDiagnóstico serológico: El programa de eliminación del

sarampión exige la confirmación

◦ Determinar Ig M específica: a partir de 2 – 3 día de exantema

◦ Aumento significativo de IgG anti-sarampión en muestras apareadas en fase aguda y de convalecencia

Aislamiento del virus en ◦ Sangre◦ Orina◦ Secreciones nasofaríngeas

Determinar genotipo de la cepa para conocertransmisión

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO IgM◦Su sensibilidad puede disminuir durante

las primeras 72 horas tras el exantema. Repetir si fuera negativo y alta sospecha clínica

◦La IgM + en suero persiste 1 mes

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con otras enfermedad exantemáticas: ◦Rubéola◦Exantema súbito◦Parvovirus B 19◦Adenovirus◦Enterovirus◦Escarlatina◦Exantema meningocócico◦Enfermedad de Kawasaki

Pickering et al. Red Book. 2009

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

No existe tratamiento eficaz◦Sintomático

Es un virus sensible in vitro a la Ribavirina (iv y en aerosol) en niños graves e inmunocomprometidos

No hay estudios controlados La Ribavirina no está aprobada por la

FDA para el tratamiento del sarampión

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En países en desarrollo es frecuente el déficit de vitamina A (malnutrición)◦ Relación entre nivel bajo de retinol y gravedad enfermedad

La OMS recomienda tratamiento con vitamina A oral a todos los niños con sarampión en las comunidades con déficit de vitamina A grave o tasa de letalidad de sarampión > 1

Dosis oral: 50 000 UI a lactantes < 6 meses 100 000 UI a lactantes 6- 11 meses 200 000 UI a niños de 12 meses en adelante

http://www.who.int/en/

2 días

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Se deben considerar los suplementos con

vitamina A en:◦ Niños 6 m – 2 años ingresados por sarampión

grave o complicado (laringitis, neumonía…)◦ Mayores de 6m con sarampión

Inmunodeprimidos Déficit de vitamina A Malabsorción intestinal o desnutrición

Desnutrición moderada/grave Inmigración reciente de zona con altas tasas de

mortalidad por sarampión

Dosis oral o parenteral de vitamina APickering et al. Red Book. 2009

VITAMINA A EN EL TRATAMIENTO DEL VITAMINA A EN EL TRATAMIENTO DEL SARAMPIÓNSARAMPIÓN

La administración de dos dosis de vitamina A (200. 000 UI) durante 2 días consecutivos se asoció con una reducción en ◦ el riesgo de mortalidad en < 2 años ◦ el riesgo de mortalidad específica por neumonía

Con 2 dosis, hubo una reducción en la incidencia:◦ Crup (significativa)◦ Neumonía y diarrea (no significativa)

No se encontró relación entre 1 dosis de vitamina A y disminución en el riesgo de mortalidad por sarampión

La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001479.html

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aislamiento en casa/hospital ◦Durante al menos 4 días después de la

aparición del exantema en los niños sanos◦Mientras dura la enfermedad en los

inmunodeprimidos

◦Es una enfermedad de declaración obligatoria.

MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL

Atención a las personas expuestas:◦Administración de vacuna

La exposición a sarampión no contraindica la vacunación (confiere inmunidad si se administra en las 72horas de la exposición)

Es de elección para el control de brotes

◦Administración de gammaglobulina

MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL

Administración de Gammaglobulina:◦ Dentro de los 6 días posteriores a la exposición◦ Dosis: 0,25ml/Kg vía im◦ Inmunodeprimidos: 0,50ml/kg◦ Indicaciones:

Contactos cercanos susceptibles (sobre todo < 1 año) Embarazadas Inmunodeprimidos No esta indicada en vacunados (con 1 o 2 dosis)

Los niños que reciben gammaglobulina deben ser vacunados 6 meses después (en niño > de 12 meses)

MEDIDAS DE CONTROLMEDIDAS DE CONTROL

Infección por el VIH:◦Todos los niños infectados deben recibir

gammaglobulina (0,5ml/Kg) independiente del estado de inmunización.

◦Como excepción, el niño en tratamiento crónico con gammaglobulina

◦Hay autores que recomiendan dosis extra si el contacto ocurrió a las 2 semanas o más de la dosis mensual de Ig

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

Composición: virus vivos atenuados en cultivo de células de embrión de pollo.

Se presenta◦Monovalente: sarampión◦Bivalente: sarampión+rubeola◦Trivalente: sarampión+paperas+rubeola◦Tetravalente: con varicela (en USA)

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

En España se vacuna desde ◦ 1978 se incluye en calendario infantil como

vacuna monovalente a los 9m◦ 1981 se introduce como vacuna triple vírica

(SRP) a los 15 meses◦ 1988 – 1996: 2 dosis de vacuna triple vírica

Se debe vacunar con 2 dosis (separadas al menos 4 semanas) a todos los niños

INMUNOGENICIDAD INMUNOGENICIDAD – 95% de los niños vacunados a los 12 meses95% de los niños vacunados a los 12 meses– 98% de vacunados a los 15 meses98% de vacunados a los 15 meses– 99% de los que reciben dos dosis99% de los que reciben dos dosis

EFICACIAEFICACIA: 90 – 95%: 90 – 95%– Se han descrito fallos vacunales por la presencia de Ac Se han descrito fallos vacunales por la presencia de Ac

maternos en los menores de 11 mesesmaternos en los menores de 11 meses– Un 5% de los vacunados con 1 dosis pierde los Ac con Un 5% de los vacunados con 1 dosis pierde los Ac con

los años.los años. PAUTAPAUTA

– 2 dosis administradas con un intervalo mínimo de 1 2 dosis administradas con un intervalo mínimo de 1 mes después de los 12 meses de edadmes después de los 12 meses de edad

VÍAVÍA subcutánea en el deltoides subcutánea en el deltoides

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

En una vacuna muy bien toleradaEn una vacuna muy bien tolerada SeguridadSeguridad: : se han descrito efectos adversos:se han descrito efectos adversos:

– FiebreFiebre, puede ser > 39ºC a los 5 – 12 días de la vacunación , puede ser > 39ºC a los 5 – 12 días de la vacunación en un 10%. Dura 1-2 días y puede acompañarse de en un 10%. Dura 1-2 días y puede acompañarse de exantema(5%)exantema(5%)

– Trombocitopenia transitoria a las 2 – 3 semanas de la Trombocitopenia transitoria a las 2 – 3 semanas de la vacunación ( 1/40.000 vacuna)vacunación ( 1/40.000 vacuna)

– Reacción alérgica a un componenteReacción alérgica a un componente– Convulsiones, de tipo febril simpleConvulsiones, de tipo febril simple– Enfermedad producida por el virus vacunal (puede ser Enfermedad producida por el virus vacunal (puede ser

mortal)mortal)

No se ha establecido relación con encefalopatías, No se ha establecido relación con encefalopatías, Síndrome de Guillain-Barré o S de ReyeSíndrome de Guillain-Barré o S de Reye

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

FRACASOS VACUNALES◦Se observa fracaso de la vacuna en

un 5% de los que han recibido una sola dosis a partir de los 12 meses.

◦La mayoría de los casos de sarampión en niños vacunados se debe a una respuesta inadecuada a la vacuna (fracasos primarios a la vacuna)

VACUNA DE SARAMPIÓNVACUNA DE SARAMPIÓN

RECOMENDACIONES◦ Niños no vacunados sin antecedentes de

sarampión: 2 dosis◦ Niños de 6 – 11 meses en epidemias: 1 dosis◦ Los que solo hayan recibido una dosis◦ Alergia al huevo, neomicina (no

hipersensibilidad)

La vacunación no es nociva para los niños ya inmunes.

ContraindicacionesContraindicacionesNo debe vacunarse a las personas

que hayan presentado reacción anafiláctica o de hipersensibilidad grave a una dosis anterior de vacuna triple vírica o de cualquiera de las vacunas que la componen

Antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina.

Debe actuarse con precaución en personas que hayan presentado reacciones anafilácticas a la gelatina o a productos que la contengan.

ContraindicacionesContraindicacionesLa alergia al huevo no es una

contraindicaciónLa vacuna TV contiene

cantidades muy pequeñas de ovoalbúmina

Existen protocolos de vacunación a alérgicos al huevo en todas las comunidades autonomas.

Vacunación en alérgicosVacunación en alérgicos

Iniciativa de lucha contra el Iniciativa de lucha contra el SarampiónSarampiónOMS, UNICEF, Cruz Roja

Americana, CDC, Fundación pro Naciones Unidas◦Inmunización sistemática de los

niños antes de cumplir el año◦Una 2ª oportunidad de inmunización antisarampionosa a través de campañas de vacunación en masa, para garantizar que todos los niños reciban al menos una dosis

Iniciativa de lucha contra el Iniciativa de lucha contra el SarampiónSarampiónVigilancia eficaz en todos los

países `para identificar rápidamente ante cualquier brote de sarampión.

Mejor tratamiento de los casos de sarampión, con suplementos de vit A, Ab si fuera necesario, y medidas de apoyo para prevenir las complicaciones.

Plan de eliminación del Plan de eliminación del sarampión. Españasarampión. España

Es Enfermedad de Declaración Obligatoria

Desde el año 2001 es un enfermedad de declaración urgente, realización de diagnóstico microbiológico y con investigación epidemiológica exhaustiva.

Objetivo: eliminar el sarampión autóctono.Incidencia < 0,1 por 100.000Variabilidad de genotipos circulantes

España. Plan de eliminación España. Plan de eliminación del sarampión para el año del sarampión para el año 2005. (2000)2005. (2000)

En 2006:3 brotes, 2 con caso índice importado.

◦ Madrid (2006): 174 casos confirmados (caso importado desde RU)

◦ La Rioja (2006): 15 casos confirmados◦ Cataluña (Sep-Dic 2006): 99 casos (por familia rumana

procedente de Italia)85% de los casos en no protegidos por vacunación,

◦ 31% < 16 meses y ◦ 54% > 20 años.

Hospitalización 38%: 80% en >20 añosComplicaciones 20%: neumoníaDiagnóstico microbiológico casos sospechosos :

◦ suero 96%◦ orina/exudado faríngeo 34%.

En 2007: 265 casos

343343

España (Algeciras): Desde febrero 2008 se notificaron 142 casos de sospechosos, en pacientes entre los 5 meses y 41 años.

El brote se detectan 2 casos relacionados en 2 varones jóvenes que trabajan para una compañía naviera que opera la ruta Algeciras-

Tánger. De los confirmados un 1,4%

habían sido vacunados.

Medidas de control: vacunación o administración de inmunoglobulina a contactos susceptibles, la vigilancia en colegios, guarderías y centros de salud

la vacunación a niños entre 6 y 15 meses y del personal sanitario susceptible,

así como la instauración de un sistema de información para profesionales sanitarios.

Además se mantiene la obligación de notificar los casos sospechosos urgentemente (<24 h) siguiendo las recomendaciones de la OMS del 2001 para el plan de acción para la eliminación del sarampión

Europa: Brotes 2008Europa: Brotes 2008Reino Unido la enfermedad se ha declarado

oficialmente endémica 14 años después de que la transmisión a nivel local quedara interrumpida debido a las bajas tasas de vacunación con triple vírica de la última década

Países Bajos: se ha identificado en La Haya el brote de sarampión más importante del país desde el ocurrido en 1999/2000 con 34 casos confirmados hasta finales de julio (en comunidades donde no se suele vacunar a los niños por creencias personales).

Francia: declarados 109 casos de sarampión en la zona Cote d´Ór: Se sospecha que el brote se originó en dos colegios

Reino Unido (Gibraltar):brote de 276 casos desde el 1 agosto al 31 octubre de 2008

Previamente no se había notificado ningún caso en Gibraltar en la última década.

Este supone un brote muy importante porque se estima que ha afectado

hasta a un 1% de losresidentes del territorio. La transmisión se ha visto

favorecida por la alta densidad de la población

y por la presencia de grupos de personas susceptibles.

Este brote ocurre tras el notificado en Algeciras con la misma cepa D4 del virus y se postula que éste puede haber sido el origen.

Sarampión en EuropaSarampión en EuropaSe han dado brotes en Grecia,

Ucrania, Alemania, Polonia, Bielorrusia, Italia, Reino Unido, Suecia y Dinamarca

Afectando especialmente a personas adultas

Cuando alcanza al colectivo de niños no vacunados (< 15 m) alcanza tasas de ataque extremadamente elevadas

Sarampión en EuropaSarampión en EuropaMuchos pueden tener su origen a

partir de un caso importadopero la inmigración no parecen

tener tanta importancia en su mantenimiento

Sin embrago la mayor parte de los casos importados durante 2006 y 2007 provenían de otros países europeos.

Europa. Proyecto EUVAC-NETEuropa. Proyecto EUVAC-NET

Seguimiento epidemiológico y control de las enfermedades con prevención vacunal

Dos enfermedades como objetivo inicial: ◦ sarampión y ◦ tos ferina

Sarampión: encuadrado en el objetivo de la OMS◦ Eliminación del sarampión en el año 2007

◦ Eliminación del sarampión en el año 2010 !!!

Europa. Proyecto EUVAC-NET Europa. Proyecto EUVAC-NET P estudio: 2006 – 2007 Nº casos: 12.132 32 países europeos (85% de los casos en Rumanía

(39%), Alemania (28%), Gran Bretaña, Suiza e Italia) La mayoría mal vacunados El 20% mayores de 20 años Cobertura vacunal:

◦ Suiza: 82%◦ Gran Bretaña: < 90%, ◦ Alemania: 70%

Para la eliminación del sarampión se necesita una cobertura de vacunación mínima del 95% con dos dosis.

Comentarios: ◦ Imposible la eliminación del sarampión en el año 2010◦ Comunicados brotes en Centro-Sudamérica a partir de casos

europeos

Muscat M et al, EUVAC.NET Grupo. Measles in Europe. Lancet 2009

Transmisión nosocomialTransmisión nosocomialEn el brote de Madrid hasta 9,2%

las trasmisión del virus fue nosocomial.

Esta misma situación ha sido documentada en otros brotes

RR de enfermar de los trabajadores sanitarios de x 7-45 veces >

Se recomienda por tanto la correcta vacunación de los trabajadores sanitarios que carezcan de inmunidad específica con 2 dosis

EUROSURVEILLANCE Vol . 14 · Issue 26 · 2 Jul y 2009

OMS. Datos Dic 2008OMS. Datos Dic 2008En 2007 hubo 197.000 muertes por sarampión en

todo el mundo, es decir, cerca de 540 por día y 22 por hora.

El 95% de las muertes se registran en países de bajos ingresos con infraestructura sanitaria deficiente.

La vacunación contra el sarampión ha reducido la mortalidad mundial por sarampión en un 74% entre 2000 y 2007. (se vacunaron cerca de 576 millones de niños residentes en países de alto riesgo)

Dicha reducción ha sido de aproximadamente un 90% en las Regiones de África y el Mediterráneo Oriental.

OMS. Diciembre 2008

OMS. Datos Dic 2008OMS. Datos Dic 2008

En 2007, aproximadamente un 82% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida.

En 2000, ese porcentaje fue del 72%.

Para garantizar la inmunidad se recomiendan dos dosis de la vacuna, ya que cerca de un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis.

OMS. Diciembre 2008

SARAMPIÓN EN ÁFRICASARAMPIÓN EN ÁFRICAEl grupo de iniciativa de lucha contra el sarampión:

◦ La Cruz Roja Americana, ◦ los CDC, ◦ UNICEF ◦ y la OMS:

Planteó una campaña cuyo objetivo: reducir en un 90% la mortalidad de sarampión en 2010

Entre 2000-2006 la mortalidad por sarampión: ◦ En África disminuyeron un 91%

de unas 396.000 a 36.000◦ En el mundo disminuye un 68%

de 757.000 a 242.000

MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7

SARAMPIÓN EN ÁFRICASARAMPIÓN EN ÁFRICA

Se ha llevado a cabo un programa ◦ Vacunar a los menores de 1 año con 1 dosis◦ Campaña de inmunización masiva (cada 2 – 4

años) a los mayores◦ Proporcionar suplementos de vitamina A

Entre 2000 y 2006, se estima que recibieron vacuna anti-sarampión: 478 millones (niños 9m – 14 años) mediante campañas llevadas a cabo en 46 países prioritarios gravemente afectados por la enfermedad.

MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7

SARAMPIÓN EN ÁFRICASARAMPIÓN EN ÁFRICA

Sudán (2008): brote en la zona norte del Nilo con 80 infectados y 22 fallecidos ◦ Se ha enviado un equipo médico específico a la

zona para establecer una campaña de vacunación.

◦ Se había planificado una campaña de vacunación frente al sarampión en el 2007 que no se pudo llevar a cabo debido a las lluvias intensas.

Sistema de alerta Ministerio SanidadSistema de alerta Ministerio Sanidad

SARAMPIÓN EN ÁFRICASARAMPIÓN EN ÁFRICA

La cobertura vacunal a nivel mundial: ◦En 2000: 72% ◦En 2006: 80%

Las mejoras de la cobertura de vacunación se produjeron en: ◦África y ◦Mediterráneo Oriental.

MMWR 14 de Marzo 2008: 57(10):262-7