Sandra Gabriela Flores Rico

Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.

1% de las enfermedades neoplasicas. 13% de las neoplasias hematológicas.

Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 años.

Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 MRango 20-92 años

Solo el 20% son < 40 años.

Microambiente de MO fundamental para la progresión

MGUS:◦ Esta presente en el 3% de la población > 50 años.◦ Progresa a mieloma 1% por año.

SMM:◦ Progresa a mieloma 10% por año en los primeros

5 años de diagnóstico.◦ 3% por año en los siguientes 5 años.◦ 1.5% por año de ahí en adelante.

Aberraciones numéricas y estructurales por cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.

FISH: Anormalidades cromosómicas en el 100%.

Translocaciones primarias:◦ Loci de la cadena pesada de las

inmunoglobulinas (cromosoma 14q32). t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20). Originan el estado temprano de MGUS (70%). Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación

del ciclo celular.

Aberraciones numéricas:◦ Trisomías:

3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 y 21. Monosomías y deleciones parciales: 6, 13, 16 y 22.

Otras:◦ Alteraciones en MYC (ocurre en el 10-15%)◦ Mutaciones en N o K RAS: 30-40%◦ Metilación p16: 20 – 30%◦ Mutación p53: 10%.

Disfunción de órgano relacionado c/mieloma

Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

Anemia:◦ 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el

curso de la enfermedad:◦ Causa: por infiltración de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normocítica Normocrómica.

Lesiones óseas: ◦ Se encuentran en el 80% de los recién

diagnosticados. ◦ 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios

de posición.

Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.◦ Parestesias: compresión radicular.

Fracturas patológicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.

“Myeloma kidney” Alteraciones en la función renal:

◦ Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Alteraciones en la función renal:

◦ IRA por deshidratación.◦ Nefritis intersticial por depósito de calcio.

◦ Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por fármacos: Aminoglucosidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina A

Hipercalcemia◦ 30-40% de los pacientes.◦ Traduce enfermedad en fases avanzadas.◦ Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:

Letargia Poliuria Polidipsia Constipación Nausea y vómito

Corregir Ca con albumina

Síndrome de hiperviscosidad:◦ Mielomas tipo IgA, por su polimerización.

Hemorragias en mucosas. Trastornos visuales (disminución de la agudeza

visual, con edema papilar) Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.

Susceptibilidad a infecciones:◦ Secundaria a hipogamaglobulinemia.◦ Organismos encapsulados (25%): Streptococcus

pneumoniae y Haemophilus◦ Influenzae.

◦ Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.◦ Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª

generación y penicilinas de amplio espectro.

Estudios de imagen:◦ Esenciales para determinar la extensión y

actividad de la enfermedad.

◦ Radiografía: Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis. Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial Lesiones líticas excluyen el Dx: MGUS RMN: evaluación de compresión radicular y de

plastocitoma solitario óseo. PET: detecta lesiones líticas pequeñas.

Formación de Roleaux: Traduce altas concentraciones de proteína M sérica.

Leucopenia y trombocitopenia características de enfermedad avanzada.

Aspirado de MO:◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células

nucleadas.◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de

células plasmáticas: Enfermedades autoinmunes Infecciones virales Carcinoma metastásico

Aspirado de MO:◦ Por lo anterior, es necesario diferenciar células

plasmáticas con inmunoglobulinas monoclonales en el citoplasma. Tinción c/inmunohistoquímica.

Diferenciar..

Asincróno Leucemia monoblástica

agudaBlástico

PolimorfoMielofibrosis

primaria

Bajo gradoLinfoma B bajo

grado

Bajo gradoBajo grado

Grado alto: Blástico

Grado Intermedio: Polimorfo

Determinación de proteína M:◦ Electroforesis de proteínas sérica o urinaria.◦ Tipos de proteína M:

IgM (mas común): 55% IgA 22% Solo cadenas ligeras 18% Biclonal 1% IgM < 1%

1% de los mielomas son No secretores Proteína de Bence-Jones 80% de los

pacientes

Inmunofijación:◦ Determina el tipo de proteína M◦ Es el Gold estándar

◦ Detecta: Sérica: > 0.2 g/L Urinaria: > 0.04 g/L

La cuantificación de proteína M: Marcador de actividad y respuesta a tratamiento.

Inmunofenotipo:

◦ Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores.

◦ Mas comunes: CD 138 y CD 38.

◦ CD 56: Indicativa de malignidad.◦ CD 117: Características clínicas favorables y CD 45

agresivas.◦ CD 19: Raro en los mielomas, hace dx dif con linfomas de

celulas B y diferenciación plasmocítica.

Inmunohistoquímica:◦ Permite determinar la extensión y patrón de

infiltración: CD 138

También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico e inmunoblásticos.

Cyclina D1: 30-45%

Refleja el intercambio tumoral y la función renal. Sistema de Estadificación Internacional:

Determinación de 2 microglobulina

Otros marcadores:◦ Proteína C reactiva◦ IL- 6◦ LDH elevada en aquellos pacientes con involucro

ganglionar: Mal pronóstico.

Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomática.

Asintomáticos: Observación clínica. Tratamiento temprano no ha demostrado beneficio.

Determinante: Edad◦ < 65 años sin datos de insuficiencia renal,

cardiaca, hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.

Terapia de inducción en candidatos a transplante:

◦ Talidomida, lenalidomida o bortezomib.◦ 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.

◦ La combinación con dexametasona, respuesta completa (Doble esquema): Talidomida: 8% Bortezomib: 15% Lenalidomida: 16%

Triple esquema:◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:

Doxorubicina: 7% Ciclofosfamida: 39% Talidomida: 32% Lenalidomida: 57%

Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes

Altas dosis de dexametasona: ◦ 480 mg/mes

Hipercalcemia Compresión radicular Falla renal incipiente Dolor intenso