Salut mental i Atenció Primària -...

Salut mentali Atenció Primària

scmficsocietat catalana demedicina familiar icomunitària

© 2005 Societat Catalana de MedicinaFamiliar i ComunitàriaPortaferrissa, 8, pral.08002 Barcelona

Tots els drets reservats. Cap part d’aquesta publicació no pot ser reproduïda, emmagatzemadaen sistema de recuperació d’informació ni transmesa de cap forma o per cap mitjà, bé siguielectrònic, mecànic, en fotocòpia, per registre o qualsevol altre tipus, sense el permís previ perescrit del propietari del copyright.

EdiDe: Edició, coordinació i producció editorialCasanova, 191, 3r 1a08036 Barcelona

ISBN: 84-89045-42-9Dipòsit legal: B-50.026-2004

En primer lloc, la paraula. Després,la droga. Per últim, el bisturí.

Asclepíades de Tessàlia, 124-96 a.C.

5

� Joan Corbera i BachsMetge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona*

� M.ª José Fernández de Sanmamed i SantosMetge de família. EAP Horta 7D. Barcelona*

� Carme Iglesias i SerranoMetge de família. EAP Carles Ribas. Barcelona*

� Rosario Jiménez i LealMetge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona.Membre del grup d’adolescència de la scmfic

� Maria Leon i SanromàMetge de família. EAP La Gavarra. Cornellà de Llobregat*

� Germán López i CortacansInfermer especialista en salut mental. EAP Salou*

� Manel Márquez i RowePsiquiatre. CSMA. Corporació Parc Taulí. Sabadell

� Anna Moretó i ReventósMetge de família. EAP Sant Andreu. Barcelona*

� Juli Muñoz i LópezMetge de família. EAP Les Planes. Sant Joan Despí*

� Mercè Rico i BusquetsTreballadora social. EAP Sant Josep. L´Hospitalet de Llobregat*

� Marisa Rodríguez i MoratóMetge de família. EAP Horta 7D. Barcelona*

� M.ª José Sánchez i IbáñezMetge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona*

� Joan Miquel Sancho i BeltranMetge de família. EAP Valls urbà*

*Membres del grup de salut mental de la scmfic.

A U T O R S

7

P R E S E N T A C I Ó

Malgrat la incertesa, hi ha en el subconscient del metge de família una intencióamagada que ens mou a revisar prèviament cada dia el llistat de persones pro-gramades en la nostra consulta, i hi ha certs noms en el llistat que ens ajuden apredir (no sempre amb precisió, això és cert) com pot ser la nostra jornada labo-ral: són els noms de les persones que sabem que pateixen, més enllà dels pro-blemes físics, de malestars interns, difícilment objectivables, que els limiten perla vida, aquelles persones que ens portaran a brindar un plus d’esforç, de dedi-cació, de generositat. A ningú se l’escapa que l’abordatge correcte dels proble-mes de salut mental ha esdevingut ja tal vegada la principal necessitat en for-mació del metge i de la resta d’actors de l’Atenció Primària.

Els canvis familiars, socials i laborals han configurat un panorama difícilmentimaginable poques dècades abans. La diversitat de formes de conviure, les rela-cions laborals cada dia menys estables, la immigració, l’envelliment de la pobla-ció i els nous valors socials amb les seves exigències, han generat en les con-sultes i en els domicilis una demanda diferent que ens planteja nous reptes i queens provoca noves conseqüències. La solitud com a comú denominador i la rea-litat d’aquest entorn on segur el propi professional també està immers, són doscondicionaments que ens obliguen a col·locar l’abordatge dels problemes desalut mental com a principal prioritat de la nostra actualització competencial,tant clínica com relacional.

El propi professional i la seva situació són també elements d’anàlisi i motiusde reflexió en aquest llibre. Hom té la sensació que els problemes de salut men-tal són així mateix la nova gran causa de contagi, en una època en què lesmalalties infeccioses semblen poder-se controlar amb raonable èxit. Seguramentni el professional és capaç d’escapar-se d’aquesta realitat, i disposar de les einesper millorar les condicions en les quals cada dia obrim la nostra consulta i exer-cim la nostra tasca, hauria de ser també un motiu de reflexió i element d’anàlisipels responsables últims dels sistemes sanitaris. Si per algun motiu es precisa detemps, és per abordar de forma global a les persones que ens consulten, i ésespecialment necessari quan els trastorns de salut mental són tan prevalents,i quan els problemes relacionals generadors de malestar són amb tanta fre-qüència motivadors de demanda.

És per tot això que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitàriaus ofereix ara aquesta guia completa, rigorosa i de qualitat, feta per professio-nals d’Atenció Primària i per als propis professionals d’Atenció Primària, que usajudarà en la formació i el reciclatge, i segur us acompanyarà en la vostra tascadiària d’ajuda i consol a les persones, de suport en el seu abordatge integral ien el tractament dels que pateixen alteracions del pensament, de l’estat d’ànimi/o del comportament.

Vull agrair molt sincerament l’esforç fet pels autors en l’elaboració d’aquestllibre, i al Grup de Salut Mental de la Societat pel seu alt nivell d´implicació.Mercè al seu enfocament, tan pràctic i multidisciplinar, de ben segur us resultaràmolt útil en la vostra pràctica.

Daniel Ferrer-Vidal Cortella President de la Societat Catalana

de Medicina Familiar i Comunitària

P r e s e n t a c i ó

8

9

Í N D E X

INTRODUCCIÓ: CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:NOUS REPTES PER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

� Estructures socials i salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13� Canvis en les estructures socials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14� Noves expectatives i nous reptes per als Equips

d’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15� Prevalença i epidemiologia dels trastorns mentals . . . . . . . . . . 17� Objectius i intervencions de l’atenció de la salut mental

a l’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191. L’ENTREVISTA CLÍNICA EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

� Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22� Tipus d'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23� Fases de l'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24� Determinants i habilitats a l'hora de fer l'entrevista . . . . . . . . . 25� Situacions especials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2. MODELS D’INTERVENCIÓ EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 31� Teories subjacents als models d'intervenció terapèutica

en salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313. DIAGNÒSTIC DELS PROBLEMES DE SALUT MENTAL

A L'ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40� La persona: individualització i comprensió holística . . . . . . . . . . 40� Diagnòstic dels trastorns mentals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41� Pacients amb patiment emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47� Normalitat/anormalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48� Definició de trastorn de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48� Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49� Classificació dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . 50� Descripció breu dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . 51� Diagnòstic i detecció dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . 53� Tractament farmacològic i psicoterapèutic . . . . . . . . . . . . . . . . . 55� Criteris d'interconsulta i derivació al nivell especialitzat . . . . . . 56

5. TRASTORNS D'ADAPTACIÓ. REACCIONS DE DOL . . . . . . . . . . . . . . . 57� Trastorns d'adaptació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57� Reacció de dol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

6. TRASTORNS DE L’AFECTIVITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70� Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70� Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77� Criteris de derivació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

7. TRASTORNS D’ANSIETAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83� Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83� Trastorn per estrès posttraumàtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86� Trastorn per estrès agut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87� Trastorns fòbics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87� Trastorn d'ansietat generalitzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89� Trastorn de pànic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92� Trastorn obsessivocompulsiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95� Criteris de derivació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS PER SOMATITZACIÓ . . . . . . . . . . . 98� Queixa somàtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98� Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes . . . . . . . 103� Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

9. PSICOSI. DIAGNÒSTIC I MANEIG A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . 108� Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108� Trastorn psicòtic breu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109� Esquizofrènia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109� Trastorn delirant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111� Actuació a l’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111� Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

10. TRASTORNS DE LA CONDUCTA ALIMENTÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . 116� Classificació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116� Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116� Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118� Prevenció i diagnòstic precoç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121� Diagnòstic dels trastorns de la conducta alimentària . . . . . . . . 123� Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125� Derivacions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

11. LA SALUT MENTAL DELS PROFESSIONALS D’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128� L’estrès dels metges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129� Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131� Prevenció de l'estrès crònic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135� Tractament de l'estrès crònic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

12. EINES TERAPÈUTIQUES NO FARMACOLÒGIQUES APLICABLES A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140� Contenció emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Í n d e x

10

� Consell terapèutic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141� Abordatge familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143� Teràpia breu estratègica o de resolució de conflictes . . . . . . . . 145� Tècniques grupals. Tècniques de relaxació.

Grups terapèutics. Grups d’autoajuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147� Evidència de l’efectivitat dels enfocaments psicoterapèutics . . 148

13. TRACTAMENT PSICOFARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS MENTALS A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151� Antidepressius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151� Ansiolítics i hipnòtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160� Antipsicòtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167� Eutimitzants (estabilitzadors de l’humor) . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

14. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS MENTALS EN SITUACIONS ESPECIALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174� Maneig de psicofàrmacs durant l’embaràs i la lactància . . . . . . 174� Maneig de psicofàrmacs en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175� Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb hepatopatia . . . . . 177� Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb nefropatia . . . . . . . 178� Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb cardiopatia . . . . . . 178� Maneig de psicofàrmacs en el pacient que rep tractament

anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Í n d e x

11

13

CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:NOUS REPTES PER A L’ATENCIÓPRIMÀRIA

En el transcurs dels segles XVIII al XIX s’inicia a Anglaterra un procés de transfor-mació econòmic i social, que acabarà estenent-se a tot el món i que es coneixcom a Revolució Industrial. A Catalunya, i a la major part del continent europeu,hi té lloc aquesta revolució durant el segle XIX. El canvi tècnic produeix canviseconòmics i socials rápids que acaben per determinar la manera de pensar de lespersones, els seus valors i, en definitiva, la cultura dominant de les societatsindustrials.

Actualment estem vivint un procés de canvi similar, a partir d’un nou nuclitecnològic1. Les tecnologies de la informació i les comunicacions tenen un granimpacte en el sistema econòmic i en unes noves formes de relacions socials aescala global. Segons alguns analistes2, 3, aquesta globalització porta a un canvid’època que afecta les estructures de la nostra societat.

Estructures socials i salut mentalEl benestar i la integració social de les persones es determinen segons unes nor-mes socials. En aquest sentit pot resultar útil descriure com els profunds canvissocials afecten els individus, la família i modifiquen les estructures socials. Calafegir que aquests canvis s’estan produint de forma molt ràpida a la nostrasocietat. Aquests dos elements –canvis estructurals i l’accelaració d’aquestestransformacions– estan repercutint en la salut de les persones i especialment enla seva forma de viure.

I N T R O D U C C I Ó

SALUT MENTAL I ATENCIÓ PRIMÀRIA

14

Canvis en les estructures socialsESFERA PRODUCTIVA

L’àmbit productiu és el més visible. Han canviat molt els paràmetres de la rela-ció de la societat amb el treball des de molts punts de vista. Apareix la idea deflexibilitat, d’adaptació constant i de reciclatge continu.

Aquestes transformacions afecten de forma directa la salut mental de les per-sones. Fenòmens socioeconòmics com la globalització i el neoliberalisme estanmodificant de forma substancial les estructures laborals, i repercuteixen deforma directa en les relacions del treballador amb l’empresa4.

En els últims anys, cal destacar l’increment de l’estrès en el món laboral acausa de l’ambigüitat del rol professional, la constant reorganització del lloc detreball, la precarietat laboral, l’elevada competència i la necessitat urgent d’a-prendre noves tecnologies. A tall d’exemple, als Estats Units, el cost econòmicper baixes laborals dels treballadors diagnosticats d’estrès l’any 1998 va ser de2.000 milions de dòlars5.

FAMÍLIA I NOVES FORMES DE CONVIVÈNCIA

Un dels indicadors més utilitzats per estudiar l’estat i l’evolució de la família ésla composició de les llars. A través de l’anàlisi del nombre i la mena de personesque viuen a les llars, tenint en compte el seu parentiu, es pot fer un cert diag-nòstic de la situació de la família en un país determinat6. En l’evolució de les for-mes familiars a Catalunya en els darrers anys es poden assenyalar dues granstendències:

� La crisi del model de família tradicional, és a dir, la pèrdua de pes relatiu delmodel patriarcal clàssic.

� La diversificació de les formes de convivència familiar. Avui, tant al conjunt dela Unió Europea com també a Catalunya, la suma de llars unipersonals, unige-neracionals i monoparentals, de parelles de fet i parelles d’un mateix sexe ésja una realitat social.

MOVIMENTS MIGRATORIS

En l’última dècada s’observa que la immigració provinent de l’estranger s’haconvertit en un dels temes centrals del debat mediàtic i acadèmic. La inserciód’aquestes persones a la societat catalana és la qüestió que es planteja, tant perles seves condicions de vida com per la incidència social de la seva presència.

Segons l'Instituto Nacional de Estadística (INE), a Catalunya i a Madrid es con-centra el 42% de la població estrangera. Segons l’últim estudi de l’INE7 fet en el2003, a Catalunya viu el 20,38% del total d'estrangers que resideixen a Es-panya. Representen el 8,12% de la població catalana.

ATENCIÓ A L’ENVELLIMENT

Avui dia, normalment, quan una persona es jubila està en condicions per conti-nuar la seva carrera professional força més anys.Ara, la jubilació s’entén com unmerescut descans. Cada cop més gent arriba als 65 anys, i més i millors anys se-paren aquesta edat de la mort. Per tant, la perspectiva del cicle vital canvia ra-dicalment, i les possibilitats d’iniciar noves relacions i activitats augmenten diaa dia. Cal saber adaptar les estructures socials i sanitàries a una nova configu-ració de la societat. Cal fer una redistribució dels recursos socials i sanitaris da-vant les necessitats d’aquest segment de la població.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) assenyala que aquests canvis enl’estructura social tenen una repercussió negativa sobre la salut mental. En elseu últim informe8, l’OMS subratlla que l’envelliment de la població i l’incrementdels factors de risc, com l’atur, la probresa, les migracions, la manca de suport fa-miliar i social, així com l’augment de l’abús de substàncies, la solitud i la ruptu-ra de xarxes socials, són aspectes que contribuiran a l’increment dels trastornsmentals (TM) en les properes dècades. Per aquests motius, l’OMS proposa arti-cular intervencions i programes des de l’Atenció Primària9.

Noves expectatives i nous reptes per als Equips d’Atenció PrimàriaTot el que hem apuntat en l’apartat anterior té una concreció en la pràctica as-sistencial dels Equips d’Atenció Primària (EAP), per l’augment d’usuaris amb ma-lestar psíquic i problemes psicosocials que demanen ajuda.

En aquest nou marc de canvis socials, els professional dels EAP han de donarresposta als problemes i necessitats dels pacients. Sovint, aquesta demanda exi-geix una resposta immediata que eradiqui i faci desaparèixer els problemes deldia a dia. És axí com els professionals es veuen submergits en un marc de tempslimitat que, a vegades, es concreta en consultes de pocs minuts, i una modalitatde demanda creixent que ultrapassa el camp competencial per al qual es vanformar.

Segons dades publicades pel Servei Català de la Salut10, el tercer motiu deconsulta en els centres d’Atenció Primària de salut correspon a estats depres-

I n t r o d u c c i ó

15


16

sius i d’ansietat, amb una elevada despesa en psicofàrmacs. Tal com indicaMoya3, la major part d’aquesta despesa en farmàcia es genera en l’Àrea Bàsicade Salut (ABS) i respon a una utilització en nivells cada cop més lleus d’expres-sió de malestar. Tanmateix, aquest acte mèdic de caràcter precipitat, i sovintsota pressió de la demanda i de les expectatives del pacient, comporta unallunyament progressiu dels mateixos usuaris respecte de la seva pròpia res-ponsabilitat.

Davant aquesta pressió assistencial i l’augment progressiu dels problemes desalut mental, cal reflexionar sobre quin és el significat de la malaltia mental. Enla nostra societat occidental s’ha anat imposant de manera progressiva la ideaque el desànim i la tristesa són malalties que cal diagnosticar i tractar farma-cològicament. La línia divisòria entre normalitat i patologia es dilueix, de mane-ra que tota expressió de malestar tendeix –en general– a ser valorada en termesde malaltia. En aquest sentit és significatiu que el medicament més prescrit pelsmetges de l’Institut Català de la Salut (ICS) l’any 2002 a Catalunya va ser unantidepressiu11.

En aquest continuum malaltia-salut, també cal revisar el concepte de salut.Richard Smith, director del British Medical Journal12, plantejava que la definicióde salut de l’OMS és, de tota manera, impracticable, ja que la situa en estatsideals inimaginables i inaccessibles –el complet benestar social, físic i mental–.Per Smith, la salut s’entén com la capacitat de respondre a les dificultats de lavida, i no està d’acord amb la tendència actual, que planteja les dificultats deldia a dia com a problemes mèdics que cal diagnosticar i tractar.

Aquest plantejament suposa que els professionals han de disposar d’una for-mació continuada en salut mental i de més temps per escoltar l’usuari. És del totimprescindible que els metges de família tinguin més temps a la consulta perestablir una relació terapèutica amb l’usuari, basada en l’empatia i l’escolta acti-va. És per això, tal com indica l’OMS en un informe recent7, que cal que els go-verns desenvolupin polítiques d’inversió econòmica en la promoció, la investi-gació i la intervenció en salut mental.

Davant aquesta tendència progressiva d’etiquetar com a patològics els pro-blemes de la vida i de l‘augment de la prescripció de psicofàrmacs, cal reflexio-nar sobre la medicalització de la vida i cap a on ens porta aquesta pràctica assis-tencial. Segons Márquez i Meneu13, se’n deriven dues conseqüències:

� S’està etiquetant com a malaltes persones que es poden considerar sanes ise’ls prescriu medicaments amb risc de possibles efectes secundaris.

� Les formes no mèdiques d’afrontar les dificultats queden relegades, i la capa-citat de valer-se per un mateix i de superar els problemes es redueix.

Com a resultat d’aquesta medicalització dels problemes quotidians, les per-sones i la societat es fan depenents de la medicina i dels serveis sanitaris, quecada vegada necessitaran més recursos per donar resposta a la demanda quevan induint.

Prevalença i epidemiologia dels trastorns mentals Els trastorns mentals (TM) són alteracions del pensament, de l’estat d’ànim o delcomportament –o una combinació de totes– que tenen un important impacte enla vida familiar, laboral i social. Són una causa de patiment i incapacitat en lapoblació, alhora que representen una important càrrega social i econòmica pera les persones que els pateixen, les famílies i la societat. Els costos econòmics dela prescipció de benzodiazepines i antidepressius són molt elevats; als EUA elscostos directes del tractament de la depressió són de 2,1 mil milions de dòlarsl’any5.A Espanya es calcula que el 21% dels usuaris d’Atenció Primària pren psi-cofàrmacs, ansiolítics (74,2%) i/o antidepressius (33,8%)14.

La prevalença de problemes de salut mental en la població general a Catalu-nya –Projecte ESEME-España– es similar a la resta dels països occidentals15

(Taula 1). Pel que fa a la morbiditat psiquiàtrica atesa a l’Atenció Primària, s’ac-cepta que aquesta és elevada i similar a la resta dels països occidentals (Taula 2).Els trastorns més prevalents són la depressió, l’ansietat i la dependència de l’al-cohol14. Tanmateix, es coneix que la detecció de problemes de salut mental al’AP és insuficient18, 19.

Per grups d’edat i sexe, la probabilitat de patir un TM és més elevada en lesdones de tots els grups d’edat. Segons la classe social, s’observa una major pre-valença de la probabilitat de patir un TM en les classes més desfavorides i espe-cialment en les dones d’aquestes classes.Aquestes dades també s’assenyalen enaltres estudis15, 20.

L’estudi ESEMeD-Spain forma part d’un projecte europeu sobre l’epidemiolo-gia dels TM. A Catalunya s’ha dut a terme l’estudi SAMCAT15, segons una mos-tra representativa de la població, que forma part d’aquest projecte. S’han en-trevistat 1.647 persones majors de 18 anys no institucionalitzades.A continuacióes presenten alguns resultats preliminars sobre la prevalença, la utilització i eltractament en relació amb els TM.

� La prevalença de depressió major és del 14,5% al llarg de la vida i del 6,2%en els darrers 12 mesos.

� Els trastorns per ansietat són de l’11,3 i el 6,4%, respectivament.


17

Taula 2. Prevalença de morbiditat psíquica a l’Atenció Primària16

Taula 1. Prevalença de morbiditat psíquica a la població general16


18

Duncam-Jones (1978) Austràlia GHQ/PSE 9,0Mavreas et al (1986) Grècia GHQ/PSE 16,0Hodiamont et al (1987) Holanda GHQ/PSE 7,3Cheng (1988) Taiwan GHQ/CIS 26,2Orle i Wing (1979) Uganda PSE 24,1Bebbington et al (1981) Regne Unit PSE 19,9Vázquez-Barquero (1987) Espanya PSE 14,7Dillingi Weyerer (1980) Alemanya CIS 19,3Regier et al (1988) EUA DIS 11,2Kessler (1994) EUA CIDI 29,5Seva et al (1991) Espanya GHQ/CIS 11,7NEMESIS17 (1998) Holanda CIDI 23,5ESCA (2002) Catalunya GHQ-12 17,9

Autor (any) País Instrument Prevalença (%)

GHQ: General Health Questionnarie; PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule;DIS: Diagnostic Interview Schedule; CIDI: Composite Internacional Diagnostic Interview; NEMESIS: Ne-therlands Mental Health Survey and Incidence Study; ESCA: Enquesta Salut Catalunya.

Harding et al (1980) Països del tercer món PSE 11-17Cooper (1982) Alemanya CIS 33Skuse i Goldberg (1985) Regne Unit CIS 24Bellantuono (1987) Itàlia CIS 36Kesslerr et al (1987) EUA DIS 22Ormel et al (1990) Holanda PSE 19Pérez-Echeverría (1993) Estudi Zaragoza EPEP 27

Autor (any) Lloc Instrument Prevalença (%)

PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule; DIS: Diagnostic Interview Schedule;EPEP: Entrevista Psiquiátrica Estandarizada Polivalente; GZEMPP: Grupo Zaragoza para el Estudio de laMorbilidad Psíquica y Psicosomática.

� Pel que fa al sexe, destaca la major prevalença d’aquests trastorns entre lesdones, que presenten taxes que doblen i, fins i tot, tripliquen les que presen-ten els homes.

� El 55,4% de les persones que al llarg dels darrers anys han patit una depres-sió major ha consultat un professional sanitari per aquest motiu. De les perso-nes que han presentat un trastorn d’ansietat, ha consultat el 43,4%.

A la dècada de 1990, el suïcidi va ser una causa important de mort en elsadolescents i els adults joves a Europa –responsable del 15% de les morts a lapoblació de 15-24 anys–, i en aquest grup sovint està relacionat amb el consumd’alcohol i de drogues. D’altra banda, el suïcidi està augmentant en la gent gran,especialment en els homes de més de 85 anys18.

Un problema de salut emergent i amb un fort impacte social el constitueixenels trastorns de la conducta alimentària. L’anorèxia i la bulímia nervioses sóntrastorns d’etiologia multifactorial que afecten majoritàriament dones joves ique es caracteritzen per alteracions importants en la ingesta d’aliments, ambconseqüències nutricionals i psicobiològiques. Encara que no es disposa de da-des globals sobre la magnitud del problema a Catalunya, la incidència i la pre-valença d’aquests trastorns han augmentat durant les últimes dècades en elspaïsos industrialitzats21. Les dades internacionals estimen que la seva preva-lença en la població de dones joves de 14 a 30 anys és del 0,5 a l’1,5% en el ca-sos d’anorèxia nerviosa i del 2-3% en els de bulímia nerviosa.

Objectius i intervencions de l’atenció de la salut mental a l’Atenció Primària

Un abordatge complet de l’atenció dels problemes de salut mental ha de teniren compte tres dimensions bàsiques22:

� Una dimensió biològica que afecta els components genètics i fisiopatològicsdels trastorns mentals.

� Una dimensió psíquica o mental que posa l’accent sobre els aspectes afectius,emocionals, cognitius i relacionals.

� Una dimensió comunitària que fa referència a la inserció de l’individu en unentorn social i familiar determinat, i a les seves relacions en aquest entorn.

El reconeixement de la complexitat dels problemes de salut mental és fona-mental per enfocar adequadament l'atenció a l’individu. En aquesta mateixa


19


20

línia, no es pot passar per alt que l’afectació de la salut mental es dóna tambéen molts altres trastorns com, per exemple, les malalties cròniques i invalidants,determinades situacions vitals que requereixen algun tipus d’intervenció. Per totaixò, cal potenciar les habilitats dels professionals per a la detecció precoç i l’a-tenció als problemes de salut mental23, 24.

A tall de conclusió, la salut mental en el segle XXI presenta interrogants i re-clama nous abordatges que, per la seva complexitat i diversitat, ultrapassen lespossibilitats del sistema sanitari. Tal com assenyala l’OMS25, cal la implicació deles administracions i dels poders públics per definir estratègies específiques permillorar la prevenció i la detecció dels problemes de salut mental de tota lapoblació i per intervenir-hi.

Dins dels propis límits d’acció de les ABS, els EAP han de potenciar la capaci-tat i les habilitats dels professionals d’Atenció Primària de la salut per a la detec-ció precoç i l’atenció dels problemes de salut mental més freqüents.

Bibliografia1. Castells M. La sociedad Red. La Era de la Información, vol 1. Madrid: Alianza edito-

rial,1997.2. Subirats J. Vida, treball, societat: època de canvi o canvi d’època? A: III Congrés

d’Atenció Primària i Salut Mental. Barcelona: abril 2002.3. Moya J. La salud mental en el siglo XXI. Una reflexión sobre el porvenir del malestar

psíquico en el marco de las transformaciones sociales. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1999;19 (72): 693-702.

4. Sennet J. La corrosión del carácter. Madrid: Anagrama, 1998.5. Jönson B, Rosenbaum J (eds.). Economía de la Salud en la Depresión, vol. 4. Madrid:

John Willey & Son, 1995.6. De Manuel V. Características de la familia occidental encargada de despedir el siglo

XX. MEDIFAM 2000; 10: 60-66.7. www.ine.es.8. Organización Mundial de la Salud. Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de

la acción. Informe de la Secretaría. Ginebra: OMS; 2002: 55.ª Asamblea Mundial de laSalud. Punto 13:13.

9. World Health Organization. Mental disorders in Primary Care. Ginebra: WHO, 1998.10. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de

Catalunya 2003-2005. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2003.11. htpp://www.gencat.net/ics/professionals/farm_despesa_primaria.htm.12. Smith R. Spend (slightly) less on health and more on the arts. Editorial. BMJ 2002;

325: 1432-1433.13. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Editorial. Ges-

tión Clínica y Sanitaria, vol. 5, núm. 2.


21

14. Cano Vindel A. El impacto de la ansiedad. Revista Española de Economía Salud 2003;2 (2): 70-72.

15. Haro JM et al. La epidemiología de los trastornos mentales en España: métodos yparticipación en el proyecto ESEME-España.Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 2003; 31(4): 272-287.

16. Lobo A et al. Detección de morbilidad psíquica en la práctica médica. El nuevo ins-trumento EADG. Zaragoza: Diputación general de Aragón, 1993.

17. NEMESIS Study. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: resultsof the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psy-chiatr Epidemiol 1998; 33: 587-595.

18. Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica,1998.

19. Chocrón L, Vilalta J, Legazpi I, Auquer K, Franch L, Ramírez R. Diagnóstico de trastor-nos psiquiátricos por el médico de atención primaria. Aten Primaria 1996; 18: 52-58.

20. Marín Torrens RM, Sánchez Cánovas J, Donat Colomer F, Dupuy Layo MJ, Dalas TrejoMD. Acontecimientos vitales más frecuentes en mujeres de 45-64 años. Repercusióncomo estresores psicofísicos. Aten Primaria 1996; 17 (8): 74-80.

21. Pérez-Gaspar M, Gual P, De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Lahortiga F, Cer-vera S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes na-varras. Med Clin (Barc) 2000; 114: 481-486.

22. Agüera L, Martín M, Cervilla J (eds.). Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson, 2002.23. Braham I, Fox J, Cohen B. Integrating the Bio into the Biopsychosocial: Understanding

and treating Biological Phenomena in Psichiatric-Mental Health Nursing. Archives ofPsychiatric Nursing 1992; 6 (5): 196-305.

24. Tizón JL. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria.Barcelona: Doyma, 1992.

25. Organización Mundial de la Salud. Sin Salud Mental no hay Salud. Conclusiones delencuentro Balance de la promoción y la atención a la Salud Mental. OMS ComissióEuropea. Brusel·les: OMS, 1999.


22

1. L’ENTREVISTA CLÍNICA EN SALUT MENTAL

En el context d’una medicina cada vegada més tecnificada, tant els pacients comels metges han donat un paper més protagonista i gairebé màgic a la pràcticade tècniques i d’exploracions complementàries, que han fet oblidar a uns i altresla importància de la relació que s’estableix entre el metge i el pacient per al bondesenvolupament del procés assistencial. L’entrevista clínica, amb tota segure-tat, és l’instrument més eficaç del qual disposa el metge per entendre i atendreles malalties dels seus pacients1.

Tot i ésser l’eina principal en l’atenció i l’abordatge de qualsevol tipus de pa-tologia, es pot considerar l’única que es disposa dins l’àmbit de la salut mental,on hi intervenen de forma protagonista els sentiments, tan sols explorables en elmarc de la relació metge-pacient.

Amb l’entrevista clínica a pacients amb patiment psíquic es pretén no tan solsestablir una aproximació diagnòstica d’acord amb el criteris establerts (DSM-IV,etc.) sinó també entendre com experimenta el pacient les seves dificultats i elseu món interior i, si és possible, comprendre com els esdeveniments vitals po-den haver contribuït a la situació present2. Per això no s’ha de basar només enun interrogatori adreçat a identificar els criteris que permetin arribar ràpidamenta un diagnòstic precís. Tan important com l’aproximació al diagnòstic és aconse-guir la comprensió biogràfica general del pacient com a persona i en el seu en-torn, i obrir camins amb finalitats terapèutiques.

Objectius

Leal Cercós3 estableix com a principals objectius de l’entrevista clínica en salutmental els següents:

� Establir una relació empàtica amb el pacient.� Obtenir una història clínica que reculli la informació necessària per al diag-

nòstic.� Detectar actituds i sentiments del pacient davant la malaltia.� Observar el comportament no verbal del pacient (to de veu, postura, gestos,

moviments, expressió facial, etc.).

� Explorar l’estat mental.� Realitzar una formulació diagnòstica que tingui en compte els factors etiolò-

gics implicats en cada cas.� Valorar la gravetat del pacient i les repercussions del seu trastorn a la vida

quotidiana (dins l’àmbit familiar, social, laboral, etc.).� Establir una aliança terapèutica amb el pacient i elaborar el pla de maneig

i tractament. S’ha de tenir en compte que la pròpia entrevista, per ella matei-xa, pot considerar-se un agent terapèutic, donada la capacitat de contencióque posseeix.

Tipus d'entrevistaSegons el paper que desenvolupin l’entrevistador i l’entrevistat, es poden distin-gir tres tipus d’entrevista: lliure o conversacional, dirigida o estructurada,i semiestructurada.

ENTREVISTA LLIURE O CONVERSACIONAL

Té un format obert, on l’entrevistador només fixa el temps. L’entrevistat fa unanarració lliure. És adequada per explorar les característiques de les idees i delpensament, però poc útil en l’àmbit de l’Atenció Primària.

ENTREVISTA DIRIGIDA O ESTRUCTURADA

Té un format molt estandarditzat i tancat, basat en preguntes de l’entrevistadori respostes de l’entrevistat. Està orientada a obtenir dades significatives per esta-blir un diagnòstic i un pronòstic. Aquest tipus d’entrevista dóna poques possibi-litats a l’entrevistat d’expressar les seves emocions, la qual cosa fa que el seu úsen salut mental tingui moltes limitacions.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

És una combinació de les dues anteriors. Es poden establir moltes gradacions(de més a menys dirigides) combinant moments lliures amb d’altres de méstancats. Les preguntes aniran orientades a aclarir situacions o dades que l’en-trevistat ha proporcionat. S’ha d’intentar no limitar l’expressivitat emocionaldel pacient. Es combinen preguntes obertes, que facilitin les explicacions delpacient amb altres de tancades, amb intencionalitat aclaridora. És el tipus d’en-

L ' e n t r e v i s t a c l í n i c a e n s a l u t m e n t a l

23


24

trevista que més s’adapta a l’abordatge dels problemes emocionals en el marc del’Atenció Primària. Permet assolir tres premisses necessàries per al bon desenvo-lupament de l’entrevista:

� Discussió de diversos aspectes més que no pas un interrogatori.� Cerca de negociació i consens més que no pas una prescripció autoritària.� Diàleg associatiu més que no pas rígidament estructurat.

Fases de l'entrevista

Segons l’esquema proposat per Othmer2, l’entrevista clínica es desenvolupa encinc fases, que encara que es presenten de forma seqüencial, a la pràctica, s’in-terrelacionen:

FASE 1. ACOLLIDA I LOCALITZACIÓ DEL PROBLEMA

Durant aquesta fase s’haurà d’establir un bon contacte entre el metge i el pa-cient. És el moment d’establir el control dels pacients agressius, imprevisibles odelirants. S’ha de mostrar empatia alhora que es determina el motiu de la con-sulta. Durant aquesta fase s’acostumen ja a posar de manifest determinatssímptomes i signes psiquiàtrics.

FASE 2. SEGUIMENT DE LES IMPRESSIONS PRELIMINARS

L’objectiu d’aquesta fase és obtenir la informació que permeti establir hipòtesisdiagnòstiques. Una vegada acomodat el pacient, el metge adoptarà un paperd’escolta activa, utilitzant tècniques que facilitin la seva narrativa. S’utilitzaranpreguntes obertes o tancades, segons el cas, que permetin explorar els símpto-mes principals, l’estat mental, la visió que el pacient té sobre el seu problema,les creences, el patiment i les resistències.

FASE 3. HISTÒRIA I OBTENCIÓ DE DADES RELLEVANTS

Durant aquesta fase es pretén obtenir informació sobre el curs del trastorn, lapersonalitat prèvia, la història psiquiàtrica familiar i la història mèdica i social delpacient. Tota aquesta informació complementària permetrà fer una avaluacióglobal del malalt i del seu entorn.

FASE 4. DIAGNÒSTIC I RETROALIMENTACIÓ

L’objectiu d’aquesta fase és explicar al pacient què és el que li passa. El pacientha de percebre que el metge ha comprès el seu problema, i el metge, que el pa-cient accepta la seva visió. Això comportarà la confiança del pacient respecte deles recomanacions terapèutiques posteriors.

FASE 5. PRONÒSTIC I CONTRACTE TERAPÈUTIC

Durant aquesta fase, el metge emet un pronòstic sobre la problemàtica del pa-cient, i, juntament amb ell, s’estableix un pla terapèutic que pugui ser acceptatper ambdós. S’han de posar de manifest els avantatges i els inconvenients de ca-dascuna de les opcions considerades (p. ex., efectes secundaris enfront dels efec-tes terapèutics dels fàrmacs).

Determinants i habilitats a l’hora de fer l’entrevista La personalitat del professional, així com les seves emocions, condicionen demanera determinant el tipus de relació que s’estableix entre ell i els pacients;aquest aspecte ha estat àmpliament estudiat per diversos autors4, 5.

Cal destacar les aportacions de Balint6, 7 que des d’una perspectiva psicoana-lítica es va aproximar a la pràctica del metge general. Moltes de les seves apre-ciacions constitueixen el fonament de la perspectiva psicològica en la pràcticamèdica. Les seves aportacions més significatives són les següents1:

� Els problemes psicològics es manifesten sovint físicament, i moltes malaltiesfísiques comporten importants repercussions psicològiques que s’han d’aten-dre acuradament.

� Els sentiments del metge tenen un paper important en la relació. Cada pacientli desperta una resposta emocional que es relaciona amb la seva pròpia expe-riència personal.

� El pacient rep a cada consulta respostes afectives del metge que incidiran sig-nificativament en la posterior evolució dels seus patiments.

� Va estimular grups Balint com a eina a través de la qual el metge pot anar re-coneixent la dinàmica subjacent de la relació amb els pacients, i conseqüent-ment, adequar la seva actitud a les consultes.

� Va descriure la tècnica flash, segons la qual, el metge, atent als seus senti-ments, els del pacient i al flux emocional que s’estableix, pot focalitzar la sevaintervenció adequadament sobre el nucli del conflicte del pacient.


25


26

D’altra banda, durant la formació acadèmica, els metges reben un extens en-sinistrament que els capacita per tractar malalties, interpretar exploracions, etc.,però, a la pràctica, no és amb malalties, sinó amb persones (sovint malaltes),amb qui tracten directament.

Paradoxalment, no han rebut cap formació reglada sobre com abordar senti-ments, com establir relacions terapèutiques, i s’atribueixen aquestes habilitats acaracterístiques innates del professional o bé adquirides amb l’experiència delsanys.

En la pràctica real, l’entrevista clínica es desenvolupa segons unes tècniquesconcretes, que es poden aprendre. És necessari el coneixement d’aquestes tècni-ques per part del professional, les quals, juntament amb una actitud reflexiva iautocrítica del tipus de relació que estableix amb els pacients, li permetran acon-seguir una relació metge-pacient higiènica i resolutiva.

Diversos autors han estudiat les tècniques concretes útils per establir una bo-na comunicació metge-pacient8. En el nostre àmbit cal destacar, en aquest sen-tit, les aportacions de Borrell F.9-11, que recull exhaustivament aquests determi-nants i tècniques en la seva obra Manual de entrevista clínica.

A la taula 1.1 es recullen les tècniques més utilitzades per establir una bonacomunicació metge-pacient. Són tècniques que afavoreixen la verbalització, aju-dant a elaborar percepcions, emocions i idees a l'entrevistat.

Taula 1.1. Principals tècniques per establir un bon procés comunicatiu

Preguntes obertesEl pacient pot expressar-se lliurement. Són molt útils quan no es té clar què pensao quines emocions sent el pacient

FacilitarConsisteix en demostrar que els mecanismes d’escolta del metge estan actius.Hi ha molts mètodes facilitadors. Els principals són:

� Maneig dels silencis i pauses. Implica no interrompre el pacient. Moltimportant sobretot a l’inici de l’entrevista. El silenci o pausa del metgetrasllada al pacient la responsabilitat de prosseguir el diàleg. A més, reafirmaal metge com una persona interessada en escoltar

� Gestos senzills que animen el pacient a prosseguir el relat, petites frases,assentir amb el cap, etc.

(Continua.)

Situacions especialsA la pràctica es donen situacions concretes en les quals l’entrevista es pot fer es-pecialment difícil, tal com han assenyalat diversos autors12,13. En podem fer esment d’algunes.


27

Taula 1.1. Principals tècniques per establir un bon procés comunicatiu (Cont.)

� Repetició. Consisteix a emprar en la primera frase una paraula clau del’última frase pronunciada pel pacient. Això orienta la seva atenció capa un determinat contingut per tal d’aprofundir en aquest punt del seu relat.Entrevistat: ...això em va passar quan vivia a Barcelona...Entrevistador: a Barcelona...

ClarificarConsisteix en explicitar el que el pacient ha dit. Es poden utilitzar frases com:Llavors, el que vostè vol dir es.... o Em permet comprovar que l’he entès bé...

Resposta empàticaÉs una tècnica amb la qual es dóna a entendre que s’ha captat el contingutemocional que el pacient transmet sense prejutjar-lo. Consta de tres passos:

1. Identificar l’emoció que el pacient expressa o descriu2. Identificar la causa d’aquesta emoció (pèrdua, por, etc.)3. Respondre de forma que quedi clar que s’han aconseguit els passos anteriors

El reconeixement de l’emoció dóna permís al pacient per expressar els seussentiments, considerant-los com un assumpte que cal tractar a l’entrevista.S’utilitza llenguatge i parallenguatge de comprensió: Comprenc o Ho entenc...o Crec entendre com se sentia...

AssenyalamentPosa de manifest emocions o conductes, mostrant-les al pacient, per tal d’ajudar-loa identificar i comprendre les seves emocions o idees. Es pot formular mitjançantfrases com: Sembla com si estigués... o El veig una mica... o No serà que...? oAmb què ho relaciona vostè?

RecapitulacióConsisteix en convidar a l’entrevistat a que faci un relat d’algun aspecte que ja hasortit a l’entrevista. Es basa en la idea que la segona vegada es presentarà méselaborat: Si l’he entès bé, em deia vostè fa ara un any...


28

PACIENT SOMATITZADOR

La presentació del malestar emocional a través de símptomes somàtics és habi-tual en tots els marcs assistencials. La tendència a manifestar l’estrès somàtica-ment és freqüent, i es pot considerar un veritable problema de salut si la perso-na ho atribueix a una malaltia orgànica i cerca diagnòstics i tractaments enaquesta esfera12.

D’altra banda, aquests pacients solen generar sentiments negatius en els pro-fessionals, com a conseqüència de la seva absència de millora simptomàtica, laseva hiperfreqüentació, l’elevada despesa sanitària que generen, la por que espassi per alt una veritable malaltia orgànica, o la de posar de manifest un pati-ment emocional que no es podrà solucionar12. Realment, aconseguir una entre-vista clínica higienitzant i resolutiva en aquests pacients és un veritable repte,que tan sols s’assolirà si s’aconsegueix que el pacient se senti comprès.

Una estratègia que pot resultar exitosa és començar l’entrevista centrant-la enels símptomes que presenta el malalt, interessant-se per la seva evolució, carac-terístiques, associació amb altres símptomes, etc., alhora que s’avalua el seu estatd’ànim (això que vostè m’explica li està afectant el seu estat d’ànim?), el seu recol-zament social (què en pensa la seva família de tot això?), la possible existènciad’una problemàtica social o familiar, així com explorar les creences del pacient en-vers la malaltia (a què atribueix vostè això que li passa?). Després d’una impres-cindible exploració física, que confirmi al malalt que realment se’l creuen, s’està encondicions de donar el salt psicosocial fent un resum de la clínica, de l’absència detroballes a l’exploració física i redefinint el problema com una alteració de l’estatd’ànim en relació amb uns determinats successos vitals que prèviament hauranpogut identificar-se. Per recolzar-ho és convenient fer una explicació fisiopatològi-ca simple de com pot arribar a aparèixer el símptoma que el pacient manifesta12.

SITUACIONS DE DOL

Les situacions de dol són molt freqüents en les nostres consultes, donades lesconstants pèrdues de tot tipus que comporta la vida. La superació d’aquestessituacions depèn de la capacitat de contenció de la persona i de la que li pot ofe-rir el seu entorn social, sobretot familiar, però també d’altres xarxes, entre lesquals es troba l’ajut professional12.

El tipus d’entrevista en aquestes situacions no difereix dels altres, si bé esrecomana dedicar atenció especial a les condicions ambientals en què es realit-za la primera (ambient tranquil, sense presses ni interrupcions, amb confiden-cialitat) i acurant les capacitats d’escolta activa, l’empatia i les tècniques quefacilitin la verbalització i l'expressió d’emocions12. És convenient realitzar visites

de seguiment, que desenvolupin una tasca d’acompanyament, mitjançant lesquals es puguin detectar trets de dol patològic. Aquestes visites de seguimentseran especialment útils en dades properes a aniversaris de la pèrdua o dadesassenyalades com Nadal, etc.

PACIENTS VIOLENTS

No hi ha una pauta uniforme de procediment davant d’una situació de violència ala consulta, i l’actitud que caldrà seguir s’haurà d’individualitzar en cada cas. Coma recomanació general, és important que el professional transmeti calma i segure-tat. La sensació del pacient que el professional està insegur pot fer-lo passar de l’a-menaça a l’acció13. El to de veu ha de ser calmat i suau, i el discurs ha de ser decontingut neutre; es poden fer comentaris (el veig molt nerviós, vol explicar-me quèl’amoïna?) però evitant els comentaris crítics o censuradors (la seva actitud no esraonable...). Durant els primers moments s’ha de deixar que el pacient parli senselimitar-lo, escoltant-lo de forma empàtica i interessada per tal d’aconseguir quedeixi anar part de la seva agressivitat. En aquests moments es convenient no mirar-lo fixament als ulls, ja que pot ser interpretat pel pacient com un desafiament i em-pitjorar la situació; cal mantenir una certa distància tant professional com física.

RISC DE SUÏCIDI

Les persones intensament deprimides poden presentar importants problemes deconcentració i d’expressió dels sentiments. L’entrevistador haurà de dirigir l’en-trevista cap a aquelles àrees que pretengui explorar més acuradament, per la qual cosa precisarà, a vegades, reformular les preguntes fins a aconseguir la informació desitjada. No s’ha d’obviar mai l’exploració del risc de suïcidi, for-mulant al pacient, quan el desenvolupament de la visita ho permeti, preguntescom: ha pensat mai que en la seva situació seria millor desaparèixer? El fet deverbalitzar la situació pot alleugerir la pressió que sent el pacient i millorar el seupatiment13. Hem de distingir entre idees de mort vagues, poc elaborades, de veri-tables plans ben estructurats o, fins i tot, d’intents frustrats; en aquest cas, s’hau-rà de considerar la derivació urgent al nivell especialitzat.

Bibliografia1. Hernández M. La entrevista en Atención Primaria de Salud. A: Romera AI, Fernández

A (eds.). Formación continuada en Atención Primaria. Salud Mental. Madrid: IDEPSA,1990; 1-20.


29


30

2. Othmer E, Othmer S. DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos. Barcelona:Masson,1996.

3. Leal Cercós. La historia clínico-psiquiátrica. A: Vazquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatríaen Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica, 1998; 103-109.

4. Salzberger-Wittenberg I. La relación asistencial. Buenos Aires: Amorrortu Editores,1970.

5. Tizón JL. Components psicològics de la pràctica mèdica: una perspectiva. Barcelona:Acadèmia de ciències mèdiques de Catalunya i de Balears, 1987.

6. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos, 1961.7. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta con

el médico general. Buenos Aires: Paidós, 1979.8. Buckman R, Korsch B, Baile W. Guía Práctica de Habilidades de Comunicación en la

Práctica Clínica (CD-ROM). Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud, 2000.9. Borrell F. Manual de Entrevista Clínica. Barcelona: Doyma, 1989.

10. Borrell F, Albaigés L, Morandi T, Sambola JR, Ramos J, Aparicio D. Relación asistencialy modelo biopsicosocial.A: Martín A, Cano JF: Manual de Atención Primaria. Barcelo-na: Doyma, 1989; 52-66.

11. Borrell F, Carrió F. La entrevista psicológico-psiquiátrica.A:Vázquez-Barquero JL (ed.).Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica,1998; 91-102.

12. Iribarren MJ, Montalvillo E. Entrevista clínica al enfermo con trastornos mentales.El Médico. Formación Acreditada on-line (sèrie a Internet) 6/2/2004. Disponible a: http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema7/tsmentales.htm

13. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a l’aten-ció als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Qua-dern Pla de Salut núm. 11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000.

2. MODELS D’INTERVENCIÓEN SALUT MENTAL

El metge de capçalera ha de conèixer els diferents paradigmes, o models, d’en-tendre i atendre els pacients amb problemes de salut mental per incorporar lestècniques que li siguin més útils i per poder aproximar-se als tractaments mésespecífics que rebran els seus pacients en ser derivats a unitats especialitzadesde salut mental.

El primer Congrés Català de Salut Mental va confirmar la necessitat de su-perar una tendència anomenada pensament únic, entès com la pretensió d’ex-plicar d’una manera reduccionista la complexitat biopsicosocial de l’existènciahumana. La interdisciplinarietat i la transdisciplinarietat expressen l’aspiració auna concepció holística i integrada de la persona. En la mateixa línia de reflexióels diferents professional de l’EAP (metges de família, pediatres, treballadors so-cials, infermeres) aporten els seus esquemes conceptuals, la seva forma de defi-nir els problemes i la seva metodologia de recerca per planificar activitats adre-çades als problemes de salut mental de l’usuari.

Teories subjacents als models d'intervenció terapèuticaen salut mental

Existeixen diversos models d’abordatge i intervenció en patologia mental (Tau-la 2.1) que responen a diferents paradigmes teòrics:

� Models clàssics d’abordatge:– El biologisme.– La psicoanàlisi i les psicoteràpies psicoanalítiques.– Model humanisticoexistencial.– Model conductual.– Model cognitiu.– Model sistèmic o familiar.

� Noves tendències en psicoteràpia:– Model integrador.– Programació neurolingüística (PNL).

31



32

Cadascun d’aquests abordatges respon a diferents paradigmes teòrics que esdescriuen breument a continuació.

En general, la psicoteràpia pot definir-se, seguint a Fernández-Liria et al1, comun procés de comunicació interpersonal entre un professional expert (terapeuta)i un subjecte amb necessitat d’ajuda (pacient) que té com a finalitat produir can-vis per millorar la salut mental del pacient.

Taula 2.1. Conceptes útils dels diferents models de psicoteràpia

� El passat influeixen el present

� El paperde la mare

� La necessitatde la relacióinterpersonal

� El paper de latransferència i lacontratransferència

� La resistència� Els rols sexuals

i de gènere� El dol i la pèrdua� Els símptomes

expressenconflictesinconscients

� Bondat bàsica� Acceptació

incondicional� L’autenticitat� L’angoixa

de la mort� Relació

emocional aquíi ara ambel pacient

� La identificaciódel desig profund

� L’experiènciad’establir límits

� Els símptomesprovenen de lano realitzaciódel potencialindividual

� L’aprenentatge� L’exposició� La detecció dels

pensamentsautomàtics

� Els símptomescom a focusd’intervenció

� Els deuresper casa

� Tècniquesd’autocontroli bio-feedback

� Els símptomesexpressen unescreenceserrònies

� Estadi del cicle vitalde la familia

� Visión circular dela causa i l’efecte

� Intervencionsper millorar lacomunicació

� Múltiples focusd’intervenció

� Intervencionsparadòxiques

� Patronstransgeneracionals

� Els símptomesexpressen unadisfunció familiar

Model

experiencial

humanistico

existencial

Model cognitivo

conductual

Model sistèmic

o familiar

Model

psicodinàmic

Modificat de Beitman12.

MODEL BIOLÒGIC

Es coneix amb aquest terme aquell corrent del pensament psiquiàtric que consi-dera que les alteracions biològiques tenen un paper predominant en l’origendels trastorns mentals i que, en conseqüència, són les investigacions biològiquesles que permetran descobrir l’etiologia i la patogènia d’aquests i aconseguiranunes terapèutiques físiques o químiques que necessàriament seran les més efec-tives. Aquesta definició és la que dóna P. Pichot en el seu llibre Acquisitions enPsychiatrie Biologique. I afegeix: llevat de postures extremes que hagi pogutadoptar, la psiquiatria biològica admet que uns factors psicològics i/o socials sónsusceptibles de tenir un paper en conjunció amb els determinants biològics coma element causal o afavoridor d’un o altre trastorn i que algunes psicoteràpiespoden exercir eventualment una acció favorable, però, malgrat aquestes con-cessions, els seus representants afirmen el predomini del factor somàtic. L’ob-jectiu permanent d’aquest model radica en poder establir una correspondènciaentre classe sindròmica, patogènia, etiologia i tractament específic. S’utilitzen elsfàrmacs com a principal i quasi única eina terapèutica. El biologisme no pot con-siderar-se una psicoteràpia.

MODEL PSICODINÀMIC2, 3

El terme psicodinàmic sol identificar-se amb la psicoanàlisi i amb totes les psicoteràpies que reconeixen en el conflicte intrapsíquic la causa central delsdiferents trastorns psíquics (neurosi, psicosi i perversió). Proposa una inter-venció basada en la paraula, la del pacient, que permet en el marc de la transferència amb el terapeuta anar mostrant les arrels inconscients del pro-blema i llur solució. La psicoanàlisi va ser la primera psicoteràpia moderna in-tegrada en una teoria de l’estructura i desenvolupament de la personalitat,així com de la psicopatologia, la relació i el procés terapèutics. Freud, a finalsdel segle XIX i principis del segle XX, va ser un pioner en el descobriment de l’inconscient i va establir les bases de la teoria i la tècnica psicoanalítica. Bakersosté que la premissa central de la psicoanàlisi és que persones amb diferen-tes constitucions físiques saludables poden arribar a emmalaltir psicològi-cament o físicament a causa del conflicte i l’aflicció experimentats en les re-lacions bàsiques de la vida. La psicoanàlisi utilitza com a eines fonamentals les associacions lliures, les reaccions transferencials i les resistències delpacient; i per part del terapeuta, l’atenció flotant, les interpretaciones i la con-tratransferència. El principal element curatiu de la psicoanàlisi és la rela-

M o d e l s d ' i n t e r v e n c i ó e n s a l u t m e n t a l

33


34

ció terapèutica per si mateixa, o sigui, la transferència i la contratransferència,les reaccions inconscients del pacient cap a l’analista i de l’analista cap alpacient.

Entre els seguidors del moviment psicoanalític que van crear escola desta-quen: Alfred Adler, Carl G. Jung, Melanie Klein i Jacques Lacan.

Les aplicacions a l’Atenció Primària són les tècniques de flash4, la contenció,com un element terapèutic primordial i el paper assignat a la droga-metge enel tractament dels pacients. La tècnica de flash –il·luminació– s’ha definit comun moment psicoterapèutic molt breu on el terapeuta sent que comprèn el mésfonamental de la problemàtica del pacient, se sent disposat a comprometre’semocionalment en el seu tractament i pot trasmetre-ho així al pacient.

La psicoteràpia psicodinàmica ha mostrat eficàcia en el tractament de la de-pressió, el trastorn per estrès posttraumàtic, les fòbies, els trastorns de persona-litat i els trastorns psicosomàtics5, 6.

MODEL HUMANISTICOEXISTENCIAL7

Es tracta d’un moviment que sorgeix com a reacció al reduccionisme acadèmic ien defensa dels valors integrals de la persona, fent especial èmfasi a l’autorea-lització i el desenvolupament del potencial humà. Edmund Husserl, pare del de-senvolupament de la fenomenologia, considera que l’observació pura dels fenò-mens, sense prejudicis ni creences apriorístiques, pot revelar la naturalesa de lescoses. Heidegger, Kierkegaard i Nietzsche també s’adscriuen en aquesta escolade pensament, preocupant-se per temes existencials com el significat de la vidai de la mort i l’ansietat existencial.

Els psicoterapeutes existencials distingeixen entre una existència autèntica(que es regeix pel desig intern de la persona) i una altra no autèntica (indivi-du que segueix el rol que d’ell s’espera). En la primera, l’individu assumeix laseva responsabilitat en el desenvolupament de les seves potencialitats, i en la segona, sofreix la desesperació d’enfrontar-se als seus límits. En aquest en-focament es treballa el present en la teràpia, l’acceptació de l’experiència i laresponsabilitat de l’individu en la seva conducta, també en deprimir-se o suïcidar-se.

La psicologia humanística neix als EUA, partint de la idea que l’ésser humàestà dotat d’un potencial humà inherent, que ha de ser descobert, buscant larealització de l’autenticitat o el propi destí.

Les psicoteràpies següents s’adscriuen en aquest paradigma, encara que nos’apliquen a l’Atenció Primària:

� La psicoteràpia centrada en el client de C. Rogers.� La psicoteràpia gestàltica de F. Pearls.� L’anàlisi transaccional de Berne.� El psicodrama de Moreno.� Les teràpies bioenergétiques de W. Reich.

MODEL CONDUCTUAL8

Aquesta teràpia fa referència al model sorgit a partir de les teories de l’apre-nentatge: condicionament clàssic (Pavlov), condicionament operant (Skinner) iaprenentatge social, que destaquen la importància i la factibilitat de la modifi-cació dels comportaments observables com l’eix de l’eficàcia terapèutica.

Les teràpies conductuals es basen en la concepció ambientalista: el medi mo-dela les respostes que emet l’organisme, però aquestes relacions individu-medipoden ser remodelades en un sentit positiu pel subjecte i per al subjecte.

Les principals tècniques de la teràpia de la conducta aplicables a l’AtencióPrimària són tècniques de relaxació (entrenament en relaxació progressiva, con-trol de la respiració, etc., utilitzades en l’insomni, les cefalees i l’ansietat), tècni-ques d’exposició (dessensibilització sistemàtica, exposició gradual, etc., útils enfòbies i trastorns d’ansietat), tècniques d’autocontrol (autoobservació, controld’estímuls, etc., útils en l’insomni, l’abandonament del tabac i l’alcohol, els tras-torns del comportament alimentari), tècniques aversives i tècniques de bio-feed-back (útils en les arrítmies, l’asma, les cefalees tensionals, etc.), i l’entrenamenten habilitats socials (en els trastorns de la personalitat i l’alcoholisme).

MODEL COGNITIU9

Aquest model té com a paradigma principal el processament de la informació,és a dir, els processos de pensament conscient o inconscient que filtren i orga-nitzen la percepció dels esdeveniments que succeeixen al voltant de la personai determinen la seva manera d’interpretar el món.

Aquest model fa èmfasi en el fet que els pensaments determinen el que sesent (emocions) i el que es fa (conducta observable); així, la manera com unapersona percep i interpreta una situació determina les seves emocions i el seucomportament.

Aquesta teràpia va ser desenvolupada per Beck. Elements d’aquest modelsón els pensaments automàtics o distorsions negatives que porten a l’individu acreences errònies o esquemes cognitius. La teràpia s’encarrega de substituir-lesper pensaments alternatius, més adaptatius, amb la hipòtesi que, en canviar lescognicions, canviaran les emocions.


35


36

Un altre autor d’aquesta línia és A. Ellis i la seva teràpia racional-emotiva, queafirma que l’alteració psicològica prové de la tendència de les persones a feravaluacions de caràcter absolut sobre qualsevol fet de la vida.

Les teràpies cognitives s’han dividit en tres grups:

� Teràpia de reestructuració cognitiva d’A. Beck i teràpia racional-emotiva d’Ellis.Aplicables a trastorns obsessivo-compulsius, fòbies i trastorns depressius.

� Teràpia d’habilitats d’afrontament de Meichenbaum, per a situacions d’estrès.Aplicable a crisis d’angoixa i fòbies.

� Teràpia de solució de problemes de D. Zurilla. Eficaç per al tractament de l’an-sietat i la depressió.

MODEL SISTÈMIC O FAMILIAR10

La teràpia sistèmica està basada en la Teoria General de Sistemes, definida ienunciada per L. Von Berlalennffy l’any 1947. Es tracta d’una teoria d’aplicaciógeneral, és a dir, que no és específica del món psicològic, sinó que implica unamanera diferent d’encarar els problemes de la investigació científica. El concep-te bàsic és el sistema. Un sistema és un context que implica una finalitat o unobjectiu, unes funcions per acomplir els objectius, unes regles de relació que de-fineixen uns rols per assumir aquestes funcions i unes persones que desenvolu-pen aquests rols.

La Teoria General de Sistemes ha estat incorporada al món de la psicoteràpiaper diversos autors en considerar la família com un sistema dins de contextossocials. Des de 1920 fins a 1950 es produeix una etapa d’estudi científic de lafamília, i des de 1950 fins a l’actualitat hi ha la formulació i sistematització de lateoria de la família. Existeixen diferents escoles, però l’enfocament sistèmic és elmés conegut. D’un d’aquests autors, Salvador Minuchin, recollim les següentsparaules: El marc de referència del terapeuta és la teràpia estructural de la famí-lia, un cos de teoria i tècniques que estudien a l’individu en el seu context social.La teràpia basada en aquest marc de referència intenta modificar l’organizacióde la família. Quan es transforma l’estructura del grup familiar, es modifiquen,en conseqüència, les posicions dels membres d’aquest grup. Com a resultat esmodifiquen les experiències de cada individu11.

La hipòtesi és que el trastorn presentat per un membre de la família (símpto-ma) s’associa a un disfuncionament de l’estructura familiar. L’objectiu de la terà-pia és corregir la disfunció amb la finalitat d’aconseguir la desaparició del símp-toma. El símptoma indica on es troba la disfunció i en si mateix representa unintent de resoldre-la.

Aquesta teràpia ha estat aplicada amb èxit a l’Atenció Primària en pacientsque presenten problemes psicosocials i simptomatologia de trastorn d’adapta-ció o altres patologies mentals. Els passos serien: detecció del problema psicoso-cial, relació del problema amb la família i l’entorn social, estudi dels esdeveni-ments vitals estressants i avaluació de l’estructura, dinàmica i suport familiar,per acabar, en la majoria dels casos, en la realització de l’entrevista familiar perestablir la intervenció més adient.

En l’Atenció Primària es poden utilitzar moltes aportacions d’aquesta teràpia,encara que no sempre es faci l’entrevista familiar. L’aplicació bàsica és la cons-trucció del genograma relacional i tenir-lo present a l’hora de fer la reatribuciódels símptomes o valorar possibles solucions amb el pacient.

MODELS INTEGRADORS EN PSICOTERÀPIA1,12

Aquests models són abordatges que utilitzen element teòrics, objectius terapèuticsi eines tècniques de diferents orientacions psicoterapèutiques. L’opció eclèctica, ointegradora, actualment és la més utilitzada en la pràctica. Eclecticisme significaselecció del millor de cada teoria. Existeix un eclecticisme tècnic que consisteix enla selecció de tècniques i procediments d’orígens diversos, sense acceptar el marcde referència o teoria d’on procedeixen, i un eclecticisme sintètic, que tracta d’in-tegrar conceptes procedents de diferents teories.Aquestes dues modalitats es reu-neixen en el moviment integrador en psicoteràpia que des de 1983 ha creat unasocietat internacional, la SEIP, que el 1990 es constitueix en el nostre país, la SEIP(Societat Espanyola d’Integració en Psicoteràpia). Una línia d’investigació obertaper aquest moviment és l’estudi dels factors comuns a totes les psicoteràpies.

En la pràctica, la psicoteràpia integradora utilitza els coneixements d’altrespsicoteràpies més especialitzades (psicoanalítica, cognitiva, sistèmica, etc.) inte-grant-ne els instruments més útils per a cada situació.

PROGRAMACIÓ NEUROLINGÜÍSTICA13

Els seus creadors, J. Grinder i R. Bandler, després d’observar l’actuació de diferentspsicoterapeutes de prestigi a la recerca de models d’excel·lència, van reunir uncert nombre d’eines i tècniques que van aglutinar sota la denominació de pro-gramació neurolingüística (PNL), una tecnologia de la comunicació i del canvi.

La PNL ensenya a les persones a utilitzar els seus propis recursos. S’aplica enla relació d’ajuda a persones i grups amb problemes per observar comporta-ments eficaços i traslladar estratègies exitoses a d’altres contextos. Ha tingutgran difusió com a tècnica de creixement personal i d’aprenentatge. En medicinas’ha estat aplicant amb èxit a la cura de fòbies i per modificar comportaments.


37


38

Els últims anys, en consonància amb el canvi d’època i l’acceleració dels proces-sos ha sorgit un nou format de psicoteràpia –la psicoteràpia breu14– que han adop-tat les diferents escoles, reduint la durada estàndard dels tractaments habituals.

Actualment existeix una tendència cap a les teràpies breus, o sigui, es tendeixa escurçar el nombre de sessions del procés terapèutic, de 4 a 40 sessions,segons el model, per ajustar-se més a la motivació o disponibilitat dels pacients.A més, diferents estudis han demostrat que la variable de la durada de la psico-teràpia no és rellevant a efectes de la millora del pacient15.

La psicoteràpia breu dinàmica delimita una àrea, o símptoma que cal tractar,centrant les intervencions sobre aquest focus escollit –psicoteràpia focal– i limi-tant les visites en el temps, com a màxim durant un o dos anys.

Un altre tipus de psicoteràpia breu, recentment utilitzat a l’Atenció Primà-ria16, és la teràpia breu estratègica, també coneguda com a tècnica de resolucióde conflictes, problem solving, derivada de la teràpia familiar. De Shazer diu quela diferència principal és que, en aquesta teràpia, el metge i el pacient elaborenuna solució, enlloc d’arreglar una disfunció. A més, el pla d’acció es construeixsobre pensaments, conductes i sentiments que fan servir els mateixos pacients.Precisa una formació prèvia dels professionals en aquesta tècnica.

Taula 2.2. Indicacions de les psicoteràpies en els diferents trastorns

Trastorn d’ansietat � Teràpia d’exposició per a fòbies socialsi específiques i agorafòbia

� Teràpia cognitivoconductual pera trastorns de pànic greus i ansietatgeneralitzada

� Teràpia de relaxació en trastornsde pànic lleu

Trastorn obsessivocompulsiu � Tècniques d’exposició� Teràpia cognitiva

Trastorn per estrès posttraumàtic � Tècniques d’inoculació de l’estrès� Teràpia cognitiva� Teràpia dinàmica

Depressió � Teràpia cognitivoconductual� Teràpia psicodinàmica

Trastorn del comportament � Teràpia cognitivoconductualalimentari � Teràpia familiar (en adolescents)

Trastorn de la personalitat � Teràpia cognitivoconductual� Teràpia psicodinàmica

El metge de família, igual que el psicoterapeuta integrador, ha de conèixer iaplicar tècniques de les diferents escoles de psicoteràpia, les més útils per trac-tar les patologies més freqüents a les consultes i aplicar-les en format de teràpiabreu, d’acord amb les característiques de l’Atenció Primària (v. Taula 2.2).

A més, ha de tenir criteri suficient per remetre els pacients més greus i com-plexos al centre de salut mental, on els podran aplicar psicoteràpies reglades,que requereixen una formació específica i més temps de dedicació al pacient.

Bibliografia1. Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodríguez Vega B. Psicoterapia en el sec-

tor público: un marco para la integración. Asociación Española de Neuropsiquiatría.Madrid: Estudios/19, 1997.

2. Tizón JL.Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Bar-celona: Doyma, 1992.

3. Pérez-Sánchez A. Prácticas psicoterapéuticas. Psicoanálisis aplicado a la asistenciapública. Barcelona: Paidós, 1996.

4. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta conel médico general. Barcelona: Paidós, 1979.

5. Atwod JD, Chester R. Treatment techniques for common Mental Disorders. Northvale,Londres: Jason Aronson, 1987.

6. Wolman BB, Stricker G. Trastornos depresivos: hechos, teorías y métodos detratamiento. Barcelona: Ancora, 1993.

7. Feixas G, Miró MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a lostratamientos psicológicos (4.ª reimpressió). Barcelona: Paidós,1997.

8. Carnwath T, Miller D. Psicoterapia conductual en asistencia primaria: Manual Práctico.Barcelona: Martínez Roca, 1989.

9. Caro I. Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paidós, 1990.10. McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación familiar en atención primaria. Ma-

nual para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1998.11. Minuchin S, Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós, 1984.12. Beitman BD: Integration through fundamental similarities and usefull diferences

among the schools. A: Handbood of psychotherapy integration. Basic Books, 1992.13. O’Connor J, Seymour J. Introducción a la programación neurolingüística. Barcelona:

Urano, 1995.14. Steve de Shazer. Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistémico. Barcelo-

na: Paidós, 1989.15. Johnson DH, Gelso CJ. The effectiveness of time limits in counseling and psychothe-

rapy: A critical review. Counseling Psychologist 1980; 9: 70-83.16. Real Pérez M, Rodríguez-Arias P, Cagigas Viadrero J et al. Terapia familiar breve: una

opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria.Aten Primaria 1996; 17: 241-246.


39

40

3. DIAGNÒSTIC DELS PROBLEMES DE SALUT MENTAL A L’ATENCIÓPRIMÀRIA

La persona: individualització i comprensió holística

Les malalties es presenten sempre en individus concrets i els símptomes, queixesi demandes varien en funció de la biografia, creences i pautes culturals, i del con-text familiar i social de cada persona.

Els metges en general, i molt especialment els metges de família, han d’a-bordar l’ésser humà amb una visió holística. L’actuació del metge de família hade regir-se pels principis de la individualització (cada persona és diferent de lesaltres) i de l’abordatge biopsicosocial (el pacient és una unitat, un tot que no espot dividir en parts). No és fàcil seguir a la pràctica aquest principi en la medici-na actual, on la hipertròfia tecnològica i l’especialització dels coneixements com-porta, cada vegada més, una parcialització i fragmentació de la visió del pacienti un allunyament metge-pacient.

És en aquest sentit que quan un pacient arriba a la consulta amb queixes del’esfera psicològica el metge no es pot limitar a posar-li una etiqueta diagnòsti-ca de qualsevol de les classificacions en l’ús i a administrar-li els fàrmacs adientsper aquest diagnòstic, sinó que s’ha de preguntar: com és aquest pacient?, quinaés la seva biografia i com li està influint en els símptomes actuals?, com és el seucontext familiar i social i com pot repercutir en el que li passa?, de quins recur-sos saludables personals i sociofamiliars disposa aquesta persona per afrontar elque li passa?, etc.

A més a més, com a professionals de la salut, els metges han d’estar inte-ressats no només en els aspectes malalts de la persona, sinó també en aquellssans i saludables, dels que tothom disposa, perquè de la seva potenciaciódependrà, en bona part, el pronòstic favorable de la patologia que la personapresenti.

Aquesta actitud només es pot dur a terme des d’una relació assistencial cen-trada en el pacient, i no en la malaltia. Tanmateix, és important mantenir unaactitud dialogant, que transformi el pacient d’objecte de l’atenció a subjecte deles decisions del procés assistencial1.


Diagnòstic dels trastorns mentalsEl DSM-IV-TR2, en un intent d’abordar la patologia mental de forma holística,planteja formular els diagnòstics de manera multiaxial (Taula 3.1): El sistemamultiaxial proporciona un format adequat per organitzar i comunicar infor-mació clínica, per captar la complexitat de les situacions clíniques i per des-criure l’heterogeneïtat dels individus que presenten el mateix diagnòstic. A més a més, promou l’aplicació del model biopsicosocial a la clínica, l’ensenya-ment i la recerca. Les Taules 3.2 i 3.3 descriuen el que el DSM-IV-TR inclou enels eixos I i III.

D i a g n ò s t i c d e l s p r o b l e m e s d e s a l u t m e n t a l a l ' A t e n c i ó P r i m à r i a

41

Taula 3.1. Eixos que cal valorar per fer el diagnòstic dels trastornsmentals, segons el DSM-IV-TR2

Eix I

Eix IIEix III

Eix IV

Eix V

Inclou tots els trastorns clínics, excepte els trastornsde la personalitat i el retard mentalFa referència als trastorns de la personalitat i al retard mentalInclou totes aquelles malalties orgàniques que són potencialmentrellevants per a la comprensió o abordatge del trastorn mental quepresenta la persona*Registra els problemes psicosocials i ambientals que poden afectarel diagnòstic, tractament i pronòstic dels trastorns mentals**Avaluació de l’activitat global. Fa referència a l’opinió del clínicsobre l’activitat social i laboral del pacient i com afecta i es veuafectada per la patologia mental que aquest pateix

*Les malalties orgàniques es relacionen amb els trastorns mentals de formes diferents. A vegades lamalaltia orgànica constitueix el factor causal dels símptomes mentals; en aquest cas el trastorn mentalés de l’eix I (trastorn mental causat per malaltia orgànica) i en l’eix III s’inclou la malaltia orgànica queel provoca. El mateix passa quan els símptomes mentals són una reacció psicològica a un diagnòsticorgànic (eix I: trastorn adaptatiu; eix III: malaltia orgànica que el desencadena).Ara bé, de vegades, les malalties orgàniques no estan relacionades directament amb el trastorn mentalperò és important el seu coneixement per al maneig, elecció del tractament farmacològic, pronòstic, etc.de la patologia mental. També aquests casos s’inclouen en l’eix III.

**Els problemes psicosocials interessa constatar-los perquè poden provocar un trastorn mental, exacer-bar-lo, aparèixer com a conseqüència de la psicopatologia, o s’han de tenir en compte en el momentde planificar una intervenció terapèutica.En general s’anotaran en l’eix IV problemes psicosocials presents o recents. En el cas d’esdevenimentspsicosocials que van ocórrer en el passat, es faran constar com de l’eix IV si es considera que han con-tribuït al desenvolupament del trastorn mental o són un objectiu terapèutic.


42

Aquest abordatge que, en general, a la pràctica, es fa molt limitadament, ésel que es proposa a l’hora d’enfrontar-se a un pacient que presenta símptomesde l’esfera psicològica. Els següents punts i la figura 3.1, resumeixen els passosd’un bon diagnòstic de salut mental en Atenció Primària:

1. Saber què li passa al pacient: motiu de consulta i simptomatologia.2. Descartar l’origen orgànic o causat pel consum de fàrmacs o substàncies.

Taula 3.2. Eix I del DSM-IV-TR2. Trastorns clínics

Trastorns adaptatiusTrastorns del control dels impulsosTrastorns del sonTrastorns de la conducta alimentàriaTrastorns sexuals i de la identitat sexualTrastorns dissociatiusTrastorns ficticisTrastorns somatomorfsTrastorns d’ansietatTrastorns de l’estat de l’ànimEsquizofrènia i altres trastorns psicòticsTrastorns relacionats amb l’ús de substànciesTrastorns mentals causats per una malaltia orgànicaTrastorns cognitius i demènciesTrastorns d’inici a la infantesa o a l’adolescència

Taula 3.3. Eix IV del DSM-IV-TR2- Problemes psicosocials i ambientals

Problemes relatius al grup primari de suportProblemes relatius a l’ambient socialProblemes relatius a l’ensenyamentProblemes laboralsProblemes de vivendaProblemes econòmicsProblemes d’accés als serveis sociosanitarisProblemes legals o relacionats amb la criminalitatProblemes psicosocials i ambientals


43

Els símptomes són produïts per unacausa orgànica i/o per consum

de fàrmacs o substàncies?

Símptomesde l’esferapsicològica

Els símptomes es poden atribuir aproblemes en la personalitat?

Hi ha esdeveniments vitals recentsque expliquin el quadre clínic?

Compleix criteris diagnòsticsd’altres trastorns de l’eix I?

Hi ha problemes psicosocialsi/o ambientals?

Quina és la cultura, creences,expectatives i significats

del pacient?

De quins aspectespersonals/familiars i socials

saludables disposa el pacient?

Avaluació de l’activitat globaldel pacient

Sí

No

Sí

Parcialment

Sí

El trastorn és del’esfera neuròtica?

El trastorn és del’esfera psicòtica?

Són causa oempitjoren elssímptomes?

Són conseqüènciade la malaltia

mental?

Eix III

Eix II

Eix I

Eix I

Eix IV

Eix V

Trastorn mental permalaltia mèdica/relacionat

amb substàncies

Personalitat normal

Trastorn personalitat

Comorbiditat

Trastorn adaptatiu

Trastorn estat d’ànim,Trastorn d’ansietat,

Trastorn somatomorfAltres

Trastorn psicòtic

Trastorn adaptatiuAltres trastorns mentals

Valorar intervencions

Sí

Sí

Sí

Sí

Figura 3.1. Algoritme diagnòstic dels trastorns mentals.


44

3. Conèixer la biografia personal i familiar. Esbrinar fets recents o del passatno elaborats (infantesa amb problemes, morts, separacions, malalties físi-ques, etc.) que poden estar en l’origen dels símptomes.

4. Entendre la personalitat del pacient.5. Conèixer les creences, la cultura, les fantasies, les expectatives i les repre-

sentacions mentals.6. Conèixer l’entorn sociofamiliar del pacient.7. Fer un diagnòstic nosològic:

� És un diagnòstic de l’eix I?; és de l’esfera neuròtica?; és de l’esferapsicòtica?

� És un trastorn de la personalitat?8. Conèixer els aspectes saludables tant individuals com sociofamiliars de

què disposa el pacient.9. Avaluar la gravetat del quadre clínic (lleu, moderat, greu).

10. Avaluar com està repercutint el trastorn a l’entorn sociofamiliar i laboraldel pacient.

11. Establir un diàleg amb el pacient durant tot el procés assistencial i moltespecialment en el moment d’establir una aliança terapèutica.

En la majoria de situacions els pacients amb patologia mental són prou autò-noms per establir aquest procés de diàleg i implicar-se en el pla terapèutic; arabé, en determinades circumstàncies, com en el cas d’un pacient que pateixesquizofrènia, pot ser que la seva autonomia estigui compromesa. Tot i així, unapersona poc autònoma pot tenir competència per prendre decisions sobre si-tuacions i fets concrets3. S’ha de fugir, doncs, del prejudici que molts pacientsamb patologies mentals són incompetents i que s’ha d’adoptar amb ells unaactitud paternalista.

També cal una reflexió sobre el fet de posar a un pacient una etiqueta diag-nòstica. Diagnosticar ens ajuda a abordar i atendre el patiment i en aquest sen-tit, és un aspecte necessari i positiu; ara bé, des del moment què s’etiqueta un patiment es converteix en patologia i es medicalitza, i en algunes situacions,s’estigmatitza el pacient (penseu en la importància de col·locar a un pacient l’e-tiqueta d’esquizofrènia). És en aquest sentit que s’ha de fugir d’etiquetar com atrastorns reaccions normals o adaptatives a fets de la vida, i d’altra banda, s’hade pensar que els processos són dinàmics i en moltes ocasions transitoris, motiupel qual s’han de revisar periòdicament els diagnòstics actius dels pacients.

Es podria adduir que no és possible fer tot això a la consulta i en el curt tempsde què es disposa. S’ha de pensar que molts d’aquests punts són bàsics peratendre les persones davant de qualsevol patologia i que molts d’aquests apar-

tats ja es coneixen pel contacte longitudinal que des de l’Atenció Primària es téamb els pacients.

Pacients amb patiment emocionalCal entendre que el patiment emocional no sempre vol dir malaltia mental. Enmoltes ocasions els pacients presenten símptomes que, tanmateix, no són sufi-cients per poder fer un diagnòstic de trastorn mental4. Aquesta situació és pre-valent en l’Atenció Primària i està associada a les dificultats de la vida quotidia-na5. Es farà un mal servei als pacients si es restringeix el seu patiment psicològica una situació de malaltia.

Durant la vida de cada persona hi ha unes etapes de canvi, esdeveniments vi-tals, en què s’està especialment vulnerable al patiment psicològic. L’adolescèn-cia, la maternitat, l’envelliment, el dol per la pèrdua d’una persona estimada,entre d’altres. Són èpoques de canvi en què si la persona és capaç d’assimilar elscanvis en sortirà reforçada; però, al mateix temps, són moments amb més an-sietat (s’ajunta la tristesa de l’etapa que es perd i la incertesa de l’etapa quecomença)6.

A part dels esdeveniments vitals de cada persona, també s’ha de parlar delsproblemes i dificultats que van sorgint durant la vida (canvi de domicili, can-vi/pèrdua de la feina, dificultats en les relacions familiars, etc.). Les situacionspersonals, socials, econòmiques, culturals i religioses tenen un paper importanten els sentiments de les persones i cal que el metge de capçalera ho tingui encompte.

El metge consultat ha d’acompanyar el pacient, procurant higienitzar la situa-ció i intentant no medicalitzar-la. La medicalització de la societat moderna hadeixat els pacients en una dependència dels serveis mèdics que el metge de cap-çalera ha d’anar en compte de no reforçar7. Potenciar l’autocura i l’ajut de la xar-xa social del pacient han d’estar entre els objectius del metge.

La privilegiada situació del metge de família i el coneixement al llarg deltemps del seus pacients fan que pugui conèixer a aquells especialment vulnera-bles de presentar un trastorn mental com a reacció a algun esdeveniment vital.Es podria dir que la idea de relació entre problemes de la vida i l’aparició d’untrastorn mental (sobretot de tipus ansiós o depressiu) és certa, però s’hauria dematisar dient que és la vulnerabilitat de la persona, més que no pas l’esdeveni-ment en si, el que seria el desencadenant8. Per exemple, els metges de famíliahan hagut de dir a molts pacients que tenien una diabetis, i segur que han vistmoltes reaccions diferents, des de pacients que volen saber què han de fer percuidar-se, als que no vol saber-ne res.


45


46

La capacitat d’adaptació a les diverses situacions que va portant la vida inci-dirà en l’aparició o no d’un trastorn mental.

Bibliografia1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin 2002; 119: 175-179.2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.3. Document del Grup d’Ètica de la scmfic. Reflexions de la pràctica quotidiana. L’auto-

nomia, el dret a decidir. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Els su-plements del butlletí 2002; 20 (1 suppl).

4. Goldberg D. A classification of psychological distress for use in primary care settings.Soc Sci Med 1992; 35: 189-193.

5. Pincus HA, Davis WW, McQuenn LE. “Subthreshold” mental disorders. A review andsynthesis of studies on minor depression and other “brand names”. BJP 1999; 174:288-296.

6. Moretó A, Iglesias C, Echevarría R. Elaboració de situacions de risc. A: Metge de Cap-çalera i Salut Mental. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Comissióde Salut Mental. Barcelona: Edide, 1995.

7. Winston M. Psychiatric classification is not a problem [carta]. BMJ. 2000; 321: 1412.8. Baca E. ¿Hay que tratar los problemas de la vida? Psiquiatría y Atención Primaria

2003 gen, 4-9.

Glossari de termes � Autonomia: capacitat d’una persona per pensar i actuar lliurement, de forma

conscient i voluntària, aconseguir els seus objectius i comunicar-los als altres,assumint les conseqüències de les seves actuacions.

� Capacitat o competència: habilitat d’una persona per afrontar i resoldre unasituació determinada.

� Comorbiditat: presència de més d’un trastorn del mateix eix o de diferentseixos.

� Esfera neuròtica: símptoma, o trastorn, de l’esfera psicològica que no afecta lapercepció de la realitat ni la voluntat ni la capacitat d’enraonar coherentment.

� Esfera psicòtica: símptomas o trastorn de l’esfera psicològica que pertorba eljudici, la voluntat i l’afectivitat de la persona.

� Paternalisme: prendre decisions per una altra persona, per considerar que ellaés incapaç de fer-ho, amb intenció de fer-li un bé.

� Patologia dual: presència concomitant d’un trastorn relacionat amb l’ús desubstàncies i d’un altre trastorn mental.

4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT

La personalitat és el que ens fa com somi, a la vegada, diferents als altres.

Des de 1980, en què es publica el Diagnostic and Statistical Manual Disorders(DSM-III), s’ha produït un canvi fonamental en els plantejaments teòrics i noso-lògics de la psiquiatria. L’estudi de la personalitat i els seus trastorns, que histò-ricament tenien un paper secundari1, passen a primer pla, començant a adquirirun relleu molt important entre els especialistes de la salut mental.

A l’Atenció Primària és molt important tenir en compte un grup de pacientsque, per les seves característiques, són d’alguna manera especials2 (Taula 4.1).

Qui són aquests pacients?3: són pacients rars, conflictius, malhumorats, difí-cils, desbordants, maniàtics, ansiosos, apàtics, submisos, criden l’atenció, arro-gants, ressentits, excèntrics, pessimistes, escrupulosos, dogmàtics, insegurs,defensius, aspres, indefensos, combatius, creguts, no cooperadors, dramàtics,amabilíssims, irresponsables, seductors, i molt més.

Enfront d’aquests pacients als professionals d’Atenció Primària alguna cosano els quadra. Criden l’atenció, habitualment generen indiferència, rebuig, pena,angoixa. Sovint cremen... Són pacients difícils que sempre compliquen el segui-ment de qualsevol malaltia.

47


Taula 4.1. Importància dels trastorns de la personalitat per al metged’Atenció Primària

Els pacients amb trastorns de la personalitat que pateixen trastorns psiquiàtrics(trastorns d’ansietat, trastorns de l’estat d’ànim, etc.) presenten unasimptomatologia molt més greu que els pacients sense trastornde la personalitatEls pacients amb trastorn de la personalitat presentaran una accentuació dels tretsanormals enfront de situacions estressantsTenen pitjor resposta al tractament dels trastorns de l’eix IReben pitjor suport socialFan un pitjor seguiment del tractamentTenen pitjor pronòstic que els pacients sense trastorn de la personalitat


48

Normalitat/anormalitat

No és possible diferenciar de forma absolutament objectiva entre normalitati anormalitat.

El pas de normal a patològic és un continuum amb diferents gradients de se-veritat. Des de l’adaptació al trastorn greu existeixen una gran quantitat de ma-tisos i combinacions on és difícil delimitar la frontera4.

Una de les definicions de normalitat seria l’adequació/conformitat amb elscomportaments i costums típics del propi grup o cultura i la patologia es defini-ria a partir de comportaments atípics, o prou diferents als del grup de referènciacom per ocasionar problemes.

No obstant això, es poden establir uns criteris diferencials3 entre normalitat ipatologia. Es parla de patologia quan es troba:

� Poca estabilitat en situacions d’estrès.� Inflexibilitat adaptativa.� Tendència a promoure cercles viciosos o autodestructius.

Definició de trastorn de la personalitatPatró permanent i inflexible d’experiència interna i de comportament que s’a-parta acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte. Té el seu inicia l’adolescència o al principi de l’edat adulta, és estable al llarg del temps i com-porta malestar o perjudicis per al subjecte.

Els trets de la personalitat són patrons persistents de formes de percebre, re-lacionar-se i pensar sobre l’entorn i sobre un mateix, que es posen de manifesten un ampli ventall de contextos socials i personals.

Els trets de la personalitat només constitueixen trastorns de la personalitatquan són inflexibles i desadaptatius i quan causen un deteriorament funcionalsignificatiu o un malestar subjectiu5.

Simplificant el concepte de trastorn de la personalitat, es podria definir comuna constel·lació de trets de personalitat estable, que conduiria a conductesmaladaptatives.

Els estudis i la investigació dels trastorns de la personalitat no han fet mésque començar. Les categories diagnòstiques que actualment es reconeixen (CIM-10 i DSM-IV) estan revisant-se. Ens trobem en un punt esperançador per aaquest grup de pacients que necessiten ajut psicoterapèutic des de l’AtencióPrimària i/o especialitzada.

EpidemiologiaEls trastorns de la personalitat són freqüents i augmenten el risc o la vulnerabi-litat per a patir altres trastorns. Tenen una alta prevalença: 10-13% a la poblaciógeneral6 i comporten una utilització important dels recursos assistencials.

� El trastorn de la personalitat per dependència és el més freqüent a la poblaciógeneral.

� L’esquizotípic és el segon en freqüència.� L’antisocial, esquizotípic, esquizoide i narcisista són més freqüents en homes.� El límit i per dependència són més freqüents en dones.� El límit és el més freqüent en comorbiditat juntament amb altres trastorns de

la personalitat.� L’abús d’alcohol s’associa amb freqüència amb el trastorn antisocial de la

personalitat.

Tr a s t o r n s d e l a p e r s o n a l i t a t

49

Taula 4.2. Signes heurístics en els trastorns de la personalitat

El pacient o acompanyant diu: Sempre ho ha fet això, des que era un nen.O el pacient diu: Sempre ha estat així

El pacient no accepta el règim terapèutic; aquesta resistència és comú a moltsproblemes i per moltes raons. La no-conformitat actual ha d’utilitzar-se coma senyal per a una major exploració de problemes a l’eix II

El tractament pot arribar a interrompre’s sobtadament sense cap raó aparent.El clínic que treballa amb aquests pacients sovint els ajuda a reduir problemesd’angoixa/depressió, però queda bloquejat el procés terapèutic posteriorpel trastorn de la personalitat

Els pacients no semblen tenir la menor consciència de l’efecte de la seva conductasobre els altres. Parlen de les respostes dels altres, però no veuenla conducta provocativa o disfuncional que poden presentar ells mateixos

Manca la motivació pel canvi. Sobretot si han estat enviats per membresde la família. El pacient diu que està d’acord amb la teràpia i el canvi, però semblaactuar per evitar-lo

Els problemes de personalitat li semblen acceptables i naturals: ...Només vulllliurar-me d’aquesta depressió... Sé com és sentir-me bé i vull tornar a sentir-meaixí... Així és com sóc.... Encara que no vol dir que se senti còmode

Font: Beck i Freeman7.


50

A la Taula 4.2 (v. pàg. 49) hi ha alguns signes que poden ser d’utilitat al’Atenció Primària per detectar grosso modo els trastorns de la personalitat.

Una de les característiques genèriques d’un trastorn de la personalitat és lafalta de visió crítica sobre la seva manera de ser. Són egosintònics8, és a dir, estroben bé amb la seva personalitat.

Classificació dels trastorns de la personalitatEl Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, 2002) des-criu tres agrupacions generals:

Grup A: subjectes rars, excèntrics. Persones d’aspecte apagat, desconfiat, ambunes relacions interpersonals pobres. Solen tenir un curs i un pronòstic estables.Sembla que existeix relació amb brots psicòtics i esquizofrènia:

� Paranoide.� Esquizoide.� Esquizotípic.

Grup B: subjectes molt emocionals i dramàtics, exagerats, amb daltabaixosemocionals i unes relacions interpersonals intenses que habitualment acabenmalament, amb un curs i un pronòstic inestables o imprevisibles. A vegadesmilloren amb l’edat:

� Antisocial.� Límit.� Histriònic.� Narcisista.

Grup C: ansiosos, temorosos, se solen reconèixer ansiosos des de sempre. Lesrelacions interpersonals solen ser escasses i de limitada significació. El curs i elpronòstic poden ser modificables i les intervencions psicoterapèutiques podenresultar eficaces:

� Evitatiu.� Dependent.� Obsessivocompulsiu.

Trastorn de la personalitat no especificat: categoria disponible per ados casos:

� El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat i existeixen característiques de diversos trastorns de la personalitat dife-rents, però que no compleixen els criteris per incloure’ls en cap trastorn es-pecífic.

� El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat, peròaquest trastorn no està inclòs en la classificació DSM-IV; per exemple, passivo-agressiu.

Descripció breu dels trastorns de la personalitat9

� Esquizoide: apàtic, indiferent, distant, solitari. Ni desitja ni gaudeix de lesrelacions personals. Mínima consciència dels sentiments propis o aliens. Poc ocap impuls o ambició.– Pots trucar a la porta, però no hi ha ningú a casa.

� Paranoide: expectant, defensiu, desconfiat i suspicaç. Hipervigilant enfrontd’intents aliens de desvalorització o agressió. Sempre busca evidències queconfirmin la presència de mòbils ocults.– No pots confiar en ningú.

� Esquizotípic: excèntric, rar, absent. Mostra manierismes i conductes pecu-liars. Llegeix el pensament dels altres. Preocupat per ensumiacions i creencesestranyes. La línia que marca la diferència entre la realitat i la fantasia estàpoc definida.– Sóc rar, excèntric, diferent.

� Antisocial: impulsiu, irresponsable, pervers, ingovernable. Actua sense teniren compte els altres. Només compleix les obligacions socials quan serveixen ales seves finalitats. No respecta els costums, les regles i les normes socials. Esconsidera lliure i independent.– Faré el que vull i quan vulgui.

� Límit: imprevisible, manipulador, inestable. Terror a l’abandó i a la solitud. Ex-perimenta ràpides fluctuacions de l’estat d’ànim. Oscil·la ràpidament de l’a-


51


52

mor a l’odi. Es considera a si mateix i als altres completament bons i comple-tament dolents de forma alternativa.– M’enfadaré molt si no em dónes el que vull.

� Histriònic: dramàtic, seductor, frívol, cercador d’estimulació, superficial.Reacciona excessivament enfront de fets nimis. Utilitza l’exhibicionisme peraconseguir atenció i favors. Es considera molt atractiu i encantador.– Fes-me el centre de totes les teves atencions.

� Narcisista: egocèntric, arrogant, amb idees de grandesa, insociable. Preo-cupat per fantasies d’èxit, bellesa o grans triomfs. Es considera admirable isuperior i, per tant, mereixedor d’un tracte especial.– Les meves ordres són els teus desitjos.

� Evitatiu: dubitatiu, excessivament conscient de si mateix, avergonyit, ansiós.Se sent tens en situacions socials per por al rebuig. Envaït per una ansietatconstant d’execució. Es veu a si mateix com a inepte, inferior o poc atractiu.Sentiments de solitud i buïdor.– Vull agradar-te, però sé que m’odiaràs.

� Dependent: indefens, incompetent, submís i immadur. Rebutja les responsa-bilitats adultes. Es veu a si mateix dèbil i fràgil. Busca constantment suport iconsell en figures més fortes.– Cuida’m i protegeix-me.

� Obsessivocompulsiu: mesurat, assenyat, respectuós, rígid. Manté un estilde vida regit per normes. Subscriu completament les convencions socials. Veu el món en funció de regles i jerarquies. Es considera lleial, fiable, eficient i productiu.– No vull equivocar-me.

A la CIM-10 hi ha petites diferències en la classificació dels trastorns de lapersonalitat. No es considera trastorn de la personalitat l’esquizotípic, que s’en-globa dins l’esquizofrènia. L’antisocial (CIM-10: disocial), el límit (CIM-10: ines-table), l’evitatiu (CIM-10: ansiós-evitatiu) i l’obsessivocompulsiu (CIM-10: anan-càstic) tenen el mateix concepte, i el trastorn narcisista la CIM-10 no el consideraespecífic10.

Diagnòstic i detecció dels trastorns de la personalitatEs basarà en la clínica, a partir dels criteris del DSM-IV-TR (Taula 4.3).


53

Taula 4.3. Criteris diagnòstics generals del DSM-IV-TR per a un trastorn de la personalitat

Patró permanent d’experiència interna i de comportament que s’apartaacusadament de les expectatives de la cultura del subjecte i que es manifesta en dues o més de les següents àrees:� Cognoscitiva� Afectivitat� Activitat interpersonal� Control dels impulsosAquest patró és persistent i inflexible i s’estén a una àmplia gammade situacions personalsProvoca malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboralo d’altres àrees importants de l’activitat de l’individuEl patró és estable i de llarga durada i el seu inici es troba a l’adolescènciao al principi de l’edat adultaEl patró persistent no és atribuïble a una manifestació o a una conseqüència d’un altre trastorn mentalEl patró persistent no és la causa dels efectes fisiològics directes d’una substànciani una malaltia mèdica

DETECCIÓ DELS TRATORNS DE LA PERSONALITAT A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Avaluar la personalitat d’un individu és difícil fins i tot pels experts. El metged’Atenció Primària es troba en una situació de privilegi per realitzar una valora-ció de la personalitat en conèixer molt bé el pacient, sovint des de la infantesa11.La valoració es basa en els trets de la personalitat presents durant la vida d’a-dult: Tinc molt d’interès en saber quina classe de persona ha estat des de sem-pre, des que és adult, més que la mena de persona que és ara mateix... Alesho-res ha estat així des de fa molts anys?

Quan s’avalua la personalitat és molt important separar els símptomes deltrastorn actual dels trets persistents de la personalitat.

És necessari utilitzar informants (família) per obtenir informació objectiva so-bre la personalitat del pacient.

Els tests psicològics serveixen per al cribratge i, a vegades, confirmació de sos-pites clíniques o descripció de grans trets de la personalitat. Reservats bàsicament


54

per a estudis o especialistes en salut mental.A l’Atenció Primària en aquests mo-ments no se n’utilitzen.

La continuïtat assistencial és bàsica per entendre bé la personalitat del pa-cient i els seus trastorns; així, a la consulta diària es poden anar esbrinant tretsde la personalitat amb preguntes obertes. Poden ser útils les següents, basadesen els factors de personalitat de Catell12:

1. Amb els seus fills/companys de treball, vostè és sever i inflexible o mésaviat obert i tolerant?

2. El convencen fàcilment o és més aviat tossut en les seves conviccions? 3. Prefereix ser manat o prefereix manar?4. Es preocupa molt per les seves responsabilitats?5. Li agrada el risc, per exemple, conduir de pressa, esports d’aventura, etc.?6. Quan per la televisió donen notícies de catàstrofes li cauen les llàgrimes

o sap sobreposar-se?7. Creu que moltes persones miren de fer-se amigues seves per, en el fons,

aprofitar-se’n?8. Pot passar-se hores pensant en un viatge que farà les properes vacances?9. Si l’espitgen al metro o li toquen el clàxon en un semàfor (en cas de ser

conductor), s’irrita amb facilitat?10. Es penedeix a vegades d’haver estat molt franc en les seves opinions o

crítiques envers altres persones?11. Es nota tens la major part del dia?12. A vegades renuncia a fer coses per la vergonya del què diran?13. Procura dir les coses de la manera que ofenguin menys?14. Té tendència a donar o donar-se les culpes per les coses que surten mala-

ment?15. Li agrada contradir el cap (si té feina)?16. Està sovint de mal humor sense saber per què? O més aviat li agrada riure

molt?17. Fa tot el possible per canviar el que no li agrada o prefereix adaptar-s’hi?18. Si li fan una mala jugada acaba per tornar-la? En altres paraules, es rancorós?19. Aconsegueix el que es proposa?

PERSONALITAT I TRASTORNS SOMATOMORFS

Pràcticament tots els trastorns de la personalitat milloren amb l’edat. Les soma-titzacions i els trastorns somatomorfs són moltes vegades el llenguatge, l’ex-pressió i la forma de comunicar el seu malestar que adopten els pacients amb un

trastorn de la personalitat. Per exemple: el trastorn evitatiu es presenta fre-qüentment amb símptomes difusos de fatiga, apatia i trets conversius. El tras-torn dependent presenta sovint símptomes de tipus conversiu. Per al pacient his-triònic estar malalt és una solució simple i fàcil. El paranoide sol presentar untrastorn dismòrfic corporal. En els pacients límit els trastorns somatomorfs espresenten mitjançant un mecanisme de conversió o d’utilització afectiva.

Actualment s'estudia que l’evolució final de la majoria de trastorns de la per-sonalitat són els trastorns per somatització10.

Tractament farmacològic i psicoterapèuticS’ha de desterrar el nihilisme terapèutic per als trastorns de la personalitat.

No existeix cap psicofàrmac amb la indicació de trastorn de la personalitat.Els pacients amb patologia de la personalitat poden presentar trastorns de l’eix Ii, en aquest cas, sí que existeix un ample ventall de psicofàrmacs per a l’ansietati la depressió, que s'han de tractar com en els pacients que no presenten tras-torns de la personalitat, tenint en compte les dificultats i els aspectes assenya-lats a la Taula 4.1.

La psicoteràpia10 té un pes específic molt important en els trastorns de la per-sonalitat, molt més que els psicofàrmacs. En els últims anys han sorgit psico-teràpies aplicades als trastorns de la personalitat que han donat fruits; sónd’àmbit especialitzat.

QUÈ ES POT FER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA AMB ELS TRASTORNS DE LA PERSONALITAT

� És més important a l’Atenció Primària pensar en un trastorn de la personalitatque etiquetar-lo13.

� Entendre el trastorn de la personalitat com un procés que es manté al llarg deltemps.

� Tenir en compte que l’entrevista és l’eina més important: saber escoltar.� Fer contenció.� Tenir en compte quin tipus de persona ha estat tota la seva vida.� Implicar el pacient en el seu procés assistencial.� Afrontar intents de manipulació: vigilar els afalagaments.� Regular el nombre de visites i trucades telefòniques.� Fixar límits.� Treballar les àrees disfuncionals del pacient.� Ajudar en el desenvolupament d’habilitats socials.


55


56

� Abordatge i maneig de les situacions de crisi, counselling.� Millorar l’autoestima.� Tenir en compte que l’etiqueta de trastorn de la personalitat té una connota-

ció negativa.� Comprendre el pacient en la seva globalitat biopsicosocial.

En resum: empatitzar, escoltar, ser assertius, comunicar i contenir.

Criteris d'interconsulta i derivació al nivell especialitzat� Intents de suïcidi.� Trastorns de la personalitat greus.� Quan no hi ha suficient competència professional.� Quan apareix un altre trastorn inesperadament o per al maneig de problemes

específics: alta impulsivitat, baixa autoestima, etc.

Bibliografia1. Ey, Bernard, Brisset. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Toray-Masson, 1975.2. Casey P, Tyrer P. Personality Disorder and Psiquiatric Illness in General Practice. Br J

Psychiatry 1990; 156: 261-265.3. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona:

Masson, 2000.4. Eguíluz JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C, 2001.5. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.6. Bernardo Arroyo M, Roca Bennasar M. Trastornos de la personalidad. Evaluación y

tratamiento. Perspectiva psicobiológica. Barcelona: Masson, 1998.7. Beck, Aaron T, Freeman A. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barce-

lona: Paidós Ibérica, 1995.8. Roca Bennasar M. Trastornos neuróticos. Barcelona: Psiquiatría Editores, 2002.9. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Barcelona:

Masson, 2001.10. Rubio V, Pérez A. Trastornos de la personalidad. Madrid: Elsevier España, 2003.11. Borrell Carrió F. Detección de los trastornos de la personalidad en el marco de la

entrevista clínica. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1996;3(3): 143-153.

12. Cattell RB. El análisis científico de la personalidad. Barcelona: Fontanella, 1972.13. Vázquez Barquero José Luis. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula

Médica, 1998.

57

5. TRASTORNS D'ADAPTACIÓ.REACCIONS DE DOL

Trastorns d'adaptació

És freqüent que els pacients consultin el metge per presentar símptomes ansio-sos o depressius o canvis de conducta com a resposta a esdeveniments estres-sants de la vida. Els processos de canvi, previsibles o no, al llarg del cicle vitalde les persones, obliguen tothom a resituar-se davant les noves circumstànciesi, per tant, a adaptar-s'hi i assimilar el canvi; en la majoria dels casos són pro-cessos d’adaptació normal, on la resposta emocional és proporcional en dura-da i intensitat a l’estressant causal. Altres vegades la resposta és excessiva oinadequada i en aquests casos es parla d’un trastorn d’adaptació o trastornadaptatiu.

Els trastorns adaptatius (TA) es caracteritzen per la presentació d’una simp-tomatologia emocional i/o conductual com a resposta a un esdeveniment vitalestressant. Seguint els criteris del DSM-IV, es pot dir que els símptomesconsisteixen en un malestar major del que es podria esperar i/o un deteriora-ment significatiu de l’activitat social, laboral o acadèmica. Els símptomescomencen en els tres mesos següents a la presència de l’estressant i no persis-teixen més de sis mesos després de la fi de l’estressant. S’admet en casos d’es-tressants crònics i persistents que la durada del trastorn adaptatiu pugui sermés llarga.

El trastorn adaptatiu és un diagnòstic fronterer amb la normalitat (procés d’a-daptació constant als canvis de la vida personal, familiar i social) i amb altres pa-tologies (ansietat, depressió i altres), i s’haurà de valorar amb cura la situacióconcreta que planteja cada pacient, per fer un bon diagnòstic diferencial i unabordatge correcte.

DIAGNÒSTIC I FORMES DE PRESENTACIÓ

Els criteris diagnòstics del TA varien lleugerament segons les classificacions psi-quiàtriques més usuals, el DSM-IV i el CIM-10. En aquest manual seguirem elscriteris diagnòstics del DSM-IV que s’exposen a la Taula 5.1. La diferència fona-mental entre les dues classificacions és que en el CIM-10 el dol s’inclou en elstrastorns adaptatius i en el DSM-IV té una consideració pròpia.



58

Taula 5.1. Criteris diagnòstics del trastorn d'adaptació (DSM-IV-TR)

Símptomes emocionals o comportaments en resposta a un estressant psicosocialidentificableEls símptomes apareixen en els tres mesos següents a la presència de l’estressant i no persisteixen més de sis mesos després de la fi de l’estressantEls símptomes consisteixen en un malestar major del que es podia esperar enresposta a l’estressant i/o un deteriorament significatiu de l’activitat social, laboralo acadèmicaEls símptomes no compleixen criteris per a cap altre trastorn de l’eix IEls símptomes no estan causats per un dolEspecificar si és:� Agut: els símptomes duren menys de sis mesos� Crònic: els símptomes duren més de sis mesos

El DSM-IV contempla sis presentacions diferents segons la simptomatologiapredominant, que són útils per valorar la clínica i el tractament del pacient:

1. Trastorn adaptatiu amb estat d’ànim deprimit.2. Trastorn adaptatiu amb estat d’ànim ansiós.3. Trastorn adaptatiu mixt amb ansietat i depressió.4. Trastorn adaptatiu amb trastorns del comportament.5. Trastorn adaptatiu amb trastorns de les emocions i del comportament.6. Trastorn adaptatiu inespecífic.

DETECCIÓ

El TA es dóna sovint, entre un 5-10% dels consultants a l’Atenció Primària, peròno sempre és diagnosticat com a tal.

Per diagnosticar un TA s’ha de sospitar, en conèixer els pacients (vulnerabilitatindividual) i les seves circumstàncies (estressants psicosocials).

L’Atenció Primària ocupa un lloc privilegiat per a la identificació i la preven-ció del TA, per la relació longitudinal amb els pacients, l’enfocament integral(biopsicosocial) i l’abordatge familiar, que comporten un coneixement persona-litzat dels pacients i el seu entorn.

Existeix una vulnerabilitat individual, segons l’aprenentatge, que determinala manera d’adaptar-se a les situacions difícils al llarg de la vida. Alguns autors

valoren l’organització prèvia de la personalitat i les normes i valors grupals coma elements esmorteïdors o potenciadors de trastorns adaptatius. Entre els factorsde risc (que augmenten la posibilitat d’un trastorn) es consideren: poc suport fa-miliar i/o social, l’atur, baix nivell socioeconòmic, baix grau d’autoestima, rigide-sa i narcisisme, baixa tolerància a la frustració, acumulació de pèrdues i antece-dents de trastorn mental.

Els estressants psicosocials són situacions que generen molta ansietat i alte-ren l’equilibri emocional de la persona. Poden ser unifactorials o tenir múltiplesfactors (després d’una separació matrimonial pot haver-hi, a més de la pèrduaafectiva, una pèrdua econòmica o la pèrdua de la convivència amb els fills); a ve-gades són recurrents i, a vegades, continus. Habitualment tenen relació ambesdeveniments vitals estressants o canvis del cicle vital (jubilar-se, començar launiversitat).

Els estressants psicosocials més habituals a la nostra societat es descriuen ales Taules 5.2 i 5.3 (segons es tracti d’adults o nens i adolescents).

Aquests esdeveniments vitals posen en qüestió les formes de vida, creences iexpectatives i obliguen a adoptar-ne d'altres per desenvolupar-se bé en la novasituació. El metge de família amb les tècniques d’entrevista clínica que utilitzaen la seva pràctica habitual ha de reconèixer els estressants psicosocials delsseus pacients. La identificació d’aquests estressants és una condició impres-cindible per al diagnòstic del TA; a més ha d'existir una simptomatologia clara iuna relació temporal entre l’esdeveniment psicosocial causal i l’aparició de lasimptomatologia.

No tots els pacients amb un TA consulten a l’Atenció Primària. Dels que vénena la consulta alguns manifesten símptomes orgànics: astènia, palpitacions, ina-petència, cefalea, marejos, etc.; altres manifesten símptomes de patiment men-tal inespecífic: tristesa, plor, ansietat, intranquil·litat, dificultat per concentrar-se;a vegades hi ha abús d’alcohol o altres drogues, joc patològic, etc.; altres expli-quen l’estressant però en neguen l’impacte emocional; i alguns pacients relacio-nen el que els passa amb factors estressants concrets (aquest canvi de torn defeina ho ha complicat tot; des que es va casar la petita, la casa s’ha quedatbuida). Sovint hi ha una disminució del rendiment laboral o escolar.

L’exploració s’ha de fer en l’entrevista clínica amb preguntes senzilles: A la se-va vida hi ha hagut algun canvi recent o circumstància difícil que el pugui estarafectant?

Els TA han de diferenciar-se d’altres trastorns més greus com el trastorn de-pressiu, les psicosis breus i diferents quadres d’ansietat, encara que es puguintrobar factors estressants associats en aquestes entitats i que es puguin presen-tar TA en presència d’altres trastorns mentals dels eixos I i II.

Tr a s t o r n s d ' a d a p t a c i ó . R e a c c i o n s d e d o l

59


60

PREVENCIÓ

La prevenció en salut mental reclama una atenció preferent a les persones i fa-mílies més vulnerables, i una detecció precoç de les respostes desadaptatives da-vant les crisis vitals i els estressants més habituals. En les crisis és on la personaexperimenta una major necessitat d’ajut i, alhora, les activitats preventives sónmés acceptades i valorades. Quan es considera que la resposta a la situació es-tressant és inadaptada, la intervenció apropiada del professional sanitari pot li-mitar les conseqüències immediates d’aquesta situació, estimulant els recursosindividuals per assimilar la circumstància adversa i prevenir, així, complicacionsde tota mena.

Taula 5.2. Escala per avaluar la intensitat de l’estrès psicosocial en adults(exemples d’estrès). DSM-III-R

1 Absent � No hi ha estrès aparent � No hi ha estrès aparent2 Lleu � Trencament afectiu � Discussions familiars

amb la parella � Insatisfacció laboral� Inici o graduació a l’escola � Vida en un barri amb � Marxar de casa molta delinqüència

3 Moderat � Matrimoni � Incompatibilitat conjugal� Separació conjugal � Problemes econòmics � Pèrdua de la feina greus� Jubilació � Progenitor uniparental � Avortament amb fills

4 Greu � Divorci � Atur� Naixement del primer fill � Pobresa

5 Extrem � Mort del cònjuge � Malaltia crònica greu� Diagnòstic d'una malaltia d’un mateix o dels fills

somàtica greu � Agressió física� Ser víctima d’una violació � Abús sexual

6 Catastròfic � Mort d’algun fill � Captivitat com � Suïcidi del cònjuge a hostatge� Catàstrofe natural � Experiència en un camp

devastadora de concentració0 Informació inadequada o absència d’esdeveniments estressants

Codi Terme Agut Crònic

En el context d’una bona relació metge-pacient, es pot afavorir la posada enmarxa d’accions facilitadores davant l’aproximació de canvis vitals (naixementd’un fill, canvi de feina, jubilació, etc.). Es tracta d’acompanyar els processos decanvi aportant elements correctors a les vivències que el pacient exposa, do-nant-li consells anticipatoris o recomenacions adreçades a potenciar els recursospsicològics i socials davant l’esdeveniment estressant. Sovint les dificultats peradaptar-se a noves situacions es relacionen amb característiques biogràfiques ode la personalitat, i la situació traumàtica pot haver reactivat conflictes psicolò-gics antics. Per tant, serà imprescindible escoltar activament el pacient, desco-brir-ne les emocions i tenir en compte els afectes que exposi per poder-li facili-tar l’adaptació.


61

Taula 5.3. Escala per avaluar la intensitat de l’estrès psicosocial en nensi adolescents (exemples d’estrès). DSM-III-R

1 Absent � No hi ha estrès aparent � No hi ha estrès aparent2 Lleu � Trencament amb � Discussions familiars

promès/esa � Excés de persones vivint � Canvi d’escola a la mateixa llar

3 Moderat � Expulsió de l’escola � Malaltia crònica � Naixement d’un germà incapacitant d’un

dels pares � Desavinença crònica

4 Greu � Divorci dels pares � Tracte dur o rebuig � Embaràs no desitjat dels pares� Detenció � Malaltia crònica que

amenaça la vida d’un dels progenitors

� Estades múltiples fora de la llar

5 Extrem � Abús sexual o físic � Abús sexual o físic � Mort d’algun recurrent

dels progenitors6 Catastròfic � Mort d’ambdós progenitors � Malaltia crònica

que amenaça la vida 0 Informació inadequada o absència d’esdeveniments estressants

Codi Terme Agut Crònic


62

TRACTAMENT

El diagnòstic de trastorn adaptatiu és necessari, però insuficient, per fer un cor-recte abordatge. Cal un diagnòstic comprensiu del pacient: què li passa a aques-ta persona, per què li passa, des de quan li passa, com ho viu i com se sent, sonpreguntes que s'han de plantejar des de l’inici, a més de fer una valoració de lagravetat del trastorn: intensitat dels símptomes, repercussió en la seva vida, du-rada del trastorn.

L’objectiu del tractament és ajudar la persona a identificar i assumir el sofri-ment com a conseqüència de l’esdeveniment vital estressant, facilitar-li la intros-pecció per connectar amb les seves dificultats per a l’acceptació de la novasituació i potenciar les capacitats adaptatives mobilitzant els recursos propis delpacient, personals, familiars i socials.

ABORDATGE TERAPÈUTIC

A les entrevistes amb el pacient cal tenir en compte:

� Oferir al pacient un espai suficient d’atenció, amb privacitat.� Desactivar el discurs orgànic, atribuint els símptomes al canvi i la desadaptació.� Permetre als pacients l’expressió de sentiments i dificultats (solitud, impotèn-

cia, dubtes, etc.).� Ajudar a relacionar el trastorn i els símptomes amb la causa: ajudar a conèi-

xer-se.� Potenciar els recursos del pacient i de la seva família: construir alternatives

possibles.� Estimular i mobilitzar el suport familiar i social, la implicació de la família i la

vinculació a la xarxa social.� La intervenció grupal pot ser útil en determinats casos (pacients mastectomit-

zades, familiars de malalts d’Alzheimer, etc.).� Mobilitzar recursos de serveis socials, si cal.� Intentar evitar la cronificació del quadre clínic, afavorint la ràpida normalitza-

ció de la vida del pacient.

Els instruments psicològics que es tenen a l’abast per a l’abordatge psicotera-pèutic són:

� L’escolta activa o reflexiva.� L’aliança terapèutica.� Els consells anticipatoris.

� Tècniques de resolució de conflictes.� Psicoteràpies reglades.� Tècniques grupals.

L’escolta activa o reflexiva consisteix en ser empàtic, no jutjar, no prendre laresponsabilitat del problema de l’altre sinó ajudar l’altre a pensar, elaborar i tro-bar les seves pròpies alternatives i solucions.

L’aliança terapèutica parteix de l’afirmació que la relació metge-pacient ésper si mateixa terapèutica, tal com Balint l’anomenava, la droga-doctor, de granpotència curativa. Es basa en el vincle personal metge-pacient, amb una comuni-cació afectiva, empàtica, de confiança i respecte mutu. Perquè aquesta relaciósigui terapèutica cal mantenir la distància necessària.

Donar consell (counseling) permet facilitar la verbalització d’emocions i ajudael pacient a reconèixer la relació temporal estressant-trastorn adaptatiu, i pro-cura orientar de manera senzilla els problemes emocionals, socials i conductualsque afecten la salut dels individus.

Existeixen altres tècniques de resolució de conflictes, teràpia cognitiva, terà-pia familiar i psicoteràpia dinàmica, que poden ser molt útils i exigeixen una for-mació complementària i un temps suficient per a cada visita.

TRACTAMENT AMB PSICOFÀRMACS

Els fàrmacs poden ser un ajut complementari quan els símptomes són greus opersistents, però en molts casos els antidepressius i/o ansiolítics endarrereixen oimpedeixen l’elaboració del procés d’adaptació i mai han de substituir l’abor-datge psicoterapèutic descrit abans.

Si el pacient està molt desbordat, a l’inici, se li poden donar benzodiazepinesa dosis baixes o hipnòtics per un període curt per evitar la cronificació del males-tar i restablir l’activitat familiar, afectiva i laboral, a curt termini.

Si la simptomatologia és predominantment depressiva i intensa, estarà indi-cat prescriure un antidepressiu –generalment ISRS– després de valorar-ne la uti-litat; generalment es necessitarà el fàrmac durant períodes més breus que en eltractament de la depressió.

CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACIÓ

La interconsulta a Salut Mental estarà indicada en els següents casos:

� Quan hi hagi dubtes importants en el diagnòstic (sospita de patologia psi-quiàtrica greu).


63


64

� En pacients de difícil tractament o quan el trastorn persisteix després de sismesos de tractament.

� Si el pacient presenta alteracions greus de la conducta i/o risc de suïcidi (deri-vació urgent).

� Si es creu, d’acord amb el pacient, que es pot beneficiar d’una psicoteràpia reglada.

Reacció de dol

DEFINICIÓ I ETAPES

El dol és el procés d’elaboració i adaptació davant la pèrdua d’una persona od'un objecte estimat.

L’objecte del dol habitualment es considera una persona estimada, però pot serun animal, un objecte o quelcom abstracte, com ara una idea o un projecte. Lamort d’una persona propera és la principal causa dels dols, però també les sepa-racions, el divorci, l’emigració o les guerres provoquen pèrdues i comporten un dol.

El procés de dol és el conjunt de sentiments, emocions, cognicions i mecanis-mes de defensa que es posen en marxa amb la pèrdua.

L’elaboració del dol és el treball psicològic que finalitza amb la integració desdel punt de vista emocional i mental de l’experiència de la pèrdua i l’acceptacióde la nova realitat. Els dols, en algun cas, poden donar lloc a trastorns d'adapta-ció (segons el CIM-10) o reaccions de dol patològiques (segons el DSM-IV).

Les etapes del dol són estats anímics que estan presents durant períodes méso menys llargs durant el procés de dol. Habitualment es consideren:

1. Fase d’impacte inicial o shock, on predominen emocions d’irrealitat, ator-diment, i mecanismes de negació (no m’ho puc creure). És una negacióparcial, ja que externament la persona del dol actua conforme a la realitat,però internament hi ha un sentiment de bloqueig i de negació. La tascaaquí consisteix en l’acceptació de la realitat de la pèrdua.

2. Fase d’angoixa i ressentiment, amb sentiments de ràbia, protesta (per quèm’ha passat això?) i atacs de desconsol, retrets, culpa, insomni. La ràbia espot dirigir cap a totes les direccions: cap a l’objecte perdut, cap als fami-liars, cap als professionals sanitaris i cap a un mateix (idees de mort i autò-lisi). La tasca aquí consisteix en experimentar la pena sense desbordament.

3. Fase de desorganització i desesperança, amb pèrdua del significat i l’ob-jectiu de la vida, aïllament, manca d’interès pel món exterior. S’han d’inte-

grar els records. La tasca és adaptar-se a un entorn sense la presència de lapersona desapareguda.

4. Fase d’acceptació i reorganització. Hi ha una recuperació en la memòria del’objecte perdut, és una fase de recolliment i d’absència de lluita, s’acumu-len forces per fer front de nou a la vida i acaba amb l’adquisició de novesrelacions i interessos. La tasca fonamental és resituar la significació de lapersona perduda en el record i en el món intern, fent un balanç global del’experiència viscuda.

DIFERÈNCIES ENTRE DOL NORMAL I DOL PATOLÒGIC

En el dol normal s’accepta la pèrdua i es recupera internament l’objecte perdutexternament. L’aflicció va disminuint gradualment en el temps i es reconstrueixel món intern i els vincles amb el món extern. Encara que en pocs mesos es nor-malitza el funcionament sociofamiliar i es va recuperant la capacitat de gaudir,l’elaboració completa del dol pot durar entre un i dos anys.

Sovint, els símptomes que es presenten en la reacció de dol són semblants alsque es presenten en l’episodi depressiu (tristesa, anorèxia, pèrdua de pes, insom-ni, pèrdua de motivació i d’il·lusió, entre d’altres) i constitueixen un motiu deconsulta a l’Atenció Primària.

Si els símptomes depressius són persistents (més de dos mesos) o despropor-cionats en les seves manifestacions, s’haurà de considerar una reacció de dol pa-tològica. Sempre cal tenir en compte les variacions culturals en l’expressió i du-rada del dol a l’hora de fer aquesta valoració.

En la reacció del dol patològica el procés d'elaboració es paralitza i les capaci-tats emocionals i de relació amb el món extern queden afectades. Els símptomesque poden fer pensar en una reacció de dol patològica, segons el DSM-IV, són:

� Sentiments de culpa.� Desig de morir amb l’ésser estimat.� Preocupació mòrbida, pensaments rumiadors i sentiment d’inutilitat.� Enlentiment psicomotor acusat.� Deteriorament funcional important i prolongat.� Experiències al·lucinatòries diferents de sentir o veure fugaçment el difunt.� Agitació.

Altres autors consideren a més:

� Absència de reacció emocional.� Xoc prolongat.


65


66

� Odi permanent cap a l’objecte perdut.� Sobreidentificació amb l’objecte perdut.� Casa-museu o evitació fòbica.� Somatitzacions persistents.

FACTORS DE RISC DEL DOL PATOLÒGIC

En l’exploració del procés de dol hi ha una sèrie d’elements que s’ha de valorarper fer un bon abordatge dels pacients amb més risc (Taula 5.4).

Taula 5.4. Factors de risc del dol patològic

Per les característiques de la pèrdua s'ha de considerar� Pèrdues imprevisibles, prematures, catastròfiques� Mort incerta (sense recuperació del cos)� Dol per nens i persones joves� Procés terminal viscut com a dolorós i traumàticPer les característiques del subjecte de dol� Pocs recursos d’afrontament� Trets de la personalitat histriònics, obsessius, narcisistes� Baixa tolerància a l’estrès i la frustració� Dols anteriors no resolts� Existència de psicopatologia prèviaPer les característiques del vincle� Vincle insegur o ambivalent� Gran dependència de la persona morta� Temes pendents no resolts� Vincles molt intensos: parella, fillsPer les circumstàncies psicosocials� Poc suport social, solitud� Disfunció familiar important

COMPLICACIONS DEL DOL

El trasbals del dol no té solament unes implicacions psicològiques, també téunes repercussions en la salut física de la persona en dol (Taula 5.5). La manifes-tació psicopatològica més freqüent és la depressió.

ABORDATGE PSICOTERAPÈUTIC

És important tenir una mentalitat preventiva en l’atenció a la malaltia terminal i els processos de pal·liació. Els professionals poden preparar els pacients per ales pèrdues que vindran. Així es recomana:

� Animar la família a estar a prop del pacient i a compartir els seus sentiments.� Afavorir la implicació dels familiars en les cures del malalt (això reduirà els

sentiments de culpa posteriors).� Vigilar i atendre la sobrecàrrega física i emocional del cuidador principal ( con-

siderar altres suports alternatius).� Preparar la família per afrontar l’evolució i el desenllaç de la malaltia, convi-

dant-los a compartir la veritat amb el malalt. Evitar el pacte de silenci.� Acceptar la normalitat de les manifestacions de dol, que habitualment comen-

cen abans de la mort.� Invitar la família a tractar els assumptes pendents: la reconciliació i el comiat

són fonamentals en l’elaboració de la pèrdua.� Recomanar els rituals culturals que ajuden a apropar-se a la realitat de la mort

(cerimònia del funeral, anar al tanatori, veure el difunt, etc.).


67

Taula 5.5. Patologia més freqüent o complicacions del dol

No específiques� Depressió� Ansietat o trastorn de pànic� Altres quadres psiquiàtricsEspecífiques� Trastorn d’estrès posttraumàtic� Dol inhibit*� Dol crònic**Repercussions des del punt de vista somàtic� Depressió del sistema immunològic� Augment de l’activitat adrenocortical� Trastorns psicosomàtics� Augment de la mortalitat per fallida cardíaca� Trastorns del son

**Dol inhibit: amb absència de manifestacions de dol o obsessivoide amb augment dels rituals.**Dol crònic: amb autoacusacions i ruminació, típic del pacient depressiu.


68

Després de la mort convé fer un seguiment no intrusiu de les persones o famí-lies de dol, especialment d’aquelles més vulnerables, durant al menys els sis pri-mers mesos. En aquestes entrevistes és convenient afavorir la verbalització i l’ex-pressió de sentiments, sense impedir que el pacient plori o s’irriti, però procurantposar-hi límits, acreditar la necessitat de donar-se temps i normalitzar les reac-cions de dol habituals. També es tindrà en compte la dinàmica familiar, cultural ireligiosa, i s’avaluarà l’aparició de símptomes indicadors de mala evolució. Es re-comanarà que la persona de dol pugui parlar del difunt amb familiars o amicspropers i se l’estimularà per tal que recuperi gradualment el nivell habitual d’ac-tivitat laboral i social.

En general, són més recomanables les visites freqüents i breus que no pas lesllargues i espaiades. La primera visita es recomana un mes després de la mort.

Són signes d’alarma de dol patològic la negació extrema, la idealització ex-cessiva, l’autoculpabilització persistent, el ressentiment i la ràbia persistents i elssentiments de tristor i indefensió continuats, entre d’altres.

TRACTAMENT AMB PSICOFÀRMACS

És habitual la demanda de psicofàrmacs després d’una mort. És important expli-car que la tristesa i el dol són reaccions normals; seria estrany no sentir-les.

En el cas que es consideri necessari, es recomana l’administració d’ansiolíticsi hipnòtics només puntualment durant la situació crítica (no més de 2 a 4 setma-nes). Es tractaran amb antidepressius els casos en què es presenti una depressiófranca, però s’intentarà no donar-los a les primeres fases del dol, ja que podendificultar-ne l’elaboració.

CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACIÓ

� El dol patològic que no millora en les visites de seguiment amb les mesuresadoptades.

� Si hi ha un episodi depressiu greu, amb risc de suïcidi i/o alteracions greus dela conducta.

Bibliografia1. American Psychiatric Association. Trastornos adaptativos. A: DSM-IV-TR. Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.2. American Psychiatric Association. DSM-IV en Atención Primaria. Barcelona: Masson,

1997.

3. Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamien-to. Versión multiaxial para adultos. Madrid: Meditor, 1996; 70-73.

4. Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamien-to. Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996;40-41.

5. Morera Montes J, Calvo Corbella E. Trastornos adaptativos. A: Vázquez-Barquero JL.Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998; 271-280.

6. Moretó A, Iglesias C, Echevarría R. Elaboració de situacions de risc. A: Societat Cata-lana de Medicina Familiar i Comunitària, Comissió de Salut Mental. Metge de Capça-lera i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995.

7. Tizón JL. El duelo en la atención primaria de salud I. Formación Médica Continuada1996; 3 (9): 547-566.

8. Tizón J L: El duelo en la atención primaria de salud II. Formación Médica Continuada1996; 3 (10): 642-663.

9. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a l’aten-ció als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Barce-lona: Servei Català de la Salut. Quadern Pla de Salut núm. 11; 2000.

10. Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria de salud.PAAPS. Atención Primaria 1997.

11. Colin Murray Parkes. Bereavement in adult life. BMJ 1998; 316: 856-859.12. American Psychiatric Association. Breviario DSM-III-R. Criterios diagnósticos.

Barcelona: Masson, 1990.


69


70

6. TRASTORNS DE L’AFECTIVITAT

El terme trastorns de l’afectivitat fa referència al conjunt de malalties en lesquals la principal manifestació és una alteració de l’estat d’ànim en el sentit d’à-nim deprimit o d’ànim expansiu (mania).

Els trastorns depressius són molt freqüents a l’Atenció Primària i poden sermolt discapacitants1, 2, 3. Els trastorns maníacs són poc freqüents, però de pitjorpronòstic. Les dades de prevalença de depressió i distímia en la població con-sultant de medicina general, en un recent estudi multicèntric realitzat a 15 paï-sos corresponents a diferents cultures de tot el món, són del 10,4 i el 2,1%, res-pectivament4, i les dades de prevalença de depressió major i distímia en lapoblació general d’Europa occidental són del 12,8 i el 4,1%, respectivament,més freqüents en les dones (16,5 i 5,6%)5.

Un símptoma aïllat no és necessàriament patològic. Per exemple, la tristesano és sinònim de depressió, ans al contrari, períodes de tristesa són inherents al’experiència humana. La tristesa és un sentiment normal, però pot esdevenir pa-tològic en funció de la durada, la intensitat i el grau d’interferència en la con-ducta i en la vida quotidiana de la persona.

Els trastorns de l’afectivitat o de l’estat d’ànim són síndromes que s’han dediagnosticar tan sols quan es compleixen un nombre mínim de criteris.

Diagnòstic

Davant la sospita d’un transtorn de l’estat d’ànim, una de les primeres raons perdescartar-lo és que es tracti d’un trastorn d’origen orgànic si els símptomes afec-tius són atribuïbles a una malaltia mèdica (neurològica, oncològica, cardio-vascular, infecciosa, endocrina, reumatològica, etc.) (Taula 6.1).

També cal descartar que es tracti d’un trastorn afectiu induït per substànciesquan la clínica afectiva està etiològicament relacionada amb el consum de subs-tàncies (glucocorticoides, esteroides anabolitzants, cocaïna, amfetamines, reser-pina, alcohol, etc.) (Taula 6.2).

Els trastorns de l’afectivitat es classifiquen6 segons els símptomes que pre-senten els pacients, i el nombre d’episodis al llarg del temps. El trastorn mésfreqüent i característic és el trastorn depressiu major o episodi depressiu, quequan es repeteix al llarg del temps s’anomena trastorn depressiu major recidi-vant, i quan s’alterna amb episodis maníacs, s’anomena trastorn bipolar. En al-

guns pacients, els símptomes depressius són menys intensos però duren més;aquest quadre es denomina trastorn distímic. En el trastorn ciclotímic s’alternenfases depressives i maníaques menys intenses i de major durada. Cada quadreté les seves peculiaritats, el seu diagnòstic diferencial, el seu tractament i el seupronòstic específic.

TRASTORNS BIPOLARS

Són trastorns de l’afectivitat amb un o més episodis maníacs, mixtos (mania idepressió s’alternen durant el dia) o hipomaníacs (Taula 6.3). La hipomania ésuna eufòria lleu que no compleix tots els criteris de la mania, ja que és una alte-ració menys intensa, les idees de grandiositat no són tan exagerades, no hi haideació delirant o al·lucinacions i no causa un deteriorament marcat.

Tr a s t o r n s d e l ' a f e c t i v i t a t

71

Taula 6.1. Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomesdepressius o maníacs

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius� Neurològiques: malaltia d’Alzheimer, malaltia de Parkinson, malaltia de Wilson,

malaltia de Huntington, esclerosi múltiple, AVC, tumoracions, traumatismescranials, hidrocefàlia normotensiva, miastenia greu

� Endocrines: hipo i hipertiroïdisme, hipo i hiperparatiroïdisme, malaltia de Cushing,malaltia dÁddison, hipogonadisme, diabetis mellitus, porfíria aguda intermitent

� Cardiovasculars: infart de miocardi, miocardiopaties, insuficiència cardíaca� Reumatològiques: lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoide, arteritis

de cèl·lules gegants� Infeccioses: sida, encefal·litis, tuberculosi, mononucleosi infecciosa, hepatitis,

neurosífilis, quadres virals� Oncològiques: càncer de pàncrees, altres tumors abdominals, neoplàsies cerebrals� Intoxicacions: plom, benzè, mercuri, bismut, quinina, monòxid de carboni� Dáltres: anèmies, dèficits vitamínics (B12, folats, niacina, tiamina), síndrome

carcinoide

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes maníacs� Neurològiques: traumatismes craneoencefàlics, encefalitis (inclosa la infecció

per VIH), malaltia de Huntington, malaltia de Wilson, esclerosi múltiple� Dáltres: malaltia de Cushing, hipertiroïdisme, lupus eritematós sistèmic,

insuficiència renal, hemodiàlisi


72

La classificació DSM-IV-TR diferencia entre trastorns bipolars I i II. En el tipusI hi ha un o més episodis maníacs o episodis mixtos. És freqüent que els pacientshagin presentat abans un o més episodis depressius majors. Es diagnostica l’e-pisodi maníac quan durant un període mínim d’una setmana (o menys si preci-sa d’hospitalització) es compleixen els criteris de mania. En el trastorn bipolar IIel subjecte presenta repetits episodis depressius majors acompanyats, pel capbaix, d’un episodi d’hipomania. És de més difícil diagnòstic, ja que el pacient viuels períodes d’hipomania com a desitjables i no consulta el metge per aquestmotiu. Cal fer un interrogatori acurat per detectar la diferència amb un transtorndepressiu.

El trastorn ciclotímic (o ciclotímia, segons la CIM-10) és una alteració de l’es-tat d’ànim crònica i amb fluctuacions que comprèn nombrosos períodes de símp-tomes hipomaníacs i nombrosos períodes de símptomes depressius. Tant els unscom els altres són insuficients en nombre, gravetat, importància o durada percomplir els criteris de mania o de depressió major. En els adults s’exigeix una du-

Taula 6.2. Substàncies que poden induir depressió i mania

Substàncies que poden induir depressió� Fàrmacs cardiovasculars: reserpina, propranolol, alfa-metildopa, clonidina,

hidralazina, blocadors dels canals del calci, hipocolesterolemiants, digital, IECA� Antiinfecciosos: interferó, isoniazida, metronidazol� Antiinflamatoris: AINE� Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides anabolitzants, extractes

tiroïdals� Antineoplàstics: asparaginasa, vinblastina, vincristina� Psicofàrmacs: neurolèptics, benzodiazepines� Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, opiacis, amfetamines (abstinència)� D´altres: anticolinèrgics, metoclopramida, L-dopa, cimetidina, disulfiram

Substàncies que poden induir mania� Psicofàrmacs: antidepressius� Broncodilatadors: teofil·lina, beta-adrenèrgics� Hormones: corticoides inclosa l´ACTH� Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, estimulants, drogues de disseny� D’altres: L-dopa, cloroquina, isoniazida

rada mínima de dos anys, i d’un any en nens i adolescents, i cal que no hi hagiperíodes d’eutímia (ànim normal) superiors a dos mesos.

TRASTORNS DEPRESSIUS

Són els trastorns de l’afectivitat amb un o més episodis de depressió sense histò-ria d’episodis maníacs, mixtos o hipomaníacs.

� Trastorn depressiu major d’episodi únic (episodi depressiu CIM-10): es diag-nostica quan s’acompleixen els criteris de depressió major (Taula 6.4) durant un


73

Taula 6.3. Criteris diagnòstics de mania segons el DSM-IV-TR

Estat d’ànim elevat o expansiu (mania) acompanyat de tres o més dels següentssímptomes:� Augment de l’autoestima o grandiositat, disminució de la necessitat de dormir,

llenguatge verborreic, fuga d’idees, tendència a distreure’s, augment del’activitat intencionada o agitació psicomotora, i implicació excessiva enactivitats plaents amb moltes possibilitats de tenir conseqüències greus

� Si l’estat d’ànim no és elevat o expansiu sinó que és irritable ha d’anaracompanyat d’un mínim de quatre dels símptomes anteriors

� L’alteració ha de ser prou greu per ocasionar un important deteriorament socialo laboral o per necessitar hospitalització o bé per presentar simptomatologiapsicòtica

Taula 6.4. Criteris diagnòstics de depressió major segons el DSM-IV-TR

Presentar més d’un símptoma entre els tres següents:� Tristesa, desinterès o disminució del plaer en gairebé totes les activitats

En nens i adolescents l’estat d’ànim pot ser irritable en lloc de tristEl pacient també ha d’experimentar un mínim de quatre símptomes entre elssegüents:� Canvis en la gana o el pes, alteracions del son i de l’activitat psicomotora, manca

d’energia, sentiments d’infravaloració o culpa, dificultat per pensar, concentrar-se oprendre decisions, i pensaments recurrents de mort, o idees, plans o intents suïcides

L’episodi ha d’anar acompanyat d’un malestar clínic significatiu i/o deterioramentsocial i laboral o d’altres àrees importants de l’activitat de l’individu


74

mínim de dues setmanes. En un 70% dels casos es repeteix al llarg del tempsper la qual cosa passa a ser un trastorn depressiu major recidivant. En pacientsamb nivells culturals baixos predominen les queixes somàtiques; en els nens iadolescents la depressió acostuma a manifestar-se com a alteracions de laconducta, abús de substàncies i fracàs escolar, i en gent gran pot presentar-secom una pseudodemència. També pot coexistir amb trastorns de l’alimentació,alcoholisme i trastorns de la personalitat (límit, dependent, evitatiu, etc.).

� Trastorn depressiu major recidivant (o trastorn depressiu recurrent CIM-10): alllarg del temps el pacient presenta, pel cap baix, dos episodis depressius sepa-rats per un mínim de dos mesos d’eutímia.

� Trastorn distímic (o distímia): alteració de l’humor amb ànim baix però sensela intensitat necessària per diagnosticar un trastorn depressiu major; té unadurada de dos anys o més en adults i d’un any en nens i adolescents, durantels quals no hi ha períodes d’eutímia de més de dos mesos de durada.

� Trastorn depressiu no especificat: inclou episodis no classificats en els apartatsanteriors, com les depressions lleus i recurrents de menys de dos anys dedurada.

MOTIUS DE CONSULTA I FORMES DE PRESENTACIÓ

Varien segons l’origen sociocultural del pacient i la seva edat. S’han de sospitarsi la consulta del pacient és per tristesa, desinterès, insatisfacció, alteracions delson i de la gana, o disminució del plaer (anhedonisme) en gairebé totes les acti-vitats. Però també davant de símptomes i signes mal definits com astènia, quei-xes somàtiques vagues i/o amb múltiples localitzacions. Poden presentar-se jun-tament amb símptomes ansiosos i neurovegetatius. En nens i adolescents l’estatd’ànim pot ser irritable en lloc de trist, i en pacients geriàtrics pot presentar-secom un trastorn cognitiu.

MÈTODES DIAGNÒSTICS: L’ENTREVISTA

El diagnòstic és fonamentalment clínic a través de l’entrevista. De vegades cal-drà fer-ne més d’una per completar el diagnòstic. Mitjançant l’entrevista es fa eldiagnòstic i, a la vegada, s’obre la fase terapèutica per la contenció que repre-senta. Amb l’entrevista es va creant confiança en la relació, es busquen els cri-teris diagnòstics descrits abans, els antecedents familiars i personals d’addiccióa substàncies; es pregunta sobre l’existència de factors de risc de depressió,s'observa la comunicació no verbal (expressió facial trista i abatuda, posturaretreta, aspecte descuidat) i es busca la col·laboració del pacient de cara al trac-

tament. El risc potencial de suïcidi ha d’explorar-se sempre, encara que aparent-ment no existeixi7.

Amb finalitats investigadores poden utilitzar-se instruments de detecció depossibles casos dissenyats específicament per a l’Atenció Primària. Es podendestacar, entre d’altres, l’escala d’ansietat i depressió de Goldberg (EADG)8,i l’escala de depressió en geriatria (GDS) de Yesavage9 en la versió reduïda de 15 ítems. Els possibles casos detectats posteriorment s’han de confirmar a tra-vés de l’entrevista clínica.

A l’Atenció Primària és freqüent la depressió emmascarada sota una simpto-matologia somàtica que és la que porta el pacient a consultar el metge. Una pa-tologia inespecífica com cefalea, lumbàlgia, dorsàlgia, marejos, parestèsies, tras-torns gastrointestinals poc concrets, palpitacions, dispnea sospirosa, trastorns dela gana, astènia, manca d’energia, etc., una vegada descartada l’etiologia orgà-nica, ha de fer sospitar la presència d’una depressió emmascarada que un entre-vistador hàbil considerarà en el diagnòstic diferencial. La depressió també potquedar emmascarada sota comportaments o altres símptomes psicològics com,per exemple, comportaments autodestructius, alcoholisme i altres addiccions,propensió als accidents, anorèxia, bulímia, ludopatia, alteracions del son, hipo-condria, hiperfreqüentació, dificultats d’aprenentatge en nens i adolescents, pèr-dua de memòria, etc.

Un grup social especialment exposat a la depressió és el dels immigrants.Quan la migració es realitza en males condicions personals i/o socials aquest dolmigratori es fa molt difícil d’elaborar i la persona pot presentar, entre d’altres, untrastorn depressiu10.

La depressió en aquests casos sol presentar-se emmascarada sota els símpto-mes inespecífics descrits més amunt. La comunicació, tant verbal com no verbal,pot estar influïda, a part de les dificultats de comprensió idiomàtica, pel signifi-cat que l’immigrant dóna a la malaltia en els seus conceptes culturals, per les se-ves creences tant religioses com socials, pel significat que li dóna a les parauleso a la gestualitat del metge. Tot plegat implica un esforç per part del personalsanitari per entrenar-se en competències culturals, ajudat pel treball en equipmultidisciplinari.

Mereix una atenció especial l’entrevista acurada davant la sospita de depres-sió en la gent gran que pot passar desapercebuda en confondre’s els símptomesamb el declivi de facultats normal causat per l’envelliment. Sovint l’experiènciaemocional predominant en la gent gran és la pèrdua, el dol per la mort de la pare-lla, amics, familiars, coneguts; el canvi de l’estatus laboral i de prestigi i la dismi-nució de la salut física i de les activitats. Aquestes situacions requereixen unaadaptació als canvis, i la depressió pot ser una resposta no adaptativa a la pèrdua.


75


76

És freqüent en la gent gran la depressió amb símptomes somàtics molt flo-rits, que la poden emmascarar, i també pot confondre’s amb una disfunció cog-nitiva simulant una demència (pseudodemència). La depressió pot manifestar-se com un deteriorament de la memòria, problemes de concentració, alteraciófuncional de la capacitat de judici i irritabilitat. En el diagnòstic diferencial ambdemència pot ser útil el fet que l’episodi depressiu té un començament mésprecís, l’existència d’antecedents de depressions prèvies, sol haver-hi una quei-xa espontània i exagerada de dèficit cognitiu, hi ha més preocupació, inquie-tud, enlentiment en les respostes i reconeixement del que no sap. De vegades,davant el dubte, està justificat iniciar un tractament farmacològic amb anti-depressius, i valorar la resposta terapèutica i la modificació o no dels trastornscognitius.

VALORACIÓ DEL RISC DE SUÏCIDI

Els factors de risc associats a la conducta suïcida es poden dividir en socioam-bientals i individuals.

Els factors socioambientals mostren una gran variabilitat entre països i sónmenys predictibles. Tenen a veure amb l’edat (més en edats avançades, però hiha un increment en joves); el sexe (més en homes); l’estat civil i la composició dela llar; l’atur, la migració, la religió, la professió i la integració social i familiar.

Els factors individuals són menys variables i més predictibles. El risc és majorsi hi ha malaltia psiquiàtrica prèvia (depressió, esquizofrènia, addiccions a l’alco-hol o a d’altres drogues, trastorns de la personalitat), antecedents familiars desuïcidi, esdeveniments vitals adversos greus, conductes suïcides prèvies, malal-ties greus o limitacions físiques.

S’ha vist que el suïcidi està més associat a sentiments de desesperança que asímptomes depressius. La valoració de la ideació suïcida s’ha de basar en l’en-trevista. Un cop establert un cert grau de comunicació amb el pacient, cal pre-guntar-li en aquest sentit, per exemple, Pensa que en la seva situació seria millordesaparèixer, estar mort? El pacient pot trobar aquí la possibilitat d’explicar-se i sentir-se alleugerit, i disminueix la pressió de la conducta suïcida per si matei-xa. A l’entrevista si el pacient diu que ha pensat en morir cal diferenciar entre laideació suïcida més inconcreta (p. ex., no val la pena viure, m’agradaria morir) i una veritable planificació de l’acte (si el pacient ha pensat on fer-ho, quan, dequina manera, si s’ha documentat, etc.); també cal esbrinar si hi ha antecedentsd’algun familiar suïcida o intents de suïcidi previs del mateix pacient, atès quel'existència d’aquests antecedents n’eleva el risc. El risc de suïcidi és un motiud’ingrés urgent.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

El primer pas davant la sospita d’un trastorn de l’afectivitat és descartar les cau-ses d’origen orgànic o per consum de substàncies, o bé un dol recent de menysde dos mesos, que descartarà el diagnòstic de depressió.

Quan la clínica sembla desencadenada per algun estrès psicosocial, com elsproblemes laborals o familiars, i no compleix cap criteri per diagnosticar un tras-torn depressiu o per ansietat específics, el diagnòstic serà de trastorn d'adapta-ció (Figura 6.1).

Els símptomes depressius sovint s’associen a símptomes d’ansietat i en laclassificació CIM-10 s’accepta el diagnòstic de trastorn mixt ansiós depressiuquan no es donen els criteris per diagnosticar un trastorn depressiu o per ansie-tat específics. També cal fer el diagnòstic diferencial amb trastorns de persona-litat, esquizofrènia en fase residual, trastorns de l’alimentació i trastorns persomatització.

Es realitzarà una exploració física completa, especialment en els majors de 55 anys, perquè presenten més patologia orgànica. És important l’exploracióneurològica per detectar l’inici d’una malaltia de Parkinson.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

No existeixen proves de laboratori diagnòstiques de trastorn afectiu. La finalitatde practicar aquestes proves és descartar altres patologies orgàniques i valorarla possible repercussió del tractament farmacològic. Es recomana demanar unaanalítica que comprengui hemograma, VSG, glucèmia, electròlits, funció renal ihepàtica, TSH i estudi bàsic i sediment d’orina. S’hi afegirà serologia a lues i de-tecció de VIH, així com detecció d’àcid fòlic i vitamina B12, si s’ha de fer diagnòs-tic diferencial amb demència. En casos concrets de gent gran es farà una TACcerebral davant la sospita de malaltia orgànica cerebral (procés expansiu intracerebral, AVC). Es demanarà un electrocardiograma en pacients ancians sies preveu administrar fàrmacs amb possible repercussió cardiològica.

Tractament

Inicialment cal establir la gravetat del quadre valorant els antecedents biogrà-fics, altres episodis previs, ingressos psiquiàtrics, episodis de mania o hipomania,intents de suïcidi, símptomes psicòtics, alcoholisme o altres addiccions. A conti-nuació cal establir un diagnòstic precís i decidir si hi ha un motiu d’ingrés urgento de consulta concertada als serveis de salut mental.


77


78

Es compleixen criteris d’episodi depressiu majori, a més, hi ha antecedent de mania o hipomania?

Tristesa, desinterès, anhedonismeManca d’energia, irritabilitat

Trastorn del sonPèrdua o augment de pes

Disfuncions sexualsSomatitzacions

Considerar la presencia de malaltia orgànicao el consum de substàncies

Presència d’un altre trastorn mental?

Està associat a la mort d’un ésser estimat i la duradaés inferior a 2 mesos?

Es dóna com a resposta a un estressant psicosocialidentificable?

Els símptomes persisteixen durant un mínim de duessetmanes i compleixen criteris d’episodi depressiu?

Durant al menys 2 anys hi ha hagut més dies ambestat d’ànim depressiu que sense? ¿Hi ha, a més,antecedents d’episodis maníacs o hipomaníacs?

¿No es compleixen els criteris per cap dels trastornsdescrits però l’estat d’ànim està afectat

significativament?

No hi ha trastorn, però volem deixar constànciade la presència de símptomes

• Trastorn distímic• Trastorn ciclotímic

• Trastorn de l’estat d´ànim causat per malaltiamèdica

• Trastorn de l’estat d´ànim induït per substàncies

Ànim depressiu per altres trastorns mentals

Trastorn adaptatiu amb ànim depressiu o mixte

Trastorn bipolar

Trastorn depressiu no especificat

• Tristesa• Disminució d’energia• Insomni

Trastorn depressiu major, episodi únic o recidivant

Sí

Sí

Sí

SíSí

No

No

No

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Dol

Figura 6.1. Algoritme de l'estat d'ànim depressiu11.

Si no hi ha un motiu d’ingrés urgent es decidirà si cal iniciar un tractament,sigui farmacològic o no.

ABORDATGE TERAPÈUTIC

Cal establir una aliança terapèutica metge-pacient basada en la confiança. Ésfonamental, una vegada fet el diagnòstic, procedir, com en qualsevol altramalaltia, a explicar-li-ho d’una manera entenedora, evitant fer judicis de valoro simplificacions, intentant comprendre la personalitat del pacient i les sevescreences i fantasies sobre la depressió i el seu tractament. És bàsic avaluar ladisponibilitat i possible suport de membres propers de la família. Pot valorar-sel’ús de la psicoteràpia (cognitiva, sistèmica, psicoanalítica, etc.) o de recursoscomunitaris (com els grups d’autoajuda), en cas que siguin accessibles. En totcas és recomanable fer una psicoteràpia de contenció al pacient (v. Capítol 12)i, si és el cas, també als familiars més propers, per part del metge de família i,especialment, del personal d’infermeria, buscant fomentar una bona relacióamb el professional que permeti crear confiança, facilitar la comprensió de lesvivències psíquiques que són font i causa del seu patiment, i ajudar-lo en el pro-cés d’elaboració.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

El tractament farmacològic és el tractament prioritari en els trastorns bipolars;sempre està indicat en el trastorn depressiu major (únic o recidivant) i pot estarindicat en alguns casos de distímia i ciclotímia, depenent de la intensitat delssímptomes i de la resposta terapèutica.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS DEPRESSIUS

Es recomanable estar familiaritzat amb el maneig de pocs antidepressius de di-ferent perfil. Hem de seleccionar el fàrmac en funció de l’edat, possibles interac-cions amb altres fàrmacs, tolerància, efectes secundaris, resposta del pacient aanteriors prescripcions, risc de letalitat en intents de suïcidi i relació cost/eficà-cia. S’haurà d’informar dels efectes secundaris i del període de latència terapèu-tica, recomanar evitar el consum d’alcohol i prudència en la conducció de vehi-cles, i explorar fantasies i temors en relació amb el tractament per intentar evitarque el pacient l’abandoni. No s’han d'administrar mai dosis subterapèutiques.

Els antidepressius més utilitzats a l’Atenció Primària s’agrupen en dos gransgrups: els antidepressius tricíclics, o heterocíclics (ADT-HC), i els inhibidors selec-


79


80

tius de la recaptació de la serotonina (ISRS). Per ampliar la informació sobre eltractament farmacològic, podeu adreçar-vos a l’apartat dedicat als antidepres-sius que hi ha als capítols 13 i 14.

INICI DEL TRACTAMENT

Proposem iniciar el tractament amb un ISRS a la dosi habitualment efectiva, en-cara que per precaució es pot indicar la meitat de la dosi durant els primers 2 o 3 dies, per assolir la dosi mínima eficaç en menys d’una setmana. Si no hi ha res-posta a les 3 setmanes es pot augmentar la dosi progressivament cada 2-3 set-manes fins a dosis màximes. Si no s’obté resposta a les 6 o 8 setmanes es canviaràa un antidepressiu de diferent perfil. Es considera una depressió resistent quan,administrant dos antidepressius consecutivament a dosis màximes i un mínim de6-8 setmanes cada un d’ells, no s’aprecia una millora significativa.

Si els símptomes ansiosos o l’insomni són importants es recomana associarbenzodiazepines, hipnòtics o seleccionar un antidepressiu amb un perfil sedant(amitriptilina, maprotilina).

SEGUIMENT

En un primer episodi depressiu el tractament de continuació ha de durar untemps mínim de 6 a 9 mesos després d’obtenir-se la remissió clínica total en totsels pacients (en ancians, de 9 a 12 mesos) sense disminuir-ne la dosi, tant si pre-nen ADT-HC com si prenen ISRS. L’objectiu és evitar la recaiguda precoç. La re-tirada del tractament ha de ser gradual, completant-la en 4-8 setmanes, dismi-nuint un 25% de dosis a la setmana, ja que els ADT-HC poden produir un rebotcol·linèrgic, i els ISRS un rebot serotoninèrgic.

Si hi ha recidiva, generalment a les 16-20 setmanes, es tornarà a instaurar im-mediatament el tractament. En successives recidives, el tractament de continua-ció ha de durar entre un a dos anys. En alguns casos amb molta tendència a reci-divar es dóna un tractament de manteniment o profilàctic.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL PACIENT BIPOLAR

És recomanable fer-lo sota la supervisió de l’especialista, o en un servei de salutmental. El metge de família, en aquest cas, té la missió de controlar-ne el compli-ment, les possibles complicacions i detectar precoçment les recaigudes.

El fàrmac d’elecció com a eutimitzant és el carbonat de liti. És eficaç a les 2-3 setmanes d’inici del tractament, s’ha de monitoritzar la dosi en funció delsnivells plasmàtics i cal estar familiaritzat amb els seus efectes secundaris (tremo-

lor, basques i vòmits, diarrea, alteració de la funció tiroïdal, etc.) i contraindica-cions. El tractament amb sals de liti ha de mantenir-se un mínim de 3 a 5 anys.

També són útils, segons el cas, els antipsicòtics, les benzodiazepines, i algunsanticomicials com la carbamazepina o l’àcid valproic. El metge de família pot ini-ciar el tractament amb haloperidol (dosis inicial de 5-10 mg/dia) i una benzodia-zepina si cal (lorazepam o clonazepam) fins que el pacient sigui atès en visitapreferent per l’especialista.

Criteris de derivació� Visita concertada als serveis de salut mental si es tracta d’un trastorn bipolar, d’un

pacient amb depressió resistent al tractament o si hi ha símptomes psicòtics.� Ingrés urgent en cas de risc de suïcidi, depressions greus i en alguns casos de

trastorn bipolar, on la gravetat del pacient o les característiques del seu entornfamiliar no facin recomanable esperar una visita concertada.

Bibliografia1. Serrano P. Depresión. Barcelona: Recomendaciones semFyC; 2001.2. Gabarrón E, Vidal JM, Haro HM, Boix I, Jover A, Arenas M. Prevalencia y detección de

los trastornos depresivos en atención primaria. Aten Primaria 2002; 29: 329-337.3. Herrán A, Cuesta MJ, Vázquez-Barquero JL. Trastornos del estado de ánimo. A: Váz-

quez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica,1998; 1-258.

4. Üstün TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study.Chichester: John Wiley & Son, 1995.

5. The ESEMeD/MEDEA 2000 investigators. Prevalence of mental disorders in Europe:Results from the European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD)Project. Acta Psychiatr Scand 2004: 109 (suppl 420): 21-27.

6. American Psychiatric Association: Trastornos del estado de ánimo.A: DSM-IV-TR. Ma-nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002;387-476.

7. Querejeta I, Ballesteros J, Arrillaga M. Valoración del paciente suicida. Riesgos y pre-vención. FMC 2002; 9 (3): 168-175.

8. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depressionin general medical settings. Br Med J 1988; 297: 897-899.

9. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Development and validation of a geriatric depressionscreening scale: a preliminary report. J Psychiatry Res 1983; 173: 37-49.

10. Achotegui J (ed.). Depresión y ansiedad en el inmigrante. Barcelona: Mayo, 2003.11.American Psychiatric Association. DSM-IV. A:Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997.


81


82

Glossari de sigles� ACTH: Hormona corticotropina.

� ADT: Antidepressius tricíclics.

� ADHC: Antidepressius heterocíclics.

� AINE: Antiinflamatoris no esteroïdals.

� AVC: Accident vascular cerebral.

� CIM: Classificació estadística internacional de malalties i problemes desalut.

� DSM-IV-TR: 4a edició del Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns men-tals. Text revisat de la American Psychiatric Association.

� IECA: Inhibidor de l’enzim conversor de l’angiotensina.

� ISRS: Inhibidor selectiu de la recaptació de la serotonina.

� SIDA: Síndrome de la immunodeficiència humana.

� TAC: Tomografia axial computada.

� TSH: Hormona estimulant del tiroide.

� VIH: Virus de la immunodeficiència humana.

� VSG: Velocitat de sedimentació globular.

83

7. TRASTORNS D’ANSIETAT

L’ansietat constitueix una resposta d’alerta de l’organisme davant una situaciód’amenaça potencialment perillosa per a la seva integritat física o psíquica.Aquesta resposta és normal quan es produeix davant de situacions d’estrès oamenaça real, però patològica quan es desencadena davant de situacions noamenaçants o quan l’estat d’alerta es perllonga sense que existeixi un factord’estrès que ho justifiqui.

En qualsevol cas, són la intensitat i la persistència dels símptomes els quecondicionen la qualitat d’ansietat patològica i els que determinaran l’actuacióde metges i terapeutes1.

A diferència de l’ansietat normal, que compleix una funció adaptativa, l’an-sietat patològica limita la llibertat personal produint un deteriorament del fun-cionament social. L’ansietat mostra una evident incidència familiar.

Existeixen considerables variacions culturals quant a l’expressió de l’ansietat.És important considerar el context cultural a l’hora d’avaluar el caràcter exces-siu de les preocupacions.

L’ansietat és una causa freqüent de demanda d’atenció mèdica a l’AtencióPrimària, malgrat que s’estima que no tots els pacients que la pateixen consul-ten el metge per aquest motiu.

Segons l’estudi SAMCAT dut a terme a Catalunya (dins l’estudi ESEMeD-Spain) la més alta prevalença en els darrers dotze mesos de transtorns d’an-sietat es dóna en els sectors més joves de la població entrevistada (grup entre18-24 anys) i la més alta prevalença al llarg de la vida en el grup d'individusd'edat compresa entre 35 i 49 anys2.

DiagnòsticEls trastorns d’ansietat són a vegades difícils d’identificar. Sovint hi ha pacientsque refereixen malestar subjectiu i inespecífic, inquietud, intranquil·litat, por in-

Ansietat o angoixa: emoció que apareix quan el subjecte se sent amenaçatper un perill extern o intern.



84

definida, queixes corporals inespecífiques: marejos, palpitacions, inestabilitat,dificultat respiratòria, etc. Aquests símptomes poden presentar-se de formaaïllada o combinats, i segons la preponderància d’uns o altres s'observaran elsdiferents quadres clínics (Figura 7.1).

Davant un quadre amb simptomatologia ansiosa s’ha de determinar, en pri-mer lloc, si existeix alguna malaltia orgànica que pugui produir ansietat o bé sihi ha consum d’alguna substància que pugui produir-la (Taula 7.1). Si no hi hacap causa orgànica ni consum de substàncies s’ha de fer un diagnòstic diferen-cial entre les principals entitats psiquiàtriques que cursen amb ansietat. S’ha deser especialment rigorós en diferenciar-la d’un trastorn depressiu.

Taula 7.1. Trastorns mèdics que cursen amb ansietat

Cardiocirculatoris/respiratoris� Angina de pit � Hipertensió � Asma� Infart de miocardi � Edema pulmonar � Pneumotòrax� Arrítmies � Embòlia pulmonar � Hiperventilació� Prolapse mitral

Endocrinometabòlics� Dèficits vitamínics � Hiper/hipotiroïdisme � Insulinoma� Malaltia de Cushing � Hipòxia � Porfíria� Feocromocitoma � Hipoglucèmia � Síndrome carcinoide

Neurològics� Epilèpsia temporal � Esclerosi múltiple � Encefalopaties

Gastrointestinals� Còlon irritable � Ulcus pèptic

Altres� Vertigen vestibular � Anèmia � Lupus eritematós sistèmic

Consum de� Amfetamines � Cannabis � Glutamat monosòdic� Al·lucinògens � Efedrina � Indometacina� Cocaïna � Fenciclina � L-Dopa

Abstinència de� Alcohol � Ansiolítics/hipnòtics � Opiacis� Nicotina

Tr a s t o r n s d ' a n s i e t a t

85

Presència de malaltia orgànica?

De forma generalitzada?

Situació d’estrès traumàtic?

Resposta a estressant psicosocial específic?

Situació o objecte específics?

Creença de tenir malaltia greu?

Queixes somàtiques múltiples no explicadesdurant almenys 2 anys?

Crisis d’angoixa inesperades i recidivants?

Obsessions i compulsions?

No hi ha cap trastorn, però es vol deixar constànciade la presència de símptomes

Trastorn de somatització

Trastorn d’ansietat de causa orgànica

Trastorn d’ansietat induït per substàncies

Trastorn d’ansietat per estrès

Trastorn fòbic

Hipocondria

Trastorn d’ansietat generalitzada

Trastorn adaptatiu

Efecte d’alguna substància?

Trastorn de pànic amb o sense agorafòbia

Trastorn obsessivocompulsiu

Ansietat

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

Sí

No

No

No

Sí

Sí

Figura 7.1. Algoritme diagnòstic dels trastorns d'ansietat.


86


Els principals trastorns i problemes que cal descartar en un pacient que presen-ta simptomatologia compatible amb un trastorn d’ansietat són:

� Malalties orgàniques que cursen amb ansietat.� Fàrmacs que poden provocar simptomatologia ansiosa.� Trastorns psiquiàtrics que cursen amb ansietat: trastorns depressius, trastorns

psicòtics (ansietat psicòtica), trastorns somatoformes.

A continuació es descriuen els diferents trastorns d’ansietat, especialment elsde més fàcil maneig a l’Atenció Primària.

Trastorn per estrès posttraumàtic

La característica essencial del trastorn per estrès posttraumàtic (TEP) és l’apari-ció de símptomes característics que segueixen a l’exposició a un esdevenimentestressant i molt traumàtic, on l’individu es veu immers en fets que representenun perill real per a la seva vida o integritat física; o bé és testimoni de situacionson es produeixen morts, ferits, etc. Els fets estressants han de tenir una intensi-tat que superi les experiències habituals.

La simptomatologia d’aquest trastorn inclou por intensa, reexperimentaciópersistent del fet traumàtic, evitació persistent d’estímuls associats a l’esdeveni-ment, embotiment de la capacitat de resposta de l’individu i símptomes persis-tents d’activació com la hipervigilància, dificultat de concentració, irritabilitat,i una certa insensibilitat de les respostes afectives (anestèsia emocional) o sen-timents d’indiferència vers altres persones del seu entorn i el futur.

Els símptomes solen aparèixer en els tres mesos posteriors al trauma, encaraque hi pot haver un període de temps abans que el quadre es posi de manifest.

S’ha de diferenciar dels trastorns adaptatius que poden sorgir com a conse-qüència de factors d’estrès o esdeveniments vitals habituals en l’experiènciahumana.

La majoria de vegades el tractament és simptomàtic, generalment amb anti-depressius ISRS. Només la sertralina en té aprovada la indicació (v. Capítol 13).

És important l’abordatge psicoterapèutic que facilita al pacient la verbalitza-ció de la situació traumàtica.

Trastorn per estrès agut

Apareix com a conseqüència de l’exposició o coneixement per part del subjected’un esdeveniment extrem que implica morts o amenaces a la integritat física del’individu o d’altres persones i que li ocasiona un horror intens. Es caracteritzaper l’aparició, durant el mes posterior al trauma, d’ansietat, símptomes disso-ciatius, absència de reactivitat emocional, disminució del coneixement del seuentorn, amnèsia psicògena, reexperimentació mitjançant idees i somnis, con-ductes d’evitació d’estímuls associats al trauma.

Tot això provoca un important malestar subjectiu, juntament amb interferèn-cies a les activitats personals de l’individu.

Generalment la durada és breu. Per definició, no ha de superar les quatre set-manes; si dura més es pot parlar de TEP3.

Trastorns fòbics

El trastorn fòbic es caracteritza per l’existència d’una por irracional i persis-tent a un objecte, activitat o situació que provoca una ansietat intensa en elpacient, la qual cosa fa que desenvolupi una conducta d’evitació vers l’estí-mul desencadenant. El pacient reconeix que la por és desproporcionada i injus-tificada.

Les fòbies són trastorns molt prevalents en la població general; tanmateix, lademanda assistencial que generen és limitada i molt variable, depenent espe-cialment del tipus de trastorn i de la seva gravetat simptomàtica i/o interferèn-cia en la vida de les persones.

El pacient consulta per símptomes d’ansietat desencadenats davant l’exposi-ció a l’objecte de la fòbia i també per ansietat anticipatòria. A vegades presentaobjectes o situacions contrafòbiques que poden mitigar o anul·lar l’ansietat.Malgrat la freqüència, les fòbies no són un motiu de consulta habitual, donatque les persones afectades desenvolupen mecanismes d’adaptació i autocontroldels símptomes.

Segons les seves característiques clíniques es poden classificar en tres gransgrups.

FÒBIA SIMPLE

La fòbia específica, o simple, està definida com una por persistent, irracional o ex-cessiva (reconeguda pel mateix pacient) a la presència o anticipació d’un estímulespecífic no relacionat amb tenir una crisi d’angoixa, agorafòbia o fòbia social3.


87


88

Acostuma a derivar en una conducta evitativa de l’estímul fòbic.Afecta fonamentalment el sexe femení en una proporció 2:1 i té una evolució

crònica.L’edat d’inici habitual és en la infància, en la primera dècada de la vida, espe-

cialment en el cas de la fòbia als animals.

FÒBIA SOCIAL

Segons el DSM-IV, la fòbia social és una por intensa i persistent a una o més si-tuacions socials o actuacions en públic, en què la persona està subjecta a unpossible escrutini per part d’altres i té por de fer alguna cosa o actuar de formaque pugui resultar humiliant.

En paraules de Liebowitz: La manifestació cardinal és la por a semblar ridículdavant d’altres persones4.

Poden aparèixer conductes d’abús d’alcohol o ansiolítics per minimitzar elssímptomes.

El curs normal de la malaltia és la cronificació sense remissions.S’ha de fer un diagnòstic diferencial amb l’agorafòbia i els trastorns de la per-

sonalitat per evitació.També s’ha de diferenciar la fòbia social de la timidesa com a tret caracterial.

AGORAFÒBIA

El DSM-IV defineix l’agorafòbia com l’aparició d’ansietat als llocs o les situacionsen les quals pot ser difícil fugir o pot no ser fàcil rebre ajut en el cas d’aparèixer,de forma sobtada, símptomes d’angoixa o similars (p. ex., estar sol a casa, anaren transport públic, etc.).

Pot formar part d’un trastorn d’angoixa. També és possible que es presentisola; en aquest cas es diagnostica agorafòbia sense trastorn d’angoixa.

Generalment, el deteriorament sociolaboral és important, fins i tot en elscasos més lleus. El pacient limita la seva activitat i desenvolupa conductes de de-pendència d'altres persones. Altres complicacions són l'abús d’alcohol, l'abúsd'ansiolítics, les actituds hipocondríaques, les limitacions socials i els episodisdepressius.

El curs de la malaltia ofereix diferents possibilitats, encara que generalmentés fluctuant. Aproximadament la meitat dels pacients té una evolució greu i in-capacitant i només el 20% presenta remissions espontànies.

TRACTAMENT DELS TRASTORNS FÒBICS

Es recomana el tractament pel metge de família de la fòbia social lleu, també deles fòbies simples davant situacions, animals o objectes inhabituals en el medidel pacient.

ABORDATGE PSICOTERAPÈUTIC

Conjunt de mesures orientades a facilitar la relació entre el pacient i el profes-sional, així com la informació essencial i el consell específic que cal transmetreal pacient i a la seva família.

En determinats casos (lleus o d’exposició esporàdica) pot ser suficient tran-quil·litzar el pacient i explicar-li que l’ansietat que experimenta és autolimitadai que tendeix a reduir-se espontàniament. Insistir en el fet que l’exposició pro-gressiva serveix d’entrenament per poder afrontar futures situacions amb menysansietat. En casos greus es requereix una teràpia d’exposició estructurada queha de realitzar un especialista.


Consisteix en l’administració d’antidepressius i benzodiazepines. En el cas delsISRS només la paroxetina té la indicació aprovada en el cas de la fòbia social.

En els casos d’exposició puntual a l’objecte fòbic es recomana l’administracióde propranolol, 10-80 mg uns 30 minuts abans de l’exposició a la situació es-tressant. També poden administrar-se benzodiazepines, encara que poden pro-duir somnolència. El tractament farmacològic dels casos greus ha de fer-se en unservei especialitzat.

Trastorn d'ansietat generalitzadaLa característica essencial del trastorn d’ansietat generalitzada (TAG) és l’ansietati la preocupació excessiva que s’observen durant un període superior a sis mesosi que se centren en una àmplia gamma d’esdeveniments i situacions.

Els símptomes són fluctuants i interfereixen en la vida quotidiana de la persona.

És un quadre molt freqüent en l’Atenció Primària, en el qual apareixen soma-titzacions com a símptoma habitual juntament a una incontrolable preocupacióper temes comuns.


89


90

Molts individus amb TAG es consideren nerviosos de tota la vida. No ésestrany que el trastorn s’iniciï a partir dels 20 anys. El curs és de caràcter crònic,però fluctuant, amb empitjoraments que coincideixen amb períodes d’estrès.

La característica fonamental del TAG és que es tracta d’un estat persistentd’ansietat en relació amb circumstàncies vitals davant les quals resulta clara-ment excessiva o poc realista. Ha de durar, almenys, sis mesos, durant els qualsl’individu ha de tenir veritables dificultats per controlar l’estat de preocupacióexagerada. Per a la classificació DSM-IV (Taula 7.2) aquesta, a més a més, ha

Taula 7.2. Criteris per al diagnòstic del trastorn d’ansietat generalitzadasegons el DSM-IV-TR

Ansietat i preocupació excessives sobre una àmplia gamma d’esdeveniments i activitats, que es perllonguen més de sis mesos

A l’individu li resulta difícil controlar aquest estat de constant preocupació

L’ansietat i la preocupació s’associen a tres o més dels sis símptomes següents(alguns dels quals han persistit més de sis mesos). En els nens només es requereixun d’aquests símptomes:a. Inquietud o impaciènciab. Fatigabilitat fàcilc. Dificultat per concentrar-sed. Irritabilitate. Tensió muscularf. Alteracions del son (dificultat per conciliar o mantenir el son, sensació en

despertar de son no reparador)

El centre d’ansietat i la preocupació no es limita als símptomes d’un transtornde l’eix 1 (p. ex., no fan referència a presentar una crisi d’angoixa, a passar-homalament en públic, patir una malaltia, estar lluny de casa, etc.), i l’ansietat i preocupació no apareixen exclusivament en el transcurs d’un estrèsposttraumàtic

L’ansietat, la preocupació o els símptomes físics provoquen malestar clínicamentsignificatiu o deteriorament social, laboral o d’altres àrees importants de l’activitatde l’individu

Aquestes alteracions no es deuen als efectes fisiològics directes d’una substància o malaltia mèdica i no apareixen exclusivament en el curs d’un trastorn d’ànim,psicòtic o un trastorn generalitzat del desenvolupament

d’anar acompanyada de tres o més dels símptomes següents: inquietud o impa-ciència, fatigabilitat, dificultat de concentració, irritabilitat, tensió muscular ialteracions del son.

El TAG és un diagnòstic que es realitza un cop descartats altres trastornsd’ansietat i factors orgànics responsables del seu desenvolupament i/o mante-niment. La malaltia té generalment un curs crònic.

Hi ha una alta comorbiditat (més del 90%) amb altres trastorns d’ansietat(trastorn de pànic, fòbies), abús o dependència d’alcohol i especialment ambtrastorns afectius (depressió, distímia) al llarg de l’evolució del TAG.

TRACTAMENT

TRACTAMENT PSICOTERAPÈUTIC

S’ha d’explicar al pacient que el fet que el trastorn no tingui un origen orgànicno vol dir que no tingui cap malaltia o que la simptomatologia sigui imaginàriai sensibilitzar-lo per tal d’augmentar la seva tolerància respecte de la malaltia.

Pot ser útil la introducció de tècniques de relaxació i recomanar el manteni-ment de les activitats de la vida diària i d’altres que afavoreixin la sociabilitat i el desenvolupament personal.


El tractament farmacològic d’aquest trastorn ha experimentat un importantcanvi en els últims 10 anys i s’ha creat certa controvèrsia. Fins fa poc es pensa-va que les benzodiazepines (BZD) eren els fàrmacs d’elecció, però cada vegadaexisteix un major nombre d’estudis que suggereixen que els antidepressiusserien el tractament d’elecció en el TAG, especialment la venlafaxina (inhibidorde la recaptació de serotonina i noradrenalina) i la paroxetina (inhibidor selectiu dela recaptació de serotonina: ISRS).

Presentarien un període de latència en el seu efecte terapèutic similar al quees troba en el trastorn de pànic (unes quatre setmanes), si bé l’alleujament del’ansietat psíquica pot arribar abans (en unes dues setmanes) en el cas de lavenlafaxina.

Les dosis eficaces són les mateixes que en el tractament de la depressió (pa-roxetina 20-50 mg/dia i venlafaxina 150-225 mg/dia).

En aquest sentit, l’us de BZD en l’ansietat generalitzada s’hauria de limitar, jaque té escassa eficàcia en l’ansietat psíquica que és el nucli del trastorn, i hi harisc de dependència i tolerància en tractar-se d’un trastorn d’evolució crònicaque precisa d’un tractament constant5.


91


92

Trastorn de pànicEl trastorn de pànic es considera una entitat diferenciada des de la dècada de1960, quan Klein i Fink van proposar una etiopatogènia i un abordatge farma-cològic diferents dels altres trastorns d’ansietat6.

Els factors geneticofamiliars tenen un paper important en aquest trastorn. Potcomençar a qualsevol edat, encara que és més freqüent que ho faci a la terceradècada de la vida.

El tipus de símptomes fa que els pacients acudeixin amb freqüència als ser-veis d’urgències i realitzin moltes consultes mèdiques. La majoria dels pacientshan consultat amb deu metges o més abans de ser diagnosticats correctament.

Està definit per la presència de crisis d’angoixa (panic attack) recidivants i inesperades, seguides, com a mínim durant un període d’un mes, de preocupa-cions persistents per la possibilitat de patir noves crisis d’angoixa (ansietat anti-cipatòria) (Taula 7.3).

La crisi s’inicia de forma brusca i assoleix la màxima intensitat amb rapidesa,i va acompanyada sovint d’una sensació de perill o de mort imminent i d’unaurgent necessitat de fugir.

Les crisis d’angoixa són espontànies, es presenten de forma brusca i inespe-rada, independentment d’estímuls socioambientals. La crisi típica es presenta

Taula 7.3. Criteris diagnòstics del trastorn de pànic sense agorafòbiasegons el DSM-IV-TR

S’acompleixen (1) i (2)(1) Crisis d’angoixa inesperades i recidivants(2) Almenys una de les crisis s’ha seguit durant un mes (o més) d’un (o més) dels

símptomes:a. Inquietud persistent davant la possibilitat de patir més crisisb. Preocupació per les implicacions de la crisi o les seves conseqüències

(p. ex., perdre el control, patir un infart de miocardi, «tornar-se boig»)c. Canvi significatiu del comportament relacionat amb les crisis

Absència d’agorafòbiaLes crisis d’angoixa no es deuen als efectes fisiològics directes d’una substància (p. ex., drogues o fàrmacs) o una malaltia mèdica (p. ex., hipertiroïdisme)Les crisis d’angoixa no poden explicar-se millor per la presència d’un altre trastornmental, com per exemple fòbia social, fòbia específica, trastorn obsessivo-compulsiu, trastorn per estrès posttraumàtic o trastorn d’ansietat per separació

mentre el subjecte fa la seva activitat habitual o, fins i tot, pot despertar-lo men-tre durin. La seva durada generalment es limita a uns pocs minuts (10-20), en-cara que excepcionalment pot allargar-se.

Els símptomes més freqüents en la crisi d’angoixa són: palpitacions, dispnea,tremolors, nàusees, inestabilitat, dolor toràcic, marejos, parestèsies, etc.

Les crisis d’angoixa poden aparèixer en el context de diversos trastorns d’an-sietat, així com en el d’altres trastorns mentals i en el d’algunes malalties mè-diques.

Amb l’evolució del transtorn a més a més de l’ansietat anticipatòria podenaparèixer símptomes depressius i conductes d’evitació agorafòbiques. Està pre-sent, al menys, en una tercera part dels pacients i és responsable d’un importantdeteriorament social i laboral.

Les complicacions d’aquest trastorn, a més de l’agorafòbia, són l’abús d’al-cohol o ansiolítics, la hipocondria, els conflictes familiars i, fins i tot, les conduc-tes suïcides.

TRACTAMENT

Una part molt important és la informació i explicació al pacient del tipus i formade presentació de les crisis. Ha d’entendre que es tracta d’una reacció d’alarmaespontània i intensa.

En el cas d’una crisi d’angoixa aïllada, només cal donar tractament farma-cològic durant la crisi, no cal prescriure cap altre tipus de tractament farmacolò-gic més llarg.

En el tractament del trastorn de pànic s’han d’abordar dos aspectes: el trac-tament psicoterapèutic i el tractament farmacològic.

TRACTAMENT PSICOTERAPÈUTIC

És el conjunt de mesures orientades a facilitar la relació professional-pacient,així com la informació essencial i el consell específic que s’ha de transmetre alpacient i a la família. Existeixen diferents tipus de teràpies:

Les teràpies cognitives tenen com a finalitat aconseguir un canvi en la per-cepció de les sensacions corporals per part del pacient, amb l’objecte de mini-mitzar els símptomes d’angoixa evitant-ne la percepció amenaçadora. Es útilrecomanar mesures de control i explicar les deu regles per afrontar el pànic(Taula 7.4).

Les tècniques conductuals són de dos tipus fonamentalment: exposició i des-sensibilització. Han de ser realitzades per terapeutes entrenats.


93


94


L’objectiu principal del tractament farmacològic és el bloqueig de les crisis d’an-goixa, cosa que s’aconsegueix en més del 70% dels pacients. En el cas d’unacrisi aïllada només cal tractar la crisi.

� Tractament de la crisi: administració de diazepam per via oral o sublingual, adosis de 5 a 15 mg. Es poden utilitzar altres BZD, en especial les d’acció ràpida(alprazolam).

� Tractament del trastorn de pànic: pot instaurar-se un tractament amb l’objectiude prevenir les crisis i evitar complicacions, això s’ha d’explicar molt bé abans decomençar-lo.

Els ISRS són el tractament de primera elecció en el trastorn de pànic. Cal tenirpresent que no estan exempts d’alguns efectes secundaris que normalment són

Taula 7.4. Deu regles per afrontar el pànic7

Recordeu que les sensacions no són més que una exageració de les reaccionscorporals normals a l’estrèsNo són, en absolut, ni perjudicials ni perilloses. Solament són desagradables.No us passarà res pitjorDeixeu d’augmentar el pànic amb pensaments aterridors sobre allò que temeu quepugui passarObserveu allò que està passant ara en el vostre cos, sense tenir por d’allò quepugui passarEspereu i deixeu temps perquè la por desaparegui. No hi lluiteu ni en fugiu.Simplement, accepteu-laObserveu que quan deixeu d’augmentar-la en afegir-hi pensaments aterridors, lapor comença a desaparèixer solaRecordeu que l’objectiu de la pràctica és aprendre a afrontar la por sense evitar-la.Per tant, aquesta és una oportunitat de progressarPenseu en l’avenç que heu fet fins ara, malgrat totes les dificultats. Penseu en com estareu de satisfets quan ho aconseguiu aquesta vegadaQuan comenceu a sentir-vos millor, mireu al voltant i comenceu a planejar el que fareu desprésQuan estigueu disposats a continuar, comenceu de forma tranquil·la i relaxada. Nohi ha cap necessitat d’esforç ni de presses

lleus i transitoris com, per exemple, un augment de l’ansietat els primers diesd’utilització, triguen unes quatre setmanes en fer l’acció terapèutica i poden pro-vocar una síndrome d’abstinència si se suprimeixen bruscament.

Tots els ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina i citalopram) handemostrat ser eficaços. Es recomana iniciar el tractament amb dosis baixes i anar-les incrementant progressivament.

L’ús de BZD en el tractament del pànic pot abordar-se des de dos punts devista:

� Utilització com a tractament específic del trastorn de pànic.� Tractament simptomàtic per al control de les crisis.

Les BZD amb una acció antipànic comprovada són l’alprazolam i el clonaze-pam (v. Capítol 13).

No existeix una durada estàndard del tractament. Es recomana mantenir-loentre vuit mesos i un any. Si el tractament se suspèn massa aviat les recaigudessón molt freqüents.

Per decidir la interrupció del tractament s’aconsella que el pacient hagi estatlliure de crisis durant un temps de 8 a 12 mesos.

La suspensió del fàrmac ha de ser progressiva, mai brusca, en 2 o 3 mesos. Encas de recaiguda en retirar el tractament, s’ha de triar el fàrmac que va ser efec-tiu abans i mantenir el tractament durant sis mesos més.

Un 30% dels pacients no respon al tractament; en aquests casos s’ha de com-provar el bon compliment i la durada correcta del tractament, i valorar la deri-vació al Centre de Salut Mental de l’Adult (CSMA).

Trastorn obsessivocompulsiuEl trastorn obsessivocompulsiu (TOC) es defineix per la presència d’obsessions i compulsions que provoquen en el subjecte un malestar important o interferei-xen significativament en la seva vida.

El DSM-IV3 defineix les obsessions com a idees, pensaments, imatges o impul-sos persistents que s’experimenten, si més no inicialment, com a invasors i sensesentit; causen ansietat i malestar significatiu. No es redueixen a preocupacionsexcessives sobre problemes reals. L’individu els reconeix com a producte de laseva ment i intenta ignorar-los o neutralitzar-los.

Les compulsions són conductes repetitives finalistes i intencionals que apa-reixen com a resposta a les obsessions i que estan pensades per impedir algunesdeveniment negatiu o reduir el malestar subjectiu de l’individu. El pacient té


95


96

consciència que són excessives o irracionals. Provoquen un important malestarsubjectiu i interfereixen en les seves activitats habituals.

Les obsessions constitueixen l’eix de la patologia obsessiva i es caracteritzenpel seu caràcter intrusiu i repetitiu, per produir en el pacient una vivència angoi-xant, per la impossibilitat de controlar-les eficaçment i per estar envoltadesd’una atmosfera de dubte. La temàtica és molt variada, no obstant les més fre-qüents són les relacionades amb idees de contaminació, dubte i por a realitzaractes impulsius per pèrdua de control.

Les compulsions son actes que, de vegades, son la seqüència lògica (encaraque excessiva) dels pensaments obsessius (p. ex., rentar-se molts cops les mansper por a la contaminació). Altres vegades es realitzen per evitar o contrarestarde forma màgica un futur esdeveniment penós per al pacient o la seva família.Aquests actes s’acompanyen d’una lluita interna entre la tendència a realitzar-los i el desig de resistir-se a fer-ho que pot comportar un augment de l’ansietat.

Les activitats compulsives més habituals són: rentar les mans, comptar, com-provar i tocar.

Hi ha una àmplia varietat de patologies psiquiàtriques que poden coexistiramb el TOC, fonamentalment la depressió i altres trastorns d’ansietat. Gairebétres quartes parts dels pacients amb TOC poden presentar un episodi depressiumajor. També són freqüents l’associació amb crisis d’angoixa i fòbies socials.

El curs sol ser fluctuant, amb períodes de millora i d’accentuació dels símpto-mes. Un 5-10% dels casos evoluciona amb un curs crònic i incapacitant. El per-centatge de curacions és al voltant del 30%.

El diagnòstic precoç i la instauració del tractament adequat en les fases ini-cials de la malaltia milloren molt el pronòstic. Davant la sospita d’un TOC, elmetge de família ha d’afavorir la derivació a l’atenció especialitzada i sensibilit-zar el pacient de la necessitat de rebre tractament psiquiàtric.

El TOC és una malaltia que requereix sempre la intervenció de l’especialista,per tant, el pacient ha de ser derivat sempre al centre de salut mental.

El tractament consisteix en la combinació de tractament farmacològic ambISRS i psicoteràpia, i ha de ser realitzat sempre per l’especialista.

Criteris de derivació� Transtorn de pànic greu.� Agorafòbia especialment en la fase inicial o bé si es presenta associada a

qualsevol altre trastorn.� Quan el trastorn (sigui quin sigui), interfereixi de manera significativa en la

vida del pacient.

� Si no s’aconsegueix una millora significativa de la simptomatologia amb eltractament adequat.

� Si apareixen complicacions com l’alcoholisme o l’abús de substàncies.� Si hi ha més d’un transtorn psiquiàtric associat.� Trastorn obsessivocompulsiu.� Si es creu que el pacient pot beneficiar-se d’un tractament especialitzat.

Bibliografia1. Palao Vidal D, Márquez Rowe M, Jódar Ortega I. Guía Psiquiátrica en Atención

Primaria. Litofinter, 1998.2. Pla de Salut de Catalunya 2003-2005. Generalitat de Catalunya.3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.4. Liebowitz MR. Fòbia social. A: Klein, DI (ed.). Ansiedad. Nova York: Karger, 1987.5. Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM. Trastornos de Ansiedad. Medicine 2003; 8 (106):

5693-5703.6. Klein DF, Fink M. Psychiatric reactions patterns. Am J Psychiat 1962; 119: 432.7. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per l’atenció

als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. QuadernPla de Salut núm. 11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000.


97


98

8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS PER SOMATITZACIÓ

Queixa somàticaLa somatització es podria definir com l’expressió del malestar personal i socialen un idioma de queixes corporals que busquen ajut mèdic1.

La condició normal en l’ésser humà és experimentar símptomes somàtics de forma freqüent, i això no constitueix cap malaltia psiquiàtrica. El 75% de les per-sones adultes pateix algun tipus de dolor o malestar físic en el termini d’una setmana.

Només es pot parlar de somatització, i considerar-ho com un problema mè-dic, quan l’individu atribueix aquestes molèsties a una malaltia orgànica, bus-cant un diagnòstic i un tractament mèdic de forma persistent, encara que nos’hagi trobat cap malaltia física que expliqui els símptomes.

Aquests símptomes inexplicables tenen una base anatòmica atípica, una dis-tribució que sol afectar múltiples òrgans; evolucionen sovint de forma oscil·lanti irregular i, a vegades, presenten un patró identificable. S’ha d’excloure la pato-logia orgànica, mitjançant una acurada anamnesi i una exploració de les causesmèdiques.

Tots experimentem manifestacions corporals no habituals, que són interpre-tades des del punt de vista cognitiu donant-los un significat. Només s’han de considerar somatitzacions quan són interpretades com una malaltia ame-naçadora i s’inicia una conducta per solucionar el problema, mèdicament o paramèdicament2.

Les somatitzacions es presenten en forma de símptomes físics o queixessomàtiques, sense explicació mèdica fisiopatològica o etiopatogènica, associatsa trastorns emocionals o psiquiàtrics (Taula 8.1) i comporten una excessiva uti-lització dels serveis sanitaris.

A més de l’elevada prevalença de les somatitzacions, l’impacte econòmic ésmolt important. El 10% dels serveis mèdics el consumeixen pacients que no pre-senten evidència de malaltia orgànica. La dificultat del tractament d’aquestspacients, ja que no es comporten com el professionals sanitaris esperen, con-dueix a iatrogènia, i a elevats costos sanitaris (proves complementàries, explo-racions, intervencions quirúrgiques). O bé es desprenen actuacions professionalsencaminades a minimitzar el patiment del pacient –Això són nervis!–. Tot això

acaba derivant en la frustració i en la desesperació tant del metge com delmalalt.

Des d’un punt de vista antropològic els éssers humans no ens hem queixat decanvis de l’estat anímic ni d’ansietat, sinó de símptomes somàtics i vegetatius.La somatització ha estat la norma de presentació del patiment emocional entotes les societats, incloent-hi l’occidental. La consciència psicològica és moltrecent, exclusiva de països industrialitzats i amb una alta idealització del jo.

El trastorn somatoforme comporta la presència de símptomes físics que sug-gereixen una malaltia mèdica i que no poden explicar-se completament per lapresència d'una malaltia, pels efectes directes d’una substància o per altre tras-torn mental. Aquests símptomes han de produir malestar clínicament significa-tiu o deteriorament social, laboral o a d’altres àrees importants de l’activitat del’individu. Els símptomes no són intencionats i no hi ha d’haver cap malaltiamèdica (mental o orgànica) diagnosticable que pugui explicar per complet totsels símptomes físics3. Aquest concepte englobaria totes les formes de somatit-zació, lleus, greus, de curta evolució (agudes) o de llarga durada (cròniques).Dins dels trastorns somatoformes trobem tots els trastorns inclosos en aquestacategoria (Taula 8.2) i el cas particular que per la seva gravetat i severitat s’hade diferenciar, el trastorn per somatització (Taula 8.3). Si bé la validesa concep-tual de la categoria «trastorns somatoformes» és molt discutida, és d’inqüestio-nable utilitat clínica, malgrat l’alta comorbiditat associada amb l’eix I (ansietat-depressió), amb l’eix II (trastorn de personalitat), amb l’eix IV (estrès psicosocial)i amb l’eix V (adequació social).

S o m a t i t z a c i o n s i t r a s t o r n s p e r s o m a t i t z a c i ó

99

Taula 8.1. Concepte de pacient somatitzador

El pacient consulta per símptomes somàticsAtribueix els símptomes a una malaltia orgànicaExisteix un trastorn psiquiàtric diagnosticable en les classificacions psiquiàtriquesactualsEn opinió del metge, el tractament del trastorn psiquiàtric milloraria els símptomesfísicsEn aquests criteris estarien inclosos pacients amb trastorns depressius i d’ansietat i no més del 10% dels pacients amb trastorns somatoformes

Criteris de Bridges i Goldberg.


100

Taula 8.2. Trastorns somatoformes segons el DSM-IV-TR

Trastorn de somatitzacióTrastorn somatoforme indiferenciatTrastorn de conversióTrastorn per dolorHipocondriaTrastorn dismòrfic corporal

Taula 8.3. Criteris diagnòstics DSM-V-TR del trastorn de somatització

A. Història de múltiples símptomes físics, amb inici abans dels 30 anys, que persisteixen durant anys i obliga a cercar atenció mèdica i/o provoca un deteriorament significatiu social, laboral o d’altres àrees importants de l’activitatde l’individu

B. Han de complir-se tots els criteris exposats a continuació. Cada símptoma pot aparèixer en qualsevol moment de l’alteració:1. Quatre símptomes dolorosos: història de dolor amb relació a quatre zones

del cos o quatre funcions2. Dos símptomes gastrointestinals diferents al dolor (basques, distensió,

vòmits, etc.)3. Un símptoma sexual o reproductor al marge del dolor (indiferència, disfunció,

alteracions menstruals)4. Un símptoma pseudoneurològic o dèficit no limitat al dolor (alteracions

de l’equilibri, nus a la gola, afonia, amnèsia, sordesa, etc.)Qualsevol de les dues característiques següents:1. Després d’un examen adient, cap dels símptomes del criteri B poden

explicar-se per la presència de malaltia mèdica coneguda o pels efectesdirectes d'una substància

2. Si existeix una malaltia mèdica, els símptomes o el deteriorament social o laboral són excessius en comparació amb el que es podria esperar per la història clínica, l’exploració física o les troballes de laboratori

Els símptomes no es produeixen intencionadament i no són simulats

PRESENTACIÓ CLÍNICA

Cal entendre que la queixa somàtica no és res més que l’expressió del patimentdel pacient. Es presenta amb una àmplia varietat de símptomes referits a qual-sevol funció o sistema corporal. El dolor és el símptoma més freqüent.

ETIOLOGIA

Es desconeix l’etiologia del trastorn. Existeixen múltiples hipòtesis: factors here-dofamiliars, defensa psicològica, amplificació somatosensorial, desenvolupa-ment i aprenentatge desajustats, factors socioculturals, relacions prèvies amb lamalaltia (alta freqüència d’emmalaltir, prejudici respecte a les malalties mentals,sobrevaloració del símptoma somàtic, guanys secundaris), que intenten explicarels trastorns per somatització.


Enfront d’un símptoma físic inespecífic (Figura 8.1) cal considerar les malaltiesmèdiques (Taula 8.4) que puguin explicar-lo. A més, s’han de tenir en compte elconsum de substàncies, els trastorns ficticis, la simulació, l’esquizofrènia, els tras-torns depressius, l’ansietat i les crisis d’angoixa, els trastorns psicòtics, els tras-


101

Taula 8.4. Diagnòstic diferencial amb patologia orgànica4

Esclerosi múltipleLupus eritematós sistèmicPorfíria aguda intermitentTumor cerebralHematoma subduralMalaltia de ParkinsonMiastènia greuHipertiroïdismeHiperparatiroïdismeNeuritis òpticaSíndrome de Guillain-BarréMiopatiesTrastorns induïts per droguesSida en fases inicials


102

Queixa somàtica inespecífica

Consum de substàncies

Símptomes associats de depressió

Símptomes associats d’ansietat

Antecedents de múltiples símptomes somàtics(almenys 4 dolorosos, 2 gastrointestinals,

1 pseudoneurològic)

Símptoma aparentment neurològic que afectales funcions sensorials o motores voluntàries

Preocupació excessiva amb temor de patiralguna malaltia

Preocupació excessiva a tenir un defecteen l’aspecte físic

Símptomes simulats intencionadament

Trastorn de somatització

Malaltia mèdica

Símptomes induïts o per substàncies,incloent-hi medicaments

Trastorn d’ansietat

Trastorn de conversió

Hipocondria

Trastorn depressiu

Símptomes somàtics

Trastorn dismòrfic corporal

Trastorn fictici. Simulació

Trastorn somatoforme no específicNo es compleixen criteris per cap

dels trastorns descrits

Sí

Sí

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Sí

Sí

No

No

No

Sí

Sí

Sí

No

Figura 8.1. Algoritme dels símptomes físics inespecífics5.

torns mentals orgànics, la neurosi de renta i els trastorns de la personalitat.Sense oblidar les síndromes funcionals somàtiques: la fibromiàlgia, la síndromedel budell irritable i la síndrome de fatiga crònica. Els principis terapèutics gene-rals aplicables als trastorns somatoformes són també aplicables a les síndromessomàtiques funcionals6.

Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes

HISTÒRIA CLÍNICA

Cal tenir en compte:

1. Les característiques dels símptomes: múltiples, inestables i atípics.2. L’existència de simptomatologia psiquiàtrica concomitant i de factors es-

tressants associats.3. Antecedents mèdics previs de característiques similars desencadenats per

situacions d’estrès amb història de múltiples proves diagnòstiques ambresultats negatius o poc clars i tractaments de poca efectivitat.

4. Experiències desagradables amb la medicina: descontents amb el tracte,ningú els dóna una explicació convincent dels símptomes, i els metges noels fan cas.

5. Trets de la personalitat: habitualment histriònics, dependents, antisocials,amplificació somatosensorial.

6. Desajust personal, familiar, laboral o social en el moment de la presentacióde la simptomatologia.

L’entrevista clínica és l’eina diagnòstica i terapèutica fonamental per a unabordatge acurat dels pacients somatitzadors a l’Atenció Primària.

En el tractament dels trastorns somatoformes s’han de tenir en compte dosgrups de pacients ben diferenciats:

1. Aguts/subaguts, menys de sis mesos d’evolució.2. Crònics, més de sis mesos d’evolució.

Per als trastorns somatoformes aguts no existeixen mètodes de cribratge es-pecífics i és l’entrevista clínica (la història clínica), l’eina adient per al seudiagnòstic.

Per als trastorns somatoformes crònics i, en especial, per al trastorn de soma-tització, a part dels criteris clínics (v. Taula 8.3), s’han desenvolupat tests de


103


104

detecció. El més emprat és el d’Othmer i de Souza (1985), adaptat per García-Campayo et al (Taula 8.5), que amb un punt de tall de tres símptomes té unasensibilitat del 88% i una especificitat del 97%, fàcil d’aplicar, fiable, i adient pera l’Atenció Primària.

Taula 8.5. Test de cribratge dels trastorns per somatització crònics*

Trastorn «Tragar» Pseudoneurològic(dificultat d’engolir)

Somatització Sexual (cremor) PsicosexualAlteració Amnèsia PseudoneurològicRara Respiració (dificultat) RespiratoriVeritablement Vòmits GastrointestinalDifícil Dismenorrea ReproductiuDiagnosticar Dolor a extremitats MusculoesquelèticEl Trastorn de Somatització es una Alteració Rara Veritablement Difícil de Diagnosticar

Símptoma SistemaRegla mnemotècnica

*Othmer i De Souza, 1985. Adaptat per García-Campayo et al2.

TRACTAMENT

No existeix ara per ara un tractament específic, curatiu i eficaç. No es pot enten-dre el tractament del pacient somatitzador en el sentit clàssic. Comença ambl’entrevista clínica que es converteix així en una eina diagnòstica i terapèutica.

Són pacients que cal tractar a l’Atenció Primària; el paper del metge de famí-lia es fonamental: és el professional més adient en el sistema sanitari per a l’a-bordatge i tractament d’aquests pacients.

ABORDATGE DE SOMATITZADORS AGUTS I SUBAGUTS

La tècnica de reatribució7 dissenyada per Golberg (1981) consisteix en el fet queel pacient pugui modificar l’atribució dels seus símptomes des de l’etiologiasomàtica a la psicològica (el patiment emocional).

Consta dels següents passos:Primera fase. El pacient ha de sentir-se comprès:

� S’ha de prendre nota a la història mèdica dels símptomes, deixant que el pa-cient els expressi àmpliament.

� Realitzar un examen físic complet.� Estar atents a indicis de malestar psicològic: ...el veig preocupat...; com van les

coses a casa...; a la feina...; amb els seus fills...; amb la seva dona..., explorantla problemàtica social i els pensaments del pacient respecte de la malaltia.

Segona fase. Ampliar l'agenda i el camp de visió:

� Resumir i explicar de forma creïble els resultats de l’examen físic i de les pro-ves complementàries.

� Reconèixer la realitat del dolor de forma empàtica.� Redefinir el problema.

Tercera fase. Assenyalar el vincle integrant i associar-hi la informació:

� Lligar els aspectes biològics (contractura muscular, etc.) als psicològics (preo-cupacions, estrès, ansietat, depressió) i biogràfics.

� Donar explicacions simples de fisiopatologia i de com es produeix el símptoma.� Fer una demostració pràctica.� Poden ser d’utilitat els fullets explicatius.� Si hi ha acceptació del diagnòstic psicològic: abordatge psicològic.� Acceptació de la responsabilitat.� Derivació a unitats especialitzades: salut mental, unitats del dolor, etc.

ABORDATGE DELS SOMATITZADORS CRÒNICS

En els somatitzadors crònics sovint no es pot aplicar totalment el model de rea-tribució.

L’abordatge específic només el poden oferir les unitats especialitzades: uni-tats de trastorns somatoformes (model Saragossa), unitats del dolor, abordatgescognitivoconductuals1, etc.

Funció bàsica a l'Atenció Primària:

� Establir una relació de confiança amb el pacient8.� Evitar l'ús excessiu de serveis sanitaris.� Cal adequar les expectatives:

– Del malalt, que necessita ser comprès, ja que no s’inventa la malaltia inecessita ser acceptat tant pel metge com socialment.


105


106

– Del metge, que ha d’evitar la frustració enfocant el problema adientment,canviant la idea de curació per la d’alleugerir, optimitzant la relació.

– De l’entorn, involucrant la família i els altres professionals.

� Exploracions i proves complementàries: pactar-les i que estiguin indicades, ex-plorar els signes enfront dels símptomes.

� Informar dels resultats: amb assertivitat i claredat, explicant l’etiologia quepermetrà emetre un diagnòstic funcional i no orgànic.

� Tractament elemental: no tractar allò que no es té. Antidepressius i/o ansiolí-tics si hi ha depressió i/o ansietat, i analgèsics si existeix dolor.

� Factors psicològics: la història clínica ens permetrà detectar-los, abordar-los i relacionar-los amb els símptomes.

� Factors sociofamiliars: detectar-los, abordar-los i relacionar-los.� Gestió del temps: consultes programades, així es podrà atendre bé el pacient

(és el que busca subconscientment) i es podran abordar problemes psicosocials.� Seguiment: centralitzat, un sol professional i a l’Atenció Primària.� Derivació a salut mental: quan el metge ho cregui convenient, per manca de

temps, manca de formació o per angoixa.

ConclusionsLa morbiditat psiquiàtrica a l’Atenció Primària presenta una alta prevalença dela qual els trastorns per somatització tenen el percentatge més elevat. La majorpart dels trastorns que es presenten amb símptomes físics inespecífics són ansie-tat i depressió, i una part més petita, trastorns somatoformes, però són gransconsumidors dels recursos del sistema sanitari.

L’abordatge i el tractament d’aquests malalts resulten molt difícils9 i frus-trants tant pel metge con per al malalt; generen iatrogènia.

La bona relació terapèutica és bàsica i l’entrevista clínica és fonamental perestablir-ne un diagnòstic i un tractament acurats. L’Atenció Primària n'és l’espaiadient per l'abordatge, encara que calen nous estudis per perfilar millor el diag-nòstic i confirmar l’eficàcia del tractament.

Bibliografia1. Garcia-Campayo J et al. Actualización en trastornos somatomorfos. Madrid: Médica

Panamericana, 2002.2. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Montañés Latorre C, Yoldy Elcid A, Lopez Aylón R.

El médico de familia y los pacientes somatizadores: principios básicos de diagnósticoy de tratamiento. Dimensión Humana. 1997; 1: 35-44.


107

3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.

4. Cañete J et al. Manejo de las somatizaciones en Atención Primaria. Madrid: Grupo Faes,1996.

5. American Psyquiatric Association. DSM-IV en atención primaria. Barcelona: Masson,1997.

6. Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998.7. Golberg D, Gask L, O’Dowd T. The treatment of somatizacion: teaching techniques of

reatribution. Journal of Psicosomatic Research 1989; 33 (6): 689-695.8. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a l’aten-

ció als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Qua-dern Pla de Salut núm.11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000.

9. Iglesias C, Moretó A. Pacients somatitzadors o la queixa que mai troba diagnòstic nicura. A: Metge de capçalera i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995.

108

9. PSICOSI. DIAGNÒSTIC I MANEIG A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

El DSM-IV-TR1 agrupa en una mateixa secció l’esquizofrènia i altres trastornsque tenen símptomes psicòtics com a característica comuna.

Parlem de psicosi quan hi ha una pèrdua de les fronteres de l'ego o un greudeteriorament en l’avaluació de la realitat. També quan hi ha idees delirants i al·lucinacions.

Les psicosis constitueixen la patologia més greu dins la psiquiatria. Els malalts psicòtics necessiten sempre tractament i seguiment per un psiquiatre.Però això no vol dir que el metge de capçalera no tingui una responsabilitat en la detecció i el seguiment d’aquests malalts que, per altra banda, tambépoden presentar patologia orgànica. Cal no oblidar la importància del suport ala família.

DiagnòsticClàssicament es diferencia entre símptomes:

� Positius: al·lucinacions que generalment són auditives, veus que parlen delmalalt o donen ordres. Les al·lucinacions d’altres sentits (olfatives, visuals, gus-tatives) són menys freqüents i quan es presenten cal descartar la patologiaorgànica.– Deliris: interpretacions distorsionades de la realitat.– Desorganització: comportament i llenguatge desorganitzat.

� Negatius: apatia, abúlia, llenguatge restringit, aplanament afectiu.

Seguint el DSM-IV-TR, el primer pas és descartar que els símptomes siguin de-guts a patologia orgànica (demència, infecció, neoplàsia, epilèpsia, etc.), a into-xicació o abstinència d’alcohol o drogues, o que vagin lligats a una altra patolo-gia mental (trastorn bipolar o trastorn depressiu greu).

Sospitarem una patologia orgànica quan2:

� Hi ha pèrdua significativa de memòria o del nivell de consciència.� No hi ha antecedents psiquiàtrics personals o familiars.� S’inicia a partir dels 35 anys.


� Quadre d’inici brusc en un pacient amb bon funcionament previ.� Presència de malaltia somàtica greu.

En aquest capítol es donarà una pinzellada dels tres quadres que semblenmés importants de conèixer pels professionals de l’Atenció Primària.

Trastorn psicòtic breuD’acord amb el DSM-IV TR es defineix el trastorn psicòtic breu quan els símpto-mes psicòtics tenen un inici sobtat i no duren més d’un mes amb recuperaciótotal.

Pot especificar-se:

� Amb desencadenant greu (pèrdua d’un ésser estimat o trauma psicològic).� Sense desencadenant greu.� D’inici en el postpart si té lloc en les primeres quatre setmanes després del

part.

El trastorn psicòtic breu és poc freqüent. Encara que de curta durada l’afec-tació és molt important. Cal vigilar que estiguin cobertes les necessitats nutri-cionals i higièniques del malalt i protegir-lo dels comportaments perillosos quepugui tenir com a conseqüència del seu deteriorament i de les idees delirants.És una situació d‘urgència que necessita atenció especialitzada i, de vegades,ingrés.

Davant un episodi de trastorn psicòtic breu mai se sap si és l’inici d’una es-quizofrènia o un procés retallat que quedarà en aquest diagnòstic. L’evolució ho dirà.

EsquizofrèniaEl diagnòstic és clínic. No hi ha cap símptoma que per si sol sigui patognomònicd’esquizofrènia.

L’inici pot ser brusc o insidiós. Generalment hi ha una fase prodròmica.El curs és variable i difícil de predir. La majoria dels pacients presenten simp-

tomatologia activa poques vegades a la vida amb recuperació entre episodis quepot ser quasi completa, amb exacerbacions i remissions o una forma residualamb fortes limitacions socials i laborals, on es poden trobar situacions de mar-ginació importants. La remissió completa és poc freqüent.

P s i c o s i . D i a g n ò s t i c i m a n e i g a l ' A t e n c i ó P r i m à r i a

109


110

L’esquizofrènia afecta prop d’un 1% de la població sense distinció de sexes.Es presenta a l’adolescència o als primers anys de la vida adulta. L’edat mitjanade presentació és entre els 25-28 anys. Però hi poden haver casos, principalmenten dones, a edats més tardanes.

Els criteris diagnòstics, segons el DSM-IV-TR, queden reflectits a la Taula 9.1.Els símptomes negatius tenen pitjors pronòstic i resposta als tractaments amb

antipsicòtics típics. I són els que més dificulten poder fer una vida familiar i labo-ral normal. A vegades són difícils d’avaluar, ja que també poden ser la causad’altres factors com efectes secundaris de la medicació, depressió, falta d’estí-muls, etc.

Taula 9.1. Criteris diagnòstics d’esquizofrènia1

A. Símptomes característics: dos (o més) dels següents, cadascun d’ellspresent durant una part significativa d'un període d’un mes (o menys si s’hatractat amb èxit):1. Idees delirants2. Al·lucinacions3. Llenguatge desorganitzat4. Comportament catatònic o greument desorganitzat5. Símptomes negatius, per exemple, aplanament afectiu, alògia o abúliaNota: només cal un símptoma del criteri A si les idees delirants són estranyes,o si consisteixen en una veu que comenta continuament els pensamentso el comportament del subjecte, o si dues o més veus conversen entre elles

B. Disfunció social/laboral durant una part significativa del temps des de l’inicide l’alteració, una o més àrees importants d’activitat, com són el treball,les relacions interpersonals o la cura d’un mateix, estan clarament per sota del nivell previ a l’inici del trastorn

C. Durada. Persisteixen els símptomes durant al menys sis mesos. Aquest períodede sis mesos ha d’incloure almenys un mes de símptomes que compleixin el criteri A (o menys si s’ha tractat amb èxit) i pot incloure el període desímptomes prodròmics i residuals

D.Exclusió de trastorns esquizoafectius o de l’estat d’ànimE. Exclusió de consum de substàncies i de malaltia mèdicaF. Relació amb un trastorn generalitzat del desenvolupament:

si hi ha història de trastorn autista o d’un altre trastorn del desenvolupament,el diagnòstic addicional d’esquizofrènia només es farà si les idees delirantso les al·lucinacions també es mantenen durant almenys un mes (o menyssi s’ha tractat amb èxit)

Trastorn delirantÉs poc freqüent i d’inici més tardà, entre els 30 i 50 anys. Els qui el pateixen te-nen idees delirants sense altres símptomes psicòtics i aquestes idees no sónestranyes, són situacions que es poden donar a la vida real, com ser seguit, enve-rinat o enganyat per la parella. Fora de la seva temàtica delirant, els pacientspoden tenir un funcionament intel·lectual i laboral normal, però en general te-nen tendència a l’aïllament social.

Són malalts de tracte difícil, busca-raons, suspicaços i desconfiats; moltrefractaris als tractaments; de vegades, a causa de la seva conducta, costa iden-tificar-los com a malalts.

El metge ha d’intentar aconseguir una relació de confiança amb el pacient,escoltant-lo amb respecte sense discutir ni incloure’s en el seu deliri.

Actuació a l’Atenció Primària

PREVENCIÓ PRIMÀRIA

Moltes vegades hi ha una fase prodròmica que es manifesta amb alguns d’a-quests aspectes: persones indiferents a les relacions socials i a l’opinió delsaltres, amb fredor i inexpressivitat emocional, suspicaces o desconfiades, ambfracàs escolar o dificultats de concentració i rendiment, desinterès sexual, aspec-te brut o descuidat, aïllament, conductes estranyes, etc. Joves amb addiccions asubstàncies o que pertanyen a sectes. En general, hi ha una manca de conscièn-cia de la malaltia.

S’ha d’estar atent quan un pacient o la seva família comenten algun d’a-quests aspectes i s’ha d’intentar una derivació a salut mental.

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA

La prevenció secundària consisteix en la reducció del temps passat entre els pri-mers símptomes i el començament del tractament.

Diferents estudis constaten que les intervencions ràpides disminueixen lataxa de suïcidi. La ideació suïcida es troba en un 24% de pacients a la fase ini-cial de la malaltia, abans de començar a tractar-se3. Poden modificar el cursnatural de la malaltia i millorar-ne el pronòstic4.


111


112

ATENCIÓ EN EL BROT PSICÒTIC

Els professionals d’Atenció Primària han d’acollir i escoltar el malalt sense dis-cutir-hi els deliris. S’aconsella fer preguntes sobre aspectes concrets. Cal semprederivació al centre de salut mental amb caràcter urgent.

S’ha de valorar si hi ha perill cap a ells o terceres persones o incapacitat percuidar-se per decidir l’ingrés. En aquest sentit és important conèixer si el pacientté al·lucinacions que li donen ordres.

Per facilitar l’acceptació de la derivació per part del malalt és aconsellablecentrar-se en la possibilitat de millorar l’ansietat, l’insomni, el nerviosisme oaltres símptomes que presenti més que parlar de les al·lucinacions o les ideesdelirants.

En cas d’agitació es poden administrar neurolèptics sedants (clorpromazina25-50 mg i.m. o haloperidol 5 mg i.m.).

Si el malalt no accepta l’ingrés es pot tramitar un ingrés involuntari.El codi civil autoritza qualsevol llicenciat en medicina a ordenar el trasllat for-

çós d’un malalt mental, en contra de la seva voluntat, a un centre hospitalari perfer-ne una avaluació psiquiàtrica.

Serà el psiquiatre qui, si ingressa el malalt, haurà de transmetre la informacióde l’ingrés involuntari al jutjat corresponent.

A la ciutat de Barcelona el telèfon 061 ha establert un circuit d’actuació enaquests casos.

PACIENTS JA DIAGNOSTICATS

L’Atenció Primària no es pot desentendre d’aquests malalts. Són malalts crò-nics que han de ser atesos tota la seva vida en un centre especialitzat i a l’Aten-ció Primària. Convé que hi hagi una via de comunicació fluïda entre els dos centres.

És important establir una relació de confiança amb el malalt, on ell i la sevafamília puguin expressar dubtes i problemes. L’Atenció Primària pot reconduir, siestà al cas, moments d’abandonament del tractament, detectar recaigudes i efectes secundaris de la medicació, i atendre els problemes de salut que es pre-sentin. Són pacients que tenen molta tolerància al dolor i expressen poquesqueixes somàtiques, per tant s’ha d’estar alerta als canvis físics, d’expressió, etc.i fer els estudis pertinents quan se sospiti una patologia somàtica5. La majoriadels trastorns psicòtics s’associen a una major morbimortalitat, en part degudaa un major risc de suïcidi. També hi ha una major dependència a la nicotina i patologia relacionada amb l’hàbit tabàquic6.

Cal reforçar a totes les visites la importància del compliment farmacològic i elseguiment en el centre de salut mental. S’ha de respectar sempre el tractamentdel psiquiatre.

El metge de capçalera ha de conèixer l’entorn familiar i la qualitat de les se-ves relacions socials, ja que poden ser factors protectors del malalt o, per con-tra, generadors d’estrès. També s’ha de tenir interès a conèixer la seva històrialaboral.

S’ha de pensar en una recaiguda quan es presenti major inquietud, dificultatper dormir, apatia o tristesa, dificultat de concentració, disminució de la gana, oquan apareixen gestos o conductes no habituals.

Les recaigudes poden ser degudes a l’abandonament del tractament o a dosisinsuficients, al consum concomitant de substàncies psicoactives (alcohol, canna-bis o altres drogues) o a la presència d’esdeveniments vitals estressants.

ATENCIÓ A LES FAMÍLIES

S’ha de pensar que estem davant d’una malaltia que afecta profundament totsels membres de la família tant durant les crisis com en les dificultats de la convi-vència diària. I per altra banda serà de gran ajuda la col·laboració de la famíliaen l’atenció del malalt.

La família s’ha d’atendre igual que el malalt. S’han d’escoltar les seves pors iels seus dubtes. Pot ajudar-la molt anar a associacions de familiars de malaltsmentals o a grups d’intervenció familiar.

Aspectes que convé tractar amb la família7, 8:

� Donar informació bàsica sobre la malaltia i insistir en la importància de seguirel tractament pautat. Cal que estiguin alertats als símptomes que puguin ferpensar en una possible recaiguda.

� Reconduir les crítiques de la família sobre el comportament del malalt. Ad-vertir que la inquietud i el comportament estrany són símptomes de la malal-tia, així com els símptomes negatius que la família pot interpretar com a mani-festacions d’un caràcter egoista i apàtic.

� Aconsellar sobre com tractar el malalt: evitar confrontacions, crítiques i situa-cions estressants. No discutir les creences estranyes. Però, per altra banda, esti-mular-lo a fer les feines que pugui fer. No sobreprotegir-lo.

� Ajudar-los a identificar, si és possible, els desencadenants.� Conèixer quines necessitats té la família i com és possible reduir la càrrega

familiar.


113


114

Tractament


Sempre ha d’estar indicat per un psiquiatre. En el capítol 13 s’exposen els neu-rolèptics existents.

Cal destacar el paper dels professionals de l’Atenció Primària en el reforç delcompliment farmacològic.

Els principals efectes secundaris han de ser coneguts pels metges de capçale-ra ja que motiven molts abandonaments del tractament. S’ha d’interrogar elmalalt sobre la seva existència i consultar amb el psiquiatre per tractar-los:

� Sedació excessiva, insomni, distonia o espasmes aguts que es poden tractaramb benzodiazepines o anticolinèrgics. Si és molt aparatosa es corregeix depressa amb biperidè i.m.

� Acatísia (agitació motora intensa) que es pot tractar reduint la medicació oamb betablocadors.

� Parkinsonisme: es tracta amb anticolinèrgics orals.� Hiperprolactinèmia, que en la dona produeix galactorrea, amenorrea i dismi-

nució de la libido. I en l’home disminució de la libido, impotència i esterilitat.� Agranulocitosi: amb la clozapina; per tant, s’han de fer recomptes leucocitàris

seriats.� Augment de pes.� Hipotensió ortostàtica.� Síndrome neurolèptica maligna. Molt poc freqüent, però molt greu. Es carac-

teritza per l’aparició de moviments anormals, febre, taquicàrdia, rigidesa i HTA.Cal suspendre la medicació antipsicòtica i derivar a l’hospital amb caràcterurgent.

TRACTAMENT PSICOSOCIAL I REHABILITADOR

És fonamental per a la reinserció social del pacient i tant important com el trac-tament farmacològic. En general s’inicia quan ja ha passat la fase aguda. Ha deser fet per personal entrenat i amb experiència.

Segons les necessitats del pacient s’aconsella el tipus d’abordatge. Hi ha diverses possibilitats des de la psicoeducació en un grup de malalts, que pot incloure les famílies, entrenament en habilitats socials, d’autocura i quoti-dianes, rehabilitació cognitiva, rehabilitació laboral i psicoteràpia individual ogrupal.

Una revisió sistemàtica va trobar que la teràpia psicoeducativa enfront d’uncontrol sense intervenció redueix significativament les taxes de recaiguda als 9 i 18 mesos9.

Una altra revisió va observar que la intervenció a la família enfront de lescures convencionals redueix significativament les taxes de recaiguda als 12 i 24 mesos9.

Bibliografia1. American Psiquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.2. García Bernadó E, Figuera Álvarez D. Consultas por síntomas de atribución principal-

mente psíquica: trastornos alucinatorios y delirantes. A: Salud mental. Madrid: Idepsa,1990.

3. Larsen TK, Friis S, Early detection and intervention in first episode schizofrenia: a criti-cal review. Acta Psychiatr Scand 2001; 103 (5): 323-324.

4. San Emeterio M,Aymerich M, Faus G et al. Guía de práctica clínica para la atención delpaciente con esquizofrenia. Versión para aplicación en la práctica clínica. Barcelo-na: Agència d’Avaluació Tecnològica i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut.Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Octubre 2003(GPO1/2003).

5. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a l’aten-ció als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Qua-dern Pla de Salut núm.11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000.

6. American Psiquiatric Association. DSM-IV en Atención Primaria. Barcelona: Mas-son,1997.

7. Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996.

8. Jarabo Y, Crespo JL, Rodríguez S. Actitud ante una psicosis desde la atención primariade salud. FMC, 1996; 3: 447-453.

9. BMJ Publishing Group. Evidencia clínica concisa. La mejor evidencia disponible a esca-la internacional para una práctica clínica efectiva. 2.ª ed. Bogotá: Legis, 2003.


115

116

10. TRASTORNS DE LA CONDUCTAALIMENTÀRIA

Els trastorns de la conducta alimentaria (TCA) són d’etiologia multifactorial, onintervenen factors genètics, biològics, de personalitat, familiars i socioculturals.Es caracteritzen per alteracions importants de la ingesta amb conseqüències nu-tricionals, psicològiques i biològiques que provoquen repercussions físiques i mentals greus.

ClassificacióEls TCA es classifiquen en:

1. Anorèxia nerviosa (AN)� AN restrictiva.� AN compulsiva-purgativa.

2. Bulímia nerviosa (BN)� BN purgativa.� BN no purgativa.

3. Trastorn de la conducta alimentària no específic (TCANE):� TCANE-1: quadre incomplet d’anorèxia amb menstruacions regulars.� TCANE-2: quadre incomplet d’anorèxia amb el pes de la pacient dintre

dels límits normals.� TCANE-3: quadre incomplet de bulímia amb una freqüència dels afarta-

ments inferior a l’establerta.� TCANE-4: conductes compensatòries inapropiades com vòmits provocats

o util·lització de laxants després d’ingestes petites i amb pes normal.� TCANE-5: mastegar i expulsar aliments.� TCANE-6: trastorn per afartaments, però sense haver-hi conductes com-

pensatòries.

Epidemiologia Aquests trastorns solen iniciar-se en l’adolescència i són especialment freqüentsentre la població femenina (per cada nou dones que pateixen aquests trastorns,


Rosario Jiménez i Leal

només un home els presenta). Generalitzant, parlarem, doncs, de noies o donesjoves.

Durant els darrers 20 anys ha augmentat la prevalença d’aquests trastorns entot el món occidental, i encara que no es tenen dades epidemiològiques de lamagnitud del problema a Catalunya, hi ha xifres d’un estudi realitzat a Navarra,que poden servir d’orientació (Taula 10.1).

Aquest augment de la prevalença sembla estar associat a una sèrie de factorssocioculturals, entre els quals es poden destacar:

� Model estètic corporal prim.� Incorporació de l’estar prim com un valor d’èxit social.� Pressió mediàtica a favor d’un cos prim: moda, productes per aprimar, societat

de consum, etc.� Rebuig marcat a l’obesitat.� Canvis en els hàbits i estils alimentaris.� Fragmentació de la família tradicional.

Tr a s t o r n s d e l a c o n d u c t a a l i m e n t à r i a

117

Taula 10.1. Prevalença dels trastorns de la conducta alimentàría en les adolescents navarres

TCA total 119 4,16 3,46-4,96

Anorèxia nerviosa total 9 0,31 0,14-0,59

� Subtipus restrictiu 5 0,17

� Subtipus compulsiu-purgatiu 4 0,14

Bulímia nerviosa total 22 0,77 0,48-1,16

� Subtipus purgatiu 15 0,52

� Subtipus no purgatiu 7 0,24Trastorn conducta 88 3,07 2,47-3,77alimentària no específic

Nombre

de casos Prevalença (%) IC del 95%

Diagnòstic

segons el DSM-IV

Font: Pérez-Gaspar M, Gual P et al, 2000.


118

Sanders i Bazalguette enuncien una sèrie d’idees errònies (Taula 10.2) que,extensament divulgades pels mitjans de comunicació, s’han convertit en mi-tes que poden condicionar l’actitud envers l’alimentació de moltes persones.Un dels col·lectius més sensible és sens dubte el dels adolescents; està com-provat que cada cop es detecten aquests trastorns en pacients més joves, quasinens.

Taula 10.2. Idees errònies envers el pes i l’alimentació

Qualsevol greix en el menjar és dolentEstar prim és saludableEl greix es pot perdre ràpidament i sense perill per a la salutEn les dones hi ha un greix especial anomenat cel·lulitis i que està produït per toxinesEs pot aconseguir reduir selectivament el greix d’una part concreta del cos,com les cuixes i els malucsLes dones grasses menors de 50 anys corren un risc elevat de malaltia cardíacaFer dieta és una activitat saludable

DiagnòsticPer fer el diagnòstic de l’anorèxia i la bulímia nervioses, el millor és fer servir elscriteris diagnòstics segons el DSM-IV (Taules 10.3 i 10.4).

Com hem vist a la classificació, aquells trastorns que incompleixen algunsdels criteris diagnòstics poden ser identificats com a TCA no especificats o atípics, i també son subsidiaris de seguiment, ja que no per això són trastornsmenys greus.

D’aquests últims el més freqüent a la clínica és el TCANE-3 on els afartamentsno són tants com per fer el diagnòstic de bulímia.

Últimament s’ha fet un ampli ressò social d’aquestes patologies; a tall d'e-xemple d’això es transcriuen uns paràgrafs de llibres actuals que parlen d’aquesttema.

Anorèxia nerviosaCrónica de una anorexia. Moïra Müller. Editorial Juventud.

Todavía recuerdo que el pasado octubre decidí adelgazar para poderponerme unos tejanos (...). Fui orgullosa a la tienda para comprarme mi tallaideal, la talla que tenía una compañera de clase y que tan bien le quedaba.


119

Taula 10.3. Criteris diagnòstics d’anorèxia nerviosa, segons el DSM-IV

Rebuig a mantenir el pes corporal igual o per sobre del valor mínim considerat per l’edat i la talla; per exemple, pèrdua de pes que dóna lloc a un pes inferior al 85% del que es pot esperar o fracàs en assolir l’augment de pes normal durant el període de creixement. El resultat és un pes inferior al 85% del ques’esperavaPor intensa a guanyar pes o a convertir-se en obesa, encara que s'estigui per sotadel pes normalAlteració de la percepció del pes o la silueta corporals; exageració de laimportància en l’autoavaluació o negació del perill que comporta el baix pescorporalEn les dones postmenàrquiques hi ha amenorrea, és a dir, l’absència d’almenys tres cicles menstruals consecutius. Es considera que una dona té amenorrea si les seves menstruacions només es produeixen mitjançant l’administraciód’hormones, p. ex., estrògens

Taula 10.4. Criteris diagnòstics de bulímia nerviosa, segons el DSM-IV

Episodis recurrents d’afartaments que es caracteritzen per:� Ingerir, en un període discret de temps (p. ex., dues hores) una quantitat de

menjar clarament superior a la ingerida per la majoria de les persones durant un període de temps similar i en circumstàncies similars

� Durant l’episodi, una falta de control sobre la ingestió (p. ex., la sensació de no poder parar la ingestió o controlar què i quant s’està menjant)

Comportaments compensatoris inadequats recurrents, a fi d’evitar l’augment de pes, com vòmits autoinduïts, mala utilització de laxants, diürètics, enemes i altres medicaments, dejuni o exercici excessiuTant els afartaments com els comportaments compensatoris ocorren com a mitjana, almenys dos cops per setmana, durant tres mesosEl pes i la forma del cos influeixen indegudament en l’autoestimaEl trastorn no apareix exclusivament durant els episodis d’anorèxia nerviosa


120

Bulímia nerviosaBitllet d’anada i tornada. Gemma Lienas. Empúries Narrativa.

Pedí la talla 28 y me embutí los pantalones. “No me caben, me vienenpequeños, estoy demasiado gorda”, retumbaba en mi cabeza. [...]

Nunca había estado gorda (mi peso normal era de 64 kilos) y tenía buenaspecto. Pero yo me sentía enorme. El adelgazamiento comenzó lentamente;el primer mes no noté nada, por lo que me enfurecía y perdía la paciencia.Pero de pronto los kilos empezaron a volatilizarse. [...]

Ya no tenía clara conciencia de mi aspecto físico, aunque ocupaba toda miatención. Me comparaba con mi madre. Cuando tomábamos el sol en laplaya miraba sus piernas bonitas y delgadas, y a continuación, miraba mispalillos, que mis ojos veían gordísimos. [...]

Comencé a reducir drásticamente las cantidades de comida. Había desa-rrollado una gran fobia a acabarme la comida del plato. Siempre tenía quetirar algo, preferiblemente más de lo que había comido. [...]

Em llevo marejada de tanta gana. Me’n vaig a la facultat amb un cafè ambllet al cos, un laxant i un diürètic. Durant les classes gairebé no entenc quèdiuen els professors (i he d’anar cinc vegades a fer pipí). [...] Em menjo duespomes i un laxant. Torno al gimnàs: tres hores d’exercici i una sauna [...].

Vaig a la festa i em faig el ferm propòsit de no menjar. És difícil, però: tan-tes coses bones per picar. I tanta gana que tinc! Comença amb un suc detomàquet. Algú m’ofereix pastes salades i en prenc dues. Mal fet!, ara ja nopodré parar. Efectivament, em situo a la vora de la safata i me les vaig men-jant –procurant que ningú no se’n adoni– fins que no en queda cap. Bec duescoca-coles seguides. Algú em dóna un entrepà de pernil. És boníssim. Emmenjo dos més, perquè ara tant se val: he cedit a la temptació i tant me fa.Em fico a la cuina perquè ningú no em vegi i em menjo tot el que trobo i totel que sobra [...]. Arribo a casa i em sento tan desgraciada que em menjo unpaquet sencer de galetes de xocolata i després un tros de truita de patatesque els hi ha sobrat del sopar. Em sento la panxa com si estigués embaras-sada de nou mesos. M’odio a mi mateixa.

A més dels criteris diagnòstics, val la pena anomenar alguns trets diferencialsde les pacients anorèxiques envers les bulímiques:

� Anorèxia nerviosa: habitualment correspon a personalitats obsessives: auto-control, rigidesa, ordre, perfeccionisme, etc. No es pot oblidar, a més, que sónhabitualment més joves que les bulímiques i que algunes amb l’evolució delstemps mantenen una relació alterada amb el menjar i poden desenvolupar al-tres trastorns com la bulímia o TCA no especificats. Donat l’edat d’inici d’a-questa malaltia, pot arribar a incidir molt negativament en anys molt impor-tants per al desenvolupament de la persona: pèrdua d’estudis, pèrdua d’amicsi companys, retard en l’entrada al camp laboral. És una malaltia que afectamolt severament les famílies i pot acabar amb la vida de la pacient a causa deles complicacions pel baix pes o el suïcidi per depressions concomitants. Eltractament farmacològic, excepte si coincideix amb un trastorn de l’estat d’à-nim, és de poca utilitat.

� Bulímia nerviosa: habitualment correspon a personalitats compulsives, i potestar associada a abús d’alcohol i drogues, ludopatia, cleptomania, conductesautolesives, desinhibició sexual, etc. Són pacients de més edat que les anorè-xiques i de molt difícil diagnòstic, donat que habitualment mantenen un pesnormal i ho amaguen a coneguts i família. Comporta molt de patiment i alte-ració de les relacions. La malaltia pot acabar amb la vida de la pacient per suï-cidi o conductes autolesives. Com es veurà, si es pot detectar, normalment res-pon a un tractament farmacològic.

Prevenció i diagnòstic precoçL’Atenció Primària té un paper clau en la prevenció i el diagnòstic precoç d’a-quests trastorns. No es pot oblidar que és el primer punt de contacte amb el sis-tema sanitari i això els posa en un lloc ideal per abordar des de l’inici aqueststipus de trastorns.

PREVENCIÓ

S’ha de centrar en tres conceptes bàsics:

1. Concepte de dieta saludable.2. Importància de mantenir un pes adequat des del punt de vista de la salut.3. Detecció i promoció dels factors protectors (Taula 10.5).

És freqüent a les consultes d’Atenció Primària i a les d’infermeria que arribinpersones, moltes d’elles joves o, fins i tot, adolescents, amb la demanda d’unadieta per aprimar-se. La prevenció ha de començar per aquí: no existeix des del


121


122

punt de vista mèdic un pes ideal, només un pes adequat o no per a la salut i elmarge de normalitat és ample i no un pes únic.

No s’ha d’oblidar la pressió dels mitjans de comunicació sobre la imatge dela dona prima, que pot portar a falses esperances sobre dietes que aprimen se-lectivament la part del cos que els desagrada. Això és especialment importantdurant l’adolescència, on a causa dels canvis puberals es desenvolupa l’ampla-da del pit i els malucs i les noies volen aprimar-se per assemblar-se a aquellesque apareixen als mitjans. No es pot, des de les consultes, ser inductors de die-tes no indicades o incorrectes.

És útil aprofitar qualsevol consulta d’aquest tipus per recomanar dietes varia-des i saludables, explicar els marges de normalitat del pes en funció, per exem-ple, de l’índex de massa corporal (aquest és un concepte que el jovent enténamb facilitat) i explorar els factors protectors envers aquests trastorns de la per-sona que consulta.

DIAGNÒSTIC PRECOÇ

La sospita d’estar davant d’una persona afectada d’un TCA pot venir per dos ti-pus de motius de consulta:

� La família acompanyada de la noia consulta al metge per què aquesta no menja.� Es poden detectar signes o símptomes poc precisos que han de fer aprofun-

dir en les característiques de la ingesta per veure si és realment un cas deTCA inicial.

Taula 10.5. Factors protectors que cal potenciar des de les famíliesi les consultes

Afavorir l’acceptació del propi cos i els canvis que es presenten durant la pubertatAfavorir l’autoestima, crear un clima de confiança i donar les responsabilitatsadequades segons l’edat dels joves, respectant la intimitat i evitant exercirun control exagerat envers ellsPotenciar un esperit crític envers els estereotips culturals i els models que proposenel món de la publicitat i la modaDonar pautes adequades per aconseguir un comportament alimentari saludable:importància de menjar de tot, evitar dietes estranyes, potenciar l'hora de menjarcom un temps de convivència familiar, etc.

Quan és la família la que genera la demanda, habitualment la noia no consi-dera que existeixi cap tipus de problema. És important realitzar l’entrevista clí-nica en un àmbit d’intimitat, de privacitat i remarcant la confidencialitat, per afa-vorir la confiança de la pacient.

MOTIUS DE CONSULTA QUE PODEN SER SOSPITOSOS

� Desig d’informació sobre dietes i obesitat.� Malnutrició, detenció del creixement.� Demanda excessiva de purgants.� Debilitat, astènia.� Palpitacions, bradicàrdies, arítmies.� Irregularitats menstruals, amenorrea primària o secundària.� Lesions esportives.� Fractures patològiques.� Edemes als turmells per hipoproteïnèmia.� Hipertròfia parotídea, submaxilar, etc.� Signe de Russell (callositat al dors dels dits de la mà, per la provocació reite-

rada del vòmit).� Alteracions dentals o faríngies cròniques, degudes als vòmits.� Depressió.

A causa de la fisiopatologia dels TCA, sobretot en el cas de l’anorèxia, a midaque porta més temps instaurat el trastorn i la disminució de pes és més evident,és més difícil tractar aquesta malaltia i caldrà més temps per obtenir-ne resul-tats. No cal esperar que es compleixin tots els criteris diagnòstics per fer la deri-vació, una sospita en ferm ja és prou motiu per portar-la a terme. La deteccióprecoç millora de forma important les possibilitats d’èxit en la derivació acom-panyada i el tractament de la pacient.

Diagnòstic dels trastorns de la conducta alimentària

ENTREVISTA CLÍNICA

Ha d’aprofundir en dos aspectes:

1. Dades sobre alimentació que cal obtenir de les pacients i completar-lesamb la família. Hi ha diferents qüestionaris que es poden fer servir.


123


124

2. Avaluació de l’estat mental: grau de consciència de la malaltia, distorsió dela imatge corporal, angoixa o depressió, etc.

EXPLORACIÓ FÍSICA

Ha d'estar adreçada a avaluar l’estat nutricional de la pacient i detectar la pos-sible presència de complicacions físiques secundàries a la restricció dietètica oles conductes purgatives:

� Constants vitals: freqüència cardíaca, tensió arterial, temperatura i freqüènciarespiratòria.

� Talla i pes per determinar l’índex de massa corporal (kg/m2).� Exploració de pell i mucoses: hidratació; pigmentació carotènica; hipertricosi,

borrissol, alopècia; ungles fràgils; hipertròfia parotídea o submaxilar; lesionsorodentals, etc.

� Exploració cardiovascular: es realitza un ECG si hi ha signes de desnutrició oen bulímiques si hi ha risc d’alteracions electrolítiques.

EXPLORACIÓ ANALÍTICA

Tot i que la pèrdua de pes sigui important, les alteracions analítiques poden noaparèixer fins ben avançada la malaltia. Mai una analítica normal descarta unTCA, i no s’ha de permetre que uns resultats normals donin una falsa tranquil·li-tat i pugui reafirmar a la jove la sensació que no passa res.

PARÀMETRES QUE CAL ANALITZAR A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

� Hemograma.� Glucèmia i colesterol total.� ALT, AST, gamma-GT, fosfatases alcalines.� Creatinina, urea i ionograma.� Clor i magnesi si se sospiten vòmits i/o laxants.� Proteïnes totals i albúmina.� TSH.� Test d’embaràs si existeix amenorrea.

POSSIBLES ALTERACIONS ANALÍTIQUES

� Hipoglicèmia.� Hiper o hipocolesterolèmia per malnutrició.

� Alteracions dels enzims hepàtics.� Anèmia, leucopènia o trombocitopènia.� Hipopotassèmia, hiponatrèmia, hipoclorèmia o hipomagnesèmia.� Hipoproteïnèmia.


� Diabetis mellitus (disminució de pes, polidípsia, poliúria, polifàgia, etc.).� Tuberculosi (astènia, disminució de pes, etc.).� Hipertiroïdisme (disminució de pes, ansietat, diarrea, taquicàrdia, tremolor,

entre altres).� Neoplàsies del SNC (disminució de pes, amenorrea i símptomes afigurats).� Quadres de malabsorció i malaltia inflamatòria intestinal.� Altra patologia psiquiàtrica: depressions greus, episodis maníacs, trastorns

obsessivocompulsius, etc.

Tractament

SEGUIMENT I TRACTAMENT A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

� Descartar criteris d’atenció mèdica urgent: si apareixen, s’ha de fer la deriva-ció urgent a un centre hospitalari.

� Fer la història clínica, realitzar l’exploració física i analítica bàsiques. Si vénenacompanyades de la família, la història clínica s’ha de fer per separat.

� Donar normes dietètiques i explicar els riscos del trastorn: és útil identificar elssímptomes que presenta la jove com a conseqüència de la malaltia: caigudadel cabell, amenorrea, trastorn de l’estat d’ànim, etc. Es poden fer servir dietesequilibrades, d’aquelles que s’utilitzen pels obesos amb 1.500 o 2.000 calories;la majoria amb aquestes dietes ja s’engreixen i mengen de tot.

� Visites setmanals de seguiment: si es tenen dubtes del diagnòstic i s’ha de ferun seguiment de pes, és molt important citar la pacient sovint i remarcar elsaspectes dietètics a cada visita. Per una altra banda, quan es faci la derivacióal centre de salut mental o a la unitat de TCA, també és important manteniraquest seguiment. Es parla, doncs, de derivacions acompanyades.

� Tractament farmacològic: no es pot oblidar que l’anorèxia nerviosa no en té i que la recuperació ponderal només precisa una dieta normal. És imprescindi-ble un tractament conductual i psicològic, i la família té una importància cab-dal. En canvi, en el cas de la bulímia nerviosa, es pot prescriure un tractamentfarmacològic primari, mitjançant l’ús d’inhibidors de la recaptació de la sero-


125


126

tonina a dosis altes. Aquests són efectius de 8 a 12 mesos, que cal aprofitarper instaurar una teràpia conductual i psicològica adequada.

Derivacions

Des dels centres d’Atenció Primària, el primer lloc on cal derivar les pacients ambsospita d’aquests trastorns són els centres de salut mental de referència. S’ha deveure si cal una derivació urgent. Els criteris de derivació urgent són:

1. Alteracions orgàniques severes� Pèrdua de pes superior al 50% en els últims mesos.� Alteracions de la consciència.� Convulsions.� Deshidratació.� Alteracions hepàtiques o renals greus.� Pancreatitis.� Disminució del potassi (< 3 mEq/l).� Alteracions del sodi.� Alteracions de l’ECG: arítmia severa o trastorn de la conducció, freqüèn-

cia cardíaca menor de 40 o altres.� Presència de síncopes.� Hematèmesi greu.� Dilatació gàstrica aguda.

2. Alteracions psicopatològiques greus� Ideació autolítica o risc evident de suïcidi.� Coexistència de consum o abús de drogues.� Depressió greu o altres patologies que precisen un control especialitzat.

Un cop descartades les causes de derivació urgent, es pot intentar fer un se-guiment des de l’Atenció Primària; però si es dóna alguna de les següents cir-cumstàncies, es fa necessària la derivació al CSM:

� Si es creu que està fent servir laxants o presenta vòmits provocats encara queho negui.

� Afartaments que no es controlen.� Si la pacient no augmenta de pes o no segueix les normes alimentàries; enca-

ra que sembli cooperar i negui la por a l’augment de pes.

Des dels CSM es derivarà a unitats especialitzades a aquelles pacients l’evo-lució de les quals no sigui l’adequada o que precisin atenció hospitalària o enrègim d’hospital de dia.

Malgrat la posterior evolució del pacient, no es pot oblidar que el paper del’Atenció Primària és fonamental de cara a comprometre la família, fer el controlde possibles complicacions físiques, fer el seguiment dietètic i prevenir possiblesrecaigudes.

BibliografiaAmerican Psyquiatric Association: DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-

tornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.Calleja C, Castro J, Galilea B et al. Trastorns del comportament alimentari. Guia per a l’a-

tenció primària de salut. Barcelona: Catsalut, 2003.Castro J, Toro J, Salamero M, Guimerà E. The eating Attitides Test: validation of the Spa-

nish Version. Evaluación psicológica/Psycological assessment 1991; 7 (2): 175-190.Fernández-Aranda F, Turón Gil VJ. Trastornos de la alimentación. Guía práctica de trata-

miento. Barcelona: Masson, 1999.Moraleda Barba S, González Alonso N, Casado Viñas JM et al. Trastornos del comporta-

miento alimentario en una población de estudiantes de enseñanza media. AtenPrimaria 2001; 28 (7): 463-467.

Pardo Álvarez J, Morón Contreras A, Caballero García F, Graván MJ. Papel del médico defamilia en la anorexia nerviosa. Aten Primaria 1995; 16 (4): 234.

Pérez-Gaspar M, Guel P, De Irala-Estéves et al. Prevalencia de trastornos de la conductaalimentaria en adolescentes navarras, Med Clin. 200; 114 (13): 481-486.

Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel,1996.

Turón Gil VJ. Trastornos de la alimentación. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad.Barcelona: Masson, 1997.


127


128

11. LA SALUT MENTAL DELS PROFESSIONALSD’ATENCIÓ PRIMÀRIA

En un llibre dedicat a l’atenció dels problemes de salut mental a l’Atenció Primà-ria, no es pot deixar sense analitzar quins d’aquests trastorns afecten els profes-sionals de la salut en l’àmbit de l’Atenció Primària.

Aquesta professió presenta unes característiques específiques que poden deter-minar un augment del risc d’emmalaltir. Hi ha molts estudis que demostren que lestaxes de morbimortalitat per malaltia cardiovascular, cirrosi hepàtica, accidents detrànsit, alcoholisme, adicció a drogues, conflictes matrimonials, depressions i suïci-dis, entre altres, són superiors en els metges que en la població general1.

Segons el Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM) s’estima queentre un 10 i un 12% dels metges en exercici poden patir al llarg de la seva vidaprofessional un o més episodis de problemes psíquics o conductes addictives al’alcohol, a d’altres drogues o als psicofàrmacs2.

La nostra atenció se centrarà en dues entitats nosològiques amb una alta pre-valença i una creixent incidència en els nostres dies: l’estrès crònic i la síndromede burnout o desgast professional.

El metge de família ha de tenir en compte les exigències pròpies de la sevaespecialitat (atenció a un ampli ventall de motius de consulta que requereix unaactualització constant dels seus coneixements, incerteses en els diagnòstics,etc.), les exigències del malalt i la seva família i les exigències d’una societatcanviant, cada vegada menys tolerant amb el malalt i la malaltia, una socie-tat que medicalitza els processos vitals i responsabilitza els metges i la tecnolo-gia del nivell de salut de les persones. Socialment, es veu com estan fallant lesxarxes de suport que existien, estem en una època de canvi, en la qual s’hamodificat el paper que tenia el metge fins fa pocs anys.

A més, els metges han de sobreviure dins d’organitzacions complexes i buro-cratitzades que sovint els restringeixen l’autonomia professional i els imposenunes condicions laborals ingrates o una sobrecàrrega assistencial que no vaacompanyada del necessari reconeixement professional.

En aquest escenari, que pot semblar intencionadament alarmista i desolador,hem d’intensificar les accions destinades a prevenir i tractar l’estrès crònic i elburnout en els metges; aprendre a reconèixer-los i a controlar-los ajudarà a

abandonar les actituds victimistes i facilitarà un òptim desenvolupament de latasca dels metges, recuperant la il·lusió d’estar al servei dels pacients.

L’estrès dels metges

La dedicació a la medicina és una part molt important en la vida dels metges.Com a feina constitueix una font d’ingressos, proporciona estatus, autoestima,relacions socials, integració, etc., i com a vocació, el metge, avançant en la re-lació amb els seus pacients, desenvolupa unes competències expressives i so-cials que poden enriquir-lo com a persona en el vessant més humanista. Malgrataquests atractius que ofereix la professió de metge, no s’ha d’oblidar que finsi tot la professió més grata pot esdevenir sovint estressant.

Es podria definir l’estrès com una resposta del sistema nerviós a una situacióque es viu com una amenaça. Aquesta resposta fisiològica permet posar en fun-cionament mecanismes per fer front al perill o fugir.

L’estrès laboral del metge apareix quan les demandes laborals superen els re-cursos d’afrontament disponibles. Aquestes demandes laborals depenen de va-riables intrínseques a la professió i de les característiques organitzatives de lainstitució on es treballa, com per exemple, la càrrega de feina o l’autonomia pro-fessional. Aquests factors podran ser causants d’estrès en major o menor grauen funció de la personalitat individual del metge i el grau d’autocontrol dels fac-tors estressants que pugui desenvolupar.

CAUSES D’ESTRÈS

Si s’analitzen les causes d’aquest estrès en l’ambit de l’Atenció Primària s’obser-ven diversos factors que poden desencadenar una resposta d’estrès.

FACTORS INHERENTS A LA PROFESSIÓ. EL CANVI D’ÈPOCA

El moment històric actual és ple de nous estressors psicosocials.Els pacients s’han tornat més exigents, hipercrítics amb la tasca del metge. La

societat demana solucions ràpides a tots els problemes de salut i a situacionsvitals no patològiques, com el dol, l’envelliment, etc. Aquest entorn hostil gene-ra certa irritabilitat inconscient que pot fer que el metge actuï a la defensivai desconfiï de la gent que l’envolta, desencadenant un enfrontament continuamb els pacients, les famílies i la mateixa societat que interfereix en l’asistènciai genera sentiments de culpabilitat i d’insatisfacció professional3.

L a s a l u t m e n t a l d e l s p r o f e s s i o n a l s d ' A t e n c i ó P r i m à r i a

129


130

FACTORS INHERENTS A LES ORGANITZACIONS

Els problemes per poder administrar el temps i el gran volum de visites son laprincipal font d’estrès del metge de família. Molt sovint es poden sentir aclapa-rats per un intens ritme de visites i pot aparèixer fatiga mental i física quan ladurada de la jornada es va allargant.

D’altra banda, l’administració i els gestors sanitaris interfereixen cada vega-da més en la llibertat d’actuació del professional, exigint major efectivitat almetge, i responsabilitzant-lo de la creixent despesa en farmàcia i productesintermedis.

Aquesta incoherència entre les noves i creixents necessitats socials i el pocsuport per part de les organitzacions és una de les principals causes d’estrès.

També s’apunten altres causes com la incapacitat d’influir en la gestiódels recursos sanitaris i la baixa retribució per l’activitat professional desen-volupada.

FACTORS PERSONALS

Les interferències de la feina en la vida personal i familiar poden ser causa d’es-très, així com també ho pot ser la longitudinalitat de la relació amb el pacient.

El vincle que s’estableix amb el pacient i la seva família pot generar senti-ments de dolor i frustració en el metge davant de malalties terminals o la mort.Si no s’elaboren correctament aquests sentiments pot trobar-se en una situacióde risc per desenvolupar estrès.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE L’ESTRÈS

Les respostes d’estrès poden ser saludables o no, amb efectes combinats sobrel’estat afectiu i fisiològic de l’individu, sobre la seva conducta i sobre el seu fun-cionament cognitiu global.

En principi, l’estrès agut ocasional no afecta la salut, però quan es cronificapot comportar un augment del risc de patir diferents patologies. Els estímuls es-tressants activen una resposta d’estrès, i dependrà de la vulnerabilitat i dels re-cursos adaptatius, que aquesta resposta d’estrès generi disfuncions.

L’estrés laboral pot manifestar-se amb símptomes psicològics (ansietat, in-somni, inapetència, somatitzacions, depressió, etc.), símptomes físics (ulcus pèp-tic, cefalees, hipertensió, malaltia coronària, malaltia inflamatòria intestinal, etc.)i també amb alteracions de la conducta que poden derivar en absentisme, sinis-tralitat i baixa productivitat.

BurnoutLa síndrome de burnout, o del desgast professional, constitueix un greu proble-ma amb gran repercussió social actualment.

La síndrome de burnout va ser descrita per primera vegada per Freudenbergl’any 1974 com una pèrdua progressiva d’energia i modificacions en la conduc-ta en persones que es dediquen a professions d’ajut4.

La definició més utilitzada va ser proposada per Malasch i Jackson a la dèca-da de 1980 després d’estudiar i desenvolupar el concepte de burnout en diver-ses professions d’ajut5.

Aquesta síndrome va ser definida inicialment per descriure l’executiu estres-sat i desgastat per feines massa absorbents. Actualment, són pocs els professio-nals que poden escapar d’aquesta amenaça. Per Malasch, però, aquesta sín-drome es produiria exclusivament en professions d’ajut: sanitaris, treballadorssocials, educadors, etc. i més freqüentment en els metges per la seva estretarelació amb el dolor i el patiment dels pacients i familiars, i la sensació d’im-potència per abordar les demandes psicoafectives del pacient.

La síndrome de desgast professional és un tipus específic de trastorn adapta-tiu crònic, associat a les demandes psicosocials de treballar directament ambpersones mitjançant una relació d’interdependència mútua. Està causada peruna resposta desadaptativa que apareix quan, com a mínim durant sis mesos,existeix un excessiu grau d’exigències per part del professional que coexisteixamb una manca de recursos d’afrontament.

La síndrome de burnout, segons ells, consisteix en un estat d’esgotament pro-fessional, despersonalització i baixa realització personal, que es pot donar enindividus que treballen amb persones.

Aquest quadre es produeix quan hi ha un desequilibri entre les expectativesindividuals del professional i la realitat de la feina del dia a dia. Existeix una dis-crepància entre els ideals i la tasca realitzada.

En el cas dels metges de família, l’esgotament emocional fa referència a lapèrdua o desgast dels recursos emocionals per afrontar la feina de cada dia alcentre de salut o a la comunitat.

La deshumanització o despersonalització apareix quan el metge de famíliadesenvolupa actituds negatives, cíniques i insensibles envers els seus pacients.Aquest canvi d’actitud els pacients el perceben com una disminució de la quali-tat de l’assistència i, en el cas d’haver existit anteriorment una bona relació met-ge-pacient, la sensació de pèrdua agreuja més la situació.

El metge cremat te una manca de realització personal en la seva dedicacióprofessional i avalua el propi treball de manera negativa. Apareixen sentimentsde culpa, de no poder donar més d’un mateix als altres i de fracàs personal que


131


132

deterioren la seva qualitat de vida i poden intensificar l’estat d’esgotament emo-cional, perpetuant un cercle que l’atrapa.

PREVALENÇA

A Espanya, la investigació sobre el burnout a l’Atenció Primària no està gaire de-senvolupada, però en els últims anys han anat publicant-se alguns estudis sobreel desgast en els professionals sanitaris que treballen a les àrees bàsiques (Tau-la 11.1) En gairebé tots, s’arriba a la conclusió que el grau global de desgast ésmoderat-elevat, amb predomini del cansament emocional i la manca de realit-zació personal9.

Es troben diferents prevalences en els diversos estudis. La prevalença de bur-nout oscil·laria entre el 30 i el 69,2%8, 10.

Taula 11.1. Prevalences de Burnout entre els metges de diferents àmbitsde l’estat espanyol mesurades mitjançant el Malasch Burnout Inventory6,7,8

1998 144 metgesDe Pablo G de Saragossa 59,7 36,1 31,2et al14

2001 528 metges Sobrequés J comarques 40 40 30et al10 de Barcelona

2003 196 metges Molina Siguero i pediatres 42,6 35,4 29,3et al8 de Madrid

Mostra i àmbit

de l’estudi

(Atenció

Primària)

Cansament

emocional

(%)

Desperso-

nalització (%)

Manca de

realització

personal (%)

Any publicació

i autor

Puntuacions altes en les subescales

CLÍNICA

Es manifesta amb una simptomatologia multidimensional des del punt de vistacognitiu, conductual, somàtic i emocional. El professional presenta un malestarpersonal que pot deteriorar significativament les relacions socials.

Les manifestacions clíniques més freqüents són els símptomes emocionals:ansietat i ànim depressiu, que s’expresen com irritabilitat, sentiments de buidori fracàs, esgotament, desànim, apatia, dificultats de concentració, oblits, etc.

Molt sovint poden existir alteracions de la conducta, com distanciament,desorganització, conductes addictives i evitatives com absentisme laboral, abúsd’alcohol, consum d’altres tòxics, etc.

També s’han descrit símptomes psicosomàtics com cefalees, àlgies osteo-musculars, taquicàrdia, insomni i trastorns gastrointestinals.

Quan s’ha instaurat el burnout, el metge pot incórrer en la seva pràctica profes-sional en errors i negligències amb molta facilitat.A més, les repercussions d’aques-tes malalties en l’ambient familiar, en les relacions amb els seus col·legues i en l’en-torn laboral, són freqüents i sempre negatives. Són habituals les actituds negatives,sarcàstiques i poc col·laboradores, que dificulten la dinàmica normal de treball enequip. El pacient també pateix amb aquesta actitud d’apatia del professional.

PERFIL DE RISC PER DESENVOLUPAR BURNOUT

A més de les causes d’estrès, s’ha descrit un perfil de risc per al desenvolupa-ment de la síndrome de burnout. Es tracta de persones idealistes, optimistesi entregades en excés a la feina. És més freqüent en el sexe femení, en personessense parella o amb poc suport familiar i durant els primers anys de l’exerciciprofessional.

En un estudi recent mitjançant enquestes a 528 metges a 93 centres d’Aten-ció Primària de les comarques de Barcelona es va trobar una associació signifi-cativa entre diferents trets de la personalitat i burnout. Aquests trets són delqüestionari de personalitat 16-PF-5 i serien principalment: la baixa estabilitatemocional (immaduresa, dificultat per afrontar els problemes quotidians i elsreptes, etc.), la tensió (impaciència, intranquil·litat, tensió nerviosa, etc.) i l’an-sietat (reactivitat, suspicàcia, aprensivitat, etc.)10.

En un altre estudi recent en què han participat 603 metges de família de 93 centres d’Atenció Primària de la província de Barcelona es relaciona el graude satisfacció laboral amb el burnout. Baixos nivells de satisfacció laboral s’as-socien a un alt grau de cansament emocional i despersonalització, amb baixarealització personal6.

DIAGNÒSTIC

Els instruments de mesura d’aquesta síndrome es basen en l’avaluació de la dis-minució o pèrdua de recursos emocionals.


133


134

El qüestionari més utilitzat arreu del món és la Escala de Malasch: MalaschBurnout Inventory (MBI) (Taula 11.2). Ha estat adaptat a la població espanyolaper Moreno, Oliver i Aragoneses. Té una alta consistència interna i una fiabilitatpropera al 0,911.

És un qüestionari autoadministrat, constituït per 22 ítems que són afirma-cions sobre els sentiments i actituds del professional en la seva feina i envers elsseus pacients.

Hi ha tres subescales ben definides:

1. Subescala d’esgotament emocional. Consta de nou preguntes. Valora lavivència d’estar exhaust emocionalment per les demandes de la feina.

2. Subescala de despersonalització. Està formada per cinc ítems. Valora elgrau en el qual cada persona reconeix actituds de fredor i distanciament.

Taula 11.2. Escala de Malasch

1. Em sento emocionalment esgotat per la meva feina2. Em sento cansat al final de la meva jornada laboral3. Em sento fatigat quan em llevo al matí i haig d’anar a la feina4. Comprenc fàcilment com se senten els pacients5. Crec que tracto alguns pacients com si fossin objectes impersonals6. Treballar tot el dia amb molta gent és un esforç7. Tracto molt eficaçment els problemes dels meus pacients8. Em sento «cremat» per la meva feina9. Crec que amb la meva feina influeixo positivament en la vida de les persones

10. M’he tornat més inflexible amb la gent des que em dedico a aquesta professió11. Em preocupa el fet que aquesta feina m’endureixi emocionalment12. Em sento molt actiu13. Em sento frustrat en la meva feina14. Crec que estic treballant massa15. Realment no em preocupa el que els passa als meus pacients16. Treballar directament amb persones em produeix estrès17. Puc crear fàcilment una atmosfera relaxada amb els meus pacients18. Em sento estimulat després de treballar amb els meus pacients19. He aconseguit moltes coses útils en la meva professió20. Em sento acabat21. En la meva feina tracto els problemes emocionals amb molta calma22. Sento que els pacients em culpen per algun dels seus problemes

(Continua.)

3. Subescala de realització personal. Consta de vuit ítems. Avalua els senti-ments d’autoeficàcia i realització personal a la feina.

Aquestes tres escales tenen una gran consistència interna, i es considera elgrau d’esgotament com una variable contínua amb diferents graus d’intensitat,i no com una variable dicotòmica.

Prevenció de l'estrès crònic i el burnoutDes de la descripció de la síndrome de desgast professional hi ha hagut un crei-xent interès en el desenvolupament d’intervencions orientades a la reducció i ala prevenció de l’estrès laboral i a millorar la qualitat de vida en la professió.


135

Taula 11.2. Escala de Malasch (Cont.)

Preguntes corresponents a cada subescala:Cansament emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20Despersonalització: 5, 10, 11, 15, 22Realització personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21Cada ítem es puntua de 0 a 6 segons la freqüència d’aparició 0 = mai 1 = poques vegades a l’any o menys2 = una vegada al mes o menys3 = poques vegades al mes4 = una vegada a la setmana5 = poques vegades a la setmana6 = cada diaPuntuació:Esgotament emocional Baix < 18

Mitjà entre 19 i 26Alt > 26

Despersonalització Baixa fins a 5Mitja de 6 a 9Alta > 9

Realització personal Baixa ≤ 33Mitja de 34 a 39Alta 40 o més


136

Malgrat no haver-hi cap tècnica simple que pugui prevenir o tractar aquestasíndrome, la prevenció és possible. S’ha de rebutjar la creença que no hi ha resa fer. Es pot utilitzar un conjunt integrat de tècniques orientades a l’individu, algrup social i a l’organització laboral.

A l’hora d’aplicar aquestes tècniques, s’haurà de tenir en compte les diferèn-cies i preferències de cada individu i les peculiaritats organitzatives de l’entornon treballa.

INTERVENCIONS INDIVIDUALS

Inicialment és necessari millorar els recursos de protecció individuals per poderresistir els estressors propis de la tasca mèdica i potenciar la percepció de con-trol i autoeficàcia personal.

Aprendre a reconèixer i a controlar l’estrès és una habilitat essencial en lavida. Els individus que milloren la seva resistència a l’estrès i que són capaços desuperar els seus efectes tendeixen a estar més sans des del punt de vista emo-cional i físic que els individus que sovint se senten estressats i creuen que no po-den canviar aquesta situació.

En aquest sentit, Flórez Lozano manifesta que l’optimisme i el sentit de l’hu-mor en l’entorn laboral constitueixen un autèntic antídot davant el burnout i ge-neren una atmosfera positiva en les circumstàncies més adverses3.

La relaxació ens ajuda a combatre l’estrès i el burnout. També s’han proposataltres tècniques: meditació, hipnosi, massatges, hidroteràpia, etc.

És molt important iniciar l’aplicació de tècniques d’afrontament de l’estrès alsnous professionals que comencen la carrera, ja que generalment en el pregrauels estudiants de medicina poden presentar una negació parcial del risc que te-nen de desenvolupar estrès i burnout per la seva inexperiència i optimisme.

INTERVENCIONS GRUPALS

Una mesura prioritària serà establir cursos de formació continuada, millorar elsrecursos instrumentals i d’infraestructura i augmentar la competència psicoso-cial del professional.

Els equips haurien d’augmentar el temps dedicat a espais de reflexió i discus-sió de casos. En aquest sentit, els grups Balint són una bona eina per dotar derecursos al professional d’Atenció Primària, ja que, davant les diferents maneresd’enfocar els problemes psicològics que es presenten a la consulta, els grupsBalint promouen la discussió de les relacions entre metges i pacients.

També són molt importants les relacions interpersonals i la millora del suportsocial entre companys i superiors. Per poder afrontar el burnout és imprescindi-

ble enfortir els vincles socials entre els treballadors. Mingote proposa trobadesregulars dels treballadors, un canvi democràtic participatiu per poder identificari resoldre els problemes, en el sentit d’augmentar el control del treballador sobreles demandes psicològiques de la feina12.

INTERVENCIONS D’ÀMBIT INSTITUCIONAL

El burnout no és només un problema dels professionals sanitaris i l’habilitat con-sistirà en fer-lo extensiu a l’àmbit d’organització, implicant gestors i polítics perpoder trobar la solució més adient.

Una política de finançament de la farmàcia més coherent, que, a més, des-glossés la despesa de farmàcia per cada nivell assistencial, deixaria de respon-sabilitzar l’Atenció Primària de l’increment d’aquesta despesa.

La col·laboració entre l’Atenció Primària i la resta de nivells assistencials hau-ria de ser més àmplia, així s’evitarien moltes incoherències que generen estrès,com per exemple, l’existència de guies de pràctica clínica diferents per atendrela mateixa patologia.

Tractament de l'estrès crònic i el burnout

INTERVENCIONS INDIVIDUALS

Es poden utilitzar tècniques de reestructuració cognitiva i assaig conductual perfer front als conceptes erronis o desadaptatius del metge, com les expectativesirreals o les falses esperances.

També s’utilitzen diferents modalitats de psicoteràpia dinàmica per modificarles dinàmiques internes del metge mitjançant el coneixement propi. En aquestsentit també s’ha mostrat eficaç per resoldre conflictes essencials la psicoteràpiabreu focal.

També es poden utilitzar tècniques d’afrontament de l’estrès, tècniques d’au-torregulació o de control, millora de les habilitats socials, millora de la gestió deltemps, etc.

Com que es tracta d’un trastorn adaptatiu, en alguns casos amb símptomesmolt intensos, serà necessària la utilització de psicofàrmacs.Actualment les ben-zodiazepines i els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina són els mésutilitzats. És essencial evitar l’autoprescripció de psicotrops, haurà de ser un met-ge de confiança l’encarregat del tractament i del control de l’evolució.

El metges han de cuidar de la salut dels pacients però no s’ha d’oblidar que ésprimordial que conservin la seva salut física i mental. En el cas de l’estrès crònic i


137


138

del burnout és imprescindible que el metge afectat reconegui la seva situació per-què el seu entorn social més immediat (els companys de feina, els amics, la famí-lia, etc.) puguin participar en el seu guariment, evitant l’aïllament psicosocial,fomentant el treball en equip, ajudant-lo a valorar les seves qualitats humanesi els aspectes positius de la seva feina i contribuint a trencar la monotonia.

Moltes vegades als metges els costa admetre que són vulnerables i que tam-bé pateixen problemes emocionals. Els costa molt adoptar el rol de pacient itendeixen a rebutjar l’ajut dels companys quan pateixen algun trastorn psi-copatològic.

Tots els professionals de la sanitat, i sobretot els metges, quan es posen ma-lalts no accedeixen al sistema sanitari com ho fa la resta de la població. Diversosestudis han posat de manifest que en aquests casos, tant el metge-pacient, comel metge-terapeuta no actuen tal i com es recomana de fer a la resta de lapoblació i no s’estableix una correcta relació metge-pacient13.

S’haurà de fer un esforç per corregir aquesta tendència i aconseguir que elmetge afectat per estrès o burnout pugui contactar amb un altre professionalque l’ajudi.

INTERVENCIONS GRUPALS

S’han desenvolupat diversos programes d’intervenció grupal per al tractamentdel burnout. Els objectius d’aquests programes són:

� Proporcionar informació adequada sobre el burnout.� Ensenyar tècniques per augmentar el control del metge sobre les condicions

d’organització, priorització de tasques i millora de les habilitats socials.� Controlar els factors conductuals desadaptatius (escapament, evitació i aïlla-

ment).

INTERVENCIONS D’ÀMBIT INSTITUCIONAL

Finalment, a escala institucional s’hauria de fomentar el suport real al professio-nal afectat, constituint grups d’experts capaços d’oferir l’ajut necessari.

En aquest sentit, trobem iniciatives interessants desenvolupades pels col·legisprofessionals que regulen el correcte exercici de la professió i, si és necessari,possibiliten l’accés a l’assistència específica i especialitzada en condicions deconfidencialitat.

Ha de quedar molt clar que el burnout no és només un problema dels profes-sionals sanitaris i s’haurà de ser hàbil per fer-lo extensiu a l’àmbit d’organitza-ció, implicant a gestors i polítics per poder trobar la solució més adient.

Bibliografia1. Mingote Adán JC, Pérez Corral F. El estrés del médico. Madrid: Díaz de Santos, 1999.2. Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM). www.paimm.net.3. Flórez Lozano J A. Manual de prevención y autoayuda del burnout del médico. Ma-

drid: Grupo E. Entheos, 2002.4. Freudenberg HJ. Staff burnout. J Soc Iss 1974; 30: 159-165.5. Malasch Ch, Jackson S. The measurement of experienced burnout. J Occup Beba

1981; 2: 99-113.6. Capilla Pueyo R. El síndrome de burnout o de desgaste profesional. JANO 2000; 58:

56-58.7. Caballero Martín MA, Bermejo Fernández F, Nieto Gómez R, Caballero Martínez F.

Prevalencia y factores asociados al burnout en un área de salud. Aten Primaria 2001;27: 313-317.

8. Molina Siguero A, García Pérez MA,Alonso González M, Cecilia Cermeño P. Prevalen-cia de desgaste profesional y psicomorbilidad en médicos de atención primaria de unárea sanitaria de Madrid. Aten Primária 2003; 31:564-571.

9. Cebrià J, Segura J, Corbella S et al. Rasgos de personalidad y burnout en médicos defamilia. Aten Primaria 2001; 27: 459-468.

10. Sobrequés J, Cebrià J, Segura J, Rodríguez C, García M, Juncosa S. La satisfacción la-boral y el desgaste profesional de los médicos de atención primaria. Aten Primaria2003; 31: 227-233.

11. Moreno Jiménez B, Oliver C,Aragoneses A. El burnout, una forma específica de estréslaboral. A: G. Buela-Casals VE, Caballo. Manual de psicología clínica aplicada. SigloXXI de España Eds, 1991; 271-285.

12. Mingote Adán JC, Síndrome burnout o síndrome de desgaste profesional. FMC 1998;5: 493-506.

13. Conclusions de les 1es Jornades Europees PAIMM 2001 sobre programes d’atencióper als professionals de la sanitat amb problemes mentals i addictius a Europa.www.paimm.net.

14. De Pablo González R, Suberviola González JF. Prevalencia del síndrome de burnout odesgaste profesional en los médicos de atención primária. Aten Primaria 1998; 22:580-584.


139


140

12. EINES TERAPÈUTIQUES NO FARMACOLÒGIQUESAPLICABLES A L’ATENCIÓPRIMÀRIA

Contenció emocional

La contenció és un terme que s’ha aplicat a diferents fenòmens en psiquiatria:contenció física (ingrés en un centre hospitalari, mesures físiques de subjecció,etc.), contenció farmacològica (tractaments sedatius) i contenció emocional enel sentit que li donen Bion (1963), Balint (1969) i Tizón (1987). Així es pot definirla contenció emocional com la capacitat per percebre i entendre les diferentsansietats del pacient (pors, ambivalències, rebuig, desitjos, etc.) i poder retornar-les més elaborades o metabolitzades, de manera que afavoreixin el pensamenti el creixement personal.

La contenció emocional és, doncs, una funció psicològica que utilitzen les per-sones i els grups humans per sobreposar-se al sofriment mental i evitar els tras-torns mentals. La contenció terapèutica seria aquesta mateixa funció aplicadaals pacients bé en forma d’entrevistes terapèutiques obertes o en forma de pro-tocols reglats, entrevistes d’elaboració del dol, etc. Un concepte lligat a la con-tenció seria saber observar sense actuar, però no és un sinònim de paciència sinóque implica una actitud activa del terapeuta per poder oferir un temps i un espaial pacient on es pugui pensar i entendre. La contenció del terapeuta actua comuna tercera pell per al pacient, si falla la contenció del pacient i també la de lafamília i de la xarxa social que l’envolta.

Existeixen actituds falsament contenidores en alguns professionals, com elmetge paternalista que infantilitza els pacients perpetuant una relació de depen-dència cap a ells i obstaculitzant-los l’autonomia. Una altra actitud no conteni-dora a l’Atenció Primària seria la derivació excessiva dels pacients a altres àm-bits assistencials o la resposta farmacològica ràpida davant de qualsevol crisi oconflicte emocional dels pacients.

En canvi, tenir un metge de capçalera de confiança i accessible amb capaci-tat d’integrar les diferents realitats del pacient (desajustaments corporals, psi-cològics i socials, així com la informació dels diferents especialistes i els tracta-ments que rep el pacient), té en si mateix un gran poder contenidor. També veure

que el metge tolera, sense por, allò que al malalt li resulta tant insuportable,ajuda a asserenar-se, pensar i intentar posar ordre.

HABILITATS I CONDICIONS NECESSÀRIES PER A LA CONTENCIÓ TERAPÈUTICA

� Sensibilitat i habilitats per a l’entrevista a l’Atenció Primària.� Formació sobre les diferents etapes i transicions psicosocials de l’individu i la

família a la nostra societat.� Els metges s’han de saber contenir. Han de saber controlar l’ansietat davant

els pacients, evitar que el malalt els transmeti la seva angoixa o desesperança,i mantenir sempre una actitud positiva d’esperança en futurs canvis.

� El marc extern de les visites també és important: un espai de confidencialitat,complir els horaris establerts, un temps suficient, etc.

Els professionals sanitaris d’Atenció Primària per fer bé la seva tasca assis-tencial també necessiten contenció, i en aquest sentit, el treball en equip, lacol·laboració estreta metge-infermera, les sessions de supervisió de casos i elsgrups Balint hi tenen un paper important.

Consell terapèuticEl terme counselling que aquí anomenarem consell terapèutic (CT) s’ha traduït perconsell assistit o relació d’ajut i fa referència a una manera professional de donarajut mitjançant intervencions programades segons una teoria i unes pautes defini-des, per provocar un aprenentatge cognitiu-emocional en el pacient que millori laseva capacitat d’autoajuda. La British Association for Counselling defineix el CT com:L’ús competent i estructurat de les relacions per facilitar el coneixement, l’accepta-ció, el desenvolupament emocional i la utilització òptima dels recursos personals.

Les característiques del CT s’exposen a la Taula 12.I i els problemes on resul-ta més indicat a la Taula 12.2.

El CT acostuma ser de curta durada i centrat en una determinada situacióconflictiva actual, a diferència de la psicoteràpia. El CT busca sempre potenciarla capacitat d’autoajuda i autoafirmació de la persona, i millorar les seves com-petències per resoldre els conflictes actuals i futurs.

La persona que realitza aquestes intervencions, habitualment anomenadacounsellor, a l’Atenció Primària, podria ser indistintament el metge, la infermerao el treballador social, ben entrenats.

El counsellor ha d’establir una aliança terapèutica amb el pacient, acceptar-lo, comprendre’l i empatitzar amb la seva situació. El CT aspira aconseguir modi-

Eines terapèutiques no farmacològiques apl icables a l ’Atenció Pr imària

141


142

ficacions en el pacient segons un nou aprenentatge amb componentes racionals,reflexius i emocionals.

Existeixen diferents models de CT que poden agrupar-se en dues escoles:CT directiu i CT no directiu. El primer intenta instruir i dirigir els pacients, mentreque el segon procura recolzar-los i ajudar-los a reflexionar perquè prenguin lesseves pròpies decisions.

El CT fa servir tècniques, instruments i mètodes aplicables a la millora de lesrelacions interpersonals i es pot aplicar de manera individual, familiar o grupal,en grups de pacients amb problemàtiques semblants, però generalment s’utilit-za entre un professional i un usuari concret. El professional actua com a facilita-dor i l’usuari com a conductor del seu procés, canvi i decisions.

C. Rogers, un líder en el camp del CT va fer èmfasi en les actituds del tera-peuta, valorant la relació professional-pacient per sobre de tot. Les característi-ques dels bons terapeutes s’exposen a la Taula 12.3.

Molts metges de capçalera utilitzen la filosofia i les tècniques del CT, especial-ment en experiències de dol, acompanyament a malalts terminals i en l’abor-

Taula 12.1. Característiques del consell terapèutic

Escolta activaEmpatia Sinceritat, preocupació pels problemes dels altresNo ser crític respecte al pacientAbordatge centrat en el consultant

Taula 12.2. Problemes on està indicat el consell terapèutic

Atenció a pèrdues i dolsAtenció a malalties greus, cròniques o discapacitantsAtenció a esdeveniments vitals estressantsAtenció a cuidadors de malalts crònics o discapacitatsProblemes de relació o interpersonalsAnsietat situacionalDepressió lleu o moderadaActivitats preventives: motivació per al canvi


143

Taula 12.3. Característiques dels bons terapeutes

Congruents (coherents i autèntics)Empàtics (que connecten amb les emocions dels altres)Incondicionals (en l’acceptació i valoració del pacient)Amb habilitats de comunicació

datge dels problemes psicològics i socials dels pacients. El CT també pot utilit-zar-se en activitats preventives.

Abordatge familiar Cada cop que es parla de família cadascun dels professionals té la seva pròpiaconcepció del terme. Per alguns la família la componen el pare, la mare, elgermà, la germana i algun animal. Per altres, pot ser el pare, la mare, l’avi, l’àviai alguns oncles. D’altres tenen conceptes menys tradicionals; famílies monopa-rentals, relacions homosexuals, famílies adoptives, segons matrimonis, etc. Tam-bé hi ha els que consideren que la seva família és una comunitat religiosa o ungrup d’amics.

En l’actualitat l’organització familiar presenta una evolució basada en elscanvis socioeconòmics i culturals que ha caracteritzat aquests darrers cinquantaanys. S’ha passat d’un tipus de família purament patriarcal a una altre nuclear.Se sap que darrerament ha disminuït considerablement el nombre de compo-nents d’una unitat familiar. Ha augmentat l’elecció del fill únic i això porta a unanova formació d’arbres genealògics invertits en els que les atencions dels pares,avis i oncles es dirigeixen exclusivament a aquest únic fill.

La família és el sistema de relacions fonamentalment afectives, present en to-tes les cultures, en què l’ésser humà roman un temps crucial en el seu de-senvolupament en el qual passa per diferents fases evolutives (neonat, infanti adolescent).

Una de les premisses bàsiques del model biopsicosocial afirma que els dife-rents subsistemes (el biològic, l’individual, el familiar, el comunitari, etc.) mante-nen una relació d’influència recíproca, de manera que afecten tant en la salutcom en la malaltia. L’experiència clínica recolza la hipòtesi que les famílies in-flueixen en la salut dels seus membres i, al mateix temps, s’hi veuen influïdes.Ens trobem, doncs, en un context on la família és la font principal de creencesi pautes de comportament relacionades amb la salut.


144

Les tensions que pateix la família en les etapes de transició del cicle evolutiupoden manifestar-se en forma de símptomes. El matrimoni d’un dels fills, la mortd’un avi/àvia, la separació d’una parella, el naixement d’un fill, la jubilació, etc.,són etapes normals del desenvolupament, però que, en moltes ocasions, podenafectar la salut d’algun dels seus membres.

L’atenció familiar suposa un canvi en la pràctica diària del metge d’APS donatque passa de centrar la seva estratègia individual a la familiar i comunitària;o sigui, passa del problema individual al de la família, però sense allunyar-se del’entorn social i la comunitat on es troba immers el grup familiar.

Per poder donar resposta a aquesta atenció caldrà que el professional tinguiconeixements sobre demografia familiar, cicle vital de la família, anàlisi de laxarxa, recolzament social de què disposa, etc. Perquè el metge faci orientaciófamiliar serà imprescindible adoptar una nova actitud que li permeti apreciar,en el seu treball diari, que darrere de cada pacient que consulta hi ha una famí-lia, on probablement es trobi la clau que faciliti la resolució de molts problemes.

El metge de família per orientar la seva tasca clínica cap a la família hauriade tenir coneixements relatius a:

1. La teoria sistèmica aplicada a la família.2. El cicle vital familiar, les seves crisis i les seves etapes.3. El diagnòstic estructural familiar.4. La utilització de genogrames en la pràctica clínica.

S’han desenvolupat instruments de diagnòstic i mètodes d’avaluació que espoden aplicar a l’Atenció Primària: el test d’APGAR familiar, el cercle familiar, elgenograma familiar i d’altres; tots són instruments que ajuden els professionals.

TEORIA DELS SISTEMES GENERALS APLICADA A LA FAMÍLIA

Des de la perspectiva de la teoria sistèmica, la família és alguna cosa més queun grup d’individus, donat que, com a sistema, existeixen en el seu interior unconjunt de pautes d’interacció estables que determinen la conducta dels indivi-dus que la componen. Si es té en compte la família com a sistema, el metgepassa d’una visió lineal dels problemes de salut/malaltia a una visió circular d’a-quests. Això l’ajuda a entendre moltes de les queixes somàtiques i problemesd’aparença orgànica com el resultat de determinades interaccions existents enl’interior del grup familiar. És doncs, per aquesta via que pot entendre que elssímptomes individuals poden tenir una funció dins de la dinàmica familiar, ente-nent la persistència dels símptomes com una dificultat per part de la família per

adaptar-se a una determinada situació de canvi o per donar una solució a undeterminat conflicte.

CICLE VITAL FAMILIAR

El fet de tenir coneixement dels processos emocionals propis de cada període detransició familiar permet als professionals entendre molts problemes dels con-sultants com a estratègies adaptatives disfuncionals i orientar les seves inter-vencions en el sentit d’afavorir el desenvolupament i l’evolució familiar.Atès queen aquestes etapes de transició augmenta la vulnerabilitat psicosocial, l’estrèspatit per la família pot manifestar-se a través de símptomes físics en algun delsseus membres.

El diagnòstic estructural és un model proposat per Minuchin, organitzat alvoltant de quatre nocions bàsiques per als metges de família: patrons d’interac-ció, adaptació, subsistemes familiars i noció de fronteres. Ofereix esquemesexplicatius aplicables a trastorns psicosomàtics i a d’altres problemes de salutobservables en la pràctica mèdica.

El genograma és una representació gràfica i al mateix temps és un sistema deregistre molt útil per l’APS, ja que permet tenir una informació ràpida i clara deles relacions familiars i la seva evolució a través del temps.

El genograma pot destacar les pautes familiars actuals i històriques. Lesmateixes qüestions tenen tendència a aparèixer de generació en generació, tot ique la conducta pugui optar per una varietat de formes. En el genograma s’a-costuma a cercar pautes de funcionament, relacions i estructures que continueni s’alternen d’una generació a una altra.

La teràpia familiar és la tècnica que explora i mira de modificar l’equilibri,quan hi ha una relació patògena entre els membres de la família, per a poder fa-cilitar noves formes de relació.

Els professionals d’Atenció Primària poden fer intervencions tenint en comp-te i implicant la família. Aquest abordatge permet diferents estadis d’implicaciódels professionals, com s’explica a la Taula 12.4, on els quatre primers nivellscorresponen a l’Atenció Primària i el cinquè nivell correspon a l’atenció espe-cialitzada.

Teràpia breu estratègica o de resolució de conflictesÉs una teràpia breu basada en la relació, que agafa elements del model dinàmic(la relació pacient-terapeuta), del model sistèmic (la importància de les relacionsfamiliars) i del model cognitiu (valora les pròpies creences i pensaments); aplica


145


146

la teoria de la comunicació humana que considera el símptoma com una co-municació relacional disfuncional.

Aquesta psicoteràpia intensifica la trobada entre pacient i terapeuta, i buscatenir la màxima influència possible sobre el pacient. També utilitza els recursosde la família per desbloquejar situacions. Les intervencions del terapeuta tenen

Taula 12.4. Nivells d’implicació o coneixement del professional sanitarienvers la família

1. Nivell mínim� El focus és el pacient i el seu problema biomèdic� La família solament es té en compte per qüestions pràctiques mèdiques o legals2. Més enllà de la informació i el consell mèdicEl focus és biomèdic però el professional sanitari és conscient de la importància dela família en optimitzar el tractament mèdic� És capaç d’identificar problemes familiars que alteren el tractament� Està preparat per fer les derivacions a l’especialista de salut mental en aquests

casos3. Suport i tacteEl professional és més actiu en identificar problemes i emocions que acompanyenels problemes mèdics dels pacients i la família� El consell està fet més a mida de les necessitats d’aquella família� El professional es troba còmode canviant entre dades mèdiques, emocions

i problemes familiars4. Avaluació sistemàtica i intervenció planificada� El professional, que ha fet l’aprenentatge de les relacions familiars, és capaç

d’avaluar el model familiar i la seva contribució en el problema i és capaçd’ocupar-se de les famílies en entrevistes estructurades per ajudar-les areestructurar les relacions i promoure canvis. Aquesta intervenció seria efectivaen famílies ben estructurades que s’han desequilibrat i han perdut capacitats a causa de situacions puntuals de crisi

� El professional és més capaç d’identificar les arrels del problema i facilitarderivacions adeqüades

5. Teràpia familiar� Especialista en tractament de famílies� Requereix formació específica i permet ocupar-se de les famílies amb problemes

greus d’interacció

Modificada de Lane Tanner MD, 1995.

una càrrega emocional intensa, ja que busquen movilitzar el pacient o la famíliacap al canvi. Al principi poden ser més suaus i gradualment fer-se més exigentsamb el pacient. El pacient es converteix en l’agent del seu propi canvi i el tera-peuta també adopta un rol actiu dins l’entrevista, amb la intenció de crear unaexperiència emocional correctiva en el pacient. En el procés terapèutic escomença per avaluar i elaborar la demanda:

� Aclarir la demanda.� Fer-ne la història clínica.� Entendre el procés d’encallament del problema.� Identificar els recursos personals i sociofamiliars.� Consensuar criteris de canvi i millora.� Dissenyar conjuntament el procés de canvi.

Els elements de la intervenció terapèutica són:

� Identificar i fer una nova narració dels esdeveniments vitals.� Fer una intervenció familiar, si es creu oportuna.� Intervencions emocionals (validar l’expressió emocional, fer contenció emo-

cional, assenyalar les resistències, utilitzar metàfores, demanar que el pacientfaci un emociograma, etc.).

� Intervencions conductuals (donar tasques al pacient a curt i llarg termini, pres-criure el símptoma fins a l’esgotament, rol-playing en la sessió, etc.).

� Intervencions cognitives (examinar opcions i alternatives amb avantatgesi desavantatges, qüestionament de distorsions o creences negatives, descatas-trofitzar, buscar excepcions del símptoma, etc.).

Tècniques grupals. Tècniques de relaxació.Grups terapèutics. Grups d’autoajudaLas tècniques grupals són totes les tècniques amb finalitat terapèutica que po-den ser aplicades a un grup de pacients. Els grups serveixen per reforçar el su-port social amb altres persones afins a la seva problemàtica. Les més utilitzadesa l’Atenció Primària són les tècniques de relaxació i els grups terapèutics.

Les tècniques de relaxació normalment s’apliquen en mòduls d’unes deu ses-sions d’una hora de durada, en grups de 8 a 12 pacients, en les quals es fa un entrenament de respiració profunda, exercicis de visualització i relaxaciómuscular progressiva. Són útils en pacients amb trastorns d’ansietat i somatit-zadors. El personal d’infermeria pot entrenar-se i aplicar aquesta tècnica al’Atenció Primària.


147


148

Els grups terapèutics a l’Atenció Primària tenen una orientació psicoeducati-va, ensenyen a distingir els símptomes i controlar-los (en crisis de pànic), a rela-cionar els símptomes somàtics amb el patiment mental, remarquen mides hi-gièniques de reducció de l’estrès, etc. Poden estar dirigits per un metge i/o uninfermer amb un entrenament previ. S’aconsella comptar amb dos coterapeutesper portar el mateix grup de pacients, un dirigeix el grup i l’altre fa d’observador.

Els grups d’ajuda mutua i les associacions de salut són formes associativesque se situen en una posició entre l’autoatenció domèstica i els dispositius sani-taris institucionalitzats.

Els grups d’ajuda mútua desenvolupen formes horitzontals d’ajuda recíproca,crean un espai d’autocura i d’autoatenció. La confiança del grup es construeixsobre la identificació basada en la història compartida d’un mateix problema.A partir d’aquí el grup descriu la seva pròpia identitat, redefineix el problemacompartit i fa possible reformular la identitat deteriorada dels seus membressobre altres paràmetres. Es considera un grup d’ajuda mútua el que funcionasense professionals. Des de l’Atenció Primària es pot informar o suggerir la par-ticipació a alguns pacients afectats.

Les associacions de salut estan formades habitualment per familiars que po-den considerar-se coafectats i per professionals. En alguns casos els professio-nals són els fundadors i/o dirigents. Hi ha associacions que agrupen afectats i fa-miliars. Es financen mitjançant subvencions públiques. Les associacions méshabituals pertanyen al camp de la salut mental.

Evidència de l’efectivitat dels enfocaments psicoterapèutics

Existeixen moltes dificultats per realitzar estudis d’efectivitat d’abordatges psi-cològics a l’Atenció Primària i també per interpretar els resultats. Però en el mo-ment actual, extrapolant treballs del camp de la salut mental, les investigacionssuggereixen que no és el tipus de teràpia el factor determinant de la millora delspacients sinó les característiques dels terapeutes (Sloane et al, 1975; Shapiro DAet al, 1982). Així, Sloane et al van comparar la teràpia conductual i la psicoterà-pia breu d’orientació psicoanalítica i no van trobar diferències en l’evolució delspacients –en aquest cas tots els terapeutes tenien gran experiència–. Orlinskyi Howard van revisar 1.100 estudis durant 35 anys i van identificar cinc factorsque es relacionaven amb l’èxit de la teràpia:

� El contracte terapèutic (si el pacient va a totes les visites).� La implicació del pacient (quan el pacient assumeix un rol actiu i responsable

sobre el procés).

� L’aliança terapèutica (si hi ha empatia entre metge i pacient).� L’actitud del pacient (si està obert a interpretacions i canvis).� Les fites terapèutiques (si el pacient té expectatives realistes sobre la teràpia).

Cap d’aquestes condicions es relacionava amb una teoria concreta sinó ambla relació professional establerta al llarg del tractament.

Malgrat això, diversos autors (Mynors-Wallis M et al, 1992) assenyalenque els tractaments més directius (teràpies cognitivoconductuals i tècniques deresolució de problemes) poden ser més efectius i aplicables a l’AtencióPrimària.

Bibliografia1. Tizón García JL.Atención primaria en salud mental y salud mental en atención prima-

ria. Barcelona: Doyma, 1992.2. Comisión de Salud Mental Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Mé-

dico de cabecera y Salud Mental. Barcelona: EdiDe, 1996.3. Corney R. El consejo terapéutico (counselling) en el manejo de la enfermedad men-

tal. A: Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica,1998.

4. Bimbela JL. El counseling en atención primaria. FMC 1998; 5 (10): 627-634.5. Dietrich G. Psicología general del counseling. Teoría y práctica. Biblioteca de psicolo-

gía n.º 142. Barcelona: Herder, 1986.6. MCDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación Familiar en Atención Primaria.

Manual para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1990.7. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Curso Atención a la familia en

la práctica clínica. Barcelona: Doyma, 2000; 7 (9).8. NardoneG, Giannotti E, Rocchi R. Modelos de familia. Barcelona: Herder, 2003.9. Jarabo Crespo Y,Vaz Leal FJ. Técnicas de entrevista familiar en Atención Primaria. Me-

difam 1996: 6 (6); 364-371.10. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979.11. Minuchin S, Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Buenos Aires: Paidós, 1984.12. García-Campayo J, Aseguinolaza L, Tazón P, Lasa G. Docencia en técnicas de comuni-

cación y entrevista: necesidad de un modelo integrador. Aten Primaria 1994; 14:1088-1091.

13. Vaz Leal FJ, Jarabo Crespo Y. A: Más allá de la demanda individual: atención familiardesde la Atención Primaria de Salud. Medifam 1995; 2: 87-93.

14. Bellón Saameño JA, Vilchez Melgarejo JL, Zafra Pérez JJ. Intervención familiar simple:una herramienta al alcance del médico de família. Medifam 1995; 3: 150-155.

15. Luque Sánchez M, Romero Ortega R, Moreno Corredor A, Crisis familiar en la fase deformación del ciclo vital. Medifam 1995; 5 (4): 203-207.


149


150

16. Lane Tanner MD: Training for family oriented pediatric care.The Pediatric Clinics ofNorth America 1995; 42: 193-201.

17. Fernández Liria A. La práctica de la psicoterapia. Bilbao: Desdee, 2001.18. Real Pérez M, Rodríguez-Arias Palomo JL, Cagigas Viadero J, Aparicio Sanz MM, Real

Pérez MA.Terapia familiar breve: una opción para el tratamiento de los trastornos so-matoformes en atención primaria. Aten Primaria 1996; 17(4): 241-246.

19. Rodríguez-Arias Palomo JL, Real Pérez M, Castillo Oti JM, Real Pérez MA. Psicoterapiafamiliar breve. Cómo facilitar el cumplimento terapéutico a través de la modalidad decooperación de los pacientes. Aten Primaria 2001; 27 (7): 514-520.

20. García-Campayo J, Claraco Vega LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resoluciónde problemas: psicoterapia de elección para atención primaria. Aten Primaria 1991;24 (10): 594-601.

21. Silverman PR. Mutual Help Grups; Organition and Development. Londres: Sage, 1980.22. Menendez EL. El modelo médico hegemónico: transacciones y alternativas hacia una

fundamentación teórica del modelo de autoatención en salud. Arxiu d’etnografia deCatalunya 1984; 3: 83-119.

23. Sloane R, Staples F, Cristol A,Yorkstone N,Whipple K. Psychotherapy versus behaviourtherapy. Cambridge MA: Harvard University Press, 1975.

24. Shapiro DA, Shapiro D. Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A re-plication and refinement. Psychological Bulletin 1982; 92: 581-604.

25. Orlinsky D, Howard K. Process and outcome in psychotherapy. A: Handbook of psy-chotherapy and behaviour change. 3.ª ed. Nova York: Wiley, 1986.

26. Mynors-Wallis M, Gath D. Brief psychological tratments. International Review of Psy-chiatry 1992; 4: 301-306.

151

13. TRACTAMENTPSICOFARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS MENTALS A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Els trastorns depressius, els trastorns d’ansietat i els trastorns adaptatius ambansietat i depressió són els trastorns mentals més prevalents en la població ge-neral i l’Atenció Primària. Per tant, els antidepressius i els ansiolítics (bàsicamentles benzodiazepines) seran els tractaments farmacològics més utilitzats a l’Aten-ció Primària. A més d’aquests dos grans grups de psicofàrmacs, pot ser útil uncert coneixement d’alguns altres fàrmacs psicotrops, en especial alguns anti-psicòtics i anticomicials.

AntidepressiusEls antidepressius (AD) es poden considerar eficaços, de manera general i teninten compte les metaanàlisis sobre assajos clínics, en un 50-70% de les depres-sions. Respecte a altres patologies en les quals són també efectius (pànic, TOC,fòbia social, etc.), aquests percentatges són similars, o a vegades més alts (70-80% en el cas del pànic). Considerant aquesta elevada efectivitat i l’ampli espec-tre d’indicacions, a més de l’alta prevalença dels trastorns depressius i d’altrestrastorns mentals afectius o d’ansietat, no és d’estranyar l’ús considerable quees fa d’aquests fàrmacs. A més, s’ha de tenir en compte que la major part de lesdepressions no les tracten els psiquiatres sinó els metges d’Atenció Primària, ique la capacitat de detecció de la depressió per part d’aquests professionals hamillorat i continua millorant. Aquests factors explicarien, en gran part, el pro-gressiu augment de la prescripció d’AD des de l’àmbit de l’Atenció Primària.

Existeixen actualment nou famílies d’AD, tal i com es reflecteix a la Tau-la 13.1.

QÜESTIONS BÀSIQUES PER A L’ELECCIÓ D’UN ANTIDEPRESSIU

� Cap AD s’ha demostrat definitivament superior a la resta.– Aquesta afirmació està basada en assajos clínics ben dissenyats i amb mos-

tres àmplies de pacients.


Manel Márquez i Rowe


152

– Hi pot haver excepcions en comparacions més pormenoritzades, tot i queaquestes tampoc estan definitivament demostrades (p. ex., possible superiorefectivitat d’ADT o venlafaxina en depressions greus).

– Aquesta afirmació no és, evidentment, vàlida per a cada pacient concret, onun AD es revela amb freqüència superior a un altre.

� Cap AD s’ha demostrat més ràpid que la resta.– La latència de l’inici d’acció dels AD (de 2-3 setmanes) continua sent una as-

signatura pendent.– Malgrat els esforços d’alguns investigadors en demostrar-ho, no hi ha cap

evidència clara que cap AD sigui més ràpid en l’inici de l’acció.� No existeix cap predictor de resposta per decidir l’elecció de l’AD.

– No s’ha pogut demostrar clarament cap predictor clínic de resposta a un ADo a un altre. Sí que hi ha dades que apunten a alguns predictors, però fal-ten més proves (p. ex., millor resposta de la depressió malencònica a ADT;pitjor resposta de la depressió atípica a ADT i millor a ISRS o IMAO).

– No s’ha pogut demostrar cap predictor de resposta de tipus biològic (meta-bòlits en orina, en sang, EEG, etc.).

Taula 13.1. Famílies d’antidepressius existents en l’actualitat

ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralinaADT imipramina, clomipramina, amitriptilina, maprotilina, etc.NaSSA mirtazapina, mianserinaISRN reboxetinaIRSN venlafaxinaAntagonistes 5HT2 nefazodona*; trazodonaIMAO tranilcipromina, fenelzina*RIMA moclobemidaIRND bupropion*Altres hipèric

ISRS: inhibidors selectius de la recaptació de serotonina; ADT: antidepressius tricíclics; NaSSA: antidepres-sius noradrenèrgics i selectius serotoninèrgics; ISRN: inhibidors selectius de la recaptació de noradrenali-na; IRSN: inhibidors de la recaptació de serotonina i noradrenalina; Antagonistes 5HT2: antagonistes delreceptor serotoninèrgic tipus 2; IMAO: inhibidors de la monoaminooxidasa; RIMA: inhibidors selectius dela MAO-A; IRND: inhibidors de la recaptació de noradrenalina i dopamina.*Fenelzina i nefazodona ja no es comercialitzen a l’Estat espanyol; respecte a bupropion, només s’ha

comercialitzat per a la síndrome d’abstinència a la nicotina. Tant la nefazodona com el bupropion estanàmpliament utilitzats a Estats Units, i la fenelzina era molt utilitzada pels psiquiatres espanyols fins a laseva retirada del mercat.

– Els darrers estudis també han posat en dubte que la bona resposta prèvia aun AD sigui predictora de bona resposta al mateix AD (hipòtesi de la des-sensibilització).

FAMÍLIES D’ANTIDEPRESSIUS

INHIBIDORS SELECTIUS DE LA RECAPTACIÓ DE SEROTONINA (ISRS):FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, CITALOPRAM I SERTRALINA

Els ISRS s’han convertit en els AD més utilitzats, i això tant en l’àmbit d’AtencióPrimària com de l’atenció especialitzada. Se suposa que aquest fet està justificatper raons purament clíniques. La causa d’aquest èxit depèn fonamentalmentd’una conjunció d’avantatges d’aquesta família de fàrmacs. Tanmateix, no s’hau-ria d’oblidar que presenten també inconvenients, a vegades greus.

AVANTATGES GENERALSa) Perfil favorable d’efectes secundaris.

Els ISRS són habitualment ben tolerats, i això té importància sobretot per faci-litar el compliment a llarg termini, és a dir, els tractaments de manteniment.

b) Seguretat en la sobredosi.El risc molt baix (quasi nul) de letalitat en cas de sobredosi no hauria mai deser infravalorat, si es té en compte l’elevada incidència de sobreingestesmedicamentoses en pacients amb trastorns psiquiàtrics.

c) Fàcil maneig.La facilitat per dosificar els ISRS, en concret, el fet que la dosi eficaç sigui habi-tualment la dosi inicial (que sol consistir en un comprimit diari), és essencialper evitar una de les principals causes de falta de resposta a un fàrmac, la in-fradosificació.

d) Ampli espectre d’acció.Aquest ampli espectre s’explica pels mecanismes d’activació d’unes vies (lesserotoninèrgiques) que conformen un sistema modulador inespecífic de moltscircuits diferents del sistema nerviós central.

INCONVENIENTS GENERALSa) Existència d’efectes secundaris no menyspreables.

Els més freqüents són molèsties gàstriques, inquietud i insomni, disfunció se-xual i cefalees. Sovint aquests efectes no són tolerats pels pacients. L’insomnio la disfunció sexual poden ser més molestos que els efectes anticolinèrgics ola hipotensió ortostàtica.

Tractament psicofarmacològic dels trastorns mentals a l’Atenció Primària

153


154

b) Interaccions medicamentoses que cal tenir en compte.Els ISRS solen inhibir els citocroms P450 del sistema oxidatiu hepàtic. Això faque, en teoria i, a vegades, encara que amb poca freqüència, a la pràctica,presentin interaccions amb fàrmacs metabolitzats per aquests enzims.

c) Problemes observats recentment.Tant la pràctica clínica com alguns estudis controlats han revelat alguns pro-blemes dels ISRS no coneguts al principi: augmenten el risc de caigudes en lagent gran, són antiagregants plaquetaris i poden augmentar el risc d’he-morràgia digestiva si s’administren juntament amb AINE, i poden provocaraugment de pes a llarg termini.

MANEIG I DOSIFICACIÓ

a) Gràcies a la seva vida mitja més aviat llarga, els ISRS es poden administrar unsol cop al dia. És habitual que la presa sigui al matí, excepte la fluvoxamina, quesol donar-se a la nit per ser més sedant que els altres. Es pot donar d’entrada ladosi habitualment efectiva, encara que per precaució es podria indicar la meitatde la dosi durant els primers 2 o 3 dies. Aquesta precaució és sobretot recoma-nable quan la indicació és un trastorn de pànic, ja que aquests pacients són méssensibles a l’efecte secundari d’inquietud; en aquest cas el pas de la meitat dela dosi a la dosi efectiva es podria fer una mica més lenta (8-10 dies).

b) Les dosis diàries habitualment efectives són citalopram 20 mg; fluoxetina 20 mg; fluvoxamina 50-100 mg; paroxetina 20 mg; sertralina 50-100 mg.

c) Alguns pacients requereixen dosis més altes per respondre al tractament. Calrecordar que aquests pacients existeixen, però que són una minoria. Aquestfet es deu principalment a diferències farmacocinètiques (p. ex., metabolitza-dors lents).

Aquestes dosis altes d’ISRS són aproximadament el doble de la dosi habi-tualment efectiva. Normalment ja no s’obté més resposta a dosis encara mésaltes (amb l’excepció del TOC i la bulímia).

DIFERÈNCIES ENTRE ELS ISRS

Els ISRS són semblants, però no iguals. Hi ha estudis que mostren que pacientsque no toleren un ISRS sí que en toleren un altre, i també hi ha estudis quemostren (tot i que no són controlats) que pacients que no responen a un ISRSsí que responen posteriorment a un altre. Aquestes són evidències clíniques.Però també se sap que el perfil receptiu no és exactament el mateix per als cincISRS. La potència d’inhibició, així com la selectivitat per a la inhibició de la

bomba de recaptació de serotonina, és molt diferent per a les cinc molècules.Igualment, la inhibició de la bomba de recaptació de noradrenalina no ésmenyspreable per a fluoxetina i paroxetina, així com tampoc ho és la inhibicióde la bomba de recaptació de dopamina en el cas de sertralina. La paroxetinabloqueja moderadament els receptors anticolinèrgics muscarínics, i la sertrali-na té afinitat pel misteriós receptor sigma. D’altra banda, hi ha grans diferèn-cies quant a la inhibició dels diferents citocroms P450, o quant a la inhibició del’òxid nítric sintetasa.

Aquestes diferències biològiques tindrien les següents implicacions en la clínica:

� Fluoxetina (Fluoxetina EFG, Prozac®, Reneuron®, Adofen®, Nodepe®). Té unavida mitja molt llarga, amb l’avantatge de poca incidència de síndrome de reti-rada i l’inconvenient d’acumulació. Sembla més aviat activador, pot disminuirla gana a curt termini, i no té un perfil òptim d’interaccions. Sembla igual d’e-fectiva la presentació setmanal de 90 mg.

� Paroxetina (Paroxetina EFG, Seroxat®, Frosinor®, Motivan®, Casbol®). Té unperfil potser més aviat sedant. Malgrat que el seu perfil d’efectes secundaris,d’interaccions i el risc de síndrome de supressió no és dels més favorables, hiha gran quantitat d’estudis que n’avalen l’efectivitat en diversos trastorns.

� Citalopram (Citalopram EFG, Seropram®, Prisdal®, Genprol®). És el més selec-tiu. Té una bona tolerabilitat i el millor perfil d’interaccions. No és especial-ment sedant ni activador. Sembla que el seu isòmer, escitalopram, té encaramillor tolerabilitat.

� Fluvoxamina (Dumirox®). És el més sedant. Tot i que el seu perfil d’efectes se-cundaris i d’interaccions no és dels millors, està indicat quan es precisa un ADd’efecte sedant i sobretot quan hi ha insomni.

� Sertralina (Setralina EFG, Besitran®, Aremis®). La seva tolerabilitat és bona,així com el perfil d’interaccions. És més aviat neutre, o lleugerament activador.

INDICACIONS

� Trastorns depressius. Són efectius tant per al tractament dels episodis depres-sius com per a la prevenció de recaigudes i recurrències.

� Trastorn de pànic. Es pot afirmar que els ISRS s’han convertit en els fàrmacs deprimera elecció (cal recordar que a l’inici del tractament pot ser útil la combi-nació d’una BZP).

� Trastorn d’ansietat generalitzada. Només la paroxetina té la indicació apro-vada. En casos de tractaments llargs de l’ansietat, els ISRS tenen evidentsavantatges.

� Fòbia social. Només la paroxetina té la indicació aprovada.


155


156

� Trastorn obsessivocompulsiu. En aquesta patologia solen ser necessàries do-sis de fins tres i quatre vegades la dosi habitual antidepressiva.

� Trastorn d’estrès posttraumàtic. Només la sertralina té la indicació aprovada.� Bulímia nerviosa. Només la fluoxetina té la indicació aprovada. Els ISRS són

efectius en disminuir el nombre i intensitat dels afartaments. També se solenrequerir dosis més altes (dobles o triples).

ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS (ADT): IMIPRAMINA (Tofranil®),CLOMIPRAMINA (Anafranil®), AMITRIPTILINA (Tryptizol®),MAPROTILINA (Ludiomil®), ETC.

a) Els ADT tenen l’avantatge que en depressions greus poden ser més efectiusque altres AD. Alguns pacients poden respondre a aquests AD quan no hanmillorat amb altres, i aquesta és avui la pràctica de molts psiquiatres, que elsutilitzen com a AD de segona o tercera elecció. Quant a les indicacions, unaltre avantatge és que semblen ser els més útils en els trastorns per dolor, adosis baixes (per ex., l’amitriptilina). Per tractar l’insomni primari, en ad-ministració única nocturna, també són efectius.

b) Els dos principals problemes dels ADT són:� Com que són mal tolerats a dosis altes, sovint s’infradosifiquen. Això suc-

ceeix especialment a l’Atenció Primària, i és una causa freqüent que el pa-cient no millori o millori insuficientment.

� Són letals en sobredosi, pel seu estret marge terapèutic i la seva toxicitatcardíaca. El nombre de morts per suïcidi amb ADT avui dia és molt alt.

c) Tot i que els ADT han quedat desplaçats, sobretot per aquestes raons i probable-ment també per les pressions del mercat, poden continuar tenint el seu lloc enl’àmbit de l’Atenció Primària, sempre que es recordi que són fàrmacs amb unacorba dosi-resposta ascendent. En el cas de la imipramina, per exemple, moltsmalalts no milloraran fins que no prenguin una dosi entre 200 i 300 mg/dia.

NOUS ANTIDEPRESSIUS

NASSA: MIRTAZAPINA (Rexer®, Vastat®) És un AD de mecanisme d’acció diferent a tots els altres (bloqueja un adreno-receptor presinàptic i dos receptors serotoninèrgics postsinàptics), de maneraque acaba essent un AD dual (serotoninèrgic i noradrenèrgic), sense efectessecundaris gàstrics o sexuals, i amb propietats ansiolítiques i hipnòtiques. Coma efecte secundari més problemàtic figura l’augment de la gana i del pes. Esrecomana l’administració única nocturna. El rang de dosi és bastant estret:

30 mg/dia, o fins a 45 mg/dia màxim. És segur en sobredosi i té un bon perfild’interaccions.

MIANSERINA (Lantanon®) És un AD similar a la mirtazapina tant en estructura química com en mecanismed’acció. Una diferència és que no bloqueja els receptors serotoninèrgics postsi-nàptics, i podria tenir, per tant, més efectes secundaris. També té un bon perfild’interaccions. Es recomana la dosi única nocturna pel seu efecte sedant, i és im-portant recordar que el seu rang terapèutic és de 60 a 90 (o 120) mg/dia.

ISRN: REBOXETINA (Irenor®)És un inhibidor selectiu de la recaptació de noradrenalina, de manera que té unaacció molt adrenèrgica que li confereix avantatges i inconvenients: és un fàrmacactivador que pot millorar a pacients que no milloren amb ISRS, però pot ser maltolerat per provocar inquietud, insomni, tremolor o taquicàrdia. Per això és re-comanable augmentar la dosi de forma lenta. La pauta és de dos comprimits de4 mg al dia, repartits al matí i migdia, amb poca necessitat d’augmentar la dosi.No sol donar molèsties gàstriques ni sexuals, i té poques interaccions.

IRSN: VENLAFAXINA (Vandral®, Dobupal®)És un inhibidor dual de la recaptació de serotonina i noradrenalina, l’igual que elsAD tricíclics, però sense efectes anticolinèrgics ni cardíacs. És segur en sobredosi ité un bon perfil d’interaccions. La seva tolerabilitat és millor en la forma retard. Adosis baixes (75 mg/dia) es comporta com un ISRS, en augmentar la dosi, fins a unmàxim de 375 mg/dia, va guanyant en efectivitat (és a dir, a diferència dels ISRS oels altres nous AD, té una corba dosi-resposta ascendent). És un AD també indicaten l’ansietat generalitzada, i el seu espectre d’accions sembla similar al dels ISRS.Com a única precaució, s’ha de vigilar que en alguns pacients, i a dosis altes, noprovoqui un augment de la pressió arterial (aquest efecte és dosi-depenent).

ANTAGONISTES 5HT2: TRAZADONA (Deprax®) Actua de manera diferent a altres AD (és un blocador dels receptors serotoninèr-gics tipus 2); és bastant sedant i provoca hipotensió ortostàtica, però fora d’aixòté una bona tolerabilitat. S’utilitza més com a hipnòtic a dosis de 50-100 mg.Com a antidepressiu la dosi és de 200-400 mg/dia.

RIMA: MOCLOBEMIDA (Manerix®)És un AD de tipus inhibidor de la MAO (IMAO) que actua de forma reversiblei selectivament sobre la MAO-A, per la qual cosa se l’anomena RIMA (segons les


157


158

sigles angleses). És molt important tenir en compte que, com a RIMA que és, nointeracciona de forma perillosa amb la tiramina dels aliments i begudes o ambsubstàncies adrenèrgiques, i que, per tant, no cal adoptar les precaucions clàssi-ques dels IMAO. D’altra banda, és un AD amb una bona tolerabilitat i un bonperfil d’interaccions, i una adequada eficàcia antidepressiva si s’utilitzen dosiscorrectes (600 mg/dia com a mínim).

IMAO: TRANILCIPROMINA (Parnate®)Roman al mercat un IMAO clàssic, la tranilcipromina, amb la qual sí s’han de se-guir les precaucions de fer una dieta exempta d’aliments rics en tiramina (for-matges, faves, plàtan, etc.) i de vigilar les interaccions amb fàrmacs adrenèrgics.L’ús d’aquest AD hauria de quedar reservat a l’especialista.

ALTRES: HYPERICUM PERFORATUM (HERBA DE SANT JOAN)Conté diversos components que poden ser principis actius, com per exemple, lahipericina. Sembla que el mecanisme d’acció sigui una inhibició de la recaptacióde serotonina, i encara està en discussió si existeix o no inhibició de la MAO.

S’han dut a terme bastants assajos clínics controlats que indiquen que l’hipè-ric té eficàcia antidepressiva. De totes maneres, sembla que aquesta eficàcianomés valdria per a depressions lleus o moderades. A més, la major part d’a-quests assajos han rebut crítiques metodològiques.

La tolerabilitat de l’hipèric és bona. Els efectes secundaris més freqüents sónmolèsties digestives, fatiga, i fotodermatitis. El perfil d’interaccions es conside-rava bo, fins que es va observar que és un inductor enzimàtic del citocrom P450-3A4, amb la qual cosa poden perdre efecte alguns fàrmacs com, per exemple, elsinhibidors de la proteasa en pacients amb sida. També sol recomanar-se nocombinar-lo amb ISRS pel risc de síndrome serotoninèrgic. Com que és un fàr-mac que es compra sense recepta és bo preguntar al pacient si està prenentalguna medicina natural.

La dosificació pot ser un problema, a causa de la variabilitat dels preparats.Les dosis típiques són de 900-1.800 mg/dia de tota l’herba, o 0,2-1 mg/dia d’hi-pericina. Es pauta 2-3 vegades al dia, i és convenient augmentar-ne la dosi demanera esglaonada. Té la mateixa latència d’acció que tots els AD.

ASPECTES BÀSICS DEL MANEIG DELS ANTIDEPRESSIUS

RESPOSTA

Sol començar a les 2-3 setmanes, però pot trigar fins a 4-5 setmanes. Si a les 5 set-manes no hi ha hagut resposta, es pot pensar que no serà efectiu. Si a les 4-5

setmanes comença a fer efecte, s’hauria d’esperar a les 8 setmanes per decidir si és o no efectiu. Pot ser que a les 4 primeres setmanes no hagi fet efecte, i queaquest es produeixi durant les 4 setmanes següents.

Si l’espera és dubtosa, es pot fer un augment de la dosi, durant, per exemple,el segon mes.

La resposta, o millora parcial, s’aconsegueix en 1-2 mesos. Però la remissió, omillora completa, sol arribar més tard, almenys als 3 mesos.

La causa més freqüent de no resposta era, amb els ADT, la infradosificació. In-fradosificar és rar amb els nous AD, excepte amb la venlafaxina, que pot arribara ser efectiva només a dosis altes.

Si un pacient no ha millorat gens amb un AD, el més lògic és suspendre’l i in-dicar-ne un altre. Si el pacient ha millorat parcialment, però no del tot, per exem-ple als 3 mesos, pot ser més raonable matenir-lo, o combinar un altre AD, o bépotenciar-lo amb un altre fàrmac.

CANVI D’ANTIDEPRESSIU

Es por intentar canviar un AD per un altre de la mateixa família, perquè a ve-gades és efectiu. Però sembla més raonable canviar a un AD d’una família diferent.

COMBINACIONS D’ANTIDEPRESSIUS

Combinar dos AD de la mateixa família no té gaire sentit; habitualment es com-binen AD per aconseguir diferents mecanismes d’acció i per compensar efectessecundaris diferents. Normalment s’afegeix a l’ISRS un AD sedant de diferentmecanisme d’acció, administrat a la nit; la dosi del segon AD sol ser inferior a ladosi habitual, potser amb l’excepció de mirtazapina.

POTENCIACIÓ DELS ANTIDEPRESSIUS

La potenciació d’un AD consisteix en la combinació d’un fàrmac que no és per se antidepressiu. La més clàssica és la potenciació amb liti. És una indicació del’especialista.

DURADA DEL TRACTAMENT

� Tractament de continuació d’un episodi depressiu (prevenció de recaiguda): de6 a 12 mesos des que el pacient es troba eutímic.


159


160

� Tractament de manteniment d’un trastorn depressiu recurrent (prevenció derecurrències o recidives): no hi ha criteris clarament establerts perquè falten estu-dis controlats a llarg termini. Pot variar entre un any i tota la vida. S’hauria d’indi-vidualitzar tenint en compte variables del pacient i de la malaltia: edat actual, edatd’inici, nombre de depressions i freqüència en els darrers anys, gravetat i conse-qüències de les depressions, resposta als tractaments, criteri del propi pacient, etc.

RETIRADA DE L’ANTIDEPRESSIU

� Molts AD provoquen una síndrome de retirada o de supressió (o d’abstinència).Cal prendre dues mesures: a) retirar-lo gradualment, i b) informar-ne al pacient.Els que més provoquen síndrome de retirada són els ADT, i, dels nous, la ven-lafaxina i alguns ISRS, especialment la paroxetina. Hi ha AD que rarament pro-voquen aquests símptomes; per exemple, la fluoxetina o la mirtazapina. Per aaquests segurament no cal prendre aquelles mesures, tot i que un excés deprecaució no serà perjudicial.

� Els símptomes de supressió més freqüents amb els ISRS o la venlafaxina sónfísics: mareig, vertigen, alteracions de la marxa, cefalea, tremolor, nàusees; ipsíquics: ansietat, irritabilitat, tristesa, ganes de plorar, idees de suïcidi.

� És molt important diferenciar entre una síndrome de supressió i una recaigu-da (alguns símptomes són semblants), si es vol aconseguir retirar alguna ve-gada el tractament. A més d’algunes diferències de símptomes (per ex., els fí-sics), el criteri temporal (quant triguen en aparèixer aquests símptomes) és elmés útil per fer el diagnòstic diferencial.

Ansiolítics i hipnòtics

BENZODIAZEPINES

Les benzodiazepines (BZP) són molècules que comparteixen totes el mateix me-canisme d’acció. Són fàrmacs agonistes gabaèrgics.

UTILITAT

Les BZP han estat i continuen sent el tractament farmacològic de primera elec-ció en els trastorns d’ansietat i en l’insomni. Són fàrmacs efectius, ràpids i se-gurs. Malgrat els seus problemes i diverses campanyes en contra, continuen fi-gurant entre els fàrmacs més prescrits, sobretot a l’Atenció Primària, i això noobeeix ni a males pràctiques del metges ni a mals usos dels pacients. Les causes

més aviat estarien d’una banda, en la alta prevalença dels trastorns d’ansietaten la població general, i d’una altra, en l’efectivitat, seguretat i rapidesa d’accióabans esmentats.

INDICACIONS

a) Totes les BZP tenen accions ansiolítiques i, a mesura que s’augmenta la dosi,adquireixen propietats hipnosedants, després miorelaxants, i finalment anti-convulsants.Com a ansiolítics i hipnosedants, les BZP estan indicades en:� Trastorn adaptatiu ansiós.� Trastorn d’ansietat generalitzada.� Trastorn de pànic.� Insomni primari, insomni situacional.� Simptomatologia ansiosa o insomni associats a altres trastorns psiquiàtrics

o orgànics.b) El diferent perfil d’indicacions i accions de les BZP té relació amb una qüestió

de dosi, com ja s’ha dit, però també amb una certa especificitat de recepció.Algunes BZP són més específiques per a unes accions que per a d’altres.� Així, se solen classificar algunes BZP com a ansiolítiques i altres com a

hipnòtiques, i així són comercialitzades. Per exemple: el lorazepam és mésansiolític i el lormetazepam més hipnòtic.

� També se solen considerar més miorelaxants el diazepam, el bromazepam iel tetrazepam, i més anticonvulsants el diazepam i el clonazepam. El clona-zepam es considera d’elecció per a les mioclònies i per a la síndrome de lescames inquietes.

� És un tema de debat si l’alprazolam és més específic que altres BZP per altrastorn de pànic. No queda tan clar que pugui ser superior a altres BZPcom el clonazepam, el diazepam o el lorazepam.

DOSIFICACIÓ

La dosificació de les BZP és absolutament individualitzada. S’han d’anar assajantaugments o disminucions de dosis segons la intensitat de l’ansietat del pacienti segons la resposta. Pot ser útil educar bé el pacient en aquest tema perquè ellmateix acabi trobant la dosi òptima.

Una manera fàcil de guiar-se és tenint en compte les presentacions de la BZPtal com està comercialitzada. Els rangs de dosi són sempre orientatius i solen sermolt amplis, així un pacient pot requerir 1 mg de lorazepam per millorar i un al-tre 15 mg o més.


161


162

El marge terapèutic de les BZP és molt ampli. S’ha de recordar que són fàr-macs molts segurs, i que les sobredosis són rarament letals, si no s’acompanyend’altres substàncies.

EFECTES SECUNDARIS, CONTRAINDICACIONS, INTERACCIONS I PRECAUCIONS

EFECTES SECUNDARIS Els més freqüents són somnolència i sedació, dificultat a la marxa, disminu-ció del rendiment psicomotor, amnèsia anterògrada, risc de caigudes, debilitatmuscular i depressió respiratòria. S’ha de tenir en compte les persones que con-dueixen i els ancians per al risc de caigudes.

CONTRAINDICACIONSLes més rellevants són insuficiència respiratòria aguda o crònica descompensa-da, apnees del son (per l’administració nocturna) i miastènia greu. La letalitatper sobredosi és molt baixa (sol donar-se si hi ha combinació amb altres depres-sors respiratoris).

INTERACCIONSSón principalment amb l’alcohol i qualsevol substància depressora del sistemanerviós central. Alguns fàrmacs que inhibeixen el metabolisme hepàtic, i sobre-tot els inhibidors del citocrom 3A4 (com alguns ISRS), augmenten els nivellsplasmàtics d’algunes BZP (p. ex., de l’alprazolam).

TIPUS DE BENZODIAZEPINES

Hi ha diverses famílies de BZP segons l’estructura química, però són potser altresparàmetres els més útils a l’hora de classificar-les:

� Tipus de metabolització Totes són oxidades pels sistemes hepàtics dels citocroms P450, exceptuant ellorazepam, l’oxazepam i el lormetazepam. Els nivells plasmàtics d’aquestes noaugmenten en cas de disminució del funcionament hepàtic, bé per l’edat, béper hepatopatia.

� Vida mitja En el cas de l’administració continuada de BZP, la vida mitja es correspon ambla durada de l’acció. Es tendeixen a classificar les BZP en vida mitja ultracurta,curta, intermitja i llarga.

Segurament és a l’hora d’administrar una BZP com a hipnòtic quan es podentenir més en compte aquestes diferències de vida mitja, per si es vol tractarmés un insomni de conciliació o un insomni de manteniment o de despertarprecoç. També variaran, segons la vida mitja, els efectes residuals diürns, quepoden ser perjudicials o beneficiosos segons el cas.

� Velocitat d’absorcióAquest paràmetre és a vegades útil, sobretot per indicar BZP en cas d’urgèn-cies. El diazepam o el clozepat són especialment ràpids.L’absorció oral o sublingual de les BZP és bona, i en qualsevol cas millor quela intramuscular. Per tant, fins i tot en cas d’urgència és preferible la via oral ala intramuscular.

A la Taula 13.2 es mostren les diferents BZP segons les seves propietats an-siolítiques/hipnòtiques i la vida mitja.

PROBLEMES AMB L’ÚS CONTINUAT

L’abús de les BZP per part dels pacients és poc freqüent. Sí que es pot observaren pacients amb abús d’alcohol o altres drogues, i en pacients amb trastornsgreus de la personalitat. Fora d’aquests segments de població, ni els estudis nila pràctica clínica apunten que l’abús de BZP sigui habitual.

La tolerància no és un problema gaire habitual. L’experiència clínica ens solindicar una diferència de comportament dels pacients respecte a les seves BZP:els pacients tendeixen a voler reduir o suprimir les BZP durant el dia, i són encanvi molt reacis a suprimir la BZP de la nit.Aquesta diferència té la seva lògica,i els metges l’hauran de tenir present en les seves decisions.

Les BZP produeixen dependència física. Són factors de risc de dependència: ladurada llarga del tractament, les dosis altes, la vida mitja curta de la BZP, els an-tecedents de dependència a l’alcohol o a d’altres drogues.

La dependència implica l’existència de la síndrome d’abstinència en suprimirla BZP. Per tant, els factors de risc de la síndrome d’abstinència són els anterior-ment esmentats. La síndrome d’abstinència inclou símptomes físics (tremo-lor, palpitacions, sudoració, nàusees, etc.) i psíquics (ansietat, inquietud motora,confusió, etc.).

Per evitar o minimitzar una síndrome d’abstinència, la regla bàsica és dismi-nuir-ne la dosi tan a poc a poc com es pugui, i com més gradualment millor. Sesol recomanar disminuir com a màxim un 10% de la dosi cada dia. A més, ésessencial l’educació i la informació al pacient.


163


164

També es pot primer canviar la BZP de vida mitja curta per una de vida mitjallarga, i una altra possibilitat és afegir durant la retirada un fàrmac ansiolític nobenzodiazepínic que no produeixi dependència (v. «Ansiolítics i hipnòtics no benzodiazepínics).

SÍNDROME DE REBOTÉs fonamental diferenciar la síndrome d’abstinència d’una recaiguda o d’un re-bot. La síndrome de rebot és la reaparició dels símptomes originals, però amb

Taula 13.2. Classificació de les benzodiazepites segons les propietatsansiolítiques/hipnòtiques i la vida mitja

D’acció curta Lorazepam MidazolamOrfidal®, Idalprem®, Dormicum®

Lorazepam EFG Triazolam Alprazolam Halción®

Alprazolam EFG®, LormetazepamTrankimazin® Loramet®, Noctamid®,

Oxazepam Aldosomnil®,Adumbran® Lormetazepam EFG

LoprazolamSomnovit®

D’acció llarga Diazepam FlurazepamValium®, Diazepam Leo® Dormodor®

Aneurol®, Ansium®, QuazepamStesolid®, Vincosedan®, Quiedorm®

Pacium®, etc. FlunitrazepamClorazepat Rohipnol®

Tranxilium®, Dorken®

BromazepamLexatin®

KetazolamSedotime®, Marcen®

ClonazepamRivotril®

Alprazolam retardTrankimazin retard®

BZP ansiolítiques BZP hipnòtiques

més intensitat (és típic l’insomni de rebot), i sol aparèixer de seguida que se sus-pèn el fàrmac. No és fàcil fer el diagnòstic diferencial, perquè els símptomesd’abstinència poden trigar uns dies en aparèixer en el cas de les BZP de vida mit-ja llarga. Com que l’abstinència o el rebot són transitoris i autolimitats, i no du-ren més d’uns pocs dies, és important fer aquest diagnòstic diferencial si es volsuprimir definitivament les BZP al pacient i no haver de reinstaurar-les pensantque es tracta d’una recaiguda. Sempre és fonamental informar bé el pacient so-bre la naturalesa d’aquests símptomes de rebot, perquè faci l’esforç de suportar-los un temps curt.

ANÀLEGS DE LES BENZODIAZEPINES: ZOLPIDEM (Stilnox®, Dalparan®),ZOPICLONA (Datolan®, Limovan®), ZALEPLON (Sonata®)

Són tres molècules de propietats hipnòtiques que no tenen cap relació estructu-ral amb les BZP: aquestes molècules tenen el mateix mecanisme d’acció que lesBZP, ja que actuen en el lloc d’unió de les BZP al complex GABA. Tanmateix, sónespecífiques del subtipus de receptor BZP1. Hi ha la hipòtesi que aquesta espe-cificitat dóna una acció hipnòtica però no ansiolítica ni miorelaxant, i, a més, unpotencial menor de dependència física. Aquesta hipòtesi, i sobretot l’última afir-mació, està per demostrar, i de moment no sembla que a la pràctica clínica l’es-pecificitat per als receptors BZP tipus 1 tingui una rellevància molt clara. Sí quepodria ser que la tolerància o l’insomni de rebot siguin menors amb aquests fàr-macs que amb les BZP.

Un aspecte destacable d’aquests fàrmacs és la seva vida mitja molt curta(en especial la del zaleplon), la qual cosa disminueix la probabilitat de sedacióal matí.

ANSIOLÍTICS I HIPNÒTICS NO BENZODIAZEPÍNICS

Tot i que les BZP han de ser considerades com el tractament farmacològic d’elec-ció per a l’ansietat i l’insomni, altres fàrmacs poden ser efectius en aquestes in-dicacions. Són diversos els possibles motius pels quals aquests fàrmacs podenser preferibles a les BZP:

� Per evitar els problemes de dependència.� Per efectes indesitjats experimentats amb les BZP (com ara la sedació).� Per elecció del propi pacient, és a dir, negativa del pacient a prendre BZP.� Per aprofitar una altra acció del fàrmac (p. ex., l’acció antidepressiva).


165


166

ANTIHISTAMÍNICS

Se n’utilitzen sobretot tres: la difenhidramina (Soñodor®) i la doxilamina (Dormi-dina®) per a l’insomni, i la hidroxizina (Atarax®) per a l’ansietat.

Tenen l’avantatge de no crear dependència física, i l’inconvenient que,probablement, no són tan efectius com les BZP. Un altre inconvenient és quetenen lleugers efectes anticolinèrgics. De totes maneres hi ha pacients que se’nbeneficien.

ANTIDEPRESSIUS

Els AD poden ser bons hipnòtics en administració única nocturna, també amb in-dependència que el pacient estigui o no deprimit.

Els AD més utilitzats com a hipnòtics són: la trazodona, la mianserina, la mir-tazapina, l’amitriptilina, la maprotilina i la fluvoxamina. Les dosis efectives solenser una mica més baixes que les antidepressives, la meitat o un quart de la dosi.

ANTIPSICÒTICS

Aquest ús estaria només indicat per a pacients greus resistents, i per tant reser-vat als especialistes. Els fàrmacs més emprats serien l’olanzapina i la quetiapina.

ANTICOMICIALS: GABAPENTINA (Neurontin®)

Els anticomicials se solen utilitzar, a més de per al trastorn bipolar, en els tras-torns del control d’impulsos. A més, alguns d’ells s’han revelat bons ansiolíticsi hipnòtics. El fàrmac clarament més útil és la gabapentina, que a part d’efecti-va resulta tenir un marge de seguretat ampli, una bona tolerabilitat i un bonperfil d’interaccions. La seva dosificació és, igual que amb les BZP, molt indivi-dualitzada; s’inicia amb 300-600 mg/dia i s’augmenta la dosi fins que hi hagiresposta.

BETABLOCADORS: PROPRANOLOL (Sumial®)

El propranolol és efectiu per tractar els símptomes físics adrenèrgics de l’ansie-tat, com el tremolor, la taquicàrdia i les palpitacions, o la sudoració. S’ha d’ini-ciar a dosis baixes (10-20 mg/dia) i anar-les augmentant fins que hi hagi resposta, normalment fins a un màxim de 120 mg/dia. També és útil en admi-nistració única preventiva una hora abans d’una execució (parlar en públic, tocar

un instrument en públic o anar a una reunió). S’ha de recordar que aquests fàr-macs no milloren els símptomes psíquics de l’ansietat, i que alguns pacientsrefereixen com a efecte advers una mena de letargia.

La principal contraindicació és l’asma bronquial. D’altra banda, es continuadiscutint si els betablocadors poden provocar realment episodis depressius (éspossible que en algun pacient la relació sigui clara).

AntipsicòticsINDICACIONS DELS ANTIPSICÒTICS A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Els antipsicòtics (AP), també coneguts amb el nom més clàssic i potser més ina-propiat de neurolèptics, són fàrmacs que poden tenir indicacions en l’àmbit del’Atenció Primària, i que per tant val la pena conèixer, per diverses raons:

� Són els fàrmacs d’elecció en l’esquizofrènia i en altres trastorns psicòtics. El pa-cient amb esquizofrènia és un pacient habitual a l’Atenció Primària, i és importantconèixer els fàrmacs que li han estat indicats des de la xarxa de salut mental.

� S’utilitzen cada cop més en la profilaxi del trastorn bipolar (com a coadju-vants), així com en la potenciació d’antidepressius en depressions resistentsi en el trastorn obsessivocompulsiu. Els seus usos també poden incloure l’an-sietat i l’insomni resistents.

� En el trastorn per tics són els fàrmacs d’elecció.� A dosis baixes o mitges són el tractament farmacològic d’elecció per al trac-

tament dels símptomes psicològics i comportamentals de la demència (SPCD)en les dues classes més prevalents: la demència d’Alzheimer i la demènciavascular. Els símptomes de les demències són els cognitius (que són els bàsics)i els no cognitius; aquests últims, que són els SPCD, són molt freqüents en totesles demències, i tenen a vegades tanta o més rellevància clínica que els cogni-tius. En la demència d’Alzheimer estan presents en més del 50% dels casos. Elssímptomes més habituals són agressivitat, agitació, conductes desorganitzadeso vagabunderia, deliris, al·lucinacions i falsos reconeixements.

� En el retard mental amb alteracions conductuals, la desinhibició o l’agressivi-tat són símptomes que també es beneficien dels AP.

PRINCIPALS ANTIPSICÒTICS

Es poden classificar en dos grans grups: els AP clàssics o convencionals, i els APatípics o de segona generació (Taula 13.3). A més, s’han de considerar a part elsAP en forma depot.


167


168

Taula 13.3. Antipsicòtics

Haloperidol Tioridazina Clozapina Meleril® Leponex®

Trifluoperazina Levomepromazina RisperidonaEskazine® Sinogan® Risperdal®

Olanzapina Zyprexa®

QuetiapinaSeroquel®

AmisulprideSolian®

ZiprasidonaZeldox®

Antipsicòtics

de segona generació

Antipsicòtics convencionals

Incisius Sedants

ANTIPSICÒTICS CONVENCIONALS

Els AP convencionals són o bé de tipus incisiu (és a dir, d’alta potència quant a lesequivalències de dosis en mg) o bé de tipus sedant (o de baixa potència, sempreen el sentit d’equivalència en mg). Els AP incisius, com l’haloperidol o la trifluope-razina (Eskazine®), produeixen més efectes secundaris extrapiramidals peròmenys efectes anticolinèrgics, menys hipotensió ortostàtica i menys sedació queels AP sedants, com la tioridazina (Meleril®) o la levomepromazina (Sinogan®).

A l’hora de triar algun d’aquests fàrmacs per a una persona gran amb demèn-cia, caldria tenir en compte aquest perfil diferencial d’efectes adversos.

La dosificació en el pacient amb demència serà bastant individualitzada, se-gons la intensitat dels símptomes, l’edat del pacient i, sobretot, segons la res-posta clínica a dosis creixents del fàrmac.

ANTIPSICÒTICS ATÍPICS O DE SEGONA GENERACIÓ

� Els nous AP, dits de forma no molt apropiada atípics, tenen la particularitat bàsicade produir menys efectes extrapiramidals.Aquest és el principal criteri d’atipicitat;d’altres són poca tendència a produir hiperprolactinèmia (la risperidona no com-pleix aquest criteri); baixa incidència de discinèsia tardana; efectivitat en l’esqui-

zofrènia resistent (només la clozapina compleix aquest criteri); efectivitat en símp-tomes negatius i en símptomes cognitius (aquests són temes de controvèrsia).

� Els sis AP atípics (v. Taula 13.3) són molt diferents entre si. No se sap encaraquin és el mecanisme d’acció que els fa atípics.

� Tots són en principi igual d’efectius, excepte la clozapina que ho és més. Es pottriar un o altre segons el perfil d’efectes secundaris, que és molt diferent entretots ells.

Un efecte d’interès pràctic pot ser el de la sedació. Així, l’olanzapina, laquetiapina i la clozapina són els més sedants. La risperidona i el amisulpride sónmés neutres. La ziprasidona, en canvi, és més aviat activador.

La clozapina no pot ser receptada a l’Atenció Primària, a causa de l’efecte ad-vers que l’ha convertida en un AP de com a mínim tercera elecció, malgrat ser,sens dubte, l’AP més efectiu: la incidència d’agranulocitosi és d’un 0,5-1%. Devegades és des de l’Atenció Primària d’on es vigila que no apareguin leucopè-nies o agranulocitosis. El pacient du sempre un carnet on es registren aquestsvalors.

S’ha notificat recentment un augment de la incidència d’accidents vascularscerebrals (AVC) i morts en pacients amb demència tractats amb olanzapina; pertant, malgrat l’efectivitat ja esmentada d’aquest fàrmac, el seu ús està desacon-sellat en pacients grans amb demència; amb la risperidona s’ha notificat l’aug-ment d’AVC, per tant, caldrà revisar-ne la indicació.

ANTIPSICÒTICS DEPOT

Els AP depot són aquells que existeixen en forma d’injectable d’alliberamentprolongat. La durada d’acció sol ser entre les dues i quatre setmanes. La sevautilitat és la d’assegurar el compliment, utilitat que no s’hauria de menysprear.

Els dos antipsicòtics depot clàssics són la flufenazina (Modecate®) i la pipo-tiazina (Lonseren®).

Darrerament l’AP segurament més utilitzat ha estat el zuclopentixol (Clopi-xol®, Cisordinol Depot®), perquè sembla produir menys extrapiramidalisme queels altres. Aquest AP també existeix en una forma acufase, de durada d’unes 72 hores, molt útil per aconseguir efectes ràpids.

Recentment ha aparegut una forma de tipus depot de la risperidona, el Ris-perdal Consta®, que combina els dos avantatges dels AP atípics i dels AP depot.A més, els nivells plasmàtics de risperidona presenten menys fluctuacions.


169


170

Eutimitzants (estabilitzadors de l’humor)� Els eutimitzants o estabilitzadors de l’estat d’ànim són aquells fàrmacs que

tenen un efecte tant de tipus terapèutic en fase aguda com de tipus preventiuen pacients amb trastorn bipolar.

� A més de tenir propietats preventives o estabilitzadores en pacients bipolars,alguns poden ser útils també en pacients depressius purs (unipolars) o en pa-cients amb trastorns de la personalitat que cursin amb oscil·lacions de l’estatd’ànim o amb dificultats en el control d’impulsos.

� Aquests fàrmacs són el liti i diversos antiepilèptics. Els antiepilèptics que tenenmés evidència al seu favor són l’àcid valproic i la lamotrigina, seguits de la car-bamazepina. Les evidències com a eutimitzants són contradictòries per al topi-ramat i negatives per a la gabapentina (però més positives en altres indica-cions com el descontrol d’impulsos, l’ansietat o el dolor neuropàtic).

CARBONAT DE LITI (Plenur®)

� És el fàrmac més conegut, amb una experiència d’ús i una evidència moltextenses.

� És efectiu en totes les indicacions esmentades.� Es tracta d’un fàrmac amb un marge terapèutic molt estret, és inefectiu a ni-

vells plasmàtics per sota de 0,6 mEq/l i resulta tòxic a nivells per sobre d’1,2(sobretot 1,5) mEq/l.

� Són signes de toxicitat: tremolor intens (no fi), alteracions de la marxa o de l’e-quilibri, alteracions del nivell de consciència.

� Són efectes secundaris freqüents o relativament freqüents: polidípsia-poliúria,tremolor fi, diarrees, augment de pes, hipotiroïdisme (clínic o subclínic).

� El liti no és un fàrmac tòxic a llarg termini, i no sembla que produeixi lesionsrenals al cap dels anys.

� La seva administració s’ha de fer almenys dos cops al dia, i són habituals entre2 i 4 comprimits de 400 mg al dia per assolir-ne nivells adequats.

ÀCID VALPROIC (Depakine®)

� És un fàrmac de provada eficàcia en el trastorn bipolar, tot i que no és moltefectiu com a antidepressiu.

� El marge terapèutic és relativament estret, amb nivells terapèutics entre 50 i100 mg/ml.

� Són signes de toxicitat: tremolor, alteracions de la marxa, alteracions del nivellde consciència.

� S’han de vigilar dos efectes adversos poc freqüents però potencialment greus:hepatopatia i depressió medular.

� S’ha d’administrar 2-3 cops al dia, o bé una sola vegada en la presentació crono.� Les dosis habituals són entre 1.000 i 1.500 mg/dia.

LAMOTRIGINA (Lamictal®, Crisomet®, Labileno®)

� Rigorosos assajos han demostrat recentment la seva eficàcia, i destaquen queés l’eutimitzant amb la més clara efectivitat com a antidepressiu.

� És un fàrmac ben tolerat, exceptuant que pot produir lesions cutànies, que avegades poden ser molt greus (dermatitis exfoliativa, etc.).

� El marge terapèutic és ample, i no cal determinar-ne nivells plasmàtics.� L’augment de la dosi s’ha de fer de manera molt lenta, cada dues setmanes

(per tal de reduir el risc d’aparició dels problemes cutanis) fins, habitualment,200 mg/dia, en una sola presa diària.

CARBAMAZEPINA (Tegretol®)

� No és un bon antidepressiu.� Els efectes secundaris: somnolència, nàusees, mareig, visió borrosa són menys

freqüents amb l’oxcarbazepina.� Amb la carbamazepina s’ha de vigilar la toxicitat hepàtica i la toxicitat medu-

lar (hi ha un risc d’agranulocitosi d’un 1/100.000 tractats).� La toxicitat es manifesta per diplòpia, atàxia i sedació.� La carbamazepina és un potent inductor enzimàtic que pot influir en el meta-

bolisme d’altres fàrmacs, com per exemple, els anticonceptius orals. Té el mar-ge terapèutic estret, amb nivells plasmàtics entre 6 i 12 mg/ml.

OXCARBAZEPINA (Trileptal®)

� L’oxcarbazepina és un anàleg de la carbamazepina que té metabòlits ambmillor tolerabilitat i els efectes secundaris són menys freqüents. També influeixen el metabolisme del anticonceptius orals. No requereix fer determinacionsde nivells plasmàtics.

BibliografiaMonografiesSchatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacología Clínica. 4a ed. rev.

Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicació al cas-tellà, 2004).


171


172

Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Madrid: Médica Panamerica-na, 2003.

Stahl S. Psicofarmacología Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002.Comité de Consenso de Cataluña en Terapéutica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Reco-

mendaciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999.American Psychiatric Association. Guías Clínicas para el Tratamiento de los Trastornos

Psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica, 2003.

Articles sobre temes específicsBrown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to anot-

her? J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34.Burt V, Suri R,Altshuler L et al. The use of psychotropic medications during breast-feeding.

Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009.Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refrac-

tory depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49.Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis and

aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clini-cal trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279.

Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxi-ne, selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the tre-atment of depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther1999; 21: 296-308.

Glassman A, O’Connor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresión mayor con sertrali-na en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288:701-709.

Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premens-trual dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study.Arch Fam Med 1999; 8: 328-332.

Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-con-trolled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828.

Kornstein S, Schatzberg A,Thase M et al. Gender differences in treatment response to ser-traline versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1445-1452.

Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depres-sion be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740.

Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatmentof depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359.

Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptili-ne in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291.

Schatzberg A (ed.). Síndrome de discontinuación de los antidepresivos. J Clin Psychiatry1997; 58 (7).

Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing ma-jor depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28.

Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am JPsychiatry 2002; 159: 2055-2061.

Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry1996; 153: 737.

Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. AnnNeurol 1983; 13: 462-465.

Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in ran-domized controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24.


173


174

14. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS MENTALS EN SITUACIONS ESPECIALS

Maneig de psicofàrmacs durant l’embaràs i la lactànciaS’ha de tenir sempre en compte la recomanació general d’evitar en la mesura delpossible l’administració de fàrmacs durant l’embaràs. Malgrat tenir en compteaquesta recomanació, val a dir que els psicofàrmacs, de manera general, són bas-tant segurs durant l’embaràs. L’única excepció seria el liti i alguns antiepilèptics.

En el cas d’haver d’iniciar un tractament amb psicofàrmacs durant l’embaràs,es recomenable fer-ho a l’atenció especialitzada.

ANTIDEPRESSIUS DURANT L’EMBARÀS

L’ús d’antidepressius (AD) durant el primer trimestre d’embaràs no augmenta elrisc de malformacions.

Semblen igualment segurs els AD tricíclics, amb els quals hi ha una àmplia ex-periència d’ús, com els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS),amb els quals el nombre de casos exposats ja és també molt alt.Tots els ISRS sem-blen igual de segurs. Els casos d’exposició creixent a AD més nous, com ara la ven-lafaxina, també està apuntant a la seva absència de teratogènia, encara que lapoca experiencia d’ús aconsellaria ser caut en la seva utilització.

En canvi, sí que s’han descrit alguns casos de problemes perinatals en l’úsd’ISRS en el tercer trimestre, com ara baix pes.

Tot i així, considerant l’existència d’alguns estudis de seguiment que recolzenla hipòtesi que la depressió o l’ansietat no tractades de la mare durant l’embaràsinflueixen negativament sobre el nen/a, es pot concloure que és més recomana-ble tractar la mare embarassada amb AD que no pas no tractar-la.

BENZODIAZEPINES DURANT L’EMBARÀS

Sembla que el risc d’algunes malformacions (sobretot llavi leporí) es lleugera-ment més elevat en la població exposada a benzodiazepines (BZP) durant el pri-mer trimestre de l’embaràs respecte al de la població no exposada, encara queaquest risc sembla haver-se sobrevalorat.

Manel Márquez i Rowe

En tot cas, el risc és proporcional a la quantitat total de BZP administrades (ésa dir, a la quantitat de mg/dia i al nombre de dies). Són una mica més segures lesBZP de vida mitja curta. Per tant, l’administració esporàdica a demanda de BZPno és gaire arriscada.

Una precaució més important és la d’evitar una síndrome d’abstinència en elnadó per ús de BZP al final de l’embaràs. Aquesta precaució també valdria per aalguns antidepressius. Un altre problema d’administrar BZP al final de l’emba-ràs és la possible provocació en el nadó d’una síndrome de floppy baby (hipo-tonia muscular transitòria).

ALTRES PSICOFÀRMACS DURANT L’EMBARÀS

Els antipsicòtics (AP) semblen ser fàrmacs segurs durant l’embaràs. Això val perals AP convencionals, amb llarga experiència d’ús, i cada vegada més per als desegona generació.

El liti s’ha associat a algunes malformacions majors, com la patologia cardía-ca d’Epstein i, per tant, el seu ús es desaconsella durant el primer trimestre.

Alguns antiepilèptics eutimitzants, com la carbamazepina, s’han associattambé a algunes malformacions, i així estarien també desaconsellats.

PSICOFÀRMACS DURANT LA LACTÀNCIA

Tots els psicofàrmacs passen a la llet materna. Per tant, el lactant està sempreexposat al fàrmac. Si es vol evitar aquesta exposició, la millor opció és, evident-ment, donar-li lactància artificial.

Hi ha pocs estudis sobre els efectes dels antidepressius en el lactant. Semblaque alguns ISRS, com per exemple la sertralina (que és fins ara l’AD millor estudiaten aquest camp), tot i passar a la llet, tenen concentracions mínimes en el plasmadel lactant, i fins i tot s’ha arribat a concloure que aquests ISRS no arriben a inhi-bir la recaptació de serotonina en el lactant. Per tant, es pot considerar rela-tivament segura l’administració a la mare d’alguns AD durant la lactància.

Les BZP i també els AP tenen efectes sedants en el lactant. No serien, així,gaire recomanables. En tot cas, si fos molt necessari, es podria administrar unaBZP de vida mitja curta just després de l’alletament.

Maneig de psicofàrmacs en la gent granCONSIDERACIONS GENERALS

La metabolització hepàtica i la funció renal solen estar disminuïdes en la gent gran.Això fa que la vida mitja dels fàrmacs s’allargui. També hi ha menys nivells de pro-

Tr a c t a m e n t f a r m a c o l ò g i c d e l s t r a s t o r n s m e n t a l s e n s i t u a c i o n s e s p e c i a l s

175


176

teïnes plasmàtiques, i per tant més fracció lliure (activa) dels psicofàrmacs. Això faque els nivells plasmàtics reals puguin ser més alts que els que es determinin.

Les conseqüències són nivells plasmàtics més alts, acció efectiva a dosis mésbaixes i major propensió als efectes secundaris (tant centrals com perifèrics).

De totes maneres, cal remarcar que aquests principis generals no es complei-xen sempre en tots els pacients, i que hi ha malalts d’edat avançada que tolerenbé dosis altes de psicofàrmacs i que a més –i això és el més important– neces-siten aquestes dosis altes.

Per tant, el millor és observar la regla d’or: començar a dosis baixes, augmen-tar a poc a poc, i arribar a la dosi o pauta que millori i toleri el pacient.

ANTIDEPRESSIUS EN LA GENT GRAN

Es tendeix a evitar els AD tricíclics pel perfil desfavorable d’efectes secundaris(deliri anticolinèrgic, retenció d’orina, hipotensió ortostàtica, bloqueig cardíac,etc.). S’hauria de recordar, però, que diversos estudis apunten a una superior efi-càcia d’aquests AD en depressions greus (malencòniques, hospitalitzades).A més, alguns d’aquests fàrmacs tenen millor tolerabilitat que d’altres: perexemple la maprotilina, i especialment la nortriptilina, bastant utilitzada en gentgran.

Els ISRS són els AD de primera elecció en la gent gran. En pacients polimedi-cats, es recomanen aquells que tenen millor perfil d’interaccions medicamento-ses: sertralina i citalopram.

Cada vegada s’utilitza més la mirtazapina, pels seus efectes sedants a la niti estimulants de la gana. Es pot indicar també el seu anàleg menys selectiu, lamianserina.

La trazodona és sovint efectiva com a antidepressiu, i és un bon sedant a lanit. S’ha de vigilar la possible hipotensió ortostàtica.

Val la pena recordar també, per a la gent gran, la venlafaxina i la reboxetina,perquè tenen un molt bon perfil d’interaccions medicamentoses. La reboxetinapot aconseguir l’efecte estimulador que a vegades es busca amb psicoestimu-lants (metilfenidat). Per la seva banda, la venlafaxina podria tenir aquesta supe-rior efectivitat en depressions greus que s’ha documentat amb algun AD tricícliccom la nortriptilina.

ANSIOLÍTICS I HIPNÒTICS EN LA GENT GRAN

La metabolització de les BZP sol estar enlentida en la gent gran, per la qual cosaels seus nivells plasmàtics van augmentant per acumulació.

Es preferiran, així, BZP de vida mitja curta, i la regla d’or de les dosis indivi-dualitzades és més important que mai.

Algunes BZP que es metabolitzen no per oxidació sinó només per conjugació(que no s’afecta amb l’edat) podrien ser preferibles en gent gran. És el cas dellorazepam, l’oxazepam o el lormetazepam.

Com a hipnòtics, es poden utilitzar, a més de BZP de vida mitja curta, algundels tres anàlegs de les BZP (zolpidem, zopiclona, zaleplon), que tenen tots tresun vida mitja curta. El zaleplon, el de vida mitja més curta, pot ser utilitzat, finsi tot, en la meitat de la nit per insomnis de segona fase.

Uns altres dos fàrmacs que es poden indicar amb èxit per a l’insomni en lagent gran són la trazodona i la mirtazapina. Un altre fàrmac segur en la gentgran, i efectiu com a ansiolític o hipnòtic, és la gabapentina.

ANTIPSICÒTICS EN LA GENT GRAN

Es útil que el metge d’Atenció Primària sàpiga manejar els AP en els pacientsd’edat avançada. Els símptomes psicològics i conductuals de les demències són,efectivament, molt freqüents, i les demències són cada vegada més prevalents.

Fins fa poc hi havia la tendència dútilitzar cada vegada menys els AP con-vencionals o de primera generació, pels efectes secundaris: hipotensió ortostà-tica, deliri anticolinèrgic, toxicitat cardíaca, efectes extrapiramidals, però la noti-ficació de láugment d’incidència dáccidents vasculars cerebrals en pacientsamb demència tractats amb risperidona/olanzapina ens fa replantejar aquestaactitud.

Les dosis dÁP convencionals o de primera generació han de ser baixes i s´handádministrar amb precaució (p. ex., haloperidol 5-20 gotes/dia). No és adequatadministrar antiparkinsonians a causa de la seva toxicitat anticolinèrgica.

Les dosis dÁP atípics o de segona generació han de ser baixes o moltbaixes (p. ex., risperidona 0,5-1 mg/dia; olanzapina 2,5-5 mg/dia; quetiapina25-100 mg/dia).

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb hepatopatia� La major part de psicofàrmacs són metabolitzats per mecanismes d’oxidació

hepàtica, que estan afectats en la patologia hepàtica. Per tant, els nivellsplasmàtics seran més alts, i així s’haurien d’utilitzar dosis més baixes del fàr-mac. Tanmateix, aquest principi general no sempre es compleix, i les dosiss’han d’individualitzar amb precaució, començant a dosis baixes i augmen-tant-les a poc a poc.


177


178

Cal recordar que algunes BZP no es metabolitzen per oxidació: el lorazepam iel lormetazepam.

� La major part de psicofàrmacs van units a proteïnes plasmàtiques, que dismi-nueixen en cas d’hepatopatia, augmentant així la fracció lliure de fàrmac i, pertant, els seus nivells plasmàtics reals. Aquesta és una altra raó per haver d’a-justar les dosis.Cal recordar que la venlafaxina és l’AD menys problemàtic en aquest sentitper la seva baixa unió a proteïnes.

� En general els psicofàrmacs no són hepatotòxics.Alguns, però, poden elevar elsenzims hepàtics (GOT, GPT), en particular els AD tricíclics, els ISRS, la carbama-zepina i el valproat.Aquestes elevacions no solen ser preocupants, a menys quesiguin de més del doble del normal i que siguin persistents.

� Cal recordar que la interacció de psicofàrmacs amb fàrmacs inductors del me-tabolisme hepàtic obliga a augmentar les dosis. Són inductors freqüents: elsbarbitúrics, la fenitoïna, la carbamazepina i el tabac.

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb nefropatia

� La malaltia renal no sol suposar grans problemes en el maneig de psico-fàrmacs.

� Els metabòlits hidroxilats dels psicofàrmacs poden augmentar en cas de malal-tia renal. De totes maneres, això només és clínicament rellevant si la insuficièn-cia renal és avançada. I, evidentment, només quan els metabòlits són actius.Com que és difícil passar de la teoria a la pràctica en aquests casos, el millor ésaplicar el senzill principi de precaució de començar amb dosis baixes i anar aug-mentant a poc a poc, tot vigilant els efectes secundaris.

� L’únic psicofàrmac amb el qual s’ha d’anar amb precaució en les nefropatiesés el liti, que té una excreció purament renal i un marge terapèutic estret(aquest maneig s’hauria de reservar a l’especialista). Els diürètics tiazídics dis-munueixen l’aclariment de liti potenciant la seva toxicitat.

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb cardiopatia

� Les BZP són fàrmacs segurs i útils, en reduir, per exemple, la taquicàrdia i lahipertensió sistòlica produïdes per l’ansietat.

� Els ISRS són segurs (p. ex., postinfart de miocardi), malgrat augmentar moltlleugerament la freqüència cardíaca. Només s’haurien de vigilar algunes in-teraccions medicamentoses.

� La trazodona pot provocar extrasístoles, i la venlafaxina, un augment de lapressió diastòlica a dosis altes.

� Els AD tricíclics, a més de causar hipotensió ortostàtica, tenen un efecte d’a-lentir la conducció intracardíaca (efecte antiarítmic quinidínic). Això dóna unaidea de quines són les seves contraindicacions (p. ex., bloqueigs), però tambéde quines no ho són (p. ex., extrasístoles ventriculars).

� Els sis antipsicòtics de segona generació comercialitzats no tenen problemesd’augment del QT. La risperidona i la quetiapina són els que més hipotensióortostàtica poden produir.

Maneig de psicofàrmacs en el pacientque rep tractament anticoagulantAquests fàrmacs podrien potenciar la seva acció perquè competeixen pel lloc defixació en les proteïnes plasmàtiques, però habitualment això no passa a les dosisde tractament usuals, ja que les concentracions plasmàtiques dámbdós fàrmacshan de ser elevades perquè aquesta interacció tingui una significació clínica.

Els fàrmacs amb menys probable interacció i, per tant, que tenen més margede confiança per simultanejar-los amb els anticoagulants orals son:� BZD: diazepam, triazolam.� Antidepressius: imipramina, venlafaxina (< 50% dúnió a proteïnes plasmàti-

ques), citalopram (70% dúnió a proteïnes plasmàtiques) i fluoxetina (95%dúnió a proteïnes plasmàtiques). Mianserina.

BibliografiaMonografiesAmerican Psychiatric Association. Guías Clínicas para el Tratamiento de los Trastornos

Psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica, 2003.Comité de Consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Reco-

mendaciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999.Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Madrid: Médica Panamerica-

na, 2003.Schatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacología Clínica. 4a ed. rev.

Washington DC:American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicació en cas-tellà, 2004).

Stahl S. Psicofarmacología Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002.

Articles sobre temes específicsBrown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to anot-

her? J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34.


179


180

Burt V, Suri R,Altshuler L et al. The use of psychotropic medications during breast-feeding.Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009.

Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refrac-tory depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49.

Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis andaggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clini-cal trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279.

Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxine,selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the treatment ofdepression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther 1999; 21: 296-308.

Glassman A, O’Connor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresión mayor con sertralinaen pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288: 701-709.

Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premens-trual dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study.Arch Fam Med 1999; 8: 328-332.

Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-con-trolled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828.

Kornstein S, Schatzberg A, Thase M et al. Gender differences in treatment response to ser-traline versus imipramine in chronic depression.Am J Psychiatry 2000; 157: 1445-1452.

Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depres-sion be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740.

Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatmentof depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359.

Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptili-ne in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291.

Schatzberg A (ed.). Síndrome de discontinuación de los antidepresivos. J Clin Psychiatry1997; 58 (7).

Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing ma-jor depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28.

Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am JPsychiatry 2002; 159: 2055-2061.

Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry1996; 153: 737.

Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neu-rol 1983; 13: 462-465.

Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in ran-domized controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24.

Salut mental i Atenció Primària -...

Documents

Transcript of Salut mental i Atenció Primària -...