Salud y pobreza: resultados. Salud y pobreza: resultados.

¿Pobreza como factor de riesgo, o pobreza como causa de

desenlaces negativos en salud?

Antecedentes históricos del vínculo entre Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud públicapobreza y salud pública

Evolución científica e institucional (Gran Bretaña)

1601 Ley Isabelina de Pobreza (Poor Law) Siglo XVIII: surgimiento de la Salud Pública moderna basada en

las necesidades de grupos de riesgo entre los que se destacaban las personas en condición de pobreza.

1834 Acta de Enmienda de la Ley de Pobreza. 1848 Mesa General de Salud 1875 Acta de Salud Pública: incorporación de onceptos

científicos a la preocupación del Estado.

Antecedentes históricos del vínculo entre Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud públicapobreza y salud pública

1848: Reforma social (Alemania)

Rudolf Virchow, Solomon Neumann, Rudolf Leubuscher

1.La salud de las personas es materia de preocupación social directa

2. Las condiciones socio políticas de un sociedad influyen directamente en la salud y en la enfermedad

SURGIMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL MODERNA (Modelo Bismark)

Antecedentes históricos del vínculo entre Antecedentes históricos del vínculo entre pobreza y salud públicapobreza y salud pública

Desde la décda del ’70 - OMS, Alma Ata 1978: Salud para Todos en el Año 2000Visión internacional basada en aspectos propios de la salud.Aspectos de intervención: APS- Asamblea permanente de la ONU, 1995: Primera Década para la

Erradicación de la Pobreza. - Black Report, 1988 - OMS estudios metodológicos y aplicados de medición de

inequidades y desigualdades, dentro de países y entre países y regiones.

- Estudios del Banco Mundial (1990 hasta la actualidad) - Objetivos del Milenio: importantes componentes de salud.

Mecanismos de la pobreza para Mecanismos de la pobreza para generar enfermedadgenerar enfermedad

POBREZA

Dedesenlaces estructurales:

Individuales

Sociales

Medioambientales

Conocimiento disfuncional

Enfermedad

Mala vivienda

Polución

INJUSTICIA SOCIAL

Deficiencias estructurales:

Individuales

Sociales

Medioambientales

Conocimiento disfuncional

Enfermedad

Mala vivienda

Polución

INJUSTICIA SOCIAL

Pobreza y saludPobreza y salud

Punto de vista metodológico Pobreza como variable de estratificación

Punto de vista conceptual fenómeno complejo

relaciones de causalidad y de efecto

Punto de vista estratégico fenómeno complejo

para la planificación

Nueva valoración basada en Etica y DDHH

MetodologicamenteMetodologicamente

Clasificaciones Evaluación de estado de salud / Evaluación de sistemas de

salud

Clasificación según tiempo transversales

longitudinales

según anclaje individuales

ecológicos

Fuente: Ma. Cristina Schneider et al, Rev Panam Salud Publica2002; 12: 398-414

Cómo se explora la relación entre Cómo se explora la relación entre pobreza y saludpobreza y salud

Pobreza / desigualdades Nivel individual

A través de encuestas

Nivel ecológico

PBN (PBI), distribuciones de renta/consumo/variables de exclusión (quintiles, deciles)

Salud

Medidas de mortalidad – morbilidad – calidad de vida

Indicadores más utilizadosIndicadores más utilizados

Conceptualmente lo que se evalúa, son DIFERENCIAS o IMPACTO

DIFERENCIASAbsolutas: Diferencias de tasas (mortalidad – morbilidad)Relativas: Razón de tasas

Coeficiente de Gini (curva de Lorenz) Indice Relativo de la Desigualdad Indice de Disimilitud

IMPACTORARegresiones lineales / Logísticas / de PoisssonTiempo de cambios socioeconómicos en alcanzar

cambios en salud.

Desigualdades e inequidad: definiciones.Desigualdades e inequidad: definiciones.

Desigualdad: amplio rango de diferencias tanto en la experiencia de salud como en el estado de salud entre países, regiones, y grupos soioecónomicos.

La mayoría (...) no son biológicamente evitables pero reflejan diferencias en circunstancias y conductas determinadas socialmente.

Inequidad: desigualdades evitables que son injustas. El término es principalmente aplicado a las diferecnias injustas en el acceso a servicios de salud entre regiones.

Fuente: León DA et al; BMJ 2001; 322:591-4.

Equidad en SaludEquidad en Salud

“Minimizar las diferencias evitables en salud y sus determinantes – incluyendo, pero no limitándose, la asistencia de la salud – entre personas que tienen diferentes niveles de condiciones de ventaja o privilegios sociales subyancentes” Paula Braveman, 2000 - Tradución

propia sobre

Equidad es un concepto del campo de la bioética

Sinónimos de Justicia Social o Justicia = política.

Características y paradojas del abordaje Características y paradojas del abordaje de desigualades e inequidadde desigualades e inequidad

Países de rentas altas: enfoque desde una perspectiva etiológica.Países de rentas medias y bajas: perspectiva desde accesibilidad,

considerando aspectos de eficacia y efectividad pero no de equidad.

Metodologicamente: marcada variabilidad en la obtención de datos. Los países de rentas medias y bajas, en donde existen mayores necesidades de abordar el estudio de desigualdades e inequidades, tiene peor capacidad de obtención de los datos necesarios.

Fuente: GadIkou en Bull World Health Org 2000;78:42-54

Altas inversiones en estudios sobre pobreza / desigualdades / inequidades en países de rentas altas y, bajo volumen de inversión en países de rentas bajas y medias.

Objetivos del BIDObjetivos del BID

(a) mejorar la salud de su población, alcanzando los objetivos sanitarios nacionales, incluidos los ODM adaptados a su realidad, a través de políticas públicas destinadas a reducir los factores de riesgo y mejoras en la eficiencia de los sistemas de salud.

(b) reducir las brechas de equidad en el estado de salud, promoviendo en forma prioritaria el acceso a los servicios de salud para

los más pobres y excluidos

socialmente.

Fuente: Estrategia de Salud; BID, julio 2004 (GN2321)

Diagnóstico de la situación BID, 2004Diagnóstico de la situación BID, 2004

Gastos en salud entre 1990 y 1998En países de renta superior: 6,3% 5,8% del PBIEn países de renta mediana: 5,8% 7,0% del PBIEn países de renta inferioro: 3,0% 3,7% del PBI

Indicadores estructurales:Tasa de Mortalidad Infantil: 39 / 00 29/00Partos por profesionales: 78% 86%Esperanza de Vida al Nacer (promedio): 68 años 70 años

Entre 1990 y 1999Casos de Malaria: 527.000 1.013.000Tuberculosis: 196 x 100.000 h 221 x 100.000 h

Análisis sobre el sector salud BID.Análisis sobre el sector salud BID.Mayo, 2003.Mayo, 2003.

Oportunidades (externas) Existe un consenso formal

internacional sobre determinantes de salud y prioridades sanitarias (ODM).

Existen mejores conocimientos y herramientas para diseñar y gestionar políticas y programas de salud.

Hay mayor presión para que se rinda cuentas sobre programas y políticas públicas de salud.

Hay mayor presencia de la salud en la agenda pública.

Amenazas (externas)

La debilidad institucional de los sistemas / gobiernos.

La falta de espacio fiscal para mejorar las políticas y programas de salud.

El predominio de una cultura médico-tecnológica-hospitalaria que dificulta cambios.

El cansancio con las reformas sanitarias.

Algunos aspectos sobre I+DAlgunos aspectos sobre I+D

Entre 1975 y 1999:

1.393 nuevas drogas fueron licensiadas

Inversión total: 35.300.000.000 U$S

Del total de nuevos fármacos:89,1% para enfermedades no

transmisibles10,1% para patologías

infeciosasLas enfermedades tropicales y la TBC

reúnen 11,4% del total de las patologías mundiales pero apenas un 1% de las nuevas drogas licensiadas

Para TBC, Malaria, Leishmaniasis y Tripanosomiasis se invirtieron < 70 mill U$S

68,7% de las 1.393 nuevas drogas no aportaron novedades (drogas “me too”)

Fuente: Trouiller P et al, The Lancet 2000; 59: 2188-94.

Perfil diferencial de la mortalidad y la Perfil diferencial de la mortalidad y la discapacidad en el Mundo, año 1990discapacidad en el Mundo, año 1990

Fuente: Davidson R. Gwatkin and Michel Guillot. The Burden of Disease among the Global Poor. The World Bank - Washington, D.C. 2000

Desigualdades en Mortalidad InfantilDesigualdades en Mortalidad Infantil

Diferencias regionales en salud, 2000-Diferencias regionales en salud, 2000-20012001

Fuente: UNDP, 2003

Desigualdades entre países europeos: Desigualdades entre países europeos: morbilidadmorbilidad

Fuente: Steliarova-Foucher E, et al. Lancet 2004; 364: 2097–105

Pobreza y salud: incremento de Pobreza y salud: incremento de investigación relacionada entre investigación relacionada entre 1971-2000 en LA1971-2000 en LA

Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43.

Pobreza y salud: estudio bibliométrico en Pobreza y salud: estudio bibliométrico en LA, 1971-1995LA, 1971-1995

Almeida-Filho et al.Am J Public Health 2003; 93: 2037-43.

Y a pesar de todo...Y a pesar de todo...

“La ciencia médica está perdida a menos que pueda ser aplicada sin reservas. Necesitamos servicios de salud que alcancen a todos, a los sanos y a los enfermos, a los ricos y a los pobres y no existe una razón por la cual no debamos ser capaces de establecer tal sistema” (Sigerist, 1943).

Conclusiones (parciales)Conclusiones (parciales)

La vinculación entre la pobreza y los desenlaces en salud es tan estrecha que aquella ha constitutido uno de los principales orígenes de la Salud Pública como disiplina moderna.

La estratificación para el análisis de los desenlaces en salud a partir de niveles de pobreza son de uso habitual desde hace poco más de una década.

Existen claras dificultades para la comparación de información por la falta de acuerdos operativos en la definición de los estratos de pobreza.

La salud representa un objetivo de cambio en términos de pobreza a corto y mediano plazo, anterior a otros componentes del constructo pobreza.

Las paradojas sobre las necesidades de los países pobres deben ser resueltas para derrotar a la pobreza.

Queda tanto por hacer que no hay conclusiones sino desafíos.