SALUD Y HEGEMONIA ENSALUD Y HEGEMONIA EN VENEZUELA: BARRIO ADENTRO,VENEZUELA: BARRIO ADENTRO,

CONTINENTE AFUERACONTINENTE AFUERAJorge Díaz Polanco

CENDES-UCV

Caracas, 2008

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Este trabajo comenzó inicialmente en el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, como un intento de evaluar los impactos de la Misión Barrio Adentro, puesta oficialmente en marcha por el Gobierno Bolivariano en 2003. Sin embargo, nuevos acontecimientos políticos, tanto en la escena nacional como en la inter-nacional, las dificultades para manejar información y el interés y apoyo mostrado por el tema por parte del Centro de Estudios y Programas Interamericanos (CEPI) del Instituto Tecnológico Autónomo de México (ITAM) y la Fundación Ford para México y Centroamé-rica, hicieron posible extender el alcance del estudio y nos ofreció la oportunidad de inda-gar en la historia de los procesos políticos que conformaron los regímenes de gobierno actuales en Cuba y Venezuela, tratando de entender las razones de los procesos de colabo-ración que hoy se han convenido entre ambos países, siendo que en el pasado tales relacio-nes se caracterizaron mayormente por su antagonismo y conflictividad. Sabemos, al igual que muchas otras personas, que ni la salud ni la medicina están exentas de un marcado carácter político pero, tanto la experiencia cubana desde hace años, como la venezolana relativamente reciente, han puesto de manifiesto que no sólo se trata de lograr objetivos políticos en los países, sino de obtener la oportunidad de plantearse proyectos más ambi-ciosos, en una coyuntura de crisis del sistema-mundo y de las profundas incertidumbres que ella genera. La labor ha continuado y, a partir de un informe general que tuvimos la oportunidad de presentar y discutir en México, los acontecimientos recientes de la política venezolana nos han llevado a profundizar un poco más en el tema del impacto y de sus significados, tanto sanitarios como políticos, sobre todo porque acerca de estos temas, casi nada se ha difundido. Debo decir que lo que aquí se presenta forma parte de un proyecto mayor que compara el desempeño de diferentes sistemas de salud en el mundo.

A la hora de someter este trabajo al juicio de quienes tengan a bien leerlo, no queremos dejar escapar la oportunidad para hacer un reconocimiento a todas y todos quienes nos apoyaron en este quehacer. En primer lugar, nuestro agradecimiento a Yolanda D’Elia, responsable del trabajo de campo; a los Dres. Thais Maingón y Carlos Walter del CENDES por sus observaciones y comentarios; a mi asistente de investigación en el ITAM, Vicky Hernández, por su entusiasmo contagiante y su espíritu de trabajo; al personal admi-nistrativo del CEPI por su apoyo y, especialmente a la Sra. Rosa Martha Cosio, quien ale-gró cada mañana de trabajo con su dulzura y amabilidad y, muy especialmente a dos gran-des personas: a un querido maestro en el campo de las Políticas de Salud, el Dr. Roberto Capote Mir, por sus aceradas críticas, su espíritu indomablemente científico y su solidari-dad humana y a mi entrañable compañero y amigo de toda la vida Mario Bronfman y a su familia quienes, una vez más, me brindaron su calor y su apoyo durante mi estancia en ese maravilloso país que es México.

México D.F., junio de 2006Caracas, mayo de 2008

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PREFACIO

“Para aplacar pueblos primitivos y suspicaces, la medicina ha demostrado ser más eficaz que las ametralladoras”Richard Brown: The Rockefeller Medicine Men

No solamente Brown en esta notable obra ha reseñado esta opinión del Jefe de la Misión

Norteamericana en las Filipinas en los años 40, sino que ya lo había hecho Virchow cuando

se refería a esta profesión y a las disciplinas científicas a ella asociadas. Es que, al igual que

con cualquiera de las decisiones clave que un gobierno o Estado deba tomar, las referidas a

la salud de la población tienen un lugar muy especial, en la medida en que tales decisiones

afectan esferas muy diversas de las sociedades humanas: desde lo financiero, hasta lo más

puramente espiritual.

Sin embargo, y a pesar de esta enorme importancia, la medicina como oficio ha ido per-

diendo su relativa posición de privilegio mantenida con base en la imagen cuasi-religiosa

que se ha propagado de esta profesión y de sus “sacerdotes” y, paradójicamente, ha ido

adquiriendo un carácter más abiertamente político. Este proceso tiene que ver, quizá, con la

creciente difusión de conocimientos sobre la salud y la enfermedad que, además de los mé-

dicos mismos, se ha hecho a través de numerosos medios de comunicación masivos durante

mucho tiempo y en las últimas tres décadas, en internet. Pero también se me antoja verlo

vinculado a las crisis de poder en las sociedades occidentales y especialmente a la crisis de

la hegemonía norteamericana en el mundo, sobre todo después de la guerra del Vietnam.

Los poderes hegemónicos mundiales están en crisis y el poder médico sobre la salud no

debería ser ajeno a ella. Muchas obras se han escrito en torno a este tema pero nuestra favo-

rita—que como es lógico es aquella en la cual pusimos algo nuestro- pone de manifiesto

que esta forma de ejercer el poder es compleja y requiere de un análisis minucioso puesto

que se manifiesta, al menos, en tres ámbitos: lo administrativo, lo técnico y lo político, pro-

piamente dicho. En todo caso –discusiones de este tipo aparte por ahora- la salud he llegado

a ser un tema muy vinculado al poder político en las sociedades y ello ha resultado mucho

más evidente en las últimas décadas del siglo pasado y en lo que va de éste.

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Hay, sin embargo, una notable diferencia cuando se examinan las prioridades, tanto del

gobierno como de la población, en relación con la salud. Mientras en sociedades como la

inglesa el Servicio Nacional de Salud llega a ser una esfera de compromiso y supervisión

permanente por parte de la sociedad, en muchos países de América Latina, apenas si apare-

ce en la agenda de los gobiernos. Otras son las prioridades. Muchas veces las condiciones

de vida miserables privan sobre el ejercicio de los derechos ciudadanos y se entrega la vida

por mendrugos y, en el peor de los casos, se mata por ellos. Pero una cosa es ver el proble-

ma desde la óptica del usuario y otra muy diferente, observarla desde la mirada de quien

ejerce el poder. Cuando quien domina redescubre los vínculos entre poder y salud, las cosas

cambian. Por ello, aunque nos sintamos tentados a hacer análisis cuantitativos sistemáticos

y rigurosos de los problemas y las políticas de salud, no podemos dejar de lado en ningún

momento, el significado e impacto político que la salud, su cuidado y la organización en

que se sustenta, tienen como elementos que apuntalan el logro, conservación y crecimiento

del poder. Cuando hablamos de poder nos referimos al poder político, obviamente, es decir,

en su sentido más simple, a la capacidad de que los demás hagan lo que alguien desea que

hagan. Felices quienes manejan el idioma de Shakespeare, en el cual la distinción entre po-

licy y politics simplifica la discusión de este tema pues en el campo sanitario permite sepa-

rar analíticamente lo técnico de lo político propiamente dicho. Para nosotros cada vez más

la política de salud se ha convertido en un hecho político. De esta forma, cuando hablamos

de la política de salud, hablamos tanto de policy como de politics.

En estas páginas intentamos hacer una revisión de ese proceso referido específicamente a

las transformaciones recientes que ha sufrido el sistema de salud en Venezuela y al papel

desempeñado por la Misión Barrio Adentro (MBA) puesta oficialmente en marcha a partir

de 2003 por el gobierno del Tte. Coronel Hugo Chávez como Presidente de la República

Bolivariana de Venezuela, y sus repercusiones en el resto de Latinoamérica y en el mundo

en general porque, como se mostrará en este libro, Barrio Adentro no es sólo un proyecto

local, sino que está vinculado a un propósito hegemónico regional cuyas repercusiones en

el ordenamiento global pueden ser importantes.

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Debemos señalar que aunque pretendemos acercarnos a una evaluación de los impactos de

este programa, las dificultades para hacerlo crecen en forma directamente proporcional a la

conflictividad política de Venezuela en esta coyuntura. El acceso a la información sobre

salud y específicamente, a la evolución reciente de los principales indicadores, ha llegado a

considerarse información confidencial, de manera que los análisis pueden incurrir en impre-

cisiones e inexactitudes a la hora de contrastar los resultados aquí presentados con las cifras

que se publican desde las esferas gubernamentales. El 4 de octubre de 2007 el diputado

Rafael Ríos, Presidente de de la Subcomisión de Salud de la Asamblea Nacional, dijo que

es inaceptable que no se publiquen las cifras epidemiológicas y señaló:

“La Salud Pública se debe iniciar con un buen sistema de información veraz y oportuno que esté al alcance de todos los venezolanos para que puedan verificar lo que está ocurriendo y controlar el funcionamiento”1

Por otra parte, cambios en la metodología con que se construyen los indicadores hacen

poco confiable la información oficial. Sin embargo, en aras de la coherencia, hemos optado

por asumir como referencia la información oficial y toda aquella que se ha publicado pro-

ducto de procesos de investigación o, al menos, presentados de esa manera.

Entiéndase pues que la ambigüedad acerca del tema de la información eatará presente en

los análisis cuantitativos; al mismo tiempo debe considerarse que esas cifras son las que el

gobierno ha publicado, local o internacionalmente. El otro aspecto tiene que ver con el

tiempo de impacto de la MBA sobre los indicadores seleccionados. La escogencia de los

indicadores más relevantes sobre salud materno-infantil, intentan superar el hiato entre la

puesta en marcha del programa y sus resultados, expresados en términos de la evolución de

indicadores clave porque éstos responde en muy breve lapso a las intervenciones. Estas

dificultades, no controlables por el autor, deben tenerse en cuenta a la hora de leer estas

páginas y serán resaltadas cada vez que sea necesario. En consecuencia, se trata de un pri-

mer acercamiento al problema con relación al cual se extraen conclusiones sometidas a

estas limitaciones.

1 Diario El Nacional, 04/10/2007

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INDICE DEL CONTENIDO

1. LOS ANTECEDENTES……………………………………………………. 7

2. EL CONTEXTO SOCIO-POLITICO VENEZOLANO…………… 10

2.1. La Comisión Presidencial para la reforma de la Salud y laSeguridad Social

3. EL ORIGEN DE LA MISIÓN BARRIO ADENTRO……………… 183.1. Las Brigadas Médica Cubanas en el estado Vargas3.2. El Convenio Cuba-Venezuela3.3. El Plan Barrio Adentro para Caracas y la Atención Primaria

a la salud3.4. Del Plan Barrio Adentro a la Misión Barrio Adentro

4. LAS RELACIONES CUBA- VENEZUELA………………………. 404.1. Breve recuento histórico

5. BARRIO ADENTRO: SALUD Y PODER POLITICO………….. 625.1. Consideraciones Metodológicas5.2. Niveles y desarrollo de Barrio Adentro5.3. Enfoque metodológico, ámbitos y niveles de análisis5.4. Dimensiones de impacto en el ámbito de condiciones de salud5.5. Dimensiones de impacto en el ámbito de la situación de salud5.6. Objetivos de la investigación5.7. Tratamiento de la información5.8. Limitaciones encontradas5.9. Los impactos atribuibles y esperados de Barrio Adentro

6. LOS RESULTADOS……………………………………………….. 756.1. Barrio Adentro y la expansión de la cobertura6.2. Elevación de la calidad de vida: mejoramiento de los indicadores

De salud materno-infantiles6.3. Eficiencia y efectividad del gasto en salud

7. EL NEGOCIO DE LA SALUD Y LA SALUD DEL NEGOCIO… 95

8. LA SALUD POSIBLE………………………………………………. 109

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ……………………………. 117

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1. LOS ANTECEDENTES

El tema de la atención primaria a la salud ha sido una inquietud constante, tanto de organis-

mos internacionales como de muchos de los países de nuestra región desde hace ya varias

décadas. Esas tendencias se expresaron como preocupaciones de numerosos organismos

planificadores en algunos países y llegaron incluso a formularse en los programas de for-

mación del personal médico. Fueron numerosos los talleres y seminarios que se llevaron a

cabo con el objetivo de conseguir el médico necesario para cada país. Todos esos intentos

tuvieron como denominador común la definición del médico general por considerarlo de

importancia capital a la hora de organizar la atención primaria a la salud. Es de destacar que

desde comienzos de los años sesenta, esos intentos contaron con el auspicio de la Oficina

Panamericana de la Salud (OPS) que también apadrinó la búsqueda de conocimientos al

respecto. Muchos de los proyectos así generados se enfocaron hacia el problema que repre-

sentaban las tendencias tempranas hacia la especialización en la educación médica, por

considerar estas tendencias atentatorias contra el establecimiento de un buen sistema de

atención primaria. Pero la que puede efectivamente considerarse como su universalización,

se dio merced a la iniciativa de la OMS a finales de la década de los años 70 con la confe-

rencia de Alma Ata en la cual, por primera vez, los países se comprometieron al logro co-

mún de ciertas metas relacionadas con lo que entonces se denominó “Salud para todos en el

año 2000” y que tenía implicaciones tanto para la educación médica y la investigación cien-

tífica, como para la forma de organizar y administrar los sistemas de salud. Desde el punto

de vista institucional en América Latina, la sede principal de estas iniciativas a nivel nacio-

nal, fueron las escuelas de Salud Pública y los adelantos logrados en esta materia, deben

verse en relación con la relativa posición de poder que dichas escuelas tuvieron para ese

momento en las facultades de medicina de los países de la sub-región latinoamericana. Así,

en aquellos países en los cuales existía enfrentamiento entre las visiones predominantemen-

te clínicas de la medicina y la salud con las concepciones colectivas reinantes en las escue-

las de Salud Pública, éstas estuvieron relegadas de las decisiones en la materia o su influen-

cia fue escasa. Por el contrario, prosperaron y dieron frutos en donde no existía tal rivali-

dad.

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Es cierto que se desarrollaron, como se ha señalado, un conjunto de investigaciones al res-

pecto que abarcaron desde el análisis de los curricula, hasta versiones experimentales de

diseños educativos de pregrado en los cuales se intentaba vincular al estudiante de medicina

con actividades comunitarias, como intentos de superar las visiones “hospitalocéntricas”

(Bronfman y Díaz Polanco, 1978).

Desde el punto de vista de la investigación, se formaron grupos dedicados al análisis crítico

de la epidemiología y de los modelos tradicionales que servían de paradigmas a la enseñan-

za e investigación en materia de salud, los cuales produjeron obras que pueden considerarse

clásicas en esta materia.2 Estos grupos lograron, además, diseñar un espacio político-acadé-

mico para el intercambio, difusión y puesta en marcha de sus ideas, como es el caso de la

Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) a la cual más tarde se añadie-

ron otros grupos, promoviendo además, un liderazgo intelectual en este terreno.

En los años ochenta se definió a la medicina familiar como una especialidad que permitiría

suplir la inexistencia del médico general y su escasa figuración en los planes de salud. Nu-

merosos estudios se desarrollaron para poner en evidencia cómo la ignorancia pública acer-

ca de las especialidades médicas y del papel de los médicos generales, inducía una deman-

da sesgada que significaba altos costos por las implicaciones que tenía sobre el patrón de

uso de medicamentos y tecnología destacando, como consecuencia, los problemas de acce-

sibilidad y de equidad que ello planteaba. Ese patrón de la demanda tenía desiguales impac-

tos en diferentes sistemas de salud. En aquellos países en los cuales los sistemas operaban

sobre la base de financiamiento privado en cualesquiera de sus modalidades, el acceso a los

servicios se veía limitado por las condiciones socio-económicas de la población; por su

parte, en los países con sistemas públicos de salud, imponía onerosas cargas para el Estado.

En ambos casos, aún cuando con implicaciones sociales distintas, se trataba también de un

problema de costos y de su contención. Ello llevó a algunos autores a plantear que las ini-

ciativas que favorecían la atención primaria, especialmente el caso de la medicina familiar,

eran intentos de frenar los costos, restringiendo el acceso a la tecnología de punta a los gru-

2 Especialmente importantes fueron los casos del Centro de Investigaciones Económicas y Sociales en el Ecuador (CIES), el Centro Brasileño de Estudios en Salud de Brasil (CEBES)y México con el grupo que creó la Maestría en Medicina Social en la UAM-Xochimilco

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pos sociales menos favorecidos constituyendo así, no una atención primaria, sino “primiti-

va” reproductora de las desigualdades sociales y las iniquidades en el terreno de la salud

(Testa, 1983). Si bien es cierto que muchos de tales planteamientos pecaban de ser interpre-

taciones un tanto lineales y sesgadas, tuvieron la virtud a nuestro juicio, de poner en evi-

dencia las relaciones entre salud y poder político al descubrir detrás del lenguaje técnico,

los intereses y fines de grupos disímiles vinculados al sector.

Como se ve, el tema de la atención primaria ha sido objeto de una enorme cantidad de dis-

cusiones sobre todo porque el compromiso político de los Estados no dio el resultado pre-

visto en el plazo establecido (año 2000) y ello no es sólo atribuible a ineficiencias adminis-

trativas y de gestión, sino también a los nuevos problemas de salud que se fueron desarro-

llando en el mundo constituyendo casi epidemias mundiales, como es el caso del VIH-

SIDA -por sólo poner un ejemplo- y a la reaparición en nuestros países de viejas y supues-

tamente superadas endemias, como es el caso de la malaria, la fiebre amarilla y el dengue.

Igualmente debe tenerse en cuenta el papel que pueda haber jugado el envejecimiento de la

población que ha venido ocurriendo en los países desarrollados y que comienza a verse en

algunos países en desarrollo (Bronfman y Díaz Polanco, 1978).

A pesar de un desarrollo desigual de las iniciativas vinculadas al fortalecimiento de la aten-

ción primaria como política de salud en los países latinoamericanos, ésta terminó por impo-

nerse, especialmente a través de la difusión de los éxitos logrados por la Medicina Familiar.

En el caso venezolano, esta iniciativa comenzó en la década de los ochenta y significó un

debate amplio entre los diferentes grupos profesionales vinculados a la salud, en virtud de

las implicaciones que el médico familiar tendría como organizador del sistema de salud. Un

lugar destacado dentro de los desarrollos de la atención primaria, ha sido ocupado por

Cuba. El desarrollo post-revolucionario de la medicina en este país, basado en la atención

primaria y en la focalización hacia los grupos más necesitados, produjo importantes resulta-

dos en la reducción de la mortalidad infantil, así como en otros indicadores sanitarios, fuer-

temente influidos por las condiciones de vida. En este modelo, la exigencia por la salud

parece haber jugado un papel importante, al conjugar en la práctica cotidiana, la prestación

de servicios de salud y el control social de la población para garantizar un comportamiento

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sanitario adecuado. Este modelo de formación masiva de personal de salud, obedeció a la

necesidad que planteaba su escasez. Para 1960, había emigrado de Cuba más del 50 % de

los médicos (OPS, 1962). Se hicieron entonces enormes esfuerzos para la formación de

nuevo personal de salud que implicaron importantes innovaciones. En una población mayo-

ritariamente joven, con altas tasas de natalidad y con grandes problemas de salud materno-

infantil, este personal jugó un papel fundamental en la posterior y drástica disminución de

los indicadores, que fueron citados como ejemplo mundial de eficacia del sistema cubano

de salud.

Frente a las limitaciones de las diferentes formas de atención primaria y de los intentos de

reforma de los sistemas de salud, Venezuela se ha visto en medio de un conjunto de inicia-

tivas que parecen destinadas a construir una nueva institucionalidad en el terreno sanitario y

que están especialmente dirigidas hacia la atención de la salud de las poblaciones más nece-

sitadas, con un fuerte y decisivo apoyo del gobierno cubano. Se trata de la Misión Barrio

Adentro (MBA), como opción de atención primaria. Pero esos lazos de colaboración entre

Venezuela y Cuba no deben verse restringidos sólo al ámbito sanitario; de hecho, el proce-

so de cambio político actual por el cual atraviesa Venezuela, coloca importantes componen-

tes políticos en el escenario, de manera que es necesario un esfuerzo analítico importante

para poder distinguir entre las implicaciones en salud, y aquellas que están directamente

relacionadas con la conquista, preservación y acrecentamiento del poder. Por ello se hace

necesario un análisis del contexto político y un recuento de los hechos históricos que contri-

buyan a ubicar y esclarecer el sentido y la dirección de la MBA. Lo haremos en dos partes.

La primera revisa el proceso político que condujo a la creación de la V República en Vene-

zuela; la segunda analiza la historia de las relaciones entre Cuba y Venezuela a la luz del

desarrollo de los convenios que dieron origen a la MBA.

2. EL CONTEXTO SOCIO-POLÍTICO VENEZOLANO

Basado en una economía básicamente rentista-petrolera, el Estado venezolano a partir de

mediados de los años 40 se convirtió en una fuente de ingresos permanentes que no reque-

ría de esfuerzo productivo sistemático, de manera que la política entró en ese escenario

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como la forma en que se pactaba el acceso, disfrute y dilapidación de la riqueza petrolera

entre los grupos acordados. Muchas predicciones sobre el futuro de la sociedad venezolana

fueron elaboradas sobre la base de las crisis petroleras y su repercusión en el proceso de

distribución y re-distribución de la riqueza, como fuerzas reordenadoras de las relaciones

sociales (Silva Michelena, 1970). Desde esta perspectiva, a partir de 1959 el ejercicio del

poder se podría definir como la alternancia pactada entre dos grupos políticos. Por eso, du-

rante esos años de democracia post dictadura, el ejercicio de la ciudadanía se vio restringi-

do y la base sobre la cual se diseñó el Estado, fue la exclusión social y política de importan-

tes sectores de la población venezolana.

Una prolongada crisis fiscal, producto de la reducción de los precios del petróleo, condujo a

devaluaciones monetarias sucesivas, como forma de enfrentar la crisis, con el consiguiente

impacto en el ingreso personal y familiar y el deterioro de las condiciones generales de

vida, además de un creciente proceso de endeudamiento externo. Se deshizo el sueño de

una sociedad opulenta en la cual había llegado a existir pleno empleo, se deterioró grave-

mente la imagen de la democracia y de los partidos que habían venido sustentándola.

Para quienes pudieron divisar las crisis que se avecinaban, fue imperiosa la creación de la

Comisión para la Reforma del Estado (COPRE) que intentó sin éxito, una reforma constitu-

cional y promovió la descentralización del Estado, tema que escasamente avanzó en algu-

nos sectores, especialmente en el terreno de la salud. Sin embargo, no existía en el gobierno

la voluntad política para echar a andar la redistribución del poder político y nunca se contó

con un verdadero respaldo a las políticas de descentralización. En el caso de los servicios

de salud, que fueron transferidos entre 1993 y 1998 a 17 de las 24 entidades federales de la

República, este proceso se dio prácticamente sin la participación del gobierno central el

cual acató esta estrategia como una forma de deslastrarse de los problemas que significaban

muchos años de desatención a la población más necesitada y su exclusión del sistema sani-

tario. Esta exclusión se patentizaba en las disposiciones establecidas al respecto en la Cons-

titución de 1961, en la cual el sistema público de salud existía en virtud de la atención a

quienes no pudieran acceder a alguno de los regímenes especiales, incluidos el Instituto

Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) y el sector privado. Era, en suma, un sistema

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para pobres de solemnidad pero que, merced al “desfinanciamiento” progresivo a que fue

sometido, carecía de los elementos esenciales para garantizar dicha atención, de manera que

su evolución se caracterizó por una creciente tendencia a la privatización expresada, entre

otras cosas, en el pago directo o indirecto por parte del usuario de los servicios que recibía,

multiplicando así los problemas de acceso. Entre 1985 y 1998, el gasto público en salud no

llegó pasar del 1,9 % del PIB y nunca fue más del 6 % del presupuesto nacional (Resven,

2005). Esta tendencia no varió demasiado con la descentralización porque la escasez de

recursos colocaba a los gerentes de los sistemas regionales en la situación de cobrar a los

usuarios o cerrar los establecimientos de salud3. El deterioro de los servicios sanitarios pú-

blicos no tuvo dolientes y es uno de los escenarios privilegiados para observar la crisis de

legitimidad del sistema político venezolano que se expresó en el desmantelamiento de los

partidos y en la quiebra de los canales de intermediación entre la sociedad civil y el Estado,

especialmente con ocasión de la aprobación de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de

Salud en 1987 que puso de manifiesto la escasa capacidad regulatoria y autoridad política

del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) (Díaz Polanco, 1992). Las

promesas incumplidas, las fantasías promovidas de un país rico viviendo de la renta y con

crecientes oportunidades para todos, la incapacidad administrativa y la corrupción de los

gobiernos fue el terreno abonado para el surgimiento de un nuevo tipo de liderazgo vincula-

do a una visión más centralista del Estado y de sus relaciones con la sociedad civil.

En 1998, luego de dos intentos de golpe de Estado, Hugo Chávez Frías gana las elecciones

a las cuales se postuló con amplio apoyo de los votantes y, al mismo tiempo, un importante

margen de abstención4. Este ascenso fue posible gracias a la alianza de fuerzas muy diver-

sas, entre las cuales se cuentan quienes abjuraron de los partidos tradicionales y los margi-

nados políticos del anterior pacto social, sobre todo los grupos más ortodoxamente marxis-

tas-leninistas. Además del componente reinvindicativo que estos grupos podían enarbolar

para proponer su acceso al poder, también los unía un fuerte resentimiento social, producto

de la exclusión ya mencionada y de un discurso presidencial que contribuía manifiestamen-

te a reforzar tales sentimientos, en virtud de la reciente legitimidad lograda en los comicios.

3 Estas evidencias provienen de las entrevistas realizadas a varios Directores Regionales de Salud de Venezuela, durante el desarrollo del proyecto RESVEN4 Las cifras oficiales señalan que un 56,2 % de los votantes sufragó por Hugo Chávez y que la abstención en esas eleccio -nes presidenciales fue de 36,6 % (Carrasqueño, Maingón y Welsch, 2005)

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2.1. La Comisión Presidencial para la Reforma de la Salud y la Seguridad Social

Tal y como estaba previsto en la oferta electoral de Chávez, se convoca una Asamblea Na-

cional Constituyente (ANC) y se otorga al recién electo Presidente, una Ley Especial Habi-

litante que le permitiría tomar decisiones importantes, entre ellas, las relacionadas con el

Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) y el sistema de Seguridad Social. A los efectos

del diseño del SPNS, se designó una Comisión Presidencial para recoger el consenso de los

más de 40 actores involucrados en la que apareció como inminente la reforma del sistema

de salud. Esta Comisión Presidencial tenía como metas:

1. Desarrollar y hacer efectivo el mandato constitucional de garantizar la salud como derecho social fundamental

2. Regular todo lo relacionado con la salud integral de la persona y la colectividad

3. Regular la organización, funcionamiento y financiamiento del Sector Salud

En sitios públicamente identificados y en la prensa escrita esta Comisión convocó a todos

los actores interesados y comenzó su labor de escuchar y recibir propuestas para la nueva

Ley y para el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) que debería estructurarse de

acuerdo al mandato Constitucional y a las metas fijadas por la Comisión. En ese sentido, se

recibieron más de 50 propuestas, se celebraron reuniones y asambleas con más de 40

actores del sector, se hicieron consultas específicas a los trabajadores de la salud y se invitó

a expertos internacionales como conferencistas y asesores. Luego de varios meses de

trabajo, la Comisión redactó un proyecto de Ley Orgánica, en el cual se destacaban las

bases fundamentales para la puesta en marcha del SPNS, a saber:

• Unico

• Descentralizado, organizado como un sistema intergubernamental (SIS)

• Participativo

• Intersectorial

• Financiamiento y provisión públicos

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El carácter único del sistema apuntaba hacia la necesidad de reunir, bajo una sola rectoría, a

todos los sistemas públicos existentes en el país. Esta fragmentación es y ha sido una

característica constante del sistema público de salud venezolano confiriéndole un alto grado

de ineficiencia e iniquidad. Esa estructura fragmentaria, a su vez, es parcialmente el

producto de las prebendas que diferentes grupos lograron construir para si. De hecho, los

principales regímenes especiales tanto de salud como de seguridad social, están vinculados

a las profesiones u oficios, siguiendo la lógica laborista del IVSS. De esta manera, la

defensa de tales prerrogativas se hizo cada vez más enconada, en la medida en que se

acentuaba la percepción inminente de la crisis fiscal y política, como una forma de asegurar

parcialmente el nivel de vida de los grupos así favorecidos. Maestros y profesores, docentes

universitarios y gremios contratantes con el sector público, fuerza armada, entre muchos

otros, o disponían de seguros colectivos pagados por los empleadores, o tenían regímenes

de atención a la salud paralelos que llegaron a constituir verdaderos sistemas asistenciales

con estructura y funcionalidad propias, parcial o principalmente financiados con recursos

públicos y relativamente autónomos en sus políticas.

Esta fragmentación del sistema de salud, con múltiples formas de contribución o cotización,

además de redundar en la creciente ineficiencia del sistema sanitario público venezolano,

impuso a sus usuarios una doble y hasta triple tributación y, merced al deterioro de su

cobertura y calidad, reforzó la creencia en la mejor calidad de la prestación privada.

Incluso, la distinción entre público y privado tiende a hacerse muy tenue, dadas las

relaciones que se establecen entre el destino del gasto público dedicado a salud y los

beneficiarios de tal gasto. De esta manera si se entiende el financiamiento como la variable

definitoria de la naturaleza (pública/privada) del sistema de salud, habría que concluir que

el venezolano ha sido y es un sistema de salud predominantemente privado (Díaz Polanco

y otros, 2004).

La unificación del SPNS propuesto pasaba entonces, no sólo por decretar dicha unidad,

sino por la necesidad de negociar con los actores afectados una tal decisión, de manera que

esa negociación impusiese, tanto al oferente como al demandante de servicios, el reto de

aumentar significativamente la cobertura y calidad de los servicios públicos, de manera de

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ofrecer a los grupos afectados, al menos, lo que tenían anteriormente. A nuestro juicio,

partir de esta base tiene ventajas porque aunque hiciera más complejo el proceso, no

debería fallar en el necesario aumento de la eficacia y la calidad de la oferta de servicios

para el ciudadano.

Debía, además -siguiendo lo pautado en la Constitución sometida a referéndum popular en

1999- continuar y profundizar el carácter descentralizado de los servicios regionales de

salud y promover la participación activa de las comunidades en su evaluación y control.

Aquí el problema se presenta cuando desde el gobierno se define a la descentralización, a

pesar de lo declarativo de los principios constitucionales, como una rémora de las políticas

sociales llamadas neoliberales que tanto daño hicieron a comienzos de la década de los años

90 y que fueron apoyadas por la prestación de cooperación técnica por parte de los

organismos multilaterales. Esa visión, predominante en grupos importantes en el poder, ha

impedido hacer una lectura objetiva de los resultados que se obtuvieron con la

descentralización de los servicios de salud entre 1992 y 1998. De esta manera, desde el

nuevo gobierno se identificó descentralización con fragmentación del sistema de salud y

con modelos políticamente inaceptables de carácter neoliberal (Díaz Polanco, 2006a).

Quizá el rasgo más relevante fue el referido a su financiamiento, en el cual se descartaba lo

que había planteado la Ley de 1998 en lo referente a la administración privada de los

fondos de salud. Se entendía que las Organizaciones Estadales de Salud (OES) que habían

nacido como producto de la descentralización, se constituirían en los órganos

administradores de los recursos que se transferirían a los sistemas regionales de salud desde

el gobierno central. Se establecían condiciones para la participación de los sectores

privados de prestadores de servicios, pero quedaba claramente establecido que la

administración y la prestación de dichos servicios debería obedecer, entre otros, a los

principios de equidad, solidaridad y gratuidad5.

Finalmente, se establecía un lapso estimado de 10 años a los efectos de la consolidación del

sistema y se planteaba la necesidad de sustituir el régimen contributivo de atención médica

5 Por gratuidad debe entenderse acá la prestación de servicios de salud sin pago directo por parte del usuario.

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del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) e ir transformando

progresivamente el financiamiento del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) hacia un

régimen básicamente tributario de origen fiscal. Para ello, debía lograrse también la

unificación temporal de las diversas fuentes de financiamiento en una suerte de Fondo

Nacional de Salud, todo ello edificado sobre la suposición de una economía saneada y en

crecimiento, una reforma fiscal y tributaria y criterios claros en materia de política

redistributiva.

En términos de los arreglos institucionales del sector, estas propuestas estaban planteando,

implícita o explícitamente, la desaparición del IVSS, considerado como una de las

instituciones más corruptas del país que en el pasado había hecho manejos dolosos de los

fondos de pensiones y de atención médica, con una enorme deuda interna y una gran

incapacidad operativa.6 Ello implicaba al mismo tiempo, un cambio radical en la

concepción de la Seguridad Social, virtualmente inexistente en el país. Los “seguros

sociales” habían venido funcionando sólo para los trabajadores formales, en forma

esencialmente curativa y rehabilitadora y con discutibles niveles de efectividad y calidad

(Díaz Polanco, 2006). La propuesta anteriormente descrita en sus fundamentos, fue

aceptada por el Presidente y, en presencia de sus principales autores y dentro del marco de

la Ley Habilitante que le había sido otorgada, ordenó medidas tendentes al paso de los

servicios de atención médica del IVSS al MSAS7. Sin embargo las presiones provenientes

de la Asamblea Nacional Constituyente (ANC) en virtud de la vinculación de ciertos

asambleístas con el IVSS y la necesidad de afirmar el liderazgo de este Instituto sobre el

sector salud, fueron creando dificultades a la hora de tomar las decisiones y el resultado fue

dejar esas decisiones en manos de la Asamblea Nacional (AN) que surgiría de la ANC

(Díaz Polanco, 2004).

A pesar de la claridad de estas conclusiones de la Comisión Presidencial y de lo que se

estaba planteando para la Ley que regularía el SPNS, su consideración y aprobación, al

igual que la de la Ley Orgánica de la Seguridad Social, fue postergada por las razones antes

6

En sus mejores momentos, el IVSS dio cobertura al 30% de la población, correspondiente a los trabajadores formales y sus familiares.7 Testimonio proporcionado por quienes se entrevistaron con el Presidente

16

17

señaladas. Y así han transcurrido casi diez años. Los efectos de tal postergación pueden

identificarse como:

Desregulación, al carecer de Ley o de una normativa que permitiese operar al sector salud con una mediana eficiencia

Incertidumbre para todos los actores involucrados en la medida en que la toma de decisiones nunca se ha llegado a concretar en un marco jurídico que de solidez a las decisiones y en la medida en que los intentos al respecto han excluido la consulta con dichos actores y han obviado las que se habían realizado anteriormente.

Aumento improductivo del gasto público, tanto el dedicado al gasto corriente como el que se destina a otras acciones especiales, como es el caso de la MBA, cuya eficiencia e impacto se desconocen.

Imposibilidad de valorar los productos del proceso de descentralización, por existir en los decisores visiones contradictorias y prejuiciadas al respecto.

Supervivencia del IVSS, quizá el mayor impedimento para despejar la incertidumbre, dadas las características que de este Instituto se han señalado anteriormente.

Hubo intentos adicionales para tratar de llegar a consensos básicos, pero todos ellos

terminaron en el fracaso.8 Recientemente, se hizo una propuesta de Ley Especial de Salud a

la AN, la cual, incluso por su mismo carácter (el de no ser Orgánica), pareciera estar reñida

con los principios establecidos en la Constitución de 1999. Una de las características más

importantes de esa propuesta es la desaparición de las competencias regionales en materia

de salud y su regreso, en forma centralizada, al MPPS9. Incluso, cuando se argumenta

acerca de la rectoría del SPNS, se habla del “órgano con competencia en salud” de manera

que se trata de ignorar el papel que debe desempeñar el Ministerio. Ello, a su vez, refleja las

confusiones y contradicciones que existen entre los grupos que se disputan el ejercicio de

esa importante función (la Rectoría); es decir, por el ejercicio del poder en el sector salud.

Por otra parte, es obvio que se trata de privilegiar al IVSS sobre el MPPS, con criterios que

técnicamente parecieran no tener fundamento, en la medida en que el Ministerio

(MSAS/MSDS/MS/MPPS) ha sido históricamente la institución responsable por la mayoría

8 Uno de esos intentos fue el auspiciado por el Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS) que funcio -nó con actores políticos durante los primeros meses del año 2004. Esas actividades concluyeron en un documento que identificaba los principales problemas del sector y proponía algunas soluciones, Se le definió como un documento de trabajo a ser considerado por los actores del país, sobre todo, los decisores. Sin embargo, esta última actividad, que garantizaría el consenso, nunca llegó a realizarse por el intento de los actores gubernamentales participantes de imponer un proyecto de Ley preelaborado, fuera del ámbito de la discusión que estaba teniendo lugar.9 El nombre del Ministerio cambió de MSDS a MPPS, Ministerio del Poder Popular para la Salud

17

18

de los establecimientos de salud del país y poseedor de una importante experiencia histórica

en materia del combate contra la endemias que azotaron el país entre 1936 y 1950. Estas

pugnas, la violación del mandato Constitucional y haber descartado las recomendaciones de

la Comisión Presidencial, así como la existencia de la Ley Orgánica de Seguridad Social

que señala que la salud constituye una de sus regímenes prestacionales, tuvieron sus

consecuencias, como se verá más adelante.

Pese a la fuerte oposición y a los estragos de una huelga general que incluyó la industria

petrolera, el gobierno de Chávez logra sobrevivir y re-legitimarse electoralmente en condi-

ciones no muy claras aún, por las denuncias y problemas que se crearon en torno al proceso

de elecciones pero en el cual se supone que las “Misiones”, especialmente la MBA, debie-

ron jugar un papel importante para la obtención del favor electoral, asunto sobre el que vol-

veremos más adelante.

En el marco de una institucionalidad extremadamente lábil, comienza una suerte de depura-

ción de los cargos públicos según la cual sólo los afectos al régimen pueden desempeñar

tales funciones, asunto que ha sido públicamente reconocido por el régimen y que aún tiene

vigencia, sobre todo en el caso de la industria petrolera en razón de la huelga del año 2000.

Igualmente, se instaura una institucionalidad paralela especialmente importante en el caso

de las políticas sociales y asistenciales, según la cual estos servicios deben ser prestados

prioritariamente a quienes fueron definidos como “excluidos” por los regímenes políticos

anteriores. Este proceso de discriminación, se va acentuar con el paso del tiempo y se vin-

culará progresivamente a la amenaza externa que se identifica en los discursos presidencia-

les y de otros importantes funcionarios públicos, especialmente con el gobierno norteameri-

cano y aquellos de quienes se dice reciben apoyo de éste.

3. EL ORIGEN DE LA MISION BARRIO ADENTRO

3.1. Las brigadas médicas cubanas en el estado Vargas

Entre los días 15 y 16 de diciembre de 1999 sucedió un desastre natural de enormes propor-

ciones en diez estados venezolanos, que afectó fundamentalmente al estado Vargas, al norte

del país. Más del 50% de los daños humanos y físicos del desastre ocurrieron en este esta-

18

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do. De los reportes que hubo para el momento del desastre, en Vargas resultaron afectadas

215.000 personas, de las cuales quedaron damnificadas cerca de 55.000 (ILDIS, 2000). La

infraestructura hospitalaria y ambulatoria del estado quedó parcialmente inhabilitada y la

que continuó operativa resultaba insuficiente para la magnitud de la tragedia.

El 17 de diciembre de 1999 llegó al país una brigada de médicos cubanos, por las iniciati -

vas de ayuda humanitaria que prestaron muchos países a Venezuela. De acuerdo con un

reportaje de prensa, “El contingente médico cubano en Venezuela constaba de 454 perso-

nas, incluyendo 250 médicos, dijo Adalberto Sotolongo Castillo, epidemiólogo, de 37 años

de edad, que coordina a sus compatriotas desde una base en La Guaira. La mayoría llegó

entre dos y cuatro días después del desastre en el que murieron decenas de miles de perso-

nas y cientos de miles quedaron damnificadas”10.

Como explica Pedro Ruiz, estas brigadas cubanas incluían personal médico, de enfermería,

epidemiólogos y técnicos de higiene para prestar atención en medicina integral junto a mé-

dicos y voluntarios venezolanos, algunos de ellos de las comunidades afectadas: “Desde el

mismo momento establecieron un plan de acción inmediata, distribuyéndose por todo el

territorio del estado...Nos cuenta la Brigada Cubana que la jornada de trabajo se estructu-

ra en dos sesiones una de las cuales se efectúa una consulta médica a nivel del ambulatorio

y la otra sección de trabajo se dedica a realizar visitas a las familias en las cuales se efec-

túa el llenado de historia clínica familiar (Carpeta Familiar) así como el censo de las per-

sonas con factores de riesgo para la salud, personas enfermas y con discapacidades por

enfermedad o por accidente. Esta clasificación permite establecer las prioridades (Dispen-

sarización) en el seguimiento de los casos y establecer estrategias de atención (...). Con

médicos y voluntarios se organizaron los primeros equipos. Cabe destacar que este grupo

lo integraba personal venezolano. Se crearon 6 unidades de atención ambulatoria en cole-

gios, iglesias y residencias privadas. Se organizaron en brigadas de promotores comunita-

rios cada una con 10 promotores (as). Para el momento hay 18 brigadas con 10 miembros

cada una. Su labor principal es formar a la comunidad como preventora de salud. Los mé-

dicos cubanos se encargan de la capacitación” (ILDIS; 2000: 20-22)

10 El Universal, reportaje especial de Ralph Shusler “Médicos Cubanos continúan en Vargas, del 31-01-2001.

19

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Posteriormente a la tragedia, las brigadas médicas continuaron en el estado Vargas hasta el

año 2002 asistiendo en labores de atención y prevención de enfermedades, y se habían ex-

tendido a las zonas rurales de los estados Lara, Miranda, Trujillo y Bolívar. En el año 2000,

la Embajada de Cuba en Venezuela reportaba un total de 108 cubanos/as integrantes las

brigadas médicas11. Un reportaje de prensa del año 2001 hablaba de 48 brigadas médicas

cubanas distribuidas a lo largo de toda la zona costera, con la presencia de epidemiólogos,

cirujanos, traumatólogos, anestesiólogos, ginecólogos, pediatras, internistas y enfermeras.

Según información recogida en varios reportajes de prensa, las actividades de los médicos

cubanos después de la tragedia se desarrollaban de la siguiente forma: “Ahora, en la fase

posterior a la catástrofe, están tratando fundamentalmente casos de diarrea grave e infec-

ciones cutáneas y respiratorias. Prevenir brotes de epidemias ha sido otro de los principa-

les cometidos del contingente cubano aquí. Dado que 90% del sistema de aguas negras de

la costa quedó destruido, estos esfuerzos revisten carácter de urgencia. Se fumigan las ca-

lles para impedir el desarrollo de potenciales portadores, como zancudos y roedores, con

un producto cubano llamado Biorat, elaborado con arroz tratado con salmonella, que re-

sultó efectivo en Honduras después del huracán Mitch”12. “'Hasta ahora no ha habido bro-

tes', dijo Sotolongo, quien viajó a un lejano pueblo costero llamado Caruao, a unos 48 ki-

lómetros al este de Naiguatá. Luego se trasladó al remoto pueblo de La Sabana, donde una

brigada de ocho doctores ha ido de casa en casa, para practicarles a los residentes un exa-

men gratuito, una costumbre común en Cuba, indicaron los galenos. 'Cada uno de nosotros

ha visto unos 40 pacientes por día', dijo el internista Carlos Jiménez García, quien indicó

que los parásitos, las hemorragias intestinales y las infecciones del oído y la piel eran las

afecciones más comunes que había tratado. El sistema de agua fue tratado con cloro, algo

que fue sugerido por los doctores cubanos”13.

11 Comunicado de la Embajada de Cuba en Venezuela. “...El único grupo de 108 cubanos presente en Venezuela es el que integra las brigadas médicas, que por mutuo acuerdo con el Gobierno Venezolano viajan a prestar ayuda humanita-ria y desinteresada a propósito de la catástrofe de Vargas. Estos trabajadores de la salud se mantendrán en el país hasta que las autoridades venezolanas estimen pertinente”. En: www.el-Nacional.com/referencia/documentos/pdf/comunicu-ba.pdf 12 Idem. El Universal 31-01-2001.13 El Universal, “Atienden a 40 pacientes por galeno”, 31-01-2001.

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Las actividades de los médicos cubanos provocaron reacciones en contra del gremio médi-

co venezolano y manifestaciones a favor de la población asistida. En el año 2000, voceros

políticos de oposición denunciaban la presencia de personal cubano en Venezuela con in-

tenciones de influencia ideológica y la Federación Médica Venezolana (FVM) protestaba

las prácticas médicas realizadas por los cubanos sin la debida acreditación establecida en

las leyes venezolanas sobre el ejercicio de la medicina. “El grupo publicó un aviso de me-

dia página en un diario de circulación nacional señalando que los médicos extranjeros

estaban trabajando ilegalmente en Venezuela y criticó especialmente a los cubanos por

llamar la atención acerca de la escasez de personal médico disponible en las áreas afecta-

das14”. Como relata Pedro Ruiz15: “La presencia de estas brigadas ha generado todo tipo

de comentarios y hasta enfrentamientos. Por una parte el Presidente de la Federación Mé-

dica Venezolana y el Colegio de Médicos del Estado Vargas plantearon denunciarlos ante

el Cuerpo Técnico de Policía Judicial por práctica ilegal de la medicina. Por la otra los

vecinos han enfrentado enérgicamente estas posturas, las cuales han sido calificadas de

insolentes y antipatrióticas”.

Al mismo tiempo, se hacían llamados de atención sobre las precarias condiciones de asis-

tencia médica que presentaba la población del estado Vargas en vista de los reportes recogi-

dos en prensa de los propios médicos cubanos: “Soy médica internista y veo con suma

preocupación que lo planteado por los médicos cubanos ya deja de ser un problema agudo

causado por la tragedia reciente, ya son problemas de índole crónica que reflejan una gra-

ve falta de política sanitaria por parte del Gobierno. ¿Qué le parece, señor presidente

Hugo Chávez, que sus amigos cubanos ya empezaron a criticar la gestión sanitaria en un

país extranjero? Señores rectores de universidades: ¿Cuántos galenos se gradúan cada

año? Federación Médica Venezolana: ¿Cuántos médicos tiene colegiados? Ministro de

Sanidad: ¿Cuáles son las políticas sanitarias para las áreas rurales?, ¿dónde están los

médicos que cumplen con el artículo 8 de Ejercicio de la Medicina? Sociedad Venezolana

de Hipertensión: ¿Cuáles son las cifras reales de hipertensos en el país y qué se está ha-

ciendo al respecto?”16.

14 Idem, El Universal 31-01-2001.15 Idem, ILDIS 1999, pág.20.16 Diario El Universal, Correo del Pueblo, “Médicos Cubanos”. Caracas, 07-02-2000.

21

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En otro plano, los testimonios de las comunidades evidenciaban la falta de atención médica

que era cubierta por el personal médico cubano: “'Estoy muy contento de que estén aquí',

dijo José Iriarte, de 42 años, trabajador de la Cantv17. 'Desde hace bastante tiempo que no

veíamos un doctor aquí'. El miércoles, padre e hijo estuvieron rodeados por más médicos y

enfermeras de lo que el promedio de los venezolanos ha visto en una década. Los seis pa-

cientes que estaban esperando por recibir tratamiento eran menos, en una proporción de

uno a dos, que los miembros de la Brigada Médica Nº 4 uno de los 48 grupos de médicos

cubanos dispersos en los 640 kilómetros de la costa. Otra brigada de siete personas estaba

atendiendo a la población en una escuela católica en este pueblo de unos 40 mil habitan-

tes”.

Dentro de un clima de tensión y de argumentos en pro y en contra, comenzaron a surgir

distintas propuestas para la continuación de la ayuda médica prestada por el gobierno cu-

bano al país. Entre las propuestas manejadas se encontraban: la posibilidad de enviar vene-

zolanos/as a estudiar medicina en Cuba, la extensión de la permanencia de las brigadas mé-

dicas cubanas18 y/o un esquema integral de cooperación en el modelo de salud con apoyo

directo de médicos cubanos en las zonas más desasistidas del país. Estas propuestas final-

mente se concretaron con la firma de un convenio energético con Cuba en el año 2000, a

través de cual el gobierno venezolano acuerda un amplio intercambio con Cuba en materia

de salud a cambio del suministro de petróleo, y que se detalla a continuación.

3.2. El Convenio Cuba-Venezuela

Con ocasión de la visita a Venezuela del Presidente Fidel Castro, el 30 de octubre del año

2000 se firma el Convenio de Cooperación Integral entre la República de Cuba y la Repú-

blica Bolivariana de Venezuela en el cual se establece un programa de apoyo que compren-

de el traslado de personal de salud cubano al país, la formación en medicina de venezola-

17 Compañía Anónima Nacional Teléfonos de Venezuela18 Luego de la tragedia, algunas comunidades solicitaban la permanencia de las brigadas médicas cubanas en las zonas de desastre: “Gilberto Colmenares quien en emotiva intervención planteó solicitar al gobierno nacional extender la permanencia de la Brigada Cubana, debido a que la emergencia médica aún no ha cesado en el estado Vargas” Idem, ILDIS, 2000. pág. 21.

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nos/as en Cuba, el tratamiento de pacientes en instituciones de salud cubanas, así como la

venta de equipos y productos médicos a Venezuela, a cambio de asesoría, asistencia técnica

y suministro de crudos y derivados del petróleo durante 5 años19.

El Convenio de Cooperación Integral Cuba-Venezuela en Salud

Acuerdos EspecificacionesTraslado de personal de salud cubano a Vene-zuela

Traslado de médicos, especialistas y técnicos de la salud a Venezuela, quienes prestarían atención en lugares donde no hubiera disponibilidad de personal, así como entrenamiento a personal venezolano en el país, sin mención del tiempo de estadía del personal cubano en el país. Los salarios del personal cubano así como la manutención de sus familias en Cuba, quedaban a cargo del Gobierno Cubano mientras que los gastos de alimentación, alojamiento y transporte serían pagados por el Gobierno Vene-zolano20.

Formación de personal médico y de enfermería en Cuba

Formación de post-grado para estudiantes venezolanos en especializaciones médicas, medicina general, epidemiología y otras a determinar con el fin de contribuir a fortalecer y ampliar los servicios del sistema de salud. Capacitación de personal de enfermería y otros técnicos de salud en cursos intensivos para ser colocados en zonas aisladas, donde este personal no exista o sea insuficiente.

Tratamiento de pacien-tes en Cuba

Tratamiento de adicciones (drogas, alcohol y fármacos)Tratamiento para restauración neurológica, retinosis, pigmentaria, ortopedia y traumatología, así como trasplantes de médula, corazón, hígado, riñón y cór-nea. Chequeos médicos especializados y eventuales tratamientos a los trabajadores y técnicos petroleros de Venezuela.

Venta de equipos y productos médicos cubanos a Venezuela

Medicamentos genéricos.Vacunas: Hepatitis B, antimeningococcia tipo B y antileptospirosis; interferón Alfa 2B humano recombinante, 3,5 y 10 MUI para el tratamiento de infartos; eritropoyectina humana para la anemia; anticuerpos monoclonales.Medios de diagnóstico clínico: policinasol (ateromixol); trofin (reconstituyen-te antianémico y antiasmático de origen natural); melagenina (para vitiligo); coriodermina para psoriasis; crema basada en Factor de Crecimiento Epidér-mico y medicamentos para la terapia retroviral contra el SIDA.Medios de cultivo y medios criogénicos.Equipos médicos: electrocardiógrafos con monitores, electroaudiómetros, equipos de electroencefalogía, electromiografía, prueba ergométrica, sistema ultramicro-análiticos (SUMA) y kits de diagnóstico, espectrofotométros, siste-ma para neurocirugía estereotáxica, oxímetros de pulso.Materiales y artículos ortopédicos, suplemento alimentario para implantes óseos y otros biomateriales.

19 Artículos III y IV, Disposición Especial, del Convenio de Cooperación Cuba-Venezuela (2002).20 “Artículo IV. Disposición Especial. La República de Cuba ofrece gratuitamente a la República Bolivariana de Vene-zuela los servicios médicos, especialistas y técnicos de la salud para prestar servicios en lugares donde no se disponga de ese personal. Los médicos especialistas y técnicos cubanos en la prestación de sus servicios en la República Bolivariana de Venezuela ofrecerán gratuitamente entrenamiento al personal venezolano de diversos niveles que las autoridades soliciten. La parte venezolana cubrirá los gastos de alojamiento, alimentación, transportación interna.El gobierno de Cuba garantizará a todos los galenos y demás técnicos sus salarios y la atención adecuada a los respectivos familiares en la Isla” (Convenio Integral de Cooperación entre la República de Cuba y la República Bolivariana de Venezuela).

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Con el convenio se formaliza la ayuda médica de los cubanos que hasta ese momento se

encontraban en el país y se abre la posibilidad de extender y profundizar la asistencia cuba-

na en materia de salud. Bajo este marco jurídico, en el mes de noviembre del año 2000 se

inicia el traslado de pacientes venezolanos a Cuba21 para recibir atención médica especiali-

zada y ser intervenidos quirúrgicamente en 14 centros de salud de ese país22, con casi todos

los gastos pagados por el gobierno venezolano. Esta atención se presta para padecimientos

de alto costo o para los que no existe disponibilidad de especialistas y tratamientos en el

país, en las áreas de oftalmología, cardiología, pediatría, enfermedades de la piel, tumores,

enfermedades infecciosas y parasitarias, enfermedades de la sangre, enfermedades articula-

res, órganos hematopoyéticos, enfermedades endocrinas y del sistema circulatorio, además

de complicaciones del sistema nervioso. Estas son las actividades que más adelante, en el

año 2003, el Presidente de la República llamaría la “Misión Milagro”.

Siguiendo los acuerdos, en el año 2000 también se hace efectivo el viaje de 56 estudiantes

venezolanos a Cuba para formarse como especialistas en medicina general integral por un

lapso de 6 años (pre y post-grado), según el pensum de las universidades cubanas. Igual-

mente, en el 2001, el embajador venezolano en Cuba, Julio Montes, hace pública la idea de

recibir cerca de 1.500 médicos cubanos, para atender zonas desasistidas del país: “La pro-

puesta venezolana es hacer un llamado público a los médicos venezolanos para que ocupen

las plazas que están vacantes en los sitios más recónditos y apartados del país, aquellos

que tienen condiciones de vida muy difíciles, de transporte, de localización urbana y geo-

gráfica y poner esas plazas a la disposición de los médicos venezolanos inicialmente. Pero

para los lugares que no fueran ocupados y para no dejar a la población desasistida de la

atención médica, serán llamados los médicos cubanos, anunció Montes. La propuesta ya la

hizo Cuba a Venezuela, pero aún no se ha definido la fecha para la salida de estos profe-

21 Los requisitos generales son: ser venezolano/na, hacer solicitud por carta al Presidente Hugo Chávez, exponer el problema con respaldo de informes médicos y haber sido evaluado el caso por un comité médico que opera en la Presi -dencia de la República. 22 Según reportaje de la Habana: “...alrededor de 2 mil pacientes venezolanos recibieron atención médica especial en Cuba en cumplimiento del Convenio de Cooperación Integral suscrito por los presidentes Fidel Castro y Hugo Chávez en octubre del año pasado, según balance del Centro de Salud 'La Pradera'...Ayer llegaron a La Habana otros 75 pacientes venezolanos...El director del Centro Internacional de Salud 'La Pradera', Pedro Llerena... informó ayer que 1.871 vene-zolanos fueron atendidos en diferentes centros de salud de la Isla con un total de 734 operaciones”.

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sionales. Para Montes, el problema no radica en la 'indolencia' del médico venezolano.

'Existe un sistema de valores que ha producido médicos cuya intención es tener un título y

una acción en alguna clínica. Realmente la medicina privada está siendo muy lucrativa,

por lo menos para un sector', aseguró”23.

3.3. El Plan Barrio Adentro para Caracas y la Atención Primaria en Salud

Desde 1999, la Alcaldía del municipio Libertador venía trabajando en un plan de desarrollo

local que tuviera penetración en los barrios de los sectores populares de Caracas y ofreciera

la posibilidad de integrar distintos campos de la política social (salud, alimentación, educa-

ción y economía social). Esta iniciativa llevaba por nombre “Plan Barrio Adentro para Ca-

racas”, a cargo del Instituto de Desarrollo Local (IDEL) órgano adscrito a la Alcaldía Li-

bertador. Tomando en cuenta la experiencia de Vargas y habiendo ya un acuerdo formal

suscrito entre Cuba y Venezuela, el Alcalde del Municipio Libertador entra en conversacio-

nes con el Embajador Cubano en Venezuela para establecer un convenio que permitiera

incorporar al Plan Barrio Adentro al personal médico cubano que se encontraba en el país

por las circunstancias anotadas.

La idea original era crear un sistema de prevención y promoción de la salud, contando con

la asesoría, la capacitación y la asistencia directa de unos 1.000 médicos cubanos, asociada

con las áreas de educación popular y alimentación, a través de mercados populares, la for-

mación en artes y oficios y la generación de cooperativas, para lo cual existía apoyo finan-

ciero del Banco de Desarrollo Económico y Social (BANDES). Esta iniciativa coincide con

varias propuestas que había hecho el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) diri-

gidas de un nuevo modelo de atención primaria, basado en una estrategia integral de pro-

moción de la salud y participación comunitaria, y el cual serviría como piso para la edifica-

ción del nuevo SPNS, tal como estaba establecido en la Constitución de 1999 y en las dis-

cusiones del anteproyecto de Ley Orgánica de Salud.

23 Diario El Universal. Caracas, 17-02-2001.

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En efecto, durante los años 2001 y 2002 la Alcaldía del Municipio Libertador y el MSDS

entran en discusiones para definir el componente de salud del Plan Barrio Adentro. En estas

definiciones ya existía una propuesta avanzada de Red de Servicios de Atención Primaria y

Especialidades Ambulatorias, elaborada por la Coordinación de Atención Primaria del

MSDS, en la que se adoptaba un concepto de la salud como calidad de vida. Ello exigía una

nueva tipología, clasificación, ordenamiento y operatividad de los servicios ambulatorios,

pero sobre todo una red integral que tomara en cuenta los modelos de medicina familiar de

otros países -como el cubano o el brasileño- y llevar la atención médica hacia los problemas

de la gente dentro de sus propios espacios de vida. “En concordancia con la definición de

atención primaria, que atiende primero y a lo largo de la vida, esta red exigirá una organi-

zación del trabajo coherente con este compromiso...El enfoque de redes de promoción de la

calidad de vida nos indica coordinación, consenso, diálogo, comunicación, intercambio,

integración, suma de esfuerzos, trabajo conjunto decisiones integrales en la búsqueda per-

manente de mejor calidad de vida”(MSDS, 2004:5). De este modo, el MSDS proponía la

creación de tres tipos de redes: los Núcleos de Atención Primaria en Salud (NAPIS), los

Centros de Atención Primaria Integral (CAPRI) y los Centros de Especialidades Ambulato-

rias (CESPA).

Avances de la propuesta de Sistema Público de Salud (MSDS, Año 2002)

Unidades Establecimientos y Servicios RRHH y horariosNúcleos de Atención Pri-maria(NAPIS)

500 familias o 2.500 habi-tantes

Son unidades básicas que prestan atención integral a las personas, familias, comunidades y el ambiente natural, social (comunidad, escuela, trabajo) y técnico en consonancia con los principios de la estrategia de promoción de la calidad de vida y salud. Están inte-grados por módulos de salud y la remodelación de ambulatorios urbanos I y rurales I y II. Incluye las consultas externas de medicina general de hospitales.

1 médico general integral2 auxiliar de enfermería3 promotores comunitarios8 horas al día, de lunes a viernes

Centros de Atención Pri-maria Integral (CAPRI)

25.000 a 30.000 habitantes

Son unidades intermedias de atención primaria en salud con especialidades en medicina interna, pedia-tría y ginecología. Son unidades de apoyo y centros de referencia de los NAPIS.

8 horas diarias, de lunes a viernes

Centros de Especialidades Ambulatorias (CESPA)

1 por cada 10 NAPIS100.000 a 250.000 habi-tantes

Son unidades que tienen consulta especializada y emergencias. Están integrados por ambulatorios urba-nos II y III y hospitales. Cuentan con especialidades en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, salud mental y cirugía general; y sub-especialidades en: neonatología, otorrinolaringología, ortopedia, cardiología, dermatología, oftalmología u otras. Ade-más ofrece cirugía ambulatoria, sala de partos, sala de

De 12 a 24 horas

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observación y otros servicios complementarios como laboratorio e imagenología, entre otros.

Atención de tercer nivel Atención ambulatoria y hospitalización en sub-espe-cialidades, como gastroenterología, endocrinología, inmunología, urología, cardiovascular, hematología, nefrología, infectología, neurología y fisiatría.

Dentro de esta propuesta surge la idea de diseñar un esquema de atención primaria en salud

en el Plan Barrio Adentro para Caracas, compuesto por los NAPIS y a los cuales el Presi-

dente y la Alcaldía de Libertador prefirieron llamar Consultorios Populares. Los NAPIS

debían conocer la realidad de las familias bajo su responsabilidad, a través del censo o diag-

nóstico de sus características sociales, demográficas y epidemiológicas; identificar los prin-

cipales problemas de salud y situaciones de riesgo a las que están expuesta las comunidades

que se atienden; elaborar con la participación de la comunidad un plano de la localidad para

hacer visibles los determinantes del proceso salud-enfermedad; prestar atención integral

respondiendo de forma continua y racionalizada a la situación de las familias y las perso-

nas, y al seguimiento de los casos de referencia y desarrollar acciones de promoción de la

calidad de vida y de salud. El proyecto de NAPIS planteaba la construcción de nuevos mó-

dulos de salud con un diseño arquitectónico adaptado a sus funciones.

3.4.

De Plan Barrio Adentro a la Misión Barrio Adentro

En marzo del 2003, la Alcaldía del Municipio Libertador establece acuerdos específicos

con Cuba en el marco del Plan Barrio Adentro para Caracas y el Convenio Cuba-Venezue-

la, para comenzar el traslado de médicos cubanos (formados en medicina general integral) a

las parroquias más deprimidas del municipio que representan prácticamente el 90% del

territorio,: “...es hasta el mes de marzo del año 2003 en que por iniciativa del Alcalde Fre-

ddy A. Bernal Rosales del Municipio Libertador, y con la anuencia del Presidente de la

República Bolivariana de Venezuela se establece un acuerdo entre la referida Alcaldía y la

República de Cuba, como parte del ´Convenio Integral de Cooperación´ entre ambos paí-

ses con miras a implementar un plan de salud en los barrios de Caracas, donde se encuen-

tran las clases más desposeídas...” (MSDS, 2004: 22)

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Así es como el 16 de abril del año 2003 llegan al país los primeros 53 médicos cubanos a

10 parroquias del municipio Libertador.

El inicio del Plan Barrio Adentro representó una intensa actividad de ubicación e instala-

ción de los médicos/as cubanos en casas de familia dentro de las propias comunidades, la-

bor que realizó el IDEL en conjunto con la Coordinación de la Misión Cubana y la colabo-

ración de las comunidades. La ubicación de los médicos/as fue decidida por las propias

comunidades. Cuenta Rubén Alayón (Ex/coordinador del Plan Barrio Adentro): “...noso-

tros teníamos previamente un trabajo en el barrio en el que seleccionábamos los sitios por

asambleas...¿para qué casa va el médico?, eso lo decidía la gente allí reunida, - en casa

mía, yo lo llevo, yo pongo esto, mira yo tengo real pa’ esto-“24. No se esperó a que llegaran

recursos para la instalación de los médicos/as y éstos sólo contaban con un estetoscopio y

su ropa.

Las familias y las comunidades se encargaron de las necesidades de los médico/as, así

como de la adecuación de los espacios para las actividades de consulta, en la misma casa

donde se alojaría el médico o en casas prestadas. En este sentido explica el mismo Alayón:

“...se aclaraba, no es que vamos a comenzar y después el Estado se quiere coger los reales.

Vamos a empezar y después presionamos al Estado para que continúe. Entonces la gente

agarraba 4 gaveras de refresco, un poco de trapos para armar camillas y así comenzaron

a darse las primeras consultas. Fue una cogestión en ese sentido”25.

Según Alayón26, los primeros 53 médicos cubanos fueron ubicados en las parroquias con

más afinidad política al gobierno, de tal manera que fuera sencillo su aceptación, además

que la entrada a los barrios requería del apoyo de las pandillas que operan en la zona. El

comienzo fue difícil, porque al saberse la existencia de estos médicos y la atención que se

prestaba aumentaron rápidamente las demandas de la gente, sin ninguna previsión. Allí

24 Entrevista a Rubén Alayón Monserat (Excoordinador del Plan Barrio Adentro del Municipio Libertador), realizada por Lucía Espinoza Aguirre y Thais Maingon en el marco de un estudio de política social en el Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS) el 16-08-04.25 Idem.26 Idem.

28

29

surge la idea de crear una Escuela de Promotores Sociales en la cual se capacitó a 300 per-

sonas. Con apoyo de estos promotores se dividió el municipio en 4 sectores: El Recreo-Ca-

tia; Valle-Coche; El Cementerio-San Agustín y Altagracia-San José.

El 14 de diciembre de 2003, en el Programa Aló Presidente Nº 174, el Presidente de la Re-

pública inauguraba el primero de los 20 módulos previstos de Barrio Adentro, para dar co-

mienzo a la sustitución de los consultorios provisionales en casas de familia por los consul-

torios definitivos.

En el mismo programa de radio y televisión, el Presidente explicó la evolución del Plan

Barrio Adentro hasta esa fecha, con información aportada por la Coordinadora de la Misión

Médica Cubana. Por cada módulo habría 1 o 2 médicos con medicinas traídas de Cuba para

atender necesidades de salud de la población. La cantidad de estos medicamentos fue calcu-

lada por equipos médicos de Cuba bajo la supervisión directa del propio Presidente cubano,

según el perfil epidemiológico de cada estado y zona del país27. Calculando una capacidad

promedio de 16 consultas y 10 visitas domiciliarias al día (8 horas entre lunes y viernes)

por cada médico/a, se llegaba a la cifra de 40 millones de consultas y 25 millones de visitas

al año. Con la inauguración de estos módulos, el Presidente anuncia que el Plan Barrio

Adentro se transforma en la Misión Barrio Adentro. La siguiente tabla resume este proceso:

Evolución de la Misión Barrio Adentro (abril-diciembre 2003)

Fechas N° médicos cubanos Lugares de ubicación

Etapa de inicio y experimentación (abril-junio 2003)

16 de abril 2003 53 10 parroquias del Municipio Libertador de Caracas

6 de junio 2003 191 Municipio Libertador de Caracas

18 de junio 2003 60 Municipio Sucre del Estado Miranda

27 Programa Aló Presidente N° 174 (14-12-2003; pág. 4): “...me consta que Fidel Castro ha estado él mismo en persona calculando cuántos medicamentos, preguntándonos a nosotros; me ha llamado varias madrugadas para preguntarme que bueno, según nuestra opinión cuál es la enfermedad más común en el barrio tal o en la Goajira...Fidel se ha puesto a estudiar todo eso con un equipo médico y a determinar cuál es el mejor stock de medicina, el más adecuado, incluso tomando en cuenta las características de la población, la cultura de la población, incluso me consta que en Cuba han puesto en marcha un plan extraordinario de fabricación de medicamentos, han estado fabricando medicamentos en emer-gencia para que no le falte a un solo médico cubano, a un solo barrio, a una sola casa del médico”. En línea: http://www.gobiernoenlinea.ve/docMgr/sharedfiles/Alo_Presidente_174.pdf

29

30

Total acumulado 304 Caracas y Estado Miranda

Etapa de expansión (julio-agosto 2003)

28 de agosto 2003 686 Municipios Paz Castillo e Independencia del Estado Miran-

da

Total acumulado 990 Caracas y Estado Miranda

Etapa de implementación (septiembre 2003)

4 de octubre 2003 74 Estado Lara

6 de octubre 2003 1.336 Estados Zulia y Carabobo

15 de noviembre 2003 7.769 Estado Apure y resto de los estados del país

14 de diciembre 2003 2.400 Resto del país

Total acumulado 10.169 23 estados del país y Distrito Capital

Fuente: Programa Aló Presidente N° 174 (14-12-2003)

También, el Presidente juramentó a los miembros de la Comisión Presidencial para la Im-

plantación y Coordinación Institucional del Programa Integral Misión Barrio Adentro, crea-

da por Decreto Presidencial28 con atribuciones en las áreas de atención primaria en salud,

estimulación de la economía social y transformación de las condiciones sociales, económi-

cas y ambientales de los barrios populares del país. Esta misión quedó integrada por el

MSDS, que presidió la comisión y asumió las funciones de secretaría, la Asociación Civil

Barrio Adentro, el Frente Bolivariano de Luchadores Social Francisco de Miranda, el Esta-

do Mayor Conjunto de la Fuerza Armada Nacional, el Ministerio de Energía y Minas, Pe-

tróleos de Venezuela (PDVSA), la Alcaldía del Municipio Libertador de Caracas y la Al-

caldía del Municipio Sucre del estado Miranda.

Desde la firma del Convenio Cuba-Venezuela y el masivo traslado de médicos cubanos al

país, se acentuaron las protestas y acciones judiciales de la Federación Médica Venezolana

contra Barrio Adentro29. Esto lleva a la firma de un convenio entre la Alcaldía Libertador y

28 Este decreto apareció publicado con el número 2745, en Gaceta Oficial N° 37.865 del 26 de enero de 2004.29 Entre los años 2000 y 2003, la Federación Médica Venezolana (FVM) realizó varios trámites ante los órganos judicia-les del país para impedir la práctica de la medicina por parte de los médicos cubanos. Primero, fueron las denuncias de práctica ilegal de la medicina por parte de las Brigadas Médicas Cubanas en mayo de 2000 y julio 2001 ante la Fiscalía General de la República. Después fue un recurso de amparo ante la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) en marzo de 2002, declarado con lugar en octubre de ese mismo año y posteriormente anulando en febrero de 2003 por la misma sala. Un tercer intento, fue la solicitud de un recurso de nulidad del Convenio suscrito entre la Alcaldía Libertador y el Colegio de Médicos de Caracas para acreditar a los médicos cubanos de Barrio Adentro, ante la Corte Primera de lo Contencioso del TSJ que fue admitido en agosto de 2003 y apelada ante la Sala Constitucional del TSJ por

30

31

el Colegio Médico de Caracas, Dr. Fernando Bianco, mediante el cual éste último se hacía

responsable de revisar las credenciales y acreditar a los médicos cubanos para ejercer la

profesión en todo el territorio nacional, en contra del procedimiento habitual en el cual la

Federación Médica Venezolana, que agrupa todos los Colegios Médicos regionales, debía

llevar la iniciativa30.

Además, tanto el Dr. Bianco como la Defensoría del Pueblo afirmaban que la Alcaldía Li-

bertador había realizado llamados a concurso de médicos venezolanos sin obtener ninguna

respuesta. Adicionalmente, en el año 2003 comienzan a aparecer denuncias sobre la negati-

va de los hospitales públicos pertenecientes a la Alcaldía Mayor a la admisión de pacientes

referidos por los médicos cubanos. Ello da pié a la intervención de la Defensoría del Pue-

blo, que realiza una evaluación de Barrio Adentro31, así como la creación de una red de

referencia con algunos hospitales públicos, fundamentalmente los adscritos al Instituto Ve-

nezolano de los Seguros Sociales (IVSS) y los hospitales militares del país. Igualmente se

intensifica el envío de pacientes venezolanos a Cuba. De acuerdo con la Defensoría del

Pueblo, los consultorios populares de Barrio Adentro en Caracas se apoyaban en 8 ambula-

torios del IVSS.

En un reportaje de El Universal, se decía lo siguiente: “Desde hace un año el Hospital Mili-

tar Carlos Arvelo fue convertido en el centro de referencia del Plan Barrio Adentro. Los

militares y sus familiares sienten que este hospital no les pertenece, de hecho, 80% de los

pacientes hospitalizados son PBA (Plan Barrio Adentro). Ahora tiene más validez la refe-

rencia de un médico cubano que el carnet militar". Es por ello que progresivamente y a

costa de un esfuerzo económico los afiliados naturales están procurando asistencia en di-

el MSDS y la Alcaldía Libertador en septiembre de 2003, por violación del derecho a la salud y errada. Dicha apelación se desestimó por considerar que la solicitud debía ser hecha ante la Sala Político Administrativo del TSJ. 30 Según Fernando Bianco, presidente del Colegio de Médicos del DC, eso significaba: “...supervisar para saber quiénes vendrían, si verdaderamente eran médicos, evaluarlos, revisar sus papeles, constatar titularidad, su experiencia, visitar-los y asistirlos constantemente...” (D’Elia 2005: 22).31 En esta evaluación, la Defensoría del Pueblo señala los siguientes problemas: “En el área de Caracas, el Gobierno Metropolitano (que tiene adscrita la mayor parte de los hospitales y ambulatorios del área metropolitana) obstruye el funcionamiento de la atención primaria en salud. Descalificaciones políticas, generando una matriz de opinión, debido a la pugnacidad y polarización del gremio médico. Campaña desfavorable de los medios de comunicación al Plan Barrio Adentro”. (Defensoría del Pueblo, 2004).

31

32

versas clínicas privadas, manifestó un empleado, quien prefirió mantenerse en

anónimo...”32.

Grupos médicos de los hospitales públicos protestaron ante lo que definieron como aban-

dono de los hospitales por parte del gobierno nacional y al desempleo que aquejaba al gre-

mio. En un reportaje del diario El Mundo de Caracas, declara un médico del hospital Do-

mingo Luciani: "Hay doce mil médicos egresados de universidades venezolanas que están

desempleados…hay aquí miles de supuestos médicos que no han cumplido con la norma

vigente para legalizar su título en una universidad venezolana.”33

Los aspectos polémicos de la implantación de BA no se circunscribieron al gremio médico.

Los odontólogos, quienes a diferencia de sus colegas médicos se sumaron entusiastamente

a la MBA, denuncian irregularidades. “Quienes denuncian aseguran que, además de la

desproporción que hay entre el personal extranjero y nacional, se cometen otras irregula-

ridades que no sólo afectan al gremio odontológico sino que también a los pacientes. `Se

violan las normas de bioseguridad, porque se han instalado puestos de atención en lugares

inadecuados. Un consultorio no es una silla odontológica en cualquier lugar”, manifestó

uno de los especialistas.”

“Asimismo, agregaron que -de acuerdo con la más reciente jornada de actualización- no

deberían usarse cortinas de tela para separar las unidades odontológicas, algo que no se

cumple en muchos sitios, y los protocolos de limpieza son mucho más rigurosos que los que

se siguen en Barrio Adentro. También señalan que han presenciado casos de mala praxis,

que los cubanos han callado”.34

Otras protestas provienen de las diferencias salariales que se establecen entre los médicos

venezolanos y los cubanos, así como a los retrasos en los pagos. A los problemas de tipo

gremial se suman otros que provienen de las denuncias de mala praxis y de iatrogenia, pro-

ducto, según los denunciantes, de la insuficiente formación del personal cubano, de la falta

32 Diario El Universal, Los Cubanos mandan en el Hospital Militar. Caracas, 10-06-2004.33 Diario El Mundo. Caracas, 10/10/200434 Diario El Nacional, B26. Caracas, 16/04/2006

32

33

de mecanismos adecuados de referencia y contrarreferencia en el sistema de salud, de la

carencia de insumos necesarios y, últimamente, del abandono de muchos módulos, cuyo

personal ha desaparecido y las estructuras se ha ido deteriorando progresivamente, sin que

existan iniciativas para rescatarlos35.

Por otra parte, varias encuestadoras independientes han encontrado que la aceptación de la

MBA es general, aunque muestra diferencias entre las distintas clases sociales. Aún en

aquellas clases más acomodadas, la MBA tiene una alta aceptación y reconocimiento. Asi-

mismo, los niveles de satisfacción son muy altos en las clases populares y muchos de sus

beneficiarios en estas zonas llegan a definirlo como “lo mejor que les ha pasado”.36

En el año 2004, el MSDS establece una estrategia de apoyo a la MBA. En enero de ese mis-

mo año se suscribe el Acuerdo Bolivariano de Compromiso con la Consolidación de la

MBA, con participación de los miembros de la Comisión Presidencial de Barrio Adentro,

los gobernadores y alcaldes partidarios del gobierno y la Misión Médica Cubana37. En este

año, la Coordinación Nacional de Atención Primaria del MSDS asume las funciones de

coordinación de la misión por parte del ente ministerial, así como la secretaría técnica de la

Comisión Presidencial de BA. En este sentido, la Coordinación se convertía en “...la plata-

forma organizativa-estructural que depende directamente del Despacho del Ministro de

Salud y Desarrollo Social, para impulsar a nivel nacional la Política de Atención Primaria

y la Misión Barrio Adentro”38.

Habiéndose convertido en un programa nacional, el MSDS adopta la perspectiva de ade-

cuar la red de servicios ambulatorios existente al modelo de la misión y de acuerdo con los

fundamentos de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) de la Declaración de

35 Damián Prat, habitante del sector, denuncia que los módulos de Barrio Adentro han sido abandonados por el propio gobierno que los promueve: “Casi todos están a medio hacer, paralizados, desde hace año y medio. Y los pocos que están concluidos, como el de la gráfica, ubicado en el Core 8, no se usa y se encuentra rodeado de basura y aguas putrefactas. Ya ha sido saqueado de tanto abandono. El gobierno no le cumple ni a Barrio Adentro.” Diario El Nacional. Caracas, 10/05/2006. 36 Entrevistas realizadas en algunos módulos y comunidades por ellos servidas, en el área metropolitana de Caracas.37 Con una Dirección Nacional y Coordinaciones Regionales y Locales en todo el país. De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, para finales del año 2003, la Dirección Nacional de la Misión Médica Cubana estaba integrada por 31 miembros (Defensoría del Pueblo 2004).38 Coordinación Nacional de Atención Primaria (MSDS). Boletín Nº 1, 08-03-2004.

33

34

Alma Ata y canalizar a través de la estrategia “barrio adentro” los objetivos de la política

social en materia de alimentación, educación popular, deporte, recreación, cultura, econo-

mía social, comunicación y participación. De acuerdo con José León Uzcátegui Director

Ejecutivo del IAES-MSDS, “Barrio Adentro es el eje integrador en el intento de desarro-

llar una política social no neo-liberal impulsada por el Gobierno Nacional con fundamento

en lo establecido en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Lo que co-

menzó como una experiencia de llevar atención médica a grupos excluidos en las barria-

das más pobres de la capital del país, pronto se convirtió en una política pública dirigida a

promover salud y calidad de vida de la población”39.

De esta manera, el objetivo central de la Misión es: “...la concreción de la Atención Prima-

ria en Salud como prioritaria de la política de salud del Ministerio de Salud y Desarrollo

Social, para dar respuesta a las necesidades sociales de la población, especialmente a la

excluida, bajo los principios de universalidad, equidad, accesibilidad, gratuidad, transec-

torialidad, pertenencia cultural, participación, justicia y corresponsabilidad social, contri-

buyendo a mejorar la calidad de salud y vida”40. En cumplimiento de esta tarea, los objeti-

vos específicos que se planteaba la Coordinación eran los siguientes:

Implantar un modelo de gestión participativo, mediante la organización y participa-ción de las comunidades, apoyada en la contraloría social.

Fortalecer la red ambulatoria aumentando su capacidad resolutiva mediante la cons-trucción de los consultorios populares.

Desarrollar y potenciar las capacidades y habilidades de los recursos humanos insti-tucionales y comunitarios, mediante la educación y la formación permanente.

Monitorear la consolidación nacional de Barrio Adentro y establecer la normativa por la cual se regirían los Coordinadores Regionales de Barrio Adentro.

Dentro de estos 4 objetivos dirigidos hacia la institucionalización de BA a nivel nacional

(construcción de consultorios populares, educación y formación, fortalecimiento a las orga-

nizaciones comunitarias, así como el control, seguimiento y normalización de las activida-

des de Barrio Adentro) transcurren las actividades del año 2004:

39 MSDS 2005; pág 3.40 Idem.

34

35

a. Se realiza un primer inventario de los consultorios populares provisionales,

certificación de terrenos, personal cubano y estadísticas de funcionamiento

en cada estado del país, con la meta de lograr 1 médico cada 250 familias o

1.250 habitantes.

b. Se establece un esquema de responsabilidades compartidas en cuanto al fi-

nanciamiento y responsabilidades de construcción de módulos definitivos de

BA, a través de convenios con FUS, FIDES, FONVIS, Dicomai, Funda Ca-

racas y PDVSA, institución que asume la mayor parte, con una meta de

5.000 consultorios construidos y dotados al final de año.

c. Se abre el post-grado de Medicina General Integral para médicos venezola-

nos, en el Instituto de Altos Estudios en Salud Pública “Arnoldo Gabadón”,

adscrito al MSDS. Adicionalmente se propone un extenso programa de capa-

citación para la municipalización de la salud y se reorientan los estudios de

las carreras vinculadas a la calidad de vida, con las universidades autónomas

y experimentales, especialmente con la Universidad Bolivariana de Vene-

zuela (UBV)41.

d. Se construye una alianza con el IVSS para la implantación de un segundo

nivel de atención, convirtiendo ambulatorios de esta institución en Clínicas

Populares, con la meta de abrir 7 clínicas en Caracas, 2 en Maracaibo y 1 en

Valencia.

e. Se crea una estructura de coordinaciones regionales y municipales de Barrio

Adentro, con carácter permanente, adscrita y nombrada por la Comisión Pre-

sidencial de Barrio Adentro.

En la gestión del MSDS del año 2004, se adopta un esquema de conformación del Sistema

Público de Salud, constituido en Consultorios Populares (primer nivel de atención prima-

ria); Clínicas Populares (segundo nivel de atención especializada) y Hospitales del Pueblo

41 Según José León Uzcátegui (Director de Educación del MSDS): “Capacitar a los médicos venezolanos que prestan servicio en el Plan Barrio Adentro será la tarea fundamental que tiene previsto desarrolla el Ministerio de Salud y Desa-rrollo Social, a partir del año 2004” (El Nacional,17-12-2003).

35

36

(tercer nivel de atención hospitalaria y de emergencias). También se intenta construir desde

BA una acción más integrada de política social, en la interacción “barrio adentro” con otras

misiones, especialmente con la Misión Mercal (relacionada con la alimentación popular).

De acuerdo con las estadísticas levantadas por la Coordinación Nacional de Atención Pri-

maria del MSDS, en mayo del 2004 existían en el país un total de 13.084 médicos y 361

coordinadores de nacionalidad cubana; y apenas 29 médicos y 9 personas cumpliendo acti-

vidades de coordinación de nacionalidad venezolana. Igualmente, se calculaba un total de

3.054 odontólogos cubanos y 543 venezolanos, así como 1.430 optometristas cubanos y 87

venezolanos. Se estimaba un total de 8.500 consultorios populares provisionales y solamen-

te 230 consultorios definitivos construidos; unas 1.415 clínicas en funcionamiento y 3.014

sillas odontológica ubicadas en consultorios provisionales o casas prestadas. Finalmente se

calculaba un total de 457 ópticas en todo el país.

En agosto del 2004 se realizó el Segundo Encuentro Interdisciplinario para la elaboración

del Programa Nacional de Formación de Profesionales del Sector Salud a través de la Mi-

sión Sucre, donde se intentaba ajustar el modelo profesional médico y de enfermería para el

nuevo SPNS, más democrático, cooperativo y de responsabilidad compartida, y elaborar un

diseño curricular de formación que respondiera a las necesidades sociales del país.

De lo que hasta ahora conocemos, las fuentes de financiamiento pueden ser identificadas en

Petróleos de Venezuela, Ministerio de Salud y Ministerio de Minas. Sin embargo, el valor

que aporta la misión cubana es desconocido y el volumen global de recursos no es posible

determinarlo porque no figura específicamente en la ley de presupuesto de la nación. Esta

situación parece aclararse para el año 2005 donde el gasto social alcanza a más del 40 %

del presupuesto total. 42

42

El aporte de la misión cubana se expresa en medicamentos y equipos y las transacciones que se efectúan para la adquisi -ción de tales insumos, es desconocida. En las entrevistas realizadas en módulos de atención de logró determinar que estos insumos llegan a los módulos vía embajada cubana, pero se desconoce si ello implica una transacción comercial o se trata de donaciones. Esta situación, así como el detalle del financiamiento deberá ser explorada más adelante.

36

37

A pesar de los esfuerzos de las autoridades regionales de salud por coordinar sus activida-

des con la MBA, ello casi nunca fue posible porque no existía un mecanismo adecuado para

ello, sobre todo en el terreno financiero. Esta situación podría haber cambiado luego de las

últimas elecciones de gobernadores y alcaldes celebradas en diciembre del 2004 y en las

cuales, según los resultados procesados y ofrecidos por en Consejo Nacional Electoral

(CNE), todos los estados, con excepción de dos, quedaron en manos de gobernadores afec-

tos al actual gobierno. Ello probablemente no garantizaría que se adelantase una contabili-

dad social, pero era probable que garantizara que el desconocimiento de las modalidades y

montos del financiamiento, se planease como un problema. Pero siguió existiendo la desin-

formación al respecto. Se ignora cuál es realmente el gasto real y cómo contribuyen las

fuentes de financiamiento inicialmente identificadas, salvo lo que recientemente se ha pu-

blicado bajo el auspicio de la OPS (2006) y que presenta, como ha sido puesto de manifies-

to por investigadores venezolanos, serias fallas metodológicas43. Lo mismo ocurre con la

información epidemiológica de la que, por lo menos hasta donde sabemos, el mismo Minis-

terio dispone de un reporte semanal en que incluye: Número de personal cubano y venezo-

lano por tipo, desagregado por estado, casos vistos, consultas, en terreno, familias visitadas,

acciones de enfermería, vidas salvadas, partos realizados, actividades educativas y notifica-

ción de las principales causas de atención por enfermedades transmisibles con vigilancia

semanal, lo cual da una idea de la cobertura, pero muy poco en relación con los efectos e

impactos de la MBA. Sin embargo, el acceso a esa información es difícil porque según la

opinión de varios expertos, se mantiene en estricta confidencialidad.44 Por esa razón ha sido

casi imposible hasta ahora evaluar el papel de la MBA en los cambios del perfil epidemio-

lógico de la población. Lo que parece quedar claro es que es una iniciativa políticamente

rentable, sobre todo porque se le dio especial impulso en el momento de la celebración del

referéndum revocatorio de diciembre de 2004, como se verá más adelante.

Desde de el punto de vista financiero y administrativo, la MBA introduce una cierta indisci-

plina fiscal al no contemplarse esos gastos dentro de los presupuestos ordinarios de la na-

43 Recientemente un grupo de investigadores y profesionales de la salud venezolanos ha enviado una comunicación a OPS en Washington, denunciando el carácter panfletario de dicha publicación, poniendo de manifiesto sus fallas metodo-lógicas y solicitando una rectificación de parte de la OPS.44 Esta confidencialidad, incluye a los informantes, quienes se verían afectados de ser identificados acá. De todas formas, la limitación de la información acerca del papel de la Misión Cubana, es un tema de público conocimiento.

37

38

ción ni disponer de un sistema transparente y abierto de rendición de cuentas. Desde el pun-

to de vista social e institucional, podría representar un aumento de las ineficiencias del sis-

tema de salud en la medida en que mantiene y aumenta la fragmentación de dicho sistema y

no se puede evaluar su calidad e impacto real sobre las condiciones de salud. De hecho, no

existen estudios sistemáticos que den idea acerca de los logros y limitaciones de BA aunque

sí se conocen estudios opináticos acerca de la satisfacción de los usuarios así como datos

relacionados con los niveles de eficiencia y cobertura, tales como los mencionados anterior-

mente pero que no permiten ir más allá de una mera aproximación formal al desempeño de

esta nueva red. Se carece de información objetiva porque a los médicos cubanos, que cons-

tituyen la mayoría de los recursos médicos de BA, les está prohibido expresamente dar in-

formación.

Como puede verse, es difícil hacer un balance acerca de la efectividad de la MBA. Es ob-

vio, sin embargo, que esta iniciativa ha dado respuesta a algunas de las necesidades más

sentidas de las clases populares en Venezuela, como lo es el saber que se dispone de aten-

ción cercana y constante. Ello no significa que no existan serias fallas, las cuales pueden,

muchas veces, poner en peligro incluso la propia vida de los usuarios. La experiencia de la

MBA no puede ser sólo analizada desde un punto de vista estrictamente sanitario. Significa

muchas otras cosas que a lo largo de estas páginas iremos identificando y tratando de

aprehender lo mejor que nos sea posible.

En todo caso, queda claro que la hipótesis acerca de la doble lógica de la MBA - la sanitaria

y la política- coexisten en esta experiencia y es probable que ésta última tenga clara prepon-

derancia sobre la primera en ciertas coyunturas.

Con motivo de la celebración del referéndum presidencial, el propio Presidente de la

República calificó el lanzamiento de las misiones como parte, más de una estrategia

político-electoral que social y también como respuesta política a los cuestionamientos que

desde la oposición se venían haciendo al gobierno después de 4 años de gestión

gubernamental. Las misiones, especialmente la MBA, puestas en marcha meses antes de la

celebración del referéndum revocatorio del mandato presidencial en el 2004, contribuyeron

38

39

en gran medida, a que el presidente obtuviese el respaldo necesario para salir airoso de esa

prueba45.

Estas tendencias se afirman cuando se ve el porcentaje de abstención en las elecciones par-

lamentarias celebradas en diciembre de 2005, el cual alcanzó la cifra más alta de cualquier

elección previa (80 %)46, congruente con los sondeos de opinión que mostraron un descenso

promedio de 10 puntos porcentuales de la percepción de desempeño del gobierno y porque

en las entrevistas realizadas en 20 establecimientos de la MBA y similares, se muestra una

cierta desorganización en relación con la coordinación de actividades, los patrones de parti-

cipación comunitaria y la provisión de insumos. La abstención electoral fue producto, no

sólo de esta percepción de la ineficiencia, sino del llamado que hicieron la casi totalidad de

los diferentes grupos políticos de oposición, a no votar.

Como puede verse en lo hasta aquí descrito, la participación del gobierno cubano en el fi-

nanciamiento y gestión de BA, ha sido muy destacada. De hecho, puede considerarse que

dicha Misión no existiese de no haber contado con ese apoyo. Sólo en 2005 se ha intentado

la coordinación entre el MS y la misión cubana en Venezuela pero tales intentos no han

dado todos los resultados que eran de esperarse, como puede ser información confiable y

accesible públicamente.

Aquí se describen algunos de los elementos iniciales de ese proceso. BA avanza hacia una

tercera etapa en la cual se incorporarán los hospitales de alto nivel (en Venezuela se les

llama tipo IV) a los cuales se les denomina “hospitales del pueblo” en la nueva nomenclatu-

ra del Ministerio.

La MBA es pues, una nueva manera de enfrentar los problemas de la atención a la salud

basada esencialmente en el apoyo cubano el cual se considera en cierta forma una suerte de

45 En el Taller de Alto Mando celebrado entre los días 12 y 13 de noviembre del año 2004, el presidente Chávez dijo lo siguiente: “Hay una encuestadora internacional recomendada por un amigo que vino a mitad del 2003, pasó como 2 meses aquí y fueron a Palacio y me dieron la noticia bomba: “Presidente, si el referéndum fuera ahorita usted lo perde-ría.” Yo recuerdo que aquella noche para mí fue una bomba aquello, porque ustedes saben que mucha gente no le dice a uno las cosas, sino que se la matizan. Ese (SIP) es muy malo. “No, estamos bien, estamos sobrados”. Entonces fue cuan-do empezamos a trabajar con las misiones, diseñamos aquí la primera y empecé a pedirle apoyo a Fidel” (Harnecker 2004:40). 46 Fuente: www.ine.gov.ve, 2007

39

40

paradigma digno de ser aplicado dadas las malas condiciones del SPNS en Venezuela y el

prestigio que alcanzó la medicina cubana gracias a sus logros en materia de atención prima-

ria, de innovación tecnológica y de cobertura.

Su origen, financiamiento y organización, han pasado por diferentes etapas, no solamente

en lo referente a sus formas de operar sobre la realidad, sino también, en sus relaciones con

la institucionalidad preexistente en Venezuela en materia de salud. Ella (BA) expresa clara-

mente una de las formas en que las relaciones Cuba-Venezuela se han dado en el marco de

la transformación social y política que ha venido experimentando el país desde 1999 en

adelante. Inicialmente, parece ser una de las formas de retribuir el apoyo de Venezuela a

Cuba, mediante la venta subsidiada de petróleo. Sin embargo, esto requiere de un análisis

más detenido.

Queda claro que desde el punto de vista social BA es una estrategia inobjetable. Cuenta con

el apoyo popular mayoritario y aún en grupos disidentes, hay un reconocimiento de que

algo como eso era necesario. Sin embargo, más allá de los logros sanitarios que se puedan

obtener –lo cual está aún por demostrarse- la esencia de BA se encuentra en su capacidad

para captar adeptos al régimen y aumentar su legitimidad, dentro y fuera del país.

Todo lo hasta aquí planteado nos remite a la necesidad de revisar las relaciones Cuba-Vene-

zuela que han sido muy contrastantes a todo lo largo del así llamado “período democrático”

en Venezuela.

4. LAS RELACIONES CUBA-VENEZUELA

4.1. Breve recuento histórico

Las relaciones entre Cuba y Venezuela han atravesado por etapas muy disímiles desde me-

diados del siglo pasado hasta el presente. A partir de 1948, con el derrocamiento en Vene-

zuela del Presidente Rómulo Gallegos, que conduciría más tarde a instauración de la dicta-

dura del General Marcos Pérez Jiménez, han ocurrido cambios que tienen que ver con la

situación política específica de cada uno de los dos países y de sus diferentes momentos

históricos.

40

41

Ambas dictaduras, la de Fulgencio Batista en Cuba y la de Pérez Jiménez en Venezuela,

fueron casi contemporáneas y coincidentes en las formas de la represión aplicada en contra

de la sociedad, así como en la forma en que se gestaron, aunque no así en relación con los

vínculos que establecieron con las fuerzas progresistas. En el caso de Cuba, ya Fulgencio

Batista entra a formar parte de la Junta de Gobierno en 1933, y en 1940 gana las elecciones

presidenciales gobernando -a pesar de varios intentos de golpe de Estado sojuzgados que le

sirven para ascender a General- hasta 1944 cuando es sustituido por Grau San Martín (Már-

quez S., 1969). El Presidente Grau lleva a cabo una purga muy importante en el ejército con

el propósito de excluir a los partidarios de Batista y es curioso el hecho señalado por Már-

quez Sterling que durante esa época, el Partido Comunista Cubano (PCC), bajo las órdenes

de su presidente, Blas Roca, propuso armar un movimiento revolucionario en Venezuela,

(Márquez S., 1969).

Durante la primera presidencia de Batista se reestablecen relaciones con la Unión Soviética

en función del apoyo a la guerra contra el nazi-fascismo de la segunda guerra mundial lo

cual implicó contar con la participación y apoyo del PCC (Mires, 1979; Márquez S., 1969).

Al respecto, señala Mires: “...el sometimiento casi absoluto del PCC a la política interna-

cional soviética lo llevó nada menos que a apoyar, más aún a participar en el gobierno de

Batista rompiendo con ello los nexos que había establecido, tras duro trabajo, con la opo-

sición democrática (p. 69)” Este estigma en el PCC perdurará hasta tal punto que sólo al-

gunos años después del triunfo de la revolución castrista recobrará su legitimidad al ser

refundado, como producto de las fuerzas revolucionarias (Mires, 1979). Este hecho podría

contribuir a explicar por qué los movimientos revolucionarios anti-Batista, adquirieron ini-

cialmente un carácter anticomunista y, de igual forma a despejar la perenne discusión acer-

ca del “engaño” de Fidel Castro a la revolución y al Movimiento 26 de Julio, en el sentido

de que la orientación Marxista-Leninista posterior del movimiento, estaba prefigurada en la

concepción del líder (Mires, 1979) asuntos que pueden ser constatados incluso en el famoso

discurso del líder cubano con motivo del asalto al Cuartel Moncada (Castro, 1971).

Los problemas de orden público y los derivados de la escasez de bienes y servicios produc-

to de la situación de guerra y post-guerra, abren la posibilidad para Batista, quien se hallaba

41

42

exiliado en México, de armar un golpe de Estado que se lleva a cabo exitosamente el 10 de

marzo de 1952, convirtiéndose en una dictadura que perdurará hasta comienzos de 1959

(Márquez S., 1969).

De manera similar, Pérez Jiménez, entonces coronel de las Fuerzas Armadas Venezolanas,

forma parte de la Junta de Gobierno que derroca al Presidente Gallegos y, posteriormente,

se erige en dictador. Sin embargo estaba perfectamente claro que su ascenso significaba la

puesta en marcha de mecanismos eficientes de represión en contra de las fuerzas progresis-

tas y, especialmente, contra al Partido Comunista de Venezuela (PCV), ante la aprobación

entusiasta de tal política por parte de los Estados Unidos. Ambos regímenes, el cubano y el

venezolano, fueron coincidentes en cuanto a las fechas de sus respectivos derrocamientos;

la venezolana concluyó con la rebelión cívico-militar de 23 de enero de 1958 y la de Batista

en enero de 1959, menos de un año después, merced al triunfo de la revolución comandada

por Fidel Castro.

Los tiempos que siguieron, aún cuando no coincidentes en tanto que modelos políticos, si lo

fueron en términos de la represión que sobrevino. En Cuba, porque la implantación del mo-

delo socialista de revolución que surgió a partir de la crisis de los misiles en octubre de

1962, requirió de instrumentos de decisión que debían sobreponerse a la resistencia que

presentaban los grupos contrarrevolucionarios y anticomunistas y que permitieran la transi-

ción al socialismo desde el nacionalismo precedente, especialmente una vez que el go-

bierno se declaró abiertamente en contra del imperialismo norteamericano y, de esta mane-

ra, se reforzó el apoyo de la entonces Unión Soviética a la revolución cubana (Mires, 1979).

En Venezuela, el derrocamiento de la dictadura fue el producto de los esfuerzos combina-

dos de partidos y organizaciones políticas, proscritas de la vida pública por la dictadura,

que conjugaron sus esfuerzos y coordinaron sus acciones con un amplio sector las de las

fuerzas armadas disidentes. Pero en Venezuela, a diferencia de Cuba y luego de un breve

lapso de transición, se llamó a elecciones en las cuales participaron todos los grupos políti-

cos conocidos entonces. Mientras en Cuba se echaban las raíces del socialismo pro-soviéti-

co, en Venezuela se perfilaba un modelo similar a un capitalismo de Estado con una demo-

cracia de corte liberal.

42

43

Pero la revolución cubana, símbolo para casi todas las izquierdas latinoamericanas de en-

tonces, no se limitó a su desarrollo local, sino que intentó expandirse al resto de los países

de América Latina. Este carácter expansionista debe entenderse en el contexto de la “Crisis

de Octubre”, en la cual la URSS puso de manifiesto su concepción de Cuba como base so-

viética, asunto que produjo serias críticas al socialismo soviético por parte de los cubanos e

hizo aparecer a Cuba como un satélite imperial de distinto cuño. Apunta Mires:“Las

contradicciones de Cuba respecto a la URSS, derivaron del profundo carácter nacional de

la revolución. El carácter nacional de la revolución la convierte, precisamente por eso, en

una revolución internacional como pocas en la historia.” (Mires, 1979: 269). De esta ma-

nera el afianzamiento de la revolución cubana pasó por la necesidad de solidaridad y apoyo

a todos los movimientos revolucionarios antiimperialistas y antifeudales, no sólo de Africa

como es bien conocido, sino sobre todo, de América Latina. Mires, comentando esta

contradicción que identifica entre la URSS y Cuba y comentando la dependencia soviética

de la revolución cubana y su carácter internacional y latinoamericanista, señala: “...si de

nuevo resurgen los movimientos revolucionarios en América Latina, de seguro contarán

con la más amplia solidaridad cubana.” (Mires, 1979 p. 269). La dependencia económica

de Cuba hacía pues necesario que su desarrollo independiente pasara a estar inexorable-

mente vinculado a la América Latina. “De ahí también que una eventual revolución lati-

noamericana era vital no sólo política sino también económicamente para los cubanos.”

(Mires, 1979: 270)

La posición estratégica de Venezuela, los lazos que entonces unían a la izquierda venezola-

na con la idea de la revolución, y la percepción de condiciones objetivas creadas por la lu-

cha guerrillera en Venezuela, fueron factores que hicieron de éste un país especialmente

objeto del apoyo y solidaridad cubanos. Hay autores que encuentran múltiples afinidades

culturales e ideosincráticas entre Venezuela y Cuba y para quienes, entre 1958 y 1978, estas

relaciones pasaron por la hermandad, el conflicto y la reconciliación (Boersner, 1983).

Al lado de estas razones, hay otras de carácter interno y de enorme importancia que tienen

que ver con la forma en que se constituyó la democracia representativa en Venezuela. Si

43

44

bien es cierto que el movimiento popular que derrocó a Pérez Jiménez contó con el decidi-

do apoyo de todas las fuerzas políticas –incluido el Partido Comunista de Venezuela

(PCV)- también lo es que estas fuerzas de izquierda fueron posteriormente, sistemática y

programadamente excluidas del poder. Las elecciones de 1959 fueron ganadas por Acción

Democrática (AD) y su máximo líder, Rómulo Betancourt, se constituyó en el primer Presi-

dente de la llamada era democrática. Su proyecto de país, desde el punto de vista económi-

co se apoyó en un modelo de crecimiento hacia dentro, basado en la sustitución progresiva

de las importaciones y la industrialización del país ya que Venezuela hasta entonces había

venido viviendo merced a la renta petrolera y a un altísimo nivel de importaciones. Desde

el punto de vista político, intentó una democracia pluripartidista y representativa pero de

estructura centralista, y excluyente de la mayor parte de las fuerzas de izquierda (Rangel,

1968; Silva Michelena, 1970).

El propósito fue lograr desarrollar una clase empresarial criolla que apuntalase este creci-

miento hacia dentro. Sin embargo, desde la izquierda, se aspiraba a construir el socialismo

a la soviética y ello provocó la exclusión inmediata de estas fuerzas políticas que, como

respuesta, comenzaron la organización de la lucha subversiva, que se extendió a lo largo y

ancho del país. Este pacto social entre las fuerzas democráticas se dio entre los partidos

AD, Unión Republicana Democrática (URD, ambos socialdemócratas) y el socialcristianis-

mo (COPEI) y es conocido como Pacto de Punto Fijo, no por la ciudad falconiana del mis-

mo nombre, como llegan a afirmar algunos autores, sino porque se firmó en la casa del diri-

gente socialcristiano y posterior presidente de la República, Rafael Caldera, que tenía ese

nombre (Gómez, L; López, M y Maingón T, 1989).

La izquierda, fundamentalmente constituida por el PCV, fue después ampliándose con las

rupturas políticas que se dan en AD, lo que hace surgir el Movimiento de Izquierda Revolu-

cionaria (MIR), uno de los brazos armados más importantes de la guerrilla urbana de la

época. Otras escisiones de AD se dan posteriormente y se amplía el espectro político de la

izquierda. Así surge el Movimiento Electoral del Pueblo (MEP) presidido por Luis Beltrán

Prieto Figueroa que se incluye como partido de izquierda, pero dentro de las reglas de juego

de la naciente democracia.

44

45

A pesar del escaso apoyo campesino y popular que logró conseguir la guerrilla, ésta logra

crear situaciones de inestabilidad política a todo lo largo de la década de los sesenta y bue-

na parte de los años setenta cuando, merced a la obvia percepción de su fracaso y a la ges-

tión del entonces Presidente Raúl Leoni (también de AD), comienza un proceso lento de

pacificación y los grupos políticos subversivos, sobrevivientes de la represión desatada en

la década anterior por el gobierno de Betancourt, se integran a la vida democrática. Ya a

finales de los setenta, las guerrillas eran prácticamente inexistentes en Venezuela (Irazábal,

1974).

Durante toda esta época las relaciones entre Cuba y Venezuela fueron muy tensas porque

era obvio el apoyo que las fuerzas subversivas recibían desde la isla. A tal punto fue de esta

forma, que hubo un desembarco de efectivos militares cubanos en playas del oriente de

Venezuela, descubierto y parcialmente neutralizado por el gobierno de entonces ya que seis

generales del ejército cubano lograron integrarse a la lucha guerrillera en Venezuela.47 El

11 de noviembre de 1961, en una alocución, el Presidente Betancourt anuncia al país el

rompimiento de relaciones diplomáticas con Cuba. Entre otras cosas, ese decreto establece

que la decisión se había tomado una semana antes pero el hecho de que existieran cubanos

asilados en la embajada venezolana en La Habana y la colaboración del gobierno de Méxi-

co en su traslado fuera de la isla, lo retrasó, señala Betancourt, “por razones humanitarias”

(Secretaría de la Presidencia, 1961). Continúa la resolución: “Las razones que han determi-

nado esta decisión del Gobierno Nacional son conocidas por el país...una desafiante agre-

sividad frente a Venezuela, a sus gobernantes libremente electos, a sus instituciones demo-

cráticas...los recientes exabruptos del Canciller de ese gobierno (Cubano) en los cuales se

acusó al nuestro (Gobierno) y al Jefe del Estado de actuar bajo los dictados e indicaciones

de potencias extranjeras”.

La resolución continúa destacando el hecho de que, a pesar de estas agresiones, el gobierno

de Venezuela jamás se prestará a ser sede de intentos de derrocar al régimen de Castro.

Finalmente, es de destacar que en el mismo documento aquí citado, se expresa la solidari-

47 Información confidencial obtenida en entrevista personal. No se puede revelar la fuente para proteger al informante quien así lo exigió.

45

46

dad de las Federaciones de Centros Universitarios de las Universidades nacionales, los sin-

dicatos agrícolas y de trabajadores industriales, así como gremios y asociaciones profesio-

nales de todo el país.

Los Estados Unidos, ante el expansionismo de la revolución cubana reaccionan poniendo

en marcha la “Alianza para el Progreso” una de cuyos más significativos actos, fue la visita

del Presidente Kennedy a Venezuela en diciembre de 1961 cuando, desde un humilde case-

río rural a unos cien kilómetro de Caracas, hizo entrega de tierras a campesinos acompaña-

do por el Presidente Betancourt. Al respecto, señala el Movimiento Venezolano por la Paz

y la Liberación Nacional: “Durante veinticuatro horas el Poder Ejecutivo de los Estados

Unidos se trasladó a la residencia del Presidente de Venezuela, haciendo rodear su trasla-

do de tal movilización de fuerzas que el acontecimiento, más que la visita de un huésped,

parecía la entrada de un ocupante” (s/f).

Las relaciones entre Cuba y Venezuela fueron restablecidas en 1974, en el primer gobierno

de Carlos Andrés Pérez. Ello ocurre una vez pacificado el país y cuando la defensa de la

democracia, política fundamental de los gobiernos anteriores, es sustituida durante el pri-

mer gobierno de Rafael Caldera (1969-1973) por otra que enfatiza en la necesidad de la

presencia de Venezuela en El Caribe y en la cooperación pacífica y el respeto mutuo entre

los diferentes regímenes políticos de la región, lo cual se hizo manifiesto en la firma del

Protocolo de Puerto España, que congelaba la disputa fronteriza entre Guyana y Venezuela

(Boersner, 1983).

La inestabilidad política provino también desde la derecha en la ocasión en que Rafael Leo-

nidas Trujillo, el dictador dominicano, atentó contra la vida de Rómulo Betancourt durante

un desfile militar en Caracas.

Muchas veces durante este lapso fueron suspendidas las garantías constitucionales en razón

de lograr hacer más efectiva la labor de los cuerpos de represión, llegando esta situación a

prolongarse por años. Esta represión se hizo con los métodos conocidos: desapariciones,

allanamientos a viviendas y encarcelamientos que muchas veces se caracterizaron por el

46

47

ejercicio de la tortura física y psicológica. De esta forma, se logró conformar un modelo de

sociedad en la cual la minoría de izquierda fue sistemáticamente excluida del poder político

y los partidos se convirtieron en los creadores de la mayor parte de las organizaciones de

base, tanto de carácter sindical como profesional y otras, que surgieron como canales de

comunicación entre el Estado y la sociedad civil.

El Presidente Betancourt llegó a afirmar: “La tesis de que las calles son del pueblo, es falsa

y demagógica. Las calles son de la sociedad organizada, de los partidos políticos y de to-

dos aquellos grupos que, dentro de las reglas democráticas, pueden ejercer libremente sus

derechos” (Betancourt, 1969). La hegemonía de AD por ese tiempo era manifiesta. Los

grupos de poder al interior del partido fueron tejiendo, dentro de la administración pública,

importantes redes clientelares que posteriormente se harían más complejas durante los lap-

sos en los cuales COPEI ejercería la Presidencia y el gobierno del Estado durante las déca-

das de los setenta y ochenta.

De esta forma, el Estado siguió siendo el principal actor de la economía y la clase empresa-

rial entendió que todas sus iniciativas deberían pasar por el filtro clientelar de la administra-

ción pública así constituida. En el nuevo modelo económico, y merced a la renta petrolera,

muchas actividades económicas fueron definidas como prioritarias y subsidiadas por el

Estado, de manera que la lucha por disfrutar de esos privilegios también afectó a la clase

empresarial incluyéndola dentro de las redes clientelares del Estado. Venezuela se convirtió

así, en palabras de Domingo Alberto Rangel, en una “dictadura de los partidos” (Rangel,

1971).

A diferencia de otros países, fueron los partidos políticos venezolanos, especialmente AD,

los que dieron origen a las organizaciones sindicales, de manera que, aún cuando éstas fue-

ran multipartidistas, el sindicato fue siempre la expresión de los intereses del partido hege-

mónico y no de la clase trabajadora. Lo propio puede decirse de otras organizaciones socia-

les surgidas a la luz de este panorama político. Este es el caso de la confederación de Traba-

jadores de Venezuela (CTV) y de las organizaciones sindicales similares que, tanto desde el

socialcristianismo, como desde el socialismo, se constituyeron como opciones de militancia

47

48

para los trabajadores. Un proceso similar ocurrió con otras prebendas sociales. En el caso

que nos ocupa, los servicios de salud fueron progresivamente “capturados” por grupos de

interés y así surgieron variadas opciones que protegían a profesionales de diverso rango,

trabajadores formales, profesores, y una variada gama de otros sectores sociales. La conse-

cuencia fue el desmembramiento de estos servicios y su creciente ineficiencia, así como el

fortalecimiento de los sectores privados que se aventuraban en este tipo de inversiones

(Testa, M; Díaz Polanco, J.; Vera, S. y Goldfeld, R, 1983).

Desde el punto de vista social, ya desde 1950, merced a los intensos procesos de urbaniza-

ción promovidos durante la dictadura y que formaban parte de una grandiosa inversión en

obras públicas monumentales, Venezuela había dejado de ser una país rural y las migracio-

nes del campo a la ciudad, fueron constituyendo, sobre todo después de 1958, grandes cin-

turones de miseria alrededor de las principales ciudades del país. Este fenómeno se presentó

incluso en aquellos casos “experimentales” que, como Ciudad Guayana, ciudad industrial al

sur del país, fueron cuidadosamente planificados desde el gobierno. Esa masa popular que

llegó a habitar en barriadas con casi ningún servicio y altos niveles de desempleo, se vio

propulsada por la bonanza económica de mediados de los años setenta y, como se señala

más adelante, creyó ciegamente en las promesas de un progreso indetenible. No podían o

no querían avizorar lo que estaba por venir.

48

49

Por el lado de la econo-

mía, los precios del petró-

leo que se habían mante-

nido más o menos esta-

bles hasta los años seten-

ta, experimentaron un

alza importante a media-

dos de esa década y un

nuevo gobierno de AD,

presidido por Carlos An-

drés Pérez –ex-ministro

de asuntos interiores de Betancourt y cerebro principal de la represión antiguerrillera- logra

generar pleno empleo pero con base en esa estructura clientelar anteriormente descrita, de

manera que la exclusión de las minorías se acentuó. Esta bonanza petrolera fue seguida por

una crisis fiscal que condujo, en 1983 bajo el gobierno presidido por Luis Herrera Campins

de tendencia socialcristiana, a la devaluación monetaria, tendencia que se acentuó en los

años siguientes pasando el tipo de cambio de Bs. 4,30 a más de Bs. 3000 por dólar estadou-

nidense en la actualidad.48 Esa devaluación y la aplicación de los llamados “programas de

ajuste” a finales de los ochenta, provocó estallidos sociales espontáneos por la creciente

pérdida del poder adquisitivo del salario y de la calidad de vida, al deteriorarse cada vez

más los servicios públicos y los diversos mecanismos de redistribución del ingreso, panora-

ma que contrastaba ampliamente con lo que había sido la abundancia de los años setenta y

las promesas electorales del progreso ilimitado (Equipo Proceso Político, 1978; Sonntag y

Maingón, 1992).

48 Este tipo de cambio está referido al valor de mercado del dólar estadounidense. Desde comienxos del 2008, el bolívar sufrió una transformación y el cambio oficial pasó de Bs. 2150 a Bs. Fuertes (BS.F) 2,15 siendo el valor del mercado paralelo de Bs. 3,98 para finales de septiembre de 2008

Gráfico 1: Abstención en elecciones presidenciales y parlamentarias. Venezuela, 1958-

2005 (Porcentajes)

12,43

39,04 43,50

7,85 9,15 5,64 18,10

36,55

78,00

12,253,48

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2000 2005

Fuente: Carrasquero, Maingón Y Welsch, 2005. CNE, 2006.

49

50

La consecuencia más grave de esta situación, desde el punto de vista político y social, fue el

descrédito y la pérdida de legitimidad de los partidos políticos como mecanismos de repre-

sentación colectiva, asunto que se iba poniendo de manifiesto en una creciente tendencia a

la abstención electoral, contrastando con los altos niveles de participación anteriores. El

gráfico 1 muestra esta tendencia a la abstención en las elecciones presidenciales y parla-

mentarias. Puede observarse cómo desde el porcentaje más bajo en las elecciones corres-

pondientes a 1973, comienza un aumento progresivo que se dispara a partir de 1983, año de

la devaluación del signo monetario y del inicio de una de las varias crisis fiscales y finan-

cieras del Estado.

Una situación similar, aunque menos acentuada, puede verse en el caso de las elecciones

regionales y municipales,

que se muestra en el gráfi-

co 2. La disminución que

se observa para el 2005

puede ser atribuida a los

problemas de confiabili-

dad que se han presentado

en el Consejo Nacional

Electoral (CNE) con el

cambio en la tecnología

utilizada para el voto y su contabilización, temas que han sido frecuentemente denunciados

desde la oposición al gobierno actual pero que, en todo caso, reflejan claramente la pérdida

de confiabilidad de los venezolanos en el sistema electoral y en el sistema de partidos. Es-

tos asuntos han sido, además, objeto de especial consideración en las misiones de la OEA y

la Unión Europea que han asistido como observadores en estos procesos electorales, espe-

cialmente, en el referéndum revocatorio de 2004 y en las elecciones parlamentarias de

2005. Aún cuando los organismos mencionados no encontraron objeciones al nuevo siste-

ma de votación, ello no modificó la desconfianza de gran parte de los electores para ejercer

el derecho al voto.

Gráfico 2: Abstención en elecciones regionales y municipales. Venezuela, 1979-2005 (porcentajes)

0102030405060708090

1979 1984 1989 1992 1995 1998 2000 2005

Fuente: Carrasquero, Maingon y Welsch, 2006. CNE, 2006.

Gráfico 2: Abstención en elecciones regionales y municipales. Venezuela, 1979-2005 (porcentajes)

0102030405060708090

1979 1984 1989 1992 1995 1998 2000 2005

Fuente: Carrasquero, Maingon y Welsch, 2006. CNE, 2006.

50

51

Este escenario estaba preparado para el surgimiento de nuevas opciones de organización

política. Después de dos fallidos intentos de golpe militar y del enjuiciamiento y destitución

de Carlos Andrés Pérez como Presidente por el uso indebido de una partida secreta, el Mo-

vimiento Bolivariano Revolucionario 2000 (MBR-2000), liderado por el Teniente-Coronel

Hugo Chávez Frías, aglutinó a su alrededor todo ese descontento y exclusión y, lanzándose

a las elecciones de diciembre de 1998, logró conseguir una importante mayoría de los vo-

tantes con las promesas de “refundar” el país mediante la convocatoria a una Asamblea

Nacional Constituyente (ANC) que para 1999 produjo una nueva Constitución y fundó lo

que hoy se llama la V República, la cual le da su nombre al principal partido que apoyaba

al gobierno: el Movimiento Quinta República (MVR) y que presagiaba la ineluctable iden-

tidad entre Gobierno, Estado y Partido. La nueva clase en el poder está así formada por este

movimiento que aglutina a los disidentes de AD y COPEI, la antigua izquierda (especial-

mente el PCV), el partido Patria para todos (PPT) que es una escisión de la Causa Radical

(Causa R)49 y una fracción del Movimiento al Socialismo (MAS) autodenominada Pode-

mos. Mientras el MAS provenía de una escisión del PCV, en razón de su oposición al esta-

linismo característico del PCV, Podemos resulta de la división del MAS, producto del des-

acuerdo entre sus militantes por el apoyo brindado al régimen de Hugo Chávez. 50

Una vez en el poder, Chávez intensifica sus relaciones con el régimen cubano y comienza a

establecer alianzas con los líderes árabes de la OPEP. Así, de una relación que se caracteri-

zó por profundas diferencias y a veces conflictos abiertos, Venezuela llega a la firma de

convenios de cooperación con Cuba sobre la base del intercambio de petróleo por asesora-

miento técnico en diversas materias, la más importante de las cuales está constituida por los

aportes cubanos en educación y salud. El primero de esos convenios se firma en 2000 y es

refrendado en 2005.

49 El partido Causa R (con la R al revés) surgió en las industrias siderúrgicas del sur del país, como un caso extraño en que se invirtió el proceso: en lugar de dar origen a los sindicatos, éstos fueron quienes conformaron el partido. Su líder, Andrés Velásquez, un trabajador siderúrgico, logró obtener el segundo lugar en las elecciones presidenciales de 1984.50 Este panorama político ha cambiado desde entonces. Las grandes contradicciones internas en el gobierno han produ-cido escisiones. Podemos ha pasado a la oposición y varios grupos pequeños de apoyo al gobierno han construido visio -nes revolucionarias diferentes a las oficiales, sobre todo en términos de su oposición a la creciente corrupción de funcio -narios en el gobierno y a la forzada creación de Partido Socialista Unico de Venezuela (PSUV) el cual pareciera haber surgido de manera excesivamente centralista en sus decisiones y en su composición, marginando las aspiraciones políti-cas de estos grupos disidentes.

51

52

El convenio firmado en 2000 establece, en su artículo 1, la participación de organismos

públicos y privados de ambos países e incluyen, de ser necesario, a las ONG´s y Universi-

dades e institutos de investigación, todo de acuerdo a lo previsto en relación con los proyec-

tos de desarrollo nacionales y regionales. El artículo 2 reza textualmente: “En aplicación

del presente Convenio, la República de Cuba prestará los servicios y suministrará las tec-

nologías y productos que estén a su alcance para apoyar el amplio programa de desarrollo

económico y social de la República Bolivariana de Venezuela, de los cuales ésta no dispon-

ga... Tales bienes y servicios serán definidos cada año, según el acuerdo de ambas partes,

precisando el monto monetario, las especificaciones, regulaciones y modalidades en que

serán entregados. Estos bienes y servicios serán pagados por la República Bolivariana de

Venezuela, en el valor equivalente a precio de mercado mundial, en petróleo y sus deriva-

dos.” 51

Ya en este artículo se plantea el intercambio por petróleo y se señala que los bienes y servi-

cios a ser prestados por Cuba lo serán en la medida de su inexistencia en Venezuela. Esto es

importante porque la definición de inexistencia no vendrá dada por las capacidades reales o

potenciales de Venezuela, sino por las carencias y necesidades del gobierno cubano. Sobre

este tema volveremos más adelante. El artículo siguiente (3) establece las cuotas petroleras

a ser entregadas a Cuba y que montan a un total de 53.000 barriles diarios a precios de mer-

cado. Nuevamente, esta ambigüedad acerca de los precios deja abierta diferentes opciones a

la hora de pagar los servicios recibidos. Un informe técnico de la Oficina de Asesoría Eco-

nómica y Financiera de la Asamblea Nacional (OAEFAN) que analiza los convenios inter-

nacionales suscritos por Venezuela, señala específicamente: “Este convenio prevé el inter-

cambio de 53.000 barriles diarios de petróleo por asistencia médica, servicios educativos

en salud y medicamentos y equipos de uso médico. Este convenio fue suscrito el año 2000

por cinco años de duración, renovables. El monto pactado representa un 2.44% de la pro-

ducción promedio de Venezuela a los niveles del año 2005 que fue de 2.170.000 barriles

diarios. Al precio de 39.82 US $ el barril, esta cantidad en el año asciende a 759,8 millo-

nes de dólares, equivalente a Bs. 1,6 millardos a la tasas de 2.150 Bs. por US $, igual al

0,7% del PIB ese año y al 1,75% del Presupuesto Nacional...Dicha estimación incluye los

51 Convenio Integral de Cooperación entre la República de Cuba y la República Bolivariana de Venezuela. La Habana, Cuba, abril de 2000.

52

53

aportes especiales de PDVSA (estimados), de las Gobernaciones, del IVSS y de regímenes

especiales de SALUD del sector público, que ascendía al 4.3% del valor del PIB. Como ese

valor recibido en servicios y en especies no se contabiliza como ingreso, no figura en el

presupuesto fiscal ni, por lo tanto, en los gastos aplicables al sector salud. Podría decirse

en consecuencia que el presupuesto de gastos del sector salud estaría subestimado para el

2006, en la cantidad equivalente en servicios prestados por la contraparte, equivalente,

aproximadamente, a las cantidades mencionadas antes si no hay cambios reales en las

partidas utilizadas en este cálculo en el 2006 respecto al 2005.”52

52 Ibídem

53

54

Por otro lado, puede obtenerse una segunda conclusión referida a que PDVSA debería ser

resarcida de alguna manera respecto a las regalías canceladas por este concepto puesto que

en realidad no estaría facturando esta producción. Las regalías equivalen al 30% del valor

de la producción. De lo contrario, estaría acusando una pérdida real por esa cantidad, mien-

tras que el Estado registraría doblemente el ingreso, por una parte como regalía pagada por

PDVSA, y por la otra, por una cantidad igual, por concepto de servicios y productos recibi-

dos gratuitamente para los programas de salud.

Otra valoración importante que debe hacerse es que la cantidad de servicios y bienes con

que “paga” la contraparte, no necesariamente se mantiene en equilibrio con la recibida en

petróleo. Si se produce una subida del precios del petróleo y la cantidad de bienes y servi-

cios suministrados siguen en los mismos niveles de cantidad física (horas hombre, horas

aula, cantidad de medicamentos, etc.) está operando un mecanismo de subsidio pues no se

reconocen los nuevos precios. Equivaldría a la venta con descuento de los barriles de petró-

leo despachados mientras dure el alza del precio puesto que el precio de los hidrocarburos

ha venido experimentando un aumento sostenido desde que se firmó el Convenio. El au-

mento del precio actual en relación al primer trimestre de 2005 es de 32 % y respecto al del

año 2004 de un 85%. Para abril de 2006 este porcentaje sube a 108,8 % con respecto al

precio de referencia (2004). Como el acuerdo es en términos físicos y no en términos mone-

tarios, la contraparte no está obligada a compensar el incremento del precio de los hidrocar-

buros. Quiere decir que no se deterioran los términos de intercambio, lo cual opera en detri-

mento de Venezuela, al menos mientras los precios del petróleo se conserven elevados. El

presupuesto de ingresos no se afecta por cuanto de todos modos la producción canjeada

debería descontarse del cálculo de producción anual, cualquiera sea el precio de exporta-

ción. En cuanto a los ingresos imputables al sector salud, ellos deberían seguirse haciendo

de acuerdo a un precio de referencia que bien pudiera ser el de la fecha de renovación del

Convenio.

En general y en relación con la totalidad de los convenios firmados por Venezuela entre

2000 y 2005, la OAEFAN señala:

54

55

a. Los gastos pueden estar subestimados por causa de aquellos convenios comerciales

basados en trueques. Es decir, bienes y servicios recibidos a cambio en operaciones

de trueque, no estarían contabilizados como gasto puesto que tampoco se contabili-

zó como ingreso el aporte en bienes (petróleo) concedido por Venezuela a favor de

la contraparte.

b. Los ingresos pueden estar sobreestimados en los mismos casos, pero ambos movi-

mientos están más o menos en equilibrio, dependiendo de que las variaciones en el

precio del petróleo impliquen variaciones similares en los bienes y servicios ofreci-

dos por la contraparte.

c. Los ingresos por regalías pueden estar duplicados en la contabilidad fiscal en el

caso de los convenios basados en trueques si PDVSA no es compensada por el fisco

en los pagos de este tributo por la producción correspondiente.

d. Cuando se hacen operaciones con descuento otorgados en Convenios multilaterales

o bilaterales, los ingresos fiscales distintos a regalías estarían sobreestimados si no

se toma en cuenta el nivel de descuento concedido.

e. En las operaciones de venta a crédito, PDVSA percibe el monto de la factura en

una fecha que puede corresponder a un ejercicio posterior de manera que paga de

contado lo correspondiente a regalías pero puede diferir el pago correspondiente a

ISLR (Impuesto sobre la Renta, inciso nuestro) y a dividendos. Si los intereses con-

cedidos lo son a tasas reales negativas, PDVSA sufre un empobrecimiento por el

diferencial de la tasas de interés, lo que afecta sus dividendos y por lo tanto el in-

greso petrolero del Estado.53

53 El informe técnico de la OAEFAN a que se hace referencia llego a manos del autor por una vía estrictamente confiden-cial por lo cual se evita citar la fuente exacta. La OAEFAN es un órgano técnico encargado de evaluar el impacto econó -mico y financiero de las decisiones legales que toma y/o aprueba la Asamblea Nacional. Como en muchos otros rubros, la información de esta naturaleza, no se encuentra a disposición del público y las estadísticas oficiales en materia socio -demográfica y de salud han demostrado ser poco confiables y difícilmente actualizables razón por la cual, en éste y otros casos analizados a lo largo de los diferentes informes presentados, los datos son de fuente primaria y la información oficial aparece sólo como una referencia comparativa.

55

56

Con estas evidencias está demás resaltar el perjuicio económico que significa para Vene-

zuela los términos del intercambio establecidos con la República de Cuba. Sin embargo, es

imposible desligar estos acuerdos de lo que anteriormente señalábamos con relación a la

necesidad de autoafirmación de la revolución cubana y de la concepción internacionalista

de los movimientos revolucionarios socialistas en América Latina. En el caso de Cuba, ade-

más, es vital este tipo de acuerdos en virtud de la desaparición de la URSS y, en consecuen-

cia, de la falta de apoyo que desde entonces ha tenido la revolución cubana.

Todo este proceso de cooperación se encuentra comprendido en una estrategia política co-

nocida como ALBA (Alternativa Bolivariana para las Américas) que surge como propuesta

del gobierno venezolano frente al ALCA (Area de Libre Comercio de América Latina),

iniciativa propuesta desde Washington como opción de apertura de mercados entre los Es-

tados Unidos y nuestra región. Debemos señalar que el ALBA encierra, de alguna manera,

una estrategia de hegemonía venezolana en las relaciones comerciales y de distintas formas

de cooperación entre los países de la región. De hecho, no todos los países son bolivarianos

y algunos de ellos ya han firmado el convenio con EE.UU., de manera que esta forma de

integración tiene sus limitaciones que provienen, tanto del terreno económico como del

político. El gobierno venezolano en una suerte de represalia por estas firmas del ALCA

(fundamentalmente por parte de Perú y Colombia) tomó la decisión de salirse de la Comu-

nidad Andina de Naciones (CAN) con el argumento que Colombia y Perú abrirían sus mer-

cados a la competencia entre los productos venezolanos y los estadounidenses.54 Es además

obvio que la intencionalidad, más que económica, es política y se fundamenta en el poder

financiero de la economía petrolera venezolana, dados los altos precios actuales del petró-

leo. Hay ya múltiples muestras de esa intencionalidad, como lo es la compra de bonos de la

deuda de la República Argentina, entre otras y, más recientemente, la denuncia del Grupo

de los Tres (G-3) por parte de Venezuela como una plataforma estratégica para el ALCA.

En todo caso, vale la pena revisar el acuerdo a que se llegó en 2005 con relación a estos

convenios y, en general a todas las actividades de cooperación entre Venezuela y Cuba.

54 Diario El Universal, Cuerpo A. Caracas, 24/04/2006.

56

57

En abril de 2005, reunidos en la Habana, las delegaciones de ambos países ratificaron los

convenios de 2000 así como la voluntad de desarrollar el ALBA, mediante la aprobación de

un plan estratégico. Ese acuerdo, en su artículo 3, reza textualmente: "Ambos países elabo-

rarán un plan estratégico para garantizar la más beneficiosa complementación productiva

sobre bases de racionalidad, aprovechamiento de ventajas existentes en una y otra parte,

ahorro de recursos, ampliación del empleo útil, acceso a mercados u otra consideración

sustentada en una verdadera solidaridad que potencie las fuerzas de ambos países".

El Plan Estratégico acordado contempla entre las acciones de mayor relevancia las siguien-

tes:

Inaugurar en el 2005 en Venezuela, 600 Centros de Diagnóstico Integral; 600 Salas

de Rehabilitación y Fisioterapia y 35 Centros de Alta Tecnología que brindarán

servicios gratuitos de salud, de elevado nivel profesional a toda la población vene-

zolana.

Formación en Venezuela de 40 mil médicos y 5 mil especialistas en Tecnología de

la Salud, dentro del Programa Barrio Adentro II.

Formación en Cuba de 10 mil bachilleres egresados de la Misión Ribas en la carre-

ra de Medicina y Enfermería, que estarán distribuidos por todos los policlínicos y

hospitales del país, los que tendrán como residencia hogares de familias cubanas.

Cuba continuará su contribución al desarrollo del Plan Barrio Adentro I y II, me-

diante el cual hasta 30 mil médicos cubanos y otros trabajadores de la Salud a lo

largo y ancho de la geografía venezolana, estarán prestando sus servicios a fines del

2do. semestre de este año.

Serán intervenidos quirúrgicamente este año en Cuba por distintas afectaciones de

la visión, 100 mil venezolanos. Para ello, se han creado todas las condiciones en los

centros de atención hospitalaria con los medios más modernos y sofisticados exis-

tentes y condiciones de vida para su estancia confortable. Esto es lo que se conoce

con el nombre de “Misión Milagro”.

57

58

Asimismo, Cuba mantendrá su apoyo para contribuir al éxito de los Programas especiales

Bolivarianos, entre ellos a:

La Misión Robinson I, mediante la cual Venezuela se declarará como el segundo

territorio libre de analfabetismo en América, habiendo enseñado a leer y a escribir a

un millón cuatrocientos seis mil venezolanos.

La Misión Robinson II, en la que se encuentran estudiando un millón doscientos

sesenta y dos mil venezolanos, para alcanzar el Sexto Grado55.

La Misión Ribas, que forma a bachilleres para darles acceso a los estudios universi-

tarios, a jóvenes venezolanos a los que la Revolución Bolivariana les brinda esa

oportunidad. Al respecto se promoverá el cumplimiento del Plan de Becas que Cuba

ofrece.

La Misión Sucre para la universalización de la enseñanza superior.

La Misión Vuelvan Caras para la formación de obreros especializados y darles acce-

so a nuevas fuentes de empleo.

En adición, ambos países trabajarán en el diseño de un proyecto continental para

eliminar el analfabetismo en América Latina.

En relación con estas estrategias vale la pena hacer algunos comentarios. El primero es el

referido a la denominación común de “Misiones” que se aplica a los diferentes programas,

los de salud incluidos. La mayor parte de ellos no se planifican técnicamente y no cuentan

con estudios de factibilidad y viabilidad desde las oficinas de planificación del gobierno.

Surgen como ideas espontáneas (al menos así aparecen) en los programas semanales que

desarrolla el presidente Chávez, conocidos como “Aló Presidente”. De esta manera, los

Ministros y funcionarios gubernamentales allí presentes se enteran de las tareas que debe-

rán desarrollar.56 El término “Misión” adquiere así una doble connotación; por una parte,

transmite hacia la población la idea cuasi-religiosa de una iniciativa destinada a enfrentar

males seculares y evoca la religiosidad de este tipo de iniciativas que se daban en la época

55 En Venezuela, la educación básica primaria abarca seis años de escolaridad. El nombre Robinson procede el pseudó -nimo utilizado por Don Simón Rodríguez, maestro de Bolívar y precursor de las reformas educativas en Venezuela.56 Esta característica improvisada de las decisiones gubernamentales, han sido, además, presenciadas por el autor du-rante el tiempo en que dirigió el proyecto de reforma del sector salud en Venezuela, entre los años 2000 y 2001, con sede en el MS y en conversaciones directas con el entonces Ministro de Salud, Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa.

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colonial y que se continuaron en las relaciones que se establecieron y siguen vigentes entre

los grupos religiosos y la población indígena, reforzada esta idea mística, por algunos de los

nombres que se les endosan y que pertenecen a héroes de la independencia en los siglos

XVIII y XIX. Un segundo aspecto, tiene que ver con la concepción militar que subyace a su

formulación y que nace del propio “background” del proponente. Una misión militar no es

algo que pueda ser llevado a cabo, sino algo que es inevitable hacer. Es una orden que no

puede no ser cumplida. Esta combinación de elementos cuasi-religiosos y militares le im-

prime a la “Misión” un cierto mesianismo, vinculado a la “ideología bolivariana” supuesta-

mente inspirada en el Panamericanismo. En este sentido, la “venta” de la idea a la pobla-

ción, no sólo genera adhesión de las masas desposeídas, sino que refuerza la idea del Esta-

do todopoderoso y benefactor, heredero directo de todas las glorias del pasado, que se ha

instalado para eliminar de forma definitiva todas las inequidades e injusticias cometidas

desde la colonia y que, en opinión de los funcionarios del actual gobierno, fueron reforza-

das por los 40 años de democracia representativa. Otro efecto importante de este peculiar

estilo, es la retroalimentación de grupos incondicionales para los cuales este tipo de impro-

visaciones no son sino una muestra de la calidad y fuerza del liderazgo del Presidente. 57

Otros aspectos igualmente relevantes, tienen que ver con el carácter continental de algunas

misiones, como es el caso de la erradicación del analfabetismo y evidente fortalecimiento

de la economía cubana, estancada y empobrecida por muchos años de bloqueo económico

norteamericano. Este aspecto resulta particularmente importante, sobre todo cuando se le

mira en relación con la salud. No sólo se trata de trueque de petróleo por servicios médico-

asistenciales en sus diversas modalidades (Misión Barrio Adentro, Misión Milagro), sino de

la apertura de un mercado de comercialización de medicamentos y de tecnología. Aún

cuando no disponemos de cifras acerca de cuántos Centros de Diagnóstico Integral (CDI,

que define el nivel II de la MBA) han sido puestos en funcionamiento, las inauguraciones

de CDI vistas a través de la televisión en cadena nacional ponen de manifiesto que la tecno-

logía de cada uno de estos centros, es traída desde Cuba y, muy probablemente, comerciali-

zada por ese país. En abril del 2006 en un informe presentado al país en una de sus alocu-

57 Es conocido el hecho de cómo, merced a una referencia hecha a Cristóbal Colón por el Presidente, como el primer responsable de los males de la América Latina, grupos de afectos al gobierno, destruyeron una estatua de descubridor en una céntrica plaza venezolana, escultura que, por otra parte, era un símbolo hermosísimo de esa plaza y una obra de arte insustituible.

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ciones, el Presidente Chávez anunció la puesta en marcha de 21 nuevos CDI y 135 salas de

rehabilitación. 58 Pero lo más significativo es que Cuba podría convertirse en el distribuidor

de petróleo para toda el área del Caribe, como lo demuestra el acuerdo para poner en mar-

cha la refinería de petróleo en la provincia de Cienfuegos, proyecto que fue abandonado

previamente por PEMEX.59 Ello ha requerido de una enorme inversión venezolana en la

isla y coloca a Cuba en una posición preeminente en lo externo en cuanto a la distribución

de petróleo se refiere, e internamente, sirve de motor reactivador de su economía.

Nuevamente resalta acá la relevancia que se le concede al tema político de la integración

latinoamericana bajo un nuevo esquema de intercambio y solidaridad, tema que aparece

ligado a las crecientes deficiencias y a las brechas que deja la política internacional de los

Estados Unidos, sobre todo después de la invasión a Irak y la creciente impopularidad del

Presidente Bush.

En relación con la noción de Estado que resulta de la actual administración venezolana, la

idea de la gratuidad de los servicios que recibe la población, sobre todo en materia de salud,

es un importante mecanismo de reproducción del imaginario popular para el cual estos de-

rechos no tienen costo y provienen de la graciosa concesión del líder, de manera que la no-

ción de Estado queda supeditada a la de Gobierno y ésta subsumida en el Presidente. De allí

la marcada tendencia, públicamente denunciada en varias ocasiones, al autoritarismo y a

actos reñidos con las reglas de la administración pública.

En cuanto a la eficacia y efectividad de las Misiones para Venezuela y exceptuando en este

momento las vinculadas a salud, no se conocen cifras que permitan apreciar sus resultados.

Tampoco se han realizado investigaciones que vinculen esta intervención en salud (MBA) y

sus efectos finales. Sólo se difunden resultados administrativos como cobertura, número de

consultas, toneladas de medicamentos repartidos, etc. que sólo nos hablan de gestión, más

no de resultados. 60Incluso en el terreno de alfabetización, no pareciera haberse alcanzado

logros importantes. Las misiones que tienen que ver con la educación superior, como es el

58 Diario El Universal. Caracas, 22 de abril de 200659 Diario REFORMA, sección Internacional. Ciudad de México, 21 de abril de 200660 Véanse a este respecto los datos presentados por la pubnlicación de OPS citada en la bibliografía (OPS, 2006).

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caso de la Misión Ribas, están sustentadas en la creación y puesta en marcha de la “Univer-

sidad Bolivariana de Venezuela” (UBV) pero su funcionamiento ha dejado mucho que

desear, tanto desde el punto de vista académico, como administrativo. Existe la duda de

parte de importantes sectores académicos venezolanos acerca de la calidad de los profesio-

nales que podría formar, no sólo por la brevedad de los lapsos establecidos para las diferen-

tes carreras, sino por los contenidos mismos que ni siquiera fueron discutidos en los orga-

nismos designados para ello, como es el Consejo Nacional de Universidades (CNU) el cual,

según la Ley de Universidades vigente, debe aprobar todos los nuevos proyectos de esta

naturaleza en materia de educación superior. Aquí se plantea el significado de la eficacia y

la efectividad de estos programas, en términos de la distinción que es analíticamente posi-

ble entre su manifiesta intencionalidad educativa y las metas políticas implícitas del régi-

men en el poder. Sobre estos temas volveremos en varias ocasiones.

Administrativamente, la UBV desde su creación en el año 2004, ha tenido ocho Rectores

diferentes porque ha existido una disputa enorme entre los intelectuales afectos al gobierno

para hacerse del cargo y porque muchas veces se han sucedido conflictos internos en los

cuales sus docentes han propuesto cambios inaceptables para la dirección política del

MVR.61

Aunque esos aspectos de la actividad en materia de políticas públicas y sociales no está

directamente vinculada a nuestra tarea, es importante resaltar que en estas misiones como

en las de salud, sus éxitos y fracasos están directamente vinculados al desempeño del go-

bierno y, por tanto, al ejercicio de sus capacidades técnicas. Este aspecto es particularmente

importante porque el desmantelamiento de los cuerpos técnicos en los aparatos del Estado,

ha sido manifiesto y políticamente motivado, como ha sido públicamente reconocido por el

propio Presidente Chávez.62

61 Esta información proviene de docentes quienes nos la han hecho llegar de manera confidencial.62 Son conocidos los casos de la llamada “lista de Tascón” , apellido del diputado que la elaboró, y que identifica con detalles a quienes firmaron contra Chávez en el Referéndum Revocatorio, usada para “limpiar” la administración públi -ca de posibles y actuales “contrarrevolucionarios”. Igualmente. El programa “Maisanta” (nombre legendario de los llanos venezolanos y supuesto pariente del Presidente), que fue usado para identificar con todos los detalles posibles, la intención de voto de los venezolanos para fines similares. Todo esto ha sido reconocido públicamente por el Presidente Chávez quien, en alguna oportunidad llegó a afirmar que la “lista Tascón” ya había cumplido su cometido y debía “ente-rrarse” (SIC).

61

62

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las actividades de las Misiones, no necesariamente

responden sólo a la eficacia técnica en el plano de lo social y lo económico, sino a la efica-

cia política, tanto interna, como externa. Internamente, han sido instrumentos de proselitis-

mo político; externamente han servido como efecto-demostración, apuntando a neutralizar

la hegemonía norteamericana en la región y a establecer patrones propios de desarrollo, así

como proponer la transformación del sistema político hacia el llamado “socialismo del siglo

XXI”. Esta transformación se pretende que tenga carácter transnacional, como queda expli-

citado en los acuerdos y convenios anteriormente citados y en concordancia con lo expresa-

do acerca de la solidaridad latinoamericana y el carácter internacional de la revolución cu-

bana. Este carácter internacional debe entenderse en el marco de la necesidad de Cuba para

alcanzar el socialismo el cual, desde un punto de vista ortodoxamente marxista, no existe

sino meramente en el plano ideológico, dado el carácter subdesarrollado y dependiente de

la economía de la isla. En este contexto, la propuesta bolivariana, sin poder asumir una di-

rección ideológica clara, coincide con el antiimperialismo cubano y, en esa medida, entra a

formar parte de lo que podría ser una revolución de carácter latinoamericano, creando así

las condiciones para los intentos de implantar el socialismo en la región. Tales principios

están establecidos explícitamente en las líneas generales del plan de la nación 2001-2007.

En la parte correspondiente al “Equilibrio Internacional”, leemos: “Con el propósito de

revertir la tradicional concentración de poder en los organismos internacionales y estimu-

lar la acción concertada de los países en vías de desarrollo, estimularemos la solidaridad y

la cooperación entre los distintos actores del sistema internacional, para que las directri-

ces que de ella emerjan, sean el resultado de una interacción equitativa en la toma de deci-

siones mundiales…La mayor legitimidad que se derivará de esta democratización permiti-

rá contrarrestar las medidas unilaterales de carácter extraterritorial…Crearemos cátedras

bolivarianas en los países latinoamericanos y fortaleceremos la actividad de los Institutos

Venezolanos de Cooperación y Cultura existentes en El Caribe” (MPD, 2000). En ese mis-

mo documento, el tema del equilibrio social, dentro del cual se encuentra la salud, plantea y

desarrolla los principios constitucionales en relación a la necesidad de constituir el SPNS

pero no hay mención alguna de las “Misiones”. Como ya se dijo, estas iniciativas aparecen

en forma espontánea, de manera que ese carácter pareciera justificar su no aparición en los

presupuestos nacionales, dando origen a los problemas de acceso a información de este tipo

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que se verán más adelante. En este contexto, la salud en Venezuela y especialmente la

MBA, adquieren una dimensión que trasciende lo meramente sanitario y se encaminan más

hacia intentos de asentar las bases de un proyecto de hegemonía entendido como el predo-

minio en materia de política interna y externa, de directrices provenientes del nuevo centro

de poder que se intenta construir a nivel del subcontinente.

5. BARRIO ADENTRO: SALUD Y PODER POLITICO

5.1. Consideraciones metodológicas

El estudio que sirve de base a este trabajo se concentra en las actividades del programa de

atención primaria de la MBA y del gasto causado para ejecutarlo dentro del sistema sanita-

rio. El objetivo del estudio es establecer las relaciones entre tres grandes componentes: la

operación del programa, el gasto destinado para ello, y las condiciones y situación de salud

de la población beneficiaria. Es importante resaltar que la información de BA presenta limi-

taciones para su acceso público, ya que buena parte de las operaciones del programa no son

coordinadas directamente por Ministerio aunque ha habido intentos de superar estas defi-

ciencias. Esto obliga a plantear un esquema metodológico que permita hacer un balance de

la validez de las estadísticas oficiales y su complementación con el estudio de casos y la

información de fuentes primarias en relación con algunos de los principales indicadores. Se

trata de elaborar una aproximación al análisis del impacto de la MBA en términos de su

efecto sobre los principales indicadores de salud que se verían directamente afectados por

la iniciativa. Al respecto debe tomarse en cuenta que este impacto no debe ser entendido

solamente en el terreno de lo sanitario; uno de nuestros objetivos es destacar el carácter po-

lítico de la MBA y en ese sentido, también la evaluación de impacto debe tomar en consi -

deración este tipo de efectos finales. Conviene también destacar que la evaluación se dirige

a contrastar los objetivos planteados con los logros alcanzados, teniendo en cuenta la relati-

va atribución de los efectos observados a las variables seleccionadas, en tanto en cuanto la

salud no resulta ser sólo producto de la organización del sistema de salud, sino de un com-

plejo juego de factores, entre los cuales la pobreza juega un papel preponderante. Se trata

entonces de medir el efecto de la intervención en las condiciones de vida como producto de

una forma de organizar el sistema de salud, condiciones de vida de las cuales hemos abs-

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traído sólo una pequeña parte de sus componentes: la salud materno-infantil en sus indica-

dores más importantes.

5.2. Niveles y Desarrollo de Barrio Adentro

El objetivo formal de la misión es crear una estructura intra-territorial de servicios de salud

para los sectores que habitan en barrios populares de difícil acceso. En términos proporcio-

nales, se estima que la población que habita en estos barrios conforma el 60% de la pobla-

ción venezolana. Asimismo, la Misión tiene el propósito de avanzar en un proceso de cons-

trucción y consolidación de un SPNS, basado en los principios de universalidad, gratuidad,

equidad y participación, según lo dispuesto en la Constitución Nacional aprobada el año

1999.

La Misión comprende un conjunto de programas y servicios que fueron apareciendo en

diferentes etapas desde que fue creada y las cuales aún se encuentran en desarrollo. La pri-

mera etapa fue la de Barrio Adentro I (BA I), iniciada en el año 2003, cuya estructura y

funcionamiento han sido ampliamente descritos. Dentro de esta etapa también se incluye la

Misión Milagro (MM), definida como un programa de traslado y atención de pacientes ve-

nezolanos en centros de salud de Cuba. Es importante destacar que esta investigación privi-

legió a la MBA en su etapa I, aún cuando en algunos análisis se toman todos los niveles de

la Misión. Este énfasis tiene el sentido de valorar las actividades de atención primaria de

salud porque se supone que la atención primaria es capaz de mejorar los indicadores de

salud por sí misma, al dar respuesta a los principales y más frecuentes problemas de salud,

siempre y cuando se verifique un mejoramiento sustancial de la calidad de vida de la pobla-

ción, que no depende de la atención a la salud. En otras palabras, reconocemos la compleji-

dad causal de los procesos de salud y enfermedad pero nos concentramos en el papel de la

atención a la salud, especialmente de la salud materno-infantil dado el rápido impacto que

es posible observar en estos indicadores. De esta manera el postulado según el cual la po-

breza es uno de los mecanismos más eficientes en la producción de enfermedad y muerte,

es perfectamente reversible, de manera que un empeoramiento de los indicadores de salud

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aquí seleccionados puede dar pistas consistentes acerca de la escasa o nula reducción de la

pobreza y el poco avance en el mejoramiento de las condiciones de vida o viceversa.

En la etapa I de la MBA se instalaron 8.500 consultorios de atención primaria dentro de

casas y locales prestados por las propias comunidades, además de 1.415 clínicas odontoló-

gicas, 3.014 sillones odontológicos, 457 ópticas y la asistencia de 5.000 entrenadores/as

deportivos cubanos/as para apoyar en labores de prevención y promoción de la salud física.

Estos consultorios se instalaron de manera provisional hasta que fueran reemplazados por

módulos definitivos. En el año 2004, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS)

emprendió un plan de construcción y equipamiento de módulos de salud con aportes de

Alcaldías, Gobernaciones, Fondo de Inversión Social de Venezuela (FONVIS), Proyecto

PAIS del Ministerio de la Defensa y Petróleos de Venezuela (PDVSA), pero hasta el año

2005 sólo se habían construido 600 módulos (7 % del total programado). Sólo algunas par-

tidas de las aquí identificadas se conocen, de manera que el cálculo del gasto es complejo.

De ahí en adelante, las cifras de nuevos centros de la MBA es imprecisa porque no obede-

cen a un plan establecido.

La segunda etapa, denominada Barrio Adentro II (BA II), se inició en el año 2004. Esta

etapa estuvo dirigida a constituir un segundo nivel de atención, que absorbería gran parte de

la demanda de servicios diagnósticos, consultas especializadas y emergencias, proveniente

de los consultorios de BA I, lo cual supone un sistema de referencia en plena operación. En

el año 2004, el MS propone la conformación de este segundo nivel con centros ambulato-

rios rehabilitados del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). No obstante,

para ese momento, sólo se abrieron 3 ambulatorios en la Ciudad de Caracas, a los que se

renombró como Clínicas Populares. Durante el año 2005, el gobierno cambia la estrategia y

decide crear una red de Centros de Diagnóstico Integral (CDI), Salas de Rehabilitación In-

tegral (SRI) y Centro de Alta Tecnología (CAT), como parte del segundo nivel de atención,

con apoyo de personal cubano y la compra de equipos médicos también procedentes de

Cuba. Esta segunda etapa implicó un incremento de personal de nacionalidad cubana en

5.000 médicos/as y otro personal de salud.

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A finales del año 2005, el Presidente de la República anuncia la tercera etapa, denominada

Barrio Adentro III (BA III). En esta etapa se espera lograr la recuperación y modernización

de los 299 hospitales públicos existentes en el país, más la creación de nuevos centros hos-

pitalarios, destacando entre ellos dos nuevos centros cardiológicos infantiles. A mediados

de este mismo año, se inició la captación en los barrios populares y se planteó la meta ini-

cial de enviar 25.000 estudiantes venezolanos/as para comenzar la carrera de medicina inte-

gral comunitaria en el país, bajo la tutoría de médicos/as cubanos/as, mientras que 2.000

más iniciaban su formación en Cuba (MSDS, 2005). La siguiente tabla, describe los progra-

mas y servicios de la MBA.

Etapas Programas y serviciosBarrio Adentro I Consultorios Populares o Casas de la Salud: atención de salud primaria, me-

diante consultas médicas gratuitas, visitas domiciliarias, suministro gratuito de medicamentos, vacunación, atención odontológica, atención oftalmológica, entrenamiento físico y recreación.Misión Milagro: traslado de pacientes venezolanos/as a Cuba para recibir atención médica especializada e intervenciones quirúrgicas en 14 centros de salud cubanos, en Oftalmología, Cardiología, Pediatría, Enfermedades de la piel, Tumores, Enfermedades infecciosas, Enfermedades parasitarias, Enfer-medades de la sangre, Enfermedades articulares, Órganos hematopoyéticos, Enfermedades endocrinas, Enfermedades sistema circulatorio, Enfermedades sistema nervioso.

Barrio Adentro II Clínicas Populares: Atención ambulatoria especializada y emergencias por 24 horas en Medicina interna, Pediatría, Gineco-obstetricia, Salud mental, Cirugía general, Neonatología, Otorrinolaringología, Ortopedia, Cardiología, Derma-tología, Oftalmología, Cirugía ambulatoria, Sala de partos, Sala de cuidado intensivo e intermedio, Sala de observación, Laboratorio e imagenología, Banco de Leche Materna y Odontología.Centros de Diagnóstico Integral (CDI): atención especializada, de emergencia y diagnóstica las 24 horas. Incluye: Quirófano, Terapia intensiva, Observa-ción, Laboratorio clínico, Laboratorio SUMA63, Rayos X Estacionario, Endos-copia, Ultrasonido diagnóstico, Sala de yeso, Electrocardiograma, Oftalmolo-gía clínica y seguimiento a enfermedades oftalmológicas y Anatomía patoló-gica.Salas de Rehabilitación Integral (SRI): rehabilitación en las áreas de Optome-tría, Podología (problemas con pies), Logopedia y foniatría (trastornos de lenguaje, habla y audición), Fisiatría, Gimnasios pediátrico y de adultos, Dia-termia y Electroterapia para dolores, Medicina natural y tradicional, Hidrotera-pia, Terapia ocupacional, Termoterapia, así como Tratamientos para: Acciden-tes Cerebro Vasculares, Sistema Nervioso, Otorrinolaringología, Fracturas y esguinces, Bursitis, Hernias discales, Cicatrices y Quemaduras recientes.

63 Sistema de Ultra Micro Análisis para la vigilancia serológica de Dengue, Hepatitis, SIDA, Chagas, Rubéola y Citoge -malovirus; y para fortalecer la vigilancia epidemiológica, bancos de sangre y la pesquisa neonatal.

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Centros de Alta Tecnología (CAT): atención diagnóstica de alta complejidad que cuenta con Resonancia magnética nuclear, Tomografía axial computariza-da, Utrasonido tridimensional no invasivo, Mamografía, Videoendoscopio, Laboratorio clínico, Rayos X Flotante, Electrocardiografía y Laboratorio SUMA.

Barrio Adentro III Hospitales del pueblo: Atención las 24 horas del día y hospitalización dando prioridad a las enfermedades cardiológicas, SIDA; enfermedades renales. Consiste en la recuperación y modernización de 299 hospitales públicos, de los cuales 218 son del MSDS, 29 de INAGER, 33 del IVSS, 3 de PDVS y 13 de las FFAA. Adoptar un nuevo modelo de gestión que incluye: Reestructura-ción del aparato administrativo, Lucha contra la corrupción, Adecuación tec-nológica, Adquisición de equipos e insumos de primera calidad, Dedicación exclusiva del personal de salud, Activación y consolidación de las contralorías sociales.

Nuevos hospitales: construcción y equipamiento de 5 nuevos centros: 2 car-diológicos infantiles y 3 centros hospitalarios en los estados Guárico, Amazo-nas y Carabobo.

Cabe destacar, como característica resaltante de la MBA, que los recursos con los que ella

opera así como su organización pertenecen a una estructura ad hoc que, sólo en términos

formales, es coordinada por el Ministerio, órgano rector de las políticas de salud del go-

bierno venezolano. En la práctica, la coordinación del personal médico y el seguimiento a

las actividades que éstos realizan ha estado a cargo de la misión médica cubana. Sin embar-

go, se conoce informalmente de los esfuerzos realizados por uno de los ministros de salud

por coordinar e integrar los servicios de la MBA a los del Ministerio y los estados. Tales

esfuerzos parecieran no haber dado sus frutos, al menos hasta el año 2006. De igual mane-

ra, los recursos son producto de asignaciones especiales aprobadas por el Presidente de la

República, con cargo a los ingresos petroleros extraordinarios. Estas son algunas de las

razones que explican las dificultades arriba señaladas para la obtención de información con-

fiable.

5.3. Enfoque metodológico, ámbitos y niveles de análisis

La metodología se concentra en la primera etapa de la MBA, llamada Barrio Adentro I,

específicamente en el programa de los Consultorios Populares, dado que éste es el que tiene

más tiempo en marcha y una mayor cobertura en todo el país. El objetivo de la medición es

conocer el impacto del gasto público invertido en el programa y de las actividades que rea-

lizan los consultorios populares, entendiendo por impacto la incidencia que puede ser atri-

buida al programa en términos de cambios favorables en el comportamiento de indicadores

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clave que expresan las condiciones de salud de la población que se encuentra bajo las co-

berturas normativas de atención y en el entendido de que tales indicadores responden rápi-

damente a las acciones sanitarias. El lapso de estudio abarca desde el año 2003 hasta el

presente (2008).

El impacto del programa se ha considerado en tres ámbitos:

El ámbito de las condiciones de salud, que mide el mejoramiento o desmejoramiento de las

condiciones de atención que tiene la población beneficiaria en cuanto a personal, bienes y

servicios provistos por el programa, sobre la base de los criterios de universalidad y equi-

dad, tal como lo establece el derecho a la salud consagrado en la Constitución Nacional.

El ámbito de la situación de salud, donde se medirá el comportamiento de indicadores rela-

tivos al estado de salud de la población cubierta por el programa, considerando aquellos

que puedan se susceptibles de cambio por la intervención directa de éste y sobre los cuales

se obtenga suficiente información confiable durante el período que el programa lleva ejecu-

tándose.

El ámbito del proyecto político bolivariano, entendido BA como parte de una estrategia de

consolidación del apoyo popular al gobierno nacional, en términos de su importancia en

relación con los procesos electorales recientes y en sus relaciones con las misiones de ca-

rácter educativo, así como su función de mecanismo de control social.

La aplicación de la metodología se realizará en tres niveles:

Análisis general: en este nivel se hizo una compilación y construcción de series de toda la

información disponible en fuentes oficiales dentro del contexto nacional y por estados,

acerca de: i) la organización y actividades programáticas: ii) la estructura y datos de gasto;

y iii) las estadísticas sobre situación de salud; iii) datos electorales. Igualmente se usarán

los resultados de la encuesta epidemiológica realizada para el CONACUID64 entre octubre

y noviembre de 2005 con financiamiento de la Unión Europea. Con esta información se

procederá a realizar un análisis general sobre los impactos potenciales atribuibles al progra-

ma, tanto en el terreno sanitario como en el político-electoral y un balance acerca de la vali-

64 CONACUID: Comisión Nacional contra el uso ilícito de las drogas. Actualmente esta Comisión ha cambiado su nom-bre a Oficina Nacional Antidrogas (ONA).

68

69

dez y alcances de la información, así como de la demanda de los servicios de BA, a la ma-

nera de la otra cara de la cobertura de servicios de este tipo.

Análisis de series: en este nivel se desarrollará un análisis sobre el comportamiento antes/

después, de los indicadores que hayan tenido mayor validez y alcance en las condiciones y

situación de salud de la población, y el análisis de la relación de estos indicadores con el

comportamiento del gasto global de salud en el presupuesto nacional y el de BA.

Análisis de casos: Se usarán como complemento a la información de las series menciona-

das, con base en las entrevistas realizadas en los módulos del área metropolitana de Caracas

y el estado Vargas. Con este análisis se pretende obtener información cualitativa sobre los

impactos del programa en las personas que son sus beneficiarias, sobre todo en relación a la

calidad de la atención y a la oportunidad y continuidad de los suministros.

5.4. Dimensiones de impacto en el ámbito de condiciones de salud

El ámbito de las condiciones de salud comprende la configuración parcial de la oferta de

personal, bienes y servicios que BA ha puesto a disposición de los sectores populares du-

rante el tiempo de ejecución del programa, su comparación con la oferta sanitaria existente

y el grado de reducción de los déficit de atención en forma global y por entidades federales,

considerando las condiciones de disponibilidad, cobertura, acceso, calidad y oportunidad de

la atención. El análisis se basa en los principios que rigen el derecho a la salud en la Consti-

tución Nacional utilizados como parámetros normativos para medir los impactos y a los

cuales apunta el programa en sus objetivos. Estos principios son:

Universalidad: se entiende como igual acceso a toda la población que se encuentra

cubierta por el programa. Sin embargo, es importante destacar que la medición del

impacto se hará comparando las acciones y su eficiencia con la evolución de indica-

dores clave de salud del país.

Equidad: se entiende como la distribución equivalente de bienes y servicios del pro-

grama al tamaño de la población y el déficit de condiciones de salud existente.

Dimensiones Variables IndicadoresDisponibilidad Personal

InstalacionesServiciosMedicamentos e insumos

Personal/HabitantesN°N°Suficiencia y oportunidad

69

70

Cobertura PoblaciónConsultasVacunacionesPartos

N°N°Tasa sobre poblaciónN° x servicio

Acceso UbicaciónVisitasHorariosGratuidad Requisitos de entradaDemanda del servicio

Por nivel socio-económicoN° x hab.8, 12 ó 24 horasTotal/ParcialAdmisión de pacientesUso x niveles socio-económicos x entidad federal

Calidad Condiciones físicas y sanitariasInformación epidemiológicaPercepción de personal y usua-rios

Módulo u otros

Disponibilidad

Encuesta de casos seleccionados

5.5. Dimensiones de impacto en el ámbito de la situación de salud

El ámbito de la situación de salud incluye los indicadores de mortalidad que tengan posibi-

lidad de ser impactados por el programa, de acuerdo con el tipo de atención que se presta,

la población a la cual va dirigida y los alcances del programa según sus objetivos. Siendo

un programa de atención primaria se hará énfasis en las enfermedades y causas de mortali-

dad prevenibles por la intervención, el equipamiento y la tecnología utilizada en la medici-

na comunitaria y general que se presta en los consultorios de BA, con especial referencia a

los cambios en los indicadores de salud materno-infantil, a nivel nacional, por ser los de

menor tiempo de impacto.

Dimensiones Variables Indicadores Casos Indicadores nacionalesMorbilidad general Enfermedades agudas

Enfermedades crónicasAccidentes

Tasas x tiposTasas x tiposTasas x tipos

Causas de consultaCausas de consultaCausas de consulta

Mortalidad infantil y algunos de sus compo-nentes

Mortalidad Infantil totalMortalidad post-neonatalMortalidad por deshidrata-ciónMortalidad por enfermeda-des respiratoriasMortalidad por parasitosis y enfermedades hídricasMortalidad por accidentesMortalidad por enfermeda-des preveniblesMortalidad infantil propor-cional

Tasas x poblaciónTasas x poblaciónTasas x población

Tasas x población

Tasas x población

Tasas x población

Tasas x población

Tasas x 1000 nvrTasas x 1000 nvrTasas x 1000 nvrTasas x 1000 nvrTasas x 1000 nvr

Tasas x 1000 nvr

Tasas x 1000 nvr

Tasas x 1000 nvr

N°/Mort. generalMortalidad materna Mortalidad por falta de con-

70

71

durante el embarazo trolesMortalidad por edad precozMortalidad por aborto

N°N°N°

Tasa de MM x 1000 nvr

La selección final de indicadores clave se hizo mediante un análisis de componente princi-

pal (ACP) de manera de usar sólo aquellos indicadores de los aquí referidos que muestren

mayor correlación con la situación de salud de la población y con la calidad de la atención

prestada. El ACP es una modalidad de análisis multivariado que permite identificar varia-

bles similares para la alimentación de indicadores, de manera que elimina complicaciones

innecesarias o exceso de variables que miden el mismo fenómeno.

5.6. Objetivos de la Investigación

El estudio explora los impactos del programa BA y también la medición de estos impactos,

a fin de dilucidar la lógica de dicho programa y el sentido real de sus impactos sobre la po-

blación y su significación en el contexto socio-político actual. Se utilizó para ello informa-

ción documental y estadística proveniente de fuentes oficiales, y de investigaciones realiza-

das o en marcha sobre el programa. En el mismo estudio se trabajaron casos, con la idea de

constatar la información y recabar evidencias sobre aspectos cualitativos del programa en el

terreno y en contacto directo con la gente. De esta manera, los objetivos del estudio son:

a) Definir los impactos atribuibles a BA y, dentro de éstos, identificar aquellos espe-

rados por los organismos responsables en los planes de ejecución llevados a cabo

desde la puesta en marcha de la MBA, de acuerdo a la última información disponi-

ble.

b) Evaluar las posibilidades de medir los impactos esperados, observando la forma y

ritmo de ejecución real de BA, así como el alcance y la validez de la información

disponible para realizar estas mediciones, en casos seleccionados.

c) Determinar los impactos favorables del programa BA en las condiciones del sis-

tema sanitario del país y la situación de salud de la población.

d) Analizar las funciones políticas que cumple BA en la actual coyuntura de trans-

formación impulsada por el gobierno bolivariano

5.7. Tratamiento de la información

71

72

El carácter exploratorio del estudio y el hecho de que la implementación del programa toda-

vía no ha sido completada por los organismos de gobierno, llevaron a realizar un primer

balance general de toda la información disponible sobre el programa. Con base en este aná-

lisis se determinaron los impactos esperados y se realizó un balance de la capacidad de los

datos para medirlos. El paso siguiente fue trabajar un análisis de series con un conjunto de

indicadores en un período de años, a partir de la información válida disponible y elaborar

los fundamentos para determinar si hubo o no impactos en los ámbitos ya indicados, espe-

cialmente a nivel nacional y, eventualmente, a nivel de las entidades federales.

En los estudios de caso se utilizó la observación de los consultorios y entrevistas realizadas

a médicos/as del personal de salud, miembros de la comunidad integrantes de comités de

salud, usuarios regulares y usuarios que hubieran acudido por razones de emergencia, en el

área metropolitana de Caracas que concentra la mayor cantidad de consultorios y de perso-

nal.

5.8. Limitaciones encontradas

Es importante destacar que la misma forma de implantar el programa y el que esta implan-

tación esté inacabada, trae una gran cantidad de dificultades para medir sus impactos. En

general, la información no es reportada ni sistematizada regularmente por los organismos

rectores y/o coordinadores de gobierno nacionales, como ya ha sido señalado en varias

oportunidades. Los datos de las personas atendidas no son tabulados ni procesados por los

entes públicos, tampoco son revisados por éstos. Cada médico/a registra la información,

elabora su propio informe y lo entrega mensualmente al coordinador cubano que le corres-

ponde. Los órganos gubernamentales locales no manejan estos datos, solamente el Ministe-

rio cuando la coordinación cubana suministra la información, lo cual o no es frecuente o no

se sabe cuando ocurre.

Las decisiones dentro del consultorio se toman de acuerdo con los lineamientos de la coor-

dinación cubana. Asimismo, durante los años 2003 y 2004 el financiamiento del programa

72

73

era manejado fuera del Ministerio y por diferentes órganos.65 Este carácter extra-institucio-

nal del programa hace que mucha información no se pueda obtener como es el caso de las

cifras de presupuesto y gasto del programa antes del año 2005, de las cuales el Ministerio

no tiene registro y las posibilidades de conseguir cifras consolidadas y consistentes son

escasas. La poca información al respecto es la obtenida de gacetas oficiales cuando se refie-

re a montos aprobados por el parlamento (Asamblea Nacional), o las que ofrecen los órga-

nos públicos por la prensa o el mismo Presidente de la República a través de su programa

semanal Aló Presidente, del que existen regularmente transcripciones completas publicadas

en página web. Los datos epidemiológicos y financieros de los últimos años han sido toma-

dos de la reciente publicación de OPS sobre la MBA (OPS, 2006), a pesar de las observa-

ciones que se han formulado a dicha publicación porque es la única fuente disponible y se

supone que son datos oficiales.66

Esto ha llevado a la necesidad de redefinir, al menos temporalmente, los objetivos del estu-

dio. Para el año 2006 más del 80% de los consultorios funcionaban todavía en casas o loca-

les provisionales y el equipo de salud dentro del consultorio no estaba operando por com-

pleto. La coordinación del consultorio con el sistema de salud público no funcionaba, pues-

to que los médicos cubanos no están autorizados para ello y, como se ha señalado anterior-

mente, las iniciativas desarrolladas en esta dirección desde el Ministerio, no han sido exito-

sas. Los médicos/as venezolanos/as que se encargarían de esta labor se encuentran estu-

diando, unos en Venezuela y la mayoría en Cuba, y lo estarán al menos por 5 años. El nú-

mero de enfermeras es insuficiente para la cantidad de consultorios y las que se encuentran

trabajando en su mayoría son auxiliares de enfermería. Asimismo, a falta de promotores

comunitarios los miembros de la comunidad, constituidos en Comités de Salud, asumen

esta tarea. También suplen las deficiencias de personal de enfermería y se ocupan de algu-

nas de las funciones claves de coordinación como es la gestión permanente de los insumos,

el equipamiento y mantenimiento de los consultorios. 67

65 La información relativa a los problemas de disponibilidad pública de la información de BA la hemos obtenido de forma confidencial, de manera que no nos es posible identificar aquí las fuentes. Esta situación esa, además, ampliamente conocida por todos los venezolanos, quienes no disponen de dicha información por vías regulares66 A mediados del 2007 un grupo de profesionales de la salud venezolanos formularon un conjunto de observaciones a este documento las cuales fueron enviadas a todos los Ministros de Salud y en las cuales se señalaban más de 100 fallas.67 Entrevistas realizadas en los módulos seleccionados del área metropolitana de Caracas.

73

74

5.9. Los impactos atribuibles y esperados de Barrio Adentro

El programa BA se diseña e implanta en el país sobre la base de los modelos de atención

primaria en salud, medicina social y familiar que se han desarrollado en muchas partes del

mundo desde la declaración de Alma Ata en el año 1978. A su vez, la medicina simplifica-

da se implantó en todo el país a través de casi 4.000 ambulatorios o medicaturas rurales

desde hace 40 años. No obstante, el país experimentó un acelerado proceso de urbaniza-

ción, se produjo una elevada migración interna del campo a la ciudad y las políticas de

salud, sobre todo después de los años 70, fueron apuntando a:

Concentrar la atención en los centros urbanos, antes que expandirla a todos los espa-

cios ocupados por la población.

Desarrollar un enfoque médico-curativo que ancló la atención en grandes hospitales

y en la medicina altamente especializada.

Adoptar para el sistema público de salud un modelo primordialmente asistencialista

que representa entre los venezolanos/as la última opción, estando el sistema de ase-

guramiento público y privado como la primera; y en segundo lugar, el pago directo

al sector privado lucrativo y no lucrativo (D’Elia y col, 2005; Díaz Polanco, 2002).

Así pues, la MBA significa un intento por expandir un modelo de salud universal (no foca-

lizado o concentrado), integral (no solamente curativo, ni especializado) y de naturaleza

pública, no regido por reglas privadas sino públicas en la organización, prestación y finan-

ciamiento del sistema.

En consecuencia, el modelo de BA supone tomar como primeros impactos generales:

Expandir la capacidad de atención y coberturas de salud a toda la población venezo-

lana mediante nuevos recursos físicos, humanos y financieros

Reorientar el tipo de atención hacia una atención de salud que contribuya a elevar la

calidad de vida de las personas

Contribuir al reordenamiento del sistema desde el punto de vista institucional y fi-

nanciero, garantizando reglas universales de acceso y una base de beneficios colec-

tivos comunes, equidad en el trato, distribución y condiciones de desigualdad eco-

74

75

nómicas, sociales y culturales, y respuestas exigibles a los problemas de salud, tanto

individuales como colectivas (D’Elia y col., 2005).

Contribuir a consolidar el apoyo popular al gobierno bolivariano y a sus proyectos

de transformación del país.

A fin de cumplir con los principios de universalidad y accesibilidad, se dispuso una fórmula

de ubicación del personal de salud en la cual se debía lograr una relación de un médico/a

por cada 1.250 personas y, por supuesto, estas prestaciones no tienen cargo alguno ni costo

para el usuario.

Centros/servicios ActividadesConsultorios populares, Casas de la salud, Puntos de consulta (provisionales)

Consulta médica Visita domiciliariaSuministro de medicamentos Vacunación

Consultorios populares (módulos definitivos)

Consulta médicaVisita domiciliariaSuministro de medicamentos VacunaciónResidencia de médicos/as

Clínicas Odontológicas Consulta Ópticas Consulta

Suministro de lentesBA Deportivo Actividades físicas, recreativas y deportivas para grupos

de niños/as, adolescentes y jóvenes, mujeres eBArazadas y personas mayores.

Este esquema es el se denomina “gratuito”, expresión con la que disentimos, ya que es ob-

vio que los servicios prestados tienen costos y deben ser sufragados de alguna manera. Lo

que ha venido ocurriendo es que, la mayor parte de los insumos, incluyendo los medica-

mentos utilizados, también provienen de Cuba constituyéndose esta provisión en una de las

formas en que el gobierno cubano retribuye el petróleo entregado por Venezuela en condi-

ciones especiales, las cuales están fijadas en los convenios aquí identificados.

Estos médicos/as, junto con comités de salud constituidos por los mismos médicos y, sólo

en algunos casos, sometidos a consulta entre las comunidades, instalaron consultorios pro-

visionales en casas de familia o locales rehabilitados, de manera transitoria. Estos consulto-

rios provisionales serían reemplazados por módulos o establecimientos definitivos, que a su

75

76

vez servirían de lugar de residencia para los médicos. En cada módulo se ubicaría a 2 médi-

cos/as, por lo que cada consultorio tendría capacidad para atender 2.500 personas. En la

siguiente gráfica se expone la arquitectura inicial de los módulos con forma octogonal.

6.

LOS RESULTADOS

Los objetivos que se enumeran a continuación, resumen de manera general los logros que

se propusieron para la MBA, de manera que a continuación pasaremos a examinar esos

resultados, en función de los indicadores de impacto que han sido seleccionados. El análisis

de algunos indicadores, sobre todo los relacionados con efectividad del gasto y situación de

salud, se presentan en forma de series temporales de manera de distinguir las variaciones

entre tres lapsos seleccionados: el primero, corresponde a los años previos a la descentrali-

zación de los servicios de salud y abarca desde 1985 hasta 1989; el segundo contempla la

evolución de tales indicadores entre 1990 y 1998; por último se considera la gestión del

gobierno bolivariano, entre 1999 y 2006. En el caso del análisis del uso de servicios por

parte de la población, sólo se refiere a un año (finales del 2005) dado que la información

proviene de la encuesta realizada por encargo de la Unión Europea y que ha sido citada

anteriormente (WDC, 2006). Sin embargo debe destacarse la importancia de esta informa-

76

77

ción en función de la comprensión total de la cobertura, tal y como lo señala Paganini (Pa-

ganini, 1998). Se han incluido, además algunos datos obtenidos en escuelas primarias para

el año 2007 a manera de casos. Los objetivos que resumen las metas propuestas pueden,

entonces, resumirse de la siguiente forma.

1. Expandir la capacidad de atención y coberturas de salud a toda la población venezolana

mediante nuevos recursos físicos, humanos y financieros

2. Reorientar el tipo de atención hacia una atención de salud que contribuya a elevar la

calidad de vida de las personas

3. Contribuir al reordenamiento del sistema desde el punto de vista institucional y finan-

ciero, garantizando reglas universales de acceso y una base de beneficios colectivos

comunes, equidad en el trato, distribución y condiciones de desigualdad económicas,

sociales y culturales, y respuestas exigibles a los problemas de salud, tanto individuales

como colectivas.

Estos tres grandes rubros sintetizan los objetivos de BA y pueden ser apreciados en térmi-

nos de los logros alcanzados en el desarrollo de las actividades del programa. Cada uno de

ellos será examinado en términos de los diferentes indicadores seleccionados.

En la segunda parte enfocará el tema de las relaciones entre BA y el apoyo al gobierno boli-

variano, entendiendo el programa BA como parte importante de la política nacional de

salud, de acuerdo a lo anteriormente establecido:

4. Contribuir a consolidar el apoyo popular al gobierno bolivariano y a sus proyectos de

transformación del país.

6.1. Barrio Adentro y la expansión de cobertura

Esta meta propuso, no solamente alcanzar la universalización de la cobertura de los servi-

cios médicos de atención primaria, sino llevar hasta las barriadas populares más apartadas y

necesitadas, nuevas formas de convivencia y de uso del tiempo libre, al incorporar activida-

des recreativas y deportivas entre sus tareas habituales. ¿Qué ocurrió entonces con la cober-

77

78

tura? Esta pregunta puede responderse de varias maneras. Una tiene que ver con la forma

habitual en que se mide esta variable, es decir, cuántos habitantes son cubiertos por los ser-

vicios real o potencialmente existentes para una determinada población; otra, se refiere a la

forma en que los usuarios de la red de BA usan estos servicios, es decir, a su demanda efec-

tiva y que expresa la otra cara de la cobertura. En la primera forma de entender la cobertura

hay que destacar la voluntad expresada de expandirla mucho más en aquellos estados me-

nos favorecidos, es decir, aumentando la cobertura en los más pobres y menos urbanizados

que en aquellos en los cuales el acceso a los servicios se ha dado de manera más fácil. La

siguiente tabla muestra la capacidad de cobertura de la MBA por estados de Venezuela.

Esta tabla muestra, ade-

más, la pobla- ción de cada

estado calcu- lada para el

2005 y el por- centaje de

población de cada estado

con respecto al total nacio-

nal. Pasemos ahora al análi-

sis más deteni- do de estos

datos. La hi- pótesis asumi-

da a partir de la meta pro-

puesta señala que esta co-

bertura pro- gramada ten-

drá una relación inversamente proporcional con la magnitud de la población.

El gráfico 3 muestra la cobertura de la MBA según la concentración de la población por

entidades federales.

78

CAPACIDAD DE COBERTURA DE LA MBA POR ESTADOS. VENEZUELA, 2005

Estados Población 2005 % de Pobl. CoberturaAmazonas 134.594 0,51 24,15Anzoátegui 1.428.269 5,44 19,78Apure 452.369 1,72 25,97Aragua 1.617.333 6,16 13,76Barinas 724.331 2,76 15,88Bolívar 1.475.527 5,62 7,29Carabobo 2.155.610 8,21 16,82Cojedes 288.186 1,10 24,29D. Amacuro 145.568 0,55 63,54D.C. 2.073.768 7,90 65,10Falcón 869.259 3,31 9,78Guárico 716.896 2,73 18,13Lara 1.736.983 6,62 14,82Mérida 811.655 3,09 12,94Miranda 2.765.442 10,54 11,30Monagas 819.197 3,12 19,53N. Esparta 422.668 1,61 17,15Portugesa 839.881 3,20 57,75Sucre 889.141 3,39 22,49Táchira 1.134.710 4,32 0,44Trujillo 685.442 2,61 10,94Yaracuy 573.726 2,19 13,07Zulia 3.486.850 13,28 30,90Fuente: MS, 2006; INE, 2006. Cálculos propios

79

La cobertura pareciera dividirse en dos grandes patrones. El primero, en la parte superior

del gráfico, toma en cuenta sólo cuatro estados (Delta Amacuro, Portuguesa, Distrito Capi-

tal y Zulia) de los cuales sólo Delta Amacuro y Portuguesa pueden ser considerados, según

su ingreso familiar medio para 2005, estados “pobres”. El resto de las entidades federales se

sitúan en la parte inferior del gráfico y, de ellos, los estados más pobres (Trujillo, Amazo-

nas, Táchira, por ejemplo) tienen menor cobertura que otros no tan pobres pero que con-

centran más población (Aragua, Miranda, Carabobo). De aquí que la cobertura pareciera

estar más en función de la población que de la situación socio-económica de los estados.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que las políticas de cobertura responden a esta carac-

terística y además, en el caso venezolano, probablemente el DC y Zulia, han sido estados

que han actuado como polos de atracción para la población, de manera que la población

marginada en estos estados, podría haber ameritado una mayor cobertura que en otras enti-

dades federales que, como en el caso de Trujillo, tiene una población más dispersa. Sin em-

bargo, hay que destacar que la correlación entre ingresos familiares medios en todos los

estados y la cobertura es absolutamente no significativa. Esto tiende a contradecir los obje-

tivos de cobertura de BA, porque se suponía que tal cobertura estaba en función de la po-

breza, medida por el parámetro de ingreso familiar medio. Al igual que con muchos indica-

dores, la apreciación real de la pobreza en Venezuela resulta sumamente difícil y se ha con-

vertido en un tema crecientemente politizado.

Gráfico 3: Cobertura de BA por estados según % de población. Venezuela, 2005

Cojedes

Carabobo

D. Amacuro

Falcón

D.C.

Bolívar

AnzoáteguiAmazonas

Apure

BarinasAragua

Guárico

Táchira

Sucre

Trujillo

Zulia

Yaracuy

Portugesa

Mérida LaraMiranda

N. Esparta Monagas

0

10

20

30

40

50

60

70

0 2 4 6 8 10 12 14

% de Pobl.

Cob

ertu

ra

Fuente: MS, 2005; INE, 2006. Cálculos propios

79

80

Sin embargo el tema de la cobertura no estaría bien tratado si no se toma en cuenta la otra

cara de la moneda. Mientras la capacidad instalada nos dice cómo podría ser la prestación,

el uso de los servicios nos indica como es en realidad. A continuación se presenta el uso de

servicios por tipo de red y por

niveles socio-económicos de la

población. En este último caso,

se ha agrupado los estableci-

mientos en tres categorías. La

red convencional que se refiere

a los establecimientos de salud

dependientes del Ministerio o

de las gobernaciones y que

preexistían a la MBA; la Nueva Red que agrupa los consultorios populares y los estableci-

mientos de la MBA y la red privada. Los gráficos 4 y 5 muestran esos datos para Venezue-

la.

El uso de la llamada red con-

vencional supera en gran me-

dida el que se hace de la nueva

red (MBA y Consultorios Po-

pulares). También es impor-

tante destacar el aumento del

uso de la red privada, pese a

los costos que ello implica y, sobre todo, la preferencia del estrato más pobre (E) por los

servicios convencionales.

Esta tendencia es importante y se mantiene en todos los estados del país con pequeñas dife-

rencias. Permítasenos ilustrar dos casos el Distrito Capital y el estado Miranda por ser los

más poblados. Los gráficos 6 y 7 presentan esos resultados.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Red Conv. Nueva Red Privada

Fuente: WDC, 2006. Cálculos propios.

Gráfico 5: Uso de servicios de salud por tipo de red y niveles socio-económicos. Venezuela, 2005

(% sobre el total de cada clase)

ABCDE

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

Ambulat. BA Hosp. Privado Cl. Pop.

Fuente: WDC, 2006

Gráfico 4: Uso de servicios de salud por tipo de servicio. Venezuela, 2005 (% de usuarios)

80

81

Estos datos ponen en evi-

dencia que la demanda efec-

tiva de servicios se sigue

concentrando en la red pre-

existente a la MBA pero,

además, muestran el cre-

ciente uso de servicios pri-

vados, lo cual es especial-

mente importante en las

entidades federales referidas,

aún cuando en el estado Mi-

randa se nota un uso mayor

de la nueva red por parte

del estrato E. Igualmente

es importante destacar el

uso de la red convencional

por parte de los estratos A

y B.

Así, la cobertura de la

MBA, dista mucho de ser

los cientos de millones de consultas referidas en las cifras oficiales. En cualquier caso si

ello fuera cierto, pone en tela de juicio la calidad de tales actividades y su impacto en la

población, como veremos más adelante.

Podría pensarse que tales datos son viejos y que sería necesaria nueva información. No dis-

ponemos de información más reciente pero, a manera de ejemplo, permítasenos mostrar el

caso de cuatro escuelas del área metropolitana de Caracas de las cuales hemos obtenido

información por una encuesta realizada en ellas y en la cual se incluían preguntas relativas

al uso de los servicios. El siguiente gráfico ilustra esa situación.

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

100,00

Red Conv. Nueva Red Privada

Fuente: WDC, 2006

Gráfico 6: Uso de servicios de salud por tipo de red y clase social. Distrito Capital, 2005 (% sobre el total de cada clase)

ABCDE

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Red Conv. Nueva Red Privada

Fuente: WDC, 2006

Gráfico 7: Uso de servicios de salud por tipo de red y clase social. Estado Miranda, 2005 (% sobre el total de cada clase)

ABCDE

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Red Conv. Nueva Red Privada

Fuente: Directa del encuestador

Gráfico 8: Uso de servicios de salud por tipo de red en la última enfermedad padecida en cuatro escuelas del AMC, 2007

(% sobre el total de usuarios)

81

82

Aún cuando se trata de casos sin representatividad -como sí la tienen los datos anteriores-

muestran que la tendencia es la misma. Las escuelas consideradas se encuentran en zonas

pobres de Caracas y la demanda de dirige fundamentalmente a los servicios de la red con-

vencional y el uso de la nueva red es algo mayor superando escasamente un tercio de la

demanda por hospitales y ambulatorios.

6.2. Elevación de la calidad de vida: mejoramiento de los indicadores de salud ma-terno-infantil

Para la evaluación de este impacto hemos tomado tres indicadores básicos: La Mortalidad

Infantil (MI), la mortalidad post-neonatal (MPNN) y la Mortalidad Materna (MM). Aún

cuando hemos incorporado otros tales como la Mortalidad Infantil Proporcional (MIP) y la

mortalidad de menores de 4 años (M-4), nos centraremos en el estudio de lo que ha pasado

con los tres primeros porque el análisis de componente principal efectuado arroja una casi

absoluta correlación entre la MI, la M-4 y la MIP.

Un primer acercamien-

to nos permitirá ver lo

que ha ocurrido con la

MI. Para estos análisis

y basados en la expe-

riencia del desarrollo y

resultados del proyecto

RESVEN68, hemos

dividido las series epi-

demiológicas en tres

momentos diferentes. El primero es el anterior a la política de descentralización y compren-

de el lapso 1985-1989; el segundo corresponde al manejo autónomo de los servicios de

salud que ocurrió, con diferencias entre las entidades federales, entre 1990 y 1998 y, por

último el lapso 1999-2006 correspondiente a la gestión del actual gobierno y que abarca la

68 El proyecto Reforma de la Salud en Venezuela (RESVEN) se desarrollo entre los años 2000 y 2005 y evaluó el impacto de la decsnetralización de los servicios de salud en doce estados de Venezuela. Ver referencias bibliográficas.

Gráfico 9: Evolución de la TMI y de sus TMRA. Venezuela, 1985-89; 1990-98 y 1999-05

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Fuente: INE, 2006. Cálculos propios. Tasa 2005, estimada.

TMI

1985-89 1990-98 1999-05

0,058 0,132

0,040

82

83

puesta en marcha de la MBA. El gráfico 9 presenta la evolución de la tasa de MI (TMI) en

los lapsos considerados, así como sus Tasas Medias de Reducción Anual (TMRA).69

La TMRA entre 1998 y 2005

ha disminuido y corresponde

a un estancamiento en el des-

censo de la MI y a un aumen-

to importante de este indica-

dor sobre todo en el año

2002. La disminución de esta

tasa puede estar

influida por el

descen- so ocurrido an-

terior- mente y las difi-

culta- des para conti-

nuar con la misma

intensi- dad. Por ello se

hace importante ob-

servar lo que ocurre

con la TMPNN que es la más vinculada a la calidad de la atención a la salud (Starfield,

2001; Gutiérrez y Bertozzi, 2003). El gráfico 10 muestra el mismo análisis ahora en rela-

ción con este indicador.

Aquí la tendencia al deterioro es mayor porque la TMRA no sólo es menor en el lapso

1999-2005, sino que se vuelve negativa merced al aumento moderado pero sostenido de la

tasa entre el 2000 y el 2005.

Pero el más dramático de todos los indicadores es el de mortalidad materna (MM). El si-

guiente gráfico muestra la evolución de dicha tasa entre 1985 y 2006, así como sus TMRA

en los lapsos utilizados en los gráficos anteriores, es decir, antes durante y después de la

experiencia descentralizadora de servicios de salud.

69 La TMRA mide la intensidad del descenso anual de cada tasa o dicha intensidad en períodos seleccionados.

Gráfico 10: Evolución de la TMPNN y de sus TMRA. Venezuela, 1985-89; 1990-98 y 1999-2005

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Fuente: INE, 2006. Cálculos propios. Tasa 2005, estimada

-0,029

0,117 0,118

Gráfico 10: Evolución de la TMPNN y de sus TMRA. Venezuela, 1985-89; 1990-98 y 1999-2005

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Fuente: INE, 2006. Cálculos propios. Tasa 2005, estimada

-0,029

0,117 0,118

Gráfico 11: Evolución de la TMM y de sus TMRA. Venezuela, 1985 -89; 1990-98 y 1999 -05 (Tasa de MM x 100.000 nvr)

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Fuente: INE, 2006. Cálculos propios. Tasa 2005, est imada

TMM -0,0650,064

-0,077

Gráfico 11: Evolución de la TMM y de sus TMRA. Venezuela, 1985 -89; 1990-98 y 1999 -05 (Tasa de MM x 100.000 nvr)

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Fuente: INE, 2006. Cálculos propios. Tasa 2005, est imada

TMM -0,0650,064

-0,077

83

84

Este es el indicador que muestra mayor deterioro porque la tasa aumenta de manera clara a

partir de 1999, con la excepción de una baja importante el año 2003.

El análisis de estos indicadores significa mucho más que la revisión de su evolución en los

lapsos aquí considerados. Se trata de que la iniciativa en políticas de salud ha estado centra-

da en gran medida, según el discurso oficial, en la salud materno-infantil. En el caso de la

mortalidad materna, está demostrado que la concentración de consultas en embarazadas,

guarda estrecha relación con la disminución significativa de la mortalidad materna.

En el libro “Barrio Adentro: Derecho a la salud e inclusión social en Venezuela”, podemos

leer: “…la cobertura prenatal se observa que aumentó de 25 por ciento en 1997 a 57 por

ciento en 2003…al calcular el número de controles por mujer embarazada éste resulta en

un promedio de 10,5 por mujer embarazada” (p. 100). Si esto hubiera ocurrido, la tasa ha-

bría disminuido rápida y pronunciadamente que no es, ciertamente, lo que se observa en

este caso.

Se trata entonces de criterios epidemiológicos desconocidos porque la consulta prenatal,

posee un protocolo bien definido, dirigido a controlar los riesgos y asegurar el parto en las

condiciones apropiadas en cada caso. En los países en los cuales se alcanza un promedio

como el señalado arriba, muy pocos por cierto, se ha logrado disminuir significativamente

84

85

la mortalidad materna. ¿Por qué no ha ocurrido así en Venezuela? Es obvio que alguien

miente y que el discurso oficial al respecto carece de fundamentación empírica real. O los

datos se falsean para adecuarlos a las exigencias del gobierno, o los registros son deficien-

tes o la intención de difundir resultados de esta magnitud tiene una intencionalidad distinta

a la sanitaria. Pero lo más grave es que si los datos fuesen ciertos, habría que concluir que

la calidad de la atención prenatal es pésima. Esto último es importante, sobre todo si se

toma en cuenta la desarticulación del sistema de salud constituido por la MBA con el resto

del sistema de salud, la crecientemente mala distribución de insumos que ha sido puesta de

manifiesto en el estudio de los consultorios y la dudosa capacitación técnica del personal

cubano denunciada muchas veces por diversos actores nacionales en el sector salud.70

Estos temas pueden verse también en relación con la magnitud de la inversión realizada

durante el lapso 1999-2006.

6.3. Eficiencia y efectividad del gasto en salud

Uno de los aspectos más difíciles de indagar ha sido, en el caso de BA, la magnitud de la

inversión, que desde 1999 se está haciendo en el campo de la salud. Las cuentas nacionales

y el gasto de las familias en el mercado interno provenientes de las fuentes tradicionales, así

como los presupuestos sectoriales, son insuficientes para dar cuenta de la forma en que ha

aumentado este gasto. Por otra parte, nunca existieron cuentas de salud en Venezuela, de

manera que los cálculos acerca del gasto total –privado y público- ha sido siempre una la-

bor de reconstrucción a partir de los análisis de los presupuestos oficiales. De esta manera,

llegar a cifras aproximadas ha sido siempre una ardua labor. De todas maneras, entre los

diferentes autores que han estudiado el tema, existe un cierto consenso acerca de la escasez

del gasto público, la importancia del privado y la poca importancia concedida a salud en la

agenda política de los gobiernos. Incluso, en algunas obras como las de Carlos Matus,

cuando se ejemplifica la toma de decisiones por prioridades en los gabinetes, se señala a la

salud como el sector al cual los ministros le conceden muy poca importancia y que a veces

70 La Federación Médica Venezolana introdujo por ante el Tribunal Supremo de Justicia, una demanda por ejercicio ilegal de la medicina, en la medida en que el personal de salud cubano, no satisfizo el requerimiento de la reválida profe -sional para su práctica Véase, entre otros, los siguientes artículos de prensa: Médicos Aragüeños protestaron a los cuba-nos: Diario El Siglo. Maracay, 20/11/2003;Pacientes atendidos por médicos cubanos asisten masivamente al Hospital Central: Diario El Impreso. Maracay, 18/11/2003. Posiciones similares fueron asumidas por muchos colegios de médicos de los diferentes estados, además del caso de Aragua.

85

86

sólo puede aspirar a las migajas que deja otros sectores, como el económico y el militar.

Ello ha sido así en Venezuela, pues el gasto sanitario público casi nunca ha rebasado – y

sólo en años muy puntuales- el 2 % del PIB. Sin embargo, a partir del año 2001, aparece el

llamado “gasto extraordinario” (léase extrapresupuestario) en salud. Esta situación puede

verse reflejada en el gráfico 12.

Pero a partir del nuevo gobierno electo a finales de 1998, el discurso político comienza a

priorizar la salud y la educación y el tema de la exclusión aparece planteado en términos de

la inclusión de quienes nunca disfrutaron de acceso a los servicios de salud. En términos del

gasto, esto parece haberse traducido en gigantescas asignaciones financieras al sector salud,

de manera que en el año 2005, se llegó a la increíble suma que puede representar algo más

del 9 % del PIB en un contexto de rápido aumento de los precios del petróleo en el mercado

mundial.71 Si se compara este punto máximo con lo invertido en 1998, el aumento significa

un 483 % con respecto al gasto total en 1998, cifra inimaginable en toda la historia del sis-

tema de salud de Venezuela. Afortunadamente, la publicación hecha por OPS en Caracas

sobre la MBA que hemos citado anteriormente, ofrece algunas cifras que es importante

tener en cuenta. Esa misma fuente nos permite distinguir entre los muy diferentes porcenta-

jes que corresponden al gasto destinado a la red tradicional (hospitales y ambulatorios pre-

71 Acerca de la magnitud del gasto extraordinario y del gasto total en salud, hay divergencias entre los analistas. Unos consideran este gasto cercano al 5 % del PIB; otros, como OPS, llegan a estimarlo en 9%. En todo caso, se trata de un aumento muy significativo de este gasto so se le compara con la tendencia histórica

Gráfico 12: Gasto Ordinario, Extraordinario y Total en salud como % del PIB. Venezuela, 1998-2005

0,00

1,00

2,003,00

4,00

5,00

6,00

7,008,00

9,00

10,00

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: BA, 2006; INE, 2007

Ordinario Extraord. Total

86

87

existentes a la MBA) y aquel destinado a la MBA. Tomando como ejemplo el año 2005,

sólo 1,85 % del PIB estuvo dirigido a la red tradicional; el resto (7,32 %) fue destinado,

mayormente, al financiamiento de la MBA como la nueva red de salud (OPS, 2006).

Pero lo más importante es que esa magnitud de la inversión es extra presupuestaria, provie-

ne de fuentes sospechadas pero nunca claramente identificadas y no existe forma de acce-

der a una contabilidad de dicho gasto porque esa inversión no responde a necesidades iden-

tificadas en el presupuesto, sino en el programa político del Presidente quien, al acceder

libremente a las reservas internacionales, sin contraloría, toma las decisiones en un entorno

cerrado, al cual nadie, salvo los iniciados, tiene acceso. Sin embargo, para poder apreciar y

evaluar cuán efectivo ha sido ese gasto, se ha construido una serie histórica desde 1985

elaborando, a partir de dicho año, los lapsos correspondientes a los indicadores que revisa-

mos con anterioridad. Igualmente, para completar dicha serie hasta lo más actual posible, se

ha utilizado los datos aportados por OPS.

En primer lugar, es importante resaltar el hecho de que el análisis de las relaciones entre

gasto en salud y Mortalidad Infantil (MI), éstas han resultado ampliamente significativas.

Para ello seleccionamos un grupo de países de la OECD y Venezuela, con el objeto de

comparar cómo se dan estas relaciones en cada uno de esos países, tal y como se muestra en

el gráfico 13.

-1,000 -0,900 -0,800 -0,700 -0,600 -0,500 -0,400 -0,300 -0,200 -0,100 0,000

Fuente: OECD, 2007, RESVEN, 2005. Cálculos propios

Canada

Irlanda

Japón

México

Noruega

España

UK

USA

VEN

Gráfico 13: Coeficientes de correlación (Pearson) entre Gasto en Salud y MI en ocho países de la OECD y Venezuela, 1960-2005

87

88

Con excepción de Venezuela, todos los coeficientes R se encuentran negativos y por

encima de 0,8 lo cual pone de manifiesto que esta relación es altamente significativa, es

decir, la MI varía en sentido inversamente proporcional al gasto en todos los países

excluido Venezuela. Si acortamos la serie de los datos, esta inusual tendencia, cambia un

poco. Así para el lapso 1985-2005 el coeficiente R para Venezuela es de 0,62. Al

compararlo con otros países latinoamericanos sin embargo, este coeficiente sigue siendo

bajo. El caso de Chile es emblemático al respecto dado que el mencionado coeficiente para

el mismo lapso, llega a 0,98 (Aedo, 2006; Szot, 2002).

De entre esos países, hemos seleccionado cuatro más Venezuela con el objeto de construir

un índice de efectividad del gasto en relación con la MI, según la siguiente fórmula, en la

cual el Indice de Efectividad (IE) es una función del producto de la razón gasto/TMI por la

TMRA del lapso considerado:

IE= (PIB/TMI)*(√ TMRA)

Su aplicación y resultados para 5 de los países considerados arroja los resultados que

pueden observarse en el gráfico 14.

Gráfico 14: Indice de efectividad del gasto en salud en relación con la MI en varios países, 1990-2005

0,000

0,0500,1000,150

0,2000,2500,300

0,3500,4000,4500,500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Fuente: OECD, 2007; Resven, 2005. Cálculos propios.

Canadá México Venezuela USA España

Gráfico 14: Indice de efectividad del gasto en salud en relación con la MI en varios países, 1990-2005

0,000

0,0500,1000,150

0,2000,2500,300

0,3500,4000,4500,500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Fuente: OECD, 2007; Resven, 2005. Cálculos propios.

Canadá México Venezuela USA España

88

89

El siguiente gráfico, muestra el detalle para Venezuela en el mismo lapso anterior, pero en

él se compara este índice de efectividad con el volumen del gasto como porcentaje del PIB.

Esta representa una aproximación inicial a la efectividad del gasto y a su empleo eficiente

que debe ser discutida y profundizada pero cuya lógica es un indicio de la evidente

incapacidad de los nuevos servicios médicos para mejorar los indicadores básicos, a pesar

de la enorme inversión.

Esta tendencia histórica del índice y del volumen del gasto corrobora lo que ya habíamos

visto en el gráfico 12 en el cual no existía correlación alguna entre volumen del gasto y

reducción de la MI. Aquí nuevamente, la correlación de existir, sería inversa. Como puede

apreciarse, el sistema paradójicamente se comporta con mayor efectividad en aquellos

momentos de menor disponibilidad financiera. Se trata de volver a nuestra interpretación en

términos de la influencia que la organización sectorial ejerce sobre el funcionamiento del

sistema de salud. Mientras entre 1992 y 1996 ese índice sube, el volumen del gasto tiende a

descender y lo contrario ocurre a partir de este último año, sin que el notable aumento del

gasto a partir de 2002, tenga impactos significativos sobre la MI.

Gráfico 15: Volumen del gasto como % del PIB y efectividad en relación con la MI. Venezuela, 1990-2005

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: BCV, varios años; OPS, 2006; INE, 2007.

% d

el P

IB

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

I de

efec

t.

Vol (% del PIB) I. de efectividad

Gráfico 15: Volumen del gasto como % del PIB y efectividad en relación con la MI. Venezuela, 1990-2005

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: BCV, varios años; OPS, 2006; INE, 2007.

% d

el P

IB

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

I de

efec

t.

Vol (% del PIB) I. de efectividad

89

Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Fuente: C álculos priopios ; INE 2007 y OPS, 2006

TMM Real TMM Tend . TMM seg ún % PIB

Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

0,00

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60,00

70,00

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Gráfico 17: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

0,00

10,00

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30,00

40,00

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60,00

70,00

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Fuente: C álculos priopios ; INE 2007 y OPS, 2006

TMM Real TMM Tend . TMM seg ún % PIB

Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

0,00

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Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

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Fuente: C álculos priopios ; INE 2007 y OPS, 2006

TMM Real TMM Tend . TMM seg ún % PIB

Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

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Gráfico 17: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

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Fuente: C álculos priopios ; INE 2007 y OPS, 2006

TMM Real TMM Tend . TMM seg ún % PIB

Gráfico 12: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

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Gráfico 17: TMM, TMM según TMRA 1990 -98 y TMM seg ún % del PIB en salud. Venezuela, 1990 -2006

0,00

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50,00

60,00

70,00

80,00

Fuente: C álculos priopios ; INE 2007 y OPS, 2006

TMM Real TMM Tend . TMM seg ún % PIB

90

Igualmente nos hemos permitido elaborar un modelo que compara la MI en tres escenarios:

Uno, la tasa oficial reportada por el Instituto Nacional de Estadísticas para el año 2005; el

segundo muestra lo que habría ocurrido de mantenerse la TMRA correspondiente al lapso

1990-1998 y un tercer escenario que muestra lo que debería haber ocurrido de acuerdo al

impacto del aumento del gasto en salud como porcentaje del PIB. El gráfico 11 presenta

esos escenarios. La misma situación anterior puede analizarse con relación a la Mortalidad

Materna (MM), tal y como puede verse en el gráfico 17.

Gráfico 16: TMI, Tendencia según TMRA 1994-98 y según % del PIB. Venezuela, 1990-2005 (TMI x 1000 nvr)

0,00

5,00

10,00

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20,00

25,00

30,00

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: Cálculos propios, INE, 2007 y OPS 2006

TMI Real Tendencial Según % PIB

90

91

En ambos casos, los espacios entre las tasas reales y ambas hipótesis, ponen de relieve los

espacios de ineficiencia e ineficacia del gasto en que se ha incurrido ubicables en los vacíos

entre la evolución de los indicadores de acuerdo a cada escenario. Los cálculos responden a

las siguientes ecuaciones para la tendencia (T) y para la efectividad del gasto (PIB):

T= ((TMRA 90-98)*(Tb-Ta))*-1

E= (T*(TMRA 90-98 * PIB)-T)*-1

En donde la Tendencia (T) es igual a la TMRA correspondiente al lapso, multiplicada por

la diferencia entre tasas sucesivas y convertida en positivo (-1). Para el caso del impacto del

PIB, se añade el producto de la Tasa por el PIB.

Lo que estas cifras ponen de manifiesto es la enorme incapacidad del sistema de salud ve-

nezolano para dar respuestas a las necesidades y demandas de la población. Este argumento

queda ampliamente demostrado con las cifras de la incidencia del dengue, malaria y otras

enfermedades infecto-contagiosas que últimamente han azotado a Venezuela. Al respecto,

el Diario El Nacional publica el 7 de enero de 2008, la denuncia del Dr. José Félix Oletta,

ex ministro de saludlo siguiente:

CONTINÚAN EPIDEMIA DE DENGUE Y CENSURA EPIDEMIOLÓGICAContinúa la epidemia de dengue en todo el país y la única respuesta concreta oficial es insistir en la censura de información epidemiológica.El último Boletín Epidemiológico se publicó el 29 de diciembre de 2007.Han transcurrido 5 semanas epidemiológicas, 40 días y no hay información oficial sobre esta epidemia y otros problemas de salud. La única información disponible es la de la pren-sa nacional.

El 7 de enero de 2008, el Diario El Universal destaca:

Registrados 221 casos de dengue en la isla de MargaritaIgualmente, en el estado Falcón se registró la primera víctima de esta enfermedad en lo que va de año.

Por su parte, el diario Tal Cual, en la misma fecha destaca:

Zancudos derrotaron a la Reserva

91

92

El Aedes aegypti parece ser invencible. Pese al despliegue de 50 mil reservistas durante una operación especial los casos de dengue llegaron a 80 mil en 2007

UNA ORDEN En el Aló Presidente número 300, el presidente Hugo Chávez no perdió la oportunidad de exigirle al ministro de Salud, Jesús Mantilla, las explicaciones pertinentes sobre el Aedes Aegypti. Entonces lo interrogó sobre las incidencias de la enfermedad en el Zulia –el esta-do con mayor número de casos durante el 2007– y las metas que tiene su despacho en el corto plazo.

El ministro quedó sin palabras y titubeó. Entonces exclamó el primer mandatario: "¡Aflója-te un poco, chico! ¡Aflójate!" y, en efecto, el ministro se aflojó –quizás demasiado para el gusto del primer mandatario– diciendo que su pretensión era la de reducir en 60% los ca-sos de dengue para junio. "¿Cómo?", se preguntaría el Presidente en su interior. Y enton-ces exteriorizó que "¡no!", que aquel número no era suficiente, sobre todo considerando la cercanía de la temporada de lluvias.

Son innumerables los ejemplos que se pueden identificar a la hora de señalar el bajo desem-

peño del sistema de salud.

Esto se hace aún más evidente si tomamos en cuenta los objetivos más importantes que se

propuso la MBA para Venezuela y que fueron mencionados anteriormente. Con respecto a

ellos, es importante hacer un balance. Con relación a la cobertura y a la infraestructura pro-

metida, esas metas nunca fueron cumplidas, como puede observarse en la tabla de la página

77. Aún cuando dicha tabla sólo muestra la cobertura potencial existente para el año 2005,

es de esperar que estas cifras hayan mejorado, de acuerdo a las declaraciones hechas conti-

nuamente al respecto por los funcionarios de salud del gobierno en la prensa nacional. Por

otra parte, no se puede entender cómo, con una concentración de 10,7 consultas sobre el

total del 57 % de las parturientas (OPS, 2006) no solamente no haya caído drásticamente la

tasa de MM, sino que haya aumentado. Esto es sumamente importante dada las característi-

cas de la atención prometida por la MBA, centrada, en gran medida, en la salud de la madre

y del niño.72

Uno de los objetivos principales es el referente a la reorganización del sistema de salud.

Queda claro, como se ha visto en los datos referentes al gasto y al uso de los recursos en

relación con los principales indicadores, que la inversión hecha ha sido casi totalmente inú-

72 Es importante señalar que aquí la MM puede ser entendida como una razón en virtud de que su cálculo se ha hecho en relación con los nacidos vivos registrados (NVR)

92

93

til y que, lejos de contribuir a la unificación del sistema, lo que se ha hecho es fragmentarlo

aún más, no solamente en términos de los oferentes de servicios de salud, sino a la dualidad

de funciones en lo que respecta al sector público de prestadores, con el consecuente aumen-

to de las transferencias al sector privado. Esto es justamente lo contrario a los objetivos

propuestos y atenta claramente contra la constitución de un SPNS. Al respecto, el diario El

Universal, entrevistando al Dr. Bianco, señala:

"Lo primero que queremos es sentarnos a discutir cara a cara con Chávez", dijo Bianco, quien recordó que desde el año 2003, cuando se firmó en apoyo a la creación del sistema Barrio Adentro, quedó pendiente una reunión para discutir la creación de un Sistema Pú-blico Nacional de Salud. Desde su punto de vista es necesario crear una ley y un reglamen-to que permita la integración de las múltiples instituciones que se manejan a nivel nacio-nal, estadal, municipal e incluso con la misión cubana. "El IVSS, Ipasme, así como los ser-vicios de atención médica de la industria petrolera o otros sectores también deben formar parte de ese sistema único", agregó.73

En ese mismo reportaje, el Presidente de la Sociedad de Médicos Bolivarianos apunta:

"El caos que vive el sector salud actualmente nace en el incumplimiento de lo establecido en la Carta Magna. La Constitución dice que lo principal es el núcleo de atención prima-ria, y no los hospitales o los centros de diagnóstico integral, como se pensó en la cuarta república"…. "Los sueldos de los médicos deben ser revisados, para evitar la fuga de cere-bros a otros países. Por años el Estado invirtió grandes cantidades de dinero para formar a profesionales que ahora están en la Comunidad Europea. Rescatemos el orgullo de ser médico en Venezuela a través de un buen sueldo y mejores condiciones"74

Una situación similar puede observarse en el caso de la cobertura de vacunaciones. Para

2007, hubo 0% cobertura de vacunación para prevenir la parotiditis y hasta el momento se

han reportado más de 152.850 casos hasta Junio de 2008 (MPPS, 2008). Igualmente, la

cobertura de vacunación contra el sarampión sólo ha llegado al 54%, la más baja en 14 años

(MPPS, 2008; OPS, 2007). En términos generales, este tipo de cobertura fundamental para

prevenir enfermedades sobre todo en la población más joven, ha sido deficiente, factor que

ayudaría a explicar el resurgimiento y recrudecimiento de algunas enfermedades. El gráfico

18 ilustra lo que planteamos y en él se observa la disminución marcada a partir del año

2004.

73 El Universal. 28 de enero de 200874 Ibídem

93

94

Uno de los aspectos más resaltan-

tes en la paradójica relación entre

el gasto y los indicadores aquí

utilizados. El sistema público de

salud en Venezuela, pareciera

actuar más eficiente y eficaz-

mente en la medida en que los

recursos públicos asignados al

mismo son menores. Esto es

altamente contrastante con lo

que ocurre, al menos en los paí-

ses que hemos tomado como

referencia, pero que podría generalizarse a la gran mayoría de países y a sus sistemas de

salud. ¿Cómo puede entenderse esta paradoja? Sin pretender agotar lo rico que esta situa-

ción puede ser desde el punto de vista de sus causas, creemos necesario resaltar lo que se

establecía en la Constitución de 1961 con respecto a la salud. En ella el SPNS, o lo que

existía como tal para esos momentos, daba cuenta del indigente; las condiciones de vida de

una creciente clase media y, por supuesto, de los sectores dominantes, hacían posible satis-

facer razonablemente su demanda por la vía de los servicios que habían logrado desarrollar

con aporte parcial de recursos públicos, los llamados regímenes especiales. Por otra parte,

los servicios privados se hallaban a disposición de estas clases, bien por la vía del pago

directo, bien por la vía del aseguramiento individual o colectivo. Por su parte, los trabajado-

res formales, en ese momento la mayoría de la fuerza laboral, disponía, mal que bien, de los

servicios del IVSS. Así, los recursos, aunque escasos, daban una cierta satisfacción a la

demanda. La situación hoy día es de insatisfacción lo cual puede verse refleja en la manera

cómo la gente percibe la protección a su salud. El gráfico 19 muestra esa situación. Salvo

en los estratos A y B en los cuales la protección privada es ligeramente superior a la des-

protección, en todos los demás estratos la percepción de desprotección a la salud (NP) es

muy superior a quienes perciben disponer de algún tipo de protección a la salud. Por otra

parte, la protección del IVSS está directamente relacionada con el nivel socio-económico,

0

20

40

60

80

100

120

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Gráfico 18: Cobertura de vacunaciones. Venezuela, 1999-2007 (Porcentajes)

BCG Polio DTP3Fuente: MPPS, 2007/PAI, 2007; OPS, 2007

94

95

de manera que los más pobres están menos protegidos. De esta manera es evidente que in-

dependientemente de las iniciativas que se tomaron en el lapso 1999-2006 para cubrir las

necesidades de salud, la población sigue percibiendo abandono de la misma y desprotec-

ción frente a la enfermedad.

El creciente deterioro del salario real y de las condiciones generales de vida de la clase me-

dia, aunado al empobrecimiento general de la población que trajo consigo la desindustriali-

zación y la informalización del trabajo (Díaz Polanco, 2002), dificultaron cada vez más el

acceso a los servicios como había venido ocurriendo. Discursivamente, el SNPS se planteó

como una prioridad nacional y se propuso entonces, como se ha señalado varias veces a lo

largo de estas páginas, la necesidad de fundar un SPNS unificado, de cobertura universal de

financiamiento público y tendente al logro de la equidad. Pero, lejos de lograrlo, esas metas

se han ido alejando en la medida en que las respuestas han estado dirigidas a la satisfacción

inmediata de problemas ya instalados en la población, sin previsión de futuro para organi-

zar y gestionar un SPNS como el que se planteó en el texto constitucional. Pero como he-

mos mostrado en las largas citas anteriores, tampoco las respuestas desde los servicios pú-

blicos y desde los programas del MPPS han sido eficaces. El recrudecimiento de enferme-

dades fácilmente prevenibles como sarampión y parotiditis y de otras como la malaria y el

mal de Chagas, ponen claramente de manifiesto la incapacidad de enfrentar estos proble-

mas y la carencia de recursos humanos calificados para hacerlo. Adicionalmente, la asigna-

ción de recursos financieros a las Misiones, entre ellas la MBA, ha sido públicamente reco-

nocida por el gobierno, de manera que no sólo se trata de capacidad técnica, sino operativa.

El Diario El Universal en su edición del 19 de septiembre de 2008, reseña:

Petróleos de Venezuela redujo en 65% asignaciones a misionesLos pilares de los programas sociales recibieron mucho menos dineroPetróleos de Venezuela (Pdvsa) redujo fuertemente sus aportes a las misiones so-ciales, según consta en los estados financieros del primer semestre que presentó el holding estatal…A Barrio Adentro I, II y III también llegaron menos recursos. Lue-go de recibir 709 millones de dólares en el transcurso de los primeros seis meses de 2007, el programa social vio cómo se evaporaba el dinero para el mismo período de este año. Apenas dos millones de dólares desembolsó Pdvsa para financiar la red de ambulatorios.75

75 Diario El Universal, 19 de septiembre de 2008. Cuerpo 1 p.12

95

96

Veamos ahora el otro ámbito de impactos, el político, es decir, el relacionado con politics

porque todo lo que hemos revisado hasta ahora, es, obviamente, político (policy).

7. EL NEGOCIO DE LA SALUD Y LA SALUD DEL NEGOCIO

Salud, en los términos del intercambio propuesto en los convenios Cuba-Venezuela,

implica no sólo la participación de médicos y personal de salud en la prestación de

servicios en Venezuela sino, sobre todo, colocar a Cuba como el principal proveedor de

insumos y tecnología que son, no solamente producidos por Cuba, sino principalmente

intermediados por la isla. Ello incluye la infraestructura que se construyó para la MBA. No

es posible saber el monto de tales negociaciones; sin embargo, lo que queda claro es que es

un volumen apreciable de medicamentos y tecnología que se proveen al país es producto de

tal intermediación. Así la MBA, también se constituye en un espacio privilegiado para el

negocio de la salud. El tema económico se encuentra aquí en profunda relación con el

político. Es de hacer notar el caso de la compañía “Constructora Alba Bolivariana” a la cual

le fue otorgada la concesión para la construcción de todos los módulos de la MBA. Esa

Compañía es subsidiaria de otra que depende del Ministerio de Exteriores Cubano y cuenta

en Caracas con un solo empleado, según puede constatarse en el Registro Nacional de

Contratistas.76 Este tema merece una especial consideración porque en el artículo 4 de la

recién aprobada Ley de Contrataciones, que deroga la Ley de Licitaciones, establece:

“Se excluyen de la aplicación del presente decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley, los contratos que tengan por objeto la ejecución de obras, la adquisición de bienes y la prestación de servicios, que se encuentren en el marco del cumplimiento de acuerdos internacionales de cooperación entre la República Bolivariana de Venezuela y otros Estados, incluyendo la contratación con empresas mixtas constituidas en el marco de estos convenios.” 77

De esta forma, aún aquellas empresas con las características de la que acabamos de

describir, quedan perfectamente dentro del marco de la Ley. 76 Como dato anecdótico y curioso, el correo electrónico de dicha empresa, al menos en el momento en que se ubicó en el internet y en el Registro Nacional de Consultores era: alcapone@yahoo.com77 Esta nueva Ley de Contrataciones fue promulgada en la Gaceta Oficial número 38.895 el 25 de marzo de 2008

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97

Hemos venido sosteniendo que salud no es sólo “policy”, sino más aún que eso, es también

“politics”. En el caso de la revolución cubana, la salud ha sido una de las formas más exi-

tosas de expansión, como lo demostró el caso de Africa, especialmente en Angola (Fainsil-

ver, 1993). Pero según esta misma autora:

“A finales de 2005 había personal médico cubano colaborando en 68 países en todo el mundo” (Fainsilver, 2006: 82).

Para 2006 en las escuelas de medicina cubanas había más de 10.000 becarios de países en

desarrollo (Fainsilver, 2006). Esta “diplomacia médica” ha servido a Cuba para acumular

capital simbólico, es decir, buena voluntad, prestigio y, en algunos casos, poder. En pala-

bras de Fainsilver:

“Ningún otro país aparte de Cuba ha desarrollado doctores como artículo de exportación. Esto ha redituado generosamente tanto al gobierno de Cuba como a los doctores individua-les involucrados, pues ganan bastante más dinero en el exterior que en Cuba” (Fainsilver, 2006: 84).

Globalmente, los ingresos estimados por concepto de servicios médicos exportados forman

la mayor parte de los ingresos no turísticos de Cuba, sobrepasando los 2.300 millones de

dólares norteamericanos. (Fainsilver, 2006: 93). En relación con los beneficios a los que

nos hemos referido anteriormente, Fainsilver señala:

“Venezuela absorbe las pérdidas por alzas de los precios del petróleo, cosa que ha ocurri-do en un grado considerable a últimas fechas. El tráfico comercial entre Venezuela y Cuba sobrepasó los 2.400 millones de dólares estadounidenses en 2005 y los 1.200 millones de dólares en el primer trimestre de 2006. Además, por el lado de la ayuda entre 2002 y 2006, Cuba ha recibido alrededor de 50 millones de dólares por una variedad de programas de desarrollo físico del fondo de la Organización de Países Exportadores de Petróleo. Estas recompensas muestran que el esfuerzo de la diplomacia médica ha valido la pena, por no hablar de los importantes beneficios humanitarios.” (Fainsilver, 2006: 93)

Con las nuevas demandas desde América Latina, especialmente de parte de Venezuela y

Bolivia, los cubanos están resintiendo la escasez de médicos. Por supuesto que la formación

de nuevo personal de salud continúa, no sólo para la isla, sino también para Venezuela y los

demás países de América Latina muchos de los cuales, casi sin solicitarlo, han recibido este

apoyo.

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Por otra parte, todo lo que significa el mercado de medicamentos ha representado una ex-

pansión importante para Cuba, sobre todo porque en la isla se lleva a cabo el ensamblaje y

“maquila” de medicamentos, con materias primas de procedencia mayormente China y La

India.78 Pero el tema de las relaciones entre la salud y la política no debe verse solamente en

el campo de lo sanitario. Hacerlo sería perder de vista lo que quizá constituya el meollo del

problema, sobre todo en el caso que nos ocupa.

Lo que aquí se ha estado presentando muestra que los objetivos estrictamente de salud que

se propuso la MBA, no fueron alcanzados porque a fin de cuentas el impacto sobre los prin-

cipales indicadores de salud ha sido nulo cuando se los compara con la inversión realizada;

lo mismo podría afirmarse de los objetivos político-electorales pero con una diferencia. Si

bien es cierto que las Misiones en general y especialmente la MBA, jugaron un papel im-

portante en el caudal electoral de Chávez, no lo es menos que sus ineficiencias actuaron en

sentido contrario: le restaron apoyo popular en el referéndum de diciembre del 2007. Por

primera vez desde que asumió el poder en 1999 el gobierno de Chávez perdió una consulta

popular. Lo importante de dicha consulta era que proponía una reforma constitucional ten-

dente a centralizar aún más las decisiones y a legitimar el carácter socialista del Estado ve-

nezolano. No estamos afirmando que los resultados electorales dependan de la gestión de

las misiones; lo que decimos es que este factor jugó un papel importante en dichos resulta-

dos. Barrio Adentro no es la excepción. En un estudio realizado por Molina en el cual se

realiza un análisis de las variables que influenciaron el voto para las elecciones presidencia-

les de 2006, queda claramente demostrado que la variable más influyente fue el clientelis-

mo, entendido éste como la participación de la población en las misiones promovidas por el

régimen (Molina, J., 2008).

De esta forma, queda claro que el propósito de la MBA fue mucho más político-electoral

que sanitario y ello adquiere sentido en el contexto de los intentos de la implantación de un

régimen personalista y autoritario, siendo la MBA uno de los mecanismos de control más

eficaces para entronizar el voto popular.

78 Información confidencial. Comunicación personal.

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99

Las iniciativas tomadas desde el amparo de la Ley Habilitante que le fue concedida al Pre-

sidente en el año 2007, ponen de manifiesto que a pesar de la derrota electoral de su pro-

puesta, los cambios planteados en la negada reforma tienden a imponerse por la vía de los

hechos. Uno de los principales ejemplos lo constituye el anteproyecto de Ley de Salud que

plantea la re-centralización de los servicios y pone en manos del Ministerio, toda la compe-

tencia, poder y autoridad con respecto a los problemas de administración y gestión de la red

de establecimientos de salud a nivel nacional y cuyo primer paso ha sido la creación del

sistema metropolitano de salud para Caracas y su abrupta adscripción al MPPS y el acto

ilegítimo de imponer 26 nuevas leyes, algunas de ellas orgánicas. Este acto abusivo ha sido

posible gracias a la Ley Habilitante cuya vigencia terminó en junio de 2008. Algunas de

tales leyes eliminan por completo el derecho al debido proceso y hacen desaparecer los

pasos legales que implicaba la expropiación de bienes privados en beneficio público, de

manera que la expropiación no requiere de juicio alguno ni de inmediata compensación del

propietario. La MBA sigue actuando como paliativo de la protesta popular frente a los abu-

sos de poder. La reforma constitucional derrotada el 2 de diciembre de 2007, se ha impues-

to por la vía de los hechos y es probable que ello haya sido así, porque el gobierno haya

entendido que el principal obstáculo para su aprobación en aquella oportunidad, era la pro-

puesta de reelección indefinida de Hugo Chávez, tema que no es abordado en las nuevas

leyes.

¿Qué sentido tiene el tratar de imponer subrepticiamente los planes que fueron rechazados,

Ley de Salud incluida, en el referendo de reforma constitucional? Los resultados hasta aho-

ra conocidos de tal referendo muestran que, entre otras cosas, hubo una gran abstención

dentro de las filas de los partidarios del gobierno, lo cual indica la falta de consenso y las

reconsideraciones que se han venido produciendo sobre algunas de las propuestas incluidas

en dicha consulta. 79 Sin embargo, ello no ha llevado al gobierno a propiciar diálogos o ne-

gociaciones con los principales actores de la oposición. Recientemente y frente a las elec-

ciones que de Gobernadores y alcaldes que se deberán celebrar en noviembre de 2008, el

79 Nos referimos a los resultados conocidos hasta ahora, porque el Consejo Nacional Electoral (CNE), a la fecha en que este libro se escribe, no ha hecho públicos los resultados totales del referendo, aunque sí el hecho de que la propuesta de Reforma fue derrotada por una mínima diferencia.

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100

Presidente ha manifestado que si la oposición gana muchas gobernaciones, “habrá guerra”

(sic).80 Esta opinión en reforzada por Eleazar Díaz Rangel cuando afirma que la victoria de

la oposición en gobernaciones y alcaldías colocaría al país en una situación de inestabilidad

y señala que hay planes para ello.81 Una denuncia similar ha sido hecha por el General reti-

rado y ex ministro de defensa Raúl Isaías Baduel quien acusa al gobierno de propiciar un

clima pre-insurreccional, entre otras cosas, por las ofensas proferidas contra la Fuerza Ar-

mada de boca ministro de defensa a cargo.82

El bajo desempeño en salud y especialmente en la MBA así como de otras iniciativas ofi-

ciales, ha sido reconocido públicamente por el mismo gobierno. A la vez que se usa este

hecho para descalificar a los funcionarios a cargo, también se lo ha tratado de utilizar para

reforzar el liderazgo de Hugo Chávez, a quien sus seguidores más cercanos consideran por

encima de tales deficiencias y ajeno a toda responsabilidad. No así el resto de la población.

Hay que tomar en cuenta que todos esos elementos están inscritos dentro del esquema gene-

ral de la propuesta del ALBA. Aquí estamos asumiendo que dicha propuesta representa el

intento de establecer en la región, un proyecto de hegemonía cuya base principal no es otra

que la abultada y creciente renta petrolera venezolana. Para ese proyecto, resulta indispen-

sable la existencia de un liderazgo impoluto porque el proyecto se fundamenta en el volun-

tarismo de sus protagonistas, a pesar de que busque sustento teórico en visiones historicis-

tas del devenir social. De esta manera, el desempeño desdice del propósito o, dicho de otra

forma, las obras del gobierno de Chávez ponen de manifiesto el carácter de su gestión. Re-

visemos algunas realidades.

No existen evidencias sustentables que demuestren que la pobreza haya disminuido en Ve-

nezuela desde la instauración del gobierno de Hugo Chávez. Si bien es cierto que los estra-

tos sociales más desfavorecidos han visto aumentar nominalmente sus ingresos y su consu-

mo en el mercado interno, ello no significa de ninguna manera que tal aumento tenga un

impacto favorable en sus condiciones de vida. Inclusive en los últimos meses de 2008 se ha

80 Programa Aló Presidente, domingo 27/01/200881 Diario Ultimas Noticias 27/04/200882 Rueda de prensa reseñada por Unión Radio Noticias. Caracas 08/05/2008

100

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reportado una disminución significativa de la demanda en el mercado interno. (Rodríguez,

2008). Esta situación contrasta ampliamente con las cifras oficiales de pobreza que mues-

tran una disminución de 25 % (INE, 2008). El aumento de las importaciones de productos

alimenticios y de manufacturas en general hecho para responder una demanda que no puede

ser satisfecha por la producción nacional, indujo un aumento del consumo, que al propio

tiempo que se señala como una de las causas de la escasez selectiva de alimentos, también

ha sido interpretado como un crecimiento económico del país y un mejoramiento del nivel

de vida de la población, sobre todo porque ese aumento del consumo se produjo en los es-

tratos sociales tradicionalmente más deprimidos. Sin embargo, como hemos señalado, ese

crecimiento tiene pies de barro porque se basa en el precio de las exportaciones de crudo,

en las masivas importaciones de alimentos y se encuentra en abierto contraste con la apre-

miante búsqueda de opciones energéticas, tanto en países desarrollados, como en países en

desarrollo. También lo impone la supervivencia ambiental del planeta. En consecuencia,

ese proyecto hegemónico se ha ido construyendo sobre la base de la ruina progresiva del

incipiente desarrollo nacional y de someter al aparato productivo venezolano a la quiebra

progresiva. Junto a este deterioro sólo se privilegia el corto plazo para el cual se diseña una

estrategia de apoyo social a las clases más preteridas de la sociedad venezolana de forma tal

que se refuerce su dependencia del Estado todopoderoso y en particular de quien en esta

coyuntura histórica lo encarna. Se refuerza así carácter mesiánico y personalista de los pro-

gramas sociales del gobierno venezolano actual. En su informe anual la ONG Provea infor-

ma acerca de la situación alimentaria en Venezuela:

“En relación con el derecho a la alimentación, algunos indicadores de la situación alimentaria experimentaron una mejoría. Es el caso del elevamiento del nivel de consumo de alimentos en 2004 y 2005, el leve incremento del poder adquisitivo del salario mínimo en relación con la canasta alimentaria y la mayor accesibilidad de los sectores más vulnerables a los alimentos, a través de programas sociales como Mercal… Llama la atención, sin embargo, que tales esfuerzos no se correspondan con una mejoría clara de los indicadores nutricionales, que siguen evidenciando una grave situación en cuanto a desnutrición.” (Provea, 2005).

Seguidamente enfatizan en cómo los indicadores de nutrición no han alcanzado siquiera los

niveles que tenían para 1999 y 2000. Sobre el tema de la pobreza y la desigualdad social,

101

102

así como sobre la salud, Francisco Rodríguez, ex presidente de la Oficina de Asesoría Eco-

nómica y Financiera de la Asamblea Nacional (OAEFAN), señala:

“De acuerdo al Banco Central de Venezuela, la desigualdad ha empeorado durante la administración de Chávez con un coeficiente de Gini (una medida de la desigual-dad económica en la cual cero significa perfecta igualdad y uno perfecta desigual-dad) que ha aumentado de 0.44 a 0.48 entre 2000 y 2005. Pero las estadísticas de pobreza y desigualdad cuentan sólo una parte de la historia. Muchos aspectos del bienestar de los pobres no están reflejados en las cifras relativas al ingreso moneta-rio. Es en esos espacios en los cuales los seguidores de Chávez afirman que el go-bierno ha logrado sus principales triunfos. Tal es el caso de las Misiones que han concentrado hacia las comunidades pobres la provisión de educación, salud y otros servicios básicos. Sin embargo las mismas estadísticas oficiales no muestran signos de un mejoramiento sustancial en el bienestar de los venezolanos y, en algunos ca-sos por el contrario, lo que señalan es un preocupante deterioro. El porcentaje de recién nacidos de bajo peso pasó de 8,4 a 9,1 entre 1999 y 2006. Para el mismo lapso el porcentaje de viviendas sin acceso corriente pasó de 7,2 a 9,4 y casi se triplicó el número de familias con viviendas de piso de tierra, creciendo de 2,5 a 6,8 por ciento. En Venezuela uno puede ver las Misiones en todas partes: en innumera-bles anuncios publicitarios a lo largo de las calles de Caracas, en las camisas rojas que se regalan a los participantes en los programas del gobierno y usadas por los seguidores de Chávez en sus actos públicos y en el abultado presupuesto que se destina a tales Misiones y actos públicos. El único lugar donde a uno se le hace difícil encontrarlas, es en las estadísticas de desarrollo humano.” (Rodríguez, 2008. Traducción nuestra).83

En cuanto a la situación asistencial, la incoordinación que existe entre los nuevos progra-

mas del gobierno (Misiones), específicamente BA y la red pre-existente, ciertas cifras resul-

tan reveladoras del abandono en que se encuentran los hospitales, como se puede ver en la

siguiente tabla.

83 “But according to the Venezuelan Central Bank, inequality has actually increased during the Chávez administration, with the Gini coefficient (a measure of economic inequality, with zero indicating perfect equality and one indicating per -fect inequality )increasing from 0.44 to 0.48 between 2000 and 2005. Poverty and inequality statistics, of course, tell only part of the story. There are many aspects of the well-being of the poor not captured by measures of money income, and this is what Chávez’s supporters claim that the government has made the most progress—through its misiones, which have concentrated on the direct provision of health, education and other basic public services to the poor communities. But again, official statistics show no signs of a substantial improvement in the well-being of ordinary Venezuelans, and in many cases there have been worrying deteriorations. The percentage of under-weight babies, for example, increased from 8.4 percent to 9.1 percent between 1999 and 2006. During the same period the percentage of households without access to running water rose from 7.2 percent to 9.4 percent, and the percentage of families living in dwellings with earthen floors multiplied almost threefold, from 2.5 to 6.8 percent. In Venezuela one can see the misiones everywhere: in govern-ment posters lining the streets of Caracas, in the ubiquitous red shirts issued to program participants and worn by gov-ernment supporters at Chavez rallies, in the bloated government budget allocations. The only place where one will be hard-pressed to find them is in the human development statistics.”

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Muchas más evi- dencias podrían

ser presentadas para abundar en el

tema de la inefi- ciencia en materia

de asistencia so- cial a la pobla-

ción, tema que contrasta, paradójicamente, con la inicial aceptación social generalizada de

las iniciativas del gobierno en esta materia. Una señal inequívoca a este respecto es la no

correspondencia entre los beneficios que la población está recibiendo y el aumento del Pro-

ducto Interno Bruto (PIB) experimentado principalmente gracias al crecimiento de los pre-

cios del petróleo. Entretanto, aumenta el flujo de recursos que se destinan a apoyo de activi-

dades similares en otros países y no se estimula el aparato productivo. Las cifras proporcio-

nadas por Keller y Asociados (2005) respecto a la forma en que se ha distribuido el ingreso

nacional, aportan evidencias al respecto. Según la mencionada firma para 2005 y con base

en el presupuesto nacional, de 58.000 millones de dólares, sólo 5.838 millones fueron desti-

nados a políticas asistenciales, mientras 20.000 millones se dedicaron a política exterior. El

resto fue fundamentalmente al gasto corriente porque, a diferencia de lo prometido y difun-

dido en la campaña electoral que lo llevó a la Presidencia, Hugo Chávez ha hecho crecer la

burocracia oficial y el aparato del Estado tres veces su tamaño anterior, si lo evaluamos por

Problemas reportados Nº de denunciasFalta de insumos básicos y medicamentos 172Falta de insumos médico quirúrgicos 164Cobro por servicios o condicionamiento de atención 78si el paciente trae consigo los insumos 39Falta de equipos médicos o equipos obsoletos 32Cierre de servicios 22Problemas de infraestructura en algunas 20áreas o servicios 19Inseguridad 16Contaminación de salas quirúrgicas 13Insalubridad 13Fallas en el aire acondicionado 9Hacinamiento y/o falta de camas 8Falta de agua 8Falta de eléctricas 5Falta de mantenimiento 6Aguas servidas 5Falta de camas en Unidades de Terapia Intensiva 5Falta de personal médico 5Falta de personal de enfermería 4Fuente: Provea, 2004

Condiciones de funcionamiento de los centros hospitalarios del paíssegún denuncias publicadas en prensa escrita. Venezuela, 2003

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104

el número de Ministerios que pasó de 13 en 1998 a 24 en 2008. Es claro que en estas cifras

no se toma en cuenta el gasto extra-presupuestario porque su estimación es difícil dado el

carácter no formal de su asignación.

Esto ha conducido a una hipertrofia del Estado y a una creciente y notoria ineficiencia en la

mayoría de los servicios públicos no ciertamente sólo porque se hayan nacionalizado o es-

tatizado, sino por la increíble ineficiencia de la administración pública instaurada en el go-

bierno del Presidente Chávez y las prioridades expansionistas de su política exterior. Ade-

más -aunque no se dispone de evidencias al respecto y no es específicamente tema de estas

páginas- no está de más considerar el tema de la corrupción administrativa, en el sentido de

la desviación de los recursos de su destino original.

La función de estas políticas asistenciales no es dar respuesta a los problemas de la pobla-

ción, sino satisfacer momentáneamente una demanda que permita el diseñar y afianzar pro-

yectos de más largo aliento y que incluyen a varios países de América Latina. Pero ese pro-

yecto también depende de las realidades socio-políticas de los países socios y se ha visto

alimentado por las crecientes fallas y desaciertos políticos estadounidenses que ponen de

manifiesto una crisis importante de su hegemonía en nuestra región. Estas fisuras son cons-

tante y oportunamente aprovechadas por el gobierno venezolano.

Según Inmanuel Wallerstein, no se trata de una crisis coyuntural del capitalismo occidental,

sino de una crisis de transición del sistema-mundo que resulta del fracaso de las superpo-

tencias para transformar la realidad en beneficio de la población (Wallerstein, 2005). Califi-

cando el siglo XX como el siglo estadounidense, Wallerstein afirma:

“El siglo estadounidense fue una realidad geopolítica, pero una realidad geopolítica en la que la otra así llamada superpotencia, la Unión Soviética, tuvo un papel, una voz, pero no el poder para hacer otra cosa más que pavonearse dentro de su jaula; y así, en 1989, la jaula explotó hacia dentro. Sin embargo con este estallido desapareció también la subya-cente justificación política de la hegemonía estadounidense y cambió asimismo la geopolí-tica del sistema-mundo…” (Wallerstein, 2005: 42).

Este juego de poderes se ha visto, pues, inevitablemente alterado y para la América Latina,

se ha abierto un conjunto de oportunidades las cuales han sido más favorables para aquellos

104

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países en los cuales se logró conformar movimientos sociales alternos al poder establecido

que, al denunciar los abusos históricos de tal sistema de dominación neo-colonial, propusie-

ron también la asunción directa del poder por parte del pueblo oprimido y excluido de los

beneficios sociales que sólo disfrutaron las minorías y que las democracias llamadas libera-

les no supieron satisfacer. Su antecedente, obviamente, fue Cuba y su revolución y no es

para nada casual que la asociación entre Cuba y Venezuela para expandir esa revolución se

construya con base en la exportación de asesoría técnica y financiera para la asistencia a las

masas desposeídas de América Latina e incluso a poblaciones marginadas de los Estados

Unidos y hasta del Reino Unido.

La constante paradoja entre el liberalismo y la democracia política, según la cual el primero

(liberalismo) permite la influencia del poder por presiones económico-financieras corpora-

tivizadas para favorecer su propios intereses y la segunda (la democracia política) intenta

anular tales influencias por la vía de la intervención para el logro de la equidad y la búsque-

da de mayor equilibrio social, ha sido conceptualizada por Crouch (2004) como “Posdemo-

cracia”. Según al autor, la Posdemocracia implica una fase sumamente compleja que incor-

pora aspectos de la pre-democracia y si el proceso democrático pudiese representarse en

una parábola, ésta última, la Posdemocracia, estaría en la fase final de dicha parábola. Esa

Posdemocracia se caracteriza por la pérdida progresiva de interés de la gente común en los

asuntos públicos; una suerte de retraimiento de la vida política y de concentración en la

cotidianeidad, destacándose entre sus orígenes, el desarrollo de la intervención de los me-

dios de comunicación social en la venta de las opciones políticas, siguiendo el modelo pu-

blicitario que no incita respuestas sino que condiciona comportamientos de consumo y, por

supuesto, en la pérdida de las bases sociales que sustentaron a los partidos políticos en el

auge de dicha parábola (Crouch, 2004).

Aún cuando el análisis de Crouch está referido a Europa y específicamente al caso del go-

bierno del partido Laborista en el Reino Unido, esta compleja fase post-democrática84 po-

dría evocarse para tratar de entender lo que ha ocurrido en Venezuela con la revolución

bolivariana que es, sin duda, uno de esos movimientos políticos que se ha infiltrado en los

84 Aunque en la traducción al español del libro de Crouch se habla de posdemocracia, preferimos aquí utilizar el prefijo post, más acorde con su origen latino.

105

106

intersticios de la crisis del sistema-mundo. Rememorando las mejores tradiciones autorita-

rias y militaristas del siglo XIX en Venezuela, el régimen de Hugo Chávez se presenta

como el portador de las banderas de la nueva independencia, de su continuación, interrum-

pida tras la desaparición de Bolívar, tras largos años de entrega a los intereses del imperia-

lismo y de mezquinas luchas internas por el poder, intentando reagrupar los intereses de las

clases oprimidas en torno al partido único85. De manera que, frente al fracaso de la demo-

cracia, que al final poco tuvo de liberal, se hace necesario retomar el sueño bolivariano de

la construcción de una América Latina unida frente a la hegemonía, hispánica primero y

norteamericana después. De esta forma, el gobierno enfrenta los acuerdos regionales y sub-

regionales con propuestas y promesas de apoyo energético cuyos proyectos parecen ser

inviables, tanto desde el punto de vista técnico, como ambiental y político, uniendo de esa

manera, los elementos míticos del pasado libertario con los de la modernidad. De allí que la

democracia no se presenta más como el logro de derechos sociales cada vez más avanzados

y de construcción de ciudadanía, sino como de sacrificios que es necesario realizar para

completar la obra inconclusa de Bolívar, de la reconstrucción de nociones “erradas” o ina-

propiadas tales como la alternabilidad en el poder o la independencia de los poderes nacio-

nales, sustituidas por el liderazgo mesiánico que debe ser ratificado, so pena de ser califica-

do como enemigo de la patria.

Este último aspecto es especialmente importante, sobre todo si se toma en cuenta la proxi-

midad de los argumentos que esgrimió el gobierno de George Bush a raíz de los aconteci-

mientos del 11 de septiembre al declarar la guerra sin cuartel al terrorismo y a sus cómpli-

ces a quienes identificó como todos aquellos que “no estén conmigo”. Los mismos argu-

mentos han sido usados en Venezuela por el Presidente para justificar el despido de em-

pleados públicos y la consecuente persecución a periodistas, medios de comunicación, estu-

diantes y Universidades. Esta comunidad de pensamiento, no es casual. Recuerda vagamen-

te la interdependencia entre la antigua URSS y los Estados Unidos, planteada por Wallers-

tein.

85 El Movimiento Quinta República (MVR) ha sido sustituido por el Partido Socialista Unido de Venezuela (PSUV)

106

107

Las tendencias electorales actuales en los países de América Latina apuntan hacia un forta-

lecimiento de los partidos de izquierda, justamente en esta coyuntura de debilitamiento de

la hegemonía estadounidense. Con la excepción de Colombia y Perú, todos los demás paí-

ses de nuestro continente han elegido o reelegido a gobiernos socialistas o socialdemócratas

más o menos progresistas. Eso no quiere decir que exista absoluta coherencia entre esos

distintos gobiernos y sus líneas de política en materia internacional, lo cual quedó de mani-

fiesto a raíz de las reacciones de Brasil frente a la iniciativa de nacionalización del gas por

parte de Bolivia o en las declaraciones del presidente brasileño en contra de la reforma

constitucional que garantizaría su segunda reelección. Pero sí son coincidentes con el anti-

imperialismo y esa coincidencia representa la base sobre la cual pretende erigirse este nue-

vo proyecto hegemónico en América Latina y en el cual, Cuba y Venezuela, representan el

eje alrededor del cual se procura organizar el discurso y la acción política. Significa, ade-

más, la supervivencia de una de las pocas experiencias del “socialismo realmente existente”

que quedan en el mundo, como es el caso de Cuba, cuya práctica en la construcción del

socialismo sirve de soporte a las políticas internas de la nueva alianza, a pesar de la apertu-

ras que se ha visto últimamente en Cuba hacia el consumismo y algunas libertades civiles.

Los convenios, acuerdos y proyectos formulados requieren, entre otras cosas, de un Estado

técnicamente capaz de enfrentar los retos que suponen satisfacer los términos del intercam-

bio en un contexto de ganar-ganar. El Estado que se fue consolidando en los más de 40

años de democracia representativa, ha tratado de ser históricamente negado y técnicamente

desmantelado por el gobierno de Chávez porque fue clientelista, excluyente y corrupto.

Pero en lugar de superar sus limitaciones y fallas las ha repetido, magnificándolas y agre-

gándoles un componente adicional: la ineficiencia. Por eso, la salida más coherente que

garantizaría el éxito de tal proyecto en Venezuela sólo parece posible mediante una progre-

siva escalada de la represión política que neutralice a las fuerzas opositoras, controle los

medios de comunicación y limite las libertades públicas, mientras hacia fuera se exhiben

cifras falseadas sobre el progreso económico-social y se “vende” el modelo bolivariano por

la vía de subsidios, ayudas y apoyos a los gobiernos aliados. Eso parecía mucho más fácil

de lograr antes del referendo para la Reforma Constitucional efectuado en diciembre de

2007 que Chávez supuso que ganaría. En esa consulta, rechazada por la población, se pre-

107

108

tendía, entre otras cosas, extender indefinidamente el mandato de Chávez e instaurar en las

escuelas un modelo ideologizado y militarizado de educación controlado directamente por

el Estado para afianzar el modelo clientelar en la educación (Mundó, 2008).86 Sin embargo,

la aprobación de las nuevas leyes por vía habilitante anteriormente mencionada, replantean

el escenario político y renuevan la amenaza contra los derechos ciudadanos.

Pero de ninguna manera ello garantiza que el proyecto hegemónico financiado por Vene-

zuela, asesorado por Cuba y ejemplificado –hasta ahora- por Bolivia y Nicaragua, pueda

dar resultados dirigidos hacia la construcción de la unidad Latinoamericana bajo la petro-

hegemonía venezolana. Falta más análisis para decidir sobre su viabilidad porque el pro-

yecto se fundamenta, además de los altos precios del petróleo, en otros importantes factores

como son: el giro a la izquierda de muchos gobiernos latinoamericanos; la profunda crisis

del modelo hegemónico estadounidense en la región y en el mundo, el futuro del sistema

político cubano y la no siempre inocente incondicionalidad de grupos afectos al gobierno

venezolano, por mencionar sólo los que nos parecen más importantes. Estos elementos no

constituyen criterios suficientes para tener certeza acerca del futuro, pero si suscitan esce-

narios que deben ser cuidadosamente explorados porque tendrán implicaciones trascenden-

tes para todo el continente.

Dentro de este panorama, la salud y su estrategia política más importante aquí considerada,

la MBA, ha jugado un papel muy importante para conformar a la población. Cuando se

piensa en la cantidad de personas que nunca tuvieron opción alguna de atender su salud y se

observa cómo la MBA llegó a esos espacios, es claro comprender cómo pudo la población

agradecer el servicio y pagarlo electoralmente. Sin embargo, sus costos, la ineficiencia de

la gestión y la imposibilidad de mantener a mediano plazo el subsidio a la demanda de ser-

vicios, hacen que sus resultados se desvanezcan en la medida en que se amplía la brecha

entre la satisfacción inmediata y su continuidad y oportunidad, surgiendo así la imagen de

cómo se utilizaron las necesidades de salud de la población para recabar información estra-

tégica y calmar, al menos momentáneamente, la protesta frente a la incapacidad del régi-

men.

86 Véase, además, el proyecto de Reforma Constitucional presentado por el Presidente para ser refrendado en 2007

108

109

Este asunto puede contribuir en

forma significativa a poner en

duda la legitimidad del go-

bierno. Esa tendencia a deslegi-

timar su accionar se acentúa

cuando, con base en la Ley

Habilitante que se le concedió a

Chávez a partir del año 2007, las reformas constitucionales anotadas, que no pudo imponer

por vía electoral, lo están siendo de hecho, sobre todo en materia educativa y de salud. El

gráfico 20 muestra la evolución de la aceptación social que tienen en promedio las Misio-

nes, y la MBA en especial, según los datos de un par de reconocidas firmas encuestadoras.

En el caso específico de la MBA, esta tendencia marcadamente decreciente coincide con la

mostrada por la efectividad del gasto, lo cual puede sustentar la hipótesis de la ampliación

de la brecha entre el discurso político y el impacto real.

Valga la pena mencionar dos cosas más: una, tiene que ver con los determinantes de la

salud. Es ampliamente conocido que el estado de salud no depende de los servicios médicos

sino en una porción limitada. La salud de la población tiene más que ver con sus condicio-

nes de vida, de manera que si los indicadores de salud muestran deterioro, uno puede fácil-

mente deducir que las condiciones de vida han empeorado de manera muy significativa. La

otra es que para el momento en que esto se escribe, está a punto de ser promulgado un de-

creto Ley que recentraliza los servicios, anula la autoridad de las organizaciones estadales

de salud y convierte a la prestación de servicios en una rama más del inexistente sistema de

seguridad social, ignorando de la manera más abierta y explícita, los logros obtenidos me-

diante el manejo autónomo de la salud en algunos estados de la República. El negocio de la

salud florece, pero la salud del negocio está en serio peligro.

No basta comprender y analizar, o incluso pronosticar lo que ha pasado y puede ocurrir.

Eso se hace a partir de las tendencias que se observan en el presente. No obstante, nuevos

actores políticos han entrado en escena, nuevos puntos de vista están emergiendo y se acen-

50,1

26,5 26,8

18,75

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

2003 2005 2007 2008

Fuente: Datanálisis, noviembre 2003; Datos, 2005 y 2007,febrero 2008

Gráfico 20: Porcentaje de aceptación de las Misiones y de la MBA por parte de los usuarios. Venezuela, 2003 ,2005 ,2007 y 2008

Todas MBA

109

110

túan las incoherencias y contradicciones en un equipo de gobierno que no puede darle res-

puestas eficaces a tales situaciones. Debemos, entonces ir un paso más allá y proponer lo

que en ese cambiante escenario pueda ser posible y viable en términos de disponer, efecti-

vamente de un SPNS en Venezuela.

8. LA SALUD POSIBLE

Es posible imaginar que habría ocurrido si toda la inversión hecha en salud hubiese tenido

un destino apropiado y si las políticas hubiesen estado dirigidas a la creación de UN SPNS

Quizá también con la cooperación -temporal, legalmente ajustada y debidamente programa-

da- de Cuba en aquellas áreas en las cuales fuese necesaria.

Nadie puede poner en discusión lo correcto que es en Venezuela el fortalecimiento de la red

primaria de atención a la salud. Nuestro perfil epidemiológico, aún con el inicio del cambio

en nuestra pirámide demográfica, reclaman un acción definida centrada en este tipo de en-

foque. Desde ese punto de vista, la iniciativa de la MBA es correcta. Sin embargo, en el

momento en el que se la define como una de las estrategias fundamentales para el manteni-

miento del poder político, pierde su esencia y se desvirtúa su valor, incluso en el panorama

político-electoral a mediano y largo plazo. La real o pretendida ignorancia del desempeño

del Estado venezolano en materia de salud, aparece como una de las razones por las cuales

no se ha podido avanzar en este terreno. Se ignora la experiencia de algunos estados en

materia de atención primaria. Para citar sólo un par de ejemplos, mencionemos la práctica

de Aragua con los Núcleos de Atención Primaria (NAP) o la de Sucre con el énfasis que la

administración descentralizada de la salud dio a los problemas materno-infantiles, especial-

mente a los programas dirigidos a estimular la lactancia materna. Esas y otras tentativas

pusieron en marcha lo que hoy se denomina la “contraloría social” pero no se exigían votos

o lealtad a cambio, no al menos explícitamente.

Uno de los objetivos básicos de la red primaria es ordenar el sistema, es decir, servir de

puerta de entrada a la demanda de servicios y orientar esa demanda hacia los distintos nive-

110

111

les de la red para su solución parcial o total. Aún cuando esta estrategia pueda influir sobre

la disminución del costo de los servicios por la vía de planificar el acceso a otros niveles de

atención de mayor complejidad, no es ésa su finalidad. El sistema debe garantizar, al mis-

mo tiempo, el acceso oportuno a la tecnología de punta cuando ello sea necesario. Pero es

que ese sistema (uno de cuyos componentes más importantes son los sistemas de referencia

y contrarreferencia) no existe ni la MBA contribuyó en forma alguna a desarrollarlo. Cuan-

do nos referimos al ordenamiento del sistema, estamos dando por sentado que entre los

diferentes niveles de atención existe un vínculo funcional y una coordinación normativa

que permite el flujo de usuarios desde y hacia esos diferentes niveles. Esa red no existe. Era

necesario crearla reestructurando lo que existía, no yuxtaponiendo una nueva red a la pre-

existente, como si se tratase de un combate entre adversarios irreconciliables.

Pero ese ordenamiento depende, de manera significativa, de la forma en que se financia el

sistema. Un sistema público requiere de financiamiento público y administración pública de

los fondos, es decir, requiere de coherencia entre los diferentes “momentos del financia-

miento” de manera que su origen, administración y destino final, guarden coherencia entre

sí (Díaz Polanco, 2004). Este principio general no opera causalmente, sino prescriptivamen-

te y su formulación proviene de la experiencia factual, de la existencia, funcionamiento y

eficacia de sistemas de salud que cumplen con tales requisitos. No es, de ninguna manera,

invención del analista sino una ley abstracta que surge de las evidencias mismas; basta sólo

con observar el hecho en los sistemas públicos de salud existentes en el mundo que se com-

portan eficazmente, lo cual no quiere decir sin problemas o de manera perfecta. Piénsese

solamente en el paradigma del NHS británico, que aún manteniendo esa coherencia, enfren-

ta problemas con las listas de espera y la tendencia a perder personal profesional por falta

de estímulos económicos o por introducir “demasiado mercado” en su funcionamiento (Po-

llock, 2004).

Ese poder ordenador de la red primaria requiere, pues, de la existencia de un sistema, de

una coordinación normativa y operativa, tanto a nivel del órgano rector nacional, como a

los niveles regionales dependientes de él o descentralizados, según sea el caso. Por eso, el

tema central que plantea la creación y puesta en marcha de un sistema de salud, es un con-

111

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junto de reglas claras, sometidas a consenso de los actores involucrados lo cual conlleva un

conjunto de “recompensas y castigos”, por así decir, un sistema de evaluación de resultados

que permite identificar y corregir los problemas que van surgiendo en su funcionamiento.

Si se pensase en el sistema como en una orquesta, cabe preguntarse: ¿Quién dirige esa or-

questa? El tema de la rectoría –función principalísima en el sistema de salud- se ha conver-

tido en Venezuela en una suerte de limbo político. Los numerosos anteproyectos que sur-

gieron desde el año 2000 en adelante no se refieren al Ministerio, sino “al órgano con com-

petencia en salud” de manera que aún dentro del mismo aparato del Estado, existe la duda

acerca de la instancia a la cual corresponde dicha función. No debe haber duda alguna al

respecto. Partir de la concepción de la salud como un derecho ciudadano –no como un bien

personal- supone dar respuesta a esa pregunta de forma contundente. La salud de los vene-

zolanos debe ser una responsabilidad del Estado a cuyo cumplimiento contribuyan todos los

ciudadanos y así está establecido es la Constitución de 1999. Responder a esa pregunta im-

plica de alguna manera, definir las relaciones entre la sociedad civil y el Estado porque le-

jos de vender la idea de la “gratuidad” de la salud, los ciudadanos deben estar perfectamen-

te conscientes de los costos que tiene y de cómo están pagando por ella, no importa que ese

pago provenga en su mayor parte de la renta petrolera porque esa renta es, en fin de cuen-

tas, parte de su ingreso. De aquí que si bien es cierto que el Estado, a través del Ministerio

debe tener la rectoría del sector, esa función debe ejercerla de acuerdo a los dictados de los

ciudadanos y no de la autoridad central. El Estado está al servicio de los ciudadanos y no a

la inversa, el Presidente es el empleado más importante de los ciudadanos, al igual que el

Ministro de Salud, y no a la inversa.

No cabe ninguna duda que es el Estado el que debe formular las políticas. Pero tampoco

cabe ninguna duda en que ese proceso debe recoger fielmente las diferencias y las necesida-

des regionales, de manera que tales políticas expresen de manera fidedigna lo que son las

prioridades en materia de salud y se pueda proceder de manera justa y razonada a la asigna-

ción de los recursos públicos y garantizar la equidad. ¿No es eso lo que la Constitución de

1999 quiere impulsar cuando habla de que el sistema de salud debe ser descentralizado? La

autonomía para fijar prioridades regionales y exigir recursos al Estado debe ser una potes-

112

113

tad de las gobernaciones y las alcaldías y las parroquias porque son esas instancias las más

cercanas al ciudadano y son aquellas sobre las cuales éste puede ejercer influencia directa.

La descentralización de los servicios de salud ocurrida en Venezuela entre 1993 y 1998, en

el marco de las iniciativas de la COPRE, permitió a algunos estados avanzar notoriamente

en el desempeño de sus sistemas regionales de salud pero no lo hicieron por ser descentrali-

zados; lo lograron porque en esos estados existía la firme voluntad política, así como la

capacidad y la organización, para aprovechar esos nuevos “espacios de decisión” que se

crearon merced a la transferencia de competencias (Bossert, 1999 y 2000). Lejos de extir-

par tales experiencias de la memoria histórica, se hace necesario tenerlas muy en cuenta

para corregir los errores que se cometieron y avanzar. No caben aquí consideraciones ideo-

logizantes, ni etiquetas simplistas para descalificar la gestión descentralizada de la salud. Se

hace indispensable retomar las experiencias y, entonces sí, cumplir con el mandato consti-

tucional.

Se trata mediante la rectoría del SPNS, que sea único, lo cual tiene implicaciones muy im-

portantes desde el punto de vista de su equidad y de su gestión. No existe contradicción

entre este carácter y el hecho de que sea descentralizado. Muy por el contrario, para poder

descentralizarlo, hay que hacerlo uno sólo, con las mismas normas y reglas y con un finan-

ciamiento suficiente, oportuno y justo. Esta unicidad del SPNS, depende del papel del Es-

tado y de sus capacidades técnicas y políticas, esto es, de su rectoría. Pero lo más importan-

te de la unicidad del sistema de salud tiene que ver con la equidad y la igualdad. No existen

razones valederas para que grupos de interés –Fuerza Armada incluida- tenga privilegios en

la atención a la salud. Los llamados regímenes especiales, al captar total o parcialmente

recursos públicos para privatizarlos también total o parcialmente, se convierten en inequita-

tivos y regresivos desde el punto de vista de las políticas redistributivas del ingreso. Sin

embargo, la salida no viene dada por decretar su desaparición, sino por negociar su integra-

ción sobre la base del crecimiento ininterrumpido de la calidad de los servicios con los cua-

les se pretende sustituir al régimen especial, de manera que quien cede la competencia reci-

ba, al menos, aquello de que disfrutaba. La prestación de servicios de salud pasaría a ser un

legítimo derecho ciudadano y no un privilegio de minorías o de grupos especiales. No ten-

drían los funcionarios públicos que recurrir a las clínicas privadas, como no fuera porque el

113

114

Estado mismo haya establecido con ellas convenios para la prestación de servicios públicos

accesibles a cualquiera, independientemente de su condición económica o social cosa que,

obviamente, no ha ocurrido.

La función de rectoría implica pues un conjunto de decisiones políticas que pueden hacerse

sobre el sector o en el sector. Las primeras tienen que ver con el alto gobierno y expresan el

consenso nacional acerca de las políticas de salud necesarias; las segundas dependen de los

poderes descentralizados y sectoriales.

Desde el punto de vista de su organización y de acuerdo a los principios de los cuales he-

mos partido, el financiamiento se constituye en la piedra angular. Un SPNS debe tener fi-

nanciamiento público. Pero no cualquier financiamiento público. Las experiencias interna-

ciones señalan claramente que los mejores sistemas de salud en el mundo se financian con

recursos públicos de origen fiscal, tributarios, no contributivos (Díaz Polanco y otros,

2002). En Venezuela este tema es particularmente sensible dada la tradición laborista del

sistema de atención médica del IVSS, centrado en los trabajadores formales. El tema del

financiamiento implica el derecho ciudadano a la salud y por ello remite esta discusión a la

consideración de la conducta impositiva del venezolano y a la supuesta gratuidad con que

se presta el servicio de salud; no se trata de que sea gratuito, se trata de quién paga y aquí

quien debe pagar es el Estado, vía impuestos. De esa manera se logra dentro del sistema de

salud la solidaridad. Los impuestos sobre la renta son el mecanismo más apropiado para

lograr la justa redistribución del ingreso, cuando esos impuestos son recabados con justicia

y equidad. Desde el punto de vista político ello supone un arreglo institucional muy com-

plejo porque se afectan intereses burocráticos y empresariales tradicionalmente orientados a

la corrupción y a la evasión. Ejemplos acerca de esta situación son los sueños rotos de la

Comisión Presidencial para la Reforma de la Salud y la Seguridad Social. El ciudadano

tiene derecho a saber que la salud no es gratis y que la está pagando y está siendo solidario-

cuando cancela anualmente sus impuestos. Para el financiamiento de la salud se requiere

entonces la creación de un Fondo Nacional (FNS) que reúna los recursos necesarios y luego

los distribuya al sistema descentralizado de la forma en que hemos planteado más arriba, es

decir, en forma descentralizada, técnicamente fundamentada y sometida a consenso.

114

115

En forma coherente con lo que hemos planteado acerca de los momentos de financiamiento,

la administración de tales recursos asignados, debe ser pública. La experiencia de la des-

centralización en algunos estados pone de manifiesto, entre otras cosas, cómo pueden mejo-

rarse algunas condiciones de trabajo del personal mediante el pago oportuno y suficiente.

Pero ése es sólo un aspecto. Los estados que se organizaron para recibir las competencias

en salud lo hicieron mediante la constitución de un cuerpo de trabajo colectivo, coordinado

y dirigido a metas bien establecidas. Esas Organizaciones Estadales de Salud (OES) demos-

traron que eran muy capaces de gestionar eficientemente los recursos y mejorar sensible-

mente su asignación. La administración pública de los recursos no implica, pues, la inge-

rencia ineficiente –y a veces abusiva- del gobierno central. Por el contrario, la eficiencia y

efectividad en ese manejo depende fundamentalmente de que tales recursos sean adminis-

trados regional y localmente y que su ejecución y resultados puedan ser revisados y evalua-

dos periódicamente, tanto por las mismas OES, como por el gobierno central y, sobre todo,

por los ciudadanos. Esa evaluación debería hacerse contra los compromisos que se adquie-

ran en el momento de la negociación y asignación de recursos.

Otra importante función de los sistemas de salud es la prestación de los servicios. Aquellos

que tienen un carácter básicamente preventivo y masivo, requieren de relaciones de coordi-

nación y complementación por otras instancias públicas. Es lo que se conoce como inter-

sectorialidad. El resultado de esas alianzas depende, en gran medida, de la calidad y autori-

dad del liderazgo en salud en cada región, en cada estado, en cada municipio. Cuando se

trata de servicios estrictamente médicos que requieren de tecnología de diverso grado de

complejidad y de insumos de alto costo, la red de salud debe funcionar igualmente de ma-

nera integrada sobre la base de un sistema eficiente y completo de información que permita

el intercambio instantáneo de datos para la consideración de los casos. En Venezuela hubo

intentos que trataron de dar una salida a este problema, como el Sistema de Información del

Modelo de Atención Médica Integral (SISMAI), durante la gestión del fallecido Ministro

Gilberto Rodríguez Ochoa y que, por omisión funciona en gran número de estados de la

República. Pero no existe oficialmente como EL sistema de información. Este es uno de los

mejores ejemplos de competencias que no deben descentralizarse en el sector. La informa-

115

116

ción, en la medida en que es el insumo básico para la toma de decisiones, debe ser una atri -

bución exclusiva del gobierno central, componente esencial de su rectoría pero esa informa-

ción debe tener carácter público porque los ciudadanos tienen derecho a saber lo que ocurre

en materia de salud.

Otro tema importante es el tipo de relaciones que se ha establecido y que se debe establecer

con el sector privado de prestadores de servicios de salud y con los proveedores de insu-

mos. Así como el en pasado el sistema de salud en Venezuela estuvo sometido (y probable-

mente lo sigue estando) a un proceso de privatización, se trata ahora, de emprender la pu-

blificación de dicho sistema, de invertir el proceso. La red privada debe quedar integrada al

SPNS mediante convenios que le permitan al Estado utilizar esos servicios de forma conve-

niente, tanto desde el punto de vista financiero, como desde el punto de vista de la calidad

de la atención. El hecho de que un prestador sea privado no privatiza la prestación. El siste-

ma de salud en Canadá, es el mejor ejemplo. No existen es ese país prestadores públicos

pero el servicio es público porque el financiamiento también lo es, y porque la rectoría está

en manos del Estado. Es claro que éste es un ejemplo extremo; simplemente viene a cuenta

para ilustrar lo que queremos afirmar.

Cualquier legislación que se formule debería reforzar los mecanismos de acreditación y

certificación de TODOS los establecimientos de salud en el país, de manera de garantizar

que, independientemente de cuál sea la adscripción administrativa del servicio en cuestión,

éste cumpla con las exigencias de los protocolos respectivos. De esa manera, y a costos

negociados, el sector privado tendría un doble papel. Por un lado, dar respuesta, al lado de

la red pública, a la demanda de servicios por parte de la población; por otro lado, prestar

servicios adicionales a quienes así lo requieran y puedan pagar por ello. Debe existir una

perfecta equivalencia entre la calidad y tipo de servicios prestados tanto en establecimien-

tos públicos como en privados. En todo caso, es el sector público el responsable de la cali-

dad y, como debería ser, lo bueno entra por casa. Este esquema garantizaría un financia-

miento importante para el sector privado pero supondría, al mismo tiempo, su supeditación

a las normas y procedimientos y a los precios de los servicios tarifados de forma consen-

116

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sual, impidiendo así que la salud se convierta en un negocio que, como se ha visto antes en

el caso de nuestro país, es poco saludable.

En gran medida, estos aspectos son los que rescató la Comisión Presidencial para la Refor-

ma de la Salud y la Seguridad Social a comienzos de siglo y que fueron olvidados y echa-

dos al traste por los acontecimientos posteriores. Por eso, no hay mucho de nuevo en esta

proposición; recoge las experiencias de muchos países y trata de superar los problemas de

equidad en la prestación de servicios de salud a la población por la mejor vía posible: echar

los fundamentos básicos del SPNS los cuales han venido siendo postergados durante casi

diez años en virtud de los intereses políticos de los nuevos grupos en el poder a partir de

1999.

La salud no es una mercancía y mucho menos, una mercancía política. No es un instrumen-

to proselitista; es un derecho ciudadano y ese derecho, al igual que los demás que suponen

el ejercicio de la ciudadanía, debe conseguirse y mantenerse, independientemente de los

cambios en los grupos de poder. No hay nada, ni siquiera la supervivencia de un régimen

político, que justifique su uso para fines diferentes.

Por otra parte, ninguno de los asuntos que sobre las características del SPNS han sido seña-

lados aquí, se construyen instantáneamente; requieren de esfuerzo, voluntad política, capa-

cidad para negociar, apertura democrática y vocación de servicio. Pero sobre todo requieren

de tiempo para incorporar los cambios y las transformaciones en lo técnico y en lo político

y ha pasado mucho tiempo desde que se abrió la posibilidad de transformar radicalmente el

SPNS. Ahora es necesario recuperarlo y aprovecharlo lo mejor posible. Difundamos resul-

tados, llamemos a la discusión y el debate, creemos los espacios necesarios; hagamos que

no sea demasiado tarde.

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