Salud y calidad de vida en América Latina

La búsqueda de pragmatismo

André Medici (SDS-SOC)

Concepto de calidad de vida

Visión económica tradicional (clásicos, neoclásicos y keynesianos) ingreso y utilidad

Amartya Sen equality of capabilities 3 factores: libertad, salud y educación son básicos y previos para alcanzar la calidad de vida en su plenitud

Problemas asociados al concepto según Sen: Relativismo cultural y subjetivismo Desigualdades entre generos Determinación de prioridades en salud Desarrollo de padrones de vida

Referencia: The Quality of Life (Oxford, 1994) Edited by Martha Nussbaum and Amartya Sen.

Tema: El valor de la vida (value of life) – valor económico o moral atribuido a la vida, asociado al costo de reducir o previnir muertes por prevención en determinadas circunstancias

Salud y calidad de la salud Salud como elemento da calidad de vida

medir los factores que llevan las personas a tener acceso a salud de mayor calidad

Calidad de la salud depiende de distintos factores asociados a los factores de producción de salud (infraestructura fìsica e equipamiento, recursos humanos, insumos, organización y gestión, etc.) y de los elementos necesarios para producir mejor salud

Aúnque los dos temas estén fuertemente asociados se dará énfasis al primer tema, buscando discutir su contexto al nivel mas general (prioridades de salud, cobertura, acceso, equidad y financiamiento

Calidad de vida y salud Dos visiones no necesariamente opuestas:

Actuar directamente sobre las condiciones de salud determinación de prioridades de salud evaluación de las condiciones y de las políticas de salud (Informe 1993 del Banco Mundial y de la OMS 2000)

Actuar sobre los determinantes de las condiciones de salud fatores económicos, sociales, culturales, ambientales, etc. (Comisión de los Determinantes Sociales de la salud – Michael Marmot)

La combinación o predominancia de un enfoque sobre el otro depiende de las posibilidades políticas concretas de cada contexto.

Las dimensiones a considerar

Desigualdad y pobreza

Acceso y Equidad

Restricciones Políticas de salud

inadecuaciónAutoritarismo

ElecciónParticipación

CondicionesDe salud

Prioriades deSalud

Ineficiencia,Corrupción

Gestión y Transparencia

Las Herramientas de Análisis Prioridades de Salud Estudios de Carga

Mortalidad, Morbilidad, Carga de Enfermedad (DALYs, QALYs, etc.);

Evaluación económica Costo-efectividad, costo-beneficio, análisis de sensibilidad; disposición a pagar, etc.

Acceso y Equidad disposición a pagar; elasticidad ingreso-de la demanda; incidencia social del gasto; incidencia fiscal y equidad del financiamiento;

Elección y Participación estudios de assimetria de información, teoria de juegos; gestión participativa; encuestas de opinión;

Gestión y Transparencia análisis institucional; cuentas nacionales de salud;

Condiciones de SaludIndicador Países con reformas estructurales Países con reformas parciales o sin

reformas

1990/92 2002/05 % 1990/92 2002/05 %

Tasa de mortalidad infantil 

47 22 -53 42 29 -31

Tasa de desnutrición entre menores de 5 años

12 9 -25 16 13 -19

Tasa de mortalidad materna (oficial) 

174 71 -59 129 123 -4,7

% Partos atendidos por personal especializado

81 97 +20 65 78 +20

Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles

106 65 -39 124 80 -35

% de embarazos atendidos por controles prenatales

69 64 -7 73 75 +3

¿Adónde estamos en el contexto mundial?

La carga de enfermedad en ALC es menor que el promedio de los países en desarrollo y de que la mayoría de las regiones donde se insertan los países de mediano y bajo ingreso,

Existe, todavía, una brecha entre la magnitud de la carga de enfermedad latinoamericana y caribeña y aquella de los países desarrollados, la cuál es 23% menor.

Grafico 1 - AVISAs Perdidos por 1000 habitantes Segun Regiones Globales - 2001

516.4

294.4

244.1

211.7

198.2

186.9

160.6

0 200 400 600

ASSA

AS

EAC

OMAN

ALC

AEP

PIA

Reg

ione

s G

loba

les

AVISAs perdidos

¿Adónde estamos en el contexto mundial?

Tabla 1 Años de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA) según

Grandes Grupos de Causa de Enfermedad en 2001

Distribución % por tipo de causa Regiones Globales I II III

AVISA perdidos por 1000 habitantes

Mundo 36.5 52.6 10.9 249.8 Países de Ingreso Alto (PIA) 5.7 86.7 7.6 160.6 Países en Desarrollo (PD) 39.8 48.9 11.3 265.7

Asia del Este y Pacifico (AEP) 22.2 65.8 12.0 186.9 Europa y Asia Central (EAC) 9.4 76.4 12.0 244.1 América Latina y Caribe (ALC) 21.8 65.0 13.7 198.2 Oriente Medio y África del Norte (OMAN) 27.1 59.3 13.6 211.7 Asia del Sur (AS) 44.3 44.4 11.3 294.4 África al Sur del Sahara (ASSA) 70.4 21.2 11.3 516.4

Fuente: Datos de AVISA - Proyecto Control de Enfermedades Prioritarias (DCPP), sobre la base de datos primarios de la OMS. Grupos de Causas: I – Enfermedades transmisibles, causas maternas, causas peri-natales y condiciones nutricionales; II – Enfermedades no transmisibles; III – Causas Externas

Tabla 1 Principales subgrupos y causas de enfermedad en ALC en 2001

Subgrupos de causa

% de la Carga de

Enfermedad de la Región

Principales Enfermedades por

subgrupo

Incidencia (AVISA perdidos p/ 1000

habitantes)

Posición de ALC en el subgrupo comparada con el contexto mundial

1. Condiciones Neuropsiquiátrica

18 Depresión Unipolar; Alcoholismo.

35.7 Mayor incidencia mundial, para el conjunto del subgrupo y para enfermedades asociadas al alcoholismo.

2. Enfermedades Cardiovasculares

11 Isquemia del Corazón, Accidentes Cerebro Vasculares

22.5 Baja incidencia en el contexto mundial

3. Enfermedades Comunicables

10 Diarrea y VIH/SIDA 19.6 Abajo del promedio de los países en desarrollo, pero muy arriba de los países desarrollados.

4. Causas Externas no intencionales

7 Accidentes de Tránsito 14.6 Baja incidencia en el contexto mundial, pero arriba del promedio de los países desarrollados

5 Neoplasmas 7 Cánceres de Estomago, Traquea, Bronquios y Pulmón, del Seno y Cerviz Uterino

13.4 Arriba del promedio mundial pero muy abajo del promedio de los países desarrollados. Se destaca la alta incidencia de cáncer cerviz-uterino entre mujeres pobres.

6. Causas Externas Intencionales

6 Violencia 11.5 Mayor incidencia de violencia en el mundo. La dimensión del conjunto de las causas intencionales, solo es superada por ASSA y EAC.

7. Deficiencias en los órganos de los sentidos

5 Catarata, Sordez y otras deficiencias, deficiencias de visión por la edad

10.4 Inferior al promedio mundial pero superior al promedio de los países desarrollados

TOTAL 65 127.7 Fuente: Elaboración propia a partir de datos básicos de la OMS, 2001

Salud y Ciclo de Vida en ALC

La mayor cantidad de AVISA se pierde entre las edades de 0 a 4 años, seguida de las edades de 15 a 29 años y 30 a 44 años. Estos deberían ser, por lo tanto, grupos de edad prioritarios para intervenciones de salud en la Región.

Grafico 4 - Total de AVISA perdidos por genero y edad: ALC 2001

0

2

4

6

8

10

12

14

0-4y

5-14y

15-29 y

30-44 y

45-59 y

60-69 y

70-79 y

80 +

grupos de edad

AVIS

A (m

illone

s)Hombres

Mujeres

Las cinco causas con mayor peso en laCarga de Enfermedad en ALC a lo largo del Ciclo de Vida por Género y Edad en 2001

  

Grupo de Edad

Hombres Mujeres

Causas % de AVISA

perdidos

Causas % de AVISA perdidos

0-4 años Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; otras condiciones peri natales; Infección respiratoria aguda.

48 Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; Infección respiratoria aguda; otras condiciones peri natales.

 

47

5-14 años Otras causas externas no intencionales; depresión unipolar; asma; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas.

43 Asma; depresión unipolar; migraña; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas.

42

15-29 años Violencia; alcoholismo; otras causas externas no intencionales; accidentes de transito; depresión unipolar.

55 Depresión unipolar; esquizofrenia; depresión bipolar; otras causas maternas; VIH/SIDA.

35

30-44 años Violencia, VIH/SIDA, depresión unipolar; alcoholismo; accidentes de transito

42 Depresión unipolar; VIH/SIDA; obstrucción pulmonar crónica; accidente cardiovascular; otras causas maternas

33

45-59 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; cirrosis; diabetes mellitas; alcoholismo.

29 Depresión unipolar; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; isquemia del corazón; catarata.

33

60-69 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; obstrucción pulmonar crónica; sordez y enfermedades correlacionadas.

37 Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; catarata; problemas de visión relacionados con la edad;

37

70 a 79 años Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; obstrucción pulmonar crónica; diabetes mellitas; alzheimer y otras demencias.

38 Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; alzheimer; problemas de visión relacionados con la edad.

38

80 y más Isquemia del corazón; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; obstrucción pulmonar crónica; alzheimer y otras demencias.

43 Isquemia del corazón, alzheimer; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; diabetes mellitas

46

La Heterogeneidad Regional y sus Reflejos en las Condiciones de Salud

En la medida que ha avanzado el proceso de transición demográfica en ALC, aumenta la expectativa de vida y mejoran las condiciones de salud

Grafico 6. Expectativa de Vida al Nacer y Ajustada por Discapacidad según la etapa de transicion demografica

- Paises ALC 2002

0102030405060708090

Insi

pien

te

Mod

erad

a

Plen

a

Avan

zada

Muy

Avan

zada

Expectativa deVida al Nacer

Expectativa deVida Ajustada porla Discapacidad

Mortalidad Proporcional (en %) por Grandes Grupos de Causas de Mortalidad por Nivel de Ingreso per-cápita - Países de ALC – 2002

Grupos de Ingreso Per

capita

Enfermedades

Comunicables

Enfermedades no

comunicables

Causas Externas

Total*

Bajo Ingreso 13 71 16 100

Ingreso Medio Bajo

12 77 11 100

Ingreso Medio Alto

9 81 10 100

Alto Ingreso 7 86 7 100

Los ODM de Salud y la Realidad de América Latina y el Caribe

Los datos relacionados a AVISA perdidos por mil habitantes muestran que los ODM en ALC no representan una cantidad tan expresiva de perdidas en la carga de enfermedad, cuando se le compara otras regiones al nivel mundial.

% de los AVISA perdidos por 1000 habitantes por las enfermedades priorizadas en los ODM sobre el total de

AVISAS 2001

5,9

11,3

17,2

24,6

35,9

37

43,7

95,6

0 20 40 60 80 100 120

PIA

EAC

ALC

AEP

OMAN

MUNDO

AS

ASSA

Tasa de mortalidad infantil (menores de 5 años) por quintil de ingreso en nueve países seleccionados de América Latina, circa 2002

País Quintil más

pobre

2do Medio 4to Quintil mas rico

Razón entre quintil más

pobre/más ricoBrasil 98.9 56.0 39.2 33,3 26,7 2.970

Bolivia 146.5 114.9 104.0 47.8 32.0 4.399

Colombia 52.1 37.1 30.7 34.9 23.6 2.208

Republica Dominicana

89.9 73.0 60.1 37.3 26.6 3.380

Perú 110.0 76.2 48.0 44.1 22.1 4.015

Guatemala 89.1 102.9 82.0 60.7 37.9 2.351

Haití 163.3 150.1 137.1 130.6 105.5 1.548

Paraguay 57.2 50.0 59.0 39.4 20.1 2.846

Nicaragua 68.8 66.6 52.5 48.5 29.7 2.316

Tasas de cobertura de servicios de salud por quintil de ingresoPaíses seleccionados de América Latine y el Caribe: 2000

Países Tasa de Cobertura

Quintil más pobre

Segundo Quintil

Tercero Quintil

Cuarto Quintil

Quintil más rico

Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9

Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6

Colombia 84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1

Guatemala

34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5

Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2

Nicarágua 64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3

Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 87.9 98.1

Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7

Exclusión social por etnia

Grafico 3. P orcentaje de la población con acceso a servicios de salud según etnia 1996-1998

33,9

29,9

39,8

56,9

54,8

65,2

0 10 20 30 40 50 60 70

Peru (96)

Bolivia (97)

Ecuador (98)

Indigenas No Indigenas

Gastos de Salud en ALC en el contexto mundialGastos en Salud como % del PIB en algunas Regiones

Mundiales: 1990-2001

8

9,3

4,7

6,3

3,6

4,2

9,3

10,8

5,8

7

4,9

6

0 2 4 6 8 10 12

Mundo

PIA

PD

ALC

OMAN

ASSA

1990 2001

Variaciones en el Gasto en Salud Como % del PIB y en el Número de AVISA perdidos por 1000 habitantes entre el 1990 y el 2001

 

Regiones Variación en el gasto en salud como porcentaje del PIB

Variación en los AVISA perdidos por 1000 habitantes

América Latina y el Caribe +11.1 -14.6

Países Desarrollados +44.7 -9.6

Oriente Medio y África del Norte +36.1 -26.2

África Sub-Sahariana +42.9 -10.0

Mundo +16.3 -3.6

Gastos Públicos y Privados en Salud en los Países de América Latina y el Caribe como % del PIB por tipo de Gasto: 1980-2000

Tipo de Gasto 1980 1985 1990 1995 2000

Público 2.89 2.57 3.02 3.45 3.37

Central 1.26 1.16 1.16 1.41 1.52

Local 0.44 0.46 0.57 0.95 0.82

Seguridad Social

1.19 0.95 1.29 1.09 1.03

Privado 3.20 3.21 3.99 4.04 3.93

Domiciliar 3.18 3.17 3.92 2.91 2.85

Seguro Privado 0.02 0.04 0.07 1.13 1.08

Total 6.19 5.78 7.01 7.49 7.30

Distribución % de los beneficios del gasto público en salud por quintil de ingreso

Países Quintiles de Ingreso

Más Pobre Segundo Tercero Cuarto Más Rico

Argentina (1991) 38.7 16.6 25.5 14.8 4.4

Bolivia (1990) 31.5 26.5 19.5 14.2 8.3

Chile (1996) 30.9 23.2 22.2 16.5 7.2

Colombia (1997) 17.5 19.7 22.2 20.7 19.9

Costa Rica (1996) 27.7 23.6 24.1 13.9 10.7

Ecuador (1995) 12.5 15.0 19.4 22.5 30.6

Guatemala (1999) 12.8 12.7 16.9 26.3 31.3

Jamaica (1996) 25.3 23.9 19.4 16.2 15.2

Perú (1996) 20.1 20.7 21.0 20.7 17.5

Uruguay (1993) 34.9 19.9 22.1 13.2 10.0

Índice de Suits y otras características de la Distribución del Gasto Público en Salud - Países seleccionados de ALC – Años 90

Países Índice de Suits Gasto Público en Salud per

capita US$ PPP(2001)

% sobre el gasto total en

salud(2001)

Gasto en Salud como % del PIB

(2001)

PIB per capita

Us$ PPP(2002)

Argentina (1991) 0.2816 603.47 53.4 9.5 10,880

Bolivia (1990)* 0.2528 27.87 22.3 5.3 2,460

Chile (1996) 0.2504 348.48 44.0 7.0 9,820

Colombia (1997) -0.0232 233.89 65.7 5.5 6,370

Costa Rica (1996) 0.1748 384.97 68.5 7.2 8,840

Ecuador (1995) -0.1748 89.03 50.3 4.5 5259

Guatemala (1994) -0.2024 96.12 48.3 4.8 4080

Jamaica (1996) 0.1116 106.51 42.1 6.8 3980

Perú (1996) 0.0208 127.05 55.0 4.7 5,010

Uruguay (1993) 0.2256 279.19 46.3 10.9 7,830

Progresividad x Regresividad del Gasto Publico

Grafico 6 - Curvas de Lorenz da Distribucion del Gasto Publico en Salud

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

% ac. población

% a

c. gasto

public

o e

n s

alu

d

Argentina

Guatemala

¿Adonde aumenta la evidencia? Estudios de carga de enfermedad han sido

utilizados como elemento de definición de prioridades (Chile, México, Brasil, Perú), pero todavía hay mucho que avanzar;

Algunas análisis de programas y prioridades de salud en ejecución empiezan a realizarse con distintos enfoques metodológicos;

Evaluaciones de costo-efectividad asociadas a procedimientos y buenas prácticas empiezan a ser utilizadas como base para realizar protocolos.

Algunos temas adonde avanzar Mejorías en los sistemas de registros e

informaciones Evaluaciones sobre eficiencia e impacto

de programas y estrategias de gestión y de reforma;

Evaluación de las necesidades de inversión e infraestructura en salud;

Avances en temas de equidad e incidencia del financiamiento y gasto público por niveles de ingreso;

Condiciones de replicabilidad de programas;

Temas de genero, salud intercultural y determinantes sociales de la salud.