Salud publica y ciudad

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Resumen

El planteamiento de mejora continua de la salud de la ciu-dadana, segn los conceptos definidos en los ltimos infor-mes por la Organizacin Mundial de la Salud, implica un fuer-te compromiso de las administraciones locales en temas quese refieren no slo a aspectos de gestin sanitaria, sino a uncambio en otras polticas relacionadas con la salud, entre ellas,las polticas de urbanismo y planificacin urbana. Hasta el mo-mento, el urbanismo no ha estado muy abierto a incorporarlos criterios definidos por estrategias de salud a su campo deconocimiento, pero hay que reconocer que tambin ha falta-do investigacin en salud pblica, que concrete las eviden-cias del impacto del entorno en la salud de los ciudadanos ypermita definir criterios aplicables a la planificacin espacial.

Este texto refleja algunas experiencias realizadas en nues-tro entorno de procesos de acercamiento de estos dos enfo-ques de la salud: desde las polticas urbanas y ambientales,a travs de informes basados en indicadores y series de bue-nas prcticas, y desde la accin integrada municipal, en el ejem-plo del trabajo de San Fernando de Henares a travs del Pro-yecto de Ciudades Saludables.Palabras clave: Urbanismo. Plan Municipal de Salud. Eva-luacin de Impacto en Salud (EIS). Ciudades saludables. Ges-tin municipal de la salud. Gestin local de la salud. Indica-dores de salud en ciudades. Planificacin urbana saludable.Participacin comunitaria.

Abstract

The policy of continued improvement in citizens health, furt-her to the definitions provided in the latest World Health Or-ganization reports, entails a huge undertaking on the part oflocal administrations in issues that not only affect health ma-nagement but also involve a change in other health-relatedpolicies, such as urban development and planning. Until now,urban development has been reluctant to incorporate the cri-teria defined by health strategies into its field of knowledge.However, there is a lack of research in public health, whichcould specify the clear effects of the environmental on citizenshealth and enable criteria applicable to spatial planning to bedefined.

The present article reflects on certain experiences acqui-red in our environment of processes that bring together thesetwo views of health, ranging from urban and environmentalpolicies in indicator-based reports to a series of good prac-tice. The integrated municipal action of San Fernando deHenares in the Healthy Cities project has also been signi-ficant.Key words: Urban development. Municipal health plan. He-alth impact assessment. Healthy cities. Municipal health ma-nagement. Local health management. Indicators of city he-alth. Healthy urban planning. Community participation.

La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pblica municipal). Informe SESPAS 2008

Mara Dolores Gerez Vallsa / Isabela Velzquez Valoriab

aCentro Municipal de Salud, Ayuntamiento de San Fernando de Henares, Madrid, Espaa; bRed GEA-21.

(The health of cities and their citizens ([urban development

and municipal public health])

CAPTULO 2. POLTICAS DE SALUD PBLICAPOLTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS

Correspondencia: Mara Dolores Gerez Valls.Centro Municipal de Salud.Correo electrnico: [email protected]

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismoAlbert Einstein

Dadme una palanca y mover el mundoArqumedes

Ideas clave

El modelo de ciudad es determinante en la posibili-dad de desarrollar un modo de vida saludable. La in-

tegracin de la salud como objetivo es ineludible enel futuro urbanismo, que tambin debe incluir las pers-pectivas de gnero y generacin, y el enfoque de in-terculturalidad.

Es necesario fomentar la investigacin que relacio-ne las caractersticas del entorno habitado y sus efec-tos en la salud de quienes lo habitan.

Los ayuntamientos tienen competencias en materia desalud, urbanismo, medio ambiente, consumo, serviciossociales, cultura, etc.; por tanto, tienen una capacidadenorme de incidir en la salud de su poblacin.

Es imprescindible que los polticos incorporen comoprioridad en su agenda la salud y el medio ambiente.

Documento descargado de http://www.gacetasanitaria.org el 07/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Los instrumentos novedosos de participacin comu-nitaria que involucran al tejido social, dando un papelcreciente al desarrollo de iniciativas de la sociedadcivil, hacen del municipio un excelente escenario paradesarrollar polticas pblicas saludables.

San Fernando de Henares, dentro del Proyecto deCiudades Saludables, trata de definir y probar he-rramientas efectivas, como los Planes Municipales deSalud, que integran una metodologa de planificacinparticipativa, y persiguen objetivos de salud en el m-bito local, incidiendo sobre todo en otras polticas sec-toriales, entre las que se encuentran el planeamien-to urbanstico y las polticas urbanas.

Introduccin

La importancia del entorno fsico y social (el entor-no urbano) en el bienestar y la salud es enorme,no slo como factor que influye directamente en elestado de salud, sino como elemento de oportuni-

dad para desarrollar hbitos o estilos de vida saludables.En ese sentido, el modelo de ciudad o el urbanismo realque cada municipio lleva a cabo es determinante en laposibilidad de desarrollar un modo de vida saludable.

Hasta el momento, la salud no est incluida como vec-tor importante entre los temas que el urbanismo consideraa la hora de disear sus polticas urbanas o su modelode ciudad. Lo fue en tiempos de supervivencia, cuandola pobreza y la falta de condiciones mnimas de habitabi-lidad fueron dos de las causas esgrimidas por los higie-nistas en el nacimiento de este campo de conocimiento.No es de extraar que, a medida que el urbanismo de-viene ms complejo, tienda a simplificar sus mtodos deincidencia en la realidad y obvie muchos temas por rele-vantes que stos sean. Es muy reciente la incorporacinde criterios ambientales a los planes urbansticos, que anse encuentran en proceso de reflexin y bsqueda de pro-tocolos que garanticen procesos simples y eficaces.

La integracin de la salud como objetivo debera serun elemento ineludible del urbanismo del futuro, que seest redefiniendo en estos momentos, y que tambindebe incluir otros temas olvidados, como las perspec-tivas de gnero y generacin (incluidos los nios y losmayores como ciudadanos de pleno derecho), o el en-foque de interculturalidad, necesario en una sociedadglobalizada. Las contadas experiencias que han impli-cado a los profesionales de la salud en la definicin delas agendas polticas, en los planes urbansticos o enlos programas ciudadanos hacen patente la utilidad deldilogo con el profundo conocimiento social que pro-porciona este sector al anlisis de la ciudad.

Esta integracin cambiara las prioridades en la formade hacer ciudad: se dara ms importancia a la movili-dad sostenible que a la fluidez del trfico motorizado, se

recuperara el protagonismo de las personas frente al delos vehculos en el espacio pblico, se considerara lared de espacios y equipamientos pblicos como el ele-mento urbano por excelencia, y determinara cmo sedeben construir las viviendas y los espacios prximos;de modo que utilicen la menor energa y agua posible,con bienestar urbano, tanto dentro como fuera de los edi-ficios; integrara temas como la seguridad comunitariaen el diseo y el control de todos los espacios; relacio-nara la ciudad con su entorno verde, y reverdecera tam-bin el interior de la ciudad; se replanteara las tipolo-gas de viviendas y de lugares de trabajo, de modo quese garanticen temas tan bsicos como la ventilacin cru-zada, el soleamiento y el sombreamiento y la tempera-tura de bienestar ecoeficiente, o el derecho al silencio yla tranquilidad. Seguramente, tambin incorporaratemas ms ambiciosos, relacionados con el bienestar ps-quico y la salud mental, como el derecho a lugares deencuentro, a vistas que inviten al sosiego o al disfrute,o a la ausencia de contaminacin lumnica.

Todo ello pensando en evitar los impactos que afec-tan ms directamente a las condiciones de salud de lamayora de la poblacin urbana en nuestro entorno: elruido, la contaminacin atmosfrica, la accidentalidad,la generalizacin de las alergias y las afecciones rela-cionadas con la exposicin a sustancias nocivas. O elotro grupo de efectos negativos, relacionados con losmodos de vida que induce la ciudad: estrs, falta de tiem-po, soledad, falta de ejercicio fsico, alimentacin a basede comida rpida, trabajos y modos de desplazarse se-dentarios

Es difcil incorporar objetivos al urbanismo, dondese funciona con una mezcla de herramientas grficasde proyecto, junto con una lista corta de indicadores yestndares que se deberan cumplir. No es habitual enlos planes urbansticos definir pormenorizadamente losobjetivos concretos, ms all de conceptos genera-les sobre la mejora de las condiciones de vida o las necesidades de vivienda o trabajo. Las medidas paraconseguir estos objetivos suelen ser difusas, ya quecombinan aspectos de diseo espacial con las cuanti-ficaciones de ciertos temas, como la densidad, la edi-ficabilidad y la ocupacin de suelo. Los resultados nose prevn claramente de antemano y tampoco se sue-len evaluar los obtenidos.

Otra va de incorporar los aspectos de salud a lospuntos fuertes de un plan es a travs de la importan-cia que este aspecto tiene para la poblacin. En los planes urbansticos, la participacin ciudadana sueleceirse, segn lo legislado, a una consulta a los ciu-dadanos, una vez definido el avance de planeamien-to. Los procesos de informacin pblica son general-mente cortos, y no se refieren a los momentos dediagnstico o de definicin de objetivos del plan pre-visto, donde sera fcil corroborar las prioridades ciu-dadanas en temas como salud y medio ambiente.

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Por tanto, que la salud devenga un aspecto clave enel desarrollo del urbanismo es difcil de conseguir a medioplazo, ya que est relacionado con un cambio de cul-tura tcnica, con la creciente importancia de una parti-cipacin real de la ciudadana en la creacin del espa-cio urbano y con la existencia de investigacin einformacin que relacione las caractersticas del entor-no habitado y sus efectos sobre la salud de quienes lohabitan. Pero se tiene la oportunidad, en este momen-to en que se est definiendo un nuevo urbanismo, deincorporar no slo objetivos ambientales y sociales sinotambin objetivos claramente vinculados a hacer posi-ble una mejor salud comunitaria en todas las ciudades.

Control y evaluacin

Partiendo de la situacin expuesta, es difcil apor-tar fuentes de evidencia, como es el objeto de esta pu-blicacin, que ratifiquen la eficacia de actuar sobre elentorno con criterios de mejora de la salud colectiva.Se enumeran algunas iniciativas en las que se estncomenzando a evaluar conceptos de salud en elmarco de las polticas urbanas o de medio ambiente yel peso que la salud tiene en ellas.

Un primer intento es el proyecto europeo UrbanAudit5, que viene aplicando una serie comn de indi-cadores europeos (ECI) a un grupo diverso de 258 ciu-dades. Desde el ao 2000, el anlisis de la serie se-leccionada dibuja un panorama algo sombro de laevolucin de las ciudades europeas, con temas muy pre-ocupantes, como la dispersin, la exclusin o la desa-

feccin de la ciudadana sobre el funcionamiento de suciudad. Incluye la salud entre los temas sociales, conindicadores de estado sobre la esperanza de vida, lamortalidad temprana o los nacimientos prematuros, juntocon un indicador de percepcin sobre calidad del aire.

Desde el anlisis ms ambiental, los Informes D-briss sobre Medio Ambiente Urbano en Europa6, a cargode la Agencia de Medio Ambiente Europea, integran uncaptulo sobre el medio ambiente y la salud humana,en el que se profundiza en los impactos de la conta-minacin, junto a otros aspectos, como el acceso azonas verdes y la calidad ambiental. Dichos informesalertan sobre el resurgimiento de temas de inadecua-cin de las viviendas y los lugares de trabajo, en pa-ses donde la llegada masiva de inmigrantes puede plan-tear problemas de hacinamiento o falta de condicionesmnimas de salubridad.

El esfuerzo del Ministerio de Medio Ambiente paradeterminar las grandes tendencias de la sostenibilidaden el Estado espaol se plasma en una serie de indi-cadores ambientales, estructurados en el macrotraba-jo del Observatorio de la Sostenibilidad, que s inclu-ye varios indicadores de salud ambiental en el captulode calidad ambiental, y una serie sobre la percepcindel estado de la salud por parte de la poblacin. Du-rante los 3 aos en que se ha realizado el Informe Anualde Sostenibilidad en Espaa7, los indicadores han idomatizndose, segn se muestra en la tabla 1. Los temasson: calidad del aire, exposicin al ruido, exposicin asustancias peligrosas y relacin entre la morbili-dad/mortalidad temprana con los factores ambientales.

Las Agendas 21 que se estn desarrollando en mu-chas ciudades espaolas tambin aplican una serie de

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Tabla 1. Evolucin del los indicadores de salud ambiental en los informes de sostenibilidad

Observatorio de la sostenibilidad en Espaa (2005-2007). Indicadores de salud ambiental

2.7.1 Exposicin a sustancias qumicas peligrosas Cantidad anual de sustancias peligrosas Estado en 2005 y 2006: Sin informacin suficiente2.21 (ozono y partculas) producidas y consumidas, en particular desfavorable4.8 y 4.9 cancergenos y plaguicidas

2.7.2 Salud y calidad ambiental Enfermedades y muertes atribuibles Estado en 2005 y 2006: Sin informacin suficiente2.22 a factores ambientales. Nmero desfavorable

de casos nuevos durante un perodo determinado

2.23 Calidad del aire urbano Concentracin media anual de NO2, Estado en 2006: PM10, SO2, CO y O3, contaminantes desfavorableatmosfricos que definen la calidad del aire de las ciudades espaolas. Horas o das en las que se superan los lmites

2.24 Hogares con problemas de ruidos Cantidad de hogares espaoles Estado en 2006: Desaparece en 2007con problemas de ruidos desfavorable

4.10 Impacto de la calidad del aire en la salud Estado en 2007: Aparece en 2007desfavorable


indicadores para medir la eficacia de sus procesos, in-cluidos algunos relacionados con temas de calidad devida. El estudio realizado por el SPYOT sobre los indi-cadores de sostenibilidad de las Agendas 21 espao-las8 slo incluye en el grupo de indicadores sociales algndato sobre proteccin social y accidentes laborales. Eluniverso de la salud permanece ajeno a estos proce-sos de reflexin sobre la sostenibilidad de los munici-pios. De nuevo es a travs de los indicadores ambien-tales donde surge la sinergia en temas que son a la vezfactores de salud y vectores ambientales (contamina-cin, ruido, modos de transporte no motorizados, etc.).

Hay mltiples recopilaciones de intervenciones exi-tosas o buenas prcticas de iniciativa municipal o aso-ciativa. Por ejemplo, son bien conocidos los concursosinternacionales sobre Buenas Prcticas Urbanas9 pro-movidos por el programa de las Naciones Unidas ONU-HABITAT, cuyo objetivo general es mejorar el entor-no de vida y trabajo para todos mediante la gestin yel desarrollo de los asentamientos humanos de manerams eficaz, participativa y transparente, en el contex-to general de la disminucin de la pobreza en las zonasurbanas y la exclusin social. En el caso espaol, lastres convocatorias de este concurso han hecho visibleslas experiencias de ciudades que vienen esforzndo-se en hacer posible un nuevo urbanismo. La gestin mu-nicipal de ciudades como San Sebastin, Girona, Alla-riz, Vitoria-Gasteiz o San Fernando de Henares se hacorroborado por la aceptacin popular de un urbanis-mo ms verde, ms peatonal y ms equilibrado, inte-grando polticas de mezcla de usos y proximidad quehacen posible la vida a todos sus ciudadanos, sin ex-cepciones de edad, gnero, origen o renta. Sin embargo,en estos catlogos de experiencias positivas, en Espaacasi no surgen buenas prcticas directamente relacio-nadas con temas de salud, en contraste con otras re-giones mundiales con problemas de salud ms acu-ciantes (Sudamrica, Asia, etc.).

Tambin la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) recoge modelos de intervenciones concretas, enlas ciudades que trabajan sobre los determinantes dela salud. El programa paneuropeo The PEP-Transport,Health and Environment10 se ha desarrollado en Espaaa travs del proyecto Inthema, avalado por el Ministe-rio de Fomento y el Observatorio de la Movilidad Me-tropolitana, seleccionando buenas prcticas en temasde transporte pblico guiados por objetivos de salud,a travs de entrevistas con las autoridades pblicas detransporte pblico. Las autoridades se mostraron inte-resadas en integrar la salud como uno de los vectoresde su gestin del transporte pblico, del mismo modoque se ha ido haciendo con los aspectos de coheren-cia medioambiental y eficiencia energtica.

El informe Concern for Europes Tomorrow (OMS,1998)11 destaca la falta de estudios detallados y pro-fundos sobre los efectos de los factores ambientales

en la salud personal y comunitaria, la dificultad de larecogida de datos y la complejidad de las relacionesy los factores en este campo de anlisis. La SociedadEspaola de Salud Pblica y Administracin Sanita-ria (SESPAS)12 ha evaluado el grado de consecucinde los 38 objetivos europeos en el marco de la estra-tegia Salud para Todos formulada por la OMS en1977 y firmada por todos los estados miembros en1984. Los expertos dan una puntuacin baja al cum-plimiento de los objetivos equidad, calidad de vida,calidad del aire, poltica medioambiental, polticas sa-ludables, servicios comunitarios, y otros, concluyen-do lo siguiente: Indudablemente, la reorientacin derecursos hacia los ayuntamientos permitira desarro-llar actividades que faciliten alcanzar los nuevos ob-jetivos de Salud 21, y en particular en los aspectos cr-ticos referidos a la equidad.

En resumen, queda mucho camino por recorrer yes necesario que se formulen con mayor complejidady coherencia las polticas municipales que afectan a lacreacin del entorno, fundamentalmente las polticas ur-bansticas, pero tambin otras polticas urbanas rela-cionadas con ello: transporte y movilidad, actividadeseconmicas y desarrollo local, polticas ambientales ode servicios sociales. Falta una mayor regulacin entemas de urbanismo, tanto en aspectos de saludcomo ambientales y sociales.

El uso del dinero pblico hace imprescindible la va-loracin de la efectividad de las intervenciones, a pesarde las muchas dificultades que presenta: la evaluacinretrospectiva a veces no tiene inters para los polticos;es difcil, tica y polticamente, proponer la intervencinen una parte de la comunidad y no en otra. En gene-ral, se suelen comparar los indicadores antes y des-pus de la intervencin, sin valorar otros factores o even-tos que han podido influir al mismo tiempo. Slo hayacuerdo en que no es deseable dedicar energa y tiem-po a iniciativas que no funcionan.

Por otro lado, parece aplastante la evidencia de queser ms efectivo intervenir sobre los determinantes dela salud, como propone el modelo de Ciudades Salu-dables, que sobre el sujeto individualmente, siempre quese considere la salud de la comunidad como parte desu desarrollo, una inversin, un inters colectivo y underecho. De nuevo, apenas hay experiencias en el Es-tado espaol sobre las herramientas que este modelopropone.

Los Estudios de Evaluacin de Impacto en Salud (EIS)estn en fase de inicio. Entre ellos, merece la pena des-tacar la iniciativa del Departamento de Sanidad del Go-bierno Vasco, Evaluacin del impacto en la salud delPlan de Reforma Integral del barrio de Uretamendi-Be-tolaza-Circunvalacin en Bilbao. Se trata de evaluar laherramienta y extenderla, para conocer las expectativasde mejora en materia de salud de proyectos de inter-vencin en la ciudad. Los Planes de Salud Municipal ya

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son una realidad, por lo que se explicar a continuacinla experiencia de San Fernando de Henares.

Las claves del xito o el fracaso. Trabajar desde

el municipio

El municipio es el lugar ideal para identificar las ne-cesidades sentidas por la poblacin, dar cabida a pro-puestas creativas y conocer las diferencias de gnero:en el uso del espacio urbano, del tiempo de ocio, delos servicios sanitarios, etc. Si hay receptividad de lospoderes locales, la ciudadana requiere una accin p-blica permanente. Cuando los derechos sociales sonderechos legales, pero no reales, como el trabajo ola vivienda, la demanda se dirige al ayuntamiento, seao no competente en la materia.

Considerando que el derecho de los ciudadanos aparticipar en la gestin de los asuntos pblicos formaparte de los principios democrticos comunes a todoslos estados miembros europeos, es en el mbito mu-nicipal donde la participacin ciudadana tiene mayoresposibilidades de ser efectiva.

En la actual sociedad multicultural, el barrio o el pue-blo son los espacios donde se desarrollan la convivenciaintercultural y la adaptacin mutua. Los extranjeros hande esforzarse por conocer las normas de funcionamientoen el pas que los acoge; pero necesariamente el pasde acogida ha de flexibilizar los servicios. El municipiotiene mayor capacidad de adaptacin, las lneas jerr-quicas son ms cortas y los cambios organizativos pue-den ser ms rpidos.

Junto al principio de autonoma que reconoce la pro-pia Constitucin a las diferentes instancias adminis-trativas (central, autonmica y local), la distribucin decompetencias y la falta de principios de jerarquizacinentre administraciones, da lugar a concurrencia en re-lacin con el desarrollo competencial, lo que a vecescrea rivalidad y, otras, abandono en su desempeo.

Incrementar en el Estado la descentralizacin fun-damentalmente ejecutiva, y en ocasiones tambinnormativa, hasta el mbito municipal, contribuira a de-finir las responsabilidades de las distintas administra-ciones y a acercar el nivel de decisin a los ejecutoresy receptores de stas. Tambin democratizara e in-crementara la eficacia de toda la Administracin p-blica.

Hay un dficit histrico en cuanto a la financiacinde las Administraciones locales, el ejercicio de las lla-madas competencias impropias ha dado lugar a loque los ayuntamientos reivindican como deuda hist-rica, por haber sustituido a otras Administraciones enel servicio al ciudadano.

Las ciudades tienden a trabajar en red (Red de Ciu-dades Saludables, Ciudades por el Clima, Ciudades

Educadoras, etc.), lo que posibilita compartir conoci-mientos y prcticas especficas, la bsqueda de pol-ticas conjuntas y el diseo de estrategias comunes. Per-mite buscar soluciones comunes a problemas comunes,y evita que se repitan los mismos errores. Asimismo,intenta desafiar los modelos jerrquicos, burocrticosy centralizados de organizacin, propios de la Admi-nistracin pblica.

El ayuntamiento tiene competencias en materia desalud, urbanismo, medio ambiente, consumo, serviciossociales, cultura, etc.; por tanto, tiene una capacidadenorme de incidir en la salud de su poblacin. Sorprendeencontrar muchas personas que se preguntan si el mu-nicipio tiene competencias en materia de salud, o bienque afirman que no las tiene:

El ayuntamiento tiene competencias en las ma-terias en que tiene la potestad de regular u ordenar, yejerce como autoridad administrativa (permite, proh-be, sanciona).

El ayuntamiento ejerce funciones de polica ad-ministrativa cuando aplica normas que no puede regular,pero que tiene el imperativo legal de hacer cumplir.

El ayuntamiento presta servicios que son obliga-torios y otros no obligatorios, pero dentro de sus com-petencias.

En el anexo 1 se enumeran las competencias mu-nicipales que prev la normativa en vigor. Es evidenteque esta lista necesita una actualizacin. En unos casospor desuso de algunos servicios o porque ha habidoun desplazamiento de la prestacin a otras entidades,y en otros, cuando hay un cierto anacronismo en la leyal citar cuestiones como suministro de gas y calefac-cin o mataderos. Por ltimo, se ha liberalizado la pres-tacin de algunos servicios antes considerados esen-ciales, como los funerarios.

Nadie cuestiona que el urbanismo, la cultura, el de-porte, la seguridad vial, la seguridad ciudadana, el medioambiente, la salud pblica, el consumo, las desigual-dades sociales, etc., afectan a la salud de los vecinos.Al involucrar al tejido social, dando un papel crecienteal desarrollo de iniciativas de la sociedad civil, el mu-nicipio es un excelente escenario para desarrollar po-lticas pblicas saludables.

La experiencia de San Fernando de Henares:

San Fernando Saludable, una experiencia

de participacin en la Red Europea de Ciudades

Saludables

El Proyecto de Ciudades Saludables de la OMS esun plan internacional a largo plazo, con el que se pre-tende colocar la salud en la agenda de los responsa-

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bles de la toma de decisiones en las ciudades europeasy promover estrategias locales integrales de salud y dedesarrollo sostenible. Se cre en 1986, dentro de la Es-trategia de Salud Para Todos en el ao 2000, por partede la Oficina Europea de la OMS.

San Fernando de Henares pertenece a la Red Es-paola de Ciudades Saludables. Fue la nica ciudadespaola que estuvo en la III Fase de la Red Europeade Ciudades Saludables (1998-2002). En este pero-do desarroll fundamentalmente aspectos de equidaden salud, participacin ciudadana y promocin y pro-teccin de la salud. Y, tras la Declaracin de Atenasde junio de 1998, incorpor los nuevos elementos to-mados de la Cumbre de Ro (Agenda 21), con mayortrabajo en los aspectos medioambientales y, portanto, en la identificacin, caracterizacin, vigilancia,control y evaluacin de los efectos sobre la salud delos diferentes factores de riesgo ambiental. Esto se plas-m, en San Fernando de Henares, en un compromi-so poltico explcito de promover polticas e impulsaracciones para la mejora del medio ambiente y la saludde los ciudadanos, desarrollando programas de ac-tuacin intersectoriales e iniciativas de intervencin me-dioambiental.

En el ao 2004 San Fernando de Henares fue ad-mitida como ciudad miembro de la IV Fase de la RedEuropea de Ciudades Saludables, presentando un pro-yecto de trabajo, cuyas lneas son las siguientes:

Planificacin urbana saludable. Evaluacin del impacto en la salud (EIS). Envejecimiento saludable. Promocin de la actividad fsica beneficiosa para

la salud.

El Pleno Municipal adquiri el compromiso pblicode que el proyecto San Fernando Saludable siga laslneas propuestas por la OMS y aceptar la evaluacinexterna y continuada del proyecto. Es cierto que unade las claves del xito es la implicacin de los polti-cos, que incorporan en su agenda como prioritaria lasalud; pero no es menos importante el apoyo que sus-cita entre la poblacin y los instrumentos de participa-cin comunitaria que se desarrollan.

En el marco de Ciudades Saludables, San Fernandoha desarrollado hasta el momento dos Planes Munici-pales de Salud, como herramienta fundamental para in-crementar el nivel de salud de la ciudadana. El primerPlan de Salud se desarrolla entre 1997 y 2000. Trans-currido el perodo de su realizacin y evaluacin y, antela necesidad de dar continuidad al proceso, se elabo-r un II Plan de Salud 2002-200513, actualmente en fasede evaluacin, a cargo de la Escuela Nacional de Sa-nidad del Instituto de Salud Carlos III: se trata de unaevaluacin externa por parte de un centro pblico y dereconocido prestigio. La evaluacin del II Plan Munici-

pal de Salud sentar las bases para un III Plan Muni-cipal de Salud.

La elaboracin de los Planes de Salud ha sido un pro-ceso muy dinmico, que ha contado con la participa-cin de gran nmero de personas. El ncleo principal dela planificacin es la Comisin San Fernando Saluda-ble, compuesta a su vez por dos grupos de traba-jo, la Comisin Tcnica y la Comisin de Participacin.La Comisin Tcnica est integrada por profesionales,pertenecientes a diversos sectores e instituciones, y laComisin de Participacin por el movimiento asociativo,los sindicatos y los grupos polticos con representacinmunicipal. El documento se someti a revisin y deba-te en la Comisin Tcnica y, una vez alcanzado el con-senso, se hizo una propuesta a la Comisin de Partici-pacin, donde nuevamente fue debatido y aprobado. Esen el Pleno Municipal donde el Plan de Salud se aprue-ba definitivamente, pero hay una resolucin plenaria, porla que se acuerda aprobar sin modificaciones las pro-puestas de la Comisin de Participacin (con lo que sele dota de capacidad de decisin real).

Se puede calificar de muy fructfero el trabajo deSan Fernando de Henares en Planificacin Urbana Sa-ludable, bajo el amparo del grupo de ciudades de laRed Europea de Ciudades Saludables liderado porMiln. Tambin dentro del proyecto europeo Snowball14,donde se reflexiona sobre un diseo integrado del es-pacio urbano y la movilidad, que consiga unir la cali-dad de vida con la coherencia ambiental y el ahorrode energa.

Trabajar en la sanidad municipal es muy interesanteen el presente y, desde luego, una oportunidad de fu-turo. Es apasionante la capacidad de resolucin de pro-blemas que permite la facilidad para saber lo que pien-san los destinatarios del esfuerzo y la proximidad alconocimiento de lo que pasa. Una ciudad saluda-ble es la que profundiza en el conocimiento de sus pro-blemas y que ha iniciado el proceso de su solucin. Enesto consiste el Proyecto San Fernando Saludable,en caminar hacia el logro de estos objetivos de salud.Las polticas municipales tienen un papel clave para im-pulsar la estrategia mejorar el nivel de salud de la po-blacin, y sobre todo con la poblacin. En la Co-misin San Fernando Saludable, la Comisin deParticipacin tiene la competencia de tomar decisiones,es decir, son protagonistas los propios receptores delproyecto.

En resumen, el camino emprendido por San Fer-nando de Henares y otras ciudades, dentro del Proyectode Ciudades Saludables, es definir y probar unas he-rramientas efectivas para mejorar los objetivos de saluden un contexto local. Para lograrlo hay que incidir enotras polticas sectoriales, entre las que se encuentranla planificacin urbanstica y las polticas urbanas.

Las herramientas que se estn desarrollando sonun modo de racionalizar la reflexin sobre los temas de

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salud en el municipio, pero tambin de comunicar al restode los equipos tcnicos una serie de ideas clave y deprioridades para la intervencin, cuando se centran enla salud de las personas. Aunque no hay suficientes ex-periencias, el anlisis de los pasos avanzados en ciu-dades como San Fernando permite concluir que los Pla-nes Municipales de Salud, integrando una metodologade planificacin participativa, son capaces de transmi-tir a otros planes del municipio las lneas en que con-viene incidir. Los diagnsticos, las series de objetivoso las medidas previstas, los resultados de la evaluacino los EIS aplicados a proyectos concretos de inter-vencin permiten transmitir a otros campos, como el ur-banismo, las ideas y los criterios que pueden avanzaren la definicin de un nuevo urbanismo, que respondaa las demandas de la poblacin en los puntos de suinters, entre los que la salud es prioritario.

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Competencias sanitarias municipalesInfraestructuras de abastecimiento domiciliario de agua potableInfraestructuras de alcantarillado y saneamiento de aguas residualesCesin de suelo para servicios sanitarios, cementerio, mercado, zonas verdes, espacios libres, parques pblicos e instalaciones deportivasLicencias de apertura de instalaciones y actividadesControl sanitario de industrias, actividades y serviciosControl sanitario de edificios y lugares de convivencia humana, especialmente de los centros de alimentacin, peluqueras, saunas y centrosde higiene personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, campamentostursticos y reas de actividad fsico-deportivas y de recreoLicencias de obra y de primera ocupacin de edificiosControl sanitario de edificios de viviendasInforme de los estudios de impacto medioambientalInforme sanitario en las licencias de actividad (apertura y funcionamiento)Control sanitario del medio ambiente, contaminacin atmosfrica y ruidos

y vibracionesControl de la distribucin y suministro de alimentos y bebidasServicios de limpieza viaria, recogida y tratamiento de residuos urbanos

Funciones de la policaSeguridad vial y educacin vialSeguridad en lugares pblicosPolica sanitaria mortuoriaParticipacin en direccin (Ley General de Sanidad) y/o gestin (Ley

Reguladora de Bases de Rgimen Local) en atencin primaria. Distintas propuestas en las diferentes comunidades autnomas)

Control de perros y otros animales domsticos, incluida la recogida de animales vagabundos o abandonados. Censo canino (incluido el especfico de animales potencialmente peligrosos)

Control de la calidad sanitaria de las aguas de abastecimiento

Control de la calidad sanitaria de las aguas de recreo (en algunas comunidades autnomas)

Control de manipuladores de alimentos (en algunas comunidades autnomas)Control de vectores y prevencin de zoonosis. Desratizacin, desinfeccin y

desinsectacin de zonas pblicas y centros pblicos municipales (enalgunas comunidades autnomas)

Servicios obligatorios

En todos los ayuntamientos:Recogida de residuos urbanosLimpieza viariaAbastecimiento domiciliario de agua potable

De ms de 5.000 habitantes, adems:Tratamiento de residuos

De ms de 20.000, adems:Proteccin civilServicios sociales

De ms de 50.000:Proteccin del medio ambiente

Servicios no obligatoriosCentros de promocin de salud. Actividades de educacin para la saludServicios sanitarios (planificacin familiar, transporte y/o atencin urgente,

vacunas)Servicios de atencin y prevencin de la violencia de gneroAtencin a mayores, discapacitados o en riesgo de exclusin socialAtencin a drogodependientes y prevencin de drogodependenciasProteccin de animalesLaboratorioOtros

Anexo 1. Competencias municipales que prev la normativa en vigor


10. The PEP (Transport, Health and Environment). Disponible en:http://unece.unog.ch/the-pep/en/welcome.htm

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14. Proyecto europeo Snowball: Energy-Smart Urban Design. Dis-ponible en: http://steersnowball.info/

15. Peir Salvador. Comentario: complejidades en la evalua-cin de intervenciones complejas. Gac Sanit. 2005;19:234-7 [citado 26 Abr 2007]. Disponible en: http://wwwscielo.is-ciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112005000300009&lng=es&nrm=iso

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