SALUD PBLICA EN CHILEMario Dastres MQue se denomina actualmente Salud Pblica?El concepto actual de Salud Pblica es el de la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la Sociedad Civil, orientada a proteger y mejorar la Salud de las personas. Es una definicin que va mas all de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carcter comunitario dirigidas a la poblacin, e incluye tambin la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin de la saludLa nocin de Salud Pblica se confunde con frecuencia con la de responsabilidad del Estado en materia de Salud, cuando en realidad no son sinnimos. El funcionamiento de la Salud Pblica va mas all de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en el campo de la Salud. Debemos destacar que hay por otra parte mbitos en que la Sociedad Civil lleva a cabo acciones ligadas a la construccin de ciudadana que repercuten en la mejora de la salud de las personas, los que forman parte tambin de lo que se entiende por Salud Pblica.Recordemos que el Estado , est siendo desafiado por nuevas realidades econmicas , sociales, ideas valores prcticas y tcnicas de gestin que requiere la sociedad actual, es as como los procesos actuales estn modificando de manera sustantiva ciertos sectores del Estado (justicia educacin salud entre otros), ello ha dado curso a un conjunto de reformas del aparato pblico que genricamente llamamos "modernizacin" . (Innovaciones, Arreglos Institucionales y Participacin Ciudadana, Contribuciones a la Reforma de Salud. Universidad de Los Lagos 1996).Uno de los campos en el que se plasman de manera ms evidente los nuevos desafos del Estado, en Chile es el campo de la Salud. Es necesario en Chile reflexionar analizar y contextualizar la situacin de avance en el proceso de Reforma de la Salud en lo que se refiere principalmente a lo que se ha denominado Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.La Reforma de la Salud ha dado origen a una nueva institucionalidad, que rige las relaciones en el sector a nivel nacional.La Reforma a la salud impulsada desde el ao 2000, pretende una mejor salud para todos los chilenos, garantizando la igualdad de derechos a travs de la implementacin de polticas pblicas basadas en la equidad, solidaridad, efectividad sanitaria, eficiencia en el uso de los recursos y participacin social en la formulacin, puesta en marcha y evaluacin de las polticas y programas sectoriales. Propone al pas una institucionalidad que desde ahora y en las prximas dcadas, nos ayude a fomentar la salud y prevenir las enfermedades, adems de prepararnos para enfrentar exitosamente los desafos sanitarios de hoy y del futuro, basados en las necesidades actuales de salud de las personas, tales como los problemas cardiovasculares, cncer, traumatismos y las enfermedades crnicas.La Subsecretara de Salud Publica del Ministerio de Salud ha manifestado en sus publicaciones que.: "Las prioridades y desafos de la Gestin de Salud Pblica, para el mediano plazo responden a las necesidades , por una parte de profundizar los logros de la Reforma de Salud, y al mismo tiempo reforzar aquellas reas con retrasos e insuficiencias"DILEMA: PREVENIR O CURARHaciendo un periplo por la historia reciente de la Salud se ve la permanente controversia entre prevenir y curar. Hasta el siglo 18, cuando la atencin a los enfermos se mantena dentro de la familia y de las comunidades, era muy difcil, que la salud fuera considerada como una mercanca. La Salud careca de valor en dinero y no era un producto comprable, como lo fue posteriormente con la aparicin de las clnicas y hospitales privados. Predominaba la idea de que la enfermedad se curaba con voluntariado, la tarea de los mdicos era considerada un apostolado.Pero cuando los enfermos empezaron a ir al mdico a pagar la atencin en los hospitales o a comprar medicinas en vez de preparar sus propios medicamentos, la atencin mdica sali del crculo familiar e ingres al mercado. Muchos se negaron a tratar la Medicina como una mercanca. Por eso la historia de la Medicina en los siglos 19 y 20 es la historia de la expansin del mercado, pero tambin de su restriccin a travs del Estado..Por eso tambin la mayora de los sistemas de salud contemporneos conservan rasgos mixtos. Es el caso de Chile que enfrenta la reforma del sector Salud con una realidad complicada de afrontar: un subsistema pblico en franco proceso de recuperacin y un subsistema privado establecido firmemente representado por Isapres y clnicas privadas.Hace poco se establece despus de varios aos de discusin el sistema AUGE en el rea asistencial , como parte del proceso de Reforma de la Salud, que constituye un gran desafo para estos dos subsistemas y para el pas en general y principalmente para el Estado..Este sistema de Garantas se implementa en un sustrato o contexto que involucra un sistema hospitalario en crisis por falta de adecuacin del sistema a los cambios epidemiolgicos y demogrficos y una atencin Primaria Municipalizada tratando de recuperarse de la disociacin de esta, producto de reformas del ao 1980. En relacin a esto ltimo, recordemos que a fines de los aos 60 otra preocupacin se hizo explicita a travs de la clara diferenciacin social que se estableca en la poblacin y entre los pases. Surge as la propuesta de la Atencin Primaria de Salud (APS), que implic al comienzo un enfrentamiento con la industria mdica de alta tecnologa y con sectores mdicos que creyeron que la estrategia planteaba servicios subdesarrollados.El problema de la Atencin Primaria y sus subvaloracin ha persistido y constituye otro desafo en el momento que vivimos de profunda transformacin de nuestro sistema de Salud. Recordemos que los organismos internacionales, convocaron en 1978 a una Conferencia Mundial, para plantear Salud para Todos el Ao 2.000.Sabemos que entrando en el Tercer Milenio, hay importantes avances, pero los objetivos no se han logrado, quiz porque no se consideraron las condiciones econmicas, polticas y sociales que determinaban la posibilidad de alcanzar esos objetivos.Hoy los sistemas de Salud en general son mixtos y la polmica sobre Salud Pblica todava persiste: o la Salud es un derecho bsico de la ciudadana o es un campo donde debe predominar el mercado. Ese es el eje bsico del problema.Hoy por hoy, es ms negocio curar que prevenir, por lo que no se trata solo de seguir la mxima ms vale prevenir que curar, a pesar que en el capitalismo presente, la prevencin estratificada es un negocio. Por otro lado, la inversin en salud es funcional al aumento de la productividad por medio de individuos sanos y por ese lado hablamos de incrementar el capital humano, tema importante de abordar. El gasto en salud se concentra cada vez ms en el ltimo perodo de vida de los individuos, dado el cambio epidemiolgico y demogrfico producido en nuestros pases. Lo cual tiene relacin con el desarrollo de la medicina de alta complejidad y de remedios cada vez ms sofisticados.As pues si bien puede haber prevencin a lo largo de la vida y aquella puede ser muy eficaz, no es menos cierto que con el envejecimiento las cosas se hacen mas definitivas y por lo tanto hay que rehabilitar, pero sobre todo curar. En suma, el dilema sigue siendo si el futuro de la salud se configurar segn un proceso de expansin de la comercializacin dando primaca al curar y al principio de la ganancia como asignador de los recursos, o puede plantearse un proceso distinto de expansin de la ciudadana, donde la salud es esencialmente un derecho social y en donde, cada nueva tecnologa significa un nuevo derecho para todos.Al parecer en esos estamos en Chile, en donde se est implementando un sistema de Garantas Explicitas de diversos problemas de SaludCIUDADANA Y SALUD. Decisiones de los Gobiernos Miembros del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en el ao 1988, referentes al fortalecimiento de los llamados "Sistemas Locales de Salud" como una tctica operativa en la "Estrategia de Atencin Primaria de Salud", trajo consigo un importante cambio en la forma de entender la Participacin en Salud, as como las acciones para ponerla en prctica.Hasta ese momento (y quizs en parte an todava), las acciones comunitarias llevadas a cabo eran una franca manipulacin para extender la cobertura (cantidad de beneficiarios) y aprovechar mejor los servicios de salud, todo esto sin la participacin de la gente en la toma de decisiones.Lo anterior condujo a que el concepto de Participacin Comunitaria, se sometiera a una reflexin crtica, debido a que se utilizaba mayormente para acciones puntuales cuando el sector salud convocaba a la poblacin para la prevencin y control de las enfermedades, dejando a la poblacin excluida de los momentos claves: el del planteamiento de los problemas y el de las propuestas de solucin.Se propuso, entonces el concepto de Participacin Social, en el que se incorporaban caractersticas y principios que emergan de los procesos polticos y sociales que se estaban dando en los pases latinoamericanos en el contexto de una creciente democratizacin.La Participacin Social en Salud, est regida por los principios de la democratizacin y la equidad. Por eso la propuesta fue superar el centralismo en la toma de decisiones y en la conduccin concibiendo un modelo de cogestin social, que incorpora la negociacin entre actores sociales (personal de salud, autoridad civil, organizaciones comunitarias).Lo anterior persiste en la actualidad en el funcionamiento de los llamados Consejos de Desarrollo de los Consultorios de Atencin Primaria del pas. Segn la OPS, la Participacin Social debe evitar la confrontacin entre actores sociales y construir pactos sociales con toda la sociedad (sector privado, pblico y social) para mejorar la salud las condiciones y la calidad de vida lo cual implica una redefinicin del rol del Estado frente a la sociedad civil.Lo anterior no deja de ser problemtico para el sector salud en especial si se considera la " cultura institucional" basada en una concepcin biomdica de la Salud. (en contraposicin de una concepcin biopsicosocial hoy en pleno desarrollo), donde el profesional y/o especialista es quien tiene el mayor poder de decisin respecto a la salud.Esta cultura tan arraigada trae consigo la tendencia a poner lmites a la participacin de la poblacin, dejndola solo para aquellos aspectos menos relevantes, impidiendo que adquieran roles gerenciales y menos evaluativos de las polticas del sector.Recordemos por ahora que la Participacin Social constituye uno de los pilares de la Promocin de la Salud y una estrategia de accin nacional y que se le ha definido como un proceso mediante el cual los miembros de una Comunidad, desarrollan la capacidad de asumir mayor responsabilidad para evaluar sus propias necesidades de salud y para planificar y decidir respecto a sus soluciones.Por otro lado destaquemos que en nuestro pas, existe una vasta trayectoria participativa y solidaria, con diferentes perfiles y grados de desarrollo segn los contextos y tipos de gobierno, cuestin que ha servido de lnea base para el creciente desarrollo de las estrategias de Promocin de la Salud en desarrollo.

Chile vive hoy un proceso de Reforma de la Salud, que se gestiona de la mejor forma, con gran oposicin inicial pero sin embargo en pleno desarrollo. Uno de los aspectos principales de esta ha sido a partir del 1 de Enero del ao 2005 la aplicacin de una de las leyes de esta Reforma: la Ley de Autoridad Sanitaria. Esta ha trado al tapete el concepto de Salud Pblica.De hecho hoy existe una Subsecretara de Salud Pblica que releva este concepto.Al respecto la nocin de Salud Pblica se confunde con frecuencia con la de responsabilidad del Estado en materia de salud,cuando en realidad no son sinnimos, como se ha planteado anteriormente.El funcionamiento de la salud pblica va ms all de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en el campo de la salud. Si bien existe una serie de responsabilidades indelegables a cargo de este.Por otro lado las reformas planteadas en el sector de la salud pblica conllevan la necesidad de fortalecer la funcin rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante de este papel consiste en hacer cumplir las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) que competen al Estado, en sus niveles central, intermedio y local.Hay, por otra parte, un gran nmero de dimensiones pblicas no estatales que forman parte del universo de actuacin de la salud pblica.As pues, existen mbitos en los que la sociedad civil lleva a cabo acciones ligadas a la construccin de ciudadana que repercuten en la mejora de la salud de las personas y hay tambin elementos del capital social que constituyen un aporte a la cultura y al ejercicio de la salud como valor individual y social y como resultado de la intervencin colectiva que se suma a las actuaciones del Estado en esta materia.Por otra parte en las ltimas dcadas la autoridad sanitaria en Chile volc su energa y sus recursos a resolver los problemas derivados de la provisin directa de servicios de atencin mdica a la poblacin ms pobre, en medio de expectativas sociales crecientes. La persistente -y por cierto necesaria- focalizacin de la autoridad sanitaria en la provisin directa, trajo como consecuencia el debilitamiento de su rol rector, perdiendo actualidad e influencia en la conduccin sanitaria global del sector.En lo sustantivo, a consecuencia de las transformaciones estructurales producidas por la Reforma sectorial la separacin de funciones entre el ente regulador, llamado genricamente autoridad sanitaria y el ente a cargo de la provisin, llamado genricamente red asistencial- la poblacin espera la emergencia de una autoridad sanitaria regional y nacional que sea capaz de garantizar un adecuado control de los problemas de salud pblica, de garantizar la existencia de un sistema de proteccin suficiente, universal y sustentable frente a los eventos de enfermedad y de garantizar la mxima calidad posible en la provisin de servicios de salud para todos.Pero tambin espera una autoridad sanitaria que le convoque a participar, que considere sus preferencias y que le convenza cuando la llama a modificar los estilos de vida. Una autoridad en la cual creer y confiar.Es probable que por este camino empecemos a ejercer lo que podramos llamar Ciudadana en Salud.EL PRESENTEDespus de un largo trabajo participativo e intersectorial, el Ministerio de Salud de Chile, ha entregado y dado a conocer lo que se ha denominado Plan Nacional de Salud 2011-2020.Esta constituye una verdadera Carta de Navegacin para quienes estn involucrados en la Salud .Hablamos de un largo proceso participativo, dado que culmina un trabajo de ms de dos aos que incluy Consultas a la Comunidad, sector acadmico trabajadores de la Salud, Sociedades Cientficas y muchos otros sectores.Esta tarea implic trabajo tanto en la administracin del actual gobierno como del anterior.En virtud de las "novedades" que se anuncian en esta Estrategia, es dable reflexionar tanto en su gnesis como en su futuro.Hablamos de novedades especialmente por lo indito y sorpresivo de algunos anuncios.Por ejemplo la "coordinacin " que deber realizar el actual Ministerio de Desarrollo Social ex MIDEPLAN. Cuestin sta digna de anlisis.Es dable al respecto referirse a algunas recomendaciones reflexiones y aportes que en su oportunidad se dieron aos atrs por expertos y entendidos en el complejo tema de la Salud.As pues, hace 6 aos atrs en las presentaciones preliminares de un importante Encuentro Internacional convocado por la OMS , OPS, FLACSO y el Ministerio de Salud de Chile , se plante lo siguiente.Cuando se habla de nivel de salud de una poblacin, en realidad se est hablando de distintos factores""La mitad de los efectos en salud se deben a Determinantes Sociales que estn fuera del sector Salud"Mas adelante se plantea: "uno de los desafos para hacer polticas de salud con enfoque de Determinantes Sociales es como avanzamos desde el discurso hacia mecanismos concretos para desarrollar polticas de salud y no polticas para mejorar la enfermedad, para que las polticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. As como la Defensa es una prioridad del Estado en su totalidad., la Salud debiera ser una poltica corporativa del Estado en su totalidad, y no solo del Sector Salud."Es notable que justamente esto, ha sido expresado en otros trminos por el Ministro de Salud de la administracin del Gobierno de Sebastian Piera, Dr. Jaime Maalich, a propsito del lanzamiento de la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020.En trminos de los pases hay distintos puntos de entrada para generar polticas de salud en base a Determinantes Sociales y Chile est al parecer viviendo este proceso.Cules son los ejemplos en el mundo?Que pases estn desarrollando la Salud con enfoque de Determinantes Sociales?Hoy en Chile de acuerdo al Plan Nacional de Salud que se ha lanzado ste est basado en un enfoque de Determinantes Sociales y es por ello que el Presidente de la Repblica a instruido en el sentido de que ser el Ministerio de Desarrollo Social el que deber coordinar el accionar de todos los Ministerios que tienen que ejecutar metas que aminoren los determinantes que inciden significativamente en los indicadores de Salud.EL FUTURO.Incertidumbres del Presente y Desafos del Futuro.-Las Metas del Plan de Salud para el perodo 2011 2020, en su Introduccin plantean lo siguiente:

El sector salud impuls en la dcada pasada una profunda reforma, cuyo primer eje fu la definicin de objetivos sanitarios. A travs de la definicin de objetivos de impacto y desarrollo especficos, se busc fortalecer las actividades del sector y enfrentar los nuevos desafos planteados por esta reforma. Al final del periodo contemplado para estos objetivos, 10 aos, se realizo una evaluacin. En este proceso se identificaron avances, y necesidades para la dcada entrante.Respecto a las necesidades, se demostr como esencial la insercin de los objetivos en un sistema de planificacin sanitaria que integrase todos los niveles de la organizacin de salud, para avanzar en la formulacin y gestin efectiva de metas. Para ello se hace necesario contar con un plan de implementacin, seguimiento y evaluacin, que incluya la definicin de indicadores y actividades, recursos y responsables.Junto a esto, se mostr como imprescindible una visin amplia de la salud en la perspectiva de la produccin social y el enfoque de los determinantes sociales de la salud, que lleva a plantear que los objetivos deben ser una Poltica de Estado, y no solo sectorial.Esta mirada pone en relieve la importancia de la intersectorialidad y la participacin ciudadana. (MINSAL, Estrategia Nacional de Salud. Para el Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios para la Dcada 2011-2020, pag. 7)

Estrategias para el Decenio:

La Estrategia de Salud se encuentra conformado en un primer nivel por cuatro grandesObjetivos Sanitarios:1. Mejorar la salud de la poblacin.2. Disminuir las desigualdades en salud.3. Aumentar la satisfaccin de la poblacin frente a los servicios de salud.4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias

Para el logro de estos Objetivos Sanitarios se dispone de 9 Objetivos Estratgicos. Dos de estos contemplan resultados de salud asociados a enfermedades transmisibles y a crnicas no transmisibles, junto a lesiones. Otros dos Objetivos Estratgicos, plantean metas de salud intermediarias, ya sea como factores de riesgos, o propias de etapas del ciclo vital donde se presentan vulnerabilidades especificas.En una posicin distal pero determinante de los otros Objetivos, se encuentran otros dos Objetivos Estratgicos: uno relacionado a las inequidades en la distribucin poblacional de los resultados de salud, y otro relacionado a medio ambiente e inocuidad de alimentos. Por ltimo, tambin se utilizo en rango de Objetivo Estratgico tres campos temticos que no reflejan directamente un impacto sanitario, pero que estn estrechamente ligados al logro de los restantes Objetivos Estratgicos: el fortalecimiento del sector salud, la calidad de laatencin que incluye satisfaccin usuaria, y la preparacin para emergencias, desastres y epidemias. ( Metas 2011-2020 Ministerio de Salud Chile.)

El componente central de la Estrategia Nacional corresponde al anlisis y elaboracin de propuestas consensuadas en los diferentes mbitos relacionados a la salud, agrupados en nueve reas temticas.Cada rea est constituida por temas especficos el estado actual de la situacin a nivel nacional, los esfuerzos realizados en el ltimo tiempo para su abordaje, la identificacin de actores relevantes, y por ltimo la presentacin de las estrategias seleccionadas.Respecto al rea presentada en primer lugar, la preocupacin por las enfermedades transmisibles mantiene su vigencia. Aqu se abordan tpicos relacionado con el control y eliminacin de algunas enfermedades transmisibles, como tambin con tres importantes patologas de dismil evolucin en los ltimos aos: el VIH, la tuberculosis y las enfermedades respiratorias agudas analizadas, observndose la gran preponderancia dela temtica cardiovascular y de salud mental. La observacin de la funcionalidad de las personas, y su progresivo deterioro debido a estas enfermedades, permiten acercarse al estado de salud de la poblacin, y realizar un seguimiento de las intervenciones de mediano y largo plazo que se implementen

Muy relacionados con lo anterior, los factores de riesgo constituyen una oportunidad y un desafo. Se analizan aqu las condiciones y conductas ms relevantes desde el punto de vista poblacional, como el consumo de alcohol y tabaco, la obesidad y el sedentarismo, entre otros. Se proponen estrategias diversas, principalmente de carcter preventivo ypromocional.

Una cuarta rea de inters, la perspectiva de ciclo vital, ha sido utilizada ampliamente por el sector salud. Problemas comunes en etapas de especial vulnerabilidad a lo largo de la vida permiten establecer estrategias anticipatorias. En esta seccin se tocan temas como el rezago infantil, el suicidio adolescente, los accidentes laborales y la funcionalidaddel adulto mayor.Los principales determinantes sociales de la salud son desarrollados de forma transversal en toda la Estrategia Nacional. Sin embargo, en la quinta rea temtica se profundiza en algunos aspectos especficos.El nfasis se ha puesto en los condicionantes ms relevantes, posicin social y localizacingeogrfica, as como en las caractersticas de algunos grupos de elevada vulnerabilidad social.Tambin se considero la interrelacin del medioambiente con la salud de las personas. Algunos problemas de larga data, como la contaminacin atmosfrica o el tratamiento de aguas servidas, son temas relevantes en determinadas localizaciones del pas. Por otra parte, han surgido nuevas problemticasrelacionadas con el desarrollo urbano, como por ejemplo la disponibilidad de reas verdeso nuevos contaminantes.Los sistemas de salud son importantes determinantes del nivel de salud de la poblacin. La sptima rea temtica se aboca al fortalecimiento del sector. Elementos asistenciales, como el desarrollo de recursos humanos o la organizacin de las redes de atencin de salud, son parte de los temas considerados en esta seccin. Adems se abordan tpicos propios de la salud pblica, como el financiamiento, la investigacin, la participacin y gobernanza, los sistemas de informacin y las relaciones internacionales. Algunas caractersticas del sistema de salud son especialmente relevantes para el resguardo de lasatisfaccin de los usuarios. Entre estas se encuentran el acceso y la oportunidad de la atencin de salud, como tambin la calidad de dicha atencin y el acceso adecuado a frmacos. Dichos elementos se abordan en la octava rea temtica. Las situaciones de emergencias y desastres tensionan los recursos de los sistemas de salud de manera muchas veces impredecible. En la novena seccin se desarrollan estrategias para una adecuada respuesta del sector, desde la perspectiva de la gestin de los riesgos de estos eventos.

Participacin e Intersectorialidad en Salud-

Un tema relevante en Salud hoy es el de la Participacin de la Comunidad y la sociedad Civil por un lado y el trabajo integrado que deben cumplir diversas instituciones del Estado y del Sector Privado en promover la SaludChile tiene una rica experiencia en Salud en lo que se refiere a la Participacin, en Salud, una de las ltimas lo constituyeron los llamados Foros: Construyamos juntos una Mejor Salud para Todos y Todas desarrollados durante los aos 2009-2010, proceso previo y que de alguna manera hizo importantes aportes respecto a lo que espera la Ciudadana en Salud para el prximo Decenio.Cerca de 47.000 chilenos y chilenas participaron junto al Ministerio de Salud, elaborando propuestas que buscan mejorar la salud de toda la poblacin para la prxima dcada.Se realizaron 57 Foros de Salud a lo largo de Chile, incluyendo a Dirigentes Sociales y Funcionarios de Salud, repartindose por otro lado, 13.000. Cuadernillos de Consulta en todo el pas. (Informe Tcnico Foros Construyamos Juntos una Mejor Salud para todos y Todas Ministerio de Salud 2010)El Ministerio de Salud de Chile ha emprendido un desafo significativo, al lanzar los Objetivos Sanitarios 2011-2020, y en estos la participacin de la Comunidad ha sido y ser fundamental.Asimismo, el Trabajo Intersectorial y su gran importancia se reflejan en palabras del Presidente Sebastin Piera Echenique, en la Introduccin al libro Metas 2011-2020, Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitario de la Dcada 2011-2020. : El enfoque de los problemas de salud debe ser necesariamente multisectorial y ser capaz de convocar a agentes pblicos y privados, organizaciones ciudadanas, universidades e institutos, Ministerios y hasta la propia Presidencia de la Repblica.Este es un Desafo de marca mayor. La probabilidad de tener xito, dejando esta tarea solo a Salud es baja. Se requiere una coordinacin que garantice esta perspectiva colaborativa, dependiente de la Jefatura del Estado, y que haga de esta poltica una tarea de todos.