Salud Publica

SUMARIO

EDITORIAL.................................pg. 1

Corporaciones locales y Salud Pblica...........................pg. 3

Mundializacin y realidadsocial (I)...................................... pg. 5

Satisfaccin de los usuarios conlos servicios sanitarios (I).................pg. 11

Cursos y CongresosLibros recomendados................. pg. 14

Aproximacin a la epidemiologadel cncer de pulmn..................pg. 15

Intervencin pblica contra elhambre en Navarra (s. XVI-XX)(I) pg. 19

Violencia, narcotrfico y saludcomunitaria en Ro de Janeiro...........pg. 23

R.D. 1497/1999 de 24 de Sep......pg. 25

ndice Kappa.............................. pg. 27

APUNTES DE SALUD PBLICAVol II N 20 Depsito legal: C-1580-1993 ISSN: 1134-055X Septiembre 99

ASOCIACIN DE ALUMNOS Y MSTEREN SALUD PBLICA DE GALICIA

EDITORIAL

SALUD PBLICA Y ATENCIN PRIMARIA

Dentro de la actual estructura del Sistema Nacional de Salud, la Salud Pblica est encuadradaen los rganos de direccin y planificacin (Ministerio y Conselleras de cada una de las ComunidadesAutnomas) y sin embargo no tiene ninguna representacin en los diferentes rganos de Direccin delos Servicios de Salud (INSALUD, SERGAS, SCS, etc..), ni se establece una jerarqua real, funcionalu operativa entre los Servicios de Salud Pblica y los Servicios de Asistencia Sanitaria (AtencinPrimaria y Atencin Especializada).

Nos hemos preguntado muchas veces si los programas y directrices de Salud Pblica deben serasumidos por la Atencin Primaria y Especializada, como una actividad ms a desarrollar por losprofesionales sanitarios y si debiera ser as que hay para hacerlo posible.

Histricamente, en Atencin Primara, las funciones deSalud Pblica se venan ejerciendo por los profesionales deAPD, pero debido a la nueva estructura, que ha declarado aextinguir a los APD y se han eliminado las competencias enmateria de Salud Pblica, podramos decir que actualmente serealizan vacunaciones (principalmente por pediatras y personalde enfermera correspondiente) y otras actividades de SaludPblica, fundamentalmente en el campo de la promocin de lasalud y prevencin de la enfermedad, pero en la mayora delas ocasiones sin coordinacin y aveces sin continuidad.

Actualmente la asistencia sanitaria no se concibe slo comocurar a los enfermos sino que se entiende como un procesocontinuo constituido por promocin, prevencin, diagnstico,tratamiento, rehabilitacin, reinsercin social y seguimiento;pero para realizar todo este proceso no se le puede pedir a losprofesionales sanitarios que asuman ellos solos todo ello conunos cupos sobredimensionados y en unas condicioneslaborales de incertidumbre.

La Atencin Primaria es la puerta de entrada al SistemaNacional de Salud y por tanto tambin debiera ser el primereslabn de la cadena de Salud Pblica, por lo que lasactividades y programas de Salud Pblica no deben ser unaactividad testimonial, no deben ser algo voluntario, no puedenser algo de lo que los profesionales sanitarios se enteren porlos medios de comunicacin.

APUNTES DE SALUD PBLICAASOCIACIN DE ALUMNOS Y MSTER EN SALUD PBLICA.

Vol. II Septiembre 1999 N 20

DIRECTOR: JUAN RAMN GARCA CEPEDA. REDACTORES-JEFE:

MONTSERRAT GARCA SIXTOLOURDES MACEIRAS GARCA

COMITE CIENTFICO:LEOPOLDO GARCA MNDEZ.SANTIAGO VZQUEZ ARGUIVAYCARLOS FERNNDEZ GONZLEZ.ADOLFO FIGUEIRAS GUZMN.

DIR. INTERNET: AGUSTN MONTESEDITA: A.A.M.S.P.Aptdo. Correos n 139 -SANTIAGO-IMPRIME: Portada : Minerva S.A.

Resto: Trculo S.A.DEPOSITO LEGAL: C-1580-1993ISSN: 1134-055XTirada: 250 ejemplares

La revista Apuntes de Salud Pblica est incluida en la base datos IME y en el repertorio ndice Mdico Espaol.Tiene acuerdos de colaboracin con: Gaceta Sanitaria y Revista Portuguesa de Sade Pblica.

"APUNTES DE SALUD PBLICA" no comparte necesariamente las opiniones vertidas en los artculos firmados,que son de la exclusiva responsabilidad de sus autores.

Las actividades y programas de Salud Pblica deben ser dirigidas y coordinadas por los rganos deDireccin Asistencial, deben ser una funcin ms y por tanto evaluables como objetivos.

Sabemos que todas las actividades de la Salud Pblica tienen que estar planificadas e incardinadasdentro del Plan Nacional de Salud, si bien, habr actividades especficas dentro de cada ComunidadAutnoma y dentro de cada rea de Salud de acuerdo con sus problemas y necesidades, pero han dese coherentes y consecuentes con el mismo. No puede haber programas distintos con la misma finalidad,dependientes del Ministerio, Consellera, rea de Salud o Centro de Salud de X; no puede habermensajes contradictorios ni prestaciones heterogneas.

En el diseo y elaboracin de programas de Salud Pblica, salvo programas concretos que debido aproblemas especficos de tiempo, coyunturales, etc.., es necesaria la participacin de las SociedadesCientficas de Atencin Primaria, para con ello lograr un consenso que a la vez posibilite la implicacinactiva de los profesionales que trabajan en los Centros de Salud y que los programas tengan en cuentatodas las dificultades prcticas que se plantean a la hora de su ejecucin.

Y finalmente si la Unin Europea quiere ser algo ms que la Comunidad Econmica Europea, en elcampo de la Sanidad y muy especialmente en el campo de la Salud Pblica, tendr que establecer un Plande Salud global, con una serie de programas comunes para todos los pases miembros y una coordinacinen todo lo referente a la vigilancia epidemiolgica, a la promocin de la salud y a la prevencin de laenfermedad.

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(Vol. II. 92) APUNTES DE SALUD PBLICA A.A.M.S.P. - N 20 - Pgina 3

CORPORACIONES LOCALES Y SALUD PBLICA

Garca Cepeda, Juan Ramn.

INTRODUCCIN

La corporacin es una asociacin legal conprivilegios especiales. En el derecho moderno sedistinguen 2 clases de corporaciones, las que tienenjurisdiccin territorial (personas jurdicasnecesarias p.e. Estado, Municipio) y las que tienenjurisdiccin personal (p.e. Cmaras Oficiales).

Se denomina Corporaciones Locales (CCLL) oAyuntamientos al conjunto de personas quegobierna un Municipio y que est constituida por elAlcalde y los Concejales o Ediles.

El alcalde es el Presidente del Ayuntamiento, delMunicipio, y delegado del Gobierno en el ordenadministrativo dentro del trmino municipal.

El municipio es el modo ms elemental deagruparse una comunidad, dividida social ypolticamente en capas o estratos, y el germen decomunidades polticas ms amplias y complejas(Provincia, Departamento, Regin), constituyendopor ello la primera estructura del Estado.Est compuesto por los siguientes elementos:

-- Poblacin: Residentes y transentes.-- Trmino municipal o territorio.-- Organizacin administrativa.

Esta autonoma municipal viene recogida por laConstitucin Espaola, en su Ttulo VIII, de laOrganizacin Territorial del Estado:

.- En el Captulo I, Principios Generales, artculo137 dice: El Estado se organiza territorialmenteen Ayuntamientos, en Provincias y en lasComunidades Autnomas que se constituyan.Todas estas entidades gozan de autonoma parala gestin de sus respectivos intereses..- En el Captulo 2: De la Administracin Local:

- Art. 140: La Constitucin garantiza laautonoma de los municipios. Estos gozarnde personalidad jurdica plena. Su gobierno yadministracin corresponde a sus respectivosAyuntamientos, integrados por los Alcaldes ylos Concejales. Los Concejales sern elegidospor los vecinos del municipio mediantesufragio universal igual, libre, directo ysecreto, en la forma establecida por la ley. LosAlcaldes sern elegidos por los Concejales opor los vecinos. La ley regular lascondiciones en las que convenga el rgimendel ayuntamiento abierto ".

-- Art. 142: Las Haciendas locales deberndisponer de medios suficientes para eldesempeo de las funciones que la ley lesatribuye a las corporaciones respectivas ynutrirse fundamentalmente de tributos propiosy de participacin en los del Estado y en losde las Comunidades Autnomas.

Esto se ha desarrollado y regulado mediante elRD 781/86 del Rgimen Local (LRL.)

El Estatuto de Autonoma establece en su TtuloII, Cap. I, art. 27 que es Competencia de laComunidad Autnoma las alteraciones de loslmites municipales, dentro de su territorio.

En Galicia existen en la actualidad 315Ayuntamientos o Municipios:- Provincia de A Corua: 94

Abegondo, Ames, Aranga, Ares, Arteixo, Arza, A Baa, Bergondo,Betanzos, Boimorto, Boiro, Boqueixon, Brin, Cabana, Cabanas,Camarias, Cambre, A Capela, Carballo, Cario, Carnota, Carral,Cedeira, Cee, Cerceda, Cerdido, Cesuras, Coirs, Corcubin,Coristanco, A Corua, Cullereddo, Curtis, Dodro, Dumbra, Fene,Ferrol, Fisterra, Frades, Irixoa, Laracha, Laxe, Lousame, Malpica,Man, Mazaricos, Melide, Mesa, Mio, Moeche, Monfero,Mugardos, Muros, Muxa, Narn, Neda, Negreira, Noia, Oleiros,Ordes, Oroso, Ortigueira, Outes, Oza dos Rios, Paderne, Padrn, OPino, Pobra do Caramial, Ponteceso, Pontedeume, As Pontes, Portodo Son, Rianxo, Ribeira, Rois, Sada, San Sadurnio, Santa Comba,Santiago, Santiso, Sobrado, As Somozas, Teo, Toques, Tordoia,Touro, Trazo, Val do Dubra, Valdovio, Vedra, Vilarmaior,Vilasantar, Vimianzo, Zas.

- Provincia de Lugo: 67Abadn, Alfoz, Antas de Ulla, Baleira, Baralla, Barreirros, Becerre,Begonte, Bveda, Burela, Carballedo, Castro de Rei, Castroverde,Cervantes, Cervo, Chantada, O Corgo, Cospeito, Folgoso do Courel,A Fonsagrada, Foz, Friol, Guitiriz, Guntn, O Incio, Lncara,Lourenz, Lugo, Meira, Mondoedo, Monforte de Lemos,Monterroso, Muras, Navia de Suarna, Negueira de Muiz, AsNogais, Ourol, Outeiro de Rei, Palas de Rei, Pantn, Paradeela, OPramo, A Pastoriza, Pedrafita do Cebreiro, Pobra de Brolln, Pol,A Pontenova, Portomarn, Quiroga, Rbade, Ribadeo, Ribas de Sil,Ribeira de Piqun, Riotorto, Samos, Srria, O Saviao, Sober,Taboada, Trabada, Triacastela, O Valadouro, O Vicedo, Villalba,Viveiro, Xermade, Xove.

- Provincia de Ourense: 92Allarz, Amoeiro, A Arnoia, Avin, Baltar, Bande, Baos deMolgas, Barbads, O Barco, Beade, Bearz, Os Blancos, Bobors,A Bola, O Bolo, Calvos de Randn, Carballeda de Avia, CarballedaValdeorras, O Carballio, Cartelle, Castrelo de Mio, Castrelo doVal, Castro Caldelas, Celanova, Cenlle, Chandrexa de Queixa,Coles, Cortegada, Cualedro, Entrimo, Esgos, Gomesende, AGudia, O Irixo, Larouco, Laza, Leiro, Lobeira, Lobios, Maceda,Manzaneda, Maside, Meln, A Merca, A Mezquita, Montederramo,Monterrei, Muios, Nogueira de Ramun, Ombra, Ourense,Paderne de Allarz, Padrenda, Parada de Sil, Pereiro de Aguiar, APeroxa, Petn, Pior, Pobra de Trives, Pontedeva, A Porqueira,Punxn, Quintela de Leirado, Rairiz de Velga, Ramirs, Ribadavia,Ris, A Ra, Rubi, San Amaro, San Cibrao das Vias, SanCristovo de Cea, San Xoan de Rio, Sandis, Sarreaus, Taboadela,


A Teixeira, Toen, Trasmiras, A Veiga, Verea, Vern, Viana do Bolo,Vilamarn, Vilamartn Valdeorras, Vilar de Barrio, Vilar de Santos,Vilardevs, Vilario del Conso, Xinzo de Limia, Xunqueira deAmba, Xunqueira Espadaedo

- Provincia de Pontevedra: 62Agolada, Arbo, Baiona, Barro, Bueu, Caldas de Reis, Cambados,Campo Lameiro, Cangas, A Caiza, Catoira, Cerdedo, Cotobade, OCovelo, Crecente, Cuntis, Dozn, A Estrada, Forcarei, Fornelos deMontes, Gondomar, O Grove, A Guarda, A Illa de Arousa, Laln, ALama, Marn, Meao, Meis, Moaa, Mondarz, Mondarz-Balneario,Moraa, Mos, As Neves, Nigrn, Oia, Pazos de Borbn, Poio, Ponte-Caldelas, Ponteareas, Pontecesures, Pontevedra, O Porrio, Prtas,Redondela, Ribadumia, Rodeiro, O Rosal, Salceda de Caselas,Salvaterra de Mio, Sanxenxo, Silleda, Soutomaior, Tomio, Tui,Valga, Vigo, Vila de Cruces, Vilaboa, Vilagarca de Arousa,Vilanova de Arousa.

COMPETENCIAS SANITARIAS DE LAS CCLL

Las determinadas por la Constitucin, el Estatutode Autonoma, la Ley General de Sanidad (LGS) yla Ley de Rgimen Local (LRL); es decir, conservanlas competencias que tenan en salud pblica(actualizadas), pero se quedan sin competencias enel rea de la asistencia, salvo la expuesta acontinuacin.

.- Participacin en los rganos de direccin delas reas de Salud, entendiendo que participarantanto en el control como en la gestin.

Las competencias o responsabilidades mnimas enmateria sanitaria, que en realidad son competenciasen salud pblica, son:

- Control sanitario del medio ambiente:Contaminacin atmosfrica, abastecimiento deaguas, saneamiento de aguas residuales,residuos urbanos e industriales.- Control sanitario de industrias, actividades yservicios, transportes, ruidos y vibraciones.- Control sanitario de edificios y lugares devivienda y convivencia humana, especialmente delos centros de alimentacin, peluqueras, saunasy centros de higiene personal, hoteles y centrosresidenciales, escuelas, campamentos tursticosy reas de actividad fsico deportivas y de recreo.- Control sanitario de la distribucin y suministrode alimentos, bebidas y dems productos, directao indirectamente relacionados con el uso oconsumo humanos, as como los medios de sutransporte.- Control sanitario de los cementerios y policasanitaria mortuoria.

Para el desarrollo de sus funciones, losAyuntamientos debern recabar el apoyo tcnico delpersonal y medios de las reas de Salud en cuyademarcacin estn comprendidos. El Personalsanitario de los Servicios de Salud de las CCAAque presten apoyo a los Ayuntamiento en estosasuntos, tendr la consideracin, a estos solosefectos, de personal al servicio de los mismos, consus obligadas consecuencias en cuanto a rgimen derecursos, responsabilidades personales ypatrimoniales.

DISCUSIN

--Realmente es operativo que existan 315Ayuntamientos con cerca de 31.000 entidades depoblacin?

Desde el punto de vista de sus funcionessanitarias y teniendo en cuenta que Galicia tienealrededor de 2,8 millones de habitantes, 29.434km2 y pese a la dispersin geogrfica, parece unnmero excesivo ya que conlleva un aumento delgasto administrativo y del gasto de los serviciosmnimos de los que debe disponer la poblacin(agua, luz, telfono, etc..)

-- Acaban de realizarse las EleccionesMunicipales y ojeando diversos programaselectorales (de diversas opciones polticas) hayuna curiosa coincidencia, desde el punto de vistasanitario:

- Por un lado se reclaman mejores Centros deSalud o mejor dotados, la asistencia en dichoCentro de varias especialidades mdicas y unsistema de guardias que garantice tener unmdico de presencia fsica durante las 24horas del da en el propio Municipio.- Y por otro lado se observa una ausenciatotal de cul sera el proyecto para llevar acabo o como desarrollar las competenciasmunicipales en materia de Salud Pblica.

Ante ello solo cabe preguntarse Estn lasCCLL asumiendo sus competencias en materiasanitaria y muy especialmente en materia de SaludPblica?. Las tendra que asumir la ComunidadAutnoma en caso negativo, o deben ser los propiosciudadanos quienes las deben exigir?.

Corporaciones Locales y Salud Pblica. Garca Cepeda, J.R. Apuntes de Salud Pblica, 2 (20): 92-93


MUNDIALIZACIN Y REALIDAD SOCIAL ( I )

D. IGNACIO RAMONET1 ( Director de LE MONDE DIPLOMATIQUE )

Alrededor de cada uno, se siente que la coartada dela modernidad sirve para hacer entrar cualquier cosadentro del implacable molde de una uniformidadestril. Un mismo estilo de vida se impone de unextremo a otro del planeta, difundido por los mediosde comunicacin y prescrito por el aplastante influjode la cultura de masas. Desde La Paz hastaOuagadougou, de Kioto a San Petesburgo, de Orn aAmsterdam, las mismas pelculas, los mismos serialestelevisivos, las mismas informaciones, idnticascanciones, iguales consignas publicitarias, objetosidnticos, el mismo urbanismo, arquitectura repetida,pisos semejantes a menudo amueblados y decoradosdel mismo modo...

En los barrios prsperos de las grandes ciudadesdel mundo, el placer de la diversidad deja paso a lafulgurante ofensiva de la uniformidad, de lahomogeneizacin. La World Culture, la culturaglobal, se impone por todas partes.

La velocidad hizo expandirse la mayor parte de lasactividades humanas, y, singularmente, lasrelacionadas con los transportes y con lacomunicacin. Instantaneidad, omnivisin yubicuidad, otrora superpoderes de las divinidades delOlimpo, son ahora atributos del ser humano, queconstata cunto se redujo su mundo, hasta qu puntoel globo terrestre se volvi pequeo. En la historia dela Humanidad, nunca se impusieron tan rpidamentecomo modelos universales las costumbres de unacultura. Hablamos de modelos tanto polticos comoeconmicos; por ejemplo, la democraciaparlamentaria y la economa de mercado, admitidasdesde ahora casi en todas partes como actitudesracionales, naturales y que contribuyen, de hecho, ala occidentalizacin del mundo.

Por qu considerar, por lo tanto, extrao que semultipliquen los sobresaltos de las identidades y lascrispaciones tradicionalistas como reaccin a estefantstico fenmeno de uniformizacin? Por todaspartes los integrismos y fundamentalismos rechazanuna concepcin abstracta de la modernidad,reclamando un enraizamiento en el texto fundador; losnacionalismos resurgen exaltando pasiones alrededorde ciertos trazos culturales convertidos en fetiches;algunos intelectuales, finalmente, alertan contra losriesgos del naufragio general de la cultura. Pero qufuerza tienen estas protestas (que para algunos son

oscurantistas, retrgradas, arcaicas) contra el poderde un movimiento de una amplitud que no deja decrecer y que estimula de manera muy fuerte lamundializacin de la economa?

Esta mundializacin se acentu con la aceleracinde los intercambios comerciales entre las nacionesdespus de firmarse, en 1947, el GATT (siglasinglesas del Acuerdo General sobre las Tarifas deAduana y Comercio). La rapidez de lascomunicaciones y su costo cada vez ms reducido, apartir de los aos 80, hicieron expandirse esosintercambios y multiplicaron de modo exponencial losflujos comerciales y financieros (se estima que, en1993, slo los intercambios comerciales representaronla suma astronmica de ocho mil millardos [unmillardo son mil millones] de dlares, pese a la crisisde la Ronda Uruguay). Cada vez son ms numerosaslas empresas que se extienden fuera de su pas deorigen y desarrollan ramificaciones en todasdirecciones; la inversin directa en el extranjero crecemasivamente, aumentando tres veces msrpidamente que el comercio mundial. La velocidadde la mundializacin es tanto ms rpida cuanto losflujos son cada vez menos materiales y se refierencada vez ms a los servicios, a los datos informticos,a las telecomunicaciones, a los mensajesaudiovisuales, al correo electrnico, a las consultas aInternet, etc.

Sin embargo, despus de decenios de consensosobre el libre-cambio, la interpenetracin de losmercados industriales, comerciales y financierossupone graves problemas de naturaleza poltica.Numerosos gobiernos, confrontados con la recesin,acaban por preguntarse por los beneficios de estaeconoma global de la que intentan, por otra parte,comprender la verdadera lgica.

Los aos 70 haban conocido la expansin de lasempresas multinacionales, comparadas en aquelmomento con pulpos, que poseen mltiplesextensiones pero que dependen todas de un mismocentro, geogrficamente localizado, donde seelaboraba la estrategia de conjunto y de donde partanlos impulsos.

La empresa global de hoy no es ya que no tengacentro, sino que es un organismo sin cuerpo y sincorazn, no es ms que una red constituida por


diferentes elementos complementarios, esparcidos atravs del planeta y que se vinculan unos con otrossegn una pura racionalidad econmica, obedeciendoexclusivamente a dos palabras clave: rentabilidad yproductividad. As, una empresa francesa puedetomar dinero prestado en Suiza, instalar sus centrosde investigacin en Alemania, comprar sus mquinasen Corea del Sur, situar sus fbricas en China,elaborar su campaa de mercadotecnia y publicidaden Italia, vender en los Estados Unidos y tenersociedades de capitales mixtos en Polonia, Marruecosy Mxico.

No slo la nacionalidad de la empresa se disuelveen esta loca dispersin, sino que tambin lo hace, aveces, su propia personalidad. El profesornorteamericano Robert Reich, que sera secretario(ministro) de Trabajo en el primer gobierno deClinton, cita el caso de la empresa japonesa Mazdaque, desde 1991, "produce coches Ford Probe en lafbrica Mazda de Flat-Rock, en Michigan. Algunosde estos coches son exportados al Japn y vendidosbajo la marca Ford. Un utilitario Mazda es fabricadoen la factora Ford de Louisville, Kentucky, y vendidodespus en la red Mazda de los Estados Unidos.Mientras tanto, Nissan concibe un nuevo caminligero en San Diego, California. Los camiones losmontan en una fbrica Ford de Ohio, con las piezasfabricadas por Nissan en su fbrica de Tennessee, ydespus son comercializados por Ford y Nissan en losEstados Unidos y Japn". Y Robert Reich sepregunta: "Cul es Ford, Nissan, Mazda?".

Los empleados de los pases de origen de laindustria estn integrados, a pesar de ellos mismos, enel mercado internacional del trabajo. La igualacin sehace por abajo; se imponen los salarios bajos y lamenor proteccin social. Las crticas de laOrganizacin Internacional del Trabajo (OIT) sonintiles. La empresa global busca el mximobeneficio mediante las deslocalizaciones y el aumentoincesante de la productividad. Esta obsesin la llevaa producir donde los costes salariales son ms bajosy a vender donde los niveles de vida son mselevados.

En el Sur, las deslocalizaciones de fbricastienden a explotar y quitar provecho de una mano deobra a precio muy bajo. En el Norte, laautomatizacin, la robotizacin y la nuevaorganizacin del trabajo provocan despedidasmasivas (downsizing) que traumatizan profundamentea las sociedades democrticas y desarrolladas, sobretodo en tanto en cuanto la destruccin de millones de

empleos no resulta compensada por la creacin deotros sectores.

Estas empresas, lejos de ser mundiales, son, dehecho, tridicas, es decir, que intervienenesencialmente en los tres polos que dominan laeconoma del mundo: Amrica del Norte, Europaoccidental y la zona de Asia-Pacfico. En el seno deesta trada los intercambios se multiplican, seintensifican. La economa global provoca de estaforma, paradjicamente, una ruptura del planeta entrelos tres polos, cada vez ms integrados, y el resto delos pases (frica negra, en particular), cada vez mspobres, marginados, excluidos del comercio mundialy de la modernizacin tecnolgica.

A veces, las inversiones especulativas seconcentran en un mercado emergente del Sur, porquela bolsa local ofrece perspectivas de ganancias fcilese importantes y porque las autoridades prometen a loscapitales flotantes tipos de inters muy atractivos.Pero eso no garantiza, de ninguna manera, eldespegue econmico. Porque los capitales se puedenescapar ms rpidamente de lo que vinieron. En unsegundo. Como Mxico comprob en la experienciaamarga de 1994.

Las fisuras del sistema financiero

Mxico era el mejor alumno del Fondo MonetarioInternacional (FMI). Modelo de la "nica va aseguir", citado como ejemplo de ortodoxia para todoslos pases del Sur y del Este. Desde haca trece anos,sus sucesivos dirigentes, formados en las facultadesde economa de los Estados Unidos, lo haban idoaceptando todo: pagar la deuda externa (120millardos de dlares), multiplicar las privatizaciones,acoger sin lmites los capitales extranjeros, reducir losdficits pblicos, combatir la inflacin, etc. Yaceptaron pagar un coste social exorbitante: un 10%de los mexicanos (cerca de diez millones de personas)viven por debajo del lmite de pobreza extrema,mientras la mitad de la poblacin activa sigueteniendo empleos a tiempo parcial...

Mxico haba sido recompensado en el marco de lafirma del Acuerdo de Libre-Cambio Norteamericano(ALENA), haba sido admitido en 1994 en el seno dela Organizacin para la Cooperacin y el DesarrolloEconmico (OCDE), en el grupo de los pases msdesarrollados del mundo. Una consagracin. Nohaba sido la prestigiosa banca Salomon Brothers, deNueva York, quien haba dado, en diciembre de 1994


(una semana antes de la ruina del peso mexicano), uninforme "muy positivo" sobre este pas? Y la principalagencia financiera mundial, Moody's InvestorsService, que clasifica los Estados en funcin de losriesgos sufridos por los inversores, no considerabaa Mxico como un pas "muy seguro"? El paspensaba estar a salvo, una vez superadas con xitotodas las pruebas impuestas por los grandesgendarmes econmicos del planeta. Y, de repente, eldesastre... Depreciacin brutal de la moneda, fugadesenfrenada de capitales, cada a pique de la bolsa yrepercusiones en cadena en Amrica Latina, enCanad, en Asia y Pacfico e, incluso, en Europa(Italia, Suecia, Espaa, Francia).

Mxico se salv de la quiebra slo gracias a laconcesin de una ayuda internacional masiva de msde 50 millardos de dlares (de ellos, 20 millardosaportados por los Estados Unidos), la ayuda msimportante jams acordada hasta entonces para unpas. Tan importante, que uno se pregunta si setrataba de salvar Mxico (que, de paso, perda elcontrol del petrleo, que pasaba a manos de EstadosUnidos, que tomaba as la revancha sobre elpresidente Lzaro Crdenas, que, en 1938, habanacionalizado las compaas petrolerasestadounidenses...), o si se pretenda, ms bien, salvarel sistema financiero internacional.

Otoo e invierno de 1997: tifn sobre las bolsas deAsia, que repercute en el resto del mundo. Despus deMalasia, Tailandia e Indonesia, le toca a Hong-Kongsufrir la crisis financiera. El desastre de la bolsa deHong-Kong del 23 de octubre hace oscilar todas lasbolsas del mundo, incluso las ms slidas, y afecta enparticular a las principales potencias econmicasasiticas, como Japn y Corea del Sur. sta, una delas doce primeras economas del mundo -clasificadaalgunas semanas antes por las agencias de evaluacincomo una de las economas ms de fiar- se encuentra,de repente, al borde de la quiebra... Y no consiguesalir de esa situacin, provisionalmente, nada ms quegracias a la concesin de un prstamo de unos 100millardos de dlares. El prstamo ms importanteconcedido a un pas en la historia econmica delmundo. El equivalente a ms de siete PlanesMarshall...

Por qu no se produjo esa misma prisa en otrassituaciones de urgencia? Por ejemplo, con Ruanda,destrozada por un genocidio, o con Venezuela, pastambin rico en petrleo y que, desde hace cinco aos,est en situacin de quiebra econmica.Prcticamente ningn prstamo, tampoco, para Rusia,

que no recibi, desde 1990, ms que 3 millardos dedlares de ayuda directa, cuando sus necesidades songigantescas. Finalmente, ninguna ayuda para Gaza-Cisjordania, o apenas algunas decenas de millones,cuando seran precisos cientos para reducir lastensiones y mantener las promesas de los acuerdos deOslo.

Un poder mundial sin control

La mundializacin -cuyo motor principal es laoptimizacin del capital financiero a escalaplanetaria- est colocando los pueblos del planeta enun estado de inseguridad generalizada; rodea y rebajalas naciones y sus Estados como lugares pertinentesdel ejercicio de la democracia y garantizadores delbien comn.

La mundializacin financiera cre su propioestado. Un estado supranacional, que dispone de susinstituciones, de sus aparatos, de sus redes deinfluencia y de sus medios de accin propios. Se tratade la constelacin formada por el Fondo MonetarioInternacional (FMI), Banca Mundial, Organizacinpara la Cooperacin y el Desarrollo Econmico(OCDE) y la Organizacin Mundial del Comercio(OMC). Estas instituciones hablan con una sola voz-reproducida por la casi totalidad de los grandesmedios de comunicacin de masas- para exaltar las"virtudes del mercado".

Este estado mundial es un poder sin sociedad,papel que juegan los mercados financieros y lasempresas gigantes a los que sirve, lo que tiene comoconsecuencia que las sociedades realmente existentessean sociedades sin poder. Y esto no cesa deagravarse. Tomando la sucesin del GATT, la OMCse convirti de este modo, a partir de 1994, en unrgano supranacional fuera del control de lademocracia parlamentaria; en caso de denuncia, estaorganizacin puede declarar que las legislacionesnacionales en materia de derecho del trabajo, demedio ambiente o de salud pblica, por ejemplo, son"contrarias a la libertad del comercio" y reclamar suderogacin. Por otra parte, despus de mayo de 1995,en el seno de la OCDE y al margen de las opinionespblicas, se negocia el muy importante AcuerdoMultilateral sobre las Inversiones (AMI), que deberaser firmado en 1998 y que pretende reforzar lamundializacin financiera, con todas lasconsecuencias desastrosas que eso comportar paralos ciudadanos.

A qu nivel de absurdo lleg el sistema financierointernacional? Obedece, desde ahora, al criterio decada uno para s. Nadie arbitra un juego que no est


regido por ninguna regla, excepto la de la bsquedadel mximo beneficio. A los ojos de todos, esta crisisacab por revelar quienes son los nuevos maestros dela geofinanza: los gestores de los fondos de pensionesy de los fondos comunes de inversiones. Son ellos losque, en lenguaje de expertos, son llamados por laprensa econmica "los mercados". Ya se conoca laimportancia astronmica de las sumas movilizadaspor estos gestores (slo los fondos de pensionesamericanos representan 6 millardos de dlares...) y seprevea que su desplazamiento brutal provocara unda importantes daos. Mxico fue el primero ensufrir el choque. Y en l dej buena parte de susoberana econmica.

Igual que los grandes bancos dictaron, en el sigloXIX, su poltica a numerosos pases, o las empresasmultinacionales lo hicieron entre los aos 60 y 80 deeste siglo, los fondos privados de inversiones tienenahora en su poder el destino de muchos pases. Y, enuna cierta medida, el futuro econmico del mundo. Simaana dejan de tener confianza en la China (dondelas inversiones extranjeras directas alcanzaron, en1994, 32 millardos de dlares) y la abandonan, comofichas de domin, los pases ms expuestos (Hungra,Argentina, Brasil, Turqua, Tailandia, Indonesia...)veran retirarse los capitales bajo el peso del pnico,provocando su quiebra y la del sistema entero.

La cada de la banca britnica Barings, en 1995,confirm que, contrariamente al mito difundido por elpensamiento nico, los mercados abiertos nofuncionan perfectamente y que el capital privado notiene el monopolio de la actuacin correcta.Considerados infalibles, los mercados se equivocaronfuertemente otra vez. Y -gracias a la ayuda aportadapor los Estados sobre los fondos pblicos- no fueronsancionados; eso constituye una infraccin del dogmaliberal, que los liberales se cuidaron mucho de nodenunciar, siguiendo otra regla de oro no proclamaday comprobada una vez ms: los rendimientos msfabulosos para el capital y las prdidas para lacolectividad.

En una economa global, ni el capital, ni el trabajo,ni las materias primas constituyen, en s mismos, elfactor econmico determinante. Lo que importa es larelacin ptima entre estos tres factores. Paraestablecer esta relacin, la empresa no tiene en cuentalas fronteras ni los reglamentos, sino exclusivamentela explotacin inteligente que puede hacer de lainformacin, de la organizacin del trabajo y de larevolucin de la gestin. Eso lleva consigo, a menudo,una fractura de las solidaridades en el seno de unmismo pas: "El ingeniero informticonorteamericano, conectado a su red mundial por los

ordenadores y faxes -escribe Robert Reich- dependems de los ingenieros de Kuala-Lumpur, de losfabricantes de Taiwn, de los banqueros de Tokio yde Bonn y de los especialistas en ventas y enmercadotecnia de Pars y Miln, que de lostrabajadores rutinarios que hacen su trabajo en unafbrica situada al otro lado de la ciudad". Se llega asal divorcio entre el inters de la empresa y el intersde la colectividad, entre la lgica del mercado y la dela democracia.

La insuficiencia de las viejas instituciones

Las empresas globales no se consideran, de ningnmodo, implicadas en la materia; subcontratan yvenden en todo el mundo y reivindican un carctersupranacional, que les permite actuar con granlibertad, ya que no hay, por as decirlo, institucionesinternacionales de tipo poltico, econmico o jurdicocon capacidad de reglamentar eficazmente sucomportamiento.

Las grandes instancias econmicas -FondoMonetario Internacional, Banco Mundial- conocen enla hora actual una crisis estructural. La globalizacinde la economa desestabiliz estos organismos,creados al final de la Segunda Guerra Mundial. ElGATT, obsesionado por los derechos de aduanas, yano controlaba los problemas de competencia y deacceso a los mercados, pareca afectado deobsolescencia despus del fin de la Ronda Uruguay yfue sustituido, desde 1995, por la OrganizacinMundial del Comercio.

El sistema monetario internacional, salido de laconferencia de Bretton Woods y ya puesto en cuestinen 1971 por la decisin unilateral de los EstadosUnidos de suspender la convertibilidad del dlar enoro, resulta ahora cuestionado por la mundializacinde los mercados monetarios y financieros. El big-bang (informatizacin) de las bolsas y ladesreglamentacin a gran escala permiten que losflujos de capitales se desplacen a la velocidad de laluz, las 24 horas del da, estimulando una formidableespeculacin financiera.

Las transacciones financieras se efectan sinsolucin de continuidad, ya que los inversores puedenintervenir, en tiempo real, en los mercados de Tokio,Londres o Nueva York. El volumen de transaccionesfinancieras es diez veces superior al de losintercambios comerciales. La economa financiera seimpone, con mucha diferencia, sobre la economareal. El movimiento perpetuo de las monedas y de las


tasas de rdito aparece como un gran factor deinestabilidad, tanto ms peligroso en cuanto que esautnomo y cada vez ms desconectado del poderpoltico.

El sometimiento a la razn econmica

Desde este punto de vista, hay que hacer un juiciosevero a la manera de abordar desde los medios decomunicacin social esta inmensa ruptura econmica,financiera y poltica que constituye la mundializacinde la economa.

Celebrada aqu, satanizada all, o calificada depurga meditica, la mundializacin no fue analizadaseriamente. En el mejor de los casos, se describecomo un accidente natural, virgen de todaintencionalidad y que, por eso mismo, escapa alcuestionamiento ideolgico. Un simple accidente de lahistoria, que situara a los ciudadanos, a losasalariados y a los responsables de las decisionesdelante de una nica alternativa: adaptarse. Abdicar,en resumen, de toda actuacin voluntaria, paraobedecer mejor los dictados annimos, y menosracionales de lo que se cree, de los mercadosfinancieros.

La mundializacin, que viene siendo objeto desdehace algunos aos de mltiples trabajos sectoriales,en particular sobre sus dimensiones econmicas,financieras, tecnolgicas y culturales, fue raramenteabordada en su globalidad, en cuanto a cambio decivilizacin. Sin embargo, constituye el ltimoeslabn del desarrollo del economicismo, de algo"impensable que est naciendo bajo nuestros pies": elhombre mundial, es decir, el tomo infra-humano,vaciado de cultura, de sentido y de conciencia delOtro.

Ese es el resultado final previsible, pero yafuertemente presente, de la combinacin de las tresdinmicas que convergen de manera explosiva sobrela Humanidad de este fin de siglo: la mundializacinde la economa, ltima manifestacin de lamodernidad occidental que parte de la expansin deEuropa por todo el mundo en el siglo XV; la puestaen cuestin del Estado-providencia y del Estado en smismo, que podra marcar la muerte de la poltica yde la sociedad; y la destruccin generalizada de lasculturas del Norte y del Sur por el rodillocompactador de los sistemas de comunicacin, de lamercantilizacin y de la tecnologa.

Es la naturaleza misma del sistema econmico yfinanciero -que implica su propia autodestruccin alquedar fuera de juego, a causa del paro, una fraccin

de la poblacin cada vez ms creciente- lo que hayque poner en cuestin y no solamente algunos de susefectos. La reconstruccin de la sociedad pasa por larehabilitacin del hecho poltico, del hecho social ydel hecho cultural, en detrimento de la razneconmica. Eso implica una redefinicin o, msexactamente, un descubrimiento del bien comn, "deun saber vivir en sociedad y de un nuevo sentido".

La instrumentalizacin ideolgica

Los principales fundamentos tericos de estavisin, a la vez consensual y desesperante, de estavulgata devastadora que, de modo muy extrao, tomaprestados ciertos postulados del marxismo (perodndoles la vuelta) son: la pretensin inocente detener carcter cientfico (el "crculo de la razn"), laevocacin escatolgica de un "porvenir radiante" y laindiferencia a la vista de los propios fracasos.

Lo ms grave, en esta instrumentalizacinideolgica de la mundializacin es, evidentemente, lacondena de entrada -en nombre del realismo- de todaveleidad de resistencia o incluso de disidencia. As, seven acusados de oprobio o definidos como populistastodos los reparos puestos desde la perspectiva de lademocracia, toda bsqueda de alternativas, todos losintentos de regulacin democrtica, todas las crticasdel mercado. Ahora bien, las pretendidas verdadescientficas o razonables (trtese de poltica monetaria,de fiscalidad, de poltica agraria o de libre-cambio) noson ms que dogmas que hay que rechazar. O seranartculos de fe casi religiosos, que deben sersometidos, en cuanto tales, a las exigencias mnimasde la razn crtica.

En cuanto a la mundializacin, no es ni unafatalidad inevitable ni un accidente de la historia.Constituye un gran desafo al que hay que responder,un fenmeno salvaje que hay que regular, es decir, enltimo trmino, que civilizar. Se trata de resistirpolticamente, da a da, a esta oscura disolucin de lamisma poltica en la resignacin o en ladesesperacin.

En realidad, la globalizacin financiera, el triunfode los mercados, la llamada invocadora del libre-cambio integral, la omnipotencia multimeditica, elconstante retroceso del dominio poltico: todo esoforma parte de un proceso que hay que llamarideolgico, el del ultraliberalismo desenfrenado,abandonado a sus propias tendencias, portador denuevas desigualdades y de opresiones especficas. Noes la menor paradoja de esta mundializacin eldisimular, detrs de una apariencia de modernidad


postindustrial e informatizada -la fascinacin porInternet-, una evolucin polticamente reaccionaria,en el sentido estricto de este trmino. Es decir, undesmantelamiento progresivo de las conquistasdemocrticas, un abandono del contrato socialeuropeo, un regreso al capitalismo primitivo del sigloXIX, bajo el pretexto de adaptacin y decompetitividad.

Los nuevos amos del mundo

La confirmacin de esto viene dada todos los aoscuando, en medio del invierno, los principalesresponsables del planeta -jefes de Estado, banqueros,financieros, patrones de las grandes empresasmultinacionales- se juntan (como lo hacenregularmente desde 1970) en Davos, pequea ciudadsuiza, para hacer balance de los avances de laeconoma de mercado, del libre-cambio y de ladesreglamentacin. El foro econmico de Davos, citade los nuevos seores del mundo, se convirti sindiscusin en la meca del hiperliberalismo, en lacapital de la mundializacin, en el hogar central delpensamento nico.

En su gran mayora, los dos mil global leadersjuntos confirman, de modo ritual, que hay quecombatir la inflacin, reducir los dficitspresupuestarios, proseguir una poltica monetariarestrictiva, incentivar la flexibilidad del trabajo,desmantelar el Estado-providencia y estimular sindesmayo el libre-cambio. Estos prncipesencantadores le prometen al mundo un porvenirradiante; alaban la apertura creciente de los pases alcomercio mundial, los esfuerzos de los gobiernos por

reducir los dficits, los gastos y los impuestos,aplauden las privatizaciones y subrayan las virtudesdel ahorro. Segn ellos, no hay otra alternativa en lapoltica o en la economa: convertido al mercado ydopado por Internet, el mundo vive, de algunamanera, el final de la historia.

La competencia sigue siendo, a sus ojos, la nicafuerza motriz: "Tanto si uno es un individuo, comouna empresa o un pas, -declar, por ejemplo, HelmutMaucher, patrn de Nestl-, lo importante parasobrevivir en este mundo es ser ms competitivo quesu vecino". Y mal le ir al gobierno que no siga estalnea: "Los mercados lo sancionaran inmediatamente-as lo advirti Hans Tietmeyer, presidente delBundesbank, el banco central alemn- dado que loshombres polticos estn ahora bajo el control de losmercados financieros". Como pudo constatar enDavos, en 1996, Marca Blondel, secretario generaldel sindicato francs Force Ouvrire: "Los poderespblicos no son ms que, en el mejor de los casos, unsubcontratista de la empresa. El mercado gobierna. Elgobierno gestiona".

No faltan los acentos triunfalistas. Bill Gates,patrn de Microsoft, anunci que la supremaca delos Estados Unidos continuara y se acentuara: "Lasnuevas tecnologas son americanas; por consiguiente,somos nosotros los que nos aprovecharemos de laexplosin de los mercados". Y Raymond Barre,defensor del neoliberalismo y antiguo primer ministrode Francia, pregonaba una buena noticia: "El mundoentr en una larga fase de crecimiento: a partir deahora, los capitales irradian sobre el conjunto delplaneta".

Traduccin: Lourdes Maceiras

1 Doctor en Semiologa e Historia de la Cultura por la cole des Hauts tudes de Sciences Sociales de Pars.Profesor de Teora de la Comunicacin Audiovisual en la Universit Denis-Diderot (Paris VII). Autor de Lagolosina visual, La communication: victimes des marchands, Mdia, mesonges et dmocratie, Tlevision etpouvoirs, Un mundo sin rumbo, La tirana de la Comunicacin, Como nos venden la moto (con Noam Chomsky),Internet, el mundo que llega. Los nuevos caminos de la comunicacin.

Agradecemos a Ramn Chao Rego la ayuda prestada para la publicacin de este artculo, al tiempo que ledamos, desde aqu, la enhorabuena por su reciente Premio de Comunicacin de la Xunta de Galicia, por sulabor realizada en los medios de comunicacin, sobre todo en Radio France.

Mundializacin y realidad social. Ramonet, I. Apuntes de Salud Pblica, 2 (20): 94-99


SATISFACCIN DE LOS USUARIOS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS:I, UN ESTUDIO HOSPITALARIO CONJUNTO

L. Maceiras1 / JM. Barros-Dios2 / C. Cadarso3 / JJ. Gestal2

INTRODUCCIN

Para poder evaluar la calidad de los servicios sanitariosque se prestan a la poblacin, es necesario contar con laopinin de las personas que los utilizan. La crecienteimportancia que han ido adquiriendo en toda Europa losestudios de evaluacin de la opinin del usuario refleja,por una parte, el creciente protagonismo de losconsumidores en el proceso de la asistencia sanitaria y, porotra, el progresivo desarrollo de la metodologa de controlde calidad. A partir de 1965 empezaron a desarrollarse deforma estructurada dichos estudios, que cubrenprcticamente todas las reas de la atencin sanitaria1,aunque, ms especficamente, el pistoletazo de salida lodieron los trabajos realizados por Brbara Hulka y suequipo en la Universidad de Carolina del Norte (EstadosUnidos) en 19702. De todos modos no hay que olvidar queya en 1961 Seeman y Evans haban hecho unos estudiosque, con el tiempo, se convertiran en histricos, sobre lainfluencia de la organizacin y estructura de los serviciosmdicos en los usuarios, tanto en el aspecto fsico comopsquico3, cuestin destacada tambin por otros autores4,5.

La satisfaccin de la poblacin asistida por unsistema sanitario6,7 es un componente de lalegitimacin de ese sistema y, por lo tanto, se haconvertido en un objetivo relevante de los sistemassanitarios.

En nuestro pas, la puesta en funcionamiento delPlan de humanizacin de la atencin sanitaria, porel INSALUD, llev consigo la posterior realizacinde un macroestudio sobre la satisfaccin de losusuarios de la hospitalizacin en la red del INSALUDen 1984, en el que se afirmaba: "La implantacin ennuestra red hospitalaria de un Nuevo Modelo deGestin que modernizara su direccin y actividades,descansaba en dos pilares fundamentales: laaplicacin de tcnicas modernas para la recogida deinformacin y la humanizacin de la asistencia"8.

Ms tarde, en 1986, la Ley General de Sanidad,con su famoso artculo 10, que se convertira en laCarta de Derechos de los Pacientes9 va despertando el

inters de ciertos sectores por conocer la satisfaccinde los usuarios con los servicios recibidos, como uninstrumento para la recogida de informacin, y poderas evaluar la calidad de estos servicios (sera uno delos mtodos para ello), y tambin como un vehculopara la participacin de los usuarios en los serviciossanitarios. El encuentro clnico del usuario con elservicio sanitario est condicionado por muchasvariables, y slo si stas se tienen en cuenta, se puedemejorar la asistencia prestada. Haba que indagarcmo valoraban los usuarios la competenciaprofesional, el trato personal y, en general, losesfuerzos que se estaban haciendo para conseguirunos hospitales ms humanos, ms abiertos a lacomunidad, mejor gestionados..., de manera que sepudiese asegurar una rentabilidad en los serviciosprestados que no poda ser medida nicamente entrminos econmicos.

Despus, el Informe y Recomendaciones de laComisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema

Resumen

Objetivo: Conocer la satisfaccin de los usuarioscon la atencin recibida en el hospital JuanCanalejo (HJC) de A Corua.

Mtodos: Estudio transversal sobre las personasatendidas en el HJC de A Corua en tres reas:hospitalizacin, consultas externas y urgencias.Se seleccionaron por muestreo aleatorio 1.166usuarios. Se les realiz una entrevista telefnicacon un cuestionario de preguntas cerradas, porpersonal entrenado. Se llevaron a cabo mtodosestadsticos bivariantes y un anlisis factorial decomponentes principales.

Resultados: El ndice de satisfaccin global, enuna escala de 1 a 5, result ser 4,7 enhospitalizacin; 4,62 en consultas externas y 4,37en urgencias.

Palabras clave:Atencin sanitaria, calidad, evaluacin, gestin,participacin, satisfaccin de los usuarios.


Nacional de Salud10, ms conocido como 'el InformeAbril', camin en este sentido, incluyendo unaencuesta dirigida por el profesor Robert J.Blendon11,12 de la Universidad de Harvard, a fin deconocer el grado de satisfaccin de los ciudadanosespaoles respecto a los servicios del SistemaNacional de Salud en comparacin con el de losciudadanos de los diez pases ms desarrollados delplaneta.

Como decamos antes, desde entonces hasta ahora,poco a poco, las encuestas de satisfaccin se han idomultiplicando, ofreciendo datos no slo sobre lasatisfaccin de usuarios, sino tambin sobre la de losprofesionales y sobre las opiniones de losprofesionales sobre la satisfaccin de los usuarios;cubriendo todos los campos, desde la atencinprimaria hasta la hospitalaria, y, dentro de sta,hospitalizacin, consultas externas, urgencias, cirugasin ingreso, hospitalizacin a domicilio...13

Aunque hay diversidad en la conceptualizacin dela satisfaccin, en los mbitos de aplicacin, en lasmetodologas y, por lo tanto, en los instrumentos demedida, entendimos como satisfaccin la diferenciaentre lo que se espera recibir del sistema sanitario(expectativas existentes antes de utilizarlo) y lapercepcin del servicio recibido de l (despus de suutilizacin). Si lo que el usuario percibe es igual omejor de lo que esperaba, quedar satisfecho, si espeor, quedar insatisfecho. La diferencia existenteentre lo esperado y lo recibido, es lo que nos da elnivel de satisfaccin14.

El objetivo de este estudio fue conocer lasatisfaccin de los usuarios con la atencin recibidaen el Hospital Juan Canalejo (HJC) de A Corua.

Sujetos y mtodos

Se dise un estudio observacional transversal,que abarcase las tres res que nos interesaban:hospitalizacin (H), consultas externas (CE) yurgencias (U) del HJC.

La poblacin objeto del estudio (o sea, el marcodel sondeo), entendida como el universo de elementosal que tena que hacer referencia el objetivo delestudio, eran las personas atendidas en el HospitalJuan Canalejo, de las cuales se deseaba determinar elgrado de satisfaccin con los servicios recibidos.

La poblacin origen de la muestra fue la atendidadurante el mes de septiembre de 1995 en esas tres

reas del HJC, con los siguientes criterios:- para H: nmero de altas por servicio entre el 1 yel 30 de septiembre; - para CE: nmero de consultas por servicio entreel 1 y el 30 de septiembre;- para U: nmero de urgencias por servicio entre el1 y el 30 de septiembre.

Se consideraron criterios de exclusin los queprovocaban incapacidad para responder a loscuestionarios: problemas de audicin o lenguaje, deenfermedad grave o muerte.

Se elaboraron tres listados, uno para cada rea, depersonas con los siguientes campos: apellidos,nombre, telfono, edad, poblacin y servicio, y, paralas personas de hospitalizacin: fecha de ingreso,fecha de alta, duracin de la estancia y motivo del alta(curacin/exitus).

Estos listados se ordenaron alfabticamente, encada rea, por apellidos y a cada persona se le asignun nmero, para evitar que una persona atendida msde una vez fuese entrevistada varias veces.

Los datos se introdujeron en unas bases de formato*.DBF', mediante el programa gestor de bases dedatos dBaseIII Plus. Estas mismas bases seutilizaron, posteriormente, para incluir los demsdatos, una vez cubiertos los cuestionarios.

Se hizo un muestreo aleatorio estratificadoproporcional.

La seleccin de la muestra se llev a cabomediante el procedimiento Sample del paqueteestadstico SPSS (Statistical Package for the SocialSciences software), basado en un generador denmeros aleatorios; y se eligieron entre el total denmeros asignados a los casos.

Se realizaron, as, 1.166 entrevistas: 200 en H,405 en CE y 561 en U.

Los niveles de confianza fueron del 95,5% en H yCE, y del 99,7% en U. El error de prediccin fue del4% en las tres reas. Y la p fue de 0,90 en H, de 0,80en CE y de 0,88 en U.

El mtodo de recogida de datos fue la entrevistatelefnica, mediante tres cuestionarios, uno para cadarea, elaborados al respecto, por entrevistadoresadiestrados para ello.

El trabajo de campo se realiz del 30 de octubre al5 de noviembre de 1995.

Para el tratamiento estadstico fue utilizado elpaquete estadstico SPSS.

El anlisis univariante se llev a cabo medianteporcentajes, que, junto con las proporciones, son losndices estadsticos que caracterizan a la distribucin


de valores de una variable cualitativa; son medidas defrecuencia de un suceso; una proporcin es, bajodeterminados supuestos, la estimacin de unaprobabilidad. Para determinadas variables,consideramos de inters estimar su proporcin en lapoblacin origen de la muestra, para ello calculamoslos lmites de los intervalos de confianza (IC), que nosproporcionan ms informacin que la simpleestimacin puntual, ya que nos permiten evaluarmejor con qu precisin ha sido estimado elparmetro poblacional; hemos hallado estos IC conun 95% de confianza.

Para el anlisis bivariante se utiliz el modelo derelacin entre variables cualitativas, que da origen auna tabla de contingencia que se analiza mediantecomparacin de proporciones, con pruebas de P2.

El anlisis multivariante fue realizado mediante unatcnica de simplificacin estructural, que trata dedescribir la informacin original de forma sinttica oresumida; busca la simplicidad, intentando reducir lacomplejidad del problema. El mtodo consiste encondensar las variables originales en un nmero menorde variables nuevas, creadas por el propio anlisis, quecontienen sin embargo gran parte de la informacinoriginal, a esto se le denomina reduccin de ladimensin, y para lograrla se utiliz el anlisis factorial,concretamente el anlisis de componentes principales;es una tcnica descriptiva.

Resultados y Discusin

Se irn analizando en artculos posteriores, por reas.Pensamos que, metodolgicamente, es mejor

examinar en este primer artculo la parte ms global,como es la introduccin y sujetos y mtodos, e irlesdedicando posteriormente un artculo a cada una de lasreas estudiadas, para profundizar en algunos aspectosde los mtodos, como son los cuestionarios de cada rea,y exponer sus resultados. Con otro artculo final para ladiscusin de los resultados de una manera global yefectuar conclusiones.

Bibliografa

1. Evaluacin de la opinin del usuario y el control decalidad [editorial]. Aten Primaria 1985; 2: 61-2.2. Hulka BS, Zyzanski SJ, Cassel JC, Thompson SJ. Scalefor the measurement of attitudes toward physicians andprimary medical care. Med Care 1970; 8: 429-35.3. Seeman M, Evans JW. Stratification and hospital care: theobjective criteria of performance. Am Soc Rev 1961; 26:193-204.4. Donabedian A. Criteria, norms and standars of quality:what do they mean? Am J Public Health 1981; 71:409-12.5. Vuori HV. El control de calidad en los serviciossanitarios. Conceptos y metodologa. Barcelona: Masson,1988.6. Saltman RB. Patient choice and patient empowerment innorthern European health systems: a conceptual framework.Int J Health Serv 1994; 24: 201-29. 7. Kahn J. Gestin de calidad en los centros sanitarios.Barcelona: SG, 1990.8. Hernndez JF. Encuesta nacional de post-hospitalizacin. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,1985. (Documento fotocopiado).9. Cortes Espaolas. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986de 25 de abril). Ley Orgnica de Medidas Especiales enmateria de Salud Pblica (Ley 3/1986 de 14 de abril).Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.10. Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacionalde Salud. Informe y Recomendaciones. Madrid: Ministeriode Sanidad y Consumo, 1991. (Documento fotocopiado).11. Blendon RJ, Donelan K. Public opinion about Spain'sNational Health System. En: Comisin de Anlisis yEvaluacin del Sistema Nacional de Salud. Anexo III alInforme de la Comisin. Madrid: Ministerio de Sanidad yConsumo, 1991. (Documento fotocopiado).12. Blendon RJ, Donelan K, Jovell AJ, Pellis L, Costas E.Spain's citizen assess their Health Care System. Health Aff1991; 10: 216-28.13. Maceiras L. Los 'otros' productos de la atencinsanitaria. Apunt Salud Publica 1995; 1(6): 25-6.14. Maceiras L, Barros JM, Fernndez C, Fraga JM, MontesA, Smyth E, Gestal JJ. La satisfaccin de los usuarios o YVd. cmo se encuentra despus de...? Apunt Salud Publica1996; 1(10): 11-6.

Correspondencia: Lourdes Maceiras. rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Fisioterapia. Campus AXunqueira. 36005 Pontevedra. Tel.: 986801900. Fax: 986801907. Correo electrnico: [email protected]

1rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Vigo / 2rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad deSantiago de Compostela / 3Departamento de Estadstica e Investigacin Operativa, Universidad de Santiago de Compostela.

Satisfaccin de los usuarios con los servicios sanitarios (I). Maceiras, L.; Barros-Dios, J.M.; Cadarso, C.; Gestal, JJ. Apuntes de Salud Pblica, 2 (20): 100-102


Libros recomendados:

-- LA EDUCACIN PARA LA SALUD DEL SIGLO XXI.M Isabel Serrano Gonzlez. Daz de Santos 1998.

El libro introduce al lector en los grandes retos o problemas que se perfilan para el siglo XXI que afectan a la salud de loshombres y mujeres de toda edad y condicin, y que son, en gran medida, educativos. Comienza situandonos en el posible marco terico de la EpS en el siglo XXI, planteando cuales sern los grandes problemasen relacin con la salud y EpS y su repercusin, para exponernos despus ejemplos de programas de intervencin, generalesy especficos, finalizando el libro con el anlisis de los recursos y tcnicas en educacin para la salud. En este libro han participado 39 autores haciendo una aportacin plural e innovadora de lo que puede ser la necesaria tareaeducativa en el campo de la sanidad, servicios sociales y la propia escuela del prximo milenio.

PUBLICACIN DE ARTCULOS(Apdo. de Correos n 139. 15701 Santiago)

Requisitos para la publicacin:

1.- Que el tema est relacionado con la Salud Pblica en cualquiera de sus variantes (prevencin, epidemiologa,demografa, medio ambiente, productos de consumo, gestin/administracin sanitaria, residuos, tratamiento de aguas,investigacin, educacin sanitaria, etc...).2.- Trabajos escritos a mquina a doble espacio, con un mximo de 6 carillas (incluidas tablas, dibujos o grficos -ennegro-) y si es posible adems en disquete de 3.5'', en cualquiera de los procesadores de texto habituales (sinformatear el texto) o bien en el editor de Windows.3.- Los trabajos han de venir firmados, nombre, apellidos y n de DNI.4.- La Direccin de la Revista se reserva el derecho a la publicacin o no del articulo, comunicando por escrito, encaso de no publicarse, las razones de tal determinacin.5.- Los artculos o colaboraciones debern estar escritos en gallego, castellano y/o portugus.

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Diplomatura de Postgrado

Diseo y Estadsticapara la investigacin en Ciencias de la Salud

Laboratori d'Estadstica AplicadaUniversitat Autnoma de Barcelona

Apartado, 40 - 08193 BellaterraTel: (93) 581 16 32 (9 a 15 h)


UNA BREVE APROXIMACIN A LA EPIDEMIOLOGA DEL CNCER DE PULMN

Ruano Ravia, A*; Barros-Dios JM. **

EL CNCER DE PULMN COMO UNPROBLEMA DE SALUD PBLICA.

El cncer, en todas sus localizaciones, es una de lasprincipales causas de muerte. En los aos 1993-94, el30 y el 20% de las defunciones en hombres y mujeresgallegos, respectivamente, se debieron a algn tipo detumor1. Dentro de esta patologa, el cncer de pulmn(Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-162)se presenta como un problema de primera magnitud(una de cada tres muertes se debe al pulmn)2 y sobretodo la situacin se agravar en las prximas dosdcadas (datos OMS). Actualmente es el tumor msincidente en los hombres y, en EEUU y algunos paseseuropeos, ya sobrepasa al cncer de mama en lasmujeres, representando el 12% de los cnceresmundiales3. Otro dato significativo es que, en 1975, unode cada 45 hombres mora de cncer de pulmn y en1990 esta proporcin pas a 1 de cada 21 (datos deCastilla-La Mancha)4. Este aumento se debe alconsumo de tabaco, que si bien es estacionario en loshombres, entre las mujeres est aumentandoprogresivamente. Espaa va algo retrasada en lospatrones de consumo de tabaco y por eso muestratendencias ligeramente diferentes al resto de paseseuropeos. Se cree que las tasas de incidencia del cncerde pulmn en las mujeres sobrepasarn a las de loshombres en los prximos 20-30 aos 5, 6.

A todos estos datos debemos aadir que, hoy porhoy, la reseccin quirrgica es el nico tratamiento quepuede ofrecer cura a los pacientes con cncer depulmn, y que adems el potencial beneficio de laciruga debe confrontarse con la morbilidad ymortalidad postoperatoria, especialmente en losancianos. El cncer de pulmn es un tumor con unaelevada mortalidad, de hecho, slo del 10 al 15 % de losenfermos sobreviven a los cinco aos del diagnstico,con una media de 15 aos de vida perdidos 7.

FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DEPULMN.

Tabaco. El tabaco es el principal factor de riesgo deesta enfermedad. Se estima que es el causante del 85 al90% de todos los cnceres pulmonares.El comienzo de su utilizacin masiva en EEUU aprincipios de siglo y su importacin a Europa en las dos

guerras mundiales dispararon la incidencia de estaenfermedad. El tabaco contiene ms de 3.500compuestos qumicos, de los que ms de 50 soncarcinognicos 8, 9. Destacan dos grandes grupos: lasnitrosaminas, con el NNK (4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona) a la cabeza, y los hidrocarburosaromticos policclicos (PAH). Ambos tipos decompuestos tienen la capacidad de unirse al DNAmediante enlaces covalentes formando los llamadosaductos de DNA, que juegan un papel importante en lagnesis del cncer.

El tabaco rubio es ms perjudicial a la hora depadecer cncer de pulmn, as como el tabaco negro loes para el cncer orofarngeo. Esto se debe a ladiferente composicin de ambos, que provoca que elhumo del tabaco rubio uno sea inhalado con mayorfacilidad que el del tabaco negro 10.

El humo que emite el tabaco puede dividirse enhumo principal (mainstream smoke) y humosecundario (secondary smoke). El humo principal ocorriente primaria es la que inhala el fumador y lacorriente secundaria es la que emite el cigarrillo alconsumirse. Esta diferencia tiene importancia debido ala diferente composicin de estos humos y porque estehumo secundario forma la mayor parte del ETS(Environmental Tobacco Smoke) o humo ambiental, alque estn expuestos los fumadores pasivos. Adems, elhumo secundario ha mostrado tener una mayorconcentracin de compuestos qumicos txicos, comodimetilnitrosamina, naftaleno, tolueno y benzo(a)pireno,que el humo primario. Casi todos los estudiosrealizados en fumadores pasivos obtienen unas medidasde riesgo entre uno y dos (debido probablemente a ladificultad en la medida de la exposicin) 11.

Son de destacar los intentos que se han realizado enla reduccin del contenido en nicotina y alquitrn deltabaco. La nicotina es la fuente principal denitrosaminas, adems de la causante de la adiccin altabaco, y el alquitrn de PAHs. Pues bien, con losintentos de reduccin se observ que los fumadoresaumentaban el volumen de las caladas o apuraban mslos cigarrillos, es decir, tendan a consumir la mismadosis de nicotina12. Raza. Se ha demostrado que hay unas razas mssusceptibles que otras a padecer cncer de pulmn.Esto se debe, en algunos casos, a diferentes hbitos(mayor consumo de tabaco) y/o a diferente dotacin


gentica que implica diferencias en la expresin deenzimas que participan en la activacin/desactivacinde carcingenos. Esta susceptibilidad es muy acusadaen algunas razas, como por ejemplo para la maorneozelandesa 13.

Dieta. En los ltimos aos, mltiples estudios hantratado de esclarecer el papel de la dieta en el cncer depulmn. Se han encontrado sustancias protectoras ysustancias perjudiciales. Entre las primeras destacan lasfrutas y las verduras y, pasando al nivel de nutrientes,el beta-caroteno (dentro del grupo de los carotenoides)y las vitaminas A, C y E. Se especula que este efectosurge a travs de su accin antioxidante. Tambin secree que influyen en la expresin o modulacin de losgenes supresores de tumores y de los protooncogenes.Hay algunas evidencias que cuestionan el efectoprotector del beta-caroteno, atribuyndolo a otroscarotenoides de composicin no conocida. Tambin sesospecha del licopeno, presente en cantidadesabundantes en los tomates, como agente protector. En1996 ha surgido una fuerte polmica debido a laconclusin del ATBC (Alpha-Tocopherol and BetaCarotene Study) 14. Los resultados de este estudio deintervencin en el que se suministraron alfa-tocoferol(vit E) y/o beta-caroteno mostraron un ligero exceso deriesgo para los individuos que consuman estassustancias. Estos resultados han originado una grancontroversia y por el momento son mltiples lasexplicaciones propuestas, aunque se sigue creyendo ensu efecto protector.

Entre los alimentos que aumentan el riesgo depadecer cncer de pulmn aparecen las comidas ricasen grasas, como las carnes rojas. Este efecto perniciosode la grasa se ha observado tanto para las grasassaturadas como para las insaturadas. Se especula, entreotras hiptesis, que esta accin podra deberse a unaposible alteracin de la composicin en las membranascelulares, que permitiran la entrada de carcingenos enla clula con ms facilidad. El consumo de carne muypasada tampoco es bueno porque tienen mayorcontenido en PAHs y se favorece la aparicin deaductos de DNA.

Contaminacin. An no hay estudios que indiquen unaasociacin clara con la enfermedad, sin embargo hayevidencias de que es perjudicial. Esta falta de, digamos,contundencia en los estudios se debe a la dificultad demedir la exposicin a los contaminantes ambientales.Esta dificultad se debe a la movilidad de los individuosy a la variacin en los niveles de contaminacin. Loideal sera la aparicin de algn marcador de dosisinterna que integrase estas exposiciones.

Como contaminante ambiental en ciertos entornos seconsidera al radn, con una relacin demostrada, no sincontroversia, con el cncer de pulmn. Este gas procedede la desintegracin de elementos radioactivos presentesen el subsuelo al que estn expuestos en mayor medidalos habitantes de casas de granito en zonasgeolgicamente de rocas baslticas.

Edad. La edad es un factor de riesgo demostrado paratodos los cnceres. Es lgico si pensamos en lanecesidad de un perodo de latencia de la enfermedadque debe ser ms o menos largo. Esto se cumple a laperfeccin en el cncer de pulmn, donde hay queesperar un tiempo a que el tabaco ejerza su influencia yvaya deteriorando la maquinaria celular. Los picos demayor incidencia aparecen a los 60-75 aos. Se hablade un efecto generacin debido a la poca en que seintrodujo el tabaco de forma masiva en nuestro pas.

Sexo. Hoy por hoy se sabe que la incidencia del cncerde pulmn es mayor en hombres que en mujeres, sinembargo, esto parece deberse a la mayor prevalenciadel tabaco entre stos. Hay algunas evidencias quesugieren que tras la estratificacin por la exposicin adiversos factores de riesgo del cncer de pulmn, lasmujeres parecen ser ms sensibles a padecer laenfermedad 15.

Ocupacin. Hay diversos empleos que suponen unmayor riesgo para los trabajadores. Entre ellos estn losmineros (sobre todo los de uranio), expuestos a lasemanaciones de partculas alfa radiactivas en las minas.Tambin los trabajadores expuestos a asbesto, (fibramineral de caractersticas similares al amianto) el cualva atrofiando el tejido pulmonar. Este material seempleaba sobre todo en la construccin de barcos y enel aislamiento trmico de edificios. Tambin lostrabajadores expuestos a PAHs, en fundiciones,refineras, altos hornos, etc. Hay estudios quedemuestran un mayor riesgo en los conductores deautobuses urbanos y en los "asfaltadores" de carreteras16.Enfermedades respiratorias previas. Se cree que esteaumento del riesgo se debe a una mayor sensibilizacindel epitelio pulmonar, que se hace ms susceptible aagresiones externas. Entre otras enfermedades aparecenla EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) yla tuberculosis.

Antecedentes familiares de cncer. Se ha observado unmayor riesgo para los individuos con algn familiar quehaya padecido cncer de pulmn u otro carcinoma dedistinta localizacin y este riesgo es mayor para lasmadres y las hermanas de los enfermos 17.


NUEVOS ENFOQUES.

Como ya se ha comentado, el cncer de pulmn esun problema de Salud Pblica de primera magnitud yan se prev un aumento de su incidencia. Por ello, sedebe profundizar en su estudio y en los aspectos quefavorezcan su prevencin despus de los fallidosintentos 18 de atajar el consumo de tabaco. En primerlugar debemos reflexionar sobre ciertas preguntas. Porqu slo el 15% de los grandes fumadores desarrollanla enfermedad? Por qu mecanismo acta la ingesta defrutas y verduras en la menor incidencia de laenfermedad?

Una vez conocidos los factores de riesgomencionados anteriormente, parece oportunoprofundizar en el desarrollo de marcadores intermediospara saber as qu personas pueden tener un mayorriesgo. Esta aproximacin se obtiene con elconocimiento de la dotacin gentica de los individuos.Ya hay abundantes estudios de lo que se denomina"epidemiologa molecular del cncer de pulmn" en losque se demuestra la existencia de ciertos genes que,segn sea su expresin, pueden favorecer o impedir laenfermedad. Ya existen evidencias de que lacombinacin de varios de estos genes puede aumentaro disminuir el efecto protector o acelerador en laaparicin de la enfermedad 19.

Respecto al tabaco, est claro que se debe prevenirel inicio de su consumo, pues una vez iniciado, elabandono es difcil. Lo ms prctico es laconcienciacin en la escuela antes del comienzo delhbito. Investigaciones recientes plantean la hiptesis dela susceptibilidad de la adiccin al tabaco de unporcentaje an desconocido de fumadores 20. Estasusceptibilidad est relacionada con la metabolizacinde la nicotina por un enzima codificado por el genCYP2A6, por lo que la expresin de este gen modularala adiccin al tabaco. Mediante este tipo de hallazgospodemos definir individuos en los que el tabaco tendraun efecto ms perjudicial que en otros.

BIBLIOGRAFA:

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18.- Wu-Williams AH; Samet JM. Lung cancer and cigarette smoking. In:Lung cancer and epidemiology. Ed by JM Samet. 1994. p 71-108.

19.- Nakachi K; Imai K; Hayashi S; Kawajiri K. Polymorphisms of theCYP1A1 and glutathione S-transferase genes associated withsusceptibility to lung cancer in relation to cigarrette dose in Japanesepopulation. Cancer Research, 1993. 53: 2994-2999.

20.- Pianezza ML; Sellers EM; Tyndale RF. Nicotine metabolism defectreduces smoking. Nature, 1998. 393: 750.

*rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Santiago de Compostela.**Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Correspondencia: Ruano Ravia, A. rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina.Universidad de Santiago de Compostela. C/ San Francisco s/n. E-mail: [email protected]

Una breve aproximacin a la epidemiologa del cncer de pulmn. Ruano, A.; Barros-Dios, XM. Apuntes de Salud Pblica, 2 (20): 104-106


VII Congreso Galaico-Luso-Cubano de Salud Pblica

IV Jornadas de la Federacin de Asociaciones de Alumnos de Salud Pblica

Santiago de Compostela 3 - 4 de Diciembre de 1999

Declarado de inters cientfico por la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

COMIT ORGANIZADOR

Presidentes:Prof. Dr. Juan J. Gestal Otero.Dr. Leopoldo Garca Mndez.Vicepresidentes:Dra. Montserrat Garca Sixto.Dr. Carlos Quintas Fernndez.Secretarios:Dr. Juan Ramn Garca Cepeda.Dra. Lourdes Maceiras Garca.Miembros:Dr. Xoan M. Barros Dios.Dr. Jess P. Gonzlez Comesaa.Dr. Jos L. Martncano Gmez.Dra. Beatriz Placer Iglesias.Dr. Alberto Losada Martnez.Dra. Obdulia Ramos Mosquera.Dr. Luis Rodrguez Mguez.Dra. Yolanda Rojo Grandio.Dr. Joan Serra i Manetas.

COMIT CIENTFICO

Presidente:Prof. Dr. J.J. Gestal Otero.Secretario:Dr. Adolfo Figueiras Guzmn.Vocales:Dr. Benjamn Abarca Bujan.Dr. Germn Basoa Rivas.Dr. Carlos Fernndez Gonzlez.Dr. Leopoldo Garca Mndez.Dr. Edilberto Gonzlez Ochoa.Dr. Pedro Guillen Robles.Dr. Henrique Lecour.Dr. Pedro Lafuente urdinguio.Dr. Jos M. Lpez Abuin.Dr. Salvador Massano Cardoso.Dr. Agustn Montes Martnez.Dr. Jos Oorbe de Torre.Dr. Jos M. Pereira Miguel.Dr. Nicols Rodrguez Vedia.Dr. Ernesto Smith Chamosa.Dr. Pablo Vaamonde Garca.

SECRETARIA CIENTFICA

Ctedra de Medicina PreventivaFacultad de Medicina, SantiagoC/ San Francisco s/n15705 Santiago

? 981581237 fax 981572282

Distinguido lector:

L e recordamos que los das 3 y 4 de diciembre de 1999 se va a celebraren la Facultad de Medicina y Odontologa el VII CONGRESO GALEGO-LUSO-CUBANO DE SADE PBLICA, IV JORNADAS DE LA FEDERACIN DEASOCIACIONES DE ALUMNOS DE SALUD PBLICA, que organizan a Ctedrade Medicina Preventiva y Salud Pblica y la Federacin Nacional deAsociaciones de Alumnos de Salud Pblica, a travs de la Asociacin deAlumnos y Mster en Salud Pblica de Galicia.

El Congreso estar dedicado al estudio de la Salud Pblica, FILOSOFAO PRAXIS?, SALUD Y TRABAJO, LA SALUD PBLICA EN LA ORGANIZACINASISTENCIAL, LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL CAMBIO DE SIGLOY HACIA UNA NUEVA FORMACIN EN SALUD PBLICA; est por tantodirigido a todos los profesionales de Salud Pblica y Asistencia Sanitaria.

Habr Mesas de Comunicaciones abiertas a cualquier tema relacionadocon la Salud Pblica y Asistencia Sanitaria, en las que te invitamos aparticipar presentando tus experiencias.

En la confianza de reencontrarnos pronto en Santiago de Compostela,recibe un cordial saludo.

Prof. Dr. J. J. Gestal Otero Dr. Leopoldo Garca MndezPresidentes del Comit Organizador


Estrategias de intervencin pblica contra el hambre en Navarra (siglos XVI-XX) (I)

Carlos Sola Ayape.*

"La poltica y la razn estn bien distantes de dictar principios con tantos riesgos de ponerse el abasto pblico de panen manos de unos miserables panaderos o particulares, que surtirn al pueblo de ese gnero de primera necesidad entanto sea conciliable con los fines que les propone su codicia de hacer su propio negocio. Desaparecer la venta y elamasijo en el momento en que no les resulte ganancia alguna, porque ellos no tratan de otra cosa, y les es porconsiguiente indiferente el que est o no el pblico abastecido".

AYUNTAMIENTO DE PAMPLONA. AO 1804.

1. Etiologa del hambre: a modo de introduccin

Desde hace tan slo un par de dcadas, elhambre ha comenzado a verse como un fenmenoprovocado por la propia accin humana y, enconsecuencia, a todas luces evitable. Atrs quedan,al menos as parece, las explicaciones que reducanla etiologa de las hambrunas a factores varios comola voluntad divina, las adversidades climticas o,partiendo de los planteamientos dieciochescos deleconomista y pastor anglicano Thomas R. Malthus,como meros desajustes cuantitativos entre lapoblacin y los recursos alimenticios. Estosargumentos, en su conjunto, formaban parte delllamado enfoque del Descenso de Disponibilidaddel Alimento, que vena a explicar la existencia delhambre como un dficit de comida: en el caso de lascatstrofes climticas por la cada de la producciny en el caso ltimo de la superpoblacin por noaumentar los ndices de produccin alimenticia alritmo de crecimiento de la propia especie humana.As, el origen del hambre se reduca a una cuestinde oferta de alimentos.

Bien es cierto, no hay que recalcarlo, que elhambre es consecuencia directa de la ausencia dealimentos para llevarse a la boca y por ello esnecesario preguntarse por las razones queconcurren para que en un momento dado seproduzca una caresta plena de alimentos.Tradicionalmente, el hambre era vista comoausencia de oferta de alimentos, hasta que en 1981el economista indio Amartya Sen formulara suteora de las titularidades al alimento 1, sin duda,un impulso importante en la evolucin delpensamiento sobre las causas del hambre.

Sen vino a demostrar que la hambruna no esprovocada por lo general por la falta de comida,sino por la incapacidad de algunos sectores sociales,familias o individuos, de acceder a ella. El hambre,como resultado de la privacin del alimento, serafruto de la incapacidad de quienes la padecen paraproducir la comida precisa o, en su caso, paraadquirirla, entre otras vas, a travs de la compra otrueque. A partir del enfoque de Sen, el hambre senos presenta as, no como un problema de oferta dealimentos en el mercado, sino de demanda de losmismos. Precisamente, el acceso de todo individuoal alimento viene determinado por lo que Sen llamlas titularidades, es decir, el conjunto de derechos ycapacidades econmicas y legales de las que disponepara obtener comida, producindola, comprndolao recibindola como donacin. En consecuencia, elhambre se torna as como un problema de poderadquisitivo de los sectores vulnerables, ms que deoferta alimentaria en el mercado.

La propuesta de Sen resulta ciertamenteinteresante por cuanto introduce el factor de lademanda alimenticia dentro en el conjunto de causasque histricamente han venido y vienen provocandoel hambre. Esto es, la raz del hambre no est sloen el tejado de la oferta de alimentos, tal y comosiempre se ha visto, sino que por contra se hacepreciso ponderar debidamente el hecho de que unafranja de la poblacin se vea imposibilitada paraconvertir sus necesidades reales en demanda efectivade alimentos por una simple, pero determinante,falta de capacidad adquisitiva. Dicho de otro modo,en forma de pregunta, para qu se quieren alimentossi no hay dinero para pagarlos. Es como ver la tartadetrs del cristal del escaparate.


El hambre es, por ende, consecuencia delfuncionamiento del mercado, bien por lasdisfunciones provocadas en el captulo de la oferta,bien por las disfunciones propias de la demanda. Porello, el fiel de la balanza de la oferta y la demanda seconvierte en el verdadero termmetro paradiagnosticar toda hambruna. Eso s, su inclinacinhacia un lado u otro es por otra parte consecuenciade situaciones bien diferentes. Del mismo modo enque puede haber alimentos y no haber demanda,puede haber demanda y no haber alimentos. Lo ques es evidente, y a pesar de ser una obviedadconviene recordarlo, es que el hambre no tiene lugarcuando hay abundancia de bienes y recursossuficientes para su adquisicin. El hambre esdeudora siempre de la escasez y la pobreza.

Ahora bien, resulta oportuno hacer una precisinimportante cuando al hablar del fenmeno delhambre se introduce en el discurso el trmino"mercado". Ms que todo porque es necesariomatizar de qu tipo de mercado hablamos, esto es,si nos estamos refiriendo a un mercado libre,autorregulador y por tanto ajeno a injerenciasexternas, o si por el contrario estamos hablando deun mercado intervenido, condicionado en definitivapor la actuacin de los poderes pblicos. En elprimero de los casos, estaramos en presencia de untipo de economa gobernada por los precios demercado y nicamente por ellos, mientras que en elsegundo, desde el poder poltico se diseara un tipode economa capaz de regular artificialmente losprecios, como consecuencia de un intencionadointervencionismo pblico. La presencia o no de la"mano visible" de la autoridad marcara un tipo deeconoma u otra. Y al respecto no hay que indagardemasiado para encontrar el sesgo que definihistricamente al mercado. Una fugaz mirada alpasado es suficiente para comprobar que enNavarra, al igual que en el resto de Espaa, se pusoen marcha ya desde la Edad Media un tipo deeconoma poltica marcadamente intervencionista yque, como veremos ms adelante, slo en el sigloXIX llegarn adoptarse los principios racionales delliberalismo econmico, aunque con ciertas reservas,dicho sea de paso.

Este elenco de valoraciones, someramentebosquejado, ha sido preciso cuando menos paraintroducir el tema que aqu se propone.

La propuesta que encabeza estas pginas es unpretexto para avanzar un cuadro de reflexionessobre el problema del hambre en Navarra desde unaperspectiva histrica, con el fin de presentar lasprincipales estrategias que los poderes pblicospusieron en marcha para asegurar la certidumbrealimentaria a la poblacin navarra. El hambre en elviejo Reino, y posterior provincia de Navarra,represent siempre un problema poltico, por lo quela explicacin de la misma, como fenmenohistrico larvado en el tiempo, no se entiende sin elanlisis del compromiso poltico.

En un mercado intervenido como fue el navarro,y adems durante tanto tiempo, la ausencia opresencia de hambrunas no puede achacarsenicamente a esos desajustes entre la oferta ydemanda alimenticias, o a condicionamientospropios del mercado, sino al acierto de estaspolticas alimentarias diseadas y regidas desde loscentros de poder.

De hecho, uno no tiene ms que acercarse a losrepertorios legislativos que nos han llegado hastanuestros das para percatarse de la importancia quela alimentacin y la regulacin de los recursosalimenticios cobraron para las autoridades navarrasen otro tiempo.

Sern precisamente esas estrategias deafrontamiento contra las peridicas crisis de hambreque jalonaron el pasado histrico el objeto principalde este trabajo. Estrategias para preservar a lapoblacin del hambre o, en su caso, para mitigar susefectos entre los sectores ubicados en los ltimoslugares de la jerarqua econmica.

Estrategias para descubrir, en suma, que elhambre fue un problema poltico en Navarra y paraponer de relieve la importancia que tuvieron laspolticas alimentarias para asegurar a la poblacin elacceso al alimento.

2. El hambre y el sistema alimenticio

No es por casualidad que el hambre seaconsiderada uno de los clsicos de la culturamediterrnea2 y, sin duda, algo ms, mucho ms,uno de los clsicos de la larga historia de lahumanidad.


El hambre y el hombre han formado desde muyantiguo un binomio indisociable. La adaptacin almedio siempre ha pasado por la certeza de disponerde una serie de alimentos capaces de asegurar conciertas garantas la supervivencia.

El hambre no descansa nunca, las ganas de comerson diarias y la ingestin de alimentos debe serpermanente. Es por ello que los modelosalimenticios al uso estuvieran sustentados sobre unaserie de actividades garantes del aprovisionamientode los alimentos, desde la caza o la recoleccin,pasando por el cultivo, produccin o intercambio debienes necesarios. Modelos alimenticios por otraparte constituidos por una serie de alimentosbsicos, por lo general, de fcil adquisicin o de fcilconservacin. De ah que las hambrunas, al margende situaciones coyunturales provocadas, porejemplo, por guerras, pandemias o depresioneseconmicas, fueran el resultado de la quiebra de lacertidumbre alimenticia, ante la imposibilidad deacopiar esos alimentos base, sustento de la pirmidealimenticia de la gran mayora. La falta de alimentosalternativos o la ausencia de capacidad adquisitivapara importarlos eran razones suficientes para sumira poblaciones enteras en el pozo del hambre.

Al referirnos a Navarra, desde la perspectivahistrica con la que se afronta la redaccin de estaspginas, hay que decir que el sistema alimenticiogir en torno al consumo de los cereales,principalmente, del primero de los cerealespanificables: el trigo. De la molturacin de susgranos se obtiene la harina que ser materia primadel pan, sin duda alguna, el alimento porantonomasia de todo el Occidente europeo, cuyoprotagonismo era ya incuestionable mucho antes dela llegada de los romanos. Desde muy antiguo el panera ya considerado el alimento base, el soportenutricional de la poblacin, el smbolo de lacivilizacin. La explicacin era bien sencilla: nohaba ningn alimento alternativo que ofrecierasemejante oferta nutritiva por un precio taneconmico. En consecuencia, no se debe a lacasualidad que pasara a formar parte del universosimblico del Cristianismo para representar nadams y nada menos que al mismsimo cuerpo deCristo.

El protagonismo del pan ha llegado hastanuestros das y en el subconsciente colectivopermanece arraigado ese universo de significadosque siempre gir en torno suyo. El pan fue algo msque un alimento, fue el alimento, la garanta de lasupervivencia, el seguro de la vida, el mejor escudoprotector frente al hambre. Su consumo era diario,ya que no en vano lo que siempre garantiz su valorreal fue, como decimos, su gran riqueza nutritiva. Yno hay que olvidar que el valor que se otorga a losalimentos tiene tambin mucho que ver con una delas funciones bsicas a ellos encomendada: "matar"el hambre. Y, claro est, huelga decir que los rasgoscaractersticos de las dietas alimenticias de lassociedades del pasado fueron precisamente sumonotona y su frugalidad. Pocos alimentos sobrelas mesas a la hora de comer y raciones ciertamenteescasas. De ah la importancia de contar con uncomestible bsico que de algn modo asegurara unnecesario aporte nutritivo.

Ahora bien, no debemos olvidar que cuandohablamos del pan estamos en presencia de un biende demanda rgida, es decir, de un comestibleimprescindible que se consume y, por tanto, sedemanda todos los das. Ese protagonismo, al quehacemos referencia, comporta a la vez unaconsiderable carga aadida: si el pan es necesario,hay que comer pan todos los das, a pesar de sucoste. Ello importa la existencia de un nexo dedependencia evidente entre el consumidor y suconsumo, en parte debido a la carencia de alimentosalternativos que pudieran suplir su ausencia durantelos perodos de carestas o de precios altos.

Cuanto ms variada y compleja es una dietamenos vulnerable resulta frente a la escaseztransitoria de algn alimento3. As, como dejescrito el historiador ingls E. P. Thompson,cuando el pan es caro los pobres no se pasan a lospasteles 4. Huelga explicar su porqu.

Durante los perodos de crisis de subsistencia, elconsumo de pan por lo general no descenda porms que aumentara su precio. Suceda entonces unaconcentracin del gasto en su adquisicin endetrimento de la compra de otros bienes superfluoso, cuando menos, no tan precisos.


Aunque no hay que olvidar, tal y como reseaPrez de Armio, que

cuando la escasez existe, el mecanismodesencadenante del hambre sigue siendo laprdida de titularidades de intercambio: laescasez provoca el alza de los precios de losalimentos, por lo que desciende el poder decompra de los pobres 5.

Ahora bien, al margen del pan o los pasteles, elproblema del alimento se haca insostenible cuandoya no haba ms recursos para comprar y lasnecesidades dejaban de convertirse en demanda. Deah la expectante y permanente mirada hacia laevolucin de las cosechas. Una buena cosecha en elverano era garanta de un buen abasto, mientras queun importante descenso del grano trillado tras lasiega era sinnimo de escasez, de incertidumbre y dehambre.

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