CONGRESO NACIONAL SALUD PUBLICA

DR. CARLOS E. ARANDA FLORES

JEFE ONCOLOGIA HOSPITAL GENERAL DE MEXICO EDUARDO LICEAGA

León, Guanajuato.

Carga de la enfermedad relacionada a VPH en hombres y mujeres

Casos estimados anualmente a nivel mundial

aNot all cervical precancers and lesions, and vulvar, vaginal, and anal cancer cases, are caused by HPV. Approximately 90% of high-­‐grade cervical precancers,6 75% of low-­‐grade cervical lesions,6 30% of vulvar cancer cases,2 70% to 75% of vaginal cancer cases,3 and 85% to 90% of anal cancer cases4 are HPV related.bData are from 1999 and may not be representative of current prevalence. More recent data are not available.cData are from 1995 and may not be representative of current prevalence. More recent data are not available.

Cáncer Vulvar 1,2,a

528,000 CáncerCervical 1

32,000,000 VerrugasGenitales 7,c

Cáncer Anal1,4,a23,600

Cáncer Vaginal 1,3,a

9,000,000Lesiones cervicales precancerosas de alto grado5,6,a,b

22,500,000Lesiones cervicales precancerosas de bajogrado5,6,a,b

9,400

8,100 Mujeres

Hombres y mujeres

2

ANTECEDENTES• El VPH es la infección viral más común del tracto reproductivo• Las infecciones por VPH no causan síntomas y se resuelven espontáneamente

• En las mujeres, la infección persistente con subtipos específicos de VPH (con mayor frecuencia VPH-­‐16 y VPH-­‐18) pueden causar lesiones precancerosas que si no se tratan, pueden progresar a cáncer cervical

• La infección por el VPH también está asociada con cánceres oro faríngeos y ano genitales y otras condiciones en hombres y mujeres.

ENFERMEDAD• La infección por VPH también está implicada en un rango variable de Carcinomas• Ano (88%)• Vulva (15-­‐48%, Dependiendo de la edad)• Vagina (78%)• Pene (51%)• Orofaringe (13-­‐60%, dependiendo de la región)

• La infección por VPH con tipos de bajo riesgo causa Verrugas.• > 90% de estos Tipos 6 y 11.

• El tiempo medio entre Infección con los tipos 6 o 11 del VPH y el desarrollo De las verrugas ano genitales es:• 11-­‐12 meses en hombres.• 5-­‐6 meses en mujeres jóvenes.

En Todos estos sitios VPH-­‐16 es

el tipo predominante

• Incluso sin realizar el acto sexual

• Puede contagiarse por contacto de mano a genitales, por contacto bucogenital y por contacto de genitales.1

• Como la infección por VPH a menudo no causa signos ni síntomas visibles, no hay manera de que una persona sepa si su compañero o compañera está infectado.2

• El condón masculino ofreció una protección de ~60%contra el contagio del VPH, al usarlo 100% del tiempo.3

1.Winer RL y cols. Am J Epidemiol. 2003;;157(3):218–226. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/STD/HPV/STDFact-­HPV.htm. Actualizado el 24 de noviembre del 2009. Consultado el 8 de octubre del 2010. 3. Winer RL y cols. N Engl J Med. 2006;;354(25):2645–2654.

El VPH se adquiere y se transmite fácilmente

2

Transmisión de la infección por el VPH

• El virus del papiloma humano se transmite fácilmente, lo que influye en la frecuencia de la enfermedad tanto en hombres como en mujeres.1

• La infección suele ser asintomática o subclínica, lo que permite que haya transmisión sin que lo sepa ninguno de los dos miembros de la pareja.2

• La circuncisión y el uso de condón reducen el riesgo de transmisión del VPH, pero no lo eliminan por completo.3-­6– Todavía puede transmitirse el virus por contacto con las zonas no protegidas de la piel.7

VPH = virus del papiloma humano.

1. Giuliano AR y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;;17(4):805–808. 2. Giuliano AR. Gynecol Oncol. 2007;;107(2)(suppl 1):S24–S26. 3. Winer RL y cols. N Engl J Med. 2006;;354(25):2645–2654. 4. Castellsagué X y cols. N Engl J Med. 2002;;346(15):1105–1112. 5. Hernandez BY y cols. Emerging Infect Dis. 2008;;14(6):888–894. 6. Baldwin SB y cols. Sex Transmit Dis. 2004;;31(10):601–607. 7. Burchell AN y cols. Vaccine. 2006;;24(suppl 3):52–61.

2

VPH en el hombre

La historia natural de la infección en el hombre es igual a la de la mujer.

– Sabemos menos que en las mujeres. Sin embargo, de lo que sabemos:• Muy común, ~30% prevalencia• El 75% se eliminó en 12 meses• MALA Concordancia entre parejas• Tienen una zona susceptible para cáncer por VPH la unión ano-­recto (HSH)

2

Factores de riesgo de infección por el VPH en los hombres

• Más compañeras sexuales1–3• No estar circuncidados1,3–6• Compañera sexual con NIC7• Tener una nueva compañera sexual8• Antecedentes de infecciones de transmisión sexual5• Coito anal con hombres2• Antecedentes de tabaquismo8

NIC = neoplasia intraepitelial cervical;; VPH = virus del papiloma humano;; ITS = infección(es) de transmisión sexual.1. Svare EI y cols. Sex Transm Infect. 2002;;78(3):215–218. 2. Chin-­Hong PV y cols. J Infect Dis. 2004;;190(12):2070–2076;; 3. Castellsagué X y cols. Salud Publica Mex. 2003;;45(suppl 3):S345–S353. 4. Castellsagué X y cols. N Engl J Med. 2002;;346(15):1105–1112;; 5. Lajous M y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(17):1710–1716. 6. Baldwin SB y cols. Sex Transmit Dis. 2004;31(10):601–607. 7. Bleeker MCG y cols. J Am Acad Dermatol. 2002;47(3):351–357. 8. Partridge JM y cols. J Infect Dis. 2007;196(8):1127–1136.

Respuesta inmune después de la infección por el VPH

• El tiempo medio desde la infección por VPH hasta la seroconversión es aproximadamente 8-­‐12 meses (varia según el individuo y el tipo de VPH)

• La infección se limita a la capa epitelial de la mucosa y no inducen una respuesta inmune intensa.

• Los anticuerpos mejor caracterizados y más específicos son los dirigidos contra la proteína L1 del virus.

Respuesta inmune después de la infección por el VPH• Después de la infección natural, 70-­‐80% de las mujeres se vuelven seronegativas

• En los hombres hay poca respuesta a la infección por el VPH, pocos hombres sero convierten

• Los datos disponibles sobre si la INFECCIÓN NATURAL el VPH induce protección contra la reinfección son INCIERTOS. Parece haber un menor riesgo de reinfección con el mismo tipo de VPH, pero la infección no parece para proporcionar protección inmunitaria específica o específica de grupo.

RIESGO DE CANCER DESPUES DE VERRUGAS GENITALES:Estudio Danés de casi 50,000 pacientes con verrugas genitales

Grupos de cáncer

HOMBRES MUJERES

Observado SIR 95 % CI Observado SIR 95 % CI

Todos los canceres

815 1.5 1.4-­‐1.6 1548 1.2 1.2-­‐1.3

Todos los cánceres relacionados con el tabaquismo

255 1.8 1.6-­‐2.1 407 1.9 1.7-­‐2.1

Todos los cánceres relacionados con el VPH

60 7.2 5.5-­‐9.2 245 2.8 2.4-­‐3.1

RIESGO DE CANCER PRIMARIO POSTERIOR POR SITIO DE PRIMARIO (asociaciones significativas)SEGUNDO SITIO DE CANCER

Cérvix uterino

Ano Vulva Vagina Faringe Laringe Lengua Amígdala

PRIMER SITO DE CANCER

Cérvix uterino 0.61 2.93 4.72 16.08 2.39 2.93 3.34

Ano 7.27 7.45 8.42 3.43 6.12

Vulva 10.12 12.74 8.04 3.74 3.38

Vagina 11.89

Faringe 9.54 2.78 25.11 9.88

Laringe 6.12 1.79 8.40 7.01

Lengua 4.98 18.88 5.34 27.17 23.36

Amígdala 4.6 16.16 6.28 39.77 15.06

Efecto citología de detección de incidencia y mortalidad de cáncer de cuello uterino

PeroEn los programas basados en citología no se encuentra una disminuciónadicional en la incidencia de CxCa

La sensibilidad de la autotoma de las muestras vaginal para la detección de NIC2 +fueron similares a de muestras cervicales y justifica la consideración de esta muestrapara detección primaria.

• Cobas 4800 Prueba de VPH, genotipado simultáneo de HPV-­‐16 y HPV-­‐18.• 125 mujeres de la unidad de ginecología del Hospital Universitario de Valme (Sevilla, España) con Papanicolaou anormal.• La edad promedio 35.5 años (rango 21-­‐65 años)• La muestra de orina fue por autotoma, la muestra cervical por personal de salud.

Prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH-­‐AR) y tinción dualinmunocitoquímica en muestras cérvico-­‐vaginales autorecolectadas usando Mia by XytoTest en comparación conmuestras cervicales recolectadas por el profesional de la salud.

• Carlos E. Aranda Flores,a,*, Patricia Piña-­‐Sánchez,b Guillermo Gomez Ortiz,a LuisSerna Reyna,a Arturo Reding-­‐Bernalc

• a Servicio de Oncología, Hospital General de México “Eduardo Liceaga”

• b Laboratorio de Oncología Molecular, Unidad de Investigación Médica enEnfermedades Oncológicas, CentroMédico Nacional Siglo XXI, Distrito Federal

• c Dirección de Investigación, Hospital General de México “Eduardo Liceaga”

• * Corresponding author.

• E-­‐mail address: aranda_floresc@hotmail.com (Dr. C.E. Aranda Flores)

• El objetivo principal delestudio fue determinar laconcordancia entre muestrascérvico vaginales recolectadaspor la mujer usando undispositivo médico paraautotoma, Mia by XytoTest(Mel-­‐Mont Medical, LLC.), ymuestras cervicalesrecolectadas por el profesionalde la salud en combinacióncon pruebas moleculares PCRen tiempo real para ladetección del VPH-­‐AR.

Prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH-­‐AR) y tinción dual inmunocitoquímicaen muestras cérvico-­‐vaginales auto recolectadas usando Mia by XytoTest encomparación con muestras cervicales recolectadas por el profesional de la salud.

Área de recolección de especímenes

Aleta

Prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH-­‐AR) y tinción dual inmunocitoquímicaen muestras cérvico-­‐vaginales auto recolectadas usando Mia by XytoTest encomparación con muestras cervicales recolectadas por el profesional de la salud.

n = 123 Prestador del servicio

Mia by XytoTest

VPH 16 únicamente 3 3

VPH 18 únicamente 0 0

Pool VPH-­‐AR únicamente 14 20

VPH 16 y VPH 18 0 0

VPH 16 y Pool VPH-­‐AR 1 1

VPH 18 y Pool VPH-­‐AR 1 1

VPH 16, VPH 18 y Pool VPH 0 0

No. de casos con al menos un tipo de VPH-­‐AR 19 25

TABLA 2. Resultados prueba VPH-AR por genotipificación del virus.

Mia by XytoTest

Prestador del servicio

TotalVPH-­‐AR positivo

VPH-­‐AR negativo

VPH-­‐AR positivo 15 10 25

VPH-­‐AR negativo 4 94 98

Total 19 104 123

TABLA 3. Resultados prueba VPH-ARcorrespondientes a cada método de recolecciónde la muestra

Directrices de tendencias para la prevención del cáncer cervical en Europa y EE. UU.

9 14 30 45 6525

Citología x 3 años

Prueba de VPH x 5 años

Citología

Prueba de VPH

Co-­‐prueba

Co-­‐prueba de VPH y citología x 3 años

1945 -­‐

EU/AUS2006 -­‐

USA2006-­‐

VPH más rápido: potencial para intervenciones mínimas transversales en todos los grupos de edad

9 14 30 45 65Años de edad

Fase 1

2 / 1 dosis?

Prueba de VPH

Triage y tratamiento Pantalla y trato

Vacunación de rutina

Ponerse al día / vacunación oportunista

Prueba de VPH

Vacunación masculina* EPI: Programa Ampliado

de Inmunización

TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE FUMAR Y CÁNCER ASOCIADO AL VPH

TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE FUMAR Y CÁNCER ASOCIADO AL VPH

MUJERES

Controles(n=1599)

Cavidad Oral(n=180)

Orofaringe(n=135)

Laringe(n=247)

Esófago(n=300)

N (%) N (%) O (95%CI) N (%) O (95%CI) N (%) O (95%CI) N (%) O (95%CI)

E6 SeronegativoSeropositivo

1590 (99.4)9 (0.6)

178 (98.9)2 (1.1)

1.01.3 (0.3-­‐6.9)

88 (65.2)47 (34.8)

1.0270 (110-­‐680)

244 (98.8)3 (1.2)

1.03.8 (0.7-­‐18)

299 (99.7)1 (0.3)

1.00.6 (110-­‐68)

E7 SeronegativoSeropositivo

1421 (88.9)178 (11.1)

155 (86.1)25 (13.9)

1.01.2 (0.7-­‐1.9)

108 (80.0)27 (20.0)

1.02.4 (1.5-­‐3.9)

217 (87.9)30 (12.1)

1.00.9 (0.6-­‐1.4)

272 (90.7)28 (9.3)

1.00.7 (1.5-­‐3.9)

E1 SeronegativoSeropositivo

1536 (96.1)63 (3.9)

165 (91.7)15 (8.3)

1.02.1 (1.1-­‐3.9)

113 (83.7)22 (16.3)

1.05.7 (3.2-­‐10)

226 (91.5)21 (8.5)

1.02.2 (1.2-­‐3.9)

283 (94.3)17 (5.7)

1.01.7 (3.2-­‐10)

E2 SeronegativoSeropositivo

1527 (95.5)72 (4.5)

170 (94.4)10 (5.6)

1.01.1 (0.5-­‐2.1)

102 (75.6)33 (24.4)

1.09.5 (5.7-­‐16)

234 (94.7)13 (5.3)

1.01.0 (0.5-­‐1.9)

286 (95.3)14 (4.7)

1.00.9 (5.7-­‐16)

E4 SeronegativoSeropositivo

1437 (89.9)162 (10.1)

165 (91.7)15 (8.3)

1.00.8 (0.5-­‐1.5)

120 (88.9)15 (11.1)

1.01.3 (0.7-­‐2.4)

218 (88.3)29 (11.7)

1.01.2 (0.8-­‐1.9)

276 (92.0)24 (8.0)

1.00.7 (0.7-­‐2.4)

L1 SeronegativoSeropositivo

1270 (79.4)329 (20.6)

138 (76.7)42 (23.3)

1.01.2 (0.8-­‐1.7)

79 (58.5)56 (41.5)

1.03.1 (2.1-­‐4.5)

187 (75.7)60 (24.3)

1.01.3 (0.9-­‐1.8)

231 (77.0)69 (23.0)

1.01.1 (2.1-­‐4.5)

HPV16 Estado serológico antes del diagnóstico del tumor

Todos los quirófanos ajustados por edad de sexo al momento de la inscripción (en categorías de edad de cinco años), país, tabaco (nunca, anterior, actual) y consumo de alcohol (nunca valores continuos en gramos por día) en la contratación.

Infección de alto y bajo riesgo en el sitio (cuello uterino)

Metilación CpG en el genoma HPV16,ejemplo de cáncer de cuello uterino

• Se estiman ~5,800 nuevos casos en EU (2011) 1

• Se incrementa en un 2% por año• Riesgo de por vida para alguien nacido en los EE.UU. de hoy es de ~ 1 de cada 600 hombres y mujeres2

aRates per 100,000 and are age-adjusted to the 2000 US Std population.1. American Cancer Society (ACS). Cancer Facts & Figures 2011. cancer.org/downloads/STT/Cancer_Facts_and_Figures_2011.pdf. Accessed November 8, 2011. 2. SEER Stat Fact Sheets: Anal Cancer. seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html. Accessed November 13, 2011. 3. SEER Fast Stats. seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output. Accessed November 13, 2011.

Incid

encia

(por

100,0

00)

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

1975 1991 2007

HombresMujeres

Incidencia de cáncer anal en hombres y mujeres ajustada por

edad en los EE.UU., 1975-­2007

Año

EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER ANAL

PREVALENCIA DE VPH EN HOMBRES • Pico de prevalencia se da a edades

ligeramente mas avanzadas que en mujeres y permanece constante o decrece con la edad.

• Varia de 1% a 84% en hombres con riesgo bajo

• Y de 2% a 93% en hombres con riesgo alto • ITS• HIV positivos• Hombres con parejas mujeres que presentan

infección por VPH o citología anormal

• La mayor prevalencia se da en Hombres HIV positivos que tienen sexo con hombres• Siendo también mas frecuente la infección anal

con VPH

PREVALENCIA DE VPH EN HOMBRES

HOMBRES HETEROSEXUALES

Pene18.7%

Escroto13.1%

Perineal /perianal7.9%Cualquier

sitio21%

Los tipos mas comunes de VPH de alto riesgo fueron VPH-­‐16 y VPH-­‐52.

Y el VPH-­‐6 fue el tipo más común de VPH

de bajo riesgo

• Más frecuente en hombres• Hasta 72% HPV(+)• 90% HPV 16/18(+)

From: Lingen MW. Cancer Prev Res 2011;;4(9):1351

(Kreimer et al, Cure Treat Options Oncol 2009:10)

Cáncer de orofaringe

Infecciones Multicentricas

Propuesta de iniciativa HPV más rápida para los países en las fases de planificación (programa femenino)

9 14 30 45 6525

Al menos un HPVpantalla y triage y

tratamiento

HPV pantalla x 1/3 toda la vida

Organizaciones internacionalmente reconocidas de la salud, recomiendan la vacunación rutinaria contra el VPH

Recommendaciones ACIPa,1 ACOGb,2 AAFPc,3 ACPd,3 AAPe,4 ATAGIf, 5,6

Vacunación rutinaria en mujeres y varones de 11–12 años de edad y “catch-­up” en mujeres y varones de 13 a 26 años de edadPoblaciones especiales de 22-­26 años

√ √ √ √ √ √

Mujeres de 9–10 años de edad que puedan ser vacunadas √ √ √ √ √ √

Vacunar a pesar de que se tenga el antecedente de una infección previapor VPH

√ √ √ √ √ √

Continuar con el Pap después de la vacunación √ √ √ √ √ √

aACIP = Advisory Committee on Immunization Practices bACOG=AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistscAAFP = American Academy of Family Practitioners dACP = American College of PhysicianseAAP = American Academy of Pediatrics fATAGI=Australian Technical Advisory Group on Immunisation;;

qHPV=quadrivalent HPV.

1. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2007;;56(RR-­2):1-­24. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Obstet Gynecol. 2006;;108:699-­705. 3. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. 2008. Available at: http://www.cispimmunize.org/IZSchedule_ Adolescent.pdf. Accessed July 14, 2008. 4. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics.2007;;120;;666-­668. 5. Immunise Australia Program. HPV School Vaccination Program. http://hpv.health.gov .au/the-­program/. Accessed March 13, 2013. 6. Brill D. BMJ. 2013;;346:f924.

COSTO -­‐ EFECTIVIDAD

• CONCLUSIÓN # 9• El análisis de costo-­‐beneficio global informó que la vacunación en mujeres preadolescentes es usualmente costo-­‐efectiva particularmente en áreas de recursos limitados donde las medidas de control y prevención del cáncer ofrecen cobertura limitada.

Programa de Investigación de GardasilResultados de Eficacia Clínica

Niños y Niñas, Adolescentes 1 InmunogenicidadNo inferioridad

Mujeres 16-­26 años2,3 Eficacia (95%, IC)

VPH 16 o18 , NIC2/3 98 (86-­100)

VPH 16 o18 NIV 2/3 , NIVa2/3 100 (49-­100)

VPH 6,11 Verrugas Genitales 99 (96-­100)

VPH 6,11,16,18 ( Prevención de reinfección )7 100 ( 29-­100)

Mujeres 26-­45 años 4

VPH 6/11/16/18-­Infeccion persistente,NIC, LGE 88.7 (78.1-­94.8)

Hombres 15-­26 años5,6,

VPH 6,11,16,18 Verrugas Genitales 89.4 (65.5-­97.9)

VPH 6,11,16,18 Neoplasia IntraepitelialAnal 77.5( 39.6-­93.3)

.1. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 201–209, 2.N Engl J Med 2007;356:1915-­‐27., 3 .N Engl J Med 2007;356:1915-­‐27, 4.Lancet 2009; 373: 1949–57., 5.N Engl J Med 2011:364:401-­‐11, 6.. N Engl J Med 2011;365:1576-­‐85 7. Human Vaccines 5:10, 696-­‐704; October 2009

Vacunación vs. VPH 6/11/16/18 puede reducir Dramáticamente Displasias Cervicales de Bajo-­Alto Grado y Verrugas Genitales

VGExt NIC 1 NIC 2/3 Cáncer Cervical

-­90%

-­10%

HPV 6, 11

-­25%

-­50%

HPV 16, 18

-­70%

Número de Casos

5,000,000

15,000,000

25,000,000

35,000,000

45,000,000

55,000,000

65,000,000

75,000,000

Casos SIN Vacunación

Post Vacunaciónvs. VPH 16/18

Post Vacunaciónvs. 6/11/16/18

0

POSTURA DE LA OMS

• OMS recomienda a todas las naciones iniciar la vacunación.• Primer objetivo: • Vacunación inicial en mujeres 9-­‐14 años priorizando inicio de campañas en esta población.• ALCANCES >80% DE COBERTURA DE VACUNACION EN MUJERES REDUCE EL RIESGO DE INFECCION POR VPH EN HOMBRES. EU 38% 3 dosis.

POSTURA DE LA OMS

• Segundo objetivo:• Mujeres y hombres mayores a 15 años (siempre y cuando esto no afecte los recursos y alcances de la campaña primaria).• La relación costo-­‐efectividad disminuye por cada cohorte de edad adicional de niñas y mujeres >15 años, haciéndola menos rentable, ya que la inmunización requeriría un esquema de 3 dosis.

POSTURA DE LA OMS

• Elección de la vacuna contra el VPH:• Evidencia de salud pública, las vacunas bivalentes y tetravalentes ofrecen inmunogenicidadefectiva contra oncotipos16, 18 y 31.• Calendario de vacunación• Adecuado 2 dosis con espaciamiento (1-­‐6 meses) en mujeres 9 a 14 años. Antes de 15 años que reciban su primer dosis, segunda 6 meses después. Si tienen >15 años se deberá aplicar una segunda dosis. NO existe un intervalo máximo recomendado entre dosis, sin embargo se sugiere no exceder 12 15 meses. Si el intervalo entre dosis es menor de 5 meses, se deberá administrar una tercera dosis al menos 6 meses después de la primer dosis.

0

500

1000

1500

Anti-­HPV 6 (HPV 6 mMU/mL)

Mujeres 10–15 años Hombres 10–15 Mujeres 16–23 años

0

500

1000

1500

Anti-­HPV 11 (HPV 11 mMU/mL)

02000400060008000

Anti-­HPV 16 (HPV 16 mMU/mL)0

500

1000

1500

Anti-­HPV 18 (HPV 18 mMU/mL)

TGPs comparables entre los grupos de población (no inferiores;; P<0.001)*

*A P value <0.025 supports a conclusion that the specific type anti-­HPV response in 10-­ to 15-­year-­old adolescents was non-­inferior to the response in 16-­ to 23-­year-­old females

Respuesta Inmunológica

Relative Contribution of HPV Types in 9vHPV Vaccine to Cervical Disease Worldwide

Type of Lesion 6/11/16/18 Contribution

31/33/45/52/58 Contribution

Overall 9V Contribution

Cervical Cancera 70% 20% 90%

CIN2/3b 50% 30% 80%

CIN1b 25% 25% 50%

a Among HPV-positive cervical cancers; based on de Sanjose et al. 2010, Serrano et al. 2012b Estimates based on several meta analyses & results of analyses conducted among all lesions (HPV positive & negative) in placebo cohorts of several GARDASIL® clinical trials

44

La mayoría de las mujeres no reciben actualmente la vacuna contra el VPH

Bruni L et al. Lancet Glob Health. 2016;4(7):e453-­‐e463.

Población

Población femenina incluida en los programas nacionales de vacunación

Población femenina que ha recibido la vacuna