SALUD MENTAL Y COMUNIDADES INDÍGENAS
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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología Escuela de Postgrado Magíster en Psicología Clínica Adulto SALUD MENTAL Y COMUNIDADES INDÍGENAS UNA APROXIMACIÓN DESDE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL DE ALTO BÍO BÍO TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGÍSTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA ADULTO ESTUDIANTE: GERMÁN RAMÍREZ GUZMÁN PROFESOR GUÍA: FELIPE GÁLVEZ SÁNCHEZ Santiago Julio 2014
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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología Escuela de Postgrado Magíster en Psicología Clínica Adulto
SALUD MENTAL Y COMUNIDADES INDÍGENAS
UNA APROXIMACIÓN DESDE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
MENTAL DE ALTO BÍO BÍO
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE
MAGÍSTER EN PSICOLOGÍA CLÍNICA ADULTO
ESTUDIANTE: GERMÁN RAMÍREZ GUZMÁN
PROFESOR GUÍA: FELIPE GÁLVEZ SÁNCHEZ
Santiago Julio 2014
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3
AGRADECIMIENTOS
A las Comunidades Pehuenches de Ralco Lepoy por
impulsar la presente investigación.
A mi familia por su amor y apoyo incondicional.
A Catalina Barberis por su apasionada compañía.
A Mauricio Toloza por su certero análisis.
A Juan Guillermo Sánchez por compartir el valioso material del taller literario
del año 2013 de la Escuela Ralco Lepoy
A Felipe Gálvez por su convicción y confianza
en el camino elegido
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Día a día la vida se nos va Qué pena ver el paisaje
De nuestro querido nacer De nuestros queridos ancestros
Desde que llegaron las represas
Nuestras comunidades se han disuelto Aunque nos opongamos con fuerza
No somos tomados en cuenta
Estafa, discriminación, injusticia Todo ha llegado a nuestro pueblo
La ley no sirve Está hecha en contra de nosotros
El pewenche está perdido
Por todo lo que ha llegado Pero no estamos extintos
Seguiremos en pie Con un grito de lucha
¡Marichiweu!
Silvana Quilape Lipiman 14 años, Alto Bío Bío.
La Naturaleza
Los árboles brotan con delicadeza Mientras los secos mueren con tristeza
El río escapa de la cordillera al mar Llegando a su fin, nadie lo quiere escuchar Como si les molestara este recurso natural
Lo llenan de basuras y represas, Esto lo contamina y nadie lo sabe cuidar
El pasto es verde pero con la sequía va a cambiar El viento suave y puro
Mueve las ramas de los cipreses Y debajo de ellos, las quilas crecen.
Fabiola Puelma Vega 13 años, Alto Bío Bío.
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RESUMEN
Objetivo: En la presente investigación se propuso conocer distintas dimensiones de la salud
mental en comunidades indígenas Pehuenches de Alto Bío Bío, específicamente los principales
problemas que padecen, la forma como son abordada por las instituciones públicas y cuáles son
los alcances de las políticas de interculturalidad. Fueron los profesionales de la salud mental
quienes nos acercaron a esta temática desde sus descripciones, reflexión y experiencias en los
servicios públicos.
Metodología: El estudio fue de carácter exploratorio y utilizó una metodología cualitativa, para
una adecuada representatividad se identificó a todas las instituciones públicas con profesionales
de la Salud Mental que por función atendiesen a miembros de las comunidades pehuenches de
Alto Bío Bío; definiendo una muestra de diez profesionales -psicólogos/as, asistente sociales y
psiquiatra- a quienes se aplicó una entrevista semiestructurada.
Resultados: Los principales problemas detectados fueron el suicidio, el alcoholismo, el
traventun, la vulneración de derechos infantiles, problemas identitarios y emocionales en mujeres
pehuenches, sus causas tienen directa relación con la intervención del Estado y proyectos
privados como Endesa en sus territorios. La forma en que son abordados resulta insuficiente y
restringida en su alcance, así también las políticas de interculturalidad siguen impactando
negativamente en las comunidades.
Palabras Claves: Salud Mental en Comunidades Indígenas, legislación en pueblos indígenas y
salud mental, interculturalidad y estrategias de intervención.
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INDICE
I.- INTRODUCCIÓN…………………………………………………………. 10
II.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………..... 14
III.- RELEVANCIA DEL PROBLEMA…………………………………......... 17
1.- Relevancia Social………………………………………………… 17
2.- Relevancia Política……………………………………………….. 18
3.- Relevancia Metodológica………………………………………… 20
4.- Relevancia Teórica……………………………………………….. 20
IV.- MARCO REFERENCIAL...…………………………………………….. 22
1.- Interculturalidad……………………………………………………….. 22
1.1.- Interculturalidad en Salud……………………………………… 24
1.1.2.- Interculturalidad en el ámbito Sanitario chileno……………... 25
1.1.3- Análisis Crítico de la Interculturalidad en Salud……………... 28
2.- Aspectos Legislativos en Pueblos Indígenas y Salud Mental………… 31
2.1.- El Convenio 169 de la OIT y sus alcances para la Salud………. 34
2.1.1.- Salud y Seguridad Social…………………………………….. 35
2.2.- Legislación Sanitaria y Pueblos Indígenas…………………….. 37
2.2.1.- Norma Administrativa Nº 16: Interculturalidad en los
Servicios de Salud……………………………………………………
37
2.2.2.- Políticas de Salud y Pueblos Indígenas…………………….. 38
2.2.3.- Programa Especial de Salud de Pueblos Indígenas (PESPI)… 38
2.2.4.- Estrategia Nacional de Salud 2011-2020……………………. 39
2.3.- Los Pueblos Indígenas y la reglamentación de La Salud Mental. 40
2.3.1.- Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría………………… 40
3.- Salud Mental en Pueblos Originarios…………………………………. 43
3.1.- Principales Problemas de Salud Mental……………………….. 44
3.1.1.- Migración y Desplazamientos……………………………….. 44
3.1.2.- Género y Salud Mental de los Pueblos Originarios………….. 45
3.1.3.- Alcoholismo y Sustancias Psicoactivas……………………… 46
7
3.1.4.- Suicidio………………………………………………………. 46
3.1.5.- Otros Problemas……………………………………………… 47
3.2.- Consideraciones teóricas en torno a la universalidad de los
procesos mentales…………………………………………………….
48
4.- Abordajes de la Salud Mental en Pueblos Originarios…………...….. 50
4.1.- ¿Centros de Atención Específicos o Centros de Atención
Universales?.........................................................................................
52
4.2.- Modelos de Atención Sanitaria con los Pueblos Originarios…... 53
4.3.- Estrategias de intervención…………………………………….. 54
4.3.1 Estrategias de Salud Tradicional de los Pueblos Originarios…. 55
4.3.2.- Estrategias de Intervención Comunitarias…………………… 56
4.4.- Pueblos Originarios en la Formación de Profesionales de la
Salud…………………………………………………………………
57
4.4.1.- Habilidades y conocimientos en los profesionales de la salud
mental………………………………………………………………...
58
4.4.2.- Los Pueblos Originarios en la Formación de los Profesionales
de la Salud en Chile…………………………………………………..
60
V.- PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN…………………………………… 63
VI.- OBJETIVOS……………………………………………………………….. 64
Objetivo General…………………………………………………….. 64
Objetivos Específicos………………………………………………... 64
VII.- MARCO METODOLÓGICO…………………………………………….. 65
1.- Diseño metodológico…………………………………………….. 65
2.- Selección de Entrevistados………………………………………. 65
3.- Recolección de Datos……………………………………………. 66
4.- Plan de Análisis de Resultados…………………………………... 68
VIII.- RESULTADOS…………………………………………………………...... 70
1.- Salud Mental en Comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío………… 70
1.1.- Principales problemas de Salud Mental……………………….. 70
1.2.- Causas o Factores Desencadenantes de los Principales
8
Problemas de Salud Mental en Alto Bío Bío…………………........... 71
1.3.- Identidades Culturales y su relación con Los Problemas de
Salud Mental………………………………………………………….
74
1.4.- Abordaje de los Problemas de Salud Mental en Alto Bío Bío…. 77
1.4.1.- Antecedentes Generales……………………………………… 77
1.4.2.- Variables a Considerar……………………………………….. 78
1.4.3.- Estrategias de Intervención en ámbito Sanitarios……………. 79
1.4.4.- Estrategias de Intervención en Ámbito Educativo...…………. 80
1.4.5.- Estrategias de intervención en Sename………………………. 81
2.- Implicancias de las Políticas de Interculturalidad En Alto Bío Bío…. 82
2.1.- Antecedentes Generales……………………………………… 82
2.2.- Facilitador Intercultural………………………………………... 86
3.- La Salud Mental de las Comunidades Pehuenches para el Estado de
Chile…………………………………………………………………………
88
3.1.- Funciones Institucionales de los Profesionales de la Salud
Mental en Territorio Pehuenche……………………………………..
90
4.- El espacio de los profesionales de la salud mental en las
Comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío……………..…………………
93
4.1.- Antecedentes Generales…...…………………………………… 93
4.2.- Dificultades Institucionales…………………………………….. 95
5.- Los Pueblos Originarios en la Formación de los Profesionales de la
Salud Mental………………………………………………………………..
97
5.1.- Formación Universitaria……………………………………...... 98
5.2.- Capacitación Continua…………………………………………. 98
5.3.- Conocimientos y Habilidades Indispensables en el trabajo con
comunidades o pueblos originarios…………………………………..
98
6.- Desafíos de la Interculturalidad y la Salud Mental con Pueblos
Originarios………………………………………………………………….
100
6.1.- Desafíos en un nivel Institucional……………………………… 100
6.2.- Desafíos en Interculturalidad………………………………....... 101
9
6.3.- Desafíos en Salud Mental……………………………………… 102
6.3.1.- Desafíos en Investigación y Conocimiento…………………... 103
IX.- ANÁLISIS DE RESULTADOS………………………………………….... 105
1.- Salud Mental en Comunidades Pehuenches……………………… 105
2.- Las Comunidades Pehuenches para el Estado…………………… 109
3. La Salud Mental de las Comunidades Pehuenches para las
Instituciones Públicas y el Estado……………………………………
113
4.- Profesionales de la Salud Mental y Pueblos Originarios………… 117
X.- REFLEXIONES FINALES……………………………………………….. 119
XI.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA………………………………………. 123
XII.- ANEXOS……………………………………………………………………. 137
10
I.- INTRODUCCIÓN
“¡¡Todos estáis en pecado mortal!! Y en él vivís y morís por la crueldad y tiranía que usáis con estas inocentes
gentes. Decid, ¿con qué derecho y con qué justicia tenéis en tan cruel y horrible servidumbre aquestos indios? (...)
¿Cómo los tenéis tan opresos y fatigados, sin darles de comer ni curarlos en sus
enfermedades, que de los excesivos trabajos que les dais incurren y se os mueren, y por mejor decir, los matáis por
sacar y adquirir oro cada día?...
Sermón de Antonio de Montesinos Según Bartolomé de las Casas
Historia de las Indias
El presente sermón, extraído de Rojas (2013), fue pronunciado el 24 de diciembre de 1511
constituyéndose en un referente histórico en la defensa por los derechos de los pueblos
originarios, lo perverso es ver cómo a pesar de haber pasado más de cinco siglos la situación
parece no cambiar, en tanto ha tomado nuevas representaciones. Los pueblos originarios o
autóctonos siguen en su condición de ciudadanos de segunda categoría o subalternos. El oro en la
actualidad tiene múltiples formas, como lo son las hidroeléctricas, las forestales, la pesca o
minería a gran escala. Sin incurrir en un análisis profundo es posible afirmar que las sociedades
contemporáneas se han mostrado inoperantes en la construcción de relaciones de respeto y
justicia hacia los pueblos originarios, en Chile por ejemplo la política del Estado, en palabras de
Guillaume Boccara (2010) podría resumirse de la siguiente manera: de la “pacificación (siglo
XIX) a la capacitación (siglo XXI) pasando por la asimilación (siglo XX)1.
El siguiente estudio, tiene el propósito de examinar distintas dimensiones de la Salud Mental de
comunidades indígenas2, del pueblo Pehuenche, ubicadas en la comuna de Alto Bío Bío, a través
de los mismos profesionales de la Salud Mental que tienen por labor velar por la salud mental de
1 Específicamente caracterizada desde el binomio civilizado/bárbaro del siglo XIX y moderno/atrasado del siglo XX, estaríamos entrando a la era del cliente exótico/terrorista fundamentalista de principios del tercer milenio. 2 “El Estado reconoce por indígena a las agrupaciones humanas que existían en el territorio nacional desde tiempos precolombinos” (Ley Indígena 19.253, párrafo º1, articulo º1)
11
las comunidades. Buscando contribuir en la identificación de las principales problemáticas que en
la actualidad padecen, así como aportar al desarrollo de las estrategias de intervención existentes
en las instituciones públicas chilenas3. En estrecha relación se analizara las implicancias prácticas
de las llamadas políticas de interculturalidad y sus alcances en el abordaje de la salud mental.
La investigación intenta contribuir al conocimiento de las comunidades Pehuenches de Alto Bío
Bío4, que por su historia política, la convierte en un pueblo emblemática y paradigmático, tanto
para la sociedad nacional como internacional, con la profunda convicción que la realidad de
dicho pueblo no es ajena al conjunto de pueblos autóctonos del sur latinoamericano5, que tal
como lo vivió Alto Bío Bío en la década de los noventa, en la actualidad también se ven
enfrentados a proyectos privados, que con la venia del Estado chileno, modifican perversamente
su existencia y formas de vivir, no respetando los avances legislativos como el Convenio 169 de
la OIT6. En la actualidad son cuatro los mega proyectos hidroeléctricos de la transnacional
Endesa construidos en el territorio Pehuenche de Alto Bío Bío (Pangue, Ralco, Palmucho y
Angostura) con la consecuente inundación de territorios sagrados (así como sus cementerios7),
como el desalojo truculento de unas cien familias de las comunidades Pehuenches de Quepuca
Ralco y Ralco Lepoy8.
3 Como lo propone Didier Fassin (2004) la praxis en salud con pueblos indígenas, no es una realidad trivial, por el contrario tiene un sentido e importancia que requiere trabajo de interpretación y reflexión crítica. 4 Ver Anexo I 5 En palabras de Siegfried Wiessner (citado en Matta & Montt 2011 p. 139) prácticamente todos los pueblos indígenas comparten similares problemas que se derivan de la tortuosa relación que ha existido entre conquistadores y conquistados. Primero, la tierra indígena libremente compartida, aunque no exclusivamente controlada, fue arrebatada. Segundo, la forma de vida del conquistado fue impuesta. Tercero, la autonomía política fue drásticamente restringida. Cuarto, los indígenas han sido frecuentemente relegados al estatus de la extrema pobreza, la enfermedad y la desesperanza. 6 La contaminación del Río Cruces por la Planta Valdivia de Celulosa Arauco afectando a comunidades Huilliches, el Proyecto Minero Pascua Lama que mantiene una actual disputa con las comunidades Diaguitas; la Central Hidroeléctrica de Endesa en Neltume con las comunidades Mapuches o el histórico conflicto entre las forestales y las comunidades indígenas del centro sur del país, incluso si nos extendemos a las comunidades Latinoamérica encontraremos un panorama idéntico en cada país. 7 Un interesante documental (Gárate 2010) da a conocer la disputa de una dirigente pehuenche por sus familiares muertos que yacen enterrados a 100 metros de profundidad, en el fondo del lago creado por la construcción de la represa. 8 En palabras de Rojas, Jiménez & Entrena (2013): “… la deslocalización de las comunidades por la construcción de la represa Ralco supone la activación de un proceso de etnocidio, pues el desplazamiento de las comunidades ha significado el deterioro progresivo de sus modos de vida, afectando sustancialmente la reproducción sociocultural y económica de las comunidades pewenches”. (p. 127)
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En el contexto nacional, durante la mayor parte del siglo veinte las políticas del Estado
promovieron la desarticulación de las comunidades y pueblos autóctonos, aunque desde el
retorno a la democracia se puede observar una mejora gradual en la protección y conservación de
sus culturas, específicamente la interculturalidad se convirtió en el eslogan político que coloca al
país dentro de los Estados que reconocen y defienden la condición multiculturalista neoliberal
de la sociedad chilena. De esta forma se han elaborado leyes, ratificado convenios internacionales
y elaborado una serie de cambios en el ámbito legislativo que buscan dar un nuevo trato –por
parte del Estado y sus instituciones públicas- hacia los pueblos colonizados por el Estado chileno.
Sin embargo, es necesario conocer el impacto específico de las actuales políticas de
interculturalidad y el tipo de respuesta que el gobierno ofrece a los problemas de las poblaciones
indígenas rurales, y como veremos en el caso de las comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío
sus efectos siguen siendo exiguos, incluso con efectos iatrogénicos muchos de las mismas
intervenciones, ya que continúan afectando el bienestar e identidad de las comunidades
indígenas9.
La investigación de manera general se basó en un estudio en terreno en la provincia del Bío Bío
(Alto Bío Bío, Quilaco, Santa Bárbara y Los Ángeles) entre los meses de abril y mayo del año
2014. En primer lugar, se identificaron todas las instituciones públicas que tuviesen profesionales
de la Salud Mental que por función tuviesen que atender y tratar a miembros de las comunidades
pehuenches de Alto Bío Bío; en segundo lugar, se definió una muestra de diez profesionales
(psicólogos/as, asistente sociales y psiquiatra) que entre los años 1999 hasta el 2014 hayan
trabajado con comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, aplicándoles una entrevista
semiestructurada para finalmente analizar los datos a la luz del marco referencial y experiencia
del investigador quien vivió y trabajo en una de las comunidades Pehuenches.
9 Lo peligroso de estas políticas es que finalmente traducen las desigualdades sociales y económicas en términos de diferencias étnicas culturales, por ejemplo Alto Bío Bío, según el Diagnóstico en Determinantes Sociales de la Salud (Ministerio de Salud 2013), es la comuna con mayor porcentaje de población indígena en la Octava Región, así como a nivel nacional, con un 77,8% de población mapuche-pehuenche, y a su vez presenta el menor porcentaje de alfabetismo, el 50% de la población se encuentra en situación de pobreza y el 30,6% a la condición de indigente, convirtiéndola en una de las más pobres de la región y país (se estima que el 49% de la población vive con menos de 64 mil pesos al mes (Delgado 2011).
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El marco teórico o referencial es heterogéneo producto de la compleja relación entre los Pueblos
Originarios y el Estado chileno, lo cual requiere un marco de análisis flexible. Específicamente,
en él se revisa la interculturalidad como marco político del publicitado multiculturalismo de los
Estados contemporáneos, y sus implicancias prácticas para las instituciones públicas insertas en
territorios indígenas. Luego una breve revisión de los antecedentes legislativos de pueblos
indígenas y Salud Mental, para finalmente revisar los antecedentes en Salud Mental y pueblos
originarios así como su abordaje y estrategias de intervención.
Un primer antecedente que nos introduce en la problemática es un hecho alarmante: las
comunidades mapuche pehuenche de la provincia del Bío Bío presentan las tasas de suicidio más
altas del país, donde los principales afectados son hombres jóvenes expuestos a ambientes
urbanos de rápida asimilación, poco control cultural y bajo apoyo social (Minsal 2013). Para la
socióloga Malva Pedreros (2011) la explicación de esta sobremortalidad sistemática por suicidio,
en el caso de la población originaria de Chile y específicamente de las comunidades mapuches
pehuenche, se relaciona por una serie de determinantes sociales como pobreza, discriminación,
factores estresores hacia las comunidades, pérdida de organización comunitaria, cambios
culturales y una entrada a la modernidad sin control cultural. Conocer cómo esta siendo abordada
esta y las demás problemas de la salud mental por parte del Estado a través de las distintas
instituciones públicas es uno de los propósitos de esta investigación.
La investigación asumió que los pueblo indígenas esta constituido por distintas comunidades, y si
bien el concepto comunidad es occidental -y podría estar aplicado a una realidad que no
necesariamente le corresponde fue considerado útil, ya que capta la esencia de lo que el pueblo
Mapuche Pehuenche ha logrado preservar a pesar de numerosas presiones asimilativas,
manteniendo la cohesión social de sus colectividades locales10, preservando tanto su lengua,
cultura como el derecho colectivo de sus tierras11 (Latta 2005).
10 Proceso no exento de dificultades entre las familias pehuenches en la necesidad de acomodarse dentro de las exiguas reducciones territoriales a las que fueron destinadas provocando presiones internas (Riquelme 2013). 11 Sin embargo en este último punto, tal como señalan Simon, González & Arias (2008), el paso de títulos de merced de comunidades a títulos de propiedad individual generó profundos cambios en las relaciones sociales y políticas de las comunidades, así como abrió el paso a los proyectos e intereses de privados dentro de las comunidades.
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II. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La llegada fortuita de los europeos a las costas de América hace 519 años
y, posteriormente, la conformación de las sociedades coloniales, tuvo entre otros efectos adversos para los pueblos indígenas,
la interrupción de sus propios proyectos civilizatorios, la pérdida de control sobre sus destinos y el ingreso forzado a un orden mundial
bajo una categoría que apresó la riquísima diversidad de sus existencias en un concepto vacío de significancia cultural.
Nace el “indio” como una categoría del orden colonial.
Pedro Mariman
En distintos sectores de las sociedades en America Latina los pueblos originarios se han
posicionado como un actor social de significativa importancia política. Han visibilizado sus
demandas, preocupaciones y necesidades que durante siglos han padecido. A fines del siglo XX
en América Latina tiene lugar lo que en palabras de José Bengoa se conoce como “Emergencia
Indígena”, proceso de configuración de identidades y expresiones étnicas, demandas y reclamos
de las poblaciones indígenas12 (Bengoa 2000). En este contexto histórico -marcado por una
reivindicación de su identidad, cultura y derechos esenciales- los distintos pueblos indígenas van
a posicionar dentro de los Estados latinoamericanos (como en organismos internacionales) sus
preocupaciones y prioridades políticas, sociales, sanitarias, educativas, etc.
Por parte del Estado de Chile se va a promulgar una normativa para regular la relación entre el
Estado y los Pueblos Indígenas (Ley Indígena 19.253), creando una institución especializada
(CONADI), incluyéndolos dentro de los instrumentos demográficos (Censos, Encuesta Casen),
destinando recursos específicos (fondos de desarrollo; de cultura y educación; de tierra y aguas),
12 Sin embargo desde la perspectiva de los movimientos sociales en Chile, el movimiento del pueblo mapuche, en palabras de Gabriel Salazar, constituye el movimiento social matriz del pueblo chileno, entre otras razones por: (Salazar, 2012 p 116-118) Su origen que nos remite a tiempos inmemorables atravesando los siglos y siempre presente remeciendo la conciencia histórica chilena, colocando el dilema fundacional entre la legitimidad de los derechos naturales, y la legalidad de los derechos de conquista y usurpación. Por otro lado, desnuda la sanguijuela mercantil-librecambista del Estado chileno que representa los intereses del mercado mundial en contraposición a los de la “gente de la tierra”, desde el ministro Diego Portales que decretó la abolición de los “pueblos de indios” para chilenizar la Araucanía.
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conformando comisiones de trabajo (Comisión Verdad Histórica y Nuevo Trato con los Pueblos
Indígenas, Aylwin 2008) y firmando tratados internacionales (Convenio 169 de la OIT sobre
pueblos indígenas y tribales). Específicamente en temáticas vinculadas a la salud, el Ministerio
correspondiente creó el Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas (actualmente presente
en la mayoría de los Servicios de Salud a lo largo del país) y aprobaron distintas normativas de
Salud con los Pueblos Indígenas (Norma General Administrativa Nº 16 de “Interculturalidad en
los Servicios de Salud”, la Ley nº 20.584 “Derechos y Deberes de los Pacientes”, entre otras).
Aún considerando todos estos avances, Catherine Walsh (2002) advierte que detrás de las nuevas
políticas latinoamericanas del reconocimiento e inclusión esta en juego la lógica cultural del
capitalismo global, buscando controlar y armonizar la oposición con la pretensión de una
eventualmente integración a los pueblos indígenas y afrodescendientes al mercado neoliberal.
En el contexto latinoamericano -y chileno en particular- podemos apreciar acciones dirigidas
hacia los pueblos indígenas, en aspectos políticos, legislativos y económicos. Sin embargo no ha
existido un desarrollo correlativo desde el ámbito sanitario y de las ciencias sociales –ya sea a
nivel de espacios formativos, académicos o investigativos- en la manera de abordar “lo indígena”.
Específicamente nuestro problema de investigación busca contribuir en la compresión de la salud
mental de los pueblos originarios, explorando sus distintas dimensiones, así como la forma en
que es abordad por los servicios e instituciones públicas ubicadas en territorios indígenas. Esto
desde la visión de los mismos profesionales de la salud que enfrentan el desafío de trabajar en
territorio indígena, o lugares con alta concentración de población indígena.
Las interrogantes en este sentido son: ¿Qué implicancias tiene la actual legislación y normativa
en salud intercultural para los profesionales que trabajan en territorios con alta concentración de
población indígena? ¿Qué características exige a los profesionales de la Salud Mental el trabajo
con comunidades indígenas? ¿Cómo son integradas o valoradas dentro de la institución o
profesionales de la salud los agentes de salud indígenas y sus prácticas ancestrales? ¿Cómo son
abordados los principales problemas en salud mental por parte de las instituciones públicas?
También al colocar el foco en los profesionales es necesario conocer el lugar de los pueblos
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indígenas en su formación y experiencia profesional. Finalmente se podría plantear también la
pregunta ¿Los profesionales de la salud mental de instituciones públicas, ubicadas en territorio
indígena o lugares con alta concentración de población indígena, realizan su trabajo desde la
misma lógica que cualquier organismo publico “oficial”, es decir, utilizan los mismos enfoques,
instrumentos de evaluación, diagnósticos, formas de intervención o prescinden de estos para
trabajar desde otra perspectiva? ¿Cómo las instituciones públicas han incorporado y definido las
funciones y rol de la salud mental con las comunidades indígenas?
En términos generales la siguiente investigación pretende contribuir en la comprensión de cómo
esta objetivación de lo indígena, por parte del Estado chileno -y organismos internacionales- es
puesta en práctica en las instituciones públicas, buscando conocer sus implicancias en la salud
mental de las comunidades indígenas y como es abordada (o intenta ser) por los profesionales de
la salud mental, con la intención de abrir formas de reflexión crítica sobre la salud mental de los
pueblos originarios y las políticas de interculturalidad presentes en nuestro país.
17
III. RELEVANCIA DEL PROBLEMA
1.- Relevancia Social
La población indígena presente en nuestro país, según la encuesta CASEN 201113, es el 8,1% de
la población total del país. De igual manera como en el resto de América Latina tiene menor
acceso a los servicios básicos de salud, menores índices de escolaridad, trabajo, económicos,
vivienda y salud. Lo que Andrés Cuyul (2013) identifica como “ciudadanos de segunda
categoría”, por ejemplo, en salud presentan una mayor morbimortalidad y mortalidad infantil, así
como los problemas medioambientales que los afectan (construcción de mineras, centrales
hidroeléctricas, forestación indiscriminada, escasez de agua, proliferación de vertederos y plantas
de aguas servidas). Estas condiciones de inequidad e injusticia social no pueden resultar
indiferentes a las ciencias sociales en el desafío de contribuir en mejorar sus condiciones de salud
y desarrollo.
En la segunda Jornada de Salud Mental y Pueblos Originarios (Bustos 2011) realizada en
territorio Huilliche, al sur del país, se revisó los distintos perfiles epidemiológicos de la Serie
Análisis de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile –realizados por el Ministerio de
Salud en territorio Aymara, Mapuche, Lafkenche, Pehuenche y Huilliche- corroborando que los
pueblos originarios presentan mayores problemas en salud mental que la población no indígena.
Específicamente son alarmantes las tasas de suicidio en población adolescente (ver anexo I), la
depresión en población de género femenino y los problemas con el consumo de alcohol, así como
las tasas de mortalidad infantil, a lo cual cabe la interrogante, cómo esta siendo abordada la salud
mental de los pueblos originarios por parte de las instituciones públicas y el Estado de Chile, así
como distintas dimensiones que conforman la salud mental desde sus políticas públicas, su
abordaje y tratamiento a los problemas mencionado anteriormente desde profesionales insertos en
territorio indígena.
13 Ministerio de Desarrollo Social Encuesta (2011)
18
Es posible afirmar que desde la década del noventa a la fecha es cada vez es mayor el número de
profesionales de la salud –y salud mental en particular- que están insertándose en territorios
indígenas o lugares con alta concentración de población indígena -desde distintas instituciones
públicas u ONGs, principalmente desde los sistemas sanitarios, educacionales o programas
sociales-.
Ideológicamente ha sido la “interculturalidad” el marco referencial para entender el despliegue de
los nuevos agentes sociales (estatales y para estatales) en estos territorios. Boccara (2012)
identifica a la “interculturalidad” como un mecanismo de estatalización de las poblaciones
indígenas rurales de Chile. Es decir se configura la interculturalidad como nuevo mecanismo de
normalización y de estandarización. Sin embargo, también desde las mismas organizaciones y
pueblos originarios han emergido experiencias en salud intercultural, -ver Andrés Cuyul (2008),
(2013), (2013 a) que analiza experiencias como el centro Intercultural Boroa Filulawe, el
Hospital Makewe y el Centro de Medicina Mapuche en Nueva Imperial-. En este contexto se
hace necesario investigar y conocer la interculturalidad desde una perspectiva relacional y como
un espacio social del que hay que dar cuenta. Lo que permitiría desnaturalizar el
multiculturalismo como proyecto político-cultural en construcción y así dar a conocer sus
contradicciones y tensiones; y por otro lado ver cuál es el rol y desafío para las ciencias sociales y
la salud mental en contextos de alta complejidad social e histórica.
2.- Relevancia Política
Conocer e investigar la Salud Mental de los pueblos originarios tiene importancia en distintos
niveles de lo político, por un lado para el Estado en su necesidad de planificar y estructurar las
políticas públicas con población indígena, como para los mismos pueblos originarios para
reivindicar sus demandas y necesidades en el ámbito sanitario y social. Sin embargo, la situación
política parece tener mayor complejidad lo que hace necesario investigar y conocer en
profundidad lo denominado “cuestión indígena” de manera particular para pueblo originario y las
comunidades que los conforman.
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Para Guillaume Boccara & Paola Bolados (2010 pp. 684-685) actualmente en Chile coexisten dos
lógicas políticas en el tratamiento de la cuestión socio-étnica. Por un lado, la lógica de la
democracia dialógica que opera a través de dispositivos de poder participativa e interculturalidad,
y por otro lado, la de un Estado de excepción permanente que se materializa mediante la
represión bruta vía sus aparatos de seguridad. Ambas lógicas tienen implicancias en la salud
mental de los pueblos originarios y el siguiente estudio busca contribuir en conocer como operan
los dispositivos de salud mental en una comunidad indígena en particular.
En este contexto pueden ser elaboradas preguntas sobre: (a) cómo la política traduciría ciertas
desigualdades sociales y económicas en términos de diferencias étnico-culturales, (b) qué tipo de
respuestas el gobierno nacional ofrece a los problemas de las poblaciones indígenas rurales, (c)
cómo la política social para los pueblos indígenas afectan o interfieren en su organización social
tradicional y por ejemplo (d) cómo influyen las políticas sanitarias de interculturalidad en la
relación de las comunidades con sus agentes de salud tradicional, entre otras interrogantes.
Específicamente, el Estado se ha propuesto seguir los lineamientos de la OMS en materia
indígena así como respetar y cumplir del Convenio 169 de la OIT, que en materia social y salud
entrega orientaciones de como abordar toda intervención en territorio indígena, por lo que resulta
necesario conocer cómo los servicios de salud o instituciones ubicadas en territorios indígenas se
han adecuado a la realidad sociocultural de cada pueblo originario.
Por otro lado, el Ministerio de Salud enfatiza el desafío de –en los próximos años- situar el
Modelo de Atención desde un enfoque intercultural para sus distintos programas de salud,
incluido los programas de salud mental, permitiendo así la transversalización del enfoque
intercultural en las atenciones de salud mental de los servicios públicos. También en los últimos
años es posible identificar distintas iniciativas que han empezado abordar la salud mental y los
pueblos originarios: seminarios, jornadas de trabajo o talleres que tienen esta temática como eje
central.
20
3.- Relevancia Metodológica
Desde el punto de vista metodológico si revisamos las investigaciones en salud mental y pueblos
indígenas -y específicamente con comunidades pehuenches- es posible encontrar estudios en
psiquiatría transcultural14, en medicina, epidemiología sociocultural y ciencias sociales15, en los
cuales metodológicamente todas las investigaciones han centrado su interés o foco de análisis en
las mismas comunidades pehuenches. Entonces en la presente investigación se buscó contribuir
en otra dimensión del objeto de estudio, específicamente conocer la forma que es abordada y
tratada la salud mental de las comunidades mapuche pehuenches por las instituciones públicas, lo
que puede representar una novedad, ya que se asume una perspectiva relacional en el análisis de
la Salud Mental de las comunidades pehuenches, intentando centrar el análisis en cómo la
relación del Estado con los pueblos indígenas influye en su Salud Mental.
Finalmente en palabras de Caniguan, Gallegos & Parada (2013) hay que reconocer que existe un
cuerpo de funcionarios públicos (indígenas o no indígenas) con experiencia en el trabajo con
pueblos originarios. Por lo que se estima necesario conocer -desde ellos como actores sociales en
terreno- la relación entre salud mental y pueblos indígenas, sus principales problemas, su
abordaje y los desafíos que son necesarios asumir en los distintos niveles de políticas públicas,
formativos e investigativos.
4.- Relevancia Teórica
Son muy pocos los estudios que han enfocado la problemática de la salud mental de los pueblos
originarios, la OMS/OPS es clara en sus recomendaciones hacia los países miembros: “Apoyar la
investigación en particular la relacionada con los problemas de salud mental de los pueblos
originarios” (OMS/OPS 1998 p. 56), así como promover la integración de temáticas de salud
mental en la formación de los profesionales de la salud incluyéndolo dentro del curriculum.
Dentro de las estrategias de intervención propone “El modelo de atención en salud mental deberá 14 Rioseco, Vielma, Vicente, Cruzat, Saldivia & Medina (1993); Rivera, Vicente, Medina, Rioseco, Vielma & Saldivia (1997); Vicente, Rioseco, Medina, Rivera, Vielma & Saldivia (1998); Vicente, et., al. (2005) 15 Gutiérrez 2004, Troncoso 2004, Garrido 2006, Valenzuela 2009, Jara 2010, entre otros.
21
enriquecerse con las contribuciones del medio académico no sólo en el terreno educativo sino en
el de la investigación” (OMS/OPS 1998 p. 54)
Tanto en las conclusiones del Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos Originarios
(OMS/OPS 1998 a) como el Primer Seminario de Salud Mental y Pueblos Originarios (Servicio
Salud Biobío 2011) se destaca la necesidad de generar una mayor vinculación entre el ámbito
académico/investigativo/formativo que contribuya al escaso conocimiento de la realidad actual de
los pueblos originarios.
En términos teóricos busca contribuir a la sistematización sobre los principales problemáticas de
Salud Mental que presentan las comunidades indígenas Pehuenches ubicadas en Alto Bío Bío,
sus causa y la forma en que los profesionales de la Salud Mental –de las distintas instituciones
públicas- han enfrentado el desafío de contribuir en el bienestar y salud mental de las
comunidades, obteniendo valiosa información acerca las estrategias de intervención y políticas
públicas adecuadas para un nuevo marco relacional entre el Estado y los pueblos indígenas.
22
IV.- MARCO REFERENCIAL
1.- INTERCULTURALIDAD
En la actualidad -tanto a nivel mundial como nacional- la Interculturalidad se propone como
marco político-ideológico para entender el multiculturalismo de los Estados-naciones
modernos16, lo cual ha llevado a desarrollar distintas políticas públicas que modifican el
funcionamiento de las instituciones y la relación del Estado con los pueblos originarios o minoría
étnicas. Un ejemplo de lo anterior queda de manifiesto al revisar cómo los sistemas sanitarios y
educativos en Chile han implementado programas donde la “interculturalidad” es su principal eje
de acción.
Como idea principal existe la necesidad de adecuar las prestaciones del Estado a las específicas
necesidades de la población originaria, como una forma de respetar los derechos básicos
establecidos, mejorar la accesibilidad de los servicios (educación, salud, justicia, agua) y
promover una “gestión pública intercultural”, como una forma de reconocer lo que les pertenece
(Citarella 2009 p. 4).
A pesar que en la actualidad se habla con bastante frecuencia sobre interculturalidad la mayoría
de las veces se hace con bastante ambigüedad o sin entender qué es o qué representa -ni siquiera
esta dentro del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española-. Este concepto forjado
en las ciencias sociales -a mediados del siglo XX sirve para denotar la relación que se establece
entre dos o más culturas. Esta relación puede encubrir tanto un proceso de dominación o
colonialismo por parte de una cultura a otra(s), como una intención de igualdad y respeto entra
ambas.
16 Cabe señalar que en Europa y Estados Unidos la interculturalidad es un concepto vinculado a la interrelación o comunicación, a diferencia de Latinoamérica, donde en palabras de Catherine Walsh significa:
“potencia e indica procesos de construir y hacer incidir pensamientos, voces, saberes, prácticas, y poderes sociales “otros” (….) de y desde la diferencia que desvían de las normas dominantes radicalmente desafiando a ellas, abriendo la posibilidad para la descolonización y la edificación de sociedades más equitativas y justas” (Walsh 2006, p. 35).
23
Para la Organización Mundial de la Salud la interculturalidad puede ser entendida como:
“la habilidad para reconocer, armonizar y negociar las innumerables diferencias que
existen al interior de cada sociedad. Si se comprende de esta forma, puede transformarse
en un medio fundamental para inculcar valores democráticos y responsabilidad política, y es
una apuesta dentro de un sistema que busca más igualdad para todos. La
interculturalidad se refiere también a la interacción comunicativa que se produce entre
dos o más grupos humanos de diferente cultura, que pueden ser llamados etnias, sociedades,
culturas o comunidades” (OMS, 2008 p.11).
Para el antropólogo José Luis García Interculturalidad se puede entender como:
“una forma especial de relacionarse que tienen los individuos, pertenecientes a distintas
culturas, cuando conviven en un mismo territorio. En este sentido se habla de
interculturalidad para referirse al conjunto de objetivos y valores que deberían guiar esos
encuentros (…) la interculturalidad se plantea como una ética de la convivencia entre
personas de distintas culturas con el propósito de deconstruir el etnocentrismo y las
fronteras identitarias” (Campos 2009, p. 35)
Para que la interculturalidad se convierta en el marco ideológico del multi o pluriculturalismo de
los Estados modernos, Catherine Walsh (2002) plantea la necesidad de confrontar y transformar
las relaciones del poder (incluyendo las estructuras e instituciones de la sociedad) que han
naturalizado las asimetrías sociales. Entonces la interculturalidad es tan solo el derecho a la
diferencia dentro de una sociedad determinada. Sin embargo, la autora destaca que la
interculturalidad es simplemente un problema del tratamiento de los indígenas y no un problema
histórico y estructural de toda la sociedad, se puede caer en fundamentalismos y etnicismos que
muchas veces sirven para promover la segregación dentro de los Estados naciones17, que un
17 Un ejemplo de cómo el fundamentalismo indígena ha contribuido a la marginación y exclusión de pueblos afrodescendientes en países como Colombia y Venezuela (donde la población africana es enorme). Existe un reconocimiento político, jurídico y cultural tanto por los gobiernos nacionales como entidades multilaterales y transnacionales hacia los pueblos indígenas, que ha afectado la invisibilización o no-existencia de los pueblos afros en américa (Walsh 2006).
24
respeto legitimo del otro. Para Aníbal Quijano (citado en Walsh 2006) el uso de raza como patrón
de poder conflictivo ha sido establecido desde la colonia hasta nuestros días, donde la identidad
del blanco (heredero del eurocentrismo, occidentalismo y dueño del conocimiento) esta por sobre
los indios y negros (identidades homogéneas y negativas).
Por otro lado, Guillaume Boccara (2012) destaca la necesidad de entender la interculturalidad
desde una perspectiva relacional y un espacio social del que hay que dar cuenta. Lo que
permitiría desnaturalizar el multiculturalismo como proyecto político-cultural en construcción y
así dar a conocer sus contradicciones y tensiones; en otras palabras el campo de la
interculturalidad ofrece una posibilidad de examinar los mecanismos mediante los cuales se
produce y reproduce esta impostura legítima llamada Estado.
1.1.- Interculturalidad en Salud.
Desde la antropología sociocultural un sistema de salud puede ser entendido como el conjunto
relativamente organizado y estratificado de agentes terapéuticos, modelos explicativos de salud-
enfermedad y las prácticas y técnicas al servicio de la salud (individual o colectiva) que
responden a necesidades específicas de un cultura determinada (Alarcón, Vidal & Neira 2003,
p.1063).
La antropóloga Ivonne Jelves (1997) propone la coexistencia de tres sistemas de salud en
territorios indígenas. En primer lugar la medicina indígena: práctica ancestral que conserva sus
concepciones, agentes de salud, ritos y prácticas de sanación. En segundo lugar la medicina
popular: un sincretismo entre la medicina de los pueblos originarios de Latinoamérica y la
cultura Europea de la cual harían usos los sectores más alejados de centros urbanos, combinando
elementos religiosos cristianos, uso de plantas medicinales y ritos como el santiguamiento y es
practicada por curanderos, meicas, pastores entre otros. Finalmente la medicina occidental
vinculada a estructuras de poder político, donde el modelo biomédico y ciencia positiva le daría
25
estructura ideológica. Resulta necesario tener en consideración los distintos sistemas de salud si
lo que buscamos es establecer relaciones interculturales en territorios de pueblos originarios.
Para Israel Arce (2013) el uso que se tiene de la medicina tradicional es prácticamente ignorado
por los servicios de salud oficiales dificultando la posibilidad de un sistema de salud intercultural,
incluso no expresan un interés por los conocimientos tradicionales, cuestionando y hasta
prohibiendo su uso. Lo que podría ser considerado una falta grave -incluso en países como
Bolivia que explicita en su constitución que el sistema de salud incorpora la interculturalidad y
saberes y conocimientos tradicionales-. El desencuentro entre ambas culturas depende en gran
medida de la formación, capacitación y competencia del personal de salud, quien conciente de la
posición institucional es capaz de transformar el accionar de las instituciones públicas, así como
de las políticas públicas, actuando desde principios de responsabilidad social y equidad.
1.1.2.- Interculturalidad en el ámbito sanitario chileno
La noción de interculturalidad en Chile, en palabras de Margarita Sáez (2007), se ha ido creando
sobre la marcha, de manera gradual y heterogénea. Ha estado orientada a producir un impacto en
el modelo de atención intentando una complementariedad entre el sistemas médicos y sistemas de
salud de las culturas indígenas, con el objetivo principal de lograr la participación y compromiso
de los pueblos originarios en temas de salud. En primer lugar se ha buscado pasar del modelo
biomédico a uno psico-socio-cultural-espiritual-biológico. El fundamento de este cambio es que
ningún sistema médico es capaz de satisfacer todas las demandas de salud que presenta una
población multicultural. Sin embargo el modelo médico occidental sigue dominando el sistema
de salud y el proceso de cambio cultural -a pesar de llevar más dos décadas- sigue siendo
incipiente. Los esfuerzos por ampliar la participación de las comunidades indígenas tienen poco
impacto. Finalmente la antropóloga propone que la interculturalidad es la piedra angular de un
profundo proceso de cambio cultural en el que indígenas y no indígenas empezamos a ser capaces
de construir una nueva relación desde nuestras “identidades”.
El primer programa de salud intercultural en Chile surge en el año 1992, dirigido a la población
Mapuche en la región de la Araucanía, conocido con la sigla PROMAP, su objetivo fue mejorar
26
la calidad de atención a la población mapuche en los centros de salud, sus ejes centrales fueron la
capacitación, la investigación, el conocimiento comunitario y la docencia. Las acciones iniciales
fueron la creación de las oficinas Amuldungun en el año 1993, formalizando la figura del
facilitador intercultural. A pesar de ser una iniciativa local el PROMAP se constituye para el
Estado en el modelo nacional. Dando paso a una profunda desvinculación de la salud intercultural
en Chile de las demandas territoriales y medioambientales (Bolados 2012 p.138).
Las características del Modelo de Salud Intercultural en Chile (Sáez 2007 pp. 167-169) son:
1. Valora los conceptos de Salud y Enfermedad de las personas pertenecientes a los pueblos
originarios.
2. Reconocimiento mutuo entre agentes del sistema oficial y medicina indígena.
3. Respetan y fomentan los saberes y prácticas indígenas en salud.
4. Respetan los espacios propios de acción de la medicina indígena.
5. Se aplica un enfoque de cogestión en salud, es decir los indígenas determinan sus
necesidades, priorizan sus problemas, planifican, desarrollan y evalúan sus experiencias.
6. Promover acciones que apunten al restablecimiento del equilibrio físico-socio-espiritual y
psicobiológico.
7. Fortalecer redes territoriales de salud.
8. Integrar las acciones del sistema oficial de salud en territorios.
9. La evaluación de resultados es una herramienta de aprendizaje reciproco entre los agentes,
comunidades y sistemas de salud.
10. Incorporación de señalética apropiada.
11. Inclusión de facilitadores interculturales en el modelo de atención.
Dentro de las conclusiones realizadas en el Primer Encuentro Nacional de Salud y Pueblos
Indígenas (OMS/OPS 1998)18 realizado en Saavedra Novena Región se identificaron los
siguientes obstáculos para la salud intercultural:
1. Vacíos en el marco legal existente. 18 Para quienes participaron en dicho encuentro lo consideran la instancia donde se definieron los aspectos medulares para una propuesta nacional y posterior a ésta no ha habido nada nuevo en salud intercultural en Chile (Bolados 2012).
27
2. Ausencia de contraparte política indígena.
3. Paternalismo y asistencialismo del sistema oficial hegemónico.
4. Escasa participación de la comunidad.
5. Formación médica y endiosamiento.
6. Estrategias para permanecer en sistema médico occidental.
7. Sistema oficial rígido y centralizado.
8. Introducción de ideologías religiosas en comunidades indígenas.
9. Desconocimiento de sistemas médicos tradicionales.
10. Desarticulación del sistemas público.
11. Desconfianza de los agentes de medicina tradicional. Abuso de investigación sobre ellos.
12. Escaso conocimiento sobre la realidad actual de los indígenas urbanos.
13. Perdida de saberes. Proceso de aculturación.
14. Globalización desconoce la diversidad.
15. Inestabilidad de programas innovadores. Voluntarismo político.
Por otro lado, la investigación realizada por Ziley Mora (2002), sobre el impacto y presencia del
sistema salud oficial en las comunidades indígenas pehuenches, identifica distintas dificultades:
1. Criminalización del parto tradicional en casa.
2. Los profesionales deben ejecutar los mismos programas de salud que en el resto del país
presentando un escaso margen de acción o adaptabilidad a las políticas nacionales,
quedando coartada su posibilidad de innovación.
3. Desuso y debilitamiento de la salud tradicional e instituciones ancestrales pehuenche.
4. Necesidad de generar indicadores locales de la realidad pehuenche.
5. Falta de continuidad y seguimiento de los programas sanitarios.
6. Alta rotación de profesionales (“el profesional se va y con él lo avanzado”, “se va arriba
para tener puntajes para la beca médica”).
7. Necesidad de sensibilizar a los equipos en establecer relaciones de horizontalidad entre
los sistemas de salud tradicional y oficial, producto del desconocimiento e ignorancia de
la medicina tradicional pehuenche.
8. Mejor aprovechamiento de lo intersectorial.
28
9. El proyecto de los “Facilitadores Interculturales” fue considerada la más exitosa de las
iniciativas que el Servicio de Salud haya desplegado en el territorio pehuenche o en su red
asistencial.
1.1.3- Análisis crítico de la Interculturalidad en Salud.
Por otro lado, para la antropóloga Vivian Gavilán (2007), quien dirigió una investigación sobre el
enfoque intercultural en salud aplicado en el Norte de nuestro país (I y II región), reconoce que
desde el Estado la interculturalidad se ha planteado más como una estrategia política para
responder a las demandas étnicas (reparación histórica) que a la planeación y eficacia sanitaria:
“perdiendo de vista que los centros de salud constituyen instituciones con actores sociales que
colocan en acción una tradición cultural que es la dominante” (Gavilan 2007, p. 176). Para la
antropóloga este “ocultamiento” no es casual y es la forma en que opera la relación de poder del
Estado chileno hacia las culturas indígenas. Finalmente propone que el diseño de políticas
orientadas a la interculturalidad debería reconocer la existencia de una diversidad de culturas.
En palabras de Guillaume Boccara (2012 pp. 11-12):
“en las dos últimas décadas, la interculturalidad se ha transformado en la nueva palabra a
la moda del discurso político cultural dominante en Chile… La pertinencia de los
programas públicos dirigidos hacia los pueblos indígenas se determinan en función de su
grado de interculturalidad… exigiendo de los funcionarios públicos que sean sensibles a la
diferencia cultural, que sean “más interculturales” y se les capacita para ellos.”
En el mismo texto el autor da a conocer cómo la implementación de programas de salud
intercultural en territorios mapuches y atacameños, tienden a desplazar los mecanismos de
legitimación de los cultures tradicionales en salud desde las comunidades hacia la etnoburocracia
estatal, y finalmente la interculturalidad resulta ser un mecanismo de estatalización de las
poblaciones indígenas rurales de Chile, en directa relación a la extensión del Estado en lugares
sociales que hasta hace poco tiempo escapaban, a la lógica heterónoma del Estado. Es decir la
interculturalidad como nuevo mecanismo de normalización y de estandarización.
29
Tal como lo identifican en la Segunda Jornada Nacional de Salud Mental y Pueblos Indígenas
(Bustos 2011) los equipos de Salud Mental reconocen la existencia de un contexto y discurso
intercultural (“programas con pertinencia cultural”) pero en la práctica no se aprecia la aplicación
de esta concepción y por el contrario se trabaja bajo el modelo convencional de la salud pública
aplicado como un modelo generalizante y valido para toda la población.
Paola Bolados (2007 p. 352) en una investigación donde analiza la participación de las
comunidades originarias en salud concluye que ésta se ha convertido en una estrategia de
reclutamiento de mano de obra gratis -que hace más eficaz la administración de los pocos
recursos dispuestos al presupuesto público en salud- con escasa y restringida injerencia en el
devenir de la forma de hacer salud, lo que la antropóloga define como “participación sin
participación”. En el mismo estudio la antropóloga define la acción de los gobiernos con los
pueblos originarios desde la amnesia estatal, entendida como un trabajo o camino ha sido
borrado y sólo es legítima la nueva forma y tiempo de administración quedando en completa
anomia la institucionalidad, negando el trabajo e historia recorrido.
Para Andrés Cuyul (2013) la actual política de salud con los pueblos originarios no es otra cosa
que etnofagia19 entendida como
“un proceso global en el cual los estados nacionales contemporáneos exaltan
superficialmente la diversidad y el multiculturalismo pero que más bien sus acciones y
programas tienen un propósito de domesticación, integración e invisibilización de las
identidades… no se busca la destrucción mediante la negación absoluta o el ataque
violento de las otras identidades, sino su disolución gradual mediante la atracción, la
seducción y la transformación” (Cuyul, 2013 p. 3).
Siguiendo al mismo autor los servicios de salud en términos operativos:
“han ignorado las verdaderas cuestiones de fondo respecto la situación de salud de las
comunidades mapuches como lo son las determinantes estructurales, históricas y 19 Para Robert Jaulin (citado en Rojas 2013, p.16) “la etnofagia es la forma en que las sociedades europeas han tendido desde la época medieval a consumir al otro, a “devorarlo”, aquello que lo hace distinto y diferente… negándole aquello que lo hace distinto para asimilarlo a los cánones propios”.
30
socioculturales que influyen en la salud de nuestras comunidades, como lo son la posesión
territorial, la subordinación y la marginación en la estructura socioeconómica y política
chilena. En este sentido, la interculturalidad va sirviendo para disfrazar y más bien opacar
situaciones de desigualdad...” (Cuyul 2013, p. 3)
31
2.- ASPECTOS LEGISLATIVOS EN PUEBLOS INDÍGENAS Y SALUD MENTAL20
Huyen con la riqueza y dejan la pobreza
Antes cada persona tenía derecho A utilizar sus aguas y sus tierras Pero mientras más tiempo pasa
Ya no son libres
Las aguas están en lagos Producidos por represas
La tierra quedó bajo el lago La gente pierde todo
Y carecen de las riquezas Riquezas de la naturaleza
Los de afuera pasan a llevar la dignidad
Se llevan todo y se aprovechan de la gente Les dicen cosas falsas
Llegan a conseguir lo que quieren Luego huyen con todo Se llenan de riquezas
No respetan opiniones
Destruyen la naturaleza No toleran que defiendan sus propiedades
E inventan documentos falsos, Mientras otros se pierden en la pobreza
Fabiola Puelma Vega 13 años, Alto Bío Bío.
Si bien el tema de investigación esta situado entre los servicios de Salud Mental y los pueblos
indígenas, resulta necesario abordar los aspectos legislativos que son el primer sistema que busca
estructurar la relación entre el Estado y los pueblos indígenas en Chile. Un claro ejemplo lo
constituye la actual vigencia del Convenio 169 de la OIT, el cual entrega lineamientos específicos 20 La legislación en temas indígenas puede entenderse como un elemento que contribuye a empoderar a los pueblos indígenas. Sin embargo como lo menciona Catherine Walsh (2002) existe la posibilidad de que esta legalización fortalezca a la burocratización de las estrategias de argumentación a través de la presión por la codificación y regularización. “En otras palabras, la legalización bien puede ser un dispositivo en la tecnología del poder, dominación y domesticación.
32
de cómo abordar la salud con los Pueblos Indígenas, o en su estructura más elemental la Ley
indígena que define qué entendemos por Indígena en Chile. Así también resulta pertinente revisar
qué lineamientos presentan la actual legislación en salud, así como en Salud Mental
específicamente, para los servicios y profesionales de Salud Mental que trabajan con pueblos
indígenas o en territorios con alta concentración de población indígena. A continuación se
revisará de manera específica la normativa en materia indígena y políticas sanitarias buscando
establecer los posibles alcances o implicancias para los servicios de Salud Mental y programas de
intervención21.
Según el índice de calidad legislativa sobre derechos indígenas del Banco Interamericano de
Desarrollo del año 2004 (índice que incluye criterios como la existencia específica de legislación
de los pueblos originarios en aspectos culturales, políticos, sociales, etc., además de la
ratificación del convenio 169 y otras normativas internacionales) Chile esta ubicado en el lugar
catorce de los veinte países evaluados. Claramente en los últimos lugares, aunque a la fecha de la
evaluación Chile ratificó el convenio 169 (Consorcio Eurosocial Salud 2008, p.171).
Al volver a la democracia el año 1991 el primer gobierno de la Concertación envío el “Proyecto
de Ley Relativo a la Protección, Fomento y Desarrollo de los Pueblos Indígenas”, que el año
1993 se convertiría en la actual Ley Indígena (19.253)22. Hasta nuestros días ha sido el
instrumento que regula todo lo referente a los pueblos originarios. Manuel Matta & Santiago
Montt (2011, pp. 184-186) destacan los siguientes aspectos de la Ley:
21 Para análisis profundo del lugar que han tenido los pueblos originarios en las políticas desde la independencia a nuestros días revisar Boccara & Seguel-Boccara (1999) 22 Nadia Ameghino (2013), siguiendo a Jonathan Hill y Thomas Wilson, caracteriza a la Ley Indígena dentro de las “políticas sobre la identidad”, donde las entidades políticas -desde un proceso centralista y verticalista- moldean las identidades colectivas basándose en la etnicidad, lengua, lugar y cultura. A diferencia de las “políticas desde la identidad” donde son las comunidades y sujetos eligen (o son forzados) a interactuar entre ellos en las bases de la noción de sus identidades enfrentando a las estructuras de poder que influyen en sus vidas. Para Boccara y Seguel-Boccara (1999) “La complejidad de la realidad autóctona (diversidad sociocultural interna, falta de intermediarios adecuados al nuevo marco institucional de interrelaciones, importancia de la población indígena urbana, etc.) no ha sido captada por la nueva normativa.” (p. 774)
33
- Define quiénes deben considerarse indígenas (según tres criterios: relación con la tierra
indígena, apellido indígena y/o rasgos culturales indígenas y autoidentificación como
indígena. Articulo 2º).
- Define cuáles deben ser consideradas tierras indígenas (establece 4 criterios).
- Reconoce la costumbre indígena como fuente de Derecho en materia civil y como
antecedente para la aplicación de una atenuante o eximente de responsabilidad penal
(articulo 54º).
- Contempla la consulta a los pueblos indígenas respecto de materias que tengan “injerencias
o relación con cuestiones indígenas” (articulo 34º).
- Crea una serie de instituciones y mecanismos para la protección y promoción de los
pueblos indígenas: 1) la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI); 2) el
Fondo de Tierras y Aguas Indígenas; 3) el Registro Público de Tierras Indígenas; 4) el
Fondo de Desarrollo Indígena; y 5) las Áreas de Desarrollo Indígena.
A su vez reconoce las principales etnias del país Mapuche23, Aimara, Rapa Nui o Pascuense,
Atacameña, Quechua, Colla, Diaguita, Kawashkaro Alacalufe y Yàmana o Yagán.
Posterior a la Ley Indígena los mayores hitos en política indígena lo ha constituido la Comisión
de Verdad Histórica y Nuevo Trato creada el 2001 (Aylwin 2008) que realizó un informe donde
se sugieren propuestas para una nueva política respecto de los pueblos originarios) y por otro
lado, el Programa Orígenes24 creado el año 2001, financiado con prestamos al BID, tuvo por
finalidad mejorar de manera sostenible las condiciones de vida de las comunidades de los pueblos
Aymara, Atacameño y Mapuche25, en el área rural y promover su desarrollo con identidad,
particularmente en el ámbito económico, social, cultural, ambiental y jurídico (Matta, M. &
Montt, S. 2011).
23 Dentro de la etnia o pueblo Mapuche se van a considerar las culturas Pehuenches, Huilliches o Lafkenches, según el lugar o zona geográfica que habitan que estén ubicadas las comunidades. 24 http://www.origenes.cl/ El propósito del Programa en salud fue “contribuir a que las comunidades indígenas rurales de los pueblos aymara, atacameño y mapuche mejorara su situación de salud mediante la implementación de modelos de salud intercultural” (Ministerio de Salud 2006 a). 25 Para un análisis más profundo del “Programa Orígenes” revisar Paola Bolados (2012), Ameghino (2013).
34
Cabe señalar que la Ley indígena no hace mención explícita hacia cómo abordar la salud en los
pueblo. Aunque Diana Maquilón (2012) deduce que en el artículo primero y el séptimo, referente
al deber del Estado con la cultura de los pueblos indígenas hay implicancias para la salud, en
palabras de José Aylwin (1997) no constituye una base jurídica a favor de una salud intercultural,
se trata de una omisión importante para una ley que busca regular la relación entre el estado y los
pueblos indígenas.
2.1.- El Convenio 169 de la OIT y sus alcances para la Salud
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) en 1946 se convirtió en una agencia
especializada de la Organización de las Naciones Unidas. El Convenio 169 fue adoptado el año
1989 y junto a la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos
Indígenas, adoptada el año 2007, constituye uno de los cuerpos legales fundamentales del
Derecho Internacional Indígena. Tiene como finalidad mejorar las condiciones de vida de los
cerca de 5.000 pueblos indígenas y tribales que existen en el mundo y que representan una
población aproximada de 370 millones de personas (OIT 2007).
El convenio es un instrumento jurídico internacional que ha contribuido en el reconocimiento y
proyección de los derechos de los pueblos indígenas (como el reconocimiento de su carácter de
pueblos, el respeto a sus formas de vida y el derecho sobre sus tierras y territorios).
Los Estados suscritos tienen la obligación de promover los derechos sociales, económicos y
culturales, respetando su identidad sociocultural, tradiciones, costumbres, instituciones propias,
bienestar espiritual y las tierras que ocupan y utilizan de alguna manera. En lo específico, los
Estados suscritos, tienen la obligación de proporcionar recursos necesarios para que las
comunidades indígenas puedan desarrollar sus propias instituciones e iniciativas,
estableciendo mecanismos de consulta, para que puedan participar libremente en las
decisiones que los afecten (OIT, 2007).
La forma en que la OIT supervisa la implementación del convenio es a través del monitoreo de
los informes gubernamentales, solicitudes de información y pronunciamiento sobre la
35
compatibilidad entre las políticas estatales y las normas convencionales. La OIT no constituye un
foro jurisdiccional y no dicta fallos ejecutables en contra de los Estados miembros.
Elina Mereminskaya (2011) en un análisis a la elaboración del Convenio 169 plantea que en él se
rechazó la obligación de buscar el “consentimiento” de los pueblos indígenas para la aprobación
de las medidas que los pudieran afectar, reemplazándose por “consultas” (articulo 6 del
convenio). El principio de representatividad constituye un componente esencial de las consultas.
La consulta es el instrumento previsto por el convenio para institucionalizar el diálogo, asegurar
procesos de desarrollo incluyentes y prevenir conflictos. Sin embargo como lo plantean López de
Maturana y Rogers (2013):
“El proceso de consulta indígena aún carece de una regulación adecuada que permita al
Estado dar fiel cumplimiento a sus obligaciones internacionales… para desarrollar una
política pública de esta naturaleza es fundamental la asignación de recursos económicos y
humanos especializados… haciéndose cargo de la asimetrías de información existentes y
otorgando un verdadero poder negociador a los pueblos indígenas a fin de intentar llegar a
un acuerdo.” (pp. 198-199)
2.1.1.- Salud y Seguridad Social
El convenio 169 consiste de 44 artículos, agrupados en diez partes, la parte quinta se titula
Seguridad Social y Salud, y corresponde a los artículos 24 y 25 (OIT, 2007):
Articulo 24
Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados
y aplicárseles sin discriminación alguna.
Articulo 25
I. Los gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos
interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios
36
que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y
control26, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.
II. Los servicios de salud deberán organizarse en la medida de lo posible, a nivel
comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los
pueblos interesado y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas,
sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y
medicamentos tradicionales.
III. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y el empleo
de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de
salud manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de
asistencia sanitaria.
IV. La presentación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas
sociales económicas y culturales que se tomen en el país.
En Chile el 1990 se envió al Congreso Nacional el Convenio 169 y tuvieron que pasar 18 años
para ser ratificado entrando en vigencia el año 2009. Según lo revisado es posible identificar que
el convenio constituye un avance en la manera de entender la salud en los pueblos indígenas, ya
que la Ley Indígena no esta abordada27.Algunas consecuencias que se puede esperar de su
aplicabilidad es (OIT 2009 p.149 y 2003 p. 67):
- Desarrollo de mecanismos para la participación en programas y políticas de salud.
- Asignación de recursos específicos a fin de superar la brecha que existe entre los pueblos
indígenas y otros de la población.
26 Para Andrés Cuyul (2009, 2013, 2013 a) el Ministerio de Salud de Chile estaría no cumpliendo con el Artículo 25 al no permitir incidencia de pueblos indígenas en programas de salud, analizando distintas iniciativas de la novena región. 27 Para Donoso (2009) tanto la actual Ley Indígena como el Convenio 169 de la OIT pueden ser criticados por no promover la autonomía de los pueblos indígenas, enfatizando más la integración en la sociedad chilena, lo que podría colocar en peligro la preservación de la identidad y cultura de los pueblos indígenas. Por otro lado, para el abogado la legislación va promover una visión indígena como sinónimo de ruralidad, dejando de lado a la mayoría de indígenas que viven en centros urbanos. También ambos instrumentos mantienen un marcado asistencialismo en detrimento de la construcción de competencias y capacidades que lleven a una autentica emancipación de la asistencia estatal. Finalmente destacan una discriminación positiva como eje central en ambos documentos.
37
- El reconocimiento de los derechos de propiedad intelectual sobre los conocimientos y las
medicinas tradicionales. Tal como lo plantea Hellen Pacheco (2004) la relación de los
indígenas con la naturaleza y su cosmovisión hace necesario y urgente que exista un
reconocimiento legislativo adecuado a la naturaleza de los Conocimientos Tradicionales
Indígenas.
- Establecer un sistema de información regular, sistemático y actualizado que permita la
identificación de prioridades, medir el efecto de las políticas y programas.
2.2.- Legislación Sanitaria y Pueblos Indígenas
Las normativas que especifican la relación entre los servicios de salud y los pueblos indígenas
son la Ley Orgánica del Sector Salud (Ley Nº 19.937) y la reciente Ley 20. 584 que regula los
derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculada a su atención
en salud, también especifica que es responsabilidad del Ministerio de Salud formular políticas
con un enfoque de salud intercultural o pertinencia cultural, respectivamente. Dentro de los
distintos documentos jurídicos 28que buscan regular o entregan lineamientos de cómo abordar la
salud de los pueblos originarios en nuestro país esta:
2.2.1.- Norma General Administrativa Nº 16: Interculturalidad en los Servicios de Salud
Tal vez se puede considerar el documento de mayor especificidad dentro de la legislación
sanitaria del Ministerio de Salud (2006). Las principales directrices que formula este documento
son:
- Otorga responsabilidad al Ministerio de Salud en el respeto, reconocimiento y protección
de los sistemas de salud indígenas, así como la promoción de sus manifestaciones.
- Los establecimientos del sistema público de salud, ubicados en localidades de alta
concentración indígena, deberán propender a contar con apoyo intercultural en la atención
de los usuarios de la población indígena. A través de la figura del facilitador 28 Para no hacer tan extensa la revisión se excluyen documentos menores que abordan la Salud con pueblos Indígenas tales como el Convenio sobre Diversidad Biológica, Convenio Internacional sobre la eliminación de todas las formas de discriminación racial, Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud (decreto nº 135 y 140 del 204), Reglamento para el Ejercicio de las profesiones auxiliares de la salud (decreto nº 42 de 2004) entre otros. Para una revisión en profundidad revisar Ministerio de Salud (2006), Ministerio de Salud (2006 a), Ministerio de Salud (2013 a) y Maquilón (2012).
38
intercultural, se busca orientar a las personas pertenecientes a las culturas tradicionales
desde el interior de los establecimientos, entregarles información sobre el sistema y
servirles de nexo con el equipo de salud. También tendrá la función de analizar situaciones
o proyectos que directa o indirectamente afecten a las comunidades indígenas por parte del
sistema de salud.
- Los servicios de Salud en territorio indígena deberán incorporan el enfoque intercultural
en el modelo de atención de los programas de salud. También especifica que se podrá
atribuir a un establecimiento la calidad de Hospital Intercultural; se deberá proponer y
mantener programas de capacitación continua a sus directivos y funcionarios, orientados
a desarrollar y fortalecer la pertinencia cultural y cautelar que en los convenios docentes
asistenciales celebrados con entidades de educación superior estas se comprometan a
incluir el enfoque intercultural en la formación de los profesionales de salud.
2.2.2.- Políticas de Salud y Pueblos Indígenas (documentación técnica)
El Ministerio de Salud (2006) elaboró el documento con el título de este apartado que intenta
establecer un marco conceptual y de principios (“imagen a alcanzar en materia de salud
intercultural” según Mella (2012 p.17) esperando contribuir a la construcción de un modelo de
salud pública donde la equidad, la interculturalidad y la participación sean los ejes ordenadores,
como parte del proceso de reconocimiento y respeto por la diversidad cultural del país. Por ser un
documento de carácter general enfatiza el diseño de instrumentos específicos, protocolos u otros,
que den cuenta en el Modelo de Atención el enfoque intercultural y apuntando a la disminución
de las desigualdades sociales en salud.
2.2.3.- Programa Especial de Salud de Pueblos Indígenas (PESPI)
El Estado de Chile, en cumplimiento a los llamados de la OPS/OMS de avanzar en la generación
de estrategias nacionales en materia de salud de los pueblos indígenas, comenzó a estructurar el
Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas (PESPI), instalándolo en el Ministerio de Salud
desde el año 1996 como un modelo de salud intercultural con los pueblos indígenas. Tiene su
origen institucional el año 1992 en el Servicio de Salud de La Araucanía cuando se inicia un
programa de salud orientado a la población Mapuche, este programa inserta en la Red de Salud a
39
los Facilitadores Interculturales. El PESPI gradualmente comienza a expandir la misma
iniciativa independiente de la etnia en los distintos Servicios de Salud a lo largo del país, llegando
el año 2012 a 25 de los 29 Servicios de Salud (Mella 2012).
2.2.4.- Estrategia Nacional de Salud 2011-202029
La Estrategia Nacional de Salud define 9 objetivos para los próximos 10 años, 50 metas sanitarias
y 513 indicadores a través de los cuales se va a monitorear el cumplimiento de estas medidas. En
los nueve objetivos el número cinco trata los Determinantes Sociales en Salud (DSS) definidos
como: “las condiciones sociales en las cuales las personas desarrollan su vida y que por
distintos mecanismos impacta en su vida” (Ministerio de Salud 2010, p.200). De los distintos
determinantes de inequidad en salud se prioriza en seis: nivel socioeconómico, zona geográfica
(lugar), pertenencia a pueblos indígenas, género, trabajo y condiciones de empleo, y
pertenencia a otras poblaciones de interés (inmigrantes, personas privadas de libertad y personas
en situación de calle).
Dentro de las estrategias para esta década esta aumentar el número de Servicios de Salud que
transversalizen el enfoque intercultural en los problemas seleccionados de salud, procurando
el cumplimiento de las Orientaciones Técnicas. Se mantendrá el énfasis en los problemas de
salud propicios para la transversalización, específicamente los Programas de Salud Mental, de la
Mujer, Chile Crece Contigo y Tuberculosis
29 Ministerio de Salud (2010) Estrategia Nacional de Salud: Para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2011-2020. Recuperado en 16 de febrero de 2014, de http://web.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf
40
2.3.- Los Pueblos Indígenas en la reglamentación de La Salud Mental
Como antecedente general cabe señalar que en Chile tan sólo el 2,14 % del presupuesto total de
salud es destinado a Salud Mental por debajo del 5% que recomienda la OMS o el 10% que
estaría en relación al costo real que significan las enfermedades mentales para el país (Valdez &
Errázuriz 2012). En la actualidad el país no dispone de una legislación en Salud Mental a
diferencia de las obstinadas recomendaciones realizadas por distintos actores de la sociedad
nacional e internacional30 que han enfatizado la importancia para el desarrollo y proyección de la
salud mental. Dentro los pioneros en estudiar la Salud Mental y los pueblos indígenas esta la
figura del psiquiatra Juan Marconi quien investigó la cultura de las poblaciones en situación de
pobreza y pueblos indígenas, recogiendo y promoviendo la medicina popular y ancestral para la
resolución de los problemas de salud mental, a la cual ponía en un mismo plano, mutuamente
complementario con la “medicina occidental”, convirtiéndolo en un pionero del actual enfoque
etnopsiquiátrico en las intervenciones de Salud Mental (Minoletti A, Rojas G, Sepúlveda R 2011
p.13, Marconi, J. & Medina, E. 1970)
2.3.1.- Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría31
A pesar de no ser un instrumento válido legalmente, el Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatría ha tenido un impacto en el sistema público de salud recibiendo el apoyo profesionales
y comunidad en general, permitiendo aumentar los recursos disponibles para Salud Mental en los
distintos Servicios de Salud del país, así como la cobertura de personas que son atendidas
(Minoletti A, Rojas G, Sepúlveda R 2011 p.24)
Este documento coloca a la Salud Mental de los pueblos indígenas dentro de las acciones
intersectoriales de salud. Describiendo las condiciones de pobreza y marginación que presentan
los pueblos indígenas en Chile, así como una frecuencia elevada de abuso y dependencia de
alcohol e intentos de suicidio en el género masculino. Menciona aspectos demográficos, así como 30 Según el Atlas de Salud Mental 2011 de la OMS 40% a 50% de los países de ingresos bajos y medianos actualmente no cuentan con una política específica en materia de salud mental. OMS (2012 p. 8). 31 Ministerio de Salud (2000) Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago: Chile.
41
estudios que demuestran que las personas de etnias minoritarias que viven en sus comunidades
presentan mucho menos problemas de salud que aquellos que migran.
Propone la necesidad de implementar estrategias específicas para apoyar el desarrollo de las
comunidades indígenas existentes, reforzando su identidad cultural y medicina tradicional. Para
lo anterior dice necesario concentrar mayores recursos per capita que para la población general e
implementar programas intersectoriales en ellas.
Especifica que los pueblos indígenas presentan una alta prevalencia de enfermedades mentales,
con un perfil epidemiológico diferente al del resto de la población. Estas poblaciones tienen una
forma diferente de entender la enfermedad mental y son distintos sus factores protectores, su
particular sensibilidad a algunos de los factores de riesgo y los recursos que poseen para
enfrentarla. Se requiere, por lo tanto, desarrollar estrategias de Salud Mental específicas para
cada cultura y concentrar una cantidad recursos acorde con el nivel de riesgos.
Líneas de trabajo prioritarias:
1. Implementar y evaluar experiencias pilotos de programas de Salud Mental con población
indígena viviendo dentro y fuera de comunidades, participación de sus agentes de salud y
sus organizaciones, utilizando un enfoque integral que corrija injusticias de tenencia de
tierras, acceso a educación, administración de justicias, preservación de cultura y
utilización de medios de comunicación.
2. Diseñar e implementar prestaciones de promoción y protección de la Salud Mental, y de
tratamiento, rehabilitación y reinserción social de personas con enfermedad mental, que
incorporen la cosmovisión del pueblo indígena, su identidad étnica y lenguaje, y su
organización social.
3. Favorecer un trabajo articulado entre agentes de salud de la propia cultura indígena con
equipos de salud de atención primaria y equipos de Salud Mental y psiquiatría
ambulatoria, promoviendo el respeto a las prácticas de salud tradicional.
4. Discriminar positivamente el ingreso a carreras de Salud Mental de personas de pueblos
indígenas.
42
5. Realizar investigaciones sobre la Salud Mental de pueblos indígenas que permitan
profundizar el conocimiento sobre magnitud de los problemas y consecuencias, la
concepción tradicional sobre salud y enfermedad mental, y las respuestas familiares y
comunitarias.
Finalmente cabe mencionar la Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante32,
documento de trabajo preparado por el Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud
para iniciar un proceso de discusión entre distintos sectores de la sociedad chilena en torno a la
Salud Mental en Chile. Sin embargo la Salud Mental y Pueblos indígenas quedaron fuera de la
estrategia tal como lo menciona el análisis al documento realizado por el Área de Psicología
Clínica y Salud Mental del Departamento de Psicología de la Universidad de Chile (Radiszcz
2011).
32 Ministerio de Salud (2011) Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante. Departamento de Salud Mental. Santiago Chile.
43
3.- SALUD MENTAL EN PUEBLOS ORIGINARIOS
La OPS/OMS (1998) señaló que la Salud Mental de los pueblos originarios ha estado
condicionada por los altos índices de pobreza, marginación, violencia política, situaciones de
guerra, ocupación de territorios (conflictos de intereses de privados), desempleo, discriminación
racial, migración forzada, desintegración social y falta de acceso a los servicios de salud,
generando importantes problemáticas de violencia, alcoholismo y abuso de sustancias33.
El estudio de Jara (2010) desde una perspectiva sociológica permite conocer el deterioro de la
Salud Mental de las comunidades indígenas producto de la desorganización social generada por
el violento proceso de modernización en países como Chile donde los territorios han sido
usurpados, reasentados, con una fuerte presencia de grupos religiosos y políticos distintos en
detrimento de las autoridades tradicionales, perdida de la lengua, la identidad cultural y afectado
sus relaciones sociales internas dentro de las comunidades.
Los resultados del estudio realizado por Rivera et., al. (1997) dan cuenta de la enorme brecha
entre la Salud Mental de los pueblos originarios y la población no indígena del país, confirmando
lo anterior Rioseco et., al. (1993) y Vicente et., al. (1998) encontraron en comunidades
pehuenches una prevalencia de trastornos psiquiátricos del 40.4%, mayor a la encontrada en otras
localidades del país. A pesar de presentar los peores indicadores en Salud Mental los mismos
estudios demuestran la escasa presencia de atención especializada en las comunidades. El mismo
estudio observó que tan solo el 15% de la muestra consultada identifica a médicos o profesionales
especialistas de Salud Mental teniendo sólo un acceso limitado a atención primaria en salud.
Corroborando lo anterior, en la segunda Jornada de Salud Mental y Pueblos (Bustos 2011),
realizada en territorio Huilliche, al sur del país, se revisó los distintos perfiles epidemiológicos
de la Serie Análisis de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile –realizados por el
33 Para Katia Lurbe (2005) la salud no solo deriva del acceso al sistema sanitario o factores biológicos o psicológicos, sino hay estudios que la vinculan a la incidencia de factores sociales estructurales como el género, recursos económicos, empleo, nivel de estudios, medio ambiente y medio social; a los que Cuyul, Rovetto & Specogna (2011) agregan la variable étnica como un determinante sociocultural del proceso salud/enfermedad/atención.
44
Ministerio de Salud en territorio Aymara, Mapuche, Lafkenche, Pehuenche y Huilliche-
quedando en evidencia que en todos los pueblos originarios presentan mayores problemas en
Salud Mental que la población no indígena.
3.1.- Principales Problemas de Salud Mental
3.1.1.- Migración y Desplazamientos
La OPS/OMS (1998 p. 13) identificó que la población indígena migrante:
“enfrenta situaciones que agravan su marginación y pobreza, dependientes de su inserción
en los estratos más bajos de la población urbana, de la carencia de las habilidades que
demanda el empleo urbano, de la discriminación étnica de que son objeto, y de las
limitaciones en la lengua dominante”.
En el caso de las poblaciones o comunidades que han sido desplazados o reasentados de sus
territorios enfrentan condiciones que comprometen su Salud Mental y social, asociada a las
dificultades del cambio y experiencias traumáticas sufridas (OPS/OMS 1998 p. 13). Estudios
como el de Gutiérrez (2004) da cuenta cómo los procesos de reasentamiento de comunidades
pehuenches, producto la construcción del proyecto hidroeléctrico de la transnacional ENDESA,
influyó en la Salud Mental de las comunidades generando alteración en la autoestima, valores,
costumbres y tradiciones, experimentando un duelo especial con la presencia de reacciones
melancólicas o depresivas “por la culpabilidad ante el daño hecho a los procesos internos…
nostalgia ante la perdida del mundo afectivo de referencia (casa, tierra, familia)” (p.99),
también fue posible constatar marcados problemas psicosomáticos en las mujeres reasentadas.
Por otro lado, la investigación de Troncoso (2004) da cuenta cómo en las comunidades
pehuenches reasentadas34 cambiaron sus prácticas sanitarias, desvinculándolos de la medicina
34 Es preciso señalar, que para el Pueblo Pehuenche el primer proceso de desterritorialización tiene su inicio en el año 1879 producto de la llamada Campaña del Desierto por el Estado Argentino y la llamada “Pacificación de la Araucanía” por el lado chileno, lo que implicó que las comunidades fueran desplazadas a reducciones, y luego se comenzó a regularizar las relocalizaciones entregando los respectivos Títulos de Merced, que reconocían la propiedad comunitaria de las tierras al interior de una reducción. El segundo proceso de desterritorialización, siguiendo a Rojas, et. al., (2013), tiene lugar en la actualidad con el proceso de dominación económica de los países
45
tradicional. Finalmente lo que podríamos llamar el trauma histórico por la perdida del territorio y
de la cultura se considera un factor de riesgo intergeneracional para suicidio, homicidio, violencia
domestica y abuso sexual (OMS/OPS 2006 p. 142).
En el caso de la migración para los indígenas resulta un proceso complejo35, donde se ven
enfrentados a culturas ajenas, quedando expuesto al desarraigo, muchas veces en la exclusión y
marginación, interpelando su marco identitario y podría estar asociado a somatizaciones y
malestar que a la fecha no han sido abordadas (Lopera & Rojas 2012). Dentro de los riesgos para
su Salud Mental esta relacionado el consumo de alcohol y drogas, condiciones de violencia y
hacinamiento y precariedad habitacional.
3.1.2.- Género y Salud Mental de los Pueblos Originarios
Estudios dan cuenta de la importancia de la conservación de la lengua materna, por parte de los
pueblos originarios, como factor que aporta identidad en los jóvenes, y es a través de la relación
de los niños y niñas con figuras femeninas que en su cuidado, uso y conservación de la lengua se
constituye en un elemento fundamental para la revitalización y preservación del idioma
(Valenzuela 2009, p. 108)
Tal como indica la OPS/OMS (1998) la violencia marital es una experiencia común para las
mujeres indígenas y forma parte de un complejo más amplio de condiciones que afectan a
mujeres indígenas en gran parte de los países latinoamericanos. En palabras de Gutiérrez (2004 p.
98):
“la Salud Mental de la mujer indígena sufre un mayor deterioro como consecuencia de las
presiones a las que está expuesta por sus diferentes roles y la doble jornada que le
ricos de occidente, donde la capacidad de los pueblos en la toma de decisiones sobre su territorio es prácticamente nulo, generándose desplazamientos de su territorios ancestrales con el evidente desarraigo y desestructuración social. 35 En esta temática resulta importante mencionar el Diagnóstico Participativo sobre necesidades de salud de usuarios Mapuche en el Servicio de Salud Talcahuano (Mella 2012) donde los actores involucrados dan cuenta de las implicancias sanitarias del ser Mapuche urbano, o por otro lado, el trabajo de Enrique Antileo (2012) que bajo el concepto de diáspora analiza reflexivamente la migración mapuche en Santiago de Chile.
46
corresponde desempeñar. En algunos casos debido al aislamiento geográfico en que se
encuentran las comunidades indígenas y por la desvaloración a que se ve sujeta la mujer
sufriendo tanto a nivel biológico como psicológico”.
Por otro lado, estudios han informado que en mujeres jóvenes el 36% informó abuso sexual antes
de los 18 años y más del 26% estaba embarazada antes de los 18 años, y una tercera parte de
estos embarazos había sido por abuso sexual.
3.1.3.- Alcoholismo y Sustancias Psicoactivas
Según estudios de la OMS/OPS (2006 pp. 131-132) existe alta prevalencia de abuso y
dependencia de alcohol y sustancias psicoactivas en población indígena. Con mayor prevalencia
en hombres, solteros, victimas de violencia, desempleo y presencia de problemas afectivos. La
identidad cultural indígena y la participación en actos culturales tradicionales, así como la
aceptación social son factores protectores para el uso de alcohol. Lopera & Rojas (2012 p. 48) da
a conocer estudios que demuestran que nativos americanos poseen 770% más probabilidad de
morir por alcoholismo y 280% de morir por accidentes, a menudo con implicación de alcohol.
En estudios epidemiológicos en comunidades pehuenches la dependencia al alcohol resulta ser
de un 10,5% del total de la población, prácticamente el doble de la frecuentemente encontrada en
población no indígena del país, específicamente el consumo frecuente de vino se encuentra
ampliamente aceptado y su hábito se inicia en la adolescencia temprana (también en la niñez).
Estos resultados los explican por (a) el nivel socio económico, que en palabras de los psiquiatras
es “extraordinariamente bajo en las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío”, y (b) por el
creciente contacto que estas comunidades han tenido en los últimos años con la cultura chilena,
debido a la explotación maderera y la construcción de represas hidroeléctricas (Rioseco, et. al.,
(1993) y Vicente, et. al., (1998).
3.1.4.- Suicidio
Según estudios realizados por la UNICEF (citado en Pedreros 2011) la incidencia de muertes por
suicidio en jóvenes indígenas se ha incrementado en países como Argentina, Brasil, Colombia,
47
Chile, Nicaragua, Paraguay, y Venezuela. A pesar de estos resultados -la socióloga enfatiza- la
escasez de estudios en torno al tema en America Latina, menciona el caso del pueblo Emberá en
Colombia donde queda en evidencia cómo aumentó la tasa de suicidio posterior a la intervención
territorial realizada por empresas mineras, específicamente para Colombia mientras para el país la
tasa de suicidio es de 4.4 por cada 100.00 habitantes, entre los pueblos indígenas la tasa se eleva a
500 por cada 100.000 habitantes (Lopera & Rojas 2012).
En países como Canadá, Australia y Estados Unidos las tasas de suicidio indígena puede ser hasta
cinco veces más altas que en los jóvenes no indígenas, asociada a estrés social, traumas históricos
que se traspasan intergeneracionalmente, historias de abuso sexual, duelos no resueltos,
desplazamiento y disrupción de los patrones tradicionales de subsistencia y vínculo con el
territorio (Pedreros 2011). Otros estudios (OMS/OPS 2006 pp. 135-136) indican que la tasa de
mortalidad por suicidio en Estados Unidos fue de 2 a 3 veces mayor en los indígenas, que en los
no indígenas. El suicidio es la segunda causa de muerte entre los jóvenes indo-americanos y
nativos de Alaska entre los 15 y 24 años.
La situación de los pueblos originarios en Chile no escapa a la realidad mundial donde las
comunidades mapuche pehuenche de la provincia del Bío Bío presentan tasas de suicidio más alta
que el resto del país, donde los principales afectados son hombres jóvenes expuestos a ambientes
urbanos de rápida asimilación, poco control cultural y bajo apoyo social. Para la socióloga Malva
Pedreros (2011) la explicación de esta sobremortalidad sistemática por suicidio, en el caso de los
indígenas de Chile, se puede por una serie de determinantes sociales como pobreza,
discriminación, factores estresores hacia las comunidades, pérdida de organización comunitaria,
cambios culturales y una entrada a la modernidad sin control cultural.
3.1.5.- Otros Problemas
a) Abuso Sexual: En estudios de la OMS/OPS (2006 p. 136) se ha identificado un 10% de abuso
sexual entre los adolescentes indo-americanos en cuatro etnias estudiadas (blancas, mexicanas,
afro descendientes y nativas americanas).
48
b) Psicosis y Demencia: Existen pocos estudios específicos sobre este tipo de trastorno en
población indígena. Existen antecedentes que la vinculan al excesivo consumo de alcohol.
OMS/OPS (2006 p. 133)
c) Trastornos Afectivos: Estudios de la OMS/OPS (2006 pp. 132-133) relacionan problemas
afectivos con la perdida de territorios y lugares sagrados lo que afecta predominantemente la
Salud Mental de los indígenas, provocándoles sintomatología depresiva.
d) Sistema Educativo: Estudios colocan al sistema educativo dentro de los problemas de Salud
Mental que presentan las comunidades indígenas debido al marcado énfasis en el logro y
rendimiento individual de los sistemas educativos occidentales, lo cual es identificado como un
importante factor estresante para los niños de culturas colectivistas como lo son la mayoría de los
pueblos originarios, así como profesores que no están suficientemente sensibilizado para la
interacción con población indígena convirtiéndose en un importante factor de riesgo para la
morbilidad de los trastornos mentales en la población infantil de las comunidades indígenas
(OMS/OPS 2006 pp. 132-133)
3.2.- Consideraciones teóricas en torno a la universalidad de los procesos mentales.
Para Didier Fassin (2003) la globalización en salud ha implicado, por una lado, la
interdependencia mundial de los determinantes de salud, es decir el estado de salud de una
comunidad, de cualquier parte del mundo, está estrechamente relacionado a las fuerzas
internaciones; por ejemplo no es posible analizar las tasas de mortalidad, incidencia de
enfermedad o las tendencias de desnutrición sin inscribirlas en la historia social, demográfica,
económica y política de la región, país, continente y mundo. Por otro lado, la globalización ha
impuesto la circulación mundial de los modelos de salud, generando una difusión internacional
de los conocimientos, tecnologías y productos de la salud, universalizando ideas, imágenes,
procedimientos, métodos, instrumentos de medición, indicadores, encuestas, tests estadísticos,
nociones y grupos de riesgo, campañas de vacunación, etc., producto de las relaciones científico-
políticas internacionales.
49
En salud mental, según Lurbe (2005), impera el modelo epidemiológico que tiene como principio
esencial la idea de mecanismos biológicos y psicológicos universales permitiendo per se la
explicación adecuada al conjunto de trastornos psiquiátricos o problemas mentales en cualquier
lugar del mundo. Desde Emil Kreapeling fundador de la psiquiatría moderna36, hasta la actual
psiquiatría contemporánea, se promueve la aplicación de las mismas categorías nosológicas
occidentales a culturas y poblaciones diversas, a través de las grandes clasificaciones
internacionales (CIE 10 de la OMS y el DSM V del a APA37).
Desde otra perspectiva teórica agrupados en lo que se ha denominado etnomédicina o
etnopsiquiatría orientadas a investigar los lazos entre la cultura y el psiquismo, destacando las
diferencias culturales en los modos de expresión y atención del sufrimiento mental. Actualmente
se destacan Arthur Kleinman dentro de la antropología médica clínica en Estados Unidos,
planteando una crítica al reduccionismo biológico de la psiquiatría médica y la autoidentificación
de ésta como el único programa científico tecnológico que progresivamente ha aumentando su
conocimiento y el desarrollando de poderosas operaciones terapéuticas, con la respectiva
institucionalización, burocratización y profesionalización de la Salud Mental (Meñaca 2004).
36 Quien da inicio a la psiquiatría cultural comparativa enfocándose en los aspectos étnicos y culturales de la salud y enfermedad mental, preocupándose si la nosología psiquiatría occidental (europea, etnocéntrica) era pertinente en otras sociedades (Jilek, W. 2008). 37 Tan solo en su manual diagnóstico la APA introduce una sección acerca de las consideraciones culturales con el objeto de asesorar a los terapeutas la evaluación del supuesto impacto del contexto cultural sobre la psique.
50
4.- ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL EN PUEBLOS ORIGINARIOS
La mayor parte de la población rural, indígena o campesina, no acude a los servicios de salud,
independientemente de los problemas de acceso, por razones culturales que implican no sólo el
nivel de educación, sino fundamentalmente la existencia de un mundo simbólico de sentido
diferente (Fassin 2003). Por otro lado Mariana Lorenzetti (2012) desde una lectura ideológica
acerca de la vulnerabilidad indígena da cuenta cómo los agentes del sistema de salud formal
traducen los problemas sociales, que en la actualidad atraviesan las comunidades originarias, en
problemas sanitarios, cooptando su posibilidad de transformación de subordinado dentro de las
relaciones sociales.
Tal como lo plantea Renato Alarcón (OPS/OMS 1998, p. 6):
“la atención a la Salud Mental de los pueblos indígenas está condicionada por la carencia
de recursos suficientes de Salud Mental en America Latina”.
En sintonía con lo planteado, la gran brecha que existe entre las necesidades de atención y el
tratamiento efectivamente recibido no es sólo un problema que afecta a las comunidades
indígenas sino a gran parte de la población en el territorio nacional (Vicente, Kohn, Saldivia,
Rioseco & Torres 2005), sin embargo estos en su condición de subalternos se ven enfrentados a
importantes problemáticas sociales e histórico-culturales que tienen importantes repercusión en la
su salud mental y bienestar. En otra investigación sobre los Servicios de Salud Mental en Chile se
identificó la profunda inequidad respecto los recursos regionales en las redes asistenciales para la
salud mental en comparación a los recursos destinados a los centros urbanos del país (Saldivia,
S., Grandón, P., Albornoz, E. & Toro, A. 2008 a). También es notorio que en los programas de
Salud Mental de America Latina el papel de la psiquiatría es limitado (Saldivia, Grandón &
Vicente 2012). Los escasos servicios de Salud Mental disponibles están dominados por conceptos
occidentales y formas de atención orientada a población urbana.38
38 Un ejemplo de lo anterior es cómo el Ministerio de Salud funciona con programas de salud estandarizados y aplicados por igual a todo los lugares del país, independiente de la realidad singular y local de cada territorio (Cuyul 2008, Mora 2002)
51
Los recursos disponibles para las poblaciones indígenas en los sistemas comunitarios y
tradicionales de salud han sido escasamente apoyados careciéndose en la mayoría de los países de
políticas de salud orientadas a fortalecer las estrategias y recursos de base comunitaria en los
pueblos originarios. Según las recomendaciones de la OMS/OPS (2006) la identidad cultural es
“tal vez el único y más fuerte recurso para lograr la promoción de la salud y buenos resultados
de la intervención en salud mental”. (p. 147)
José Leal (2013) plantea que los usuarios o pacientes que tienen referencias étnicas, culturales,
religiosas o lingüísticas diferentes a las del servicio de salud, y profesionales que atienden en él,
son particularmente vulnerables a experimentar situaciones de incomprensión, rechazo o
desatención por parte de las instituciones de salud. Confirmando lo anterior, distintas
investigaciones han señalado que las minorías étnicas presentan peores resultados en
enfermedades tratables y prevenibles, lo cual no se debe sólo a factores como bajo nivel
socioeconómico, sino también al funcionamiento de los servicios de salud (Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad 2011, p.13). Generalmente los programas de salud en zonas
indígenas se han caracterizado por su extrapolación o repetición de modelos urbanos o ajenos a
la realidad social e idiosincrática de ellos, que finalmente pasan a tener escaso éxito en la
práctica, tal vez en el papel no, pero finalmente generan la frustración tanto en los profesionales
de la salud como la ineficacia en las comunidades indígenas (Flores 2011).
Maribel Blázquez (2008) reconoce que a pesar de la apertura de profesionales de las ciencias
sociales en centros de salud insertos en población indígena, en la práctica han tomado un rol
complementario, incluso de apoyo en determinados problemas de salud y finalmente sigue siendo
el modelo biomédico quien organiza los procesos de salud/enfermedad/atención en los servicios
de salud. A pesar que investigaciones en distintos contextos con altos índices de población
indígena (Alarcón et., al 2003 pp.1063-1064), dan cuenta de las dificultades en la
implementación de éste modelo (biomédico) presentándose situaciones de rechazo, falta de
adherencia y conflictos de poder con agentes de salud tradicionales.
52
Evitar el desencuentro entre los sistemas de salud oficiales y los pueblos originarios, para Cuyul
(2013) implicaría realizar distintas acciones como: a) favorecer la participación “real” de las
comunidades tanto en su gestión como dirección, b) estructurar modelos de salud colectiva y
sociocultural (vinculación con agentes de salud tradicional), c) creación de organismos
gubernamentales de Salud Indígena y legislación pertinente, d) evitar la burocratización de la
medicina ancestral, e) incorporar la variable étnica en los registros y sistemas de información, f)
creación y adaptación de instrumentos legales, g) incorporación de salud sociocultural o
antropología médica en la formación de los profesionales de la salud, así como colocar cupos
especiales para el ingreso de población de ascendencia indígena, h) implementación de fondos de
investigación y fomento de centros de estudio o institutos de salud sociocultural, e i) permitir el
avance en la autonomía de los pueblos originarios.
4.1.- ¿Centros de Atención Específicos para Minorías Étnicas o Centros de Atención
Universales?
En un análisis más específico (citados en Lurbe 2005 p. 214) estudios al medir el impacto de los
servicios especiales para minorías poblacionales sostienen que al considerar la diferencia cultural,
como el canal de acceso a los recursos sanitarios, se coloca en práctica la estigmatización de las
minorías, contribuyendo a una desvaloración en su capacidad de intercambio. Pero también
existen estudios (Fassin 2004) que muestran que sistemas sanitarios universales basados en
servicios generales de cuidados no han mostrado ser eficiente en el manejo de las realidades
particulares de ciertos grupos sociales.
La especificidad de un servicio no significa en sí actuar en contra del principio de igualdad en la
atención de salud universal. Kàtia Lurbe (2005) identifica dos escenarios posibles. Por un lado, la
especificidad da lugar a una atención más enfocada a las necesidades de salud, con personal
experto y una adecuación de los espacios y tiempos. Concibiendo la especificidad como una
estrategia de discriminación positiva cuyo principio es la equidad, diferenciando lo desigual para
su normalización. Por otro lado, la especificidad crea mayor desigualdad en la medida en que es
gestionada mediante presupuestos paralelos, con fondos exiguos, precarios y caducos, y cuyo
53
mantenimiento de sus servicios depende más de voluntades idiosincrásicas (orden de la
compasión) que de criterios de justicia redistributiva (orden del derecho común).
4.2.- Modelos de Atención Sanitaria con los Pueblos Indígenas o Minorías étnicas
Siguiendo a Kàtia Lurbe (2005, p.19) en cinco pueden ser resumidas las estrategias o modelos de
gestión en los servicios de sanitarios para poblaciones o comunidades con diferencias
socioculturales. Identificar el modelo que presenta una institución ofrece valiosos indicios para el
diagnóstico de servicios de salud identificando los aspectos ideológicos que operan en las
instituciones.
Laissez-faire: modelo de gestión donde el estado excluye el diagnóstico y tratamiento de las
diferencias socioculturales, reproduce la desigualdad en salud y gestiona un único modelo en
salud.
La marginación: modelo de gestión que al igual que el anterior, reproduce un orden sociocultural,
pero perversamente sanciona la diferencia, perpetuando las relaciones asimétricas de poder.
La asimilación: modelo de gestión donde impera un único orden sociocultural, el del grupo
dominante. Desarrolla políticas de normalización sociocultural. Estableciendo pautas culturales
para que los grupos minoritarios asimilen la cultura dominante.
El multiculturalismo: modelo de gestión que respeta las diferencias, siempre en un orden
sociocultural hegemónico. Etnificando y folclorizando las particularidades. Descripciones
estereotipadas de las minorías étnicas o migratorias. Definiciones de las necesidades sanitarias en
términos de creencias y prácticas culturales problemáticas. No cuestionando el etnocentrismo de
los servicios sanitarios. Patologizando el mestizaje. Reproduciendo la desigualdad social.
Interculturalidad: modelo de gestión que busca establecer relaciones entre heterogeneidades
interactivas y dialógicas. Cuestionando activamente los estereotipos y discriminaciones.
Identifica las particularidades culturales y prioritariamente los determinantes socioeconómicos de
las desigualdades en salud. Lucha contra las desigualdades en salud.
54
4.3.- Estrategias de intervención
“los profesionales desconocen el país que viven renegando de sí mismo”
Guillermo Bonfil
La OPS/OMS (1998 p. 54) (2006 pp. 147-148) dentro de las estrategias de intervención que
recomienda para el manejo y cuidado de la Salud Mental de los pueblos originarios esta:
- La importancia que tiene en los pueblos originarios los procesos de pacificación,
indicándose que éstos deben incluir acuerdos sobre la preservación de la identidad e
integridad cultural.
- Impulsar estrategias de intervención que respeten la identidad cultural, efectivamente la
Salud Mental de los pueblos originarios está íntimamente ligada a la preservación de su
identidad étnica como a problemáticas estructurales de pobreza y marginación. Priorizando
en la prevención del consumo de alcohol en la infancia, violencia familiar, suicidio, entre
otros.
- Desarrollar estrategias de atención singulares y particulares favoreciendo la
descentralización de los servicios, promoviendo la participación y compromiso de las
mismas comunidades.
- Estrategias integradas a las acciones intersectoriales de atención de salud y coordinadas
con las políticas educativas, laborales, económicas, de vivienda, etc.
- Observar los problemas de Salud Mental desde un contexto histórico de modo que sus
problemas contemporáneos puedan ser mejore entendidos.
Para Qureshi & Collazos (2006 p. 50) los modelos para el trabajo con personas pertenecientes a
diferentes culturas y etnias, principalmente norteamericanos, han identificado tres niveles de
intervención o desarrollo, el nivel institucional y estructural, donde la medicina ha puesto más
atención y el nivel clínico, donde la psicología ha colocado más atención. Las barreras
socioculturales que contribuyen a las desigualdades en cada nivel son:
- Institucional: identificando una inadecuada representación de las minorías en puestos de
liderazgo y entre el personal sanitario.
55
- Estructural: falta de servicios de interpretación y materias de educación sanitaria en
distintos idiomas, burocratización y largas listas de espera, acceso a atención especializada
y continuidad de cuidados.
- Clínica: las diferencias socioculturales entre profesional y paciente no son globalmente
aceptadas, apreciadas, exploradas o comprendidas. La competencia se conseguiría por
medio de iniciativas formativas que traten de enseñar a los profesionales los instrumentos y
habilidades para un cuidado de calidad a las diferentes poblaciones (Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad 2011, p.17)
4.3.1 Estrategias de Salud Tradicional de los Pueblos Originarios
Tal como lo propone la OPS/OMS (1998) dentro de las estrategias de intervención propios de las
culturas o pueblos originarios es posible dividirlas en estrategias de tipo personalistas orientadas
a la relación social de la persona y al mantenimiento de las normas culturales, tales como
prácticas de rituales, oraciones, ingesta de alimentos u ofrenda a deidades con el fin restablecer la
integridad espiritual (donde participan miembros de la comunidad y familias, y son celebradas en
lugares sagrados o el hogar de ellas); y por otro lado, las de estrategias de tipo naturalistas,
orientadas a restablecer el balance humoral del organismo, basadas en la herbolaria medicinal y
en técnicas de manipulación corporal. Ambas intervenciones son ejecutadas por agentes de salud
tradicionales y en la actualidad has sido afectada por el violento proceso de transformación social
de las comunidades y pueblos originarios donde su efectividad depende de la persistencia del
marco referencial de la cultura39. Dentro de los procesos que han influido negativamente en su
desarrollo esta el cambio religioso, la transformación de la producción agrícola, el cambio de
estructuras familiares y la migración.
39 El estudio realizado por Mora (2002) da cuenta de la ausencia de cultores de salud ancestrales como la machi en comunidades pehuenches de Alto Bío Bío explicado por las mismas comunidades como una pérdida de las tradiciones y cultura pehuenche a causa de los cambios venidos desde afuera “Como todo ya se ha trajinado tanto, eso ahuyentó a los espíritus curativos de las machis” (p. 4).
56
4.3.2.- Estrategias de Intervención Comunitarias
Elda Jara (2010) desde la teoría del control cultural, de Guillermo Bonfil, propone un enfoque
comunitario para generar un mayor control frente a los determinantes sociales “occidentales” que
afectan a la Salud Mental de los pueblos originarios, permitiendo fortalecer las culturas
originarias a través de sus propias organizaciones para resolver los asuntos que los conciernen y
afectan su salud mental.
Pascual Levi y Alejandro Ramírez (2011) han utilizado las prácticas cotidianas propias de la
cultura Lafkenche -tales como cocinar, enseñar a cocinar, ir a pescar, conocer y reconocer los
territorios entre otras-, como mecanismos de protección que permitan desarrollar la autoestima e
identificación desde una sabiduría ancestral que a pesar de las transformaciones sociales
culturales permitan un encuentro de los niños y adolescentes que presentan problemas
emocionales en las comunidades mapuche Lafkenche.
Como una forma de fortalecer los elementos culturales propios pehuenches –asumiendo la
profunda crisis de la medicina tradicional pehuenche- Ziley Mora (2002) propone que el
curriculum de las escuelas de los territorios indígenas incluir vigorosamente los elementos
centrales de la culturas originarias (lengua, medicina, filosofía, religión, fitograstronomía, arte,
etc.), por ejemplo en el área médica solicitar a las médicas y expertos, la asesoría técnica para que
éstas vayan a trabajar con los niños difundiendo sus saberes de la ciencia herbolaria y terapéutica
ancestral.
57
4.4.- Los Pueblos Originarios en la Formación de los Profesionales de la Salud40
Un profesional formado para el mercado
de la enfermedad es un peligro público.
Enrique Saforcada
Para María Espino y Daniel Fernández (2012) la formación de profesionales en salud
intercultural en Latinoamérica responde a una necesidad contemporánea vinculada a los ideales
de responsabilidad social y equidad, el compromiso por la construcción de una sociedad
democrática con identidad cultural. También menciona el papel de la educación superior con los
problemas de la sociedad actual, identificando la necesidad de nuevas metodologías en trabajo
entre los profesionales de la salud y las comunidades, específicamente las necesidades de los
pueblos originarios.
Para introducir la interculturalidad en el curriculum es necesario la sensibilización y apertura
desde los directivos, académicos, profesionales de la salud, estudiantes y comunidad en general.
Ya que como lo plantea Arce (2013) en la gran mayoría de los centros de formación en salud no
se han actualizado en estas nuevas reformas que le otorgan importancia a los aspectos culturales
no entendiendo a éstos como antagónicos a la formación tradicional.
Evitar el desencuentro entre culturas (el servicio de salud y los pueblos indígenas) depende en
gran medida de la profesionalización y competencias técnicas del personal de salud. Que en la
actualidad presenta un vacío formativo que Sergio Lerín (2004) propone que puede ser superado
mediante la incorporación del enfoque intercultural de la salud como una estrategia en los
programas de capacitación del personal de salud. Entre las razones de por qué es necesario
modificar la relación del personal de salud en contextos indígenas (Sergio Lerín 2004 p. 117)
menciona:
40 Es necesario aclarar que en la literatura y fuentes revisadas es homologada la salud con pueblos indígenas con salud intercultural.
58
1. El personal del sistema de salud tiene escaso conocimiento del contexto sociocultural de
la población indígena desconociendo la conceptualización local del proceso salud-
enfermedad y sus tratamientos, incluso es mal mirada, descalificando sus prácticas
tradicionales.
2. La falta de comunicación, empatía y confianza por parte de los profesionales de la salud
con pacientes o usuarios.
La OPS por un lado instó a todos los miembros a trabajar con las poblaciones originarias para
mejorar su salud y bienestar, reconociendo la necesidad de conservar sus saberes (Espino &
Fernández 2012) y por otro lado identificó que los centros universitarios y académicos donde se
forman los profesionales y recurso humano en salud, no incluyen en sus programas de estudio el
enfoque intercultural de forma continua, dificultando o limitando la compresión de población de
otra cultura que va a ser atendida (Painemilla, A., Sanhueza, G. & Vanegas, J. 2013 p. 238).
4.4.1.- Habilidades y conocimientos en contextos multiculturales
José Leal (2013) propone que la formación de los profesionales de la salud desde una perspectiva
intercultural debe dirigirse a la adquisición de habilidades, conocimientos y actitudes sensibles
con los factores culturales. Según estudios mencionados en Qureshi & Collazos (2006 pp.53-54)
se ha comprobado cómo los profesionales de la Salud Mental diagnostican a los individuos
pertenecientes a minorías más frecuentemente enfermedades mentales severas; o cómo médicos
dispensan menos analgésicos a pacientes que no son blancos. Según lo anterior el tema del
prejuicio no se puede pasar por alto dentro del funcionamiento de las instituciones sanitarias,
teniendo que ser un elemento de reflexión e intervención que regule prácticas racistas y
abiertamente discriminatorias.
Nabil Sayed-Ahmad (2012 p. 651) plantea que los servicios de Salud Mental para intervenir en
contextos con diversidad cultural deben tener en cuenta: 1) la existencia de esta diversidad
cultural, 2) la influencia de la cultura en la definición y modulación de la demanda y de la
59
respuesta, 3) la interacción entre ambas culturas (la de la organización y la de la sociedad), y 4) la
necesidad de llegar a acuerdos que pasan por conocer y reconocer la singularidad de las
situaciones y de las personas, pero también por la articulación de recursos complementarios.
Modelos de Competencia Cultural
Por competencia cultural se entiende al conjunto de habilidades (tórico-prácticas) que permiten a
los individuos o instituciones aumentar su compresión y apreciación de las diferencias sociales y
culturales en y entre grupos étnicos (Morón, Muñoz, Cebolla, & Fernández 2011 p. 105).
Por otro lado Martínez, Martínez & Calzado (2006) definen competencia cultural como
“El conjunto de conocimientos, actitudes, conductas, y en su caso políticas y programas,
que confluyen en una persona, organismo o sistema que le capacitan para trabajar
(convivir, ser implementado, etc.) con eficacia en contextos interculturales. Por tanto, la
competencia cultural puede estar referida a ciudadanos, profesionales de los servicios,
políticos, a un barrio, centro de salud o de servicios sociales, o al sistema jurídico,
educativo, etc.” (p.334)
Para Kleinman & Benson (2006) la competencia cultural ha sido un término de moda dentro de
las ciencias médicas. Sin embargo no hay investigaciones que confirmen que la competencia
cultural mejora los servicios y atención clínica, según estos autores se debe, principalmente por
la falta de interés dentro de los centros de formación e investigación de la salud. Otro problema
se ha suicidado por la intención de reducir la cultura a capacidades técnicas, que los clínicos
pueden adquirir entrenándose para tal fin. Históricamente en salud se ha puesto el foco en la
cultura del paciente, invisibilizado la necesidad de investigar la cultura del profesional sanitario,
así como del modelo biomédico y el funcionamiento de este en las instituciones sanitarias, donde
se ha comprobado profundos niveles de discriminación y estigmatización hacia los grupos
minoritarios. Kleinman & Benson (2006) proponen un enfoque Etnográfico en clínica a
diferencia del enfoque de “competencia cultural” que evita el reduccionismo, abstracción,
estigmatización, reificación o cosificación de la cultura.
60
4.4.2.- Los Pueblos Originarios en la Formación de los Profesionales de la Salud en Chile
Cuando el conocimiento indígena -lo que los mapuches denominan Kimun- ingrese a las aulas en
palabras de José Marimán:
“comenzaremos a estar frente a una de las transformaciones que más decisiones aporten a
la historia latinoamericana, uno de los ejes de la dominación y la pervivencia de la
colonialidad: la Universidad, que comenzará a teñirse de colores, a hablar muchas lenguas
y analizar problemáticas a partir de una diversidad de puntos de vistas” (Canales 2013, p.
234).
Gonzalo Valdivia (1997) comenta que el modelo de atención en salud enseñado en las
universidades chilenas es bastante programático, centrado en la enfermedad desde un enfoque
biomédico y atención intrahospitalaria careciendo de metodologías para trabajar en contextos de
diversidad cultural, como por ejemplo: en terreno y con comunidades indígenas. Son los mismos
funcionarios del sistema público sanitario que reconocen “la falta de capacitación y
conocimiento sobre la cultura mapuche, y la escasa formación en el tema que se proporciona en
las universidades” (Alarcón, Astudillo, Barrios & Rivas 2004 p. 1113)
Tal como lo muestra la investigación realizada por Painemilla, A., Sanhueza, G. & Vanegas, J.
(2013) en Chile los principales centros de formación aún no incluyen en sus planes de estudio
como asignatura o prioridad formativa la Salud Intercultural, a excepción de la Escuela de
Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile, pero los programas de formación de
las carreras de enfermería, kinesiología, medicina, nutrición y obstetricia no han incorporado la
salud intercultural en su malla curricular, solo de manera periférica como contenido en las
asignaturas relacionadas a las ciencias sociales.
A continuación especificamos parte del análisis de resultados de ésta investigación (Painemilla,
A., Sanhueza, G. & Vanegas, J. (2013) ya que ejemplifica el lugar que presenta la salud
intercultural en centros de formación de los profesionales en salud (específicamente enfermería,
61
medicina, nutrición, obstetricia, kinesiología, pero creemos no se alega de la realidad de las
profesiones de la salud mental):
1. Los profesionales entrevistados no tenían un concepto claro de salud intercultural
(construyendo su propia definición).
2. No hicieron referencia a algún tipo de interacción entre dos medicinas diferentes (premisa
básica de un modelo intercultural).
3. Tampoco existe un ajuste o conocimiento específico de la visión de salud-enfermedad de las
distintas culturas presentes en el país (excluyendo elementos como naturaleza, espiritualidad,
relación seres humanos y medio ambiente).
4. Cuando se les pregunta por la integración de salud intercultural a la educación de
profesionales de la salud se puede afirmar que no existe un trabajo concreto y en conjunto,
existiendo un profundo desconocimiento del tema, ejemplo de esto es que un entrevistado
confundió salud intercultural con terapias alternativas, un segundo entrevistado menciona que
la salud intercultural no se encuentra dentro de la malla curricular y sin embargo al revisarla
se puede observar que si se menciona.
5. Se entiende a través de los entrevistados/as que existe poco interés por (re)conocer la
medicina tradicional indígena.
6. Sin embargo existe una valoración de los directores y/o jefes de carreras de Enfermería,
Kinesiología, Medicina, Nutrición y Obstetricia de las Universidades Chilenas del Consejo de
Rectores a la incorporación de salud intercultural a las mallas curriculares de las carreras de
salud mencionadas.
7. Los directores señalan la importancia que tenido la salud intercultural en los diagnósticos
realizados permitiendo al profesional un mejor vínculo con el paciente, mayor entendimiento,
mejor adherencia. Sin embargo lo anterior no se encuentra explicitado por escrito en los
programas formativos.
8. Valoran positivamente la incorporación de la salud intercultural en los servicios de salud
públicos.
9. Valoran positivamente la incorporación de salud intercultural en las mallas curriculares, lo
cual tendrá beneficios en los Servicios de Salud (mayor conocimiento y participación de la
gente, mejores diagnósticos y aumento de accesibilidad a la atención en salud).
62
En las conclusiones del Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas (OMS/OPS 1998)
organizado por el Ministerio de Salud y la Municipalidad de Saavedra, Novena Región, hace 17
años, se levantaron propuestas acerca de la formación del recurso humano centrándose en
1. La necesidad de fomentar y profundizar las capacitaciones técnicas a los facilitadores
interculturales con el fin de desarrollar nuevas habilidades y potenciar una mejor
inserción en el sistema de salud.
2. La necesidad de incorporar de manera sistemática la temática intercultural y el trabajo
comunitario en:
- ) La formación de profesionales de salud en las universidades e instituciones de
enseñanza superior; fomentando además la sistematización de todas las experiencias
existentes y la formación extramuros.
- ) La capacitación de los profesionales y técnicos al interior del sistema de salud, en todos
los niveles.
- ) La incorporación de un enfoque intercultural en el programa de salud rural del
ministerio de salud.
63
V.- PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son los principales problemas en Salud Mental de las comunidades mapuche
pehuenche de Alto Bío Bío? ¿Cuáles son sus causas y cómo son abordados por los
profesionales de la Salud Mental?
2. ¿Qué alternativas presenta la legislación actual y las políticas sanitarias de
interculturalidad para los profesionales de Salud Mental con pueblos originarios?
3. ¿Cuáles son las principales dificultades a los que se ven enfrentados los profesionales de
la Salud Mental que trabajan con las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío?
4. ¿Cuál es la percepción que tienen los profesionales de la salud mental en torno al lugar
que están ocupando en las comunidades pehuenche de Alto Bío Bío?
5. ¿Qué habilidades y conocimientos han desarrollado los profesionales de la Salud Mental
en su formación y experiencia de trabajo con comunidades pehuenche de Alto Bío Bío?
6. ¿Cuáles son los principales desafíos que presenta el abordaje de Salud Mental e
interculturalidad para los profesionales que trabajan con comunidades pehuenche de Alto
Bío Bío?
64
VI.- OBJETIVOS Objetivo General
Conocer las dimensiones que presenta la Salud Mental en las Comunidades Indígenas de la
Comuna de Alto Bío Bío, desde la perspectiva de los profesionales de la Salud Mental
Objetivos Específicos
7. Identificar cuáles son los principales problemas en Salud Mental de las comunidades
mapuche pehuenche de Alto Bío Bío, sus causas y cómo son abordados por los
profesionales de la Salud Mental.
8. Conocer las implicancias que presentan la actual legislación y políticas sanitarias de
interculturalidad para los profesionales de Salud Mental con pueblos originarios.
9. Conocer las principales dificultades a los que se ven enfrentados los profesionales de la
Salud Mental que trabajan con las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío.
10. Conocer la visión de los profesionales de la salud mental en torno al lugar que ocupan en
las comunidades pehuenche de Alto Bío Bío.
11. Identificar habilidades y conocimientos que los profesionales de la Salud Mental han
desarrollado en su formación y experiencia en el trabajo con comunidades pehuenche de
Alto Bío Bío.
12. Conocer los principales desafíos que presenta el abordaje de la salud mental e
interculturalidad para los profesionales de la salud mental en el trabajo con comunidades
pehuenche de Alto Bío Bío.
65
VII.- MARCO METODOLÓGICO
1.- Diseño metodológico
A continuación se detallan los procedimientos realizados para alcanzar el objetivo general y los
objetivos específicos planteados en este estudio. Una de las características de esta investigación
es su carácter exploratorio, en virtud de los pocos estudios que centren su interés en cómo es
abordada la Salud Mental en comunidades o pueblos originarios en nuestro país y con
comunidades Mapuche-Pehuenches de Alto Biobío41.
El presente estudio buscó, por un lado, conocer las principales problemáticas en Salud Mental
que presentan las comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, y por otro lado, comprender la
relación entre aquellos que ponen en práctica procesos sanitarios, es decir, los profesionales de la
Salud Mental y su relación con las comunidades mapuche-pehuenches del Alto Biobío, en el
marco de lo que actualmente se ha denominado Salud Intercultural. Fueron los profesionales
quienes nos acercaron a estas temáticas de acuerdo a la descripción y reflexión de sus
experiencias laborales en los servicios públicos. De esta manera se consideró adecuado realizar el
acercamiento investigativo por medio de una metodología de corte cualitativo. Comprendemos
que “el planteo que caracteriza a la investigación cualitativa es su intención de entender los
acontecimientos, acciones, normas, valores, etc., desde la perspectiva de los propios sujetos que
los producen y experimentan” (Vieytes, R. 2004 p. 613); en este sentido, la intención es captar la
perspectiva del actor, en búsqueda del o los significados que le otorga a cada actividad en la que
participa.
Teniendo en consideración los avances en la investigación cualitativa, el investigador no se
posiciona desde una perspectiva ajena (objetiva) a la realidad social, por el contrario se tomó una
posición comprometida e implicada en lo investigado, aprovechando y utilizando todo los
elementos que contribuyeron en el ejercicio interpretativo del objeto de estudio, buscando
mantener cierta flexibilidad en pos de un análisis polifónico de la problemática elegida. Cabe
señalar que la investigación tiene su origen en el profundo interés que despertó en el investigador 41 Ver Anexo I
66
haber trabajado y vivido con comunidades pehuenches de Alto Bío Bío, enfrentando el desafío de
abordar distintas problemáticas de la salud mental presentes en las comunidades indígenas.
2.- Selección de Entrevistados
La selección de entrevistados para este estudio fue, en palabras de Ruiz Olabuénaga, de tipo
intencional- opinático en donde “el investigador selecciona los informantes que han de componer
la muestra siguiendo un criterio estratégico personal” (Ruiz 1996 p. 64). La estrategia seguida
para configurar la muestra de investigación consistió en contactar a distinos profesionales de la
Salud Mental que trabajan o hayan tenido una larga experiencia de trabajo con las comunidades
mapuche-pehuenche de la comuna del Alto Biobío. Esto fue realizado en un primer momento con
la ayuda de un informante clave, el cual nos dio datos de contacto, así como su percepción de los
servicios de salud mental de la zona en cuestión. Se buscó representatividad incluyendo
profesionales insertos en las distintas instituciones que de una u otra forma abordan la salud
mental de las comunidades pehuenches de Alto Bio Bio.
En definitiva, se entrevistó a diez profesionales42 de la Salud Mental que trabajaban en
Instituciones Públicas vinculadas territorialmente a la comuna de Alto Biobío43. Específicamente
la muestra consideró profesionales de:
- Centros de Salud Familiar (CESFAM).
- Postas de Salud Rural.
- Hospital de Día (unidad de pacientes psiquiátricos graves hospitalizados sin perder el
contacto con la familia y comunidad).
- Hogar Indígena “Remigio Gúbaro”. (Sename).
42 Los profesionales considerados fueron cinco psicólogos, cuatro asistentes sociales y un médico psiquiatra. La elección de estas tres profesiones para la muestra de investigación tiene el respaldo del estudio servicios de salud mental en el sistema público de salud de Chile, Saldivia, S., Grandón, P., Albornoz, E. & Toro, A. (2008), donde se identificó que estas tres profesiones constituyen el principal recurso humano en el tratamiento y abordaje de la Salud Mental Pública en Chile. 43 En cuanto a las ONGs insertas en Alto Bío Bío se destaca las corporaciones evangélicas de World Visión y el Servicio Evangélica para el Desarrollo (SEPADE), la primera con la misión de apoyar a la población infantil y joven, la segunda administra fondos privados y en coordinación con la Fundación Nacional para la Superación de la Pobreza coordinan programas de ayuda profesional de Servicio País. Sin embargo, se privilegió sólo investigar a las instituciones públicas. También cabe señalar a la Fundación Pehuén creada por ENDESA para mitigar el impacto de las centrales hidroeléctricas instaladas en el territorio, con el fin de colaborar y asistir en el desarrollo de las comunidades y generar una imagen de Responsabilidad social empresarial.
67
- Centros Educacionales Municipales.
Es preciso señalar que los profesionales del CESFAM son los mismos profesionales que acuden a
las rondas a las Postas de Salud Rural.
3.- Recolección de Datos
Para la recolección de los datos se utilizó la técnica de la entrevista semi-estructurada, la razón
por la cual se eligió esta técnica fue por permitir el descubrimiento a posteriori para el
investigador, en sustitución de la observación directa que convive simultáneamente con el
fenómeno en estudio. “La entrevista por tanto: (…) Toma la forma de relato de un suceso,
narrado por la misma persona que lo ha experimentado, y desde su punto de vista. (…) La
entrevista en sí es el contexto en el cual se elabora este relato, y crea una situación social para
que pueda tener lugar. En este relato el entrevistador desempeña el papel de facilitador o
mayéutico” (Ruiz 1996 p. 167).
Estas entrevistas son de tipo individual semi-estructuradas, cuyo plan consistió “en el diseño,
implementación y análisis de una pauta de entrevista a un grupo considerable de entrevistados
con el objetivo de obtener respuestas abiertas comparables entre sí” (Vieytes, R. 2004 p. 662).
La entrevista semi-estructurada se caracteriza por basarse en una pauta guiada por los objetivos
de la investigación, y que al momento de ser utilizada a modo de cuestionario, puede ser flexible
de acuerdo a cómo la entrevista se va desarrollando, posibilitando las adaptaciones y
modificaciones que encaucen de mejor manera las respuestas del entrevistado para fines del
estudio, ya que “es en el transcurso de la situación de entrevista cuando el investigador decide
cómo enunciar las preguntas y cómo formularlas”(Vieytes 2004 p. 664).
Para la realización de las entrevistas construimos un listado de las principales dimensiones a
considerar. En definitiva, éste fue “un listado de áreas generales que deben cubrirse con cada
informante, para no olvidar que se deben hacer preguntas sobre ciertos temas” (Vieytes 2004 p.
664), específicamente:
- Legislación y políticas sanitarias de Interculturalidad.
- Características del Modelo de Atención Intercultural.
- Principales Problemas de Salud Mental.
68
- Abordaje de los Problemas de Salud Mental (Técnicas de Intervención-Instrumentos de
Evaluación y Diagnóstico-Tratamientos).
- Agentes de Salud Pehuenche.
- Dificultades Prácticas (Administrativas-Geográficas-Comunicativas-Etc.)
- Formación Profesional Intercultural (Habilidades-Conocimientos-Competencias)
- Salud Mental e Instituciones Públicas.
Este listado ayudó en la confección de la pauta de entrevistas. Cada una de las preguntas de esta
pauta fue considerada desde varias opciones de formulación para adaptarse a los requerimientos
de profundización de los temas tratados por cada entrevistado (ver anexo II).
Las entrevistas fueron realizadas entre los meses de Abril y Mayo del año 2014 y se desarrollaron
principalmente en los espacios de trabajo de los entrevistados, teniendo una duración entre una
hora y una hora y media. Todas fueron entrevistas individuales a excepción de una entrevista en
donde no se pudo evitar la participación de dos profesionales.
4.- Plan de Análisis de Resultados
Se consideró a las entrevistas realizadas, al ser transcritas, como datos textuales que contienen, en
un sentido amplio, un sustrato discursivo. Comprendemos también que al hacer nuestro análisis
en torno al contenido de estos datos, lo que realizaremos es “una interpretación que, conforme a
los postulados del paradigma constructivista, entiende que es el propio investigador el que crea,
a través de una serie de prácticas interpretadoras, los materiales y los analiza, posteriormente,
su evidencia” (Ruiz 1996 p. 193).
Se trabajó, a través de la Estrategia de Análisis Temático, el cual tiene como objetivo “la captura
de toda la variabilidad de posicionamientos posibles a propósito de un tema indagado y en una
serie de entrevistas” (Baeza 2002 p. 119). En un intento que, a partir de las distintas visiones de
los entrevistados, construye una especie de sujeto no real o ficticio que podría denominarse como
69
“sobre-ego”, todo esto a través de un análisis horizontal en donde se aprecia que “la unicidad del
discurso individual es suplantada por otro tipo de unicidad (no individual), esta vez otorgado
por una coherencia de sentidos analíticamente constatada en toda una serie de entrevistados. Es
decir, nos referimos ahora a una coherencia que se debe a posicionamientos similares- en sus
grandes rasgos, frente a un mismo tema” (Baeza 2002 p. 119).
Esto se realizó por medio de un instrumento que permite efectuar la captura de los sentidos
contenidos en las entrevistas, este instrumento es la malla temática, que se construyó a partir de
la revisión exhaustiva de las entrevistas realizadas, organizando la información a través de temas
y subtemas tratados por los entrevistados. Tuvimos en cuenta que “la unidad temática no puede
ser definida a priori” (Baeza 2002 p.128), y en especial cuando se trata de entrevistas orientadas
por estudios exploratorios como este. En consecuencia, la malla de análisis se construyó a partir
del contenido de las entrevistas.
Esta malla temática, si bien podría ser considerada como listado de categorías, pues fue planteada
principalmente a un nivel descriptivo. Lo que en palabras de Rut Vieytes también podría
denominarse categorías descriptivas.
Para su adecuado análisis, este listado de temas tratados en las entrevistas, fue categorizado más
tarde en líneas interpretativas de mayor generalidad, a los cuales Rut Vieytes denominaría
categorías axiales o relacionales. Estas nos permitieron trazar relaciones más clarificadoras entre
los datos recolectados, agrupando la información según dicha clasificación, lo cual es presentado
como los resultados organizados según los objetivos de este estudio.
Finalmente se dio paso a una tercera etapa, en la que se identificaron categorías selectivas que
fueron contrastadas a la luz del marco teórico referencial y en donde se desarrollaron “una o
varias categorías núcleo, que articulan todo el sistema categorial construido a lo largo de la
investigación” (Vieytes 2004 p. 691), las que fueron presentadas finalmente como producto, es
decir, como emergente del análisis de resultados.
70
VIII.- RESULTADOS
Los resultados fueron ordenados y presentados según el orden establecido en los Objetivos
Específicos de la investigación.
1.- SALUD MENTAL EN COMUNIDADES PEHUENCHES DE ALTO BÍO BÍO
1.1.- Principales problemas de Salud Mental
Según los distintos entrevistados los principales problemas de Salud Mental presentes en las
comunidades indígenas de Alto Bío Bío son:
a) Profundos problemas asociados al consumo de alcohol presente en las comunidades,
dirigentes, estudiantes, incluso profesionales de la salud.
b) El suicidio (donde destacan haber presentado las tasas más altas del país e incluso a nivel
mundial).
c) Problemas propios de la salud tradicional pehuenche como es el Traventun.
d) Problemas de Violencia Intrafamiliar
e) Psicosis exógena vinculada al consumo de alcohol, situaciones de estrés y migración por
motivos laborales (Temporeros de fruta en norte del país).
Al respecto los entrevistados afirman:
“…Es del año 2006 al 2010 más o menos los índices de suicidio de Alto Bio Bio fueron
los más importantes del país…” (Entrevista 1 p. 152)
“el tema del alcohol muy difícil trabajar: familias completas que están en eso, siempre
que vas a hacer visita domiciliaria y no los encuentras sobrio, y vuelves a ir y vuelve a
pasar lo mismo.” (Entrevista 3 p. 175)
“bueno los principales problemas que se han dado aquí tienen que ver con el consumo de
alcohol, bueno acá culturalmente están lo que se llaman los “Traventun” que le llaman
71
acá que es como una enfermedad similar a lo que es la esquizofrenia…” (Entrevista 4 p.
184)
También dentro de las enfermedades propias de la salud tradicional pehuenche se menciona el
Traventun vinculada a la Salud Mental, sin embargo, los profesionales mencionan no tener un
conocimiento profundo respecto al origen y tratamiento de esta enfermedad. Como lo sugiere la
siguiente cita de una de las entrevistas:
“…Mira el Traventun para explicártelo en chileno es como que estás ido, con una
depresión crónica, hay paranoia, alucinaciones, se presentan cosas como bien, casi
esquizoide por así decirlo pero no es esquizofrenia, en el fondo tú te das cuenta que hay
una enfermedad distinta que tiene otros síntomas, el tema del Traventun es famoso con el
tema del conflicto interno de las religiones de las creencias, la gente dice: “por que no
puedo entrar al nguillatún” “por que soy evangélico”, el evangélico le dice que usted no
puede entrar porque esta cometiendo un pecado, que allá toman, que allá que se yo…”
(Entrevista 5 p. 195)
1.2.- Causas o factores desencadenantes de los principales problemas de Salud Mental en
Alto Bío Bío
Un factor destacado por los distintos profesionales, como desencadenante de los problemas en
Salud Mental ha sido la violenta irrupción e invasión del Estado de Chile en las comunidades y
territorios Pehuenche de Alto Bio Bio, generando una especie de atropello cultural que se traduce
en prevalencia de enfermedades mentales en los miembros de las comunidades. Cabe señalar que
las comunidades Pehuenche de Alto Bío Bío al estar localizadas al interior de la cordillera de los
Andes (limite con Argentina), mantienen cierta autonomía cultural que les ha permitido conservar
activamente gran parte de sus tradiciones, Lenguaje, relación con el Medioambiente y
Espiritualidad, entre otros aspectos. Fue la llegada, en un principio de empresas forestales y,
posteriormente, los megaproyectos hidroeléctricos de la transnacional española (ENDESA), que
afectaron negativamente a las comunidades. Un ejemplo de esto es el proceso de relocalización
territorial de las comunidades, específicamente las de Quepuca Ralco y Ralco Lepoy, y todo lo
72
que implica la pérdida de referencias culturales, identitarias e históricas del territorio como lo son
los cementerios o los lugares sagrados ceremoniales. A continuación lo que refieren los
entrevistados al respecto es:
“…Es del año 2006 al 2010 más o menos los índices de suicidio de Alto Bio Bio fueron
los más importantes del país, y que tenía que ver netamente con todas las consecuencias
de todo lo invasivos que fuimos: sin respetar cultura, tradiciones, ni nada, propusimos
tanto modelo de salud, educacional, sistema religioso y etc.” (Entrevista 1 p. 152)
“…la psicosis exógena, puede ser tanto por alcohol, como por situaciones de estrés, por
el cambio de cultura –personas que por ejemplo se van al norte a ser temporeros, en la
medida que cambian de zona o de costumbre tienden a tener episodios disociativos o
psicóticos con bastante frecuencia…” (Entrevista 9 p. 233)
“…los problemas que tenemos ahora sociales en Alto Bío Bío, psicológicos -o como
queramos llamarlos-: el alcoholismo, incesto, violencia intrafamiliar y, eso es algo no
resuelto que tiene que ver con una práctica cultural que choca con otra práctica
cultural…” (Entrevista 7 p. 213)
Los entrevistados mencionan que el sistema educativo también ha significado un proceso
importante de desvinculación de las nuevas generaciones de pehuenches con sus ancestros,
incluso mencionando que el ingreso al sistema formal de educación provoca mayor posibilidad de
suicidio en los adolescentes. A continuación es posible observarlo en los siguientes extractos:
“…llegaban chicos de ambas riberas, donde tenías un proceso de desvinculación
importante de la comunidad, donde los chicos pasaban de lunes a viernes en el liceo, el
sábado lo ocupaban para viajar y el domingo viajaban de nuevo. Eso en el tiempo bueno,
porque en el tiempo malo te tenías que quedar prácticamente. O sea pasas casi el 80%
del año electivo con tus compañeros, te acercas más a un mundo occidental, winka no
cierto, que era como bastante discriminatorio.”
(Entrevista 1 p. 152)
73
“…la alta tasa de suicidabilidad que hay en el Alto Bío Bío, que es una de las más alta a
nivel mundial, y de ahí en Alto Bío Bío se hizo algunos estudios, donde
contradictoriamente lo que da la bibliografía mundial se da cuenta que el contacto con
la civilización, el poder entrar al colegio o al liceo del Alto Bío Bío provocaba mayor
posibilidades de intentar matarse de un adolescente, y esa es una gran preocupación.”
(Entrevista 9 p. 233)
“…acá lo que llama la atención que ellos se suicidan a la vera del camino como
enrostrándole a la cultura que son culpables de eso, entonces hay varias cosas que
tienen que ver con su sensación del mundo, como lo interpretan, como lo ven, que son
muy importantes de seguir investigando.” (Entrevista 9 p. 234)
También los entrevistados reconocen como factores desencadenantes de los problemas de Salud
Mental en las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío elementos estructurales como los altos
niveles de pobreza, marginación y exclusión social y que el no tener acceso a bienes de consumo
va generando altos niveles de frustración. Al respeto los entrevistados sostienen:
“Pero yo te diría que las mayores de las problemáticas de Salud Mental están ligadas a
aportes más socio comunitarios…o sea claro… un copete de baja… cualquiera que tome
esa huevada quedas loco. Entonces también hay un tema de marginalidad, del acceso a
bienes, al tema de consumo… hay una marginalidad importante de exclusión social, de
vulneración, de transgresión… los cabros están en esta tierra de nadie, en el limbo,
como que soy de aquí, pero soy de allá, y como que ya no tengo posibilidad de
realizarme en ningún lado y que generan un conflicto importante de quien soy en
definitiva. Porque para el ser indígena las preguntas del quien soy, de donde vengo y
para donde voy, son preguntas importantes, entonces cuando pierdo ese norte yo creo
que genera un complejo psíquico importante.” (Entrevista 1 p. 154)
“…tu sabes que el índice de pobreza igual es alto, hay gente que de verdad vive con 6
mil pesos mensuales y con eso se las arreglan y toman gran parte del mes….” (Entrevista
3 p. 175)
74
“…las machis y la gente más sabia en el mundo Pehuenche en el fondo interpretar que
todos los traventun y las cosas que pasan en las comunidades, como suicidios por que
igual últimamente hemos tenido suicidios… van ligado a eso a la frustración, el hecho de
tener que estudiar tanto para volver allá y a lo mejor no poder salir adelante, cómo
poder en un joven mezclar las dos culturas, pueda favorecer en él, el tema del desarrollo
de la vida de cada uno, la identidad. Y ahí es más donde se van generando problemas de
depresión.” (Entrevista 4 p. 185)
1.3.- Identidades Culturales y su relación con Los Problemas de Salud Mental
Los entrevistados vinculan problemas de Salud Mental asociado a factores identitarios o
“conflictos de identidad” principalmente en los adolescentes de las comunidades. Estos conflictos
estarían asociados a algunos elementos de tensión entre distintas expresiones del encuentro entre
prácticas culturales de occidente y la Cultura Pehuenche. Un ejemplo queda contenido en la
siguiente cita:
“…el conflicto interno de no entender de donde son y ese conflicto de identidad que se
crea produce problemas de Salud Mental, en general la mayoría de los problemas de
Salud Mental son de ahí, no saben quienes son: no saben si son católicos, evangélicos,
pehuenches y eso les complica y produce un conflicto interno y eso deriva en problemas
de Salud Mental…” (Entrevista 5 p. 175)
Los principales conflictos identitarios planteados por los profesionales son:
a) Diferencias entre las comunidades: Los profesionales mencionan la diferencia que existe entre
las comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, ubicadas en la ribera del río Bío Bío, y las
comunidades ubicadas en la ribera del río Queuco. Las comunidades de la ribera del río Bío Bío
estarían más influidas por la “cultura winka”, lo que se asocia a la intervención de los mega
proyectos hidroeléctricos de ENDESA (Ralco y Pangue). Mientras que en las comunidades
ubicadas por la ribera del Queuco, los entrevistados ven que hay una mayor conservación de la
cultura pehuenche, expresada en el uso del idioma y la presencia de sus costumbres, sin embargo,
75
destacan el mayor grado de conflicto o incomprensión con estas comunidades. Como sugieren las
siguientes citas de las entrevistas:
“…En un contexto particular donde ENDESA ya había colocado un liceo intercultural.
Donde llegaban chicos de ambas riberas, donde tenías un proceso de desvinculación
importante de la comunidad, donde los chicos pasaban de lunes a viernes en el liceo, el
sábado lo ocupaban para viajar y el domingo viajaban de nuevo…” (Entrevista 1 p. 152)
“…las personalidades son muy distintas, por la ribera del Queuco son como –si bien son
demandantes en el tema de que ellos exigen y como que interponen sus derechos, como
que todos van a la pelea por decirlo de alguna manera (...) En cambio por el otro lado
son más demandantes tienen más interiorizada la cultura winka…” (Entrevista 3 p. 173)
“…a ellos (Comunidades de la ribera de Queuco) les parece mal algo y van como al
conflicto, al choque, a bloquear los caminos, sobre todo la comunidad de Malla Malla,
que es como la más complicada, la más conflictiva… hay harta gente que no tiene
manejo del idioma winka…” (Entrevista 3 p. 173)
b) Debilitamiento de la cultura Pehuenche: Los entrevistados consideran que la “cultura
pehuenche” esta muy debilitada -en sus distintos aspectos- describiendo situaciones que dan
cuenta de esto, como por ejemplo: los niños y las niñas de las comunidades llegan a los primeros
años de escolaridad con un manejo del idioma chedungun y que con el paso de los años éste se va
debilitando y perdiendo en los últimos cursos. Al respecto los entrevistados afirman:
“…llegan a primer año con su lengua materna, como ese conocimiento con que ellos
llegan y extraen, como se va debilitando con el paso de los años y uno lo puede observar
más cuando tu estás con alumnos de séptimo y octavo año, o que ya van a ingresar al
liceo, el tema de su identidad cultural... es sumamente bajísimo, el tema de como a
entrado la globalización acá es sumamente potente, la música que ellos escuchan, la
ropa que ellos deciden vestir... ehm... hasta cuando viene alguien de sus familias de las
propias comunidades, los alumnos, no hay un vinculo de importancia... uno lo ve en
eso...” (Entrevista 2 p. 164)
76
c) Influencia del cristianismo: Los profesionales describen una disputa entre la religiosidad
evangélica y la Espiritualidad Pehuenche. Un ejemplo de lo anterior es la prohibición del ingreso
a ceremonias tradicionales como el Nguillatún o Trawün impuesto por algunos grupos
evangélicos. Como lo sugieren los siguientes extractos de las entrevistas:
“…la religión es como un arma de doble filo en la cordillera: la religión si bien ha
aplacado mucho el tema del alcohol por decirte un ejemplo o la violencia intrafamiliar
también, principalmente la religión evangélica, ellos han sido los que más han invadido
acá Alto Bío Bío, llegan allá evitan que tomen pero por otro lado les prohíben hacer sus
costumbres como el nguillatún o tragún que hacen ellos, entonces la gente entra en
conflicto...” (Entrevista 5 p. 195)
d) Desuso de prácticas de Salud Pehuenche: Destacan la distancia y el desuso de las prácticas de
salud pehuenche, en relación a la mayor confianza que se ha generado en la medicina occidental.
Al respecto los entrevistados afirman
“…si bien es cierto que tienen las hierbas en las casas que a lo mejor de repente ellos
pudieran quizás bajar una fiebre con algunas hierbas o algo ellos prefieren ir al médico,
entonces todavía falta como hacer ese cambio de “revalorizar” lo que en fondo tienen
como cultura.
(Entrevista 4 p. 184)
e) La diferencia entre lo Mapuche y lo Pehuenche: Los profesionales hacen mención a la
existencia de diferencias cualitativas entre ambas culturas, dando paso a un “conflicto identitario”
en los miembros de las comunidades y principalmente entre los más jóvenes. Al respecto los
entrevistados afirman
“…mucha gente pehuenche que dice ser mapuche, otros dicen que son pehuenche, otros
que dicen mapuche pehuenche, hay un conflicto todavía en eso.” (Entrevista 5 p. 194)
77
1.4.- Abordaje de los problemas de Salud Mental en Alto Bio Bio
1.4.1- Antecedentes Generales
Según la información entregada por los distintos entrevistados se puede deducir una diversidad en
las estrategias de intervención y formas de abordar el trabajo en Salud Mental con las
comunidades y sus miembros, quedando gran parte de estas sujetas al criterio de cada
profesional, así como a la institución desde donde se trabaja -ya sea educación, salud u hogar
indígena (Sename). A continuación los entrevistados lo afirman:
“…Todas mis intervenciones trataron de ir siempre como desde el sistema cultural…”
(Entrevista 1 p. 153)
“…trabajo desde un modelo sistémico o cognitivo conductual de acuerdo a la
problemática…” (Entrevista 3 p. 173)
Entre las estrategias enunciadas por la mayoría de los profesionales destaca el trabajo
comunitario y la visita en terreno (salida, acompañamiento domiciliario, trabajo extrahospitalario
o salida del box), aunque reconocen la importancia y lo fundamental que es realizar el trabajo
comunitario y en terreno expresan las dificultades que existen para que este se lleve acabo,
explicado por el restringido acceso a transporte, las condiciones climáticas y geográficas del
lugar (la precaria conectividad de los caminos y el bloqueo de éstos por las nevazones entre los
meses de junio a agosto) y el escaso presupuesto y burocratización de los medios económicos. Lo
anterior queda contenido en las siguientes citas:
“…se empiezan a generar instancias como de trabajo más con visita domiciliaria… dejar
de atender tanto en box, darle más tiempo a las salidas a terreno, cambiar un poco el
switch.” (Entrevista 1 p. 149)
“Hemos tratado... hace tres años que yo estoy acá, incorporar el tema de las visitas
domiciliarias, como un eje importante dentro del trabajo…” (Entrevista 2 p. 163)
78
“…Dificultades aquí es el acceso cómo yo quisiera estar todo los días jueves que me toca
Butalelbum estar con las familias que están en más riesgo por que igual la gente valoriza
más el que la gente vaya a su casa…” (Entrevista 4 p. 188)
“…En cuanto al clima geográficamente entre junio y julio, no se trabaja casi en
comunidad no se puede subir, si tu subes corres el riesgo de quedarte arriba...”
(Entrevista 5 p. 200)
1.4.2.- Variables a considerar
Los elementos que los entrevistados identifican como necesarios de tener en cuenta en el trabajo
y estrategias de intervención con las comunidades son el idioma, los traslados y las distancias, la
comprensión de elementos y diferencias culturales y prácticas culturales como los procesos de
“veranada” (trashumancia o traslado a los lugares más alejados y cordilleranos en los meses del
verano). Al respecto los entrevistados expresan:
“…las veranadas… resultaba muy complejo. Uno porque llegaban la mayoría de las
mujeres, bueno no la gran mayoría, pero un porcentaje importante, embarazadas.
Porque el método anticonceptivo se perdía durante tres meses entonces no tenían control
en el tema.” (Entrevista 1 p. 151)
“…Imposible trabajar tanto tiempo por que no tienen la cultura de asistir…”
(Entrevista 3 p. 174)
“…entonces eso (idioma) dificulta un poco la atención clínica… por ejemplo: una vez
estaba atendiendo una pareja en donde había un conflicto entre ellos de V.I.F. (violencia
intrafamiliar) pero ella lo protegía mucho, entonces a cada pregunta mía se hablaban
ellos en chedungún y se ponían de acuerdo hasta que tuve que decirles que habláramos
en español no más…” (Entrevista 3 p. 173)
“…los trayecto de las comunidades son largos la más lejana queda a dos horas de acá
en vehículo…” (Entrevista 5 p. 194)
79
“…es complejo de trabajar con este tipo de pacientes que son con una cultura distintas…
son muy sensibles… a que uno pase a llevar sus creencias, es complejo trabajar con los
papás… con los chiquillos no es tanto, por que… están sumergidos un poco más en el
mundo winka de nosotros… nos cuesta entender como ellos expresan los sentimientos de
afecto… no son expresivos así de simple…” (Entrevista 8 p. 223)
1.4.3.- Estrategias de Intervención en ámbito Sanitarios
Según las estrategias mencionadas por los profesionales dentro del sistema sanitario se observa
una mayor posibilidad de acción a como abordar la Salud Mental de las comunidades. La
internación administrativa u hospitalización por problemas de Salud Mental son realizadas en el
Hospital de Santa Bárbara y son trasladados diariamente al Hospital de Día de Los Ángeles.
Destacan como significativas las iniciativas extrahospitalarias en el ámbito comunitario y
contextos cotidianos de las comunidades tales como:
a) Ir a acampar 3 o 4 días en la “alta cordillera” con las comunidades al momento de las
veranadas.
b) La complementariedad y estrecha relación con agentes de salud pehuenches como
Lawentucheves
c) Organización de conversatorios o “parlamentos” entre kimches -y agentes de salud como
machis de las comunidades- y los jóvenes.
d) Talleres con mujeres, vinculados a temáticas de artesanías (tejido e hilado) que han permitido
abordar temáticas de Salud Mental.
e) Consultorías o seminarios entre agentes de salud pehuenche y del sistema oficial.
Como lo sugieren las siguientes citas de los entrevistados:
“…entender que la vida para el hombre y la mujer pehuenche involucraba otras cosas y
la Salud Mental como tal no existía, sino que existía un concepto mas integral… entender
si se te perdieron los animales a ti te tiene que estar pasando algo…” (Entrevista 1 p.
158)
80
“… trabaje harto con mujeres, con ñañas, con respecto al tema de artesanías. Y como a
través de la conversa en el fogón, del tejer, del hilar, se empezaban a generar, como lo
que hubiésemos llamado un taller de autoayuda. O sea así como “ya, ya no pesqui
cuando llegue copetiao hay que hacer esto, esto otro”. (Entrevista 1 p. 155)
“…seminarios y se traía un machi y podíamos conversar con los psicólogos y a veces lo
que teníamos eran entrevistas con un paciente psicótico y el machi exponía su punto de
vista y yo exponía mi punto de vista (psiquiatra) e íbamos acordando medidas para
poder tratar al paciente, porque hay toda una cosmovisión distinta como se ve la
psicosis –como se ven las enfermedades mentales…” (Entrevista 9 p. 233)
1.4.4- Estrategias de Intervención en Ámbito Educativo
Los profesionales entrevistados señalan que intervenciones con las comunidades propiamente tal
no se realizan, más bien su trabajo esta circunscrito a requerimientos educativos, aún así abordan
funciones de atención clínica de estudiantes, a través de la derivación que realizan los profesores
y directivos de los establecimientos. Relatan que ha resultado particularmente complejo abordar
situaciones de denuncia de abuso sexual, ya que institucionalmente no existe el apoyo o
lineamientos claro a seguir. Dentro de las distintas estrategias destacan haber realizado: un
programa radial permitiendo así llegar a familias y la iniciativa de vincular a las comunidades
pehuenches argentinas con las chilenas a través de intercambios estudiantiles, sin embargo no
llegó a concretarse por cambios administrativos. Al respecto los entrevistados afirman:
“…Mira en ese sentido actividades directamente con comunidades que yo tengo
recuerdos no se han realizado…” (Entrevista 2 p. 165)
“…es bastante complicado para los profesionales cuando tenemos que actuar en casos
de abuso de violencia, que implican denuncia, por que de alguna manera nos quemamos
81
como profesionales, eso también complica nuestra llegada a las comunidades, en que se
entienda nuestro rol y que tiene costos personales también...” (Entrevista 6 p. 208)
1.4.5.- Estrategias de intervención en Sename
Por último, los profesionales del Hogar Indígena (Sename) mencionan que estrategias de
intervención con las comunidades propiamente tal no existen, junto al escaso apoyo de la
institución para abordar los aspectos culturales de los niños pehuenches, han sido ellos –a través
de iniciativas personales- quienes han incluido actividades como talleres de idioma pehuenche
(proyecto postulado y adjudicado por CONADI), sin embargo reconocen que es insuficiente para
lo que se necesita. Por otro lado, y más cercano a los profesionales que trabajan en SENAME y
en Educación, se plantea el rol familiar que inevitablemente excede las funciones institucionales
formales. En este sentido, los profesionales hacen de padres o madres de los niños internados en
SENAME o los que están de lunes a viernes en la Escuela y que ven a sus familias sólo los fines
de semana. Al respecto los entrevistados afirman:
“…de todo en una residencia … el asistente social es mamá va con los niños al hospital,
es apoderada en los colegios… en cuatro cinco liceos 20 y tantos niños ellos, llegaban el
día sábado y normalmente … tenia que: ir a comprar la ropa interior con los niños,
gestionar las becas y a parte de eso hacer acompañamiento de las niñitas, hacer
compras, había noches en que llamaba y estaban como muy mal y tenía que venir la
tía… o sea al menos en el tiempo que estuve yo hice de todo… asistía a la licenciatura,
después en la enseñanza superior también era apoderada de las chiquillas que estaban
en los institutos … también era como el apoyo, el referente, las niñas me llamaban a las
12 de las noche para decirme: “tía me duele la cabeza”, “me duele esto…” era todo las
24 horas del día, e hice de todo más allá del papel después de las seis de la tarde y creo
que por eso se forma la conexión…” (Entrevista 8 p. 226)
“…cumplimos un rol de familia, que es no menor, o sea nuestro trabajo no termina
cuando los niños se van de la escuela, que es un cuarto para las cuatro, sino que después
quedan todos los otros niños aquí, y uno es tía, hace otras cosas , que están más allá de
lo que te pide la institución… cumplimos mucho ese rol de su protección de como
82
figuras no solamente como los tíos profesionales de algo, sino también un rol más
protector, mas de que la escuela sea un espacio lo más confortable posible para ellos...”
(Entrevista 2 p. 168)
2.- Implicancias de las Políticas de Interculturalidad En Alto Bío Bío
2.1.- Antecedentes Generales
Según la información entregada por los profesionales desde el año 2000 han existido
distintas iniciativas o actividades que dan cuenta de una política de interculturalidad dentro de
las instituciones de salud y educación -no así en Sename donde no existe ningún antecedente en
el ámbito intercultural-. Lo más destacado por los profesionales en torno a la expresión de las
Políticas de Interculturalidad es:
a) La integración de Facilitadores Interculturales en Instituciones sanitarias del sistema público
y Educadores Tradicionales en Escuelas y Liceos públicos.
b) El reconocimiento de Agentes de Salud Pehuenche por parte del Ministerio de Salud.
c) La sistematización y elaboración de distintos informes y estudios acerca de Pueblos
Indígenas y Salud44.
d) Protocolos de derivación del Sistema Oficial a Agentes de Salud Pehuenche (Machi y
Lawentucheve). (ver anexo XX)
e) La participación en intercambios y seminarios de interculturalidad a nivel nacional con la
finalidad de generar consensos y lineamientos en torno al tema.
f) Destinación de recursos para celebración de hitos de la cultura Pehuenche (We Tripantu).
A medida que se fue implementando la interculturalidad en el sistema sanitario de Alto Bio Bio
se privilegió por un enfoque netamente territorial, es decir, se privilegió el trabajo de tres 44 Mora, Z. (2002) Estudio de Sistematización en terreno de las experiencias de salud intercultural en el área de desarrollo indígena de Alto Bío Bío. Servicio de Salud Bío Bío, Los Ángeles. Ministerio de Salud. Servicio de Salud Bío Bío (2010) Estudio: Catastro de Enfermedades en Comunidades Mapuche-Pewenche de Alto Bío-Bío. Ministerio de Salud, Programa Orígenes, Los Ángeles. Servicio de Salud Bío Bío (2011) I Seminario Salud Mental, Interculturalidad y Pueblos Indígenas. Primera Edición, Servicio Salud Bío Bío, Ministerio de Salud. Alto Bío Bío.
83
Lawentucheves desde sus casas donde se les implementó espacios para la atención y así evitar
trasladarlas a los recintos asistenciales de salud (postas o centros de atención primaria). Cabe
mencionar que todos estos cambios o iniciativas estuvieron asociados a recursos económicos
adicionales a través de programas y normativas tales como el PESPI (Programa Especial de
Salud y Pueblos Indígenas), el Programa Orígenes y la Normativa Administrativa nº 16 del
Ministerio de Salud. Un ejemplo de lo comentado queda de manifiesto en las siguientes citas:
“…empezar a tirar líneas en como entendíamos este asunto de interculturalidad, que si
bien todos teníamos al menos alguna claridad en como lo hacíamos carne esto y que no
fuera netamente poesía, porque era como re bonito hablar de la interculturalidad no
cierto, la complementariedad, la coexistencia. ¿Pero qué lleva consigo eso?” (Entrevista
1 p. 149)
“…O sea que en algún momento el Alto Bío Bío tuvo casi el 90% de los recursos del
programa de salud del pueblo indígena de la Octava Región…” (Entrevista 1 p. 153)
Específicamente el programa PESPI en el caso de Alto Bío Bío es administrado por el mismo
Servicio de Salud, a diferencia de otros lugares donde son las mismas comunidades quienes
administran estos recursos, resulta importante aclarar este observación, ya que nos va a indicar la
forma de entender la interculturalidad que se ha desarrollado en las comunidades pehuenches de
Alto Bío Bío. Cabe señalar que los profesionales reconocen que en los últimos cinco años se ha
producido un desinterés o disminución de la interculturalidad dentro del ámbito sanitario. Por
otro lado, los entrevistados identifican que el sistema de salud oficial ha burocratizado o
interferido la relación entre los miembros de las comunidades y sus agentes de salud. Un ejemplo
de lo anterior queda de manifiesto en la siguiente cita:
“…porque si se va el respeto uno se da cuenta en la gente va a hablar con la
lawentucheve y le dice algo y lo respetan, pero el tema es que cuando están enfermos no
lo hacen porqué tenemos que estar nosotros para que ellos se genere eso…” (Entrevista
4 p. 188)
84
Por otro lado, los profesionales entrevistados -vinculados a las instituciones educacionales-
mencionan la presencia de la interculturalidad, a través del Programa de Educación Intercultural
Bilingüe (EIB), el cual ha permitido la implementación de aspectos de la cultura pehuenche en
las escuelas y liceo públicos a través de un taller para los estudiantes y profesores donde son
abordados aspectos culturales pehuenches (Idioma, Costumbres, Cosmovisión), el cual es
realizado por un/a “Educador(a) Tradicional” (homologable a la figura del “Facilitador
Intercultural” en salud). Sin embargo, reconocen el reducido impacto de ésta iniciativa en
comparación al porcentaje total del curriculum, considerando, aún más, que en Alto Bío Bío la
matrícula es mayoritariamente Pehuenche. Al respecto los entrevistados afirman:
“… he ido viendo como se ha generado este tema de la lengua.... indígena de que ya esté
dentro de algunos cursos que lo tienen que tomar, el tema de que los profesores tengan
que tener clases de chedungun, el tema de que se celebra el we tripantu o celebraciones
propias de la cultura, pero siento que son cosas pequeñas, que todavía falta mucho, por
eso te digo que esto está en pañales... claro se están abordando ciertas cosas desde la
interculturalidad pero siento que nos queda grande todavía la palabra…” (Entrevista 6
p. 206)
Los entrevistados dan cuenta que las políticas en interculturalidad están estructuradas desde una
lógica de adaptabilidad institucional de lo existente, es decir, las instituciones a través de las
normativas y programas mencionados anteriormente, han podido modificar y adaptar su
funcionamiento, así como instalar acciones con un contenido cultural Pehuenche para lograr
intervenir en territorios con alta concentración de población indígena. Sin embargo, estas
políticas no han modificado la estructura general de las instituciones ni su accionar
estandarizador u homogeneizante.
Otros elementos con que se caracterizan estas “políticas de interculturalidad” están relacionados
con la falta de conocimiento de la realidad local por parte de quienes las diseñan, destacando el
centralismo y la ceguera de parte del Estado ante la situación de los pueblos originarios. Los
profesionales reconocen que las exigencias planteadas por los programas ministeriales, son las
85
mismas para todo el país, lo cual ha significado una tarea doble, por un lado cumplir con los
programas y, por el otro, abordar las necesidades singulares que presentan las comunidades
pehuenches. A continuación, es posible observar lo comentado dentro de las siguientes citas:
“…lamentablemente para nosotros todos los programas que vienen del ministerio son
los mismos programas que se exigen en todos los centros de salud, nosotros la tarea es
doble en ese sentido que tenemos que adecuarlo a la realidad que nosotros tenemos y nos
a costado mucho… el programa ORIGENES y del PESPI… ha ofrecido una mirada
distinta y nos ha dado una posibilidad de… adecuar la evaluación a lo que se nos da acá
como pueblo originario, eso lo agradecemos bastante… pero en sí en cuanto a la parte
gruesa es lo mismo que todas las otras instituciones” (Entrevista 4 p. 183)
“…no que te implanten una política que pareciera muy venida desde afuera y que no está
evidenciando lo que se vive el día a día acá… por ejemplo, a la comunidad se le ha dado
cierta cantidad de dinero por algunos proyectos, y han terminado con mayor taza de
alcoholismo, se han tomado la plata…” (Entrevista 9 p. 238)
Destacan que dentro de la Ley Indígena ni si quiera es reconocido el Pueblo Pehuenche en su
particularidad, más bien esta sujeto a la cultura mapuche. Así también se plantea el carácter
débil de estas políticas ya que no son políticas que implementen cambios estructurales dentro de
las instituciones, ni entreguen lineamientos u orientaciones de cómo concretar su
implementación, quedando sujeta a la voluntad e interés de los profesionales y autoridades. Un
ejemplo de lo anterior queda de manifiesto en la siguiente cita:
“…por ejemplo acá tenemos la famosa área de desarrollo indígena (el famoso ADI) que
nunca ha llegado a efecto creo que ha sido uno de los engaños más grandes, por qué
dijeron: “el ADI viene acá va a solucionar todos sus problemas” pero termino siendo
nada más que una denominación que no tenía relación con nada, no venía con recursos,
era ponerle el nombre a algo.” (Entrevista 5 p. 200)
86
Los profesionales entrevistados al caracterizar la relación que han mantenido las instituciones
públicas con las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío destacan una lógica asistencialista o
paternalista, lo cual es valorado negativamente ya que ha dificultado sus funciones para la
implementación de un trabajo más comunitario, participativo y de mayor autonomía. También
por parte de los entrevistados se reconoce que esta lógica asistencialista es parte de una estrategia
política para evitar conflictos de mayor envergadura como una movilización o protesta como lo
fue en contra de las hidroeléctricas a principios de año 2000. Al respecto los entrevistados
afirman:
“…Cuando la gente bajaba que queremos sacar a ENDESA ahora llegan al municipio -
uno de los más bonitos de Chile- y sale con una canasta familiar, por un tema
burocrático, estamos acostumbrados a nosotros nos dan bono y quedamos feliz.”
(Entrevista 1 p. 158)
“…piensan que somos nosotros los que tenemos que velar porque ellos estén bien, ha
costado dejar que ellos lo vean así. Creo que por mucho tiempo ha sido muy
paternalizada la comuna, entonces ha costado que ellos asuman que es la salud de ellos
la que esta en juego no la mía.” (Entrevista 4 p. 185)
2.2.- Facilitador Intercultural
La figura del Facilitador Intercultural es reconocida por la totalidad de los entrevistados, como
parte central para el funcionamiento de las instituciones públicas en territorios pehuenches, es
incluso reconocido como el único elemento con presencia constante que aborda desde la
institución la llamada interculturalidad. Su importancia radicaría en que es el nexo, el vínculo con
la cultura pehuenche, ya que maneja el lenguaje Chedungun y conoce de cerca a las
comunidades, las Machi y las Lawentucheves de la zona. Realiza los lazos entre Pacientes,
Médicos, Psicólogos, Machis, Lawentucheves, Asistentes Sociales, etc. Entre sus labores también
está el del traslado de pacientes y mejora de los espacios de atención y además debe velar por el
buen vivir de su comunidad (Kume Mongen).
87
Los profesionales sostienen que el Facilitador Intercultural es un real aporte a su labor,
principalmente por que logran recibir la visión de ellos –de su mundo- el contexto del paciente,
de la cosmovisión, los conocimientos de la cultura y facilitan la comunicación con las
comunidades, sin embargo, observan con preocupación su lugar dentro de la jerarquía
institucional, esto se reflejaría en los bajos sueldos y en su situación de subordinados bajo el alero
de los profesionales. De acuerdo a la visión de los entrevistados el Facilitador Intercultural
debiera estar posicionado como un par ante los profesionales, lo que le daría un impulso mayor a
su labor y su influencia en la toma de decisiones.
Por último cabe señalar que no basta que la persona que desempeña el cargo de “facilitador
intercultural” sea una persona de la etnia y maneje el idioma sino que también tiene que ser parte
de las comunidades, ya que comentaron iniciativas donde ha sido un fracaso lo del facilitador por
no tener una relación real con los miembros de las comunidades. A continuación, parte de lo que
aparece del tema en las entrevistas es:
“…un facilitador con el que trabajábamos, el que me daba todo los tips…”
(Entrevista 1 p. 154)
“…es muy importante, a pesar que aquí tenemos hartos funcionarios que somos
pehuenches, sin embargo el rol es muy importante por que es eso: facilitar el nexo entre
el equipo biomédico y tanto las otras instituciones, con el usuario…” (Entrevista 4 p.
187)
“…es fundamental el hecho de que haya un facilitador en la escuela, a veces pasan a ser
ellos el elemento intercultural dentro del establecimiento… ellos pasan a representar el
factor intercultural en las escuelas...” (Entrevista 6 p. 206)
88
3.- La Salud Mental de las Comunidades Pehuenches para el Estado de Chile.
Los elementos comunes que los distintos profesionales de la Salud Mental plantean al revisar el
lugar de la Salud Mental en las instituciones son el carácter difuso, restringido en su alcance, baja
rigurosidad en su implementación; lo cual se puede ver reflejado en los escasos recursos que
impiden el desarrollo de un trabajo como ellos lo estiman (transporte y acceso a las
comunidades), alta rotación debido a aspectos políticos por cambios en la administración
municipal dificultando programas o proyectos a largo plazo. Un ejemplo de lo comentado esta
contendido en las siguientes citas:
“…que también además hubo un cambio de administración, por que esto fue con la
administración anterior, entonces también los cambios de administración hacen que se
interrumpan los procesos, ya se tenia una visión de trabajo y llegan otras personas y
tienen otras visiones o le dan prioridad a otras cosas, entonces es difícil darles una
continuidad...” (Entrevista 6 p. 210)
“…el psicólogo recién se estaba validando: por lo tanto nosotros hacíamos muchas
rondas donde sólo había un puesto más y se lo daban a la nutricionista y el psicólogo
con el asistente social en rebote: tanto validarlo en la comunidad y dentro de la misma
institución donde (había discriminación) –era re importante validarlo delante un
municipio donde el tema de Salud Mental era como: bien complejo-.” (Entrevista 1 p.
159)
Los profesionales de la Salud Mental insertos en contextos educativos reconocen que la Salud
Mental es un tema que esta posicionándose dentro de las instituciones, la cual no lleva más de
cuatro años de implementación. Teniendo que los mismos profesionales ir desarrollar sus
lineamientos de trabajo y validarlos dentro de la institución, es decir, dar prioridad y un lugar a
problemáticas de la Salud Mental. Cabe destacar que los profesionales identifican avances en el
rol y relevancia dentro de la institución. A continuación parte de lo comentado, en la siguiente
cita:
89
“…hoy en día ya se considera la opinión del psicólogo para decisiones importantes
dentro del establecimiento, no solamente en este (Liceo) sino que en los otros de la
comuna se considera el psicólogo dentro de los planes de mejora, siento que se nos ha
ido valorando como psicólogos y que hemos podido aportar en distinta áreas o
ámbitos...” (Entrevista 6 p. 209)
En el ámbito sanitario los profesionales de la Salud Mental llevan más tiempo que en educación,
sin embargo, identifican distintas problemáticas que dificultan su labor, debido a la prioridad de
los aspectos biomédicos, por sobre los aspectos psicosociales dentro de la institución, lo cual
queda reflejado en la distribución de los espacios de trabajo, en la prioridad y uso de transporte
para llegar a las comunidades, así como a nivel de remuneraciones. Al respecto los entrevistados
afirman:
“…en las postas no esta contemplado los Box para todos: solo hay box para médico,
enfermero, matrona y dentista. Sería. Entonces todos los demás que vamos tenemos que
arreglarnos ahí. Esperar que termine uno para poder entrar a ese box y pedirlo prestado
por que ni siquiera es como si fuera de todos… por decirte algo: la nutricionista atendía
un paciente, salíamos para entrar a atender un paciente y así rotando...” (Entrevista 3 p.
178)
“…Si bien trabajamos todos dentro del modelo de salud familiar acá es notablemente
privilegiado el tema biomédico, entonces qué es lo que pasa por lo mismo se privilegia
médico, enfermera, nutricionista, kinesiólogo, matrona y con el chofer serían la quinta
persona (en el vehículo para hacer las ronda a las 8 postas rurales que finalmente es
donde se hace la atención a las comunidades pehuenches), en la ronda dental ahí hay
que pelearse un cupo para poder subir. Entonces eso es como lo frustrante dentro de la
Salud Mental cuesta mucho aplicarla y sobrellevarla, cuesta mucho en Alto Bío Bío, ya
que es un tema que como no se ha validado dentro de nosotros mismos menos se va a
validar delante de los usuarios.” (Entrevista 3 p. 174)
Dentro de la institución dependiente del Ministerio de Justicia (SENAME) se observa un bajo o
nulo compromiso con la Salud Mental, esto se ve reflejado en:
90
a) El bajo número de profesionales para la cantidad de personas con las cuales se tiene que
trabajar.
b) El alto nivel de rotación de profesionales y bajos sueldos.
c) La sobrecarga administrativa, impidiendo abordar problemáticas propias de la Salud
Mental.
d) Falta de recursos.
e) Escasa supervisión técnica desde el nivel central.
En definitiva dentro de la institución de SENAME la Salud Mental ocupa el lugar más periférico
o marginal. Un ejemplo de lo comentado queda reflejado en la siguiente cita:
“…entonces para nosotros las distancias, el trabajo con familia, todo era muy complejo,
teníamos 97 niños éramos un solo asistente social, sin psicólogo, entonces los recursos
no nos alcanzaban para absolutamente nada, teníamos que destinar mucho recurso, para
llevar, trasladar los niños era todo una situación compleja que lamentablemente para
SENAME todas hogares son iguales, sin tener distinción, aunque siempre decían
sabemos…” (Entrevista 8 p. 228)
3.1.- Funciones Institucionales de los Profesionales de la Salud Mental en Territorio Pehuenche
Las funciones descritas por los profesionales en el ámbito sanitario están estructuradas por los
programas ministeriales en los cuales hay que cumplir con ciertas metas sanitarias ligadas a un
número de prestaciones, principalmente consultas de Salud Mental (psicoterapias, talleres
grupales, promoción de salud) y de esta forma se asegura la entrega de los recursos económicos.
También se menciona la elaboración de informes a solicitud de tribunal de justicia. Destacan que
las metas sanitarias en Salud Mental no consideran la singularidad que presenta el trabajo en
Salud Mental con comunidades Pehuenches, lo que en la práctica significa un desafío doble de
cumplir con las exigencias ministeriales y abordar las problemáticas de las comunidades. Por otro
lado, como una forma de vincular la atención primaria con la segundaría se realiza una vez al mes
91
–que ahora por un tema de recursos será cada dos meses- una consultoría donde el equipo del
COSAM de Los Ángeles, y principalmente el psiquiatra, atiende pacientes derivados por los
equipos de atención primaria de las comunas de Santa Bárbara, Quilaco y Alto Bío Bío. Al
respecto los entrevistados afirman:
“…teníamos que cumplir con las metas, las metas sanitarias que eran lo que nos daban
las lucas. Y había muchas metas sanitarias que también estaban ligadas con platas de los
trabajadores… entonces por lo tanto, era bonito el trabajo comunitario, pero también
tenías que cumplir las metas.” (Entrevista 1 p. 151)
“…lo que nosotros estamos haciendo es cumplir al servicio de salud con un programa y
requerimientos que a ellos les sirven, pero acá no es mucho. Las metas no son tan
cercanas a la comunidad y eso qué produce: que en cierto modo perdamos tiempo
valioso… el tiempo que quizás nosotros por iniciativa propia podamos hacer cosas…”
(Entrevista 3 p. 181)
Las funciones descritas por los profesionales en el ámbito educacional están estructuradas
principalmente con lo que respecta al decreto 170 –que tiene que ver con mejorar la integración
escolar de niños y niñas que presentan necesidades educativas especiales- es decir: todo lo que
respecta al proceso de pesquisa, evaluación y diagnóstico de la capacidad intelectual de las y los
estudiantes, así como su reevaluación y toda la documentación administrativa que solicita el
ministerio de educación. Con el paso del tiempo han ido asumiendo distintas funciones en el área
de la convivencia escolar donde han tenido que incluir la atención clínica y derivación a la red
asistencial. Un ejemplo de lo comentado queda de manifiesto en la siguiente cita:
“Lo principal es abordar las temáticas del decreto 170... eso conlleva todo el proceso de
pesquisar, diagnosticar, evaluar y realizar las reevaluaciones (…) otras funciones
es…abordar situaciones de convivencia escolar…” (Entrevista 2 p. 163)
92
Finalmente, las funciones descritas por los profesionales del Hogar indígena (Sename) son:
a) En al ámbito administrativo, cumplir con las exigencias de SENAME a través del portal
SENAINFO (carpeta de los niños y niñas, informes de avance, informes de permanencia)
b) Asistir a las audiencias al tribunal.
c) Visita a terreno (en las cuales se permanecía en la cordillera entre cinco a siete días
visitando a las familias de las diversas comunidades)
d) Atención de niños y familiares, junto con la elaboración de un plan de intervención para
cada niño y niña.
e) Recientemente el Ministerio de Justicia solicitó la elaboración de una ficha judicial.
Cabe señalar que dentro de las funciones identifican una sobrecarga administrativa que dificulta
el dedicarse a la atención y cuidado de los niños y las niñas del hogar y la indiferencia de Sename
al no considerar los aspectos específicos que presenta el trabajar con niños y niñas de las
comunidades pehuenches de Alto Bío Bío. Un ejemplo de lo comentado queda de manifiesto en
la siguiente cita:
“…los hogares que tienen niños urbanos podían hacer entre seis o siete visitas
domiciliarias en un día y nosotros teníamos que: subir un día a la cordillera a las tres
de la tarde para llegar a las ocho de la noche al lugar donde pernoctábamos para partir
al otro día arrendando caballos para subir dos horas para hacer una visita: tres días. Y
si no encontrábamos la familia… nada, si no encontrábamos alguien que nos arrendara
los caballos o fuera de guía, nada, teníamos que devolvernos, entonces siempre
estuvimos en la pelea con Sename con respecto a esto, que nos consideraran una
situación dentro de todos los hogares que ellos atendían especial, que tuviésemos otra
forma de ser evaluados, pero no, en el tiempo que yo estuve no se logró.” (Entrevista 8 p.
223)
93
4.- El espacio de los profesionales de la Salud Mental en las Comunidades Pehuenches de
Alto Bío Bío
4.1- Antecedentes Generales
Luego de revisar la información entregada por los distintos profesionales entrevistados es posible
reconstruir distintos aspectos que conforman la relación entre los profesionales de la Salud
Mental y las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío. Como antecedente general hay que
entender que hasta el año 2004 Alto Bío Bío era parte de la comuna de Santa Bárbara, pasando
ese año a ser una comuna independiente, en ese contexto el primer psicólogo en el Centro de
Salud Familiar inició su trabajo en el año 2006, otros profesionales de la Salud Mental habían
estado trabajando con las comunidades en investigaciones desvinculadas de la realidad local, o a
través de Servicio País y también producto de la lucha que las comunidades emprendieron en
contra de la construcción de la central hidroeléctrica, pero más bien lo describen como algo
circunstancial. Al respecto los entrevistados afirman:
“…antes no había psicólogos, por lo tanto, la atención en Salud Mental era efectuada
por matronas que tenían alguna perspectiva del ámbito de Salud Mental. Y uno de los
primeros aspectos que tuve que hacer era validar un poco la figura del psicólogo en una
comuna…” (Entrevista 1 p. 93)
“…mucho tiempo atrás había mucho winka que iba a investigar con la gente y que les
iban a sacar exámenes de sangre y que les iban a sacar pelos y que les hacían una serie
de cosas y que no era para nada que la gente después tenia resultados de investigación.”
(Entrevista 1 p. 152)
Según la mayoría de los profesionales se describe la relación con las comunidades como un
proceso complejo donde en un principio existe cierta distancia o dificultad de parte de estos para
lograr una cercanía o confianza, y en algunos casos abiertamente no se logra establecer una
aproximación con miembros de las comunidades pehuenches. Como sugieren las siguientes citas
de los entrevistados:
94
“…para mucha gente seguimos y con justa razón seguiremos siendo los mismo winkas
que generamos mucha pobreza, mucha muerte, entonces es complejo… por que ellos si
aprendieron nuestra lengua y nosotros no hemos sido capaces de incorporar
prestaciones o equipos de salud que estén involucrados en ellos…” (Entrevista 1 p. 157)
“…por que muchas familias también tienen su prejuicios respecto de nosotros”.
(Entrevista 2 p. 166)
“…Perder la credibilidad en uno es súper fácil. Pero ganársela de nuevo cuesta.”
(Entrevista 3 p. 177)
“…tenía que ir a todos los domicilios solo sin conocer nada y no te habrían la puerta, o
sea lo único que escuchaba era winka tregua, winka tregua (winka perro) entonces tu
dices: “que onda si no vengo a hacer nada malo”, no te aceptan. Tiene que pasar un
tiempo que te vean, ahora yo voy a Trapa Trapa y me dan almuerzo…” (Entrevista 5 p.
196)
A medida que pasa el tiempo los profesionales reconocer un mejor acercamiento y aceptación por
los miembros de las comunidades lográndose una cercanía y amistad en algunos casos. También
expresan y reconocen como logros el haber contribuido en el bienestar y Salud Mental con las
personas con las cuales han trabajado, incluso desarrollando una cercanía que ha perdurado en el
tiempo. Cabe señalar que la profesional pehuenche entrevistada percibe mayor confianza e
identificación hacia ella por parte de las comunidades. Al respecto los entrevistados afirman:
“…Mira yo de los mayores logros ha sido que te reconozcan, que no es fácil eso, no es
un trabajo de mediano o corto plazo…” (Entrevista 2 p. 168)
“…en la medida que me van conociendo se van abriendo a esta posibilidad del
psicólogo, por que antes el psicólogo era algo muy lejano para ellos no lo veían como
algo tan cercano a ellos...” (Entrevista 6 p. 205)
95
“…Pero a medida que tu te vas integrando a la comunidad después de muchos años,
generalmente con mucho respeto, con mucho cariño. Respetan lo que tú dices, como que
tú te vas involucrando en la estructura de allá. Entonces si hoy día tu fuiste el doctor de
Víctor… tienes ya una ascendiente sobre ellos que son muy respetuosos…” (Entrevista 9
p. 237)
Sin embargo también expresan que en algunas oportunidades no logran establecer una relación
con miembros de las comunidades. A continuación es posible apreciar lo comentado:
“…aun… son reticentes al tema de qué hace un psicólogo acá...” (Entrevista 6 p. 208)
“…porqué para los papás era tremendo que los niños estuvieran, o sea el psiquiatra
para ellos no sirve, el psicólogo no sirve, como todo una situación súper difícil…”
(Entrevista 8 p. 223)
4.2.- Dificultades Institucionales
También los profesionales identifican que ha habido elementos del funcionamiento de las
instituciones que ha dificultado la eficacia del trabajo en Salud Mental, lo cual ha influido
negativamente en la relación de los profesionales y las comunidades. Tales como el manejo de las
situaciones de denuncia ante la vulneración de derechos de los niños, donde han sido los
profesionales de la Salud Mental que “se queman” ante las comunidades, la irregularidad del
transporte de profesionales a las postas rurales hace que los tratamientos sean irregulares
afectando el vínculo y credibilidad de los profesionales. Al respecto los entrevistados hablaron:
“…Entonces eso qué es lo que produce en los usuarios (irregularidad en la atención): de
repente es la disconformidad, perdida de vínculo con el terapeuta, de repente hasta
perdida de credibilidad, ya que cuando no tenemos cupo quedamos abajo y esa persona
que fue a la posta para que nosotros la viéramos.” (Entrevista 3 p. 174)
96
“…es bastante complicado para los profesionales cuando tenemos que actuar en casos
de abuso de violencia, que implican denuncia, por que de alguna manera nos quemamos
como profesionales, eso también complica nuestra llegada a las comunidades, en que se
entienda nuestro rol y que tiene costos personales también...” (Entrevista 6 p. 208)
Una variable mencionada por la mayoría de los entrevistados es la alta rotación de profesionales
producto de los cambios de administración municipal y bajos sueldos en el caso de los
profesionales de Sename. También identifican una mayor valoración del médico que a los
profesionales de área psicosocial. Como lo sugieren las siguientes citas de las entrevistas:
“…pero sin embargo igual exigen su remedio, exigen que esté el doctor, o de repente,
por ejemplo, las rondas son más productivas cuando va el médico más que si va solo la
psicóloga o la asistente social a la ronda a la posta. “Ha viene la asistente social y la
psicóloga”…”. (Entrevista 4 p. 184)
“…la rotación de profesional es un daño tremendo, es un daño tremendo, tremendo: los
niños enganchan con una persona que está tres meses y después se va, entonces es un
dolor, la gente que se va no se da cuenta pero nosotros, que vimos pasar siete y ocho
profesionales en el tiempo que yo estuve como asistente social, entonces el vínculo no se
logra, entonces los niños repetir la historia, repetir la historia porque aunque este en el
papel, este escrito, este acá no es lo mismo que el niño se lo diga, entonces el profesional
que viene… vuelve a lo mismo y los niño se cansan se agotan y lo niños que están
lamentablemente niños totalmente institucionalizados están agotados, por lo mismo por
la rotación de personal…” (Entrevista 8 p. 228)
97
5.- Los Pueblos Originarios en la Formación de los Profesionales de la Salud Mental
5.1.- Formación Universitaria
De acuerdo a lo planteado por los profesionales entrevistados las temáticas vinculadas a
los pueblos originarios de nuestro país, no fueron abordadas en su formación universitaria, no se
plantearon las problemáticas de intervención en contextos culturales diversos, ni en un contexto
cordillerano: “cuando tu estudias medicina y te enseñan, como que te preparan para estar en el
box” (Entrevista 9 p. 237). En este sentido los profesionales de la Salud Mental que trabajan y
han trabajado en la comuna de Alto Bio-Bio, en las distintas instituciones públicas (salud,
educación o justicia), consideran que su labor está sujeta a situaciones de improvisación o
experimentación constantes, plantean sentirse en un medio complejo sin las herramientas para
enfrentarlo y menos mejorarlo, y que su adaptación es un proceso lento de aprendizaje. Cabe
destacar la necesidad de desarrollar estrategias que permitan el acceso de miembros de las
comunidades originarias a carreras universitarias del área de la salud. Un ejemplo de lo expuesto
esta contenido en las siguientes citas:
“…yo me he podido ir incorporando el tema cultural, por que en mi formación
académica yo no la recibí, entonces cuando uno llegué a estos sectores a trabajar, como
que uno viene un poco cojito…” (Entrevista 2 p. 164).
“…Hace 10 años atrás yo siento que era, tal vez porque venía recién llegando, pienso yo
que había una resistencia natural, y además había, me da la impresión, poca experticia
mía en poder llegar a la comunidad, las dos cosas.” (Entrevista 9 p. 237)
98
5.2.- Capacitación Continua
Ante esta ausencia de los pueblos originarios o temáticas vinculadas al trabajo con ellos en la
formación de los profesionales de la Salud Mental, se hace hincapié en la importancia de poder
contar con experiencias de aprendizaje sistemáticas y continuas de manera de enmendar el vacío
formativo, como capacitaciones o encuentros con personas o grupos para intercambio de
experiencias, destacando lo significativo que ha resultado el haber participado en instancias como
éstas. También mencionan la importancia de instancias de capacitación vinculadas a los avances
o cambios legislativos como por ejemplo el Convenio 169 de la OIT. A continuación extractos de
lo que apareció en las entrevistas respecto a este tema:
“Entonces ahí los apoyos de los equipos se apoyaron harto en la capacitación, del poder
salir, del poder conocer otras experiencias, del poder contar con capacitaciones de
importancia a nivel Araucanía, entonces se fue retroalimentando todo”. (Entrevista 1 p.
150)
“…o creo que debiese haber una inversión mayor en el tema de capacitación de los que
equipos de Salud Mental en contextos interculturales, por que hay que aprender...”
(Entrevista 2 p. 170)
5.3.- Conocimientos y Habilidades Indispensables en el trabajo con comunidades o pueblos
originarios
Los entrevistados plantean principalmente que los profesionales que van a trabajar en el Alto Bio
Bio requieren tener una disposición a aprender, ya que no cuentan con conocimientos como el
lenguaje Pehuenche (chedungun), la cosmovisión Pehuenche y su historia para entender las
prácticas culturales o las formas de ser del Pehuenche. Por otro lado, se nombran una serie de
habilidades o capacidades que es necesario tener o desarrollar, estas son principalmente la
empatía (capacidad de ponerse en el lugar del otro), la apertura dialógica (diálogo constante) y la
adaptación a la cultura. Además aparece fuertemente representada en las entrevistas la idea de
99
que hay que tener un alto nivel de tolerancia a la frustración, de esto se desprende que los
profesionales están de manera constante frente al fracaso en los planes de mejoramiento de las
condiciones de vida de la población Pehuenche del Alto Bio Bio.
De manera específica los entrevistados plantean la necesidad de generar conocimiento y
sistematizar experiencias que sirvan para situaciones futuras, así como la formación de una
conciencia crítica que permita contrastar la realidad con las políticas públicas. Al respecto los
entrevistados plantearon:
“Más que habilidades… diría habilidades fundamentales alta tolerancia a la frustración,
por la escasa adherencia, por que te enfrentas mucho con cosas que no conoces, el
clima… ese tipo de cosas te ponen como en jaque…” (Entrevista 3 p. 179)
“la primera habilidad es tener una consciencia crítica de la situación y tener un
fundamento histórico para poder observar los fenómenos tu no sacas nada con observar
un fenómeno como el alcoholismo si no tratas de entender por qué sucedió eso yo creo
que esa es la principal falencia que tenemos los profesionales que trabajamos acá,
llegamos aquí y no entendemos nada… no saben, no hay una inducción tampoco, creo
que esa habilidad es fundamental que tu como profesional de si no conoces la realidad
investigarla, antes de intervenirla, sino andas a puros porrazos y al final no, no puedo y
te vas para otro lado…” (Entrevista 7 p. 219)
100
6.- Desafíos de la Interculturalidad y la Salud Mental con Pueblos Originarios
6.1.- Desafíos en un nivel Institucional
Los entrevistados mencionan como desafíos para las instituciones públicas del Alto Bio Bio las
siguientes:
a) Mantener a los equipos de trabajo para evitar la alta rotación.
b) Más capacitación para los profesionales de los equipos de Salud Mental, especialmente en el
tema de las culturas originarias.
c) Desarrollar estrategias de intervención que aborden la identidad cultural de las comunidades.
d) Desarrollar mesas de Salud Mental entre los profesionales y los agentes de salud tradicionales
estables en el tiempo.
e) Mejorar las condiciones laborales y económicas de los facilitadores interculturales.
A continuación extractos de lo afirmado por los entrevistados:
“…sería bueno tener mesas de Salud Mental con los cultores, que venga una
lawentucheve que diga… por que si se va el respeto uno se da cuenta en la gente va a
hablar con la lawentucheve y le dice algo y lo respetan…” (Entrevista 4 p. 188)
“…Como desafío por parte de los municipios sería mantener los equipos, no se midan
por un tema político sino por la calidad, y el trabajo que tiene la gente.” (Entrevista 5 p.
199)
De acuerdo a lo planteado por los entrevistados se evidencia una intención no resuelta por
desarrollar un trabajo que implique la conjunción de todos los actores presentes en la comuna, de
esta forma dicen, se podría hacer un trabajo desde un abordaje más integral de las problemáticas.
En este sentido los actores hablan de intersectorialidad, refiriéndose a las instituciones de
educación, de salud y los departamentos municipales en un trabajo conjunto. Como sugiere la
siguiente cita de uno de los entrevistados:
101
“…primero debe haber un política a nivel municipal en el tema de involucrar más a sus
equipos de Salud Mental... para que empiece a haber una comunión entre los equipos y
las comunidades…” (Entrevista 2 p. 166)
También comentan que al no existir un trabajo integrado se deja pasar situaciones que con una
buena coordinación se evitarían, haciendo alusión a la falta de fiscalización de locales
clandestinos de venta y distribución de alcohol que no distinguen entre adultos y niños. Parte de
lo expresado queda contenido en la siguiente cita:
“…qué pasa: con tanto clandestino, que pasa cuando no se fiscaliza eso, cuando no se
fiscaliza los locales que sí están establecidos le venden a menores, mujeres embarazadas,
mujeres que van con guaguas, y así sucesivamente. Más un trabajo en conjunto (salud, la
comunidad, carabineros, SENDA, educación).” (Entrevista 3 p. 175)
6.2.- Desafíos en Interculturalidad
En primer lugar, los entrevistados entregan distintas visiones o elementos que conformarían la
interculturalidad. En términos generales se identifica como la interacción entre dos culturas,
luego proponen distintas formas de cómo entender esta interacción y los elementos que deberían
tener presente en su abordaje:
a) Tiene que haber un trabajo mutuo, integrado, de cercanía, igualitario y permanente.
b) Reconocer y respetar los otros modelos de salud de las culturas.
c) Abordar la interculturalidad, por un lado hacia la comunidad, es decir, transversalizando la
pertinencia cultural en los programas de salud oficiales, y por otro lado, desde la comunidad, es
decir entender la salud desde el mundo indígena.
d) Reconocer la dificultad que implica entender otra cultura, sus creencias y maneras de ser.
En segundo lugar, los entrevistados identifican como elemento central para llevar a cabo un
trabajo intercultural que el Estado de Chile reconozca que se equivocó con los pueblos
102
originarios, que usurpó territorios, que asesinó y generó un genocidio, que exterminó un pueblo,
y mientras esto no ocurra no se podría hablar de interculturalidad. Al respecto un entrevistado
plantea:
“… cuando el presidente se pone un trari lonco o una manta de castilla es un chiste, un
show… si el estado no reconoce que se equivocó con los pueblos originarios que usurpó
territorio, que asesinó, generó un genocidio, que exterminó un pueblo, nunca va a poder
tratar de ser intercultural, jamás, lo primero es que el estado reconozca que generó un
genocidio, junto con Argentina, del pueblo mapuche, eso es lo primero, cuando lo
reconozca recién ahí vamos a poder empezar a hablar de que ahí hay una política de
interculturalidad.” (Entrevista 7 p. 215)
6.3.- Desafíos en Salud Mental
Dentro de los distintos desafíos identificados por los profesionales en el abordaje de la Salud
Mental y los pueblos originarios, para el caso específico de las comunidades pehuenches de Alto
Bío Bío, y que también pueden ser entendidos a nivel nacional, están:
a) Generar y validar un sistema de salud paralelo al oficial, que conserve la salud indígena
específica Pehuenche.
b) Formación a miembros de comunidades en centros universitarios para el desarrollo de
profesionales de la salud pehuenche.
c) Programas y lineamientos de acción contextualizados a la singularidad de las comunidades
Pehuenches de Alto Bío Bío.
d) Mayor destinación de recursos que permita realizar un trabajo eficiente para abordar variables
como traslado, trabajo en terreno y comunitario.
e) Mejor relación, comunicación y supervisión de parte de los organismos gubernamentales a
nivel central e instituciones locales.
f) Fortalecer la identidad cultural de las comunidades y pueblos originarios en las comunas donde
la concentración de población indígena sea significativa.
Parte de lo comentado queda evidenciado en las siguientes citas:
103
“…Creo que tiene que haber un sistema paralelo: Salud indígena reconocida
institucionalmente como tal y no un sistema médico convencido de que ambos son parte
de un engranaje que busca lo mejor para la población Pero en algún momento tiene que
haber un reconocimiento constitucional de los pueblos indígenas como tal y la salud
indígena.” (Entrevista 1 p. 160)
“…necesitamos profesionales, psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, enfermeros
que sean mapuches pehuenches que tengan la posibilidad de compartir con los equipos
que no sean mapuches…” (Entrevista 7 p. 219)
“…Yo creo que tener una red de apoyo de la dirección regional que sea más fluida, yo
creo que ayudaría bastante y también a mejorar, porque si a usted a medida que le están
exigiendo usted logra mejorar, sino uno dice lo estoy haciendo bien no más, mi equipo
trabaja bien, entonces hay una mirada de allá que después de un mes y tanto o dos meses
y viene a ver, no po esto esta mal, pero cuanto tiempo pasó, no sé yo creo que el apoyo
técnico es súper importante…” (Entrevista 8 p. 228)
6.3.1.- Desafíos en Investigación y Conocimiento
Los desafíos que los profesionales reconocen como propios de las disciplinas de la Salud Mental
son:
a) La generación de mayor conocimiento e investigación de las comunidades Pehuenches para
alcanzar un trabajo en conjunto.
b) Generación de conocimiento y sistematización del trabajo práctico desarrollado en los años de
trabajo con las comunidades para no depender de la voluntad del profesional para lograr una
continuidad de los objetivos y metas emprendidas.
c) Revalidación y contextualización de tests e instrumentos de evaluación.
d) Generar una consciencia crítica dentro de los profesionales de la salud.
e) Desarrollar estrategias de intervención de carácter comunitario.
f) Desarrollar un conocimiento y relación profunda con los agentes de salud tradicional de las
comunidades como Kimches o Lawentucheves.
Al respecto parte de lo expuesta se evidencia en las siguientes citas:
104
“…entonces creo que nosotros tenemos que conocerlos mucho mejor para poder lograr
trabajar en conjunto, de lo contrario, lo que es para nosotros un desequilibrio mental,
para ellos no, es algo natural…” (Entrevista 8 p. 225)
“…entonces pienso tener la posibilidad como tú lo estas haciendo de investigaciones, de
ir más hacia su cultura, el vivir con ellos, siento que… nos van a aclarar un poco de
cómo tratar mejor a estas personas.” (Entrevista 9 p. 234)
“…por ejemplo entre hacer una consultoría de Salud Mental, el hecho de hacer una
consultoría con los Kimche (personas sabias de las comunidades) es más válido para un
pehuenche que ir a una consultoría que ir donde un psiquiatra y le de un medicamento.”
(Entrevista 4 p.188)
Instrumentos de Evaluación
Los entrevistados evidencian profundos problemas al momento de aplicar instrumentos de
evaluación psicológicos para requerimientos ministeriales (salud y educación) como lo son la
aplicación de test como el Tepsi EP, el WISC y el WAIS, ya que estos no están contextualizados
a la realidad local pehuenche y los resultados que arrojan una vez aplicados son erróneos y
perjudiciales. En este sentido se plantea la necesidad de desarrollar test psicológicos que se
enmarquen en la cultura Pehuenche. Como lo sugieren las siguientes citas de los entrevistados:
“…la mayoría de los test de las baterías por ejemplo que yo uso no tienen
contextualización con grupos étnicos, son hechas con otro tipo de muestra y desde ahí
uno tiene que ir adecuando sin salirse tampoco mucho de los criterios de la misma
batería, ya sea de intelectualidad o personalidad, para evaluar aspectos emocionales,
para pode hacer nuestros reportes, nuestros informes, ahí yo creo que es un desafío,
poder ir desarrollando instrumentos de evaluación en los distintos ámbitos
contextualizados”. (Entrevista 2 p. 170)
“…cuando llegué (2009) se hablaba mucho de la idea de poder generar un instrumento
que fuera más adecuado a la comuna pero la verdad es que no prosperó... fue como una
idea que quedo ahí...” (Entrevista 6 p. 208)
105
IX.- ANÁLISIS DE RESULTADOS Se decide presentar el análisis de los resultados en cuatro apartados, de manera esquemática ya
que los contenidos de las temáticas están íntimamente ligados y entrelazados cada una de ellas.
La información y resultados expuestos, según la literatura revisada, constituyen un avance sobre
cómo están siendo abordados los principales problemas de salud mental que presentan las
comunidades indígenas por parte de las instituciones públicas y profesionales de la salud mental
en Chile. Dentro de las limitaciones que se debe considerar es que el estudio sólo se enfocó en
un actor social (como son los profesionales de la salud mental) excluyendo a los demás
profesionales de la salud, agentes de salud tradicional Pehuenche o las mismas comunidades
indígenas dentro de la muestra de investigación.
1.- SALUD MENTAL EN COMUNIDADES PEHUENCHES
Tanto por los resultados obtenidos en la presente investigación, como los estudios
epidemiológicos y la literatura revisada sobre Salud Mental y pueblos originarios, es posible
afirmar que los índices o problemas mentales en comunidades pehuenches resultan estar
significativamente más presentes que en población no indígena. En el caso particular de las
comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, destacan:
- El consumo excesivo de alcohol, problema presente en distintos miembros de la
comunidad, es decir, tanto en adultos -independiente del género- como adolescentes e
incluso en la infancia, a diferencia como lo indica la literatura donde habría mayor
prevalencia sólo en hombres. Los resultados obtenidos son coherentes con la literatura
revisada y el estudio epidemiológico realizado por el equipo de psiquiatría de la
Universidad de Concepción en la década del noventa. Sin embargo, resultan discrepantes
con los últimos indicadores epidemiológicos publicados por el Ministerio de Salud -donde
incluso sitúan a la comuna de Alto Bío Bío como una de las más bajas de la Octava
Región45-. A pesar de esto, los profesionales entrevistados lo consideran el principal
problema que enfrentan las comunidades, incluso lo vinculan a los demás problemas como 45 Tal vez lo que habría que analizar en Estudio Epidemiológico de la Seremi de Salud de la región del Bío Bío es la metodología basada en la revisión estadística obtenida del DEIS MINSAL (Departamento de Estadística e Información en Salud).
106
el suicidio, violencia intrafamiliar y psicosis exógena. Esta diferencia hace pensar en la
invisibilización que configuran mediciones poco reflexivas, pero que la realidad expresa
con desesperación46.
- Las cifras del suicidio adolescente destacan trágicamente -y tal como lo indican los
estudios epidemiológicos realizados en las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío la
sobre mortalidad por suicidio esta dentro de las más altas a nivel nacional e internacional.
La literatura especializada es coincidente y categórica al respeto: “las tasas de suicidio en
adolescentes de comunidades indígenas son notablemente más elevadas alrededor del
mundo”. Llama la atención que no exista ningún programa específico para abordar dicha
problemática, quedando evidenciada el incumplimiento del Ministerio de Salud como
institución responsable por la protección de la salud indígena.
- También dentro de los problemas identificados está la violencia intrafamiliar -que afecta
en mayor medida a las mujeres- y situaciones de abuso sexual y vulneración de derechos
en menores de edad. A pesar de no tener cifras exactas que corroboren lo planteado, la
literatura revisada da cuenta de peores niveles de Salud Mental vinculadas sobre todo a la
mujer. En el caso de situaciones de abuso y maltrato infantil queda de manifiesto el vacío
investigativo que permita conocer la Salud Mental infantil en las comunidades indígenas,
así como su vulneración de derechos.
También se identificó, como uno de los principales problemas en la Salud Mental de las
comunidades pehuenches, el Traventun, enfermedad tradicional y específica de la cultura
pehuenche. La presencia de esta enfermedad nos obliga a analizar una evidente limitación del
modelo epidemiológico en Salud Mental donde específicamente la nosología psiquiátrica
occidental -y su evidente universalización de los procesos mentales y biológicos- no basta para
aproximarse y respetar la Salud Mental de lo pueblos originarios. Complementar la mirada
46 Llama la atención la ausencia o escasa red de apoyo de instituciones como SENDA quienes tienen el propósito de la rehabilitación y prevención del consumo de alcohol y drogas a nivel nacional. Incluso revisando la prensa local (Parraguez 2014) es posible constatar que las y los werken de las comunidades han exigido un mayor control y fiscalización de la venta de alcohol clandestino por parte de las autoridades, también llama la atención la singular medida que busca implementar el municipio de decretar zona seca la comuna de Alto Bío Bío, claramente esta medida no esta dimensionando el problema en profundidad e incluso puede tener efectos iatrogénicos (Parraguez 2014 a)
107
epidemiológica con una mirada etnológica en Salud Mental (etnopsiquiatría o etnopsicología)
resulta pertinente para investigar las diferencias culturales en los modos de expresión y atención
del sufrimiento mental de los pueblos originarios.
Un factor histórico profundamente vinculado al malestar y problemáticas en la Salud Mental de
las comunidades pehuenches –presente tanto en los resultados obtenidos como la literatura
revisada- es el violento proceso de irrupción e invasión del Estado de Chile en sus territorios,
sociedades y culturas, donde la modernización puede ser entendida como un proceso irreflexivo
de dominación o choque cultural mediante las instituciones sociales como escuelas47, servicios
de salud, sistemas religiosos y empresas privadas instaladas en sus territorios modificando los
vínculos entre las generaciones, entre las mismas comunidades y entre las comunidades y su
territorio.
Por otro lado, habría una estrecha relación entre factores sociales estructurales que padecen los
pueblos originarios y la Salud Mental de éstos. Coincidiendo los resultados obtenidos con lo
revisado en la literatura, donde los altos índices de pobreza y marginación; escaso acceso a bienes
y empleos; ocupación de territorios ancestrales y sagrados por inversiones de privados -así como
su relocalización- tienen su expresión en problemas psicológicos de los miembros de las
comunidades generando altos índices de frustración y malestar en las comunidades pehuenches,
principalmente en sus adolescentes. Siguiendo lo anterior cabe señalar, por un lado, que la
variable étnica se configura como un determinante estructural de la salud, y por otro, los factores
históricos y sociales se entrelazan y traducen en problemas del orden de lo mental.
Un tercer factor vinculado al deterioro de la Salud Mental presente en los resultados fueron los
conflictos identitarios asociados principalmente en adolescentes de las comunidades pehuenches.
Lo cual puede ser conectado con la violenta intromisión de la cultura chilena en un pueblo que
tan sólo hace unas décadas mantenía cierta autonomía cultural y territorial. Perpetrando un
47 Cabe señalar que tanto en la literatura revisada, como en los resultados obtenidos, los sistemas educativos han significado un factor de riego en la Salud Mental en adolescentes, niños y niñas de comunidades Pehuenches desvinculando a las nuevas generaciones con sus familiares, ancestros y tradiciones. También el sistema educativo se configuran como un factor de estrés por su énfasis en un rendimiento individual en culturas colectivistas.
108
debilitamiento de la cultura pehuenche (autoridades políticas, idioma, filosofía, creencias y
territorio) provocado en parte por las instituciones públicas investigadas tanto educativas,
sanitarias y judiciales; la influencia del cristianismo (principalmente de religiones evangélicas)
que prohíben la participación en ceremonias ancestrales (nguillatún o trawün). También se han
identificado conflictos identitarios en un plano histórico político donde se presentan diferencias
entre el ser pehuenches o ser mapuches, o ser mapuche pehuenche48. Incluso entre las mismas
comunidades pehuenches existen diferencias identitarias que es necesario considerar y tener en
cuenta, evitando así la homogeneización y folclorización de los pueblos originarios.
Claramente la presencia de estos factores que exceden a la noción restringida de Salud Mental
como una variable circunscrita estrictamente al funcionamiento mental o relacional de las
personas exige el desafío que las intervenciones que tienen el propósito sincero de contribuir en
el bienestar psicológico de las comunidades indígenas deben salir de la lógica sanitaria clásica o
tradicional. Para abordar aspectos esenciales como lo son los factores históricos, la intromisión en
sus territorios, la posición etnofágica de la cultura occidental, políticas reparatorias que
reconozcan la violación a los derechos esenciales, así como políticas de desarrollo local que
permitan una autonomía territorial, un mayor control de sus recursos, la recuperación de sus
territorios que ancestralmente le pertenecen o regular la intervención de intereses privados.
48 Para mayor profundidad revisar a Latta, (2005), en relación al los conflictos contemporáneos entre comunidades Pehuenches de Cauñicú y organizaciones mapuches no-pehuenches como el Consejo de Todas Las Tierras.
109
2.- LAS COMUNIDADES PEHUENCHES PARA EL ESTADO.
Al amanecer cantan los gallos Despiertan los ancianos
Miran afuera, Un enorme engaño
Todas las mañanas
En los campos Los niños lloran desesperados
Por las tragedias que los han cambiado
Los pewenches están perdidos Por su tierra que se la han llevado
Los pewenche lloran Con su pecho destrozado
María Lipiman Calpan (14 años)
Toda legislación tiene que ser traducida en un cuerpo determinado de programas y/o acciones que
permitan su aplicabilidad, o de lo contrario quedaría sólo en el plano formal declarativo. Si nos
proponemos revisar el cumplimiento o alcance de los distintos lineamientos legislativos revisados
anteriormente, tales como: la consulta indígena a toda intervención que afecte a las comunidades
indígenas (Art. 6 y 7, Convenio 169), la proporción de recursos necesarios para que las
comunidades puedan desarrollar sus propias instituciones e iniciativas, la organización de
servicios de salud a nivel comunitario, favorecer la formación de profesionales de las
comunidades, el desarrollo de estrategias de salud mental específicas para cada cultura,
concentración de recursos económicos acordes con el nivel de riesgo y problemas de salud
presentes, entre muchos otros aspectos más el panorama resulta desolador, la gran mayoría sólo
figuran en el papel y nunca han tenido un impacto en la realidad social de las comunidades
indígenas. Lo cual evidencia la debilidad del Estado chileno para ejercer control en sectores
rurales y marginalización absoluta de la que son objeto poblaciones como las comunidades
indígenas quedando invisibilizada y recordadas cada cierto tiempo por algún programa televisivo
que desde un sensacionalismo ahistóricista interpreta la realidad.
110
Según la información analizada, tanto en los resultados de la investigación como el marco
referencia, los principales programas, que tienen a la interculturalidad como eje central en las
comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, es el PESPI49 en Salud y el programa EIB50 en
educación. En el caso de Sename (o poder judicial) puede ser considerada la institución más
indiferente en la inclusión de elementos culturales dentro de su modelo de gestión, dado que no
existe ningún programa, ítems o acción que respete la diferencia cultural de niños y niñas
distintos a la cultura oficial o dominante, quedando sólo a la voluntad de los profesionales incluir
elementos que consideren y respeten la diferencia cultural que presenta el trabajo con pueblos
originarios.
Dentro de las acciones desplegadas bajo el eslogan de la interculturalidad -en las instituciones
sanitarias y educativas en territorio Pehuenche- se destacó (dejando en claro que no son las únicas
iniciativas) la introducción de Facilitadores Interculturales o Educadores Tradicionales según la
institución, así como la destinación de fondos para la celebración de ceremonias tradicionales de
la cultural Pehuenche, principalmente We Triapantü y en salud cierta complementariedad entre la
el sistema oficial y agentes de salud Pehuenches51 (protocolos de derivación); y en educación se
ha integrado al currículum nacional la asignatura de Lengua Indígena. En este sentido, el Estado
ha actuado en virtud de lo que podríamos caracterizar como la institucionalización o
burocratización de prácticas y agentes culturales propias de las comunidades pehuenches, donde
resulta complejo diferenciar entre la etnificación-folclorización de la singularidad Pehuenche y
una gestión intercultural que busque confrontar y transformar las relaciones de poder presentes en
las instituciones públicas, donde pareciera ser que las comunidades Pehuenches se encuentran en
la contradicción de la participación sin participación, dado que de las instituciones investigadas
ninguna da el lugar a una participación sincera y real a los miembros de las comunidades dentro 49 Programa Especial en Salud Para Pueblos Indígenas. 50 Educación Intercultural Bilingüe. 51 Un elemento característico del apoyo realizado por las políticas de interculturalidad a los Agentes de Salud Pehuenche es su institucionalización al interior del sistema sanitario (más allá de presentar un enfoque territorial manteniéndolos en sus casas). Mientras la llamada interculturalidad en salud siga operando desde la lógica oficial (traducir la salud en número de prestaciones, protocolos, dinero, fines institucionales, etc.) y no sean las mismas comunidades quienes administren y gestionen sus recursos en salud se seguirá encubriendo el asimilacionismo hacia los agentes de salud tradicional obligándolos a adaptarse y actuar como ellos lo programen.
111
de su funcionamiento, es más en la mayoría no se relacionan con agentes de salud o autoridades
políticas pehuenches.
Dentro de las acciones implementadas en las instituciones públicas, por la relevancia obtenida en
los resultados y literatura revisada, es necesario analizar brevemente el rol del Facilitador
Intercultural o Educador Tradicional, ya que ha resultado la iniciativa de mayor relevancia en el
trabajo de las instituciones públicas en territorio Pehuenche. Su importancia más que
complementaria ha sido esencial para el funcionamiento de las instituciones insertas en territorios
donde existe un idioma, creencias y prácticas culturales distintos a la oficial. Han sido personas
fundamentales en la extensión del Estado en lugares rurales indígenas, permitiendo el vínculo o
nexo entre instituciones ajenas y extrañas a la realidad local y el acontecer propio de las
localidades. Sin embargo, tanto su sueldo52 como su lugar dentro de la jerarquía institucional son
bajos, con escaso poder en la toma de decisiones, quedando subordinado a los requerimientos de
los profesionales y administrativos winkas. Dentro de las medida para revertir la condición de
subalterno que reciben los Facilitadores Interculturales por parte del Estado chileno esta el
desarrollar un sistema que los iguale a los profesionales de las instituciones, dejando de estar
subordinados a estos, permitir el desarrollo de carrera funcionaria, mejores sueldo, poder optar
cargos de dirección, así como la preocupación por la capacitación y perfeccionamiento de sus
competencias favoreciendo su desarrollo profesional.
Otro elemento a analizar, de la expresión de las políticas de interculturalidad en Alto Bío Bío, es
el carácter superficial o Light de estas, definiéndolas desde la lógica de lo que podríamos llamar
como una adaptabilidad institucional de lo existente, es decir, más que: (a) un compromiso real
por adaptar el funcionamiento de las instituciones públicas en territorio indígena, (b) lograr una
participación y consulta de las comunidades y (c) intentar mejorar las condiciones materiales y
espirituales reales en sus miembros, la interculturalidad se ha constituido, por un lado, en una
52 El sueldo de los Facilitadores Interculturales o Educador Tradicional al estar sujeto a presupuestos paralelos con fondos exiguos, precarios y caducos (como lo constituyen los programas de Interculturalidad) dan cuenta la marginación que reproduce el orden social de exclusión a los pueblos originarios dentro de las instituciones públicas. En sincronía con el estudio que da a conocer como la participación de pueblos originarios se ha convertido en una estrategia de reclutamiento de mano de obra gratis para el Estado.
112
política de escaso impacto en el desarrollo de la cultura e idioma Pehuenche, así como el
desarrollo local de Alto Bío Bío, y por otro lado, en un plano nacional puede ser considerada
como una estrategia política para responder tanto a la demandas étnicas (dejando de lado criterios
de eficacia en las intervenciones tanto en salud como educación) y también como una forma de
responder a los acuerdos y presiones internacionales.
Como una forma de concluir el análisis entre el Estado y las comunidades Pehuenches es posible
caracterizar estas políticas de interculturalidad como “políticas débiles” en la medida que tanto
su cumplimiento y eficacia queda sujeta al voluntarismo de las autoridades locales y disposición
de los profesionales de la salud, ignorando los problemas de fondo de las comunidades
pehuenches, es decir, los determinantes estructurales, históricos y socioculturales que influyen en
la salud y bienestar psicológico de sus miembros.
Finalmente, y con el elemento que quizás se debería haber comenzado el análisis de la relación
del Estado con los pueblos originarios, es el carácter asistencialista (o de prácticas clientelares)
de las instituciones públicas y privadas para con éstos, constituyéndose en un grave problema en
el trabajo de los profesionales de la Salud Mental quienes han tenido la intención de implementar
estrategias de tipo comunitario o que apunten a la generación de autonomía y mayor participación
de la comunidades sin mayores resultados. Cabe preguntarse en qué medida esta lógica perpetúa
el debilitamiento político de las comunidades frente al proyecto de control y dominación por
parte del Estado hacia los pueblos originarios perpetuando así los determinantes sociales
estructurales como la asimilación cultural con el propósito de domesticación, integración e
invisibilización de las identidades locales y ancestrales. Tal como lo expresan los resultados ha
habido iniciativas que enmarcadas en la lógica asistencialista han entregado dinero a las
comunidades Pehuenches y han contribuido más a elevar los índices de alcoholismo que
favorecer el desarrollo local.
113
3. LA SALUD MENTAL DE LAS COMUNIDADES PEHUENCHES DE ALTO BÍO BÍO
PARA LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS Y EL ESTADO
El tiempo ha pasado
Corazón muy amargado Pewenche pensando
Está olvidado
Mira sus tierras No son la de sus abuelos
Estas están lejos De donde ellos nacieron
Cuál es el problema De vivir como antes Déjennos tranquilos Huikas intolerantes
Silvia Rosales Rosales (15 años)
Según la documentación y resultados obtenidos es posible identificar sucintos avances a nivel
nacional en el cuidado y atención a la Salud Mental de los Pueblos Originarios destacando la
realización de seminarios y Jornadas Nacionales que han tenido como eje la Salud Mental y los
Pueblos Originarios, así como la intención de introducir un enfoque intercultural en las
prestaciones y programas de Salud Mental públicos. Sin embargo, es necesario considerar que
algo que caracteriza la atención en Salud Mental de pueblos originarios tanto a nivel nacional
como latinoamericano –y de lo cual las comunidades Pehuenches no son la excepción-, es la
evidente carencia de recursos económicos que el Estado destina para la Salud Mental pública53.
Un segundo antecedente general que es posible observar en los resultados es la ausencia de un
marco legislativo en Salud Mental, ya que si bien el Plan Nacional de Salud Mental especifica
lineamientos de cómo abordar la Salud Mental de los pueblos originarios en Chile, según los
resultados obtenidos, estos no tienen el menor impacto o injerencia en el abordaje de la Salud
Mental en las comunidades Pehuenches, quedando sólo como buenas intenciones. 53 Tan sólo el 2,14 % del presupuesto total de salud es destinado a Salud Mental por debajo del 5% que recomienda la OMS o el 10% que estaría en relación al costo real que significan las enfermedades mentales para el país.
114
A nivel de cobertura o accesibilidad, tal como lo indica la literatura revisada, las comunidades
Pehuenches tienen un escaso acceso a médicos especialistas de la Salud Mental (psiquiatras o
neurólogos), principalmente las prestaciones en Salud Mental se realizan a nivel de atención
primaria a través de psicólogos/as, asistentes sociales y médico generalistas. Cabe señalar que los
centros sanitarios especializados (atención segundaria y terciaria) implican un alto costo en
traslado y tiempo para los miembros de las comunidades. Como una forma de superar esta
barrera estructural del sistema sanitario se propone una mayor destinación de recursos para lograr
contar centros especializados más cercanos a las comunidades -o en su defecto- profesionales
especialistas que se dirijan con regularidad a la comuna de Alto Bío Bío.
Sin embargo, según los resultados obtenidos y marco referencial revisado, el abordaje de la Salud
Mental de los pueblos originarios no solamente esta sujeto o condicionado a factores económicos
y legislativos, sino también a factores políticos y administrativos que dejan ver una inoperancia
por parte de las autoridades estatales, ministeriales, regionales o comunales que es necesario
denunciar, investigar, dimensionar y responsabilizar 54.
Si intentamos caracterizar los escasos servicios de Salud Mental y el modelo de atención -o más
específicamente los programas que abordan la Salud Mental de las comunidades Pehuenches-, los
resultados confirman lo que el marco referencial indica, es decir: se caracterizan por ser una
extrapolación o repetición de modelos urbanos, rígidos y centralistas, donde no existe la
participación o consulta de los actores locales que permitan adaptar la forma de abordar la salud
mental, haciendo que los programas tengan un escaso impacto en la salud de las comunidades al
no respetar el mundo simbólico diferente que presentan los pueblo originarios. A su vez, dentro
de las mismas instituciones públicas el modelo de atención psicosocial (así como los
profesionales de la Salud Mental) tiene una posición periférica dentro de las instituciones
públicas, donde actualmente el modelo de atención biomédico universalista es priorizado en
distintos aspectos (recursos, espacios físicos, transportes, sueldos, etc.), a pesar que
54 Como elemento presente en las tres instituciones analizadas (servicios sanitarios, sistemas educativos y sistema judicial o Sename) destaca baja supervisión desde el nivel central y baja rigurosidad en la implementación de los programas que abordan la Salud Mental, dejando entrever la impostura legítima del Estado en territorios que hace poco escapaban a su lógica heteronoma.
115
investigaciones indican que se ha mostrado ineficiente (modelo biomédico) en el manejo de las
realidades particulares de ciertos grupos sociales, y podría relacionarse con la baja participación
que presentan las comunidades Pehuenches con los programas de Salud Mental.
A pesar que los estudios epidemiológicos indican que la Salud Mental de los pueblos originarios
esta por debajo de la población no indígena, en la investigación se observó que por parte del
Ministerio de Salud no existe ningún programa específico que aborde ciertas temáticas o
trastornos que presentan mayor prevalencia, donde el carácter universalista y estandarizado de los
programas y metas sanitarias dejan un limitado margen de acción y finalmente se traduce en una
sobrecarga administrativa, ya que por un lado los profesionales tienen que cumplir con las
exigencias ministeriales (número de atenciones y talleres, evaluaciones e informes) y por otro,
intentar abordar el trabajo comunitario y en terreno que implica trabajar en Alto Bío Bío.
Otros elementos que es posible analizar a la luz del marco teórico es la Alta Rotación de
profesionales de la salud (no solo mental) que han experimentado las instituciones públicas en
Alto Bío Bío, lo que a su vez esta relacionado a la escasez de recursos en los programas sociales,
pero en los resultados obtenidos indican que esta relacionado a cambios en la administración
pública o abiertamente factores políticos. Lo cual perpetúa esta amnesia institucional debido a la
falta de continuidad y seguimiento en los programas sanitarios, y también afecta el trabajo e
imagen de los profesionales de la salud con las comunidades Pehuenches por la baja confianza y
credibilidad hacia estos.
Dentro de los elementos que exceden lo económico-legislativo y también se sitúa en el plano
administrativo -presente tanto en los resultados obtenidos como en los diagnósticos que revisan
la salud y pueblos originarios-, puede ser enunciado como la desarticulación del sistema público
o la necesidad de lograr un trabajo intersectorial, donde interpela una coordinación administrativa
entre las instituciones públicas. Es decir, la importancia de lograr un trabajo de este tipo, esta
dada porque fundamentalmente los problemas en Salud Mental de los pueblos originarios
exceden a lo mental o corporal (en su significado básico) y están en directa relación con factores
sociales, materiales, medio ambientales, históricos y culturales entonces el trabajo de los
116
problemas mentales exige una accionar articulado en todo los programas o instituciones insertas
en los territorios. Los resultados expuestos dan cuenta de una profunda crisis que tienen sumida a
los Servicios de Salud Mental -y el accionar de los profesionales- a la ineficacia e inoperancia de
las municipalidades que junto con los servicios de salud -como organismos técnicos responsables
del operar de los centros de atención de salud pública- han priorizado aspectos políticos,
asistencialistas, económicos y clientelares por sobre el desarrollo de una salud con mayor equidad
y efectiva con los pueblos indígenas. El Ministerio de Salud tiene que reconocer la urgencia de
abordar la salud pública en territorios indígenas desde una perspectiva histórico-cultural y
modificar el rol burócrata estadístico de los Servicios de Salud.
Finalmente cabe plantear algunas consideraciones respecto a las consecuencias que tienen la
aplicación de instrumentos o test no contextualizados y menos estandarizados para los pueblos
originarios presentes en el territorio chileno, como los Test de Inteligencia WISC o WAIS
(independiente de sus versiones), ya que son instrumentos oficiales para el Estado, con los cuales
se puede acceder a pensiones asistenciales o en el ámbito educativo a los famosos programas de
“integración escolar”. Las consecuencias de su aplicación quedan a la vista, por un lado, hay una
discriminación negativa hacia las personas que son medidas con instrumentos ilegítimos y
abiertamente racistas por no considerar su singularidad (idioma, sistema de referencia o
conocimientos, habilidades propias de cada cultura, etc.), y por el otro lado, se presta para el
lucro de las instituciones educativas -ya que el sistema de financiamiento de la educación al estar
estructurado desde la lógica de la subvención y para aquellos/as estudiantes diagnosticados con
algún grado de discapacidad intelectual (enfermo mental) el Estado hace entrega de una
subvención diferencial mayor al sostenedor, entonces resulta rentable para los sostenedores
contar con los instrumentos de evaluación intelectual que con alta probabilidad diagnostiquen
estudiantes con discapacidad intelectual incrementando sus ganancias. Contribuyendo así a
disfrazar la situaciones de desigualdad que padecen los pueblos originarios. Incluso podría ser
considerada como una forma legitima de conseguir una pensión asistencial, producto de esta
lógica perversa que propone el Estado al no contar con instrumentos adecuados para entender y
comprender la realidad social.
117
4.- PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL Y PUEBLOS ORIGINARIOS
Como primer elemento a considerar es la escasa presencia de profesionales de la salud
Pehuenches55 estando muy por debajo al número de profesionales winkas (no pehuenches) –que
trabajan en las instituciones públicas de la comuna de Alto Bío Bío-. Esto a pesar que tanto en la
legislación sanitaria e indígena, como en las recomendaciones entregadas por la OMS, se
explicita la necesidad que los centros de Formación Universitaria presenten Programas para la
inclusión de estudiantes pertenecientes a los pueblos originarios en carreras de la Salud56 y
mientras esto siga sin ser modificado, los centros de formación universitaria seguirán excluyendo
y discriminando a la gran mayoría de jóvenes de culturas originarias.
Específicamente para el caso de los profesionales de la Salud Mental es preciso analizar su
historia reciente con las comunidades Pehuenches, donde al entrevistar al primer psicólogo de la
comuna de Alto Bío Bío, se pudo comprobar que hasta antes del año 2006 las prestaciones en
Salud Mental eran realizadas por matronas u otros profesionales sanitarios que no tenían
particular conocimiento en Salud Mental. Si vinculamos a esto estudios anteriores que indican
que tan solo el 15% de los miembros de las comunidades reconoce a un médico psiquiatra o
neurólogo, queda de manifiesto el estado iniciático o reciente de la relación entre profesionales de
la salud mental y las comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío, lo que en palabras de los
profesionales se traduce en estar en una primera instancia de validarse como profesionales tanto
con las comunidades como dentro de las instituciones públicas.
Ahora bien, según los resultados obtenidos en la presente investigación, cualquier profesional que
tenga por objetivo abordar la salud de las comunidades Pehuenches debería considerar nociones
básicas como: el idioma (chedungun), el sistema de creencias o filosofía propia de los
Pehuenches, los lazos sociales, las condiciones geográficas como distancia y traslados (amplias 55 En la investigación se entrevistó a la única profesional Pehuenche que trabaja en Alto Bío Bío en Programas de Salud Mental quien percibe una mayor confianza e identificación por parte de las comunidades hacia su persona. 56 Aunque dentro de la información encontrada se menciona el éxito e importancia de un Programa de Formación Técnicos Paramédicos en Enfermería del Ministerio de Salud entre los años 1988 a 2001 en el cual fueron egresados 27 jóvenes Pehuenches, no existen programas para el caso de profesionales de la salud.
118
extensiones caracterizan los asentamientos de la comunidades Pehuenches), las condiciones
climáticas en el invierno (intensas nevazones que generan aislamiento) y prácticas culturales
como las “veranadas”. Tan sólo estas consideraciones elementales convierten el trabajo de todo
profesional en un desafío de proporciones colocando en jaque toda lógica tradicional de concebir
la atención en salud. Más aún si consideramos que gran parte de la formación profesional esta
construido desde condiciones occidentales sin un cuestionamiento ideológico al colonialismo del
sistema formativo de los profesionales de la salud.
En la totalidad de los profesionales entrevistados no fueron abordadas temáticas relacionadas con
el trabajo con Pueblos Originarios en su formación profesional, quedando éstos en una primera
instancia sujetos a improvisaciones o experimentaciones, necesitando de tiempo para desarrollar
estrategias de intervención adecuadas a la realidad local, así como para ser aceptados dentro de
las comunidades Pehuenches.
Existe de manera más explicita en la literatura revisada -que en los resultados de la investigación-
la propuesta de entender a la identidad cultural como el principal y más fuerte recurso o
estrategia para lograr la promoción de la Salud Mental en los pueblos originarios. La forma de
mayor éxito para abordar la Salud Mental en comunidades Pehuenches es a través de estrategias
de intervención de tipo comunitario y en terreno, esto a pesar del escaso apoyo institucional en su
implementación y desarrollo. Por otro lado, y en virtud de la baja planificación o presencia de
lineamientos institucionales claro, gran parte de las estrategias y formas de intervención quedan
sujetas a la voluntad del profesional y como este en su estrecho margen de acción logra abordar la
Salud Mental de las comunidades. Como consecuencia de esto es que la relación entre los
profesionales de la Salud Mental y los agentes de salud Pehuenche es relativamente baja.
Por último existe cierta consistencia en considerar que las habilidades y conocimientos
fundamentales en los profesionales de la Salud Mental insertos en territorios indígenas es la
disposición a aprender el lenguaje, creencias, sistema de emociones, tipo de lazos familiares y
sociales, cosmovisión e historia de los pueblos originarios, reconociendo que es un proceso
complejo y largo en el tiempo, muy cercano a los modelos de competencia cultural.
119
X.- REFLEXIONES FINALES
Entre los problemas de Salud Mental que afectan a las comunidades Pehuenches destacan
trágicamente el suicidio, el alcoholismo, el traventun, la vulneración de derechos en la infancia y
los problemas emocionales en las mujeres pehuenches, los cuales exigen con urgencia salir de la
invisibilización pública a la que están condenados y ser abordados desde una perspectiva que no
caiga en reduccionismo biomédico o salubristas, e incluya los factores sociohistóricos y sociales
estructurales que tienen directa relación en el bienestar psicológico de los miembros de las
comunidades Pehuenches. Respetar este diagnóstico es fundamental ya que permite entender que
los problemas de Salud Mental en los pueblos originarios no se resuelven con la adquisición de
habilidades interculturales por parte de los profesionales de la salud57, sino con un compromiso
de responsabilidad histórica por parte del Estado y la sociedad en su conjunto, lo cual debería
traducirse en un reconocimiento de la deuda histórica contraída con los pueblos indígenas
marcada por una relación perversa de usurpación de tierras, genocidio y exterminio. Creando
políticas para validar su accionar asimililacionista y etnófagos.
En cuanto a los resultados obtenidos en la presente investigación y las distintas conclusiones o
diagnósticos expuestos en el marco referencial58 se observa una consistencia entre ambos.
Entonces la reflexión no debería ser dirigida hacia el diagnóstico de la Salud Mental en los
pueblos y comunidades indígenas, que temporalmente tiene más de dos décadas en Chile, sino
sobre cómo continúan siendo invisibilizado y negado el cumplimiento de sus derechos
esenciales básicos por parte del Estado, las instituciones públicas y sociedad en general. Un
ejemplo lo constituye el hecho que posterior a la violenta intervención de Endesa con los distintos
proyectos hidroeléctricos la comuna de Alto Bío Bío el progreso y desarrollo no llegó y continúa
siendo la comuna de mayor de pobreza extrema, cesantía y analfabetismos de la región, y en 57 Tampoco se quiere decir que los profesionales de la salud no deben modificar su formación, por el contrario es necesario incluir aspectos de salud sociocultural, antropología médica y/o etnopsicología, así también desarrollar investigaciones en esta área. 58 “Primer Encuentro Nacional: Salud y Pueblos Indígenas” (OMS/OPS 1998), el estudio que midió el “Impacto y presencia del sistema de Salud en las comunidades indígenas Pehuenches” (Mora 2002), las conclusiones de la II Jornada de Salud Mental y Pueblos Indígenas (Burgos 2011) y el marco teórico referencial revisado sobre la Salud Mental de los Pueblos Originarios
120
cuanto a su salud mental los índices son alarmantes incluso llegando a liderar los índices de
suicidio a nivel nacional, y a la fecha sin quiera un programa sanitario de intervención específico
que intente abordar dicha tragedia. En este sentido los pueblos originarios constituyen lo que
Cuyul (2013) define como “ciudadanos de segunda categoría”. Si bien es posible identificar
pequeños avances en el cuidado de la Salud Mental en la práctica su impacto es mínimo, incluso
puede ser considerado iatrogénico, ya que a pesar de las nuevas políticas de interculturalidad la
intervención del Estado sigue impactando negativamente en la identidad y autonomía de los
pueblos originarios, desde el control de su territorio, judicialización y uso de la fuerza policial en
la resolución de conflictos.
Tal como lo plantean Cuyul (2013), Boccara (2012), Bolados (2007) y Gavilán (2007) las
políticas de interculturalidad en Chile se han instalado como una estrategia política donde no
existe una participación real de los pueblos originarios, y la escasa participación ha sido a través
de la institucionalización de algunos miembros de las comunidades al interior de los aparatos
estatales, sin reconocer y respetar sus modos de organización sociocultural y políticas.
Finalmente ha servido para disfrazar la situación de desigualdad a la que se han visto relegados,
favoreciendo el control y extensión del Estado en lugares sociales que hasta hace poco escapaban
a su lógica heterónoma.
Tal como lo proponen Latta (2005), Jara (2010) y Mora (2002) el desafío para el Estado es
abandonar la lógica de asistencialista e de impulsar el desarrollo de las comunidades Pehuenches
de Alto Bío Bío desde su autonomía y control territorial. Entonces cabe la pregunta en qué
medida el Estado chileno deja de determinar el destino de los pueblos indígenas y les entrega
mayor control y autonomía a las comunidades, permitiendo que ellas sean las que toman sus
decisiones sobre el futuro que desean y pasan a tener mayor participación en las instituciones
públicas ubicadas en sus territorios. Lo anterior obliga a cambiar la relación con los intereses
privados quienes han contribuido y generado el malestar en la cultura.
Por otro lado, desde el año 2004 se constituye Alto Bío Bío como comuna independiente de Santa
Bárbara, lo que podía haber significado una mayor autogestión de las comunidades Pehuenches
121
abrió paso a un proceso de asimilación y colonización por parte de los partidos políticos
hegemónicos de Chile, y en estos diez años el contar con un sistema administrativo occidental
tampoco ha significado una oportunidad real para el desarrollo de la cultura e identidad
Pehuenche. Por un lado, el sistema educativo sigue estructurado por lineamientos externos, los
estudiantes entran hablando su idioma chedungún y salen hablado el español (olvidando el
primero), las comunidades no tienen un control y participación real en la educación de sus hijos,
el curriculum educativo sigue los mismos lineamientos que cualquier escuela pública, son
medidos con los mismos instrumentos por el Estado, los educadores tradicionales tienen un rol
marginal, entre otros aspectos. Por otro lado el sistema de salud tradicional Pehuenche sigue en
una lamentable agonía, no teniendo la opción de organizar y administrar sus recursos
económicos, sus agentes de salud ni siquiera reciben un salario por el trabajo que realizan, ni
tampoco son tomados en cuenta dentro de los establecimientos educacionales para la difusión y
desarrollo de su medicina, las personas han asimilado el uso del sistema oficial de salud por sobre
su sistema de salud Pehuenche.
Un elemento que emerge de la investigación necesario desarrollar y seguir investigando tiene
relación a la forma en que los conflictos identitarios están relacionados con los problemas de
Salud Mental en las comunidades Pehuenches, si bien la literatura propone a la identidad
cultural como el principal y más fuerte recurso para lograr la promoción de la Salud Mental en
los pueblos originarios, esta respuesta tiene que ser abordada desde la singularidad de cada
Pueblo originario, e incluso desde cada comunidad en particular, evitando así la
homogeneización y etnificación de las estrategias de intervención en salud mental. Cabe
reflexionar acerca la tradición no sólo como algo necesario de conservar sino desde donde se
debe iniciar y abordar la salud mental. Donde tradición no se entienda desde una política
fundamentalista sino como un punto de partida necesario de reformular y no ser pensado como
opuesto al desarrollo o algo estático del pasado y la interculturalidad en salud no sea algo
preestablecido sino una opción real que abra paso a la diferencia y descolonización de la
sociedad chilena.
122
También las comunidades rurales (indígenas o no indígenas) han quedado –de alguna u otra
forma- invisibilizadas dentro de los procesos de formación de los profesionales de la salud
mental, por lo cual es necesario que los centros de formación entreguen becas a miembros de las
comunidades indígenas para llegar a concretar lo planteado en la legislación, así como el
financiamiento de investigaciones en torno la forma de abordar los distintos procesos de
prevención, promoción y tratamiento de la salud mental en comunidades indígenas. En palabras
de José Marimán (Canales 2013) las Universidades Latinoamericanas han sido uno de los ejes de
la dominación y pervivencia de la colonialidad, cuando éstas comiencen a teñirse de colores, a
hablar muchas lenguas y analizar problemáticas a partir de una diversidad de puntos de vista
estaremos será uno de los mayores aportes a la historia latinoamericana.
A modo de cierre es importante volver a señalar que fue el Estado chileno quien sometió a los
pueblos autóctonos e incorporó al Estado-nación, asumiendo el compromiso de garantizar los
derechos sociales mínimos para con estos, sin embargo su debilidad, inoperancia e ineficacia ha
imposibilitado que esto sea llevado de buena forma, tal como lo indican y evidencia los
resultados de la presente investigación. Son los pueblos indígenas los encargados de reflexionar y
visibilizar las injusticias e inequidades a las que han sido expuestos durante tanto tiempo, así
como a los profesionales de la salud mental tienen la responsabilidad y desafío sincero de
contribuir al bienestar y salud mental de los pueblos indígenas.
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138
XII.- ANEXOS
139
ANTECEDENTES DE ALTO BÍO BÍO59
Alto Bío Bío ubicada a 220 kilómetros de Concepción -y a 90 kilómetros de la capital provincial
Los Ángeles-, es una de las comunas con mayor población perteneciente a un grupo étnico en la
Región del Bío Bío y del país, con un 77,8%60 de población mapuche-pehuenche. La población
proyectada para el año 2013 fue de 11.486 habitantes. La ruralidad comunal alcanza el 80,5%
(superior al promedio regional de 16,5%), declarada Área de Desarrollo Indígena el año 2000.
Nace como comuna el 2004 como una medida de mitigación del Estado de Chile por las
intervenciones de las hidroeléctricas. En palabras de Latta (2005) tener una comuna les da a los
Pehuenches la oportunidad de cierta autogestión pero también abre paso a la asimilación y los
partidos políticos chilenos ya han colonizado el nuevo espacio político de Alto Bío Bío.
Las comunidades indígenas se distribuyen según el curso de los ríos Bío Bío y Queuco, las
comunidades Pehuenches situadas en el Valle del Bío Bío son Callaqui, Quepuca Ralco, Ralco
Lepoy, Guallalí y el Barco (esta última fue el resultad del plan de relocalización de familias
producto de la construcción de la Central Ralco). Las comunidades ubicadas en el valle del
Queuco son Pitril, Cauñicú, Malla Malla, Trapa Trapa y Butalelbúm. Y en la Villa Ralco (ex
aserradero) es donde se instala todo el aparto etnogubernamental de la reciente comuna
(municipalidad, Liceo, retén de carabineros, Cesfam, CONADI, entre otras), así como ONGs.
Dentro de las características geográficas se encuentra la distribución dispersa y remota de la
población, lo cual ha tenido importantes barreras comunicativas y de aislamiento en la época de
invierno producto de las intensas nevazones.
59 Información extraída principalmente del diagnóstico Alto Bío Bío con Enfoque en Determinantes Sociales de la Salud. (Ministerio de Salud 2013) 60 Según la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional, CASEN, 2009.
140
Fig. 1 Ubicación de la Comuna de Alto Bío Bío (Fuente Diagnóstico Alto Bío Bío Minsal 2013)
Fig. 2 Distribución Geográfica de las Comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío
(Fuente Plan de Salud Comunal 2014)
141
Determinantes Sociales Estructurales
Educación
Alto Bío Bío presenta el menor porcentaje de alfabetismo de la región un 76, 3%, así como una
cobertura educacional de un 57,5% (mientras que el porcentaje regional es de 76,6%). Con
respecto a los años de estudio la comuna tiene un promedio de 6,3 años, mientras que la región
registra un promedio de 9,9 años.
Ingreso
El 49,1% de la población de Alto Bío Bíó se encuentra en situación de pobreza, de los cuales el
30,6% corresponde a indigentes. El ingreso monetario per cápita de la comuna es de $ 71.030
dejándola como el ingreso más bajo en la región (promedio regional $ 153.732)
Ocupación
La tasa de participación laboral en la comuna corresponde a un 35,2 por 100 habitantes
(promedio regional es de 50,8 por 100 habitantes).
Vivienda
En cuanto a la calidad de la vivienda la comuna presenta un 6,4% de las construcciones presenta
materialidad irrecuperable (promedio regional es de 0,7%). La cantidad de personas que
comparten el hogar Alto Bío Bío presenta un hacinamiento crítico del 1,2% de las viviendas,
superior al promedio regional que registra un 0,8%. Con respecto al saneamiento en la comuna,
esta presenta un 67,7% de agua potable o servicio higiénico deficitario, siendo la comuna con
peor acceso a agua potable y servicio higiénico deficitario a nivel regional donde el promedio es
9,2%.
Salud
En cuanto al sistema previsional de salud de la población el 97,6 % de los habitantes de la
comuna utilizan la previsión del sistema público (86,5% promedio regional). La distancia entre la
comuna y su hospital de referencia base o emergencia es de 53 kilómetros.
142
Los mayores de 65 años, en la comuna un 43% se controla en el sistema público (el promedio
regional es 54,8%) Con respecto a las mujeres mayores de 25 años, el 56,9% afirma haberse
realizado el PAP en los últimos tres años, en tanto el promedio regional asciende a 68,2%. Las
adolescentes de 15 a 19 años se registran un embarazo del 25,58% valor superior al promedio
regional que llega a 18,8%.
La mortalidad infantil en la comuna (entre el periodo del 2000 al 2010) es de 9,4 muertos por
cada 1000 nacidos vivos. Si bien Chile es uno de los países de Latinoamérica con la tasa más baja
de mortalidad infantil (7,8 por 1000 nv) la situación es diametralmente opuesta para niños
pertenecientes a una etnia, de las cuales los niños mapuches el riesgo relativo es mayor al de los
otros pueblos originarios. Expresándose en tasa 8,7 para menores de un año no-mapuche y 35,8
para menores de un año Mapuche en la provincia de Bío Bío para el trienio 2004-2006.
Salud Mental
Mortalidad por Suicidio
Existe una mayor mortalidad por suicidio en pueblos indígenas con respecto a los no indígenas y
la incidencia de muerte por suicidio en jóvenes se esta incrementando más que en otros grupos
etáreos. La brecha en las tasas de mortalidad por suicidio al comparar la población mapuche con
la no mapuche alcanza 37,5 muertes cada 100.000 habitantes, en desmedro de los mapuches. El
peso relativo de los jóvenes en estos eventos es muy significativo: un 40% de los suicidios
mapuches ocurren en menores de 30 años, cifra que en población no mapuche se reduce al 20%.
Específicamente la población Mapuche-Pehuenche del Servicio de Salud Bío Bío, y
específicamente las comunidades pehuenches de Alto Bío Bío el riesgo de morir supera el 90% y
aumentó a un 110% en el trienio 2004-2006
143
Fig. 3 Tasa Ajustada de Suicidio Mapuche/no-Mapuche Provincia del Bío Bío
(Fuente Diagnóstico Alto Bío Bío Minsal 2013)
En directa relación con los resultados expuestos anteriormente el Boletín de Salud Mental del
201161 coloca a la comuna de Alto Bío Bío con los mayores índices de suicidio entre los años
2007-2009 en la región, con 37.5 por 100 mil habitantes, en dicho estudio establecen
correlaciones entre los altos niveles de pobreza, como el nivel de alfabetismo.
Según el Boletín de Salud Mental del 2011 (Ministerio de Salud 2011 a) la comuna de Alto Bío
Bío esta dentro de las menores tasa regional por alcoholismo con 0,8 x 100 mil habitantes, por
depresión con 3,26 x 100 mil habitantes, por esquizofrenia con menos de 0,20 x 100 mil
habitantes y por trastornos de ansiedad con 3,0 x 100 mil habitantes.
61 Ministerio de Salud (2011 a) Boletín de Salud Mental 2011. SEREMI de Salud Región del Bío Bío. Departamento de Vigilancia y Control de Enfermedades, Unidad de Salud Mental. Concepción. http://www.seremidesaludbiobio.cl/archivos/boletin_SM.pdf
144
Distancia de las Comunidades Pehuenches de Alto Bío Bío a los Distintos Centros Urbanos y Servicios Sanitarios
Cesfam Ralco
(Atención Primaria)
Santa Bárbara Hospital Emergencia
Los Ángeles Hospital de Día
Concepción Hospital Psiquiátrico
Nº Comunidades (Postas Rurales)
D/K/R Tiempo D/K/SB Tiempo D/K/LA Tiempo D/K/C Tiempo
1 Cesfam Ralco
0 0 53 1,0 hrs. 90 2,0 hrs. 220 4,00 hrs.
2 Callaquí 6 10 min. 59 1,10 hrs. 105 2,10 hrs. 317 4,30 hrs. 3 Palmucho 26 45 min. 79 1,45 hrs. 121 2,45 hrs. 337 4,45 hrs. 4 Ralco
Lepoy 55 1,30 hrs. 108 2,30 hrs. 150 3,30 hrs. 366 5,30 hrs.
5 Huallaly 66 2,00 hrs. 119 3,00 hrs. 161 4,00 hrs. 377 6,00 hrs. 6 Pitril 13 20 min. 66 1,20 hrs.
108 2,20 hrs. 324 4,20 hrs.
7 Cauñicu 28 45 min. 81 1,45 hrs. 123 2,45 hrs. 339 4, 45 hrs. 8 Malla
Malla 45 1,00 hrs. 98 2,00 hrs. 140 3,00 hrs. 356 5,00 hrs.
9 Trapa Trapa
54 1,30 hrs. 107 2,30 hrs. 149 3,30 hrs. 365 5,30 hrs.
10 Butalelbum
64 2,00 hrs. 117 3,0 hrs. 159 4,00 hrs. 375 6,00 hrs.
Distancia en Kilómetros desde Ralco (D/K/R) Distancia en Kilómetros desde Santa Bárbara (D/K/SB) Distancia en Kilómetros desde Los Ángeles (D/K/LA) Distancia en Kilómetros desde Concepción (D/K/C) En cada comunidad se ubica una posta rural que recibe una ronda de profesionales de la salud con una periodicidad semanal, y varía en los meses de invierno por las condiciones climáticas y geográficas.
145
ANEXO II Pauta de Entrevista Semi-estructurada El primer acercamiento que se realizará con los profesionales será a través de acercamiento personal, contacto telefónico o correo electrónico. Donde se le hará llegar una nota explicativa de la investigación (institución de la cual es parte la investigación, nombre de la investigación, descripción general, solicitud de participación, carácter de confidencialidad, investigación de tipo cualitativa, entre otros aspectos formales) buscando establecer un horario y lugar a la entrevista. Como punto de partida antes de comenzar la entrevista se llevará la nota enviada vía electrónica para ser entregada, luego se tomará la misma información general de la investigación y entrevista para introducir al entrevistado en los temas a conversar. Teniendo en consideración el carácter individual y semi-estructurado de cada entrevista, a continuación se describe la pauta de entrevista donde son abordados explícitamente todos los objetivos de la investigación y que al momento de ser utilizada a modo de cuestionario, puede ser flexible de acuerdo a cómo la entrevista se va desarrollando, posibilitando las adaptaciones y modificaciones que encaucen de mejor manera las respuestas del entrevistado para fines del estudio, ya que “es en el transcurso de la situación de entrevista cuando el investigador decide cómo enunciar las preguntas y cómo formularlas”(Vieytes, R. 2004 p. 664). Preguntas Edad: Profesión: Tiempo trabajando con comunidades mapuche pehuenche: Institución: I. Modelo de Atención/Funciones/Institucionalidad/Legislación. 1) ¿Cuáles son/fueron tus principales funciones como profesional de la salud mental? 2) ¿Existe/ía un “modelo de atención general” en tu lugar de trabajo? ¿Podrías describirlo de
manera general? 3) ¿Existe/ía un “modelo de Atención particular con las comunidades mapuche pehuenche?
¿Podrías describirlos? 4) ¿Cómo crees que ha influido los avances (o retrocesos) en las normativas legislativas
(convenio 169, normativa sanitaria, plan nacional de salud mental y psiquiatria) a nivel institucional y en el trabajo práctico (para introducir el tema legislativo y salud mental se solicitara la opinión de la persona evitando preguntar directamente sobre el tema, para posterior invitar a un análisis del tema)?
146
II. Salud Mental/Pueblos Indígenas/Institucionalidad 5) ¿Cuáles son los Principales problemas de salud mental a los que te ves/viste enfrentado en tu
trabajo con comunidades mapuche pehuenche? 6) ¿Cómo han sido abordados los problemas: a través de programas específicos? ¿Podrías
describirlos? 7) ¿Cuál ha sido la participación de la comunidad mapuche-pehuenche en dichos programas (co-
construcción, involucramiento, compromiso, asistencia, cumplimientos de objetivos, nivel de asistencia, etc.)?
III Interculturalidad/Sistema de Salud Mapuche Pehuenche/Institucionalidad 8) ¿Qué entiendes tu por salud intercultural (mental)? ¿Según tu cuáles son las condiciones que deberían existir para dar lugar a la interculturalidad en salud mental? 9) ¿Que elementos tradicionales de la salud mapuche pehuenche” son integrados en tu trabajo en
salud mental (salud/enfermedad/tratamiento)? 10) ¿Cómo es la relación con agentes de salud de las comunidades mapuches pehuenche
(interconsulta)? 11) ¿Cuál es el lugar que tienen los agentes de salud “tradicionales” en la institución donde
trabajas, tal vez nos podrías mencionar algún ejemplo? 12) Profundizando en las políticas de interculturalidad la figura de mayor relevancia en el modelo
actual ha sido la del “facilitador intercultural” ¿en la institución donde tu trabajas/te había un o una “facilitador(a) intercultural”?
13) ¿En la institución donde trabajas/te existe la preocupación por vincular las prácticas de salud
mental con las prácticas de salud mapuche pehuenche? IV. Experiencia Profesional/Personal/Formación 14. ¿Cuál es/fue tu rol como profesional de la salud mental con las comunidades mapuche
pehuenche (entendiendo por rol lo que muchas veces uno hace pero está más allá de las funciones institucionales que tiene que cumplir)?
15) ¿Cuáles han sido tus principales logros en el trabajo con comunidades mapuche pehuenche? 16) ¿Cuáles han sido tus principales desafíos en el trabajo con comunidades mapuche pehuenche?
147
17) ¿Cuáles han sido las principales dificultades en tus funciones como profesional de la salud
mental (a nivel administrativo, geográfico, comunicativas, movilización, rotación, espacios, entre otras)?
18) ¿Cómo crees que es percibida o vista tu rol por los miembros de las comunidades? 19) A nivel nacional ¿Cómo evalúas los procedimientos oficiales en salud mental con las
comunidades mapuche pehuenche y sus integrantes (a nivel de metas, número de atenciones, asistencialismo, tiempo, flexibilidad, pertinencia cultural, registros especifican la variable indígena, cobertura)?
20) ¿Cómo fueron abordadas las culturas originarias o pueblos indígenas en tu formación
profesional o lo que hoy se conoce como salud intercultural en pregrado (malla curricular u otras actividades formativas de las que has participado)?
21) ¿Según tu experiencia qué habilidades y conocimientos es indispensable manejar para el
trabajo con pueblos indígenas? 22) ¿como considera que debería ser abordada la salud mental con las comunidades indígenas
mapuche pehuenche? 23) ¿Cómo ha sido integrada tu rol como psicólogo dentro de la institución y los demás
profesionales? 24) Dentro de tus distintas experiencias en el trabajo con las comunidades podrías compartir
alguna en particular que de cuenta de la relación entre la salud mental y las comunidades mapuche pehuenche.
