SALUD MENTAL PERINATAL
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SALUD MENTAL PERINATAL
J. Martín Maldonado-Durán
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© Organización Panamericana de la Salud, 2011525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037
Organización Panamericana de la Salud. Salud Mental PerinatalWashington, D. C.: OPS, © 2011.
ISBN 978-92-75-33249-8
I Título
1. ATENCIÓN PERINATAL2. SALUD MENTAL3. ESTRÉS PSICOLÓGICO4. SERVICIOS DE SALUD METERNO-INFANTIL5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO - psicología6. DEPRESIÓN POSPARTO7. SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL
NLM WQ 240
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Este libro está especialmente destinado a los estudiantes, trabajadores y profesionales de salud en América Latina. Se distribuye a través del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales del Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los países de las Américas para la promoción de la salud de sus habitantes, y de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación. Se deja constancia de que este programa está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.
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Introducción
Desde los albores de la historia de la psiquiatría, se ha sabido que el nacimiento de un hijo puede acarrear complicaciones psiquiátricas. Hipócrates mismo describió brevemente ocho casos de sepsis puerperal o post-aborto acompañados de delirium.
En el año1551 João Rodríguez de Castelo Branco (Amatus Lusitanus), un médico portugués que trabajaba en Roma, describió la melancolía puerperal. En el año 1614 Luis de Mercado, médico de los reyes Felipe II y Felipe III de España, describió un caso de psicosis post-eclámptica.
Desde los finales del siglo XVI y en el siglo XVII, los expertos alemanes en Rechtsmedizin (medicina legal) produjeron múltiples estudios sobre el escabroso tema del neonaticidio, tan prevalente en Europa durante varios siglos. En el año 1757 un médico inglés describió en los Proceedings of the Royal Society, obsesiones de infanticidio. Esta fue la primera mención de un grupo de trastornos de ansiedad que ahora incluyen la tocofobia, el pánico puerperal, fobia hacia el bebé, miedo patológico de muerte súbita del niño, dismorfofobia pre y post-parto, el trastorno por estrés post-traumático y el trastorno querulante (litigioso) que pueden ser consecuencia de un parto traumático.
Otro médico inglés, Kirkland, describió el delirium de la parturienta en el año 1774, el primer atisbo de que los tormentos del trabajo de parto pueden llevar a obnubilación de la conciencia, actos de desesperación y de rabia, y aún al coma.
En el año 1797 el obstetra alemán Osiander describió la manía puerperal. En los siglos XIX y XX, se han descrito otras quince formas más de psicosis, que ocurren durante el embarazo, parto o el puerperio, terminando con la descripción japonesa de la psicosis hiperamonémica en el año1980.
Durante este mismo periodo cada vez ha resultado más claro que el proceso psicológico central, establecer una relación con el bebé, puede estar gravemente alterado, lo que dar lugar a un rechazo extremo del bebé, maltrato emocional prolongado, golpearlo y hasta el filicidio.
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iv Salud mental perinatal
En el momento presente nos confrontamos con una gama de trastornos post-parto que son un reto para la habilidad diagnóstica de los profesionales de la salud mental, pero también hay un amplio arsenal de estrategias terapéuticas específicas.
En respuesta a esta complejidad, y los problemas de proveer tratamiento psiquiátrico para una madre que está abrumada por el cuidado de los niños, los psiquiatras actuales están prestando atención especial a la psiquiatría de la maternidad. Un psicoanalista, Tom Main, tomó la iniciativa en el año 1946, de ingresar a ambos, madre e hijo a una sala psiquiátrica hospitalaria. Esto catalizó el desarrollo de una nueva especialidad (psiquiatría perinatal o madre-bebé). La principal idea es formar equipos especializados multidisciplinarios para atender a varios millones de habitantes. Estos equipos pueden llevar a cabo el tratamiento de los casos más graves y resistentes, entrenar estudiantes y personal de diversas disciplinas, establecer servicios, realizar investigación y ayudar a aquellas madres que enfrentan problemas médico-legales.
Los recursos de estos equipos pueden o no incluir servicios de atención comunitaria, hospitales de día o unidades de internamiento. Los equipos especializados de esta naturaleza se han desarrollado particularmente e Alemania, Australia, Gran Bretaña y Francia. Pero también existen en la India y en Sri Lanka. Pero no es sorprendente que aún no se hayan difundido en Latinoamérica, donde las naciones luchan con una gran pobreza.
No obstante, es el momento de progresar. Las dieciocho naciones hispano-parlantes de América del Sur y Central, con más de 350 millones de habitantes procrean más de 11 millones de niños cada año, un número igual al de todos los nacimientos de Europa y Norteamérica juntos. No tenemos cifras de la frecuencia de complicaciones, pero se sabe que el embarazo no deseado es un problema en Colombia, Cuba, Ecuador, México, Perú y la República Dominicana, y es probable que sea común en naciones que prohíben o desaprueban marcadamente el aborto. Esto conlleva un aumento en el riesgo de varias formas de psicopatología.
La tasa de mortalidad materna es alta en los dieciocho países excepto Cuba. Es mayor de 50 casos por 100.000 nacimientos en Argentina, México, Panamá y Uruguay y de más de 100 casos por 1.000 nacimientos en el resto de países.
Un número de países actualmente contribuyen a la literatura sobre los trastornos relacionados con la maternidad: Argentina, Chile, El Salvador, México y Venezuela, donde se han publicado artículos y tesis sobre psicosis puerperal. En Colombia, Chile, Perú y México se han publicado artículos sobre otros trastornos post-parto. Argentina, Bolivia, Colombia, Chile y México han producido reportes sobre el maltrato al menor, y en Argentina, sobre el neonaticidio criminal. Entonces hay una literatura en que se puede fundamentar la creación de los servicios correspondientes.
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Introducción v
El desafío es enorme, pero podemos ser optimistas. La ignorancia, el pesimismo ya no se justifican. Estamos en una posición mucho más sólida para comprender lo que están padeciendo estas mujeres con trastornos y para intervenir eficazmente. Actualmente se puede hacer mucho para restablecer su salud mental plena. Todo esfuerzo que hagamos para mejorar el bienestar y el ánimo de las madres es una contribución a la vida de la familia y la salud de la generación siguiente.
Ian Brockington
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CAPÍTULO 1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO NORMAL Y LA CONDUCTA DEL FETO ................... 1 Las necesidades nutrimentales de la futura madre ..................................... 1
Necesidad de micronutrientes ...........................................................................3Calcio y otros elementos ............................................................... 3 Vitaminas ..................................................................................... 3
Cambios y ajustes emocionales durante el embarazo .................................. 4La transición hacia la maternidad .....................................................................4
Las capacidades cognoscitivas y conductuales del feto y sus implicaciones ................................................................................. 9
El sistema nervioso .............................................................................................10Funcionamiento visual .......................................................................................11Funcionamiento auditivo ...................................................................................12El tacto .................................................................................................................14Percepción del movimiento (vestibular) ..........................................................14Percepción gustativa...........................................................................................14Conducta motriz ..................................................................................................15Movimientos respiratorios .................................................................................16
Referencias ...................................................................................................... 17
CAPÍTULO 2. FENÓMENOS DE “PROGRAMACIÓN” IN ÚTERO: ALTO NIVEL DE ESTRÉS PSICOSOCIAL Y DESNUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO .................................. 21
Alto estrés psicosocial durante el embarazo ................................................ 21Situaciones de estrés y su percepción ..............................................................22Los efectos del estrés excesivo .........................................................................23
Aborto espontáneo ........................................................................ 23Prematurez ................................................................................... 23Preeclampsia ................................................................................ 24 ¿Variaciones congénitas? ............................................................. 24Bajo peso al nacer ......................................................................... 25
Tabla de contenidos
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viii Salud mental perinatal
Efectos de “programación” del feto in útero ...................................................25Estrés, ansiedad y “programación” del feto ................................. 25
Efectos de elevado estrés psicosocial a largo plazo .......................................27Desnutrición in útero ..................................................................................... 28
Causas de desnutrición intrauterina .................................................................30El síndrome X como consecuencia del bajo peso al nacer ............................30
Fisiopatología ............................................................................... 32Deficiencia de otros nutrientes .........................................................................33
Consecuencias a largo plazo en la salud mental .......................................... 33Implicaciones para intervención ................................................................... 34Referencias ...................................................................................................... 37
CAPÍTULO 3. EL PAPEL DEL PADRE EN LA ETAPA PERINATAL .......................... 45
Aspectos biológicos de la conducta paterna ................................................. 46Factores culturales en la conducta paterna ................................................. 47La conducta del futuro padre durante el embarazo ..................................... 48Las emociones del futuro padre .................................................................... 48Couvade ........................................................................................................... 49Principales tareas psicológicas de la paternidad ......................................... 52La actitud hacia el embarazo ......................................................................... 52El padre durante el parto ............................................................................... 53¿A quién se parece el bebé? ........................................................................... 54El padre en la etapa postnatal ....................................................................... 55Aspectos culturales en el comportamiento del padre .................................. 57La paternidad como encrucijada .................................................................... 58Depresión paterna .......................................................................................... 58Ausencia del padre ......................................................................................... 59Conclusiones ................................................................................................... 60Referencias ...................................................................................................... 61
CAPÍTULO 4. ASPECTOS CULTURALES DE LA PERINATALIDAD ........................ 67
Aspectos generales ......................................................................................... 67Aspectos transculturales del embarazo ........................................................ 68Síndromes de filiación cultural (culture-bound syndrome) ....................... 71
Move san...............................................................................................................71Susto .....................................................................................................................72Mal de ojo .............................................................................................................72Pedisyon ...............................................................................................................72
Aspectos transculturales del parto ............................................................... 73Dolor y parto ........................................................................................................74Atención del parto ...............................................................................................75
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Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto ix
Muerte perinatal ..................................................................................................76Cultura y postparto ........................................................................................ 77
Cuidados del bebé ...............................................................................................78Síndromes de filiación cultural ..........................................................................80Debilidad ..............................................................................................................82
¿Se puede aprender algo de las culturas “no occidentalizadas”? ............... 82Referencias ...................................................................................................... 84
CAPÍTULO 5. EL PARTO Y SUS VICISITUDES .......................................................... 87
El parto como evento inevitable .................................................................... 87El momento de la verdad ...................................................................................87Mecanismos desencadenantes del parto ..........................................................87Factores que dificultan la salida del bebé ........................................................88
El parto desde el punto de vista social en Latinoamérica ........................... 89La operación cesárea como alternativa al parto vaginal ............................. 90Algunas complicaciones psicológicas y emocionales relacionadas con el parto ............................................................................... 91
Miedo al parto (tocofobia) .................................................................................91Trastorno por estrés postraumático ligado al parto .......................................93Trastorno por estrés postraumático previo al parto .......................................94Intervención .........................................................................................................95
Falla del vínculo madre – bebé ...................................................................... 95Muerte neonatal (mortinato) ........................................................................ 97
Dimensión epidemiológica.................................................................................97Alternativas en la atención del parto ........................................................... 99
La importancia del apoyo psicosocial durante el parto .................................99Programas alternativos.......................................................................................100
Analgesia ......................................................................................................... 101El hospital amigo del bebé ............................................................................. 101Meditación y yoga ........................................................................................... 103Anexo. Cuestionario de vínculo postparto ................................................... 104Referencias ...................................................................................................... 107
CAPÍTULO 6. ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LA RELACIÓN MADRE – BEBÉ ........ 111
Aspectos evolutivos del embarazo ................................................................ 111Aspectos evolutivos de los cuidados maternos ............................................ 113El primer encuentro ....................................................................................... 115
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x Salud mental perinatal
El efecto de la conducta del bebé en la fisiología y comportamiento de la madre ..................................................................... 116
Lactancia ..............................................................................................................116Apariencia del bebé ............................................................................................117
Conductas intuitivas del neonato .................................................................. 118Deseo de contacto físico ................................................................................ 118Preferencia por estímulos animados y contacto visual................................ 119Preferencias auditivas y visuales .................................................................. 120Los efectos de la conducta materna en el neonato ...................................... 121
Expresiones faciales y vocales ..........................................................................121Preferencia por el brazo izquierdo ................................................................ 121La influencia de las experiencias tempranas en el desarrollo cerebral ................................................................................ 122Referencias ...................................................................................................... 124
CAPÍTULO 7. LA CONDUCTA Y CAPACIDADES PERCEPTUALES DEL RECIÉN NACIDO NORMAL. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN CLÍNICA ................................................................. 127
Los estados del recién nacido ........................................................................ 128El sueño en el recién nacido .......................................................................... 131Capacidades perceptivas del neonato ........................................................... 133
Percepción visual ................................................................................................133Percepción auditiva ............................................................................................134Olfato ....................................................................................................................135Gusto .....................................................................................................................136Tacto .....................................................................................................................136Habituación ..........................................................................................................138
Capacidades motrices ..................................................................................... 138Capacidad de regulación ................................................................................ 139Proclividad para la interacción social ........................................................... 140Efectos del neonato en sus padres ................................................................ 141
Respuestas contingentes ....................................................................................141Interacciones fantasmáticas ..............................................................................142
La evaluación clínica del recién nacido......................................................... 143Técnicas de evaluación neuroconductual en la etapa neonatal ....................143El examen neurológico de Dubowitz................................................................143
1 y 2. Postura y tono muscular .................................................... 1443. Reflejos ...................................................................................... 1454. Movimientos ............................................................................. 1455 y 6. Orientación y conducta ...................................................... 145
El método de evaluación neuroconductual de Amiel-Tison ..........................146La evaluación neuroconductual de Brazelton .................................................147
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Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto xi
Examen de los patrones de motilidad del neonato de Prechtl ......................150La evaluación de la capacidad de regulación del neonato .............................150
Referencias ...................................................................................................... 151
CAPÍTULO 8. DEPRESIÓN EN LA ETAPA PERINATAL............................................ 155
Prevalencia y factores de riesgo .................................................................... 156Factores de riesgo ...............................................................................................156
Manifestaciones clínicas ................................................................................ 159Tristeza postparto (blues) ..................................................................................159Depresión durante el embarazo o período postparto .....................................161
Trastorno del vínculo madre – bebé .............................................................. 161Intervención clínica y tratamiento ................................................................ 162
Intervenciones psicosociales .............................................................................162Apoyo psicosocial ...............................................................................................163
Psicoterapia de apoyo .................................................................................... 163Psicoterapia interpersonal ............................................................................. 164Psicoterapia cognoscitivo conductual ........................................................... 165Otras estrategias terapéuticas ...................................................................... 166
Masaje ...................................................................................................................166Ácidos grasos omega-3 .......................................................................................167Acupuntura ..........................................................................................................167Fototerapia ...........................................................................................................167Apoyo de los pares (o compañeras) .................................................................168
Medicamentos antidepresivos ....................................................................... 168Prevención ....................................................................................................... 170Los efectos de la depresión materna en el niño pequeño ............................ 170Escalas de detección ....................................................................................... 172Apéndice .......................................................................................................... 173Referencias ...................................................................................................... 175
CAPÍTULO 9. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA ETAPA PERINATAL .............. 179
Trastorno de pánico ........................................................................................ 180Diagnóstico clínico .............................................................................................181Gestación y pánico ..............................................................................................182Tratamiento ..........................................................................................................184Psicoterapia .........................................................................................................184Farmacoterapia ...................................................................................................186
Trastorno obsesivo compulsivo ..................................................................... 187Manifestaciones clínicas ....................................................................................188Tratamiento ..........................................................................................................190
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xii Salud mental perinatal
Estrategias psicoterapéuticas ............................................................................190Farmacoterapia ........................................................................................ 192
Trastorno de ansiedad generalizada .............................................................. 192Manifestaciones clínicas ....................................................................................193Tratamiento ..........................................................................................................194
Trastorno por estrés postraumático ............................................................. 195Epidemiología ......................................................................................................195Manifestaciones clínicas ....................................................................................196 Tratamiento ..........................................................................................................197
Referencias ...................................................................................................... 198
CAPÍTULO 10. PSICOSIS EN EL PERÍODO PERINATAL ........................................... 203
Epidemiología de la psicosis postparto ......................................................... 203Mecanismos ..................................................................................................... 205Presentación clínica ....................................................................................... 205Diagnóstico diferencial .................................................................................. 208Otras formas de psicosis perinatales ............................................................ 210
Infanticidio ...........................................................................................................211Tratamiento ..................................................................................................... 213La unidad hospitalaria madre-bebé ............................................................... 215Curso a largo plazo ......................................................................................... 218Profilaxis ......................................................................................................... 219Referencias ...................................................................................................... 219
CAPÍTULO 11. DIFICULTADES PSICOSOMÁTICAS EN LA ETAPA PERINATAL .............................................................................. 225
Hiperemesis gravídica .................................................................................... 225Manifestaciones clínicas y diagnóstico ............................................................226Mecanismos .........................................................................................................226Epidemiología ......................................................................................................227Complicaciones ...................................................................................................228Intervención .........................................................................................................229
Sialorrea gravídica .......................................................................................... 231Intervención .........................................................................................................232
Pica .................................................................................................................. 232Consecuencias .....................................................................................................234Intervención .........................................................................................................234
Seudociesis o embarazo psicológico .............................................................. 234Negación del embarazo ................................................................................... 236
Intervención .........................................................................................................238
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Capítulo 1 - Cambios fisiológicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto xiii
Quejas somáticas excesivas durante el embarazo ....................................... 238Factores causales ................................................................................................239Intervención .........................................................................................................241
Referencias ...................................................................................................... 242
CAPÍTULO 12. LA PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES EN LA ETAPA PERINATAL ................................... 247
Atención primaria ........................................................................................... 247Prevención secundaria ................................................................................... 248Prevención terciaria ....................................................................................... 248Programas de prevención durante el embarazo ........................................... 250Programas de doula y apoyo emocional durante el parto ............................ 253Estrategias de apoyo postparto ..................................................................... 254Observación de la conducta del recién nacido ............................................. 254Prevención en la etapa postnatal tardía ....................................................... 255Intervención preventiva en situaciones especiales ..................................... 258Intervención postnatal de larga duración ..................................................... 259Depresión materna ......................................................................................... 260Otras estrategias ............................................................................................ 261Intervención temprana con componente educativo para el niño o niña .......................................................................................... 262Referencias ...................................................................................................... 263
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Clara Aisenstein. Psiquiatra del lactante, niño y adolescente. Profesora, departamento de Psiquiatría, Georgetown University, Washington DC. Práctica privada de psiquiatría infantil.
Felipe Lecannelier. Doctor en Psicología. Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervención del Niño. Universidad del Desarrollo. Chile. Miembro fundador, Red Interamericana de Apego.
Juan Manuel Sauceda-García. Psiquiatra del niño y adolescente. Terapeuta familiar. Profesor de psiquiatría, Universidad Autónoma de México. Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Jesús Martín Maldonado-Durán. Psiquiatra del lactante, niño y adolescente. Terapeuta familiar. Profesor asociado, Escuela de Medicina, Universidad de Missouri-Kansas City. Profesor clínico asociado, Departamento de psiquiatría, Universidad de Kansas.
Ian F. Brockington. Psiquiatra perinatal. Profesor Emérito, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Miembro fundador, Sociedad Internacional Marcé. Miembro fundador de la sección de salud mental en la mujer, Asociación Mundial de Psiquiatría.
Teresa Lartigue. Doctora en Psicología y psicoanalista didacta. Asociación Psicoanalítica Mexicana. Profesora emérita, Universidad Iberoamericana. Previa investigadora del Instituto Nacional de Perinatología, Ciudad de México. Co-chair, salud mental de la mujer. Asociación Psicoanalítica Internacional
Lista de contribuyentes
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DEDICATORIA
A MIS PADRES María de Jesús Durán López y Martín Maldonado Popoca
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y EMOCIONALES DURANTE EL EMBARAZO NORMAL Y LA
CONDUCTA DEL FETO
Martín Maldonado-Durán y Teresa Lartigue
En la primera parte de este capítulo se describen las necesidades nutrimentales de la mujer embarazada, así como sus experiencias fisiológicas y emocionales
más comunes. En la segunda parte, se abordan varios aspectos de la organización conductual del bebé in utero y las implicaciones para la relación madre-bebé antes del nacimiento.
Las necesidades nutrimentales de la futura madre
El clínico tiene entre sus necesidades la de conocer acerca de los requerimientos nutricionales de la futura madre, lo que le permitirá evaluar si una determinada paciente está en riesgo de sufrir desnutrición o alguna deficiencia específica de los elementos necesarios para el curso óptimo del embarazo. En los Estados Unidos de América se han publicado algunas guías que identifican las “raciones diarias recomendadas” (RDR) para las mujeres durante esta etapa. En un embarazo normal la mujer debe aumentar entre 11 y 16 kg de peso con un promedio de 12,4 kg (Picciano, 2003). Aproximadamente 40% de este aumento se deberá al peso combinado del feto, el líquido amniótico y la placenta; el resto del incremento se da en el propio cuerpo de la mujer y obedece al mayor tamaño del útero y de las glándulas mamarias, a un mayor volumen sanguíneo, de líquido intersticial, y al aumento en la cantidad de tejido graso o adiposo (Hamaoui y Hamaoui, 2003). El peso del feto depende en gran medida del estado nutricional de la madre durante el embarazo y desde antes de éste; entre menor sea el peso del feto, mayor será su riesgo de mortalidad.
Capítulo 1
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