Salud Mental en Panamá

Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Mental

Desarrollo de la Salud Mental en PanamHistoria y Actualidad

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Serie de Salud Mental N 1

Desarrollo de la Salud Mental en PanamHistoria y Actualidad

Coordinadora Juana del C. Herrera Araz INSAM Panam

Desarrollo De la saluD Mental en PanaM

362.2 Or3

Organizacin Panamericana de la Salud Desarrollo de la Salud mental en Panam. Panam : Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, 2007. 118p ; 27cm ISBN 978-9962-642-23-7 1. SALUD MENTAL PANAM I. Ttulo.

Crditosunidad de salud Mental, abuso de sustancias y rehabilitacin de la organizacin Panamericana de la salud (oPs/oMs) Washington, D.C. Dr. Jorge Rodrguez / Jefe de la Unidad organizacin Panamericana de la salud oPs/oMs Dra. Guadalupe Verdejo / Representante de Pas Dr. Vctor Aparicio Basauri / Consultor para Centroamrica, Caribe Hispano, Panam y Mxico. Ministerio de salud S.E. Camilo Alleyne / Ministro de Salud 2004 al 30 de agosto 2007. S.E. Rosario Turner / Ministra de Salud S.E. Dora Jara / Viceministra de Salud Dr. Cirilo Lawson / Director General de Salud Instituto nacional de salud Mental Dra. Juana del C. Herrera A. / Directora General y Coordinadora Nacional de Salud Mental Dra. Eldia M. Lasso A. / Subdirectora General Dra. Laura S. de Daz / Subdirectora de Docencia redactores Dra. Yadira V. Boyd P. / Psiquiatra Licdo. Elmer L. Rodrguez Gonzlez / Asesor Legal entrevistas, texto y fotografas Licdo. Jos A. Carnevali - OPS / OMS - Washington, D.C. revisin de estilo Prof. Ramira Miller Licda. Doris Ung Diseo de Portada Dra. Gretel de Pinzn Pintura de Portada Alba Amat (Centro de Rehabilitacin Psicosocial Taller de Arte Terapia INSAM) LOS AUTORES SON RESPONSABLES DE LA OPININ QUE EXPRESAN LIBREMENTE EN SUS ARTCULOS Panam, septiembre 2007

HIstorIa Y aCtualIDaD

ndiceAGRADECIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MENSAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mensaje de la Representacin de OPS/OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anteCeDentes HIstrICos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Inicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Crecimiento y desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Actualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . asPeCtos JurDICos leGales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Marco referencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Legislacin nacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Normativa legal internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orGanIZaCIn De los serVICIos De saluD Mental . . . . . . . 3.1 Una visin de la reforma del Hospital Psiquitrico Nacional . . . . 3.2 Desarrollo del Instituto Nacional de Salud Mental . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Cambios en Hospitalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 La Desinstitucionalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 El papel del Departamento de Trabajo Social en la desinstitucionalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Centro de Rehabilitacin Psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Las vicisitudes del cambio: la Brjula y no la Bruja . . . . . . . 3.3 Red de Servicios Pblicos de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Evaluacin del sistema de Salud Mental en Panam. . . . . . . . . . . 3.4.1 Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Sugerencias o recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Servicio y atencin en las principales instituciones pblicas . . . . . 3.5.1 Servicios y recursos de Salud Mental del Ministerio de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Servicios y recursos de Salud Mental de la Caja de Seguro Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2.1 Psiquiatra de nios, nias y adolescentes. . . . . . . 3.6 El abuso de sustancias: problemtica y alternativas teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 Situacin del abuso de sustancias en Panam: generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 Centro de Estudio y Tratamiento en Adicciones . . . . . . . . . 5 7 9 13 15 7 17 18 25 6 26 28 28 9 29 36 36 37 38 39 40 43 46 46 49 50 50 53 58 60 60 63


ForMaCIn ProFesIonal De esPeCIalIstas . . . . . . . . . . . . . . 66 4.1 Psiquiatras generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.2 Psiquiatras subespecialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.3 Psicologa clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.4 Enfermeras/os Especialistas en Salud Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5. eXPerIenCIas De saluD Mental CoMunItarIa . . . . . . . . . . . 7 5.1 Centro de Salud de Alcalde Daz: el trabajo con grupos de pacientes y familiares (Sistema Regional de Salud de San Miguelito) . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.2 Policentro de Salud de Parque Lefevre: El Trabajo Comunitario por programas (Sistema Regional de Salud Metropolitano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.3 Regin de Salud de Los Santos: La reestructuracin del Hospital Anita Moreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.4 Regin de Salud de la Comarca Kuna Yala: La experiencia en una Comarca Indigena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6. asoCIaCIones ProFesIonales Y CIuDaDanas . . . . . . . . . . . . 8 6.1 Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.1.1 Sociedad Panamea de Psiquiatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6.1.2 Sociedad Panamea de Psiquiatra de Nios, Nias y Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.1.3 Asociacin Panamea de Enfermeras Especialistas en Salud Mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.2 Ciudadanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.2.1 Asociacin Nacional de Familiares y Amigos/as de Personas con Esquizofrenia y otras Enfermedades Mentales . . . . . . 87 6.2.2 Fundacin Yo tengo mi Espacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.2.3 Fundacin A m s me importa (Pacientes de Alcalde Daz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.2.4 Pastoral de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 reFleXIones FInales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 GlosarIo De aCrnIMos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 aneXos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 entrevistas Honorable Seora Vivian Fernndez de Torrijos Primera Dama de la Repblica de Panam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Su Excelencia Camilo Alleyne / Exministro de Salud 2004-30 de agosto de 2007 . 103 Dra. Guadalupe Verdejo / Representante OPS/OMS Panam . . . . . . . . . . . . . . 111 BIBlIoGraFa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Pilares fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

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aGraDeCIMIentoEl INSAM (Instituto Nacional de Salud Mental de Panam) manifiesta su ms sincero reconocimiento a los distinguidos hombres y a las distinguidas mujeres que, en la Historia Nacional, han dejado una huella imborrable por su contribucin como Directores(as) Mdicos(as) en beneficio de la Salud Mental Dr. Mariano Gorriz Snchez 1937 1951 Dr. Jos Kaled 1951 1964 Dr. Camilo Justiniani 1964 1966 Dr. Jos Kaled 1966 1970 Dr. Luis Ernesto Vergara 1970 1985 Dr. Juan Manuel Bentez 1985 1989 Dr. Jaime Armijo 1989 1990 Dr. Juan Franco 1990 1994 Dr. Jaime Armijo 1994 1999 Dra. Yadira V. Boyd P. 1999 2004 Dra. Juana del C. Herrera A. Directora General

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MensaJe

H.s. Vivian Fernndez de torrijosPrimera Dama de la Repblica de Panam

Si las personas con discapacidad fsica requieren que les abramos nuestro corazn y les brindemos un entorno sin exclusiones ni prejuicios, no es menor el reclamo de aquellas que carecen de un estado completo de bienestar mental. El 10 de octubre, Da Mundial de la Salud Mental, declarado por la Federacin Mundial de Salud Mental con el apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud, es una fecha para reflexionar acerca de una urgencia que suele pasar inadvertida. El momento nos invita a traducir los ms preciados valores humanos en una conducta solidaria, capaz de mejorar la calidad de vida de quienes hasta ahora sienten acalladas sus voces por el peso de la indiferencia y de la incomprensin. Reivindicar el derecho a la salud mental de la niez, de la juventud y de las personas adultas es indispensable para construir una sociedad democrtica y participativa. Si bien es cierto que Panam ha avanzado en la definicin e implementacin de la normativa nacional y la observacin de la internacional, con respecto a la promocin de los derechos de la salud mental de todas las personas, an queda mucho por hacer, y urge que la proteccin jurdica se fortalezca, que pasemos con mayor agilidad de las declaraciones y de las buenas intenciones a la accin efectiva. Pero ms an, urge comprender que en la salud mental inciden diversos factores culturales, sociales, biolgicos y psicolgicos, como por ejemplo, los acelerados cambios en los estilos de vida, las presiones que supone el avance tecnolgico, problemas sociales como la violencia intrafamiliar, la pobreza, la drogadiccin y las migraciones internas, entre otros. En fin, situaciones estresantes que afectan la armona mental del individuo.


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Estamos a tiempo. Podemos y debemos, tomar decisiones como sociedad, y dirigir nuestras acciones hacia la equidad, el respeto a la dignidad y la incorporacin de estrategias para potenciar las capacidades, el tratamiento y la recuperacin de quienes sufren cualquier discapacidad mental. Cada uno de nosotros puede dejar de ser simplemente testigo de un problema que, de una u otra forma, concierne a toda la comunidad. Tenemos la alternativa de ser protagonistas de un cambio para promover la salud mental de nuestros semejantes, sabiendo que esta condicin se alimenta de aprecio, respeto, solidaridad y espiritualidad. Dmosle a cada persona la valoracin que merece como ser humano.

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PrloGo

s.e. Camilo alleyneMinistro de Salud (2004 al 30 de agosto 2007)

La trascendencia de la obra Desarrollo de la Salud Mental en Panam: Historia y Actualidad, radica en el aporte que brinda a las iniciativas investigativas respecto al tema de la salud mental. Bien afirman los especialistas, que la falta de documentacin ha limitado la oportunidad de conocer y difundir elementos bsicos del campo de la salud mental, que permiten comprender mejor los problemas de nuestra sociedad. La situacin de la salud mental es compleja. Su abordaje requiere de una visin holstica, donde se relacione con otros problemas de la salud fsica y del entorno social. La Dra. Juana Herrera, el Dr. Jaime Armijo y la Dra. Yadira Boyd conformaron un equipo que asumi el compromiso de recopilar experiencias y reflexiones que, cuestionadas en un solo volumen, visibilizan un problema que por tanto tiempo, producto del estigma y de la discriminacin, estuvo encerrado en las ms abyectas crceles infrahumanas. La visin humana del equipo, as como el extraordinario apoyo y cooperacin tcnica de organismos internacionales como la OPS/OMS (Organizacin Panamericana de la Salud) determinaron un cambio radical de paradigma, donde, a travs de un proceso, el modelo asistencial-manicomial fue reemplazado por el de humanismo y calidad de vida. En un estilo expositivo-descriptivo, el documento desarrolla una situacin tan sensible, que por momentos sorprende por lo desconocido del asunto. Pero en otras, nos invita a trasformar nuestras percepciones


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socioculturales distorsionadas en torno a la salud mental. Tambin, nos exhorta a superar barreras egocntricas, a no escatimar esfuerzos en pro de una poblacin que, por sus padecimientos mentales, no deja de ser humana. La obra consta de seis secciones: Antecedentes histricos, Aspectos jurdico-legales, Organizacin de los servicios de salud mental, Formacin profesional de especialistas, Experiencias de salud mental comunitaria y por ltimo la de las Asociaciones profesionales y ciudadanas. Por la ausencia de informacin escrita se recurre a fuentes inditas de primera mano proporcionadas por profesionales de la misma institucin o de otras relacionadas con la temticas. Refuerzan el contenido datos obtenidos a travs de Internet. El hecho de que las fuentes deriven de la misma institucin, reafirma el valor de los y las especialistas pioneros que habran de luchar contra la resistencia a una nueva orientacin de la atencin y servicio de la salud mental. Los antecedentes histricos de la salud mental en Panam revelan las limitaciones documentales, as como el mismo proceso ascendente, destinado a establecer filosofas de servicio a travs de acciones como promocin, prevencin y rehabilitacin. Igualmente, evidencia el surgimiento de nuevas instituciones paralelas a las decisiones de los individuos. El Plan Nacional de Salud Mental signific una ampliacin del concepto en el que intervienen el soporte familiar y el social, rompiendo la vieja tradicin del internamiento. Cabe destacar, que la normativa jurdica nacional y los acuerdos internacionales, han favorecido la reestructuracin y la modernizacin de los servicios de salud mental, lo que ubica a nuestro pas en un sitial de avanzada en la regin. Estas consideraciones son valiosas, ya que demuestran que las herramientas legales no se han archivado en el mundo de los ideales.


Un aspecto que no podemos soslayar es el referido al rol del Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social, en cuanto a la provisin de servicios en forma integrada por: la poblacin general, profesionales de la salud mental y organizaciones comunitarias. Conscientes de que los nuevos paradigmas, de salud mental precisan de intervenciones colectivas e interdisciplinarias, el documento desarrolla en forma coherente las modalidades de atencin en todos los niveles para el bienestar de la salud mental del pueblo panameo. Particular nfasis se da a la formacin de especialistas, la cual se viene desarrollando desde la dcada de los sesenta hasta la fecha. La actualizacin del recurso humano de salud mental signific romper con modelos tradicionales que por el carcter manicomial, desvinculaba a la persona discapacitada, de su entorno familiar, lo que le produca un humillante deterioro. En la obra, se plantea el significado de la sociedad civil organizada que sirve como un soporte necesario para que el o la paciente logre su recuperacin. Frente a los prejuicios, la participacin de grupos organizados para apoyar al paciente, es un elemento que denota la solidaridad, la alegra, la esperanza que se va construyendo da a da. Son lazos muy fuertes que pueden vencer ese mundo alucinado que se crea en personas con dolencia mentales. La obra se dirige a quienes, libres de prejuicios, continan esforzndose por construir una sociedad donde el objetivo y la meta sean el respeto a los derechos y a la libertad, en un mundo de sincero aprecio compartido.


oPs/oMs y el desarrollo de los servicios de Salud Mental en PanamDra. Guadalupe VerdejoRepresentante OPS/OMS en Panam

Esta publicacin permite conocer la historia dinmica y progresiva del desarrollo de la atencin a la salud mental en Panam. Una historia, con un formato de relato, que refleja el proceso de modernizacin de este tipo de atencin y su encaje con los principios que la Declaracin de Caracas (1990), propugnaba para una reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin de las Amricas. Panam fue uno de los pases firmantes de esa Declaracin y uno de los ms comprometidos en hacer realidad aquellos principios. Un compromiso no libre de obstculos y dificultades derivadas del proceso de transformar un modelo institucional en uno comunitario imbricado con el modelo de Atencin Primaria de Salud. Fruto de este compromiso fue el desarrollo, en 1995, de una conferencia regional auspiciada por la OPS/OMS en la Ciudad de Panam para evaluar los avances y la cooperacin en esta materia desde la Declaracin de Caracas. Todo este proceso se vio reforzado con el Informe Mundial de la Salud del 2001 que fue dedicado a la situacin de la Salud Mental en el mundo y que se enmarcaba dentro de la nueva estrategia de la OMS de potenciar herramientas que sirvieran a los pases para transformar los servicios de salud mental. Servicios adaptados a las realidades nacionales y a las necesidades de la poblacin. Al informe, le siguieron el desarrollo y la aplicacin de estos instrumentos. Uno de los primeros, fue el instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental (IEMSOMS/WHO-AIMS) que est permitiendo a los pases tener una visin amplia de la situacin en la que se encuentra todo lo relacionado con la atencin de salud mental del pas. Panam, es uno de los primeros pases en utilizar el instrumento y conocer de forma sistematizada las fortalezas y debilidades del sistema.


Panam es un ejemplo de cmo se pueden transformar las instituciones psiquitricas clsicas (hospitales psiquitricos) y utilizar esos recursos para nuevos servicios de ndole comunitaria. Asimismo, es un ejemplo de la importancia de la formacin y de la especializacin de los recursos humanos en los procesos de cambio. Los programas de especializacin de los psiquiatras, de los psiclogos clnicos y de la enfermera de salud mental en Panam, han sido adaptados a estos cambios dndoles un contenido ms comunitario. Sin embargo, hay que seguir avanzando pues surgen nuevos retos y nuevos protagonistas. La reciente Declaracin de Brasilia (2005) seala la necesidad de la participacin de los usuarios y familiares en la planificacin y desarrollo de los programas y servicios de salud mental. Este papel activo de la ciudadana es clave para que en el futuro los servicios estn ms integrados con las necesidades de la comunidad. A futuro vemos que la descentralizacin de los servicios de salud mental es una estrategia clave para mejorar la accesibilidad de los mismos al conjunto de la poblacin. Adems, este proceso beneficiara a grupos de poblacin con grandes carencias y en situaciones sociales crticas y dentro de ellos a las poblaciones indgenas. Hoy Panam se puede plantear estos retos porque previamente ha desarrollado una poltica sostenida de desinstitucionalizacin y de desarrollo de servicios comunitarios. El libro es un fiel testimonio de esta historia y un loable esfuerzo colectivo de los profesionales del pas por reflejar un proceso que se hace visible para todos aquellos que tienen inters en el tema.

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IntroDuCCInDra. Juana Del C. Herrera a.Psiquiatra - Directora General INSAM

Desde la perspectiva de los derechos humanos, el tema de la salud mental fue un campo ignorado y al que se le dedic poca atencin en el siglo pasado. A travs de un recorrido histrico se pueden destacar los primeros intentos por brindar una atencin, aunque incipiente, a quienes presentaban desajustes mentales. El pas no se detuvo y, aunque lentamente, estructuraba formas de atencin, desde la ptica de la salud pblica. Es as como a finales de la dcada del sesenta se formula un Plan de Programa Nacional de Salud Mental. Es en la dcada del noventa con la Declaracin de Caracas (1990) cuando se promueve, entre otros avances, los Derechos de la persona enferma mental. Este propsito conlleva al cambio, inclusive, del nombre del HPN (Hospital Psiquitrico Nacional) por el de INSAM (Instituto Nacional de Salud Mental), lo que significa una reorientacin de los enfoques tradicionales de atencin, los cuales eran excluyentes. Precisamente, el propsito fundamental de la obra es plasmar la trayectoria de la Reforma, sus fortalezas, aciertos y debilidades. Igualmente, priorizar la permanente disposicin para la capacitacin y actualizacin del recurso humano que garantice el nivel ptimo de conocimiento en los avances de la tecnologa en el campo cientfico y de los derechos humanos. El documento demuestra cmo Panam ha avanzado en el uso de herramientas para la modernizacin y la gestin eficiente del sector de la salud mental. El proceso mundial de cambio tiene su reflejo en Amrica con la Declaracin de Caracas el 14 de noviembre de 1990, de la cual Panam es signataria. Se adquiri el compromiso de llevar adelante el proceso de Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica


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y con ello la revisin del papel hegemnico y centralizador del hospital en la prestacin de servicios. El trabajo se organiz en seis partes. La primera, denominada Antecedentes histricos, expone las etapas de desarrollo del fenmeno de la salud mental. La segunda, Aspectos jurdicos legales, resea la legislacin nacional existente y los acuerdos internacionales sobre prevencin y promocin tendientes a mejorar la calidad de vida del individuo. El tercer aspecto titulado Organizacin de los servicios de salud mental, plantea todas las vicisitudes que significaron organizar, de manera cientfica y humana, la prestacin de servicios. La cuarta parte es la Formacin profesional de especialistas. Se refiere a la necesidad de tener un valioso recurso humano en todo el pas; comprometido, sensible al sufrimiento humano y con una capacidad para trabajar como equipo multidisciplinario. La salud mental debe abordarse desde diferentes disciplinas relacionadas con el quehacer humano. La quinta, Experiencias de Salud Mental Comunitaria, revela la amplia cobertura de la atencin en salud mental, lograda gracias a la amplia distribucin territorial de los profesionales especializados. La sexta y ltima parte, Asociaciones profesionales y ciudadanas, se constituye en un hlito de esperanza, ya que el cambio de percepcin es positivo, en cuanto a los grupos humanos que se solidarizan con la dolencia mental, sin prejuicios, sino con la conviccin de que la salud mental es un problema de todos y de todas, as como la solucin. Invitamos a una cuidadosa lectura del documento por lo sensitivo del tema. Es un trabajo que pretende reforzar los lazos de equidad en una atmsfera de aprecio, por quienes manifiestan desrdenes mentales, pero que, no por eso, los convierte en personas minusvlidas sociales. Slo as construiremos una sociedad donde las diferencias fsicas o mentales no sean motivo de desigualdades. Una sociedad donde los individuos sean capaces de compartir y expandir sus vivencias personales.

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. anteCeDentes HIstrICosDr. Gaspar Da CostaPsiquiatra Regin de Salud de Cocl

. InICIos Atencin en Salud Mental previa al Hospital Psiquitrico En nuestro pas, no existen actualmente, datos sobre la atencin de las personas enfermas mentales antes del siglo XX. En los inicios de la Era Republicana, la primera provisin de servicios para los y las pacientes mentales se ofrece bajo la responsabilidad de las autoridades de la Zona del Canal durante la administracin del Gobierno de los Estados Unidos. Al comienzo del siglo pasado, quienes padecan de trastornos mentales, eran atendidos en el Hospital Ancn, en un pabelln separado de quienes padecan Lepra. Un viejo edificio que haba sido construido por los franceses para ser usado como destilera. En el ao 1905, se inaugura el Hospital Psiquitrico de Corozal donde trasladan a las personas con enfermedades mentales. Surge el Hospital Psiquitrico Debido al alto costo que deba pagar el Gobierno Nacional a los Estados Unidos por este servicio, se sancion en 1924, la primera Ley que destinaba una partida para la construccin de un Centro Hospitalario Psiquitrico. Nueve aos despus, la atencin formal de los enfermos mentales, bajo responsabilidad nacional, se inicia el 26 de junio de 1933, cuando se trasladan, a las instalaciones de la Escuela de Agricultura, 609 pacientes panameos y extranjeros. Fueron recluidos por orden del Gobierno panameo, en un globo de terreno que se le denomin Matas Hernndez, nombre de la persona que lo don. 1 La informacin histrica presentada es parte de la Historia de la Psiquiatra en Panam, editada por Gloria Grimaldo y otros, como un captulo de la Historia de la Psiquiatra en Centroamrica.


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Antecedentes estructurales para la Atencin Primaria en Salud Mental En 1943, se crea la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Panam, con la capacidad para formar valiosos profesionales que se incorporaran al campo de la salud. Algunas de ellas ofreceran una nueva perspectiva de la atencin de las personas con trastornos mentales en el Hospital Psiquitrico y luego en los centros de salud. Por ejemplo, la Lic. Eneida de Young, en los aos sesenta, apoy actividades de capacitacin para la atencin de la salud mental en la pennsula de Azuero. En la Ley 66, segn los lineamientos del Cdigo Sanitario (Ley 66 de 1947), se instaura en los inicios de la dcada de los cincuenta, la Clnica de Gua Infantil. En la segunda mitad, se crea en la Sede del Ministerio de Trabajo y Previsin Social, la Seccin de Salud Mental. Posteriormente, con la asesora tcnica del Dr. Ren Gonzlez, asesor regional de Salud mental de las Amricas de la Organizacin Panamericana de la Salud, se apoya el proceso durante, prcticamente, una dcada. . CreCIMIento Y Desarrollo A principios de los cincuenta, la visin del Dr. Octavio Mndez Pereira se cristaliz con la creacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panam. Formaban parte del equipo docente, el Dr. Mariano Gorriz quien, a travs de la ctedra de Psiquiatra y de su trabajo con la Caja de Seguro Social (CSS) y el Ministerio de Trabajo y Previsin Social, contribuy a reducir el estigma en torno a la enfermedad mental y promovi una atencin ms especializada de los trastornos mentales. El Dr. Mariano Gorriz era, adems de catedrtico de Psiquiatra en la Facultad de Derecho y en la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Panam, Director Mdico del Hospital Psiquitrico Nacional y del Departamento de Psiquiatra de la Caja de Seguro Social. Posteriormente, sera Primer Director del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Trabajo, Previsin Social y Salud Pbli-

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ca (1955). Presidente y miembro fundador de la Sociedad Panamea de Psiquiatra, con justicia puede considerrsele el precursor de la Psiquiatra Panamea. En ese perodo, se formula el primer Plan Nacional de Salud Mental. Este documento sigue la tnica de la poca cuando la prioridad era humanizar la atencin de las personas con enfermedad mental. Es el primer paso concreto hacia una atencin primaria en salud mental: humanizar la atencin de las personas aquejadas de trastornos psquicos. Paralelamente, se extendieron los centros de salud a las principales ciudades del pas. La CSS establece policlnicas en varios lugares del territorio nacional para la atencin mdica. En 1955, se inicia la prestacin de la atencin psiquitrica en la CSS con un slo consultorio. En 1959, se transforma en la Unidad de Neuropsiquiatra, que facilit la creacin del Servicio de Psiquiatra en el Hospital General del Seguro Social. Un logro del Primer Plan Nacional de Salud Mental fue el establecimiento, en 1962, de consultas externas de psiquiatra, en las provincias de Coln, Cocl, Chiriqu, Herrera, Los Santos y Veraguas. Estas actividades (giras de atencin psiquitrica) fueron organizadas por el Dr. Gorriz, y en ellas participaban el Dr. Boris Vsquez y el Dr. Jaime Arroyo. La atencin se brindaba en los Centros de Salud (MINSA) y las Policlnicas de la CSS, a toda la poblacin que as lo requera. Las consultas constituyeron el primer intento de integracin de los servicios de atencin entre el Ministerio y el Seguro Social. Se atendan pacientes de ambas instituciones y esto se financiaba en forma conjunta. En ese entonces, exista mucho estigma asociado a la atencin por psiquiatra. Enfermeras sensibles al tema, como la Lic. Magally Ruiz en Santiago de Veraguas, literalmente, esconda a quienes esperaban la atencin por psiquiatra para evitar la censura de la comunidad; incluyendo al personal mdico de otras especialidades.


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En la pennsula de Azuero, se requiri un ao de capacitaciones al personal de salud, antes de iniciar las atenciones en psiquiatra. En estas experiencias, estriba la principal diferencia del desarrollo de la atencin primaria en salud mental en nuestro pas en relacin con otros pases. Desde los inicios, esta atencin se realiza dentro de los centros de salud y policlnicas y no en instalaciones independientes (centros de salud mental o similar). Es, a principios de la dcada de los sesenta, cuando la CSS inaugura su primer hospital en la ciudad de Panam. En l, el 1 de septiembre de 1969, se inaugura la Sala de Psiquiatra, donde funciona actualmente. El surgimiento del Ministerio de Salud y la formacin nacional de recursos humanos en salud mental (enfermeras, psiquiatras y trabajadoras sociales) Mediante el Decreto de Gabinete N 1 del 15 de enero de 1969 se crea el Ministerio de Salud (MINSA) de Panam, al cual la Ley le otorga las acciones de promocin, proteccin, reparacin y rehabilitacin de la salud. Corresponde al Dr. Jos Renn Esquivel dirigirlo. Ese mismo ao, 1969, se formul el Programa Nacional de Salud Mental, que orientaba sobre acciones a desarrollar, a pesar de la insuficiencia de informacin adecuada para realizar un diagnstico integral de la situacin de salud mental. Este Programa se suma a los otros de salud, fortalecidos en este perodo -Materno Infantil y Salud del Adulto, por ejemplo- desarrollndose los programas de manera paralela y paulatinamente. Las experiencias a partir de 1969, como la sectorizacin por zonas geogrficas de las personas con trastornos mentales y su atencin en la comunidad, por equipos de salud mental; consultora y enlace en los Hospitales de Tercer Nivel y primeros intentos en Salud Mental Comunitaria, han sido cambios significativos en la funcin de la clase profesional de la salud mental en Panam, acorde con las tendencias mundiales.


En esos aos, se crea la Sala de Psiquiatra del Hospital Santo Toms que inici sus labores en 1971. Fue diseada por la Arq. Blanca Escala; cumpliendo con los estndares de atencin de la poca. La enfermera Delfina de Jcome, preparada en Psiquiatra en los Estados Unidos, quien fuera Jefa de Enfermera del Hospital Psiquitrico Nacional, a inicios de los setenta fue contratada en el Hospital Santo Toms. All realiz una consultora con las enfermeras de las salas de hospitalizacin de ese nosocomio. Estas enfermeras se convirtieron en heronas annimas que identificaban, en las diferentes salas, a pacientes con necesidades de atencin de su salud mental. Promovan las interconsultas a psiquiatra; beneficiando a la poblacin hospitalizada, expandiendo el perfil del psiquiatra y de la enfermera especialista. En este periodo, se emprende la formacin de programas de postbsico en salud mental y psiquiatra ya que exista una gran cantidad de enfermeras con formacin a nivel hospitalario que no podan acceder a un ttulo de grado universitario. Comienzan con un curso en la Sala 25 del Hospital Santo Tomas. Paralelamente, se brindaron cursos de capacitacin de tres meses, en el Anfiteatro del MINSA a enfermeras bsicas. Como la primera enfermera con postbsico en Salud Mental se menciona a la Lic. Elida de Meana. La formacin se imparta desde un hospital general y las prcticas en los centros de salud y en el Hospital Santo Toms. Adems, mediante el apoyo de la OPS/OMS, se cont durante varios meses con especialistas en salud mental que laboraban en Venezuela y Canad. A la par, se cre la Escuela de Enfermera Comunitaria en la pennsula de Azuero en 1972. El personal se capacita en salud mental y comunitaria. Diez aos antes del encuentro de Alma Ata Panam, se haba iniciado la utilizacin de la Atencin Primaria como va para llegar a la Salud


igual para todos, lema del MINSA. Y, en este mismo perodo, el Hospital Psiquitrico fomenta que los psiquiatras presten das de atencin en los centros de salud. As, es uno de los primeros en aplicar la descentralizacin de la consulta externa. A partir de ese momento, la salud mental que slo se vea como la accin desarrollada en el Hospital Psiquitrico Nacional, se dirigi a la atencin ambulatoria. Desde la dcada del setenta, se estableci un ambicioso programa de construccin de instalaciones de salud, tales como: hospitales, centros de salud, subcentros y puestos de salud. De 164 instalaciones en 1970 se incrementaron a 376 en 1980. A partir de la integracin del sector salud en 1973, y con el fin de no establecer diferencias en la atencin a la ciudadana, en los servicios de salud del Estado, se estimula an ms la atencin descentralizada. La formacin de psiquiatras, primero por el Hospital Psiquitrico y luego por la CSS, garantiz el recurso humano nuclear para llevar la atencin de la salud mental a los centros de salud. En un principio, las caractersticas de esta atencin no se diferenciaban mucho de las brindadas en el Hospital Psiquitrico; pero, paulatinamente mediante un proceso de adaptacin recproca, muchos de estos profesionales fueron adquiriendo las herramientas necesarias para la atencin primaria en salud mental, con un nfasis en la promocin, prevencin y atencin temprana. Se iniciaron las clnicas de Anatensol (antipsictico de depsito), litio, eneuresis, las atenciones y terapias grupales, las charlas como apoyo a otros programas y la participacin en temas como embarazo en adolescente y problemas de aprendizaje, entre otros. Las enfermeras de salud mental eran aliadas valiosas, por contar en su formacin bsica, con una mayor proyeccin hacia la promocin y prevencin. Algunos equipos de salud mental (formados por enfermeras especialistas en salud mental, psiquiatras, y trabajadoras sociales) se integraron en otros Programas (Salud escolar, Materno infantil).


Este desarrollo, fue asincrnico y asimtrico, altamente dependiente de los intereses y habilidades de los profesionales involucrados, a pesar que el Programa de Salud Mental daba una base amplia para el desarrollo de stas y otras actividades. Con el Dr. Jaime Armijo, psiquiatra de profesin, se continan los esfuerzos de descentralizar los servicios de salud mental al disponer de psiquiatras del Hospital Psiquitrico, quienes laboraban en los centros de salud una vez a la semana, seala la Lic. Gladys de Tedezco, trabajadora social. Psiquiatras en Centros de Salud y Hospitales Regionales, Equipos de Salud Mental Comunitaria La dcada de los ochenta es llamada la dcada perdida debido a la crisis econmica mundial y a las crisis polticas que vivan muchos pases. En Panam, la crisis poltica de 1984 culmin con la invasin por las fuerzas armadas norteamericanas en 1989. A finales de los ochenta, el pas atraves una crisis econmica que tuvo como consecuencia el aumento de la pobreza y una migracin urbana no planeada (MINSA, 2004). En este perodo, contina el aumento progresivo de la presencia de psiquiatras en la red primaria, tanto en la capital, como en el interior del pas; con dos modalidades distintas. Mientras que en la capital se haban diferenciado los equipos de salud mental hospitalarios de los de la red primaria, en el interior del pas, un mismo equipo brindaba horas de atencin en los hospitales regionales, en los centros de salud y en las policlnicas. Una excepcin lamentable, fue el Hospital Regional Anita Moreno, que se constituy en un Hospital Psiquitrico que desincentiv el desarrollo de la atencin a la salud mental en la red primaria de esa regin, pionera en la atencin descentralizada en psiquiatra. En 1999, se experimentan cambios sustanciales en las proyecciones de la Facultad de Enfermera y se implementan el postgrado en Salud y Enfermedad Mental. (Miranda Estribi, 2006)


. aCtualIDaD Declaracin de Caracas y Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Panam En la dcada de los noventa, La Declaracin de Caracas da un nuevo impulso a la salud mental comunitaria. Con esta Declaracin se plantea la reestructuracin de los servicios de salud mental enfatizando la accin comunitaria y la integracin en el sistema general de salud. Se incluye, como parte del trabajo en atencin primaria, la promocin de los derechos del enfermo mental. De esta manera, se fortalece la participacin social en pro de la salud mental. Esta etapa, llamada la Dcada del Cerebro, por la amplitud del desarrollo de los conocimientos cientficos en este campo, facilit varios intentos de revisin de los programas de residencia en psiquiatra. La intencin era priorizar de manera progresiva las rotaciones de los psiquiatras en formacin, por la red primaria y hospitales generales. El Centenario de la Repblica Con motivo de la celebracin del Centenario de la Repblica (2003), se consider pertinente revisar la situacin de la salud mental del pas y los nuevos retos a los que nos enfrentbamos. La Comisin de Salud Mental creada por Resolucin N 440 de 19 de julio de 2002, crea una plataforma legal para sentar las bases de un plan estratgico que se llam Plan Nacional de Salud Mental y que ampla el concepto de salud mental ms all de la enfermedad, como un constructo social del que todos somos responsables. Es un plan intersectorial, que retoma el aprendizaje de casi cien aos de la salud mental panamea, que comenz como atencin a las personas con enfermedades mentales y evolucion hacia la atencin de las personas con trastornos mentales y conflictos emocionales. Ms que un cambio de nomenclatura de las entidades fue un cambio de los paradigmas. Este Plan tuvo un diseo participativo e intersectorial. En estos mismos aos se evidencia la necesidad de cambiar la estructura y denominacin del Hospital Psiquitrico Nacional por Instituto

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Nacional de Salud Mental, con los retos tcnicos e investigativos que representa y bajo el liderazgo de una joven psiquiatra, primera mujer Directora General de un Nosocomio, Dra. Yadira V. Boyd P., autora del diseo de un Programa nico para la Especializacin Mdica en Psiquiatra, dentro de una propuesta de reforma de los programas de especializacin mdica asesorado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Panam y un proyecto del MINSA/BID. Personajes de alta vala en el plano educativo y clnico del MINSA y la CSS como las doctoras Laura Samaniego de Daz, Marion C. de Martin (Decana de la Facultad de Medicina), Diana Gmez y los doctores Ricardo Goti, Carlos Sayavedra, as como mdicos residentes de psiquiatra contribuyeron a un documento tcnicamente validado y divulgado a los gremios mdicos involucrados en el tema. La historia de la atencin primaria en Salud Mental, se escribe da a da. La generacin presente tiene el reto de conocer los logros del pasado, sobre esas bases construir el futuro, si no estaremos negando el legado histrico ofrecido por personajes como los doctores(as) Mariano Gorriz, Luis A. Picard Am, Luis Vergara, Hernn Higuero, Boris Vsquez, Laura Samaniego de Daz, Jaime Arroyo, Juan Bentez, Juan Franco y Jaime Armijo. Utilicemos estas herramientas y continuemos a la vanguardia de la Salud Mental en Atencin Primaria.


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. asPeCtos JurDICos leGalesElmer L. Rodrguez GonzlezAsesor Legal INSAM

. Marco referencial Por muchos aos la Salud Mental de los panameos estuvo inmersa en la oscuridad, a pesar de contar con instrumentos internacionales de gran valor humanitario, de los cuales Panam se hizo signataria. Sin embargo, los cambios deban darse y el trabajo de unos apoyado en el esfuerzo de otros empez a tener frutos. Hoy podemos mostrar una Salud Mental enfocada en el resPeto, de cada persona y en la bsqueda de alternativas teraputicas que dignifiquen a cada ser humano por su condicin. El trabajo en esta materia ha contado con el apoyo tcnico de organismos internacionales como la OPS/OMS, as como con un equipo slido de profesionales del Derecho enfocados en la defensa de los derechos humanos de todas las personas, pero con especial nfasis en las ms vulnerables. La visin es lograr estndares altos de calidad que deben ir de la mano con normas que dignifiquen el valor intrnseco de las personas, independientemente de su padecimiento. La asistencia a la persona enferma mental, ha girado por mucho tiempo alrededor del Hospital Psiquitrico. No son novedosas las crticas de las cuales ha sido objeto esta institucin, desde las primeras registradas a mediados del siglo XIX, hasta las actuales, en las que se llega a cuestionar la razn misma de su existencia. La crtica moderna al modelo del manicoomio se centra en la violacin sistemtica de los derechos humanos de los pacientes y en el fenmeno de la exclusin social. Este es, en el plano tico, el mayor cargo que se le ha hecho al Hospital Psiquitrico. Por otra parte, en el plano clnico se viene cuestionando el papel que la institucin juega como agente patgeno y desencadenante de estados crnicos.

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Las personas afectadas por padecimientos de salud mental pueden tener serias dificultades para hacer valer sus derechos como seres humanos y su frecuente estado de indefensin ha propiciado que se cometan abusos en su contra, tanto de hecho como de derecho. En el ao 2001, Panam recibi la visita IN FOCUS, de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos. Pese a que en su momento, se haban dado grandes avances en el mejoramiento de la calidad de atencin de las personas con enfermedades mentales. El informe de la Comisin report que los Decretos Ejecutivos que reestructuraban la institucin y databan de 1950 y 1951, todava mantenan una estructura asilar manicomial. El informe negativo sirvi de justificacin para iniciar un trabajo apremiante y con un solo propsito: cumplir con el estndar mundial que estableca la Declaracin de Caracas de 1990. Desde ese momento, la Dra. Yadira V. Boyd P., Directora Mdica del entonces Hospital Psiquitrico Nacional, nombr una comisin que deba redactar el proyecto, cuyo objetivo era reorganizar la institucin de forma y fondo. Posteriormente, se presentara a consideracin del MINSA. Luego de una serie de consultas realizadas a diferentes organismos e instituciones, se logra presentar un proyecto que contena la reorganizacin del Hospital Psiquitrico Nacional y que lo denominaba Instituto Nacional de Salud Mental. Fue aprobado mediante Decreto Ejecutivo N 128 de 22 de abril de 2004. Se fortaleci el concepto de red integrada de servicio que obedece a principios comunes y a una poltica de salud nica. Esta red es sustentada por la creacin de nuevos espacios tales como, Centro de rehabilitacin, equipos de salud mental en atencin primaria, mejoramiento de la calidad de atencin centrada en el reforzamiento de los psicofrmacos y su distribucin a las diferentes regiones de Salud, entre otros.


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. legislacin nacional A continuacin realizamos una recopilacin de la normativa legal que existe a nivel nacional en el campo de la salud mental. Constitucin Poltica de Panam. Decreto N 664; de 31 de agosto de 1950, que denomina Hospital Psiquiatrico Nacional al Retiro Matias Hernndez. Decreto N 1130; de 30 de octubre de 1951, que reestructura el Hospital Psiquitrico Nacional. Resuelto Ministerial N 01282 de 5 de septiembre de 1991, que adopta la Declaracin de Caracas, Venezuela de 14 de noviembre de 1990. Cdigo de la Familia 1994. Plan Nacional de Salud Mental de 2002. Decreto Ejecutivo 128 de 22 de abril de 2004. Que reorganiza el Hospital Psiquitrico Nacional y lo denomina Instituto Nacional de Salud Mental. Cdigo Penal. Cdigo Judicial.

. normativa legal internacional, que ha sido aceptada y reconocida por el pas. Declaracin de los Derechos del Retrasado Mental, 20 de diciembre de 1971. Comisin Interamericana de Derechos Humanos. Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental, 17 de diciembre de 1991. Comisin Interamericana de Derechos Humanos. Declaracin de Caracas de la OPS/OMS, 14 de noviembre de 1990. Convencin Interamericana para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra las personas con discapacidad, 17 de junio de 1999.

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. orGanIZaCIn De los serVICIos De saluD Mental. una VIsIn De la reForMa Del HosPItal PsIQuItrICo naCIonal Dr. Jaime ArmijoPsiquiatra INSAM

Cronologa de un cambio El Hospital Psiquitrico nace de un mal parto, debido a que el Gobierno de aquella poca (1933) se vio en la necesidad inmediata de improvisar unas estructuras que estaban diseadas para una Escuela de Agronoma y convertirla en un Hospital que recibiera a los y las pacientes que tenan que ser trasladados desde el Hospital de Corozal ubicado en la ahora ya inexistente Zona del Canal por cumplimiento del Tratado del Canal. Desde aquel momento, el Hospital se convirti en el nico centro para el internamiento y tratamiento de pacientes con trastornos mentales en todo el pas. Esto implicaba que la persona enferma deba ser trasladada desde cualquier punto geogrfico del pas hasta la ciudad de Panam. En muchas ocasiones, en estos traslados se aplicaban procedimientos que vulneraban la dignidad y los derechos ciudadanos. De igual manera, quienes procedan de centros penitenciarios; como por ejemplo, de la Provincia de Coln; los agrupaban en una celda hasta completar un nmero determinado (15-20) para entonces trasladarlos hasta el hospital. Por lo tanto, llegaban en condiciones generales y de aseo deplorable, debido al prolongado perodo de hacinamiento en la crcel. Compromiso por el cambio En 1994, haban transcurrido cuatro aos desde La Declaracin de Caracas y justo es reconocer que, en nuestro pas se haban producido cambios; pero no con la profundidad ni la extensin que el proceso de


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reestructuracin y las circunstancias exigan. La descentralizacin de la atencin, ya se haba iniciado. En 1970, con la promocin de la psiquiatra comunitaria, se enviaron psiquiatras a prestar sus servicios en los Centros de Salud de la Regin Metropolitana. De igual manera, se iniciaron giras a las provincias de Cocl y Chiriqu bajo la responsabilidad de psiquiatras que viajaban dos a tres veces por semana. En esa misma poca se inicia el programa para la formacin de residentes en la especialidad de Psiquiatra. La apertura, en 1971, de una Sala de Psiquiatra en el Hospital Santo Toms, evidencia que desde aquel entonces se trabajaba en la direccin correcta. En la actualidad, los hospitales regionales destinan camas; generalmente en el Servicio de Medicina Interna, para la hospitalizacin de pacientes con trastornos mentales. Del Manicomio al Hospital En septiembre de 1994, la primera accin fue la de elaborar un Diagnstico de la situacin institucional. Luego de analizarlo se establecieron las alternativas de solucin con un Plan de Accin a corto, mediano y largo plazo. Como es lgico suponer, se estableci un orden de prioridades dentro de las ms variadas y mltiples necesidades; considerando adems que el recurso existente era muy limitado, al inicio de la gestin. La realidad encontrada en el rea del recurso humano, reflejaba una situacin alarmante; pues, tanto en la calidad como en la cantidad, el dficit era muy evidente. Los niveles acadmicos y de capacitacin eran muy bajos en un alto porcentaje del funcionariado. Otra realidad, poco alentadora, era la retribucin econmica que, en la mayora de los casos no llegaba a los USD. 200.00 mensuales, especficamente, al funcionariado administrativo; ya que la clase profesional se encontraba en mejores condiciones salariales y de capacitacin. Adems de los bajos salarios, los aos de servicio, entre 15 y 25, contribuan a que estas personas estuvieran frustradas y descontentas


con la consiguiente baja productividad. La ley del mnimo esfuerzo era lo habitual. El estribillo esto no lo cambia nadie era la respuesta que expresaban ante la propuesta del cambio. Todo este panorama favoreca el que existiera una solapada forma de compensar las injusticias. Otra forma era sustrayendo los recursos institucionales, prctica esta que consideraban normal; si al fin y al cabo los de arriba tambin roban hacer la justicia por sus propias manos. Para la seleccin de personal no exista ningn mtodo, pues las asignaciones provenan desde niveles superiores: funcionariado de historiales conflictivos, con trastornos mentales y, hasta lo increble, enviados a la institucin como castigo. Igualmente, haba personal muy competente y capaz. El desabastecimiento era general, el almacn y la farmacia carecan de insumos necesarios para responder adecuadamente a las necesidades propias de un hospital. Desde luego, que esto, a su vez contribua a la improductividad laboral; pues sin recursos nada se poda hacer. Depsito de problemas sociales La percepcin distorsionada de la Institucin que tiene la comunidad ha deformado la funcin esencial del hospital que es la de atender al ciudadano(a) con una enfermedad mental. La solucin ms fcil era enviar a las personas para depositarlas y sacarlas de circulacin; convirtiendo a la Institucin en un Depsito de los problemas sociales. Con mucha frecuencia, cualquier funcionario(a) o ciudadano(a) comn se abrogaba el derecho de establecer diagnsticos y enviar a hospitalizar; sobre todo sugiriendo perodos prolongados como si la psiquiatra no existiera. Es as como llegaban personas indigentes, menesterosas, delincuentes, adictas en franco deterioro psicosocial (mejor conocidos como piedreros); a los que se les debe ofrecer ayuda, pero no en un Hospital Psiquitrico.


Alternativas de solucin: Cerrar el Manicomio Ante el negativismo, pesimismo, personalismo y dispersin del recurso humano, se opt por conformar dos grupos de trabajo. La idea era facilitar la bsqueda de las soluciones para este sector que se encontraba dentro de las principales prioridades. El primer grupo se organiz con las jefaturas de los departamentos y de los servicios y se denomin Grupo de apoyo tcnico administrativo. De igual manera, participa todo el cuerpo mdico, administrador, funcionario de control fiscal (Contralora). Las reuniones eran presididas por el Director Mdico y se realizaban los jueves de 8:00 a.m. a 9:00 a.m. En el otro grupo se integraron a los psiquiatras y se estableci un ciclo de reuniones cada 15 das, de 8:00 a.m. a 9:00 a.m. Entre los logros ms relevantes de los grupos de trabajo se seala: mejoramiento significativo en las relaciones profesionales y personales; se rescat el rol de liderazgo del psiquiatra. Se constituyeron en colaboradores gerenciales, al asumir responsabilidades en cada servicio. Hubo valiosos aportes para solucionar los problemas que se debatan en las reuniones. Con la finalidad de mejorar la organizacin y as facilitar el trabajo, se formaron diversas comisiones como la de: Reestructuracin de la atencin, Rehabilitacin, de Medicamentos, Expediente clnico, Normas de atencin, Nosocomiales, Jornadas cientficas, Expresiones artsticas, Ecologa, entre otras. Mendicidad institucionalizada El modelo manicomial facilitaba la presencia de personas ajenas a la institucin, algunas de las cuales vivan en el Hospital. Por otro lado, estaban las personas egresadas que permanecan deambulabando libremente por los predios del hospital donde obtenan alimentos y remuneracin por actividades que les asignaban ciertos empleados. Esta situacin lleg a tal extremo, que una pareja de egresados invadieron un local y lo convirtieron en su residencia. Otro paciente coloc un candado en un espacio donde tena una cama del hospital. La tarea de desalojarlos no fue nada fcil.


Otra modalidad encontrada fue el Comit de Recepcin formado por pacientes que asediaban a todo(a) visitante, pidiendo sobre todo dinero o cigarrillo. Por supuesto, que produca a la o el visitante una reaccin de miedo o pnico ante lo que presentan como una posible agresin. Con un abordaje adecuado y perseverancia, la Comisin de reestructuracin ofreci respuestas favorables. Los lavadores de autos y la utilizacin de pacientes para mandados fuera de la institucin, fueron prcticas inadecuadas que desaparecieron. Sobre las admisiones Tal como se ha sealado, el Hospital admita toda persona que se le enviara o que llegara (depsito) sin que importara el criterio clnico. Se permita el ingreso de individuos con problemas socioeconmicos, conductuales, delincuentes, lo que generaba conflictos de manejo intrainstitucional en perjuicio de los verdaderos pacientes, quienes eran vejados, maltratados y vctimas por la prdida de sus pertenencias. Con la finalidad de establecer un filtro al momento de la evaluacin, se elaboraron los criterios clnicos que justificaran las admisiones. El resultado no se hizo esperar, ya que a corto plazo se registr estadsticamente un descenso de los ingresos y, finalmente, desapareci el absurdo diagnstico de Caso social con los que se cerraban algunos expedientes clnicos. La elaboracin, publicacin y divulgacin de las Normas de atencin contribuy en el campo de la calidad de la atencin. Con ello se puso punto final a una serie de prcticas que en nada contribuan a la recuperacin integral del paciente hospitalizado. El reordenamiento de las actividades diarias a travs de las normas constituy un punto muy valioso en el proceso de la reforma, sin lugar a dudas el hospital necesitaba el establecimiento de las normas. La administracin: La clave en la organizacin La administracin tiene como papel esencial suministrar el apoyo logstico en todos los niveles para que el rea tcnica pueda desarrollar y dar las respuestas en la atencin del paciente.


La realidad del sector administrativo no era nada alentadora, pues era notoria la carencia de una organizacin que ofreciera respuestas positivas a las necesidades institucionales. Se sumaba, la falta de una metodologa de trabajo y la ausencia absoluta de controles que garantizara la utilizacin racional de los recursos disponibles; situacin que facilitaba las fugas y escapes de los escasos insumos existentes. Tal como se haba sealado, el desabastecimiento en todos los renglones, no permita responder a las solicitudes de las diferentes reas. La respuesta inmediata era: agotado, lo que a su vez justificaba la inactividad e improductividad del funcionariado. Se le dio prioridad, dentro de todas las necesidades, al abastecimiento institucional, pero con el establecimiento de los debidos controles administrativos para garantizar que los recursos que se fueran adquiriendo, dieran respuesta a las necesidades de la institucin. Adems de todas las inspecciones administrativas, contables, de almacenamiento, despacho, de asistencia y puntualidad del recurso humano, se establecieron controles en la entrada. Se procedi a consignar y registrar la entrada y salidas de vehculos, personas, bolsos, cartuchos y otros. Por supuesto, se generaron respuestas adversas a dichos controles con marcada resistencia activa hasta llegar a proferir insultos, amenazas e improperios contra los directivos. Afortunadamente, la mayora comprendi, acept y respald dichos cambios. El fortalecimiento del recurso humano con nuevas unidades en el rea administrativa fue fundamental, ya que existan funcionarios(as) con muy buena intencin, pero con escasa capacitacin. Se nombraron nuevos funcionarios a travs de contratos y que estaban mejor capacitados profesionalmente para asumir jefaturas como: presupuesto, contabilidad, recursos humanos, almacn, y otros para as constituir una administracin eficiente, eficaz y sobre todo que armonizara con el equipo tcnico. En total se nombraron aproximadamente 142 personas, lo que reflejaba la crisis que exista en este sector. Los cambios transformaron a una

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institucin que se desempeaba con un exiguo perfil en un Hospital autosuficiente en la que la Calidad de la atencin, representaba uno de sus logros ms importantes. El hospital careca de computadoras y se consider de urgente necesidad dotar a la institucin con esta innovadora tecnologa. Se organiz el Departamento de Informtica con el equipo necesario y personal capacitado. Los resultados no se hicieron esperar en el manejo de la informacin, la agilizacin en los trmites administrativos, configuracin de una base de datos, el manejo en el procedimiento de compras. En fin, con esta innovacin se logr fortalecer tanto la parte administrativa como tcnica. Con la reorganizacin del servicio de medicina se lograron cambios en la preservacin y salud fsica de los y las pacientes. Con una adecuada programacin, se logr mejorar la calidad de la atencin con la consiguiente disminucin de diagnsticos como: desnutricin, anemia, parasitosis, TBC, entre otros. En este perodo, se logr incorporar a un neurlogo que, sin lugar a dudas, represent un avance en el mejoramiento de los diagnsticos dada la estrecha relacin entre neurologa y psiquiatra. Para lograr la eficiencia y eficacia del servicio de medicina se les dot de: electrocardiograma, equipo de Rayos X y nebulizadores para el manejo de pacientes asmticos. Con la inversin en el laboratorio, se recuper la confiabilidad en sus resultados y se ampli el perfil de pruebas, incluyendo la qumica sangunea, HIV y el anlisis de metabolitos por droga. En otras palabras, se alcanz la autosuficiencia del servicio de laboratorio que era dependiente del Hospital Santo Toms. Se ampli el horario de funcionamiento de 7 a.m. hasta las 7 p.m. de lunes a domingo y los das feriados. El laboratorio funcionaba de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. Otro recurso valioso fue la adquisicin de una profesional titulada en Nutricin y Diettica. El hospital careca de esa especialidad desde


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el ao 1978. Los alimentos eran preparados por cocineros sin una formacin. Actualmente, los alimentos se sirven en fiambreras individuales y desechables. La estructura fsica del Departamento de Nutricin fue remodelada y se invirti en la compra de nuevos equipos. Se cumpli con las condiciones requeridas por el MINSA. Al servicio de odontologa se le suministr todo el equipo necesario, para garantizar un servicio eficiente y acorde con una prctica con nfasis en la prevencin y la restauracin. A pesar del esfuerzo e inters por erradicar un modelo de inicio de siglo, es decir una prctica odontolgica mutilante, se fracas. Gracias a la iniciativa y la disposicin del Dr. Garca Balabarca, se crea un Orquidiario dentro de las instalaciones del Hospital. Su crecimiento ha sido tan significativo, que ya participa en exposiciones y forma parte del Club de Orqudeas. . Desarrollo Del InstItuto naCIonal De saluD Mental De PanaM .. los cambios en la hospitalizacin Dra. Yadira BoydPsiquiatra INSAM

Como dato histrico, durante el ao 1954 se construye el edificio de mampostera que albergaba la Sala de Agudos. A pesar de las reparaciones frecuentes, para el ao 2002, esta instalacin no poda garantizar un trato acorde con los derechos de la persona enferma mental, debido a que la infraestructura era obsoleta. No era adecuada para mantener un nivel sanitario propio de un hospital de tercer nivel por lo que se cierra el rea y se traslada la unidad a una edificacin temporal. El da 17 de junio de 2003 es inaugurado el Centro de Atencin Integral, con capacidad para atender a 45 usuarios en el rea de Breve Estancia y 10 en el rea de Intervencin en Crisis. La obra tuvo un costo de USD. 710,000.00.

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La nueva tendencia en la atencin de los pacientes psiquitricos, basada en la Declaracin de Caracas, sobre los derechos de los enfermos mentales, nos dicta que tienen derecho a recibir la mejor atencin, tratamiento apropiado y menos restriccin segn las ms elevadas normas tcnicas y ticas. Este mandato ha llevado al Instituto Nacional de Salud Mental a reestructurar y a replantear sus sistemas. Bajo la nueva reestructuracin de la atencin psiquitrica, las principales preocupaciones son proteger la vida, la integridad fsica y proporcionar una atencin digna. Un sistema de hospitalizacin cientfica que promueva la atencin basada en los derechos que poseen los y las pacientes psiquitricas. Es aqu donde participa la Unidad de evaluacin y admisin, la cual cumple la importante funcin de ser la puerta de entrada a la Institucin. Es, en esta sala, donde se evalan el ingreso, reingreso o referencia de los y las pacientes, mediante evaluaciones bio-psico-social. Adems, es la sala que recibe los casos de agitacin psicomotora aguda, los cuales pueden considerarse como urgente, por tanto requieren de ciertas condiciones especiales para el tratamiento y recuperacin. Sin embargo, el proceso de transformacin del Hospital Psiquitrico en Instituto Nacional de Salud Mental tambin pas por el necesario proceso de desinstitucionalizacin. .. la Desinstitucionalizacin

Se propus, en apoyo a la poltica de reestructuracin del Ministerio de Salud, alcanzar ciertas metas dirigidas a la reubicacin de pacientes recluidos en las diferentes salas del hospital, como es el caso de personas ancianas, en hogares o instituciones dedicadas a su cuidado. En el ao 1995, el hospital albergaba una poblacin anciana de 243 personas de 60 y ms aos de edad, cuyo tiempo de hospitalizacin oscilaba entre los 15 y 20 aos. Su larga estada haba originado la institucionalizacin y la invalidez psicosocial. Por otra parte, los requerimientos de atencin de esta poblacin son de cuidados mnimos.


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El cumplimiento de este objetivo fue difcil. Se les aclaraba que su hospitalizacin no se deba a un trastorno mental crnico; sino a una situacin social de abandono.. El problema bsico y fundamental de este grupo radicaba en lo sociofamiliar, de manera que estas personas no calificaban para estar en un hospital psiquitrico. Adems, el Hospital Psiquitrico Nacional por su naturaleza no poda ofrecerle la atencin que merece. La Declaracin de los Derechos del Anciano advierte que la persona anciana tiene el derecho a no ser calificada como enferma mental y no ser objeto de diagnstico o tratamiento en esa condicin por razones sociales u otros motivos distintos o ajenos a su estado de salud. De no aplicar esas medidas, el futuro de las personas ancianas ser de soledad y violacin de sus derechos, a la espera de su nica esperanza: la muerte. Es doloroso ver consumirse a las personas ancianas en una seccin orientada al tratamiento de pacientes psiquitricos, sin poder ofrecerles, de acuerdo con sus derechos, una mejor condicin de vida. Slo queda esperar la benevolencia de quienes puedan ofrecer su apoyo a esta poblacin que se les ha negado la oportunidad de haber sido miembros activos de la sociedad. .. el papel del Departamento de trabajo social en el proceso de Desinstitucionalizacin Magalis de ZegarraJefa de Trabajo Social INSAM

Elvia Muoz

Trabajadora Social INSAM

En el antiguo Hospital Psiquitrico Nacional, los largos perodos de internamiento, la total desvinculacin familiar sumado a la prctica de modelos institucionales asilares, contribuan al deterioro psicosocial con la consiguiente inhabilitacin para su reincorporacin socio-familiar. Este fue el panorama que el Departamento de Trabajo Social debi superar. Justo es resaltar la correcta readecuacin en la orientacin y la realizacin del trabajo profesional de este departamento. Gracias a su valiosa participacin se lograron reincorporar la mayora de los

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pacientes que, por su condicin clnica, no ameritaban permanecer en la institucin. No se puede negar que surgieron los cuestionamientos y las crticas de diversos sectores. Algunos funcionarios argumentaron que era injusto, porque estbamos tirando a la calle a los pacientes. De familiares rechazando aceptar sus parientes, lo que en el fondo era no asumir su responsabilidad. Algunos de ellos, con las consabidas amenazas de quejarse ante los medios de comunicacin e incluso, con denuncia al Presidente de la Repblica. En cuanto a los pacientes, se encontr el rechazo a ser reinsertados por la baja capacidad de adaptacin y, por supuesto, su vida, su mundo y su todo, lo constitua el Hospital (secuelas manicomiales). La aparicin de los padrinos, polticos, las llamadas telefnicas, las cartas de amenazas o de recomendacin fue algo muy pintoresco de esta etapa. Un pequeo alto para compartirles otra de las muchas ancdotas. Con frecuencia, cuando un familiar solicitaba el internamiento de un paciente y se le explicaba que no haba cama disponible, la respuesta habitual era: no se preocupe doctor que yo puedo comprar la cama y se la traigo. El trabajo realizado con la Asociacin de Familiares y Amigos de Pacientes fue muy positiva. La reorientacin y reorganizacin la convirti en un valioso grupo de apoyo , rompiendo el esquema tradicional de tratar de preservar la permanencia del paciente en la institucin. La alianza de esta Asociacin con Trabajo Social contribuy a la reinsercin de numerosos pacientes con prolongada permanencia. Complemento al proceso de modernizacin y de desinstitucionalizacin fue el desarrollo de un programa amplio de rehabilitacin psicosocial. .. Centro de rehabilitacin Psicosocial Dra. Yadira BoydPsiquiatra INSAM

El Centro de Rehabilitacin Psicosocial es un servicio diseado y organizado para ofrecer programas de rehabilitacin a la poblacin


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con discapacidad mental, con vistas a lograr el mximo nivel de autonoma e integracin social posible. Los y las usuarias son derivadas por las unidades de salud mental. En un primer contacto se ofrece una atencin personalizada al usuario o familiares que soliciten informacin del Centro de Rehabilitacin Psicosocial (CRPS) y se complementa con la hoja de solicitud de atencin. Posteriormente, son llamados para una preevaluacin con el mdico psiquiatra. Si cumple con los criterios de admisin al CRPS se evala por un equipo multidisciplinario conformado por la psicloga, enfermera, terapeuta ocupacional y trabajadora social. La estructura de las actividades se hace en forma de Talleres, cuyo objetivo general es: evaluar pacientes con la finalidad de integrarlos a una modalidad teraputica que permita su posterior reinsercin sociolaboral. Entre los talleres de terapia ocupacional se mencionan: a) TALLER DE ORQUDEOTERAPIA Y PLANTAS MEDICINALES Horticultura ornamental y general. Cultivo y venta de orqudeas. Desarrollo de destrezas manuales. Conocimiento de distintas labores y herramientas dentro de la horticultura. b) TALLER DE ARTETERAPIA Para estimular a las personas, con discapacidad mental, para realizar trabajos de expresin espontnea o pintura espontnea. Preparar a las personas con discapacidad mental para la integracin laboral. c) TALLER DE AUTOESTIMA Y BELLAS ARTES Crear las condiciones bsicas para el mejoramiento de la autoestima y desarrollar estrategias para exteriorizar el potencial artstico. ..5 las vicisitudes del cambio: la Brjula y no la Bruja

La mujer como Directora de la Institucin, por primera vez en 69 aos, de fundacin, no ha representado dificultad de gnero. Se logra afinar


el equipo de trabajo, incluyendo pacientes, familiares y amigos(as). La Brjula es hacia la transformacin preponderante de un Hospital Escuela y la continuidad de atencin a pacientes agudos que tengan un grado de dificultad en el manejo en el primer y/o segundo nivel, consecutivamente. Se unifican eventos acadmicos en un Foro anual y se logra la pgina web para la divulgacin permanente. Este proceso, en ocasin, se percibe como un espejismo de una Bruja, que clausura el alojamiento de pacientes crnicos estables; donde surgen mitos y fantasmas de los fieles seguidores de un manicomio, que, para defender, hechizan con palabras hostiles y malos presagios. Afortunadamente, el grupo es nfimo y est en extincin. Debo confesar que esta travesa martima representa, como en ocasiones percibo, que el proceso en la instalacin psiquitrica, tiene periodos de mal tiempo, tormentas e incluso maremotos pero lo rescatable en la bitcora, es que los navegantes tenemos una brjula que nos lleva a aguas tranquilas y prsperas. Pareciera que la naturaleza fuera nuestra aliada, porque nos ha forzado al cierre de estructuras en deterioro que, con un mal viento sucumbieron. Hemos logrado el cierre de la Sala de Pensin, Sala H y estamos en va de cierre de la Sala de Geriatra y reas de Larga Estada. Por otro lado, las casas farmacuticas se han aliado, y efectan aportes valiosos, como el patrocinio de pasantas internacionales a nuestros mdicos residentes para reforzar la psiquiatra social; como los dispositivos de Rehabilitacin Psicosocial en la Comunidad y con la Comunidad, as se cumpli con el objetivo de retomar la subespecialidad de Psiquiatra Social -que tena siete aos ausentecomo opcin nacional de entrenamiento. Tambin, los familiares reflejan el trabajo de muchos aos, se percibe que se sienten partcipes en la recuperacin de su paciente. La administracin de la Institucin, asesora legal, trabajadoras sociales y el funcionariado, han brindado el apoyo, para la conformacin jurdica de la Asociacin.


El programa de Rehabilitacin de Adictos de corta estancia y las terapias a familiares contina devolviendo familiares recuperados. Estamos cambiando Afortunadamente, debo tambin confesar que todo el personal tcnico y administrativo de la institucin tiene profesionalismo, entusiasmo y esmero que es nuestra fortaleza. Representamos una gran Comisin de Reestructuracin, que garantiza los Derechos del Enfermo Mental y el cambio de imagen institucional. Los familiares y pacientes abogan por salidas y atencin en la red perifrica de atencin. Es un orgullo contar con fabricantes de respuestas, con un personal tcnico y administrativo dedicado a contribuir al cambio; fraguando trabajo, amistad y humanizacin de la atencin psiquitrica en pro de la rehabilitacin psicosocial, en nuestro pas. Hoy por hoy, el Instituto trabaja hacia nuevos estndares en el fortalecimiento de la atencin Psiquitrica; garantizando as resultados eficientes en los tratamientos administrados a cada uno de nuestros usuarios(as). El Instituto Nacional de Salud Mental, como institucin de atencin especializada, tiene como norte brindar ptima atencin integral, tanto al paciente como a familiares. Nuestro principal objetivo ha sido y ser atender con eficiencia y calidad en todos los niveles, en el menor tiempo posible todas las necesidades que se presenten en el Instituto. Para ello, hemos desarrollado un plan de inversin que se proyecte hacia una visin de calidad garantizada, en los servicios preventivos y predictivos con la finalidad de que sobre todo sean efectivos y se reflejen en la CALIDAD DE ATENCIN que se brinda diariamente a todos nuestros usuarios(as).


. reD De serVICIos PBlICos De saluD Dra. Fania de RoachPsiquiatra MINSA

La red de servicios pblicos de Salud Mental de la Repblica de Panam cuenta con tres niveles administrativos al interior del sistema nacional de salud: Central o Nacional Regional Local Cada uno con responsabilidades bien definidas. En ellos se realiza la gerencia y administracin de recursos, los programas y los planes de Salud Mental orientados al cumplimiento y logro de los objetivos y las estrategias trazadas en la poltica de salud. A nivel nacional, se estructura la Seccin de Salud Mental del Departamento de Salud Integral Poblacional de la Direccin General de Salud Pblica, la cual es la instancia tcnico normativa del Programa Nacional de Salud Mental, con jurisdiccin e inherencia sobre todas las actividades que involucran la conducta humana, bajo la responsabilidad de un (a) Coordinador (a) Nacional del Programa de Salud Mental. En el nivel regional, los responsables del desarrollo del Programa son los equipos coordinadores regionales. En los niveles locales, son los equipos de salud mental. Donde no se cuenta con el recurso, las funciones especficas las desempean los equipos de salud general que ejecutan las prestaciones a la poblacin, segn las normas y metas establecidas. El territorio nacional se divide en 14 regiones de salud, las cuales son la base de la organizacin de la red, para la provisin de servicios generales de salud y los especializados de Salud Mental. La provisin de los servicios de Salud, se organiza y clasifica en tres niveles de atencin sobre la base de criterios de accesibilidad, poblacin cobertura y capacidad resolutiva.


El primer Nivel de Atencin constituye la base ancha de la pirmide de servicios de Salud Mental, caracterizada por la participacin social, y el desarrollo de acciones de promocin, proteccin especfica, diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos mentales y del comportamiento. En este nivel se ubican los promotores de salud y lideres comunitarios, los grupos de autoayuda a favor de la salud mental, tales como: ANFAPEEM (Asociacin Nacional de Familiares y Amigos de Personas con Esquizofrenia y otras Enfermedades Mentales), las redes sociales, entre ellas, la Red Intersectorial de Salud Mental y la Red de la Prevencin de la Depresin, los puestos, los subcentros y los centros de promocin de la salud. Los puestos y los subcentros de Salud estn bajo la dependencia de un Centro de Salud y se encuentran ubicados generalmente en reas rurales de difcil acceso. Son atendidos peridicamente por equipos bsicos de salud del centro de salud responsable, o por equipos de salud itinerantes. En estas instancias se inicia la participacin comunitaria, lo cual debe permitir planificar, programar y ejecutar las actividades de promocin, prevencin y control de su espacio geogrfico poblacional de responsabilidad. Los servicios de salud mental, en los puestos de salud, son provistos por el ayudante o asistente de salud, generalmente, originario del rea. En los subcentros, por un auxiliar de enfermera o enfermera permanente que recibe entrenamiento para proveer servicios de promocin de la salud y prevencin a la comunidad. No obstante, son capacitados para la identificacin y manejo inicial de crisis o problemas de salud mental, los cuales han de canalizar al Centro de Salud para la atencin por los trabajadores(as) de atencin primaria y/o por el equipo tcnico de salud mental (mdico psiquiatra, enfermera especialista en Salud Mental, psiclogo (a) clnico y trabajador (a) social). Los centros de salud se encuentran ubicados, tanto en reas urbanas como rurales. Cuentan con la presencia de un equipo de profesionales de las disciplinas que conforman el equipo tcnico de salud mental

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y con una mayor capacidad resolutiva que les permita actuar como centros de referencia para los puestos y subcentros de salud. Realizan actividades de promocin de la salud mental, prevencin, diagnstico, tratamiento de problemas de salud mental y la conformacin de clnicas para el manejo de problemas especficos y las clnicas de psicofrmacos. En ellos tambin se implementa la modalidad de atencin comunitaria en salud mental, denominada Centro Da. La Regin de Salud de Panam Oeste es pionera en el desarrollo de esta iniciativa, en los distritos de Capira y Chorrera. All se realizan actividades de labor teraputica, dinmicas y trabajo de grupos, as como supervisin de tratamiento farmacolgico, entre otras. Las actividades son financiadas por autogestin de las y los usuarios y el equipo tcnico de salud mental. Los Centros de Promocin de la Salud, dependen jerrquicamente, de un Centro de Salud y son instalaciones de la comunidad, en las que se facilitan los procesos de organizacin comunitaria y la participacin Grfica N 1 RED DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE PANAM

III NIVEL

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

HOSPITALES GENERALES (SALAS DE PSIQUIATRA)

II NIVEL

HOSPITAL DA HOSPITALES REGIONALES (SALAS DE MEDICINA INTERNA)CENTRO DE SALUD

I NIVEL

CENTRO DA RED INTERSECTORIAL DE SALUD MENTAL PROMOTORES DE SALUD


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social, mediante la educacin y la comunicacin para la salud. Las actividades de Salud Mental, que se realizan en estas instancias, estn dirigidas hacia el fomento de la Salud Mental y la rehabilitacin psicosocial. La educacin en Salud Mental, el adiestramiento vocacional, los grupos teraputicos o de expresin libre, son ejemplos de las intervenciones dirigidas a la provisin de cuidados mentales y a la reinsercin de las personas a su medio familiar y comunitario. En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales de rea, sectoriales y regionales, generales o especializados y los policentros. En dichas instancias se dispone de salas de psiquiatra o camas asignadas para pacientes mentales en Salas de Medicina. En algunos Hospitales Nacionales y Regionales se ofrece el servicio de Hospital de Da, finalmente, el tercer nivel de atencin, est representado por el Instituto Nacional de Salud Mental. La cartera de servicios de las diferentes instalaciones de la red por niveles de atencin y grados de complejidad se articulan por medio de un sistema nico de referencia y contrarreferencia. . eValuaCIn Del sIsteMa De saluD Mental en PanaM Dra. Yamileth Gallardo de VelazcoPsiquiatra Regin de Salud de Los Santos

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Contenido

La Repblica de Panam tiene una poblacin de 3.172.362 millones de habitantes. Del total de la poblacin el, 50.5% son hombres. Los pueblos indgenas claramente definidos constituyen aproximadamente el 9%. La poblacin menor de 15 aos se redujo del 41% en 1980 al 31% en la actualidad. La expectativa de vida al nacer para la poblacin en general es de 75 aos, siendo para las mujeres 77,6 aos y para los hombres 72,5. Para el ao 2004 la poblacin cubierta por la Seguridad Social alcanz el 62%.

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El gasto social es relativamente alto y representa aproximadamente, un 45% del gasto pblico y el 20% del PIB. Financiamiento de los servicios de salud mental El 3% est dedicado a la salud mental. El 44% est dirigido al Instituto Nacional de Salud Mental, que hasta el ao 2004 se denominaba Hospital Psiquitrico Nacional. El MINSA tiene creada una Comisin Nacional de Salud Mental desde el 2002 y actualmente estn en revisin de sus funciones. Existen 103 establecimientos o servicios de salud mental ambulatorio disponibles en el pas, de los cuales solo dos son dedicados exclusivamente a nios y adolescentes. Existen tres establecimientos de atencin diurna en salud mental. Hay ocho unidades de hospitalizacin psiquitrica de base comunitaria en que disponen de 284 camas que significa un ndice de 8.95 camas por 100.000 habitantes. El 3% total de camas en estas unidades estn reservadas solo a nios y adolescentes. El Instituto Nacional de Salud Mental, posee 200 camas lo que significa 6.3 de camas por 100.000 habitantes; un dato importante y alentador es que la cantidad de camas ha disminuido un 63% en los ltimos cinco aos. Recurso humano en atencin de salud mental Panam cuenta con 110 psiquiatras (3.47 por cien mil habitantes), 139 enfermeras (4.38 por cien mil habitantes), 95 psiclogos (2.99 por cien mil habitantes) 48 trabajadores sociales (1.51 por cien mil habitantes) y 3 terapeutas ocupaciones (0.09). En el marco de la celebracin del Da Internacional de la Salud Mental, el 10 de octubre de 2006, se present en un acto en la ciudad de Panam, el informe sobre el Sistema de Salud Mental en Panam, que fue desarrollado utilizando el Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental de la OMS (IESM-OMS), el cual sirvi como marco de referencia para medir cuantitativa y cualitativamente, por


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primera vez, estos servicios especializados de atencin. Algunos de los puntos por resaltar de este informe son: Los servicios de Salud Mental en toda la Repblica, estn muy bien organizados, pero carecen de suficiente cantidad de establecimientos intermedios de rehabilitacin como los Centros Da, especialmente en reas rurales del pas . Una carencia importante en la red de establecimientos de Salud Mental, son las unidades forenses de hospitalizacin psiquitrica. Es una de las metas por cristalizar a corto plazo. La atencin primaria est fortalecida por la presencia de equipos de salud mental, principalmente en las reas urbanas. En las reas rurales y en el interior del pas se capacita en temas de salud mental al resto del personal que labora en estas instalaciones, ya que el seguimiento ambulatorio de los pacientes es llevado por el personal de atencin primaria, no especializado. La principal barrera crtica que se pudo detectar en el proceso de reestructuracin fue el temor de la poblacin al cambio del modelo de atencin de la psiquiatra y a la reinsercin de los pacientes con enfermedad mental en la comunidad. Es una prioridad del Gobierno actual, con el apoyo tcnico de la OPS/OMS y con la colaboracin de organizaciones no gubernamentales, mantener a la poblacin sensibilizada en cuanto a los diferentes temas en salud mental. Se debe crear y mantener vnculos importantes entre los diversos sectores y darle sostenimiento al proceso. Por ejemplo, se han establecido Redes Interinstitucionales en diferentes provincias enfocadas a prevenir, detectar y tratar la depresin en el mbito laboral desde el inicio de este siglo, que involucra a mltiples actores del nivel gubernamental. En Panam, hemos fortalecido la proteccin de los derechos humanos de los discapacitados mentales en los ltimos aos;

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creando leyes y aplicando otras ya existentes, aunque carecemos de un sistema formal de vigilancia para que se cumplan estos sealamientos legales. A pesar de que contamos con una Defensora del Pueblo y una Comisin en la Asamblea de Diputados estas autoridades solo resuelven quejas y denuncias y no supervisan peridicamente las instituciones de salud mental del pas. Desde finales del siglo pasado han nacido diferentes asociaciones de familiares y usuarios con enfermedad mental que estn jugando un papel ms activo en la defensa de los derechos humanos de los y las pacientes. Estas agrupaciones se han fortalecido en los ltimos aos y han formado captulos en el interior de la Repblica, haciendo a la comunidad partcipe en el proceso de la reestructuracin psiquitrica panamea y derrumbando la barrera del estigma que amenaza el cambio. Tambin, se estn realizando grandes esfuerzos para promover la igualdad de acceso a los servicios de salud mental por toda la poblacin, especialmente hacia las minoras culturales y lingsticas. .. sugerencias o recomendaciones

Crear establecimientos intermedios de rehabilitacin psicosocial en todas las regiones de salud del pas como Centros de Da, y casas de medio camino, en estrecha coordinacin con otros actores sociales que le daran sostenimiento a dichas instituciones comunitarias de salud mental. Garantizar los medicamentos psicotrpicos esenciales en todos los servicios de salud mental y especialmente en la red de atencin primaria. Eliminar la segmentacin MINSA-CSS, lo que permitir una mejor distribucin de los recursos asignados a la Salud Mental. Vigilar de cerca la remodelacin de las salas de Psiquiatra del Hospital Regional de Azuero, Anita Moreno, para que


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cumpla con los parmetros nacionales e internacionales y se garantice una adecuada atencin a las personas internadas con enfermedad mental. Esta institucin puede llegar a ser un ejemplo de reestructuracin de la atencin psiquitrica, como lo fue en la dcada de los 90 el Hospital Psiquitrico Nacional. Actualizar las normas y protocolos de atencin en salud mental, fortalecer su implementacin y reactivar el sistema de monitoreo del cumplimiento de los mismos. Fortalecer el Sistema de Informacin en Salud Mental. Consensuar junto al Ministerio Pblico la habilitacin o creacin de unidades forenses de hospitalizacin psiquitrica, muy necesarias para el pas en este momento. .5 serVICIo Y atenCIn en las PrInCIPales InstItuCIones PBlICas .5. servicios y recursos de salud Mental en el Ministerio de salud Aldacira M. de BradshawEnfermera en Salud Mental Direccin de Provisin de Servicios de Salud MINSA

El Ministerio de Salud de Panam ha enfatizado la necesidad de mejorar la gestin de los recursos humanos y adecuar la relacin entre la formacin y el sistema proveedor de servicios de salud. En el 2000, con el Plan Nacional de Salud Mental, se fortalece an ms la intersectorialidad del plan, donde adems hubo gran participacin de la comunidad, la cual es el objeto principal de nuestro quehacer. En este sentido, la interdisciplinariedad, la intersectorialidad y las intervenciones colectivas (comunitarias, grupales y familiares), constituiran los principios rectores de las prcticas de intervencin que deberan primar sobre las individuales y asistenciales. La definicin precedente se vincula con el desarrollo de un enfoque de redes, que contempla la promocin, la prevencin, la asistencia y

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la rehabilitacin social. La intersectorialidad implica una articulacin entre instituciones, organizaciones no gubernamentales u otras comunitarias, las familias y cualquier otro recurso existente en la comunidad. Se integra as, el trabajo de los profesionales de la salud mental con promocin social, trabajo, educacin, municipales, instituciones religiosas, polica, organizaciones comunitarias. El cambio de paradigma en el sistema de atencin se acompaa de una redefinicin sobre los trastornos mentales que, progresivamente, comienzan a concebirse en trminos psicosociales. Como parte de estas tendencias internacionales y en funcin de las propias particularidades del perfil salud/enfermedad actual, Panam, especficamente el MINSA, vienen realizando transformaciones en el sistema de atencin de la salud mental orientadas a la priorizacin del primer nivel de atencin, el trabajo comunitario, la interdisciplina, la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y una concepcin integral de los problemas del campo de la salud mental. Estas transformaciones demandan una nueva organizacin del trabajo en las formas de intervencin, reemplazando las convencionales prcticas asistenciales, disciplinarias y curativas. La informacin que presentaremos ms adelante, de las regiones de salud o de los hospitales que proveen el servicio de salud mental es el resultado de las evaluaciones anuales que realiza el programa de Salud Mental, especficamente, la coordinacin de Enfermera en Salud Mental y la coordinacin de Salud Mental de Provisin de Servicios, donde participa un equipo multidisciplinario, como mdicos psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental, psiclogos, farmaceutas, y donde se presentan las modalidades de atencin que se ofrecen en cada una de ellas. Modalidad de atencin: Se refiere a la/s forma/s como se concreta el cuidado y la atencin para desarrollar las actividades dirigidas a la promocin y/o proteccin y/o recuperacin y/o rehabilitacin de la salud y/o la prevencin de la enfermedad. Cada una de estas formas, permite una determinada organizacin de los recursos.


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Atencin ambulatoria: Es la modalidad de atencin a pacientes no hospitalizados. Este proceso se organiza en torno a la consulta. Internacin: Es la modalidad de atencin que involucra instalaciones permanentes que incluyen camas atencin profesional constante, cuidados continuos de enfermera y unidades para proporcionar diagnstico y tratamiento a los asistidos. Se organiza en torno al egreso. Centro Da: Es la modalidad de atencin a pacientes que no necesitan hospitalizacin a tiempo completo (menos de 12 horas), y que concurren para recibir tratamientos regulares y permanecer en observacin. Supone el funcionamiento de unidades operativas intermedias y de apoyo. Visita Domiciliaria: Es la modalidad que se lleva a cabo a domicilio por iniciativa del establecimiento, con personal del mismo, sin que sea solicitada por el paciente, ni determinada por urgencias. Tratamiento: Es la modalidad con la cual se resuelven los problemas de salud de los pacientes por medio de mtodos teraputicos. Comprende entre otros: rehabil

Salud Mental en Panamá

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