Salud Cardiovascular Mujer

LA SALUD CARDIOVASCULAREN LA MUJER

ANA M. PREZ-GARCAFacultad de PsicologaUniversidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)

3Vigsimo cuarta edicin abril-junio 2014

ISSN 1989-3906

DOCUMENTO BASE............................................................................................ 3La salud cardiovascular en la mujer

FICHA 1............................................................................................................ 32Evaluacin de factores psicosociales

Contenido

Documento base.

La salud cardiovascular en la mujer

NDICE1. LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

1.1. Qu son?1.2. Prevalencia

2. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR2.1. Factores de riesgo clsicos2.2. Factores psicosociales

2.2.1. Hostilidad2.2.2. Ansiedad y depresin2.2.3. Afrontamiento2.2.4. Apoyo social

3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 3.1. Programas de rehabilitacin cardiovascular

4. REFERENCIAS

1. LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESEn la mayora de los estados miembros de la Unin Europea, se definen las caractersticas de las personas que tien-

den a permanecer sanas como aquellas que no fuman, hacen una actividad o ejercicio fsico adecuado al menos 30minutos cinco veces a la semana, tienen hbitos de comida saludables, no tienen sobrepeso, su presin sangunea es-t por debajo de los lmites recomendados, su colesterol por debajo de 190 mg/dl, tienen un metabolismo normal dela glucosa, y evitan el estrs extremo (European Society of Cardiology, 2012). Todos estos factores en sentido negativo,se asocian con peor salud y, de manera particular, con una mayor presencia de problemas cardiovasculares.

1. 1. Qu son?Las enfermedades cardiovasculares (ECV) se deben a trastornos del corazn y de los vasos sanguneos (para una revi-

sin, ver por ejemplo, Organizacin Mundial de la Salud, 2013). Entre ellas se encuentran las arteriopatas perifricas(enfermedades de los vasos sanguneas que irrigan los miembros superiores e inferiores), las cardiopatas reumticas(lesiones del miocardio y de las vlvulas cardiacas debidas a fiebre reumtica), las cardiopatas congnitas (malforma-ciones del corazn presentes desde el nacimiento) y, de forma especialmente frecuente, las cardiopatas coronarias(ataques cardiacos), las enfermedades cerebrovasculares (ictus), el aumento de la tensin arterial (hipertensin) y la in-suficiencia cardiaca, a las que dedicaremos una breve mencin.

Las cardiopatas coronarias (p.ej., infarto, angina de pecho) y las enfermedades cerebrovasculares suelen ser fenme-nos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazn o el cerebro.La causa ms frecuente es la formacin de depsitos de grasa en las paredes de los vasos sanguneos que irrigan di-chos rganos.

La hipertensin arterial (HTA), por su parte, es la elevacin persistente de la presin arterial por encima de los valores quese han establecido como normales por consenso entre los comits de profesionales especializados en el tema. La presinarterial se expresa con dos medidas, la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD). La primera (PAS)es la presin sangunea en las arterias durante la sstole ventricular, es decir, cuando la sangre es expulsada desde el cora-zn a las arterias. La segunda (PAD) refleja la presin en la distole, es decir, cuando el corazn se relaja y la presin arte-rial cae. Se considera que una persona tiene HTA cuando la presin sistlica, familiarmente conocida como mxima,est por encima del valor de 140 mmHg y la diastlica, o mnima, por encima de 90 mmHg.

F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

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Consejo General de la Psicologa de Espaa

Finalmente, la insuficiencia cardiaca (IC) es una condicin en la cual el corazn no puede bombear suficientesangre para cubrir las necesidades del cuerpo. Ocurre despus de que el msculo cardiaco haya sido daado odebilitado por otra causa primaria, como presin arterial elevada, enfermedad de las arterias coronarias, o algu-nos tipos de infecciones, por lo que la IC sera la va final comn de muchas ECV. As, slo la cardiopata corona-ria y la HTA son responsables, de forma aislada o combinada, del 80% de los casos de IC crnica. Sus sntomasincluyen disnea o dificultades respiratorias, incluso en reposo (en los casos ms graves), retencin de lquidos,hinchazn de las extremidades inferiores, debilidad general y fatiga. Esta enfermedad est aumentando como con-secuencia del envejecimiento exponencial de la poblacin, y la mejora en los tratamientos de enfermedades co-mo la HTA o el infarto.

1. 2. PrevalenciaLas enfermedades cardiovasculares siguen siendo, especialmente en el caso de las enfermedades del corazn, la pri-

mera causa de muerte de forma prematura en los pases desarrollados. Afectan tanto a hombres como mujeres. Del to-tal de muertes que se producen en Europa antes de los 75 aos, las ECV son responsables del 42% en mujeres y del38% en hombres.

Si bien es cierto que la mortalidad por ECV est disminuyendo en la mayora de los pases europeos (aunque perma-nece alta en los pases del Este), siendo los factores responsables de esta reduccin una mejor prevencin (a partir decambios en los factores de riesgo y diagnstico temprano) y mejoras en los tratamientos y adherencia a los mismos; noes menos cierto que los datos sobre su prevalencia siguen siendo extraordinariamente significativos.

Se calcula que en 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, lo que supone un 30% de todas lasmuertes registradas en el mundo; correspondiendo 7,3 millones de esas muertes a la cardiopata coronaria y 6,2 millo-nes a los accidentes cardiovasculares. Se prev que en 2030 cerca de 23,3 millones de personas mueran por ECV (so-bre todo, cardiopatas isqumicas y enfermedades cerebrovasculares), siendo en ese ao, todava, la principal causade muerte (World Health Organization, 2011).

El programa 25 by 25 (25x25) creado por las Naciones Unidas y promovido por la Federacin Mundial del Co-razn (World Heart Federation, 2012) plantea como objetivo reducir en un 25% la incidencia de las ECV en elao 2025, fomentando las polticas de prevencin sobre los principales factores de riesgo, como queda recogidoen la siguiente figura. De hecho, a travs de esta reduccin, se favorece tambin el objetivo de disminuir la mor-talidad por otras enfermedades no transmisibles como son el cncer, la diabetes o las enfermedades respiratoriascrnicas.

En nuestro pas, segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE, 2013), las enfermedades cardiovascularesfueron la primera causa de muerte en 2011, siendo responsables del 30,5% de los fallecimientos producidos en eseao, con un total de 118.327 casos. No obstante, si se tiene en cuenta el sexo, en el caso de los hombres, los tumores

fueron la primera causa de muerte, con una tasa de295,3 fallecidos por cada 100.000 (en las mujeres,fueron la segunda causa con 180,7 fallecidos);mientras que en las mujeres, las enfermedades delsistema circulatorio s que fueron la primera causade mortalidad femenina, con 275,1 muertes por ca-da 100.000 (en los hombres, fueron la segundacausa con 237,3). Si bien la tasa de mortalidad portumores aument en ambos sexos, la de enfermeda-des cardiovasculares disminuy, aunque alguna deellas, como la insuficiencia cardiaca, por ejemplo,s aument con respecto a aos anteriores.

De las muertes por problemas cardiovasculares,34.837 (29,4%) se debieron a enfermedades isqu-micas del corazn (14.912 en mujeres y 19.925 enhombres), 28.855 (24,4%) a enfermedades cerebro-vasculares (16.703 en mujeres y 12.152 en hom-bres), 17.089 (14,4%) a insuficiencia cardiaca


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FIGURA 1PROGRAMA 25X25 CREADO POR LAS NACIONES UNIDAS Y

PROMOVIDO POR LA FEDERACIN MUNDIAL DEL CORAZN

2025

(11.135 en mujeres y 5.954 en hombres) y 9.669 (8,2%) a enfermedad hipertensiva (6.476 en mujeres y 3.193 enhombres). Es decir, salvo en enfermedades isqumicas que tienen una mayor tasa de mortalidad los hombres, en lastres restantes causas ms frecuentes de mortalidad de este conjunto de enfermedades (cerebrovasculares, hipertensine insuficiencia cardiaca), las mujeres estn por encima de los hombres, lo que hace que la salud cardiovascular seconvierta en un importante tema a considerar, desde el punto de vista de la prevencin y el tratamiento, tambin enlas mujeres.

2. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARNo cabe duda, de que el 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares podra haberse prevenido con un

estilo de vida saludable, llegando a un 90% en el caso del infarto de miocardio. El riesgo cardiovascular se define co-mo la probabilidad que tiene la persona de presentar una enfermedad cardiovascular, cardiopata isqumica o enfer-medad cerebrovascular, en un periodo de tiempo determinado, generalmente diez aos.

2.1. Factores de riesgo clsicosEntre los factores de riesgo cardiovascular hay algunos que no son susceptibles de modificacin, como la edad,

el sexo, los antecedentes familiares, o la raza, pero otros que s pueden cambiarse. Por eso, es importante actuarsobre estos ltimos, sobre los que podemos tener un cierto control, como son la hipertensin arterial, el coleste-rol, la diabetes, el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, el abuso de alcohol, y entre los facto-res psicolgicos que veremos a continuacin, un afrontamiento inadecuado del estrs. De hecho, el consumo detabaco, la hipertensin y la hipercolesterolemia son los tres factores modificables ms importantes para disminuirel riesgo cardiovascular, o la probabilidad de padecer alguna de las enfermedades antes mencionadas, en un de-terminado plazo de tiempo (Sociedad Espaola de Hipertensin - Liga Espaola para la Lucha contra la Hiperten-sin Arterial; SEH-LELHA, 2012).

Hipertensin:En Espaa, el 71,3% de los pacientes atendidos en los servicios de Cardiologa y el 40% de los atendidos en aten-cin primaria son hipertensos. A medida que aumentan las cifras de presin arterial, mayor es el riesgo de padeceruna enfermedad cardiovascular y el de muerte causada por la hipertensin arterial.

La hipertensin sigue aumentando su prevalencia en las mujeres, no siendo adecuadamente controlada en la ma-yora de ellas, bien por no haber sido detectada, bien por dificultades en la adherencia a los tratamientos y cambiosdel estilo de vida, bien por la presencia de otros factores de riesgo [como obesidad, intolerancia a la glucosa y disli-pemia (alto colesterol) que hacen ms complejo el tratamiento, al tiempo que estos problemas suelen empezar conuna mayor edad.

Datos de Estados Unidos (Geraci y Geraci, 2013) indican que la hipertensin se encuentra en un 8% de las muje-res entre 20 y 44 aos; en un 48,8% de las mujeres entre 60 y 79 aos; y en un 63% de las mujeres mayores de 80aos. A partir de los 65 aos, la prevalencia alcanza al 60% de las mujeres. En general, no hay respuestas diferentesentre hombres y mujeres a la medicacin anti-hipertensiva, recibiendo ambos beneficios similares en cuanto a la re-duccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular a partir del control de la presin sangunea. No obstante, esimportante sealar que durante la menopausia, dados los cambios fisiolgicos que se producen, es crucial que selleven a cabo las modificaciones necesarias en el estilo de vida, para conseguir una efectiva reduccin de la presinsangunea y del riesgo cardiovascular.

Diabetes:El 12% de la poblacin total de Espaa (ms de 4.500.000 de espaoles) padecen diabetes tipo 2. La diabetes estestrechamente ligada a las enfermedades cardiovasculares, calculndose que las personas con diabetes son de dos acuatro veces ms propensas a desarrollar este tipo de enfermedades. La diabetes, adems de reducir la capacidaddel pncreas para producir insulina, afecta a los vasos sanguneos de todo el cuerpo, haciendo que aumente la pro-babilidad de sufrir un ictus.

En nuestro pas se ha incrementado este factor de riesgo, lo mismo que la obesidad que veremos a continuacin,debido entre otros factores a los peores hbitos de alimentacin actuales, al disminuir la dieta basada en productosnaturales y sustituirla por comida rpida y productos precocinados.


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6 F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

Sobrepeso:Para analizar este factor de riesgo se toma el ndice de masa corporal (IMC) equivalente al peso (en Kg) dividido en-tre la altura (en metros) al cuadrado. As, el IMC de una persona que mide 1.60 m y pesa 62 kilos sera de 62/1.62 =24.22 kg/m2. Se habla de sobrepeso cuando el IMC es igual o mayor de 25 y de obesidad, cuando supera el valorde 30. Existe una relacin directa entre el ndice de masa corporal (IMC) y la mortalidad, de manera que a mayorIMC mayor la mortalidad, especialmente por motivos cardiovasculares.

Los datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE, 2013) sobre el ndice de masa corporal total en poblacinadulta en el ao 2011-2012 se recogen en la Tabla 1. Como puede observarse, el 44,18% de las mujeres y el63,15% de los hombres tendran un peso elevado que se convierte en factor de riesgo de ECV.

Consumo de tabaco y de alcohol:Siguiendo con los mismos datos del Anuario Estadstico de Espaa 2013, referidos a 2011-2012, y considerando perso-nas mayores de 15 aos, habra un 77,23% de mujeres que no fuman (o no han fumado nunca o son exfumadoras)frente a un 22,77% que s fuman. Aunque el consumo de tabaco en las mujeres es inferior al de los hombres (31,37%),sigue siendo significativo que 1 de cada cinco mujeres sea fumadora habitual con consumo diario de tabaco.

En conjunto, el 26,96% de los espaoles fuma diaria u ocasionalmente (casi 12.600.000 personas). La incidenciade la patologa coronaria en los fumadores es tres veces mayor que en el resto de la poblacin. La posibilidad depadecer una enfermedad de corazn es proporcional a la cantidad de cigarrillos fumados al da y al nmero deaos en los que se mantiene este hbito nocivo.

Si bien es cierto que la mujer experimenta cierta proteccin durante su etapa frtil, gracias a su sistema hormonal, esteefecto protector se pierde por el tabaquismo y un estilo de vida poco saludable. En un estudio prospectivo con ms de100.000 mujeres y un seguimiento de 30 aos, se encontr que el consumo de tabaco en poblacin femenina, aun con-trolando el resto de factores de riesgo cardiovascular, incrementaba el riesgo de muerte cardiaca sbita. El dato positivoes que dejar de fumar, segn este mismo estudio, reduca significativamente ese riesgo, hasta el punto de que 20 aosdespus de abandonar el hbito, el riesgo era similar al de las mujeres que nunca haban fumado (Sandhu et al., 2012).

En el caso del alcohol, el consumo intensivo diario de los espaoles mayores de 15 aos est en un 13,75%, co-rrespondiendo un 21,15% a los varones y un 6,7% a las mujeres, habiendo un 45,71% de mujeres que dicen no be-ber nunca (frente a un 22,55% en los varones). Cabe recordar que el abuso del alcohol tiene efectos graves en elcuerpo y, en particular sobre la presin arterial alta.

Sedentarismo:Realizar actividad fsica moderada como correr, montar en bicicleta, o caminar tiene muchos beneficios para la sa-lud cardiovascular. Caminar, por ejemplo, es un ejercicio econmico y fcil de realizar y, si se practica al menos 30minutos al da a paso rpido y durante cinco das a la semana, se incrementa la esperanza de vida y se reduce el

riesgo cardiovascular hasta un 11%. Sin embargo, Espaa es uno de los pases europeoscon ms sedentarismo entre los adultos. Un 42%de los mayores de 18 aos no realiza ningn tipode actividad fsica durante la semana, frente al 6 o7% de pases como Suecia o Finlandia, respectiva-mente.El ejercicio es fundamental para frenar ndices deriesgo como el sobrepeso infantil que en Espaa al-canza al 24% en nios de 5 y 6 aos de edad, fren-te al 15% de media en Europa. El sedentarismo, adems de provocar por s mismoun importante dao a nuestro sistema cardiovascu-lar (alto riesgo de cardiopata isqumica), contribu-ye a acentuar los efectos de otros factores de riesgocomo la obesidad, la hipertensin o la hipercoleste-rolemia.

TABLA 1DATOS SOBRE EL IMC EN EL AO 2011-2012 EN ESPAA (INE, 2013)

Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso Obesidad


7F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

Colesterol:Uno de cada dos adultos espaoles tiene las tasas de colesterol LDL (habitualmente descrito como colesterol ma-lo) elevadas. Las personas con niveles de colesterol en sangre de 240 mg/dl tienen el doble de riesgo de sufrir uninfarto de miocardio que aquellas con cifras por debajo de 200 mg/dl.

Se deben controlar todos estos factores de riesgo, pues tener uno aumenta muy significativamente las posibilidadesde sufrir una enfermedad cardiovascular, pero tener ms de un factor de riesgo multiplica exponencialmente estasprobabilidades. Las estadsticas sobre enfermedades cardiovasculares se podran reducir controlando estos factoresde riesgo: siguiendo una dieta equilibrada (basada en frutas, verduras, pescado, legumbres, poca carne roja, baja engrasas...), manteniendo un peso adecuado, controlando la presin arterial, practicando ejercicio de manera regular,reduciendo el consumo de alcohol y abandonando el hbito tabquico. Si ya se padece la enfermedad, ser necesa-rio adoptar estos buenos hbitos de vida y seguir estrictamente el tratamiento prescrito por el especialista. Informara los personas sobre su riesgo cardiovascular puede ayudarles a modificar los factores de riesgo que tienen que seancontrolables y, de esta manera, prevenir las ECV.

Si bien se tiene la idea de que las enfermedades del corazn son un problema fundamentalmente masculino, cadavez es mayor su presencia en la mujer, entre otras patologas, a travs de problemas de insuficiencia cardiaca, consntomas fsicos como dificultad respiratoria y fatiga (ver Liewer, Mains, Lykens y Ren, 2008, para una revisin)que afectan a su bienestar psicolgico y calidad de vida (Plach, 2008).

El riesgo cardiovascular en la mujer merece una consideracin especial, no slo porque hasta hace unos aos seconsiderara que la enfermedad cardiovascular era cosa de hombres, prestndola menos atencin en las mujeres, si-no que, adems, presenta algunas particularidades del sexo femenino, no siempre justificadas por las diferenciashormonales, que deben tenerse en cuenta y que se exponen con ms detalle en la revisin de Mazn-Ramos(2012): (1) las mujeres hipertensas presentan ms ictus, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiacadiastlica; (2) presentan con frecuencia dislipemia caracterizada por aumento de los triglicridos y del colesterolHDL (o bueno), pero tras la menopausia aumenta la cifra de colesterol total (es decir, aumenta el LDL o malo); (3)durante los embarazos y en relacin con la menopausia se producen alteraciones en la actividad de las plaquetas ylos factores de coagulacin, lo que puede favorecer la aparicin de trombos; o tambin que (4) muchas mujeres lle-van un estilo de vida que favorece la obesidad y el sedentarismo, adems de presentar niveles ms altos de estrs yansiedad.

Podra decirse, pues, que los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres son de distinta ndole que los de loshombres. Por un lado existen las causas biolgicas: durante su poca frtil, las hormonas sexuales femeninas lasprotegen de tener enfermedades cardacas, pero, una vez superada la menopausia, con la bajada de estrgenos, elriesgo aumenta de forma exponencial. En el caso de las mujeres jvenes, el efecto hormonal las protege de posibleseventos coronarios. Aunque como hemos comentado, mediante el consumo de tabaco y otros factores poco saluda-bles (como presin arterial elevada, sobrepeso, alto colesterol LDL o una vida muy sedentaria con poca prctica deejercicio fsico de forma habitual), se puede anular ese efecto protector. Por otra parte, las mujeres acuden ms tar-de al mdico con sus sntomas, tienden a ser mayores en edad, por lo que padecen tambin otras problemas que di-ficultan el diagnstico, y, como veremos en un prximo apartado, participan menos en programas de rehabilitacincardiovascular, muchas veces con demasiado nfasis en la prctica de ejercicio fsico, menos habitual en ellas. To-do ello hace que la enfermedad de corazn en la mujer tenga peor pronstico. De hecho, cuando mujeres con me-nos de 50 aos padecen un ataque de corazn, tienen una tasa de mortalidad doble que los varones de similar edad(Liewer et al., 2008).

2.2. Factores psicosociales A la vista de la importancia de datos de prevalencia como los presentados previamente, se han realizado numerosos

estudios analizando las relaciones entre caractersticas psicosociales y el padecimiento de ECV (vase Everson-Rose yLewis, 2005, Gallo, Ghaed y Bracken, 2004, para una revisin).

Por una parte, hay que sealar que la clase social baja y el bajo nivel educativo se asocian, tanto en hombres comoen mujeres, con un estilo de vida menos saludable o procoronario con consumo excesivo de tabaco, mayor estrs, unconsumo elevado de azcar y de grasas saturadas, mayor presin sangunea, ndice de masa corporal ms alto y me-nos ejercicio fsico. Tanto hombres como mujeres en situacin laboral activa son ms sanos que los(as) desemplea-dos(as), y, con respecto a las ECV, el empleo no parece relacionarse con un mayor riesgo de incidencia de estas



enfermedades en las mujeres. Sin embargo, cuando se tienen nios, el exceso de carga podra incrementar la inciden-cia de estas enfermedades en mujeres, especialmente, cuando sienten que sus responsabilidades familiares limitan susdesarrollos profesionales o cuando perciben que su carrera profesional hace dao a sus seres queridos. Por tanto, aun-que el empleo en s mismo no sea un factor de riesgo, unido a la familia, con el incremento de estrs y sus consecuen-cias, s puede convertirse en un riesgo de ECV. En cuanto a la vuelta al trabajo, es ms tarda que en los hombres.Adems, hay ms posibilidades de retirada del mercado laboral si tienen maridos o parejas que trabajan, aunque estaretirada puede traer ms malestar emocional y peor ajuste social que la vuelta al trabajo (ver Brezinka y Kittel, 1995,para una revisin).

Por otra parte, estn los factores psicolgicos de riesgo y los protectores. No obstante, por cuestiones de espacio va-mos a centrarnos en aquellos donde la investigacin ha mostrado que hay diferencias relevantes en funcin del sexo,remitiendo al lector interesado en otros factores a textos ms generales. As, entre los factores de riesgo, nos centrare-mos en los aspectos ms emocionales, como son la hostilidad (viendo su componente ms emocional, es decir, la irao enfado) y en el malestar expresado en altos niveles de ansiedad y de depresin. Como puede destacarse de lo ante-rior, son precisamente estos aspectos de carcter ms emocional (ira, ansiedad, depresin) los que han aportado msinvestigacin en el estudio de los factores psicolgicos de riesgo ms relevantes en el estudio de las ECV en mujeres.Posteriormente, abordaremos el papel de las estrategias de afrontamiento y del apoyo social que, segn sus caracters-ticas, pueden ejercer un papel protector o nocivo en el inicio de la enfermedad y/o en el manejo o en el pronstico dela misma.

A modo de resumen podramos decir que la clase social baja, el bajo nivel educativo, la doble carga de la casa y eltrabajo, las emociones negativas, el afrontamiento inadecuado del estrs y la falta de apoyo social son los principalesfactores de riesgo psicosocial en las mujeres (Brezinka y Kittel, 1995).

2.2.1. HostilidadLa hostilidad tiene un papel relevante tanto en el inicio como en la progresin de las ECV (Chida y Steptoe, 2009;

Miller, Smith, Turner, Guijarro y Hallet, 1996; Smith, Glazer, Ruiz y Gallo, 2004; Whiteman, 2006), as como en lasupervivencia de las personas que padecen estas enfermedades (Boyle et al., 2004).

Al hablar de hostilidad es necesario hacer referencia al complejo AHA (Anger-Hostility-Aggression) o Ira-Hostilidad-Agresin (Eckhardt, Norlander y Deffenbacher, 2004). Mientras la ira describe un estado emocional de intensidad va-riable (desde la irritacin o enojo hasta la furia o rabia); la hostilidad se reserva para describir una actitud negativa ypersistente hacia los dems (incluye el cinismo y la desconfianza); y la agresin se utiliza para referirse a conductasque implican ataque, dao o destruccin hacia objetos o personas. Como hemos comentado previamente, en esta re-visin nos vamos a centrar en el aspecto ms emocional de la hostilidad, es decir, en la ira.

Cuando hablamos de la ira, es importante analizar su forma de expresin, es decir, los estilos caractersticos de res-puesta mientras se experimenta esta emocin, factor importante en el anlisis de su relacin con las ECV (Dembroski,MacDougall, Williams, Haney y Blumenthal, 1985). As, se habla de ira-in (ira interna o experiencia de ira) para indi-car su supresin o inhibicin activa; de ira-out (ira externa o expresada), como la tendencia a responder con agresinfsica o verbal; y, finalmente, de control de la ira como la tendencia a disminuir con xito la ocurrencia de sentimien-tos de ira (Smith, 1994).

La ira-in o interiorizada se ha relacionado con infarto de miocardio, angina de pecho, o derrame cerebral (Dembros-ki et al., 1985; Kawachi, Sparrow, Spiro, Vokonas y Weiss, 1996; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger,1997); con reactividad de presin sangunea en estudios de laboratorio (Gerin, Davidson, Christenfeld, Goyal y Sch-wartz, 2006; Jorgensen y Kolodziej, 2007); con hipertensin (Matthews, Talbott y Kuller, 1986); y con ansiedad, bajoapoyo social y cinismo (Dahlen y Martin, 2005).

Por su parte, la ira-out o exteriorizada tambin se ha relacionado con las ECV (Siegman, Townsend, Blumenthal, Sor-kin y Civelek, 1998) y con reactividad de presin sangunea (Ramsay, McDermott y Bray, 2001); pero en comparacincon la ira-in, hay datos indicativos de cierto carcter protector frente al infarto de miocardio y el derrame cerebral(Eng, Fitzmaurice, Kubzanssky, Rimm y Kawachi, 2003); o frente a la reactividad de frecuencia cardiaca en estudiosde laboratorio (Larson y Langer, 1997). Incluso, se ha llegado a proponer la exteriorizacin de la ira como una estrate-gia de afrontamiento (Matthews et al., 1986).

Tambin es importante el papel del control o capacidad de autorregular la ira, cortocircuitando el paso de la irrita-cin a la rabia. Burg y colaboradores (Burg, Jain, Soufer, Kerns y Zaret, 1993) encontraran que el bajo control se aso-



ciaba con peores registros cardiovasculares en pacientes con ECV, aunque en general, se trata de una forma de expre-sin menos estudiada en el contexto de esta enfermedad.

Los resultados mencionados se han obtenido, generalmente, en muestras de varones, y en muestras de ambos sexos,pero sin diferenciar entre ellos, habindose estudiado muy poco a las mujeres, especialmente en edades inferiores alos 65 aos. Ya hemos indicado previamente que en las mujeres las ECV empiezan ms tarde por la proteccin de lashormonas reproductivas hasta la menopausia; entre los 50 y los 60 aos, las tasas de ECV se incrementan notablemen-te, tambin por cambios en el estilo de vida; y finalmente, a partir de los 65, las tasas son similares en ambos sexos(Orth-Gomr, 1998).

Los estudios realizados en mujeres muestran que la ira interiorizada es un factor de riesgo para las ECV (Harburg, Ju-lius, Kaciroti, Gleiberman y Schork, 2003; Matthews, Owens, Kuller, Sutton-Tyrrell y Jansen-McWilliams, 1998); quelas mujeres con ira-in presentan mayor presin sangunea sistlica en registros ambulatorios (Helmers, Baker, OKellyy Tobe, 2000) y mayor riesgo de hipertensin (Vgele, Jarvis y Cheeseman, 1997). Hay pocos resultados con la ira-outo exteriorizada, mostrando en algunos casos su carcter protector frente a la manifestacin de niveles de presin san-gunea ms elevados en estudios de laboratorio (Hogan y Linden, 2005); y, cuando se ha asociado con enfermedad delas arterias coronarias, se ha indicado que las mujeres analizadas saban de la presencia de enfermedad, por lo que laira mostrada podra ser ms una consecuencia que un precedente (Krantz et al., 2006).

En resumen, hay muchos menos estudios analizando las relaciones entre expresin de la ira y ECV en las mujeresque en los varones y, en cualquier caso, parecen tener ms relacin con la ira interiorizada o suprimida, especialmen-te, en estudios prospectivos y con muestras sanas (Vgele et al., 1997; Whiteman, 2006).

Prez-Garca y colaboradores (Prez-Garca, Sanjun, Rueda y Ruiz, 2011) estudiaron, en una muestra de mujeressanas, las relaciones entre las distintas formas de expresin de la ira con criterios de salud como el malestar emocio-nal, los sntomas cardiovasculares informados, la prctica de conductas preventivas y los niveles de presin sangu-nea, comprobando, en primer lugar, si la represin o interiorizacin pudiera tener en ellas un papel ms significativoque las otras formas de expresin de la ira. Asimismo, se analiz si, como se ha sugerido en la investigacin, existeuna alta correlacin negativa entre ira externa y control de la ira que aconseje la consideracin de una u otra formade expresin para evitar problemas de colinealidad (Julkunen y Ahlstrm, 2006). Estos aspectos se contrastaron condatos transversales (tiempo 1 o T1) y prospectivos (T1 sobre el tiempo 2 o T2); y, finalmente, se explor si el controlde la ira poda actuar como una estrategia de autorregulacin de la misma.

En dicho estudio (Prez-Garca, Sanjun et al., 2011) se cont con una muestra de 327 mujeres con una edad mediade 35,4 aos (Dt = 9,96; Rango de edad = 17-60) en T1 y una muestra de 218 mujeres (66,7%) con una edad mediade 36,62 (Dt = 10,17; Rango de edad = 17-60) que continuaron el estudio en T2. Para medir la ira se utiliz, en T1, laEscala de Expresin de la Ira (AX; Spielberger et al., 1985), que permite obtener tres puntuaciones: ira-hacia afuera oira-out (tendencia a expresar la ira hacia individuos u objetos a travs de una conducta agresiva fsica o verbal); ira ha-cia dentro o ira-in (tendencia a reprimir los sentimientos de ira y enfado), y control de la ira (tendencia a reducir ade-cuadamente los sentimientos de enfado e irritacin). La evaluacin de los criterios de salud se hizo a travs de lassiguientes pruebas, aplicadas en T1 y T2: (1) el malestar emocional se midi con la Escala de Ansiedad y DepresinHospitalaria (Hospital Anxiety and Depression ScaleHAD; Zigmond y Snaith, 1983); (2) los sntomas cardiovascularesse registraron con una escala de 11 sntomas seleccionados para esta investigacin, con preguntas sobre la presencia,en ese momento o periodo, de distintos sntomas (p.ej. arritmia, palpitaciones, taquicardia, sensacin de dolor u opre-sin en el pecho, mareos, sudor fro, etc.); y (3) las conductas preventivas se evaluaron con un listado de 10 conduc-tas seleccionadas para esta investigacin sobre la frecuencia con que la persona, entre otras actividades, practicabaejercicio fsico, llevaba una dieta equilibrada, pasaba revisiones mdicas, fumaba o consuma alcohol, dorma un m-nimo de 7 horas, o dispona de tiempo para relajarse y hacer actividades de ocio. No se encontraron diferencias signi-ficativas entre T1 y T2 en los tres criterios de salud.

Los anlisis de regresin mltiple realizados, tomando como predictores las formas de expresin de la ira medidas enT1, mostraron que los predictores significativos en este momento temporal fueron la ira-in y el control de la ira, de for-ma que el malestar emocional y el informe de sntomas se asociaban positivamente con mayor ira-in y con menorcontrol de la ira; y la prctica de conductas preventivas, con menor represin de la ira y mayor control de la misma.En T2 el nico predictor significativo de los tres criterios fue la ira-in.

Se formaron 4 grupos tomando el valor de la mediana en las puntuaciones obtenidas en los dos predictores signifi-cativos, ira-in (II) y control de la ira (CI). Desde una expresin menos saludable de la ira, hasta la ms saludable, los

grupos seran: (1) alta II y bajo CI; (2) alta II y alto CI; (3) baja II y bajo CI; y (4) baja II y alto CI, comprobndose quelos grupos no se diferenciaban en la variable que compartan en su formacin.

En T1 el grupo con alta ira-in y bajo control de la ira, presentaba peor salud, informando mayor malestar emocional,ms sntomas cardiovasculares, y menor prctica de conductas preventivas, que los otros tres grupos. En el caso del

malestar, tambin el grupo 2, con alta ira-in, aun-que en este caso, un alto control, se diferencia delgrupo con puntuaciones bajas en ambas variables.Como puede observarse en la Figura 2, hay unatendencia descendente en los criterios negativos(malestar y sntomas) y ascendente en el positivo(conductas de salud) a medida que la expresin dela ira es ms adaptada y controlada, es decir, mssaludable.

Estos mismos resultados se obtuvieron en T2, aun-que con menor significacin, mostrando los peoresindicadores de salud, de nuevo, el grupo con altaira-in y bajo control.

En T2, adems, las participantes informaban de suregistro de presin sangunea sistlica (PSS) y dias-tlica (PSD) obtenido en la ltima revisin pasadaen un chequeo mdico personal o de empresa enlos ltimos meses. De las 218 mujeres, 90 dispon-an de estos datos, pero al comprobar el N que que-daba en cada grupo nos encontrbamos algunopoco representado. A partir de ah, formamos 2 gru-pos, el primero inclua los anteriores 1 y 2, es decir,los altos en ira-in (n = 42) y el segundo los grupos 3y 4, es decir, los bajos en esta variable (n = 48). Asu vez, y en relacin con la presin sangunea, con-sideramos dos categoras: nivel patolgico, para lasque tenan una PSS 140 mmHg o una PSD 90mmHg; y nivel normal, para los que sus niveleseran menores de 139 / 89 mmHg, respectivamente.

Como puede observarse en la Figura 3, el porcen-taje de mujeres con niveles patolgicos de presinsangunea era significativamente superior en el gru-po con alta ira interiorizada (II+) tanto en presinsangunea sistlica (II+ =23,8%; II- =6,2%; 2 =5,59, p

control, o peor canalizacin y regulacin de los sentimientos de ira. Adems, el hecho de considerar la combinacinde ira-in y control de la ira, parece tener utilidad a la hora de diferenciar entre distintos subgrupos importantes dentrode un modelo basado en el estudio de la ira. La ira-in tambin predice niveles de presin sangunea ms patolgicos(Gerin et al., 2006; Jorgensen y Kolodziej, 2007; Matthews et al., 1986).

Puede decirse que estos datos ratifican los obtenidos en estudios previos en los que la inhibicin de la ira entraa unmayor riesgo de problemas cardiovasculares (Dembroski et al., 1985) o de hipertensin (Harburg et al., 2003). El gra-do en que la ira es experimentada, pero no expresada hacia fuera, se ha asociado adems con sntomas depresivos(Mao et al., 2003). De hecho, algunos investigadores han encontrado fuertes correlaciones entre ira-in y neuroticismo(Martin y Watson, 1997) y entre ira-in y ansiedad (Suls y Bunde, 2005), lo que podra sugerir que la ira interiorizadarecoge afectividad negativa generalizada, ms estable, lo que la hace ms predictiva en los criterios tomados de formaprospectiva, como ocurre en los datos obtenidos en el Tiempo 2.

Interiorizar la ira parece ms nocivo que expresarla abiertamente, pero su nivel de riesgo puede ser moderado por unadecuado control de su manifestacin, a travs de intentos activos encaminados a reducir y calmar los sentimientosde irritacin. Y, en cualquier caso, podra decirse que una expresin moderada del enfado podra proteger a la perso-na de padecer enfermedades cardiovasculares a medio plazo (Eng et al., 2003). Aunque no tenemos an suficientesdatos para saber si la ira en las mujeres tiene las mismas consecuencias para la salud cardiovascular que las que tieneen el hombre, s sabemos que la ira adecuadamente canalizada puede estimular el cambio hacia un entorno ms salu-dable; mientras que la ira mal expresada, sera nociva para la salud de la persona (Healy, 1998).

Por otra parte, hay que sealar que aunque la ira interiorizada junto con el bajo control se asocian con las puntua-ciones ms negativas para la salud (mayor malestar,ms sintomatologa y menos prcticas de conductassaludables), estamos ante niveles que indican quela muestra no es clnica, como se extrae de que elmalestar se site por debajo de la media posible(35) o las conductas de prevencin en torno a lamisma (25). Adems, el hecho de registrar las varia-bles mediante autoinformes puede hacer que losdatos presenten sesgos de respuesta, hecho particu-larmente destacado en el caso de la presin sangu-nea, por lo que estos resultados deben replicarsecon registros objetivos en futuras investigaciones.

Finalmente debe recordarse que el hecho de blo-quear la expresin de la ira, no significa no experi-mentarla. La persona puede rumiar, tenersentimientos de venganza, y/o de autocompasin.Todo ello parece asociarse con un mayor malestaremocional y padecimiento de sntomas, junto conuna presin sistlica ms elevada, aumentando elriesgo de padecer ECV en el futuro.

2.2.2. Ansiedad y depresinCuando a una persona se le diagnostica una enfer-

medad que implica ciertas limitaciones fsicas y/ocambios en el estilo de vida, como es el caso de lasECV, puede experimentar cierto malestar emocio-nal. Este malestar, normalmente reflejado en snto-mas de ansiedad y de depresin, puede ser msrelevante al principio, e ir disminuyendo a medidaque la persona se va adaptando a su nueva situa-cin, en funcin de las estrategias de afrontamientoque ponga en marcha para hacerle frente, o del


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FIGURA 3Porcentaje de mujeres con alta (II+) y baja (II-) ira-in que registran niveles

normales o patolgicos de presin sangunea sistlica (PSS) y diastlica (PSD)

apoyo con el que cuenta y recibe de personas relevantes para ella. Despus de sufrir un episodio cardiaco agudo, lospacientes experimentan normalmente ansiedad y depresin, siendo an mayor el nivel de ansiedad y de depresinmostrado por las mujeres. No obstante, con el paso del tiempo, esos niveles disminuyen mostrando un ajuste normal.Slo una minora de mujeres informa mayores niveles de ansiedad y de depresin pasado un ao del episodio cardia-co (Murphy et al., 2008).

Los pacientes que presentan sntomas de ansiedad y de depresin informan una peor salud si se compara con los pa-cientes que, o estn slo ansiosos, o slo deprimidos, o no presentan este malestar emocional, sugiriendo que la an-siedad aade un valor incremental a los sntomas depresivos para identificar pacientes en riesgo de un estado de saluddeteriorado (Pedersen et al., 2006).

La ansiedad comprende respuestas cognitivas (preocupacin, inquietud, malestar, desasosiego, etc.), fisiolgicas (altogrado de activacin del sistema nervioso autnomo) y motoras o conductuales. En principio, las reacciones de ansie-dad pueden tener un carcter adaptativo, cuando permiten detectar estmulos o situaciones potencialmente peligrosaspara la persona y poner en marcha las acciones necesarias para hacerlas frente. El problema se produce cuando estasreacciones son excesivamente intensas y duraderas, superando a la gravedad objetiva de los acontecimientos que lasproducen, haciendo que la persona presente un malestar muy elevado que interfiere con la realizacin de las activida-des (trabajo, estudios, relaciones interpersonales, etc.) a las que diariamente debe hacer frente.

Cuando hablamos de la ansiedad como un rasgo general o estable, estamos haciendo referencia a la tendencia a per-cibir muchas situaciones como peligrosas o amenazantes y responder ante ellas con manifestaciones puntuales de es-tado de ansiedad (activacin, tensin, miedo, preocupacin por lo que pase, por lo que otros piensen, por estarenfermo, por no poder seguir el tratamiento prescrito, etc.). Por su parte, cuando hablamos de la ansiedad como esta-do, estamos indicando que, ante determinados estmulos o situaciones, o por darse determinadas circunstancias, lapersona va a reaccionar con esas manifestaciones cognitivas (preocupacin, miedo), fisiolgicas (sudoracin, seque-dad de boca, rubor, taquicardia) y motoras (tartamudeo, alteraciones de la conducta) que interfieren con un desarrollonormal de las actividades, lo que incrementa de nuevo el malestar experimentado a todos los niveles antes comenta-dos (ms preocupacin, ms reacciones fisiolgicas y peor actuacin). Para evaluar la ansiedad de forma estable o elrasgo de ansiedad se utilizan preguntas del tipo en general, me preocupo demasiado por cosas que, realmente, nomerecen la pena o no son muy relevantes, normalmente, me preocupa lo que piensen de m, mientras que cuandoevaluamos las reacciones puntuales de ansiedad, se contextualizan las instrucciones como ante esta situacin, anteeste problema, hoy con respuestas del tipo me siento ansioso, estoy tenso, estoy preocupado, tengo miedo,mi corazn late ms rpido, o noto alterado el estmago.

Hay muchos ms estudios que analizan la relacin de la depresin y los sntomas depresivos con el mayor padeci-miento de enfermedades cardiovasculares y el peor pronstico en las mismas, que estudios que analicen el papel dela ansiedad en estas enfermedades. En cualquier caso, la evidencia disponible sobre ansiedad, muestra menos datosde su relacin con el origen de dichas enfermedades, pero s con un peor pronstico una vez que la persona ya laspadece (ver Gallo et al., 2004). As, se ha informado que los sntomas de ansiedad son ms frecuentes entre los pa-cientes con ECV (Goodwin, Davidson y Keyes, 2009; Todaro, Shen, Raffa, Tilkemeier y Niaura, 2007). E incluso, haydatos que indican que los pacientes con niveles muy altos de ansiedad tienen cinco veces ms probabilidad de expe-rimentar complicaciones, e incluso la muerte, despus de un infarto de miocardio (Moser y Dracup, 1996). En cuantoa las diferencias de sexo, se ha encontrado que en pacientes tratados de enfermedad de las arterias coronarias, las mu-jeres presentaban un ao despus, puntuaciones ms altas en ansiedad (aunque iguales en depresin) y ms bajas encalidad de vida relacionada con la salud que los pacientes varones (Norris, Murray, Triplett y Hegadoren, 2010).

La depresin, por su parte, es un concepto que se usa para describir un cuadro clnico, pero tambin para hacer refe-rencia a un estado de nimo (negativo o triste) o a un conjunto de sntomas. Cuando se refiere al cuadro clnico, seentiende como un desorden afectivo caracterizado por un estado de nimo negativo persistente que implica una grantristeza, melancola, sentimientos de soledad e incapacidad, culpa, falta de motivacin, cansancio y fatiga extremos, yalteraciones cognitivas (como rumiaciones negativas acerca de la vala personal).

Si la depresin clnica la situamos en el polo ms extremo, unos cuantos escalones por debajo, indicando que la di-ferencia es ms cuantitativa que cualitativa, se sitan los sntomas depresivos. Si en el primer caso se dira que unapersona es depresiva o sufre un trastorno de depresin en el segundo diramos que la persona est deprimida opresenta sntomas depresivos, posiblemente, como respuesta a determinados acontecimientos que han desbordadoo superado su capacidad habitual de adaptacin.


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Para evaluar sntomas depresivos se utilizan preguntas como en qu medida ahora o recientemente sigo disfrutandocon lo que antes me gustaba, siento que cada da estoy ms lento, o he perdido inters por mi aspecto personal.Para evaluar la depresin, adems de alcanzar puntuaciones elevadas en escalas que incluyen tems como los anterio-res, se punta que la persona elija con mayor frecuencia dentro de cada cuestin respuestas como las siguientes: mesiento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo, me siento una persona totalmente fracasada, me sien-to culpable constantemente, siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarn, o estoy demasiadocansado para hacer nada.

La depresin, ya sea considerada como cuadro clnico o como incremento en la experiencia de sntomas depresivos, noslo puede ser consecuencia de la enfermedad cardiovascular, sino tambin, puede ser relevante en el inicio de la misma(Glassman y Shapiro, 1998; Hemingway y Marmot, 1999; Musselman, Evans y Nemeroff, 1998; Penninx et al., 2001).

La prevalencia de depresin clnica es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres tanto en la poblacin ge-neral (Nolen-Hoeksema, Larson y Grayson, 1999) como entre los pacientes con enfermedad cardiovascular (Shanmu-gasegaram, Russell, Kovacs, Stewart y Grace, 2012). En este caso se apela a factores como ms limitaciones fsicas,mayor edad, peor pronstico por un diagnstico ms demorado, sobrecarga laboral y familiar, o un estatus socioeco-nmico bajo, con lo que implica de cara a un estilo de vida, en general, menos saludable.

Si consideramos enfermedades concretas, hay datos que informan que, entre personas que han sufrido un infarto,dos tercios informan sntomas de depresin (Gravely-Witte, De Gucht, Heiser, Grace y Van Elderen, 2007), y si nosreferimos a la depresin clnica, su prevalencia entre estos enfermos es mucho mayor que en la poblacin general(Carney, Freedland, Miller y Jaffe, 2002; Carney, Freedland, Sheline y Weiss, 1997). Su prevalencia se sita entre el 15y el 20%, lo que supone una presencia tres veces mayor que la existente en la poblacin general (Lett et al., 2005). In-cluso, se ha encontrado que la presencia de sntomas de depresin incrementa el riesgo de mortalidad despus de uninfarto (Bush et al., 2001).

De la misma forma, la depresin suele estar presente en uno de cada cinco pacientes con insuficiencia cardiaca, de-bido a la severidad y cronicidad de esta enfermedad que tiene importantes limitaciones fsicas, siendo un predictormuy significativo de un mayor deterioro a corto plazo y un incremento de la mortalidad (Allman, Berry y Nassir,2009; Lossnitzer et al., 2009). En el meta-anlisis de Rutledge y colaboradores (Rutledge, Reis, Linke, Greenberg yMills, 2006), agregando los datos de los distintos estudios analizados, informan de niveles an ms elevados de preva-lencia de depresin en estos pacientes, siendo del 26,1% en los hombres y del 32,7% en las mujeres.

Si la depresin clnica est presente en el 20-30% aproximadamente de estos pacientes, se llega hasta el 48% si con-sideramos la experiencia de sntomas depresivos, donde a su vez, las mujeres informan una prevalencia ms alta quelos hombres (Gottlieb et al., 2004; Murgber, Bru, Aarsland y Svebak, 1998). En esta enfermedad, tambin se ha asocia-do la presencia de sntomas depresivos con el empeoramiento fsico de los pacientes (Chen, Li, Shieh, Yin y Chiou,2010; Tang, Yu y Yeh, 2010) y una disminucin de su calidad de vida (Carels, 2004; Cully, Phillips, Kunik, Stanley yDeswal, 2010; Luijendijk et al., 2010), incluso despus de controlar su lnea base de salud (Rumsfeld et al., 2005).

Estudios realizados con pacientes hipertensos muestran que los sntomas depresivos, y la afectividad negativa en ge-neral, no slo son un factor importante para el desarrollo de esta patologa, sino tambin un estado de nimo que pue-de interferir con la calidad de vida de los pacientes, informando menos satisfaccin vital, percibiendo niveles msbajos de apoyo social y un peor ajuste a esta enfermedad crnica (Rueda y Prez-Garca, 2006b). Los niveles de de-presin y de estrs percibido se incrementan si adems la hipertensin no est bien controlada (Sanz, Garca-Vera, Es-pinosa, Fortn y Magn, 2010).

Por otra parte, no hay que olvidar que la presencia de depresin y/o de sntomas depresivos en pacientes con enfer-medades crnicas, como las cardiovasculares, lleva a que se amplifiquen las quejas fsicas, disminuya la energa y elcompromiso con las actividades de ocio, y se deteriore la autoestima, factores todos ellos que contribuyen a disminuirla satisfaccin con la vida, el apoyo social, y en definitiva, la calidad de vida del paciente (Rueda y Prez-Garca,2013). Comparando hombres y mujeres con ECV y altos sntomas depresivos, Doering y colaboradores (2011) encon-traron que las mujeres tenan menos recursos (era ms probable que vivieran solas, que estuvieran desempleadas, quehubieran alcanzado un menor nivel educativo, y que tuvieran menos recursos econmicos), informaban niveles msaltos de ansiedad y perciban menos control sobre su salud y conocimiento de su enfermedad que los hombres. Estetipo de resultados plantea la posibilidad de intervenir sobre estos aspectos (sobre la falta de recursos, percepcin debajo control, etc.) con el fin de disminuir su sintomatologa depresiva y favorecer una mejor salud cardiovascular oadherencia al tratamiento.


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En conjunto, la ansiedad y la depresin se han asociado con variabilidad reducida de la frecuencia cardiaca (factorde riesgo para la morbilidad y mortalidad cardiovascular), as como con un peor funcionamiento del sistema inmuno-lgico, con mayor padecimiento de enfermedad objetiva y mortalidad prematura, con mayores incrementos en la pre-sin sangunea y en la incidencia de hipertensin, con el aumento de determinadas enfermedades como lascardiovasculares y con mayor recurrencia en las mismas (p. ej., reinfarto) y supervivencia reducida (ver Gallo et al.,2004; Prez-Garca, 2011; Rozanski y Kubzansky, 2005, para revisiones sobre el tema). Adems, las mujeres suelenexperimentar mayor malestar que los hombres despus de un episodio de este tipo (Rueda y Prez-Garca, 2006a).

El estudio de Rikknen, Matthews y Kuller (2001) no encontr evidencia de que sentirse deprimido, ansioso, enfa-dado o percibir bajo apoyo social en el momento de la lnea base predijera la aparicin de hipertensin en un periodode seguimiento de 9,2 aos como promedio en mujeres normotensas con una edad media de 48 aos al comienzo delestudio. Sin embargo, lo que s se encontr es que el riesgo de hipertensin se incrementaba entre las mujeres que ex-perimentaban una determinada trayectoria: niveles consistentemente altos de ansiedad, aumento de sentimientos deira, y disminucin del apoyo social a lo largo del periodo de tiempo anterior al desarrollo de hipertensin. Este estudiopone de manifiesto la importancia de hacer evaluaciones mltiples, ante el hecho de que el malestar puede presentaruna considerable variabilidad. As, sentir malestar en un punto del tiempo no es un predictor importante de la evolu-cin de la hipertensin. Es ms importante la trayectoria de riesgo psicolgico que la persona experimenta a lo largodel periodo considerado.

Este tipo de datos revela la importancia de una adecuada deteccin de problemas de ansiedad y de depresin comomedida de prevencin de la enfermedad fsica, y como aspecto muy relevante en el pronstico de los pacientes. Y,que, entre los factores que moderan el impacto de estas emociones negativas, estn el afrontamiento y el apoyo so-cial.

De hecho, los sntomas depresivos parece que median las relaciones entre las estrategias de afrontamiento, especial-mente de carcter desadaptativo, y sus consecuencias en la calidad de vida de los pacientes cardiovasculares. Estoconvierte a los sntomas depresivos en un mecanismo que enlaza el afrontamiento con la satisfaccin y el bienestar enestos pacientes. Es posible que los pacientes que utilizan habitualmente estrategias desadaptativas (como ventilar lasemociones, negacin, autoculpa, pensamiento ilusorio) tengan ms dificultades para adaptarse a las demandas de laenfermedad, teniendo menos percepcin de control sobre la misma, con lo que llevan a cabo menos acciones direc-tas para hacerle frente, experimentando como consecuencia ms sntomas depresivos (Rueda y Prez-Garca, 2013).Por el contrario, un afrontamiento adaptativo disminuye la presencia de sntomas depresivos lo que a su vez favoreceun mayor bienestar para el paciente cardiovascular, en trminos de percibir una mayor satisfaccin con su vida y unmejor equilibrio o balance emocional (Prez-Garca, Olivn y Bover, 2013a).

La depresin se asocia con baja adherencia al tratamiento (dejar de fumar, hacer ejercicio, tomar la medicacin) loque acta de mediador entre la depresin y el aumento de la mortalidad. En el estudio de Haukkala, Konttinen, Uute-la, Kawachi y Laatikainen (2009) los sntomas depresivos se asociaban con todas las causas de mortalidad tanto enhombres como en mujeres en seguimientos entre 10 y 15 aos; pero, adems, en estas ltimas, los sntomas depresi-vos predecan nuevos eventos cardiovasculares despus de controlar la edad, educacin, consumo de tabaco, ndicede masa corporal, colesterol y consumo de alcohol.

Por eso, asistir a un programa de rehabilitacin cardiovascular durante la convalecencia ms prxima a la ocurrenciadel episodio cardiaco permite identificar y ayudar a los pacientes que estn deprimidos, sufren ansiedad y presentanriesgo de no-adherencia (Worcester y Le Grande, 2008). Estos programas incluyen, en general, ejercicio fsico, educa-cin y consejo, y en algunos casos, entrenamiento en tcnicas de manejo del estrs y relajacin. Adems, ayudan aentender sntomas que pueden padecer como dolor de pecho, miedo, problemas para respirar, que pueden ser conse-cuencia de la ansiedad, no de su enfermedad. Asimismo, la depresin en muchos pacientes cardiacos es ms una re-accin de duelo, un estado de nimo depresivo con sntomas como incapacidad para concentrarse, inquietud, fatiga,prdida de inters y de motivacin e incluso ganas de llorar y llanto. Discusiones de grupo en estos programas puedenfavorecer un mejor ajuste psicolgico de los pacientes, al poder explicar y normalizar sus sntomas de ansiedad y dedepresin como consecuencias tpicas o frecuentes despus de acontecimientos cardiacos agudos, pero que son nor-malmente leves y transitorios (Worcester y Le Grande, 2008).

Si bien hay estudios que muestran que los programas de auto-ayuda en el propio domicilio, indicados cuando lospacientes no pueden acudir al centro de salud donde se recibe el programa de rehabilitacin cardiovascular o no lesgusta ese tipo de intervencin de grupo, tienen resultados comparables en cuanto a beneficios psicosociales (Dalal et



al., 2007), no proporcionan el apoyo de grupo disponible en los programas que facilitan la recuperacin psicolgica,y la posibilidad de detectar casos que siguen presentando altos niveles de malestar y baja adherencia al tratamiento.

2.2.3. AfrontamientoSe utiliza el trmino afrontamiento para referirse al proceso por el que la persona intenta manejar la discrepancia

que observa entre las demandas que percibe en la situacin y los recursos de los que dispone o cree disponer, y quela llevan finalmente, a la valoracin de la situacin como estresante. Los esfuerzos por afrontar una situacin o pro-blema pueden ser muy variados y no llevar necesariamente a la solucin del problema, sino que tambin pueden ayu-dar a la persona a cambiar su percepcin de la situacin, a aceptarla con resignacin, a manejar las emociones queexperimenta, y a escapar o evitarla (Lazarus y Folkman, 1984). Cuando nos referimos a situaciones difciles o estresan-tes, estamos considerando tambin, las enfermedades crnicas, como son las ECV.

Desde la concepcin de Lazarus se seala que las estrategias de afrontamiento pueden servir, principalmente, parados fines (Cohen y Lazarus, 1979; Lazarus y Launier, 1978): alterar el problema que causa estrs o regular la respuestaemocional ante el mismo. De esta forma se habla de afrontamiento centrado en el problema y de afrontamiento cen-trado en la emocin.

El centrado en la emocin se dirige a controlar la respuesta emocional ante la situacin estresante, bien a travs deconductas como consumir tabaco, alcohol o drogas, buscar apoyo en amigos o familiares, o realizar actividades quedistraen la atencin del problema, como ver la televisin o practicar deportes; bien a nivel cognitivo, como cambiar elsignificado de la situacin o negar el problema. Este tipo de estrategias es utilizado en mayor medida cuando las per-sonas creen que no pueden hacer nada para cambiar las condiciones estresantes (por ejemplo, la muerte de un serquerido), o dicho en otros trminos, cuando la situacin escapa al control por parte del individuo.

Por su parte, el centrado en el problema se dirigira a solucionar el problema directamente o buscar recursos enca-minados a dicha solucin. Este tipo de estrategias se utilizara en mayor medida cuando las personas creen que la si-tuacin es modificable (cambiar de empleo, cortar una relacin, etc.), o el sujeto cree que puede ejercer algn controlsobre la misma.

No obstante, las personas a lo largo del proceso de afrontar una situacin pueden utilizar estrategias de ambos tipos.Y, no hay que olvidar, que algunas de las estrategias mencionadas, especialmente las centradas en la emocin, pue-den a su vez incrementar el problema, si no aqul que las gener, s la situacin futura, como es el caso de los hbitospoco saludables (beber, fumar,...). En cualquier caso, no existe el mtodo ideal de afrontamiento. Todo est interrela-cionado en un continuo proceso de interaccin de la persona con la situacin estresante, donde cuentan las diferen-cias individuales, el problema concreto, los recursos disponibles, las consecuencias a ms largo plazo, etc.

Autores como Moos y Holahan (2003), Roth y Cohen (1986), Skinner, Edge, Altman y Sherwood (2003) distinguen,sin embargo, entre afrontamiento de compromiso (engagement) y afrontamiento de falta de compromiso (disengage-ment), poniendo la atencin sobre si el sujeto se orienta hacia la fuente de estrs, haciendo intentos activos para ma-nejar la situacin o las emociones asociadas a la misma, o si, por el contrario, se distancia del estresor o desentimientos relacionados con el mismo. Carver y Connor-Smith (2010) afirman en su revisin que, esta distincin esla que parece tener mayor importancia e inters en los estudios ms recientes del afrontamiento.

Dentro del afrontamiento de compromiso se incluiran tanto estrategias centradas en el problema como diversas for-mas de afrontamiento centrado en la emocin, como la bsqueda de apoyo, la regulacin emocional, la aceptacin yla reestructuracin cognitiva. Por otro lado, dentro del afrontamiento de falta de compromiso se incluiran respuestascomo la evitacin, la negacin, el rechazo y el pensamiento ilusorio, siendo a menudo identificado con el afronta-miento centrado en la emocin, ya que supone un intento de escapar de los sentimientos provocados por el estrs.

Las mujeres suelen informar ms estrs que los hombres y tienden a utilizar en mayor medida afrontamiento centra-do en el manejo de la emocin, mientras que los hombres utilizan ms la evitacin. En cuanto al apoyo social, lasmujeres informan un mayor uso del apoyo social, teniendo ms cantidad y percibiendo ms calidad en el mismo quelos hombres (Martin et al., 2013). El conocimiento de las diferencias en el estilo de vida de varones y mujeres juntocon el diferente afrontamiento utilizado, as como el apoyo social puesto en marcha y la percepcin con el mismo,llevan a un manejo diferente del estrs, lo que en conjunto puede tener consecuencias en el desarrollo y pronsticode la enfermedad cardiovascular.

Los estudios que investigan el papel del afrontamiento en el bienestar de las personas con enfermedades crnicas in-dican que las estrategias focalizadas en la solucin del problema y las dirigidas a la aceptacin de la enfermedad cr-

nica se asocian con un mejor funcionamiento, mientras que las dirigidas a evitar o desengancharse mental o conduc-tualmente de los problemas se asocian con un peor funcionamiento, lo que implica una peor salud fsica y un mayormalestar psicolgico (Bucks et al., 2011; Kaptein et al., 2006; Kershaw, Northouse, Kritpracha, Schafenacker y Mood,2004).

A su vez, cmo la persona afronta su enfermedad puede influir en resultados a corto plazo, por ejemplo, en los snto-mas depresivos que informa, y a ms largo plazo, en el nivel de bienestar que experimenta. En el estudio de Prez-Gar-ca y colaboradores (2013a) se estudi esta relacin en pacientes con insuficiencia cardiaca, considerando las posiblesdiferencias en funcin del sexo de los pacientes. Los resultados mostraron que el bienestar es mayor en los pacientesvarones y se asociaba con un mayor uso de afrontamiento focalizado en los problemas, un menor uso de estrategias de-sadaptativas (como la autoculpa o la desconexin) y menos sntomas depresivos. Adems, la relacin entre el afronta-miento centrado en el problema y el bienestar estaba mediada por los sntomas depresivos, de forma que la utilizacinde estrategias activas y de planificacin contribua a la reduccin de los sntomas depresivos y ello redundaba en unmayor bienestar subjetivo, es decir, una mayor satisfaccin con la vida y un balance afectivo ms favorable.

Resultados similares fueron informados por Rueda y Prez-Garca (2013) con pacientes hipertensos, donde los snto-mas depresivos tambin mediaban, a corto plazo, la relacin entre afrontamiento emocional, dirigido al manejo de lasemociones negativas asociadas a la enfermedad y la calidad de vida, expresada en trminos de satisfaccin general ysatisfaccin con el apoyo social recibido. Sin embargo, en el seguimiento de los pacientes un ao despus, el afronta-miento que adquira un mayor valor predictivo de la calidad de vida era el centrado en la tarea indicando que a largoplazo, la puesta en marcha de acciones directas para hacer frente a la enfermedad crnica adquiere un papel espe-cialmente significativo para el bienestar fsico y psicolgico de los pacientes.

2.2.4. Apoyo socialEl apoyo social puede entenderse en trminos de su estructura y de su funcin. Cuando hablamos de estructura del

apoyo nos referimos a la red de personas con las que cuenta un individuo, atendiendo a aspectos como su tamao, ti-po, frecuencia de contacto, proximidad fsica entre los miembros de la red, etc. Bajo esta concepcin del apoyo, loque se considera realmente es la estructura de las relaciones, pero no la naturaleza de las mismas. Para medir este tipode apoyo se utilizan ndices como el estado civil, el nmero de amigos o de contactos ms ntimos frente a relacionesms superficiales, grupos o asociaciones a las que pertenece la persona (clubes, participacin en actividades de la pa-rroquia,...).

Por su parte, el apoyo funcional sera el apoyo proporcionado por la red con la que cuenta la persona. Existen mu-chas definiciones de este tipo de apoyo, casi tantas como autores que han trabajado sobre el tema, no obstante, unade las conceptualizaciones que ms relevancia ha tenido en la investigacin es la de House (1981) que seala que elapoyo social es una transaccin interpersonal que incluira una de estas cuatro categoras:1. Apoyo emocional (muestras de empata, amor y confianza).2. Apoyo instrumental (conductas directamente dirigidas a solucionar el problema de la persona receptora), incluyen-

do el apoyo financiero o econmico. Tambin se denomina apoyo tangible, desde el momento en que puede sercuantificado.

3. Apoyo informativo (recibir informacin til para afrontar el problema).4. Apoyo valorativo (informacin relevante para la autoevaluacin o las comparaciones sociales, excluyendo cual-

quier aspecto afectivo que pudiera acompaar a esta informacin, en cuyo caso se tratara de apoyo emocional).El apoyo social consistira, en definitiva, en la obtencin por parte de la persona de recursos (materiales, cognitivos

y/o afectivos) a partir de su interaccin con las dems personas o fuentes de apoyo (familia, amigos, pareja, colabo-radores, vecinos, profesionales, grupos de ayuda, etc.) que permiten al individuo: (a) aminorar la percepcin de ame-naza ante una situacin potencialmente peligrosa, (b) enfrentarse con ms competencia a situaciones estresantes(prdidas de personas queridas, trabajo, enfermedad), y (c) tener menos consecuencias negativas (sobre la salud y/obienestar general) una vez que el acontecimiento estresante ya se ha producido (p. ej.: recuperarse de una enferme-dad). Es decir, el apoyo social puede tener cabida en los tres momentos o fases del proceso: prevencin (a), afronta-miento (b) y recuperacin (c).

Cuando hablamos del apoyo funcional an podemos distinguir entre el apoyo recibido y la satisfaccin con dichoapoyo, porque en definitiva, un aspecto especialmente relevante es la percepcin que la persona tiene del mismo. As,el apoyo funcional percibido se entiende como la valoracin subjetiva del grado de ajuste entre la cantidad y tipo de


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apoyo necesitado y la cantidad y tipo de apoyo recibido, as como del grado en que uno cree que el apoyo estara dis-ponible si lo necesitara (Lett et al., 2005).

Para explicar las relaciones entre apoyo social y salud/enfermedad se ha recurrido fundamentalmente a dos vas omecanismos: (1) el apoyo social disminuye las influencias negativas del estrs, lo que afectara a la reactividad fisiol-gica que se produce ante el mismo (Lepore, 1998; ODonovan y Hughes, 2009); y (2) afecta a los factores de riesgotradicionalmente asociados con enfermedad, como el consumo de tabaco o alcohol, la hipertensin, la dieta inade-cuada, favoreciendo tambin una mejor salud psicolgica (menores niveles de ansiedad, depresin, etc.) (Eriksen,1994; Uchino, 2006).

Con respecto a la primera va comentada, se han realizado estudios de laboratorio en los que se ha encontrado quela presencia de un amigo (Kamarck, Manuck y Jennings, 1990) o la presencia de una persona que apoya al sujeto, in-cluso aunque esa persona sea inicialmente desconocida para l (Gerin, Pieper, Levy y Pickering, 1992), ejerce unefecto buffering o amortiguador de la reactividad mostrada ante un estresor. En el estudio de Gerin y colaboradores(1992), la muestra estaba formada por 40 estudiantes universitarias. La situacin consista en discusiones de grupo so-bre temas controvertidos (por ej., el aborto, la eutanasia, la pena de muerte, o el control de armas), estando formadocada grupo por la participante, dos oponentes (cmplices del experimentador), y el experimentador. El tema de discu-sin se decida una vez que la participante realizaba un cuestionario de actitudes acerca de estos temas, eligiendosiempre aqul en el que haba mostrado una postura ms extrema. La discusin empezaba despus de que cada parti-cipante hubiera expresado unas cuantas opiniones sobre el tema, siendo siempre ella la primera en hablar. En la mitadde los ensayos, su posicin era defendida por un tercer participante, condicin de apoyo social; y en la otra mitad, eltercer participante se sentaba pasivamente, y la participante no reciba ningn apoyo, o condicin de no apoyo. Enambos casos, el segundo miembro era el que atacaba a la sujeto experimental. Realmente, la conducta del tercermiembro era muy similar en ambas condiciones, con la excepcin de que el que apoyaba la miraba a los ojos y ratifi-caba con un movimiento de cabeza sus opiniones.

La sesin segua la siguiente secuencia: entraban en la sala, se les conectaban los aparatos, y el experimentador lespeda que estuvieran 5 minutos sentados tranquilamente, sin hablar o moverse, con el fin de tomar registros de lneabase de las medidas cardiovasculares. Una vez mostradas las posturas de cada uno (sujeto, cmplice que ataca, ycmplice neutro o que apoya, segn la condicin), se mantenan 5 minutos de debate a un nivel relativamente imper-sonal (por ej. creo que una persona acepta un compromiso cuando se queda embarazada) y en los siguientes 5 mi-nutos, el nivel era claramente personal (p. ej. t acabaras con tu hijo porque no te viene bien tenerlo). La sesinduraba entre 12 y 15 minutos.

Los resultados (ver Figura 4) van a favor de una moderacin en Presin Sangunea (PS) y Frecuencia Cardaca (FC) enla condicin de apoyo frente a la de no apoyo, con aproximadamente, 20 mm/hg menos de Presin Sangunea Sistli-ca (PSS), 8 mm/hg menos de Presin Sangunea Diastlica (PSD) y 8 latidos menos por minuto. Estos resultados apo-yan el papel beneficioso del apoyo en situaciones sociales de conflicto interpersonal.

Un aspecto a considerar tambin es la calidad de las relaciones interpersonales. En un estudio de laboratorio se ana-liz este aspecto a travs del registro de la reactividad cardiovascular mostrada durante la discusin de un aconteci-miento estresante. Los resultados mostraron que si bien la calidad no afectaba a la PSD ni a la frecuencia cardiaca(FC), s aparecan diferencias en la presin sangunea sistlica (PSS). As, contar con el apoyo durante la tarea de unamigo ambivalente o poco claro llevaba a mayor PSS que cuando se perciba que el amigo apoyaba sin reservas (Re-blin, Uchino y Smith, 2010), lo que nos lleva a con-firmar el papel de la calidad de las relacionespudiendo, en caso de ser malas, tener peores con-secuencias.

Otro aspecto importante sera el de las diferenciasen funcin del gnero. En los estudios de apoyo so-cial se recoge frecuentemente que las mujeres in-forman ms contactos sociales y mayor satisfaccincon sus relaciones que los hombres (Vnanen,Buunk, Kivimki, Pentti y Vahtera, 2005). As, porejemplo, Hughes y Howard (2009) encontraron enuna muestra de mujeres que la satisfaccin con el


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FIGURA 4REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR EN CONDICIONES DE APOYO Y NO

APOYO (ADAPTADA DE GERIN ET AL., 1992)

apoyo se asociaba negativamente con los niveles de PSS y FC en periodos de descanso o de recuperacin en tareas delaboratorio, controlando variables como la edad o el ndice de masa corporal. No obstante, algunos estudios sobre di-ferencias de gnero en reactividad cardiovascular en el laboratorio han mostrado que la presencia de personas queapoyan tienen un impacto mayor en la reduccin de la reactividad en el caso de los hombres que de las mujeres, e in-cluso, puede llegar a ser contraproducente en estas ltimas, al menos, en lo que se refiere al posible incremento de lasrespuestas cardiovasculares ante estresores agudos.

En el estudio de Gramer y Reitbauer (2010) se analizaban las diferencias de gnero en una muestra de 60 estudiantesuniversitarios (30 hombres y 30 mujeres) en reactividad cardiovascular en condiciones diferentes de apoyo social du-rante la realizacin de una tarea de afrontamiento activo. La tarea consista en realizar un discurso de 5 minutos, de-lante de una videocmara, optando a un puesto de psiclogo que despus sera evaluado en trminos de calidad yefectividad de los argumentos, as como de la autoconfianza mostrada. En el estudio haba tambin momentos de an-ticipacin y de preparacin del discurso, as como un periodo de recuperacin final. Nos referiremos slo a la PSS,considerada el indicador ms sensible de las demandas de la tarea o del esfuerzo en situaciones de afrontamiento ac-tivo, y en dos de las tres condiciones de apoyo analizadas en el estudio, la de No Apoyo y la de Apoyo Activo, en laque un amigo prximo al sujeto mantena contacto visual, sonrea y daba apoyo verbal emocional con frases comobuen argumento o pareces muy seguro de ti mismo.

Los datos, recogidos en la Figura 5 indican que no haba diferencias estadsticamente significativas entre ambos se-xos en la condicin de Apoyo, pero s en la de No Apoyo, donde los hombres presentaban ms reactividad de PSSque las mujeres. Analizando a cada sexo por separado, los datos mostraron que, mientras los hombres se vean benefi-ciados por la presencia de un amigo y perjudicados en la condicin sin apoyo; en las mujeres la tendencia era laopuesta, llegando a mostrar ms reactividad cuando estaban Apoyadas. Una posible interpretacin de este resultadopuede ser fruto del esfuerzo, ya que las mujeres entraban en la situacin experimental informando en los registros rea-lizados mayor malestar emocional y menos recursos de afrontamiento, por lo que al enfrentarse solas la tarea habanpodido esforzarse menos, reflejando esa menor reactividad un menor compromiso con la tarea debido a sus bajas ex-pectativas de xito. Mientras que al estar acompaadas, la reactividad estara indicando el mayor esfuerzo realizado.En el estudio no se encontraron diferencias ni en funcin del gnero ni del apoyo en los registros cardiovasculares du-rante el periodo de recuperacin de lnea base.

No obstante es necesario recordar que este tipo de estudios se realiza con estudiantes jvenes por lo que la generali-zacin de los resultados a muestras de mayor edad necesitara de ms investigaciones.

Aunque los efectos en varones y en mujeres no son del todo claros. Para unos, ms que una cuestin de sexo, es unacuestin de roles, con el rol femenino ms habitual a compartir y expresar sentimientos en sus relaciones y el rol mas-culino menos proclive a buscar o pedir apoyo, gesto interiorizado como muestra de debilidad. Por eso, en la investi-gacin, se ha encontrado que dependiendo del tipo de apoyo (activo, pasivo, conocido, desconocido, presente oimaginado, etc.) poda proteger ms a los varones o las mujeres, o a las personas con un rol masculino o femenino.

El efecto positivo del apoyo social encontrado en el laboratorio tambin se ha obtenido en estudios con ms validezecolgica o proximidad a las situaciones de la vida real, como los que realizan registros ambulatorios de presin san-

gunea cuando la persona se encuentra realizandosus actividades cotidianas (Steptoe, Lundwall y Cro-pley, 2000). El apoyo social se ha asociado con me-nor presin sistlica y diastlica ambulatoria(Karlin, Brondolo y Schwartz, 2003). Y, la disminu-cin del apoyo social durante un periodo de tiempode nueve aos se ha asociado con mayores tasas dehipertensin en mujeres (Raikkonen et al., 2001).

En el meta-anlisis realizado por Uchino, Caciop-po y Kiecolt-Glaser (1996), analizando 81 estudiosen los que se relacionaba el apoyo social con pro-cesos fisiolgicos, centrndose en los sistemas car-diovascular, endocrino e inmunolgico, los autoresconcluyen que en trminos generales, hay eviden-cia relativamente fuerte enlazando el apoyo social


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FIGURA 5REACTIVIDAD DE PRESIN SANGUNEA SISTLICA (PSS) EN HOMBRES

Y MUJERES EN CONDICIONES DE APOYO ACTIVO Y NO APOYO(ADAPTADA DE GRAMER Y REITBAUER, 2010)

y aspectos de estos sistemas fsicos. Esta evidencia es mucho ms significativa, en volumen de estudios y en significa-cin, en el caso del funcionamiento cardiovascular, tanto en estudios de laboratorio como en estudios correlacionalesy prospectivos. En un estudio realizado por este mismo equipo de investigacin (Uchino, Cacioppo, Malarkey, Glassery Kiecolt-Glaser, 1995) se concluye que en las personas con bajo apoyo social aumentan los niveles de presin san-gunea, a medida que van pasando los aos; mientras que en las personas con alto apoyo social, se mantienen nivelesbajos y comparables en los distintos niveles de edad.

Varios estudios han encontrado que la asociacin de la falta de apoyo con hipertensin o con niveles de presin san-gunea ms altos vara entre hombres y mujeres (Karlin et al., 2003; Yan et al., 2003). La investigacin de Karlin y co-laboradores (2003) sugiere que el sexo puede moderar el efecto del apoyo social sobre la salud. Si bien hay resultadosque apoyan el papel positivo del apoyo social en cuanto a su asociacin con menores tasas de mortalidad, los resulta-dos son ms consistentes en los hombres que en las mujeres. De hecho, en estas ltimas, hay incluso estudios pros-pectivos que muestran que en ciertos subgrupos de mujeres, el apoyo puede asociarse con incrementos en las tasas demortalidad (Shumaker y Hill, 1991).

Algunas diferencias pueden venir por la fuente del apoyo y del tipo de apoyo evaluado. Las diferencias en apoyo so-cial entre sexos pueden ser cuantitativas y cualitativas (Hughes, 2007). Cuantitativamente hablando, las mujeres infor-man ms contactos sociales y mayor satisfaccin con sus relaciones; cualitativamente, los hombres son ms hbilesque las mujeres en desarrollar redes sociales que son ricas en apoyo instrumental y en el uso de recursos (Van Emme-rik, 2006), mientras que las mujeres, se benefician ms emocionalmente que los hombres de su apoyo social (Bell-man, Forster, Still y Cooper, 2003).

Es importante tener en cuenta que las redes de apoyo social pueden ser el resultado, ms que la fuente, de los estilosde afrontamiento. Los hombres con mayor tolerancia al estrs, pueden acumular redes sociales ms pequeas, refle-jando su preferencia por la autonoma; mientras que las mujeres con mayor tolerancia al estrs pueden desarrollar re-des ms amplias, reflejando su preferencia por el gregarismo. El estilo de afrontamiento ptimo de las mujeres es mssocial que competitivo, mientras que en los hombres, es ms competitivo que social.

Ante situaciones laborales o periodos de estrs o sobrecarga continuados, el apoyo de amigos o colaboradores pare-ce ser ms beneficioso para los hombres, mientras que el apoyo de parientes mayores o de supervisores, es decir, depersonas no consideradas como pares, puede ser ms beneficioso para las mujeres. Este efecto fue comprobado en re-gistros ambulatorios de la actividad cardiovascular en agentes de trfico de la ciudad de Nueva York, encontrando di-ferente efecto sobre los incrementos en PSS derivados del estrs laboral diario (Karlin et al., 2003). En el caso deepisodios agudos de estrs, como conflictos interpersonales en el trabajo, parece que las diferencias entre hombres ymujeres en el efecto del apoyo sobre los incrementos en PSS desaparecen (Karlin et al., 2003). Por una parte, porquelas mujeres puedan recurrir en estas situaciones puntuales a sus iguales y, por otra, porque los hombres tambin pue-dan aceptar el apoyo de sus superiores, con lo que se igualan las diferencias normalmente encontradas.

Las relaciones sociales ntimas pueden ser a veces una fuente de estrs o de demandas para las mujeres. Tanto hom-bres como mujeres tienden a buscar en mayor medida apoyo de mujeres. Desempear el rol de cuidadoras o de per-sonas que apoyan puede ser demandante y estresante (Shumaker y Hill, 1991), por lo que no es de extraar queaparezcan ms resultados positivos del apoyo social en muestras de hombres.

Por lo que respecta a la segunda va indicada, se ha analizado la relacin del apoyo social con el cambio de hbitosde conducta. As, en el caso de la conducta de fumar se ha encontrado un mayor cambio y mantenimiento del mismocuando se consigue animar a un gran nmero de personas a abandonar simultneamente, de forma que el medio so-cial del sujeto se convierte en fuente de apoyo (Flay, 1987); o contar con el apoyo del cnyuge, moverse entre amigosno fumadores, etc. (Mermelstein, Cohen, Lichtenstein, Baer y Kamarck, 1986). De todas formas, el xito del apoyo so-cial en dejar el hbito de fumar parece ms relevante en mujeres que en varones. Asimismo, se ha comprobado la im-portancia del apoyo social en el mantenimiento de la reduccin de peso, por lo que los participantes en programascon este objetivo son entrenados en mtodos para elicitar apoyo efectivo de sus familiares, amigos y compaeros detrabajo (Brownell y Kramer, 1989).

Apoyo social y enfermedad cardiovascularEl apoyo social se ha estudiado especialmente en la etiologa y pronstico de las enfermedades cardiovasculares

(ECV). En cuanto a la etiologa, hay algunos estudios que relacionan la baja percepcin de apoyo social con el padeci-miento a medio-largo plazo de ECV en muestras inicialmente sanas, aunque la evidencia en este caso es menor que


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en el caso del peor pronstico en personas que ya tienen la enfermedad (Barth, Schneider y von Knel, 2010). As, lafalta de apoyo se ha asociado con un pronstico ms adverso en estos pacientes, presentando mayor malestar psicol-gico (Frasure-Smith et al., 2000; Prez-Garca, Ruiz, Sanjun y Rueda, 2011); ms sntomas cardiacos (Lindsay, Smith,Hanlon y Wheatley, 2001); menos satisfaccin vital (Prez-Garca, Ruiz et al., 2011; Rueda y Prez-Garca, 2006a);mayor nmero de acontecimiento vitales negativos (Bosworth et al., 2000); menos supervivencia a largo plazo (Birket-Smith, Hansen, Hanash, Hansen y Rasmussen, 2009); ndices de mortalidad ms altos (Barth et al., 2010; Uchino,2006); y un afrontamiento menos adaptativo (Holahan, Moerkbak y Suzuki, 2006).

En el meta-anlisis de Barth y colaboradores (2010) se analizan 25 estudios longitudinales o prospectivos que cum-plan rigurosos controles clnicos y metodolgicos para ser incluidos en esta revisin. Los resultados mostraron de for-ma consistente que el apoyo social bajo afecta negativamente al pronstico de la enfermedad cardiovascular y a todaslas causas de mortalidad especialmente cuando en los estudios se analiza el apoyo funcional o percibido. Los resulta-dos no son tan claros y contundentes cuando slo se consideran aspectos estructurales del apoyo (p. ej., vivir slo, da-tos del tamao de la red; pertenencia a sociedades,), con una incidencia en el desarrollo de ECV prcticamentenula, ya que ningn estudio de los analizados obtena este resultado, y tampoco era muy relevante cuando se tratabadel apoyo funcional (p.ej. apoyo social percibido) en este mismo contexto del inicio de la enfermedad. Sin embargo,los resultados sobre la influencia del apoyo social s eran fuertes cuando se analizaba el pronstico de las ECV. Si setrataba del apoyo funcional su efecto se mantena incluso cuando se controlaba el efecto de otros factores de riesgode ECV, estando el bajo apoyo percibido relacionado con tasas ms altas de mortalidad. Tambin el bajo apoyo es-tructural tena relacin con mayores tasas de mortalidad, pero en este caso, al controlar el efecto de otros factores deriesgo, la significacin desapareca.

Estos datos ponen de manifiesto la importancia de hacer un adecuado screening del apoyo social en personas conECV, detectando los casos que perciban bajo apoyo social funcional. Una monitorizacin ms detallada de estos pa-cientes con bajo apoyo podra ser un primer paso importante para incrementar la supervivencia de los pacientes des-pus de un evento cardiaco.

El apoyo social afectara a la enfermedad cardiovascular a travs de varias vas: (1) En las conductas de salud, al fa-vorecer una mejor adherencia a los tratamientos, favorecer el abandono de malos hbitos (como el consumo de taba-co), fomentar buenas prcticas, como una alimentacin ms equilibrada, mayor prctica de ejercicio fsico (p.ej.,acompaando al paciente a caminar todos los das). (2) En el funcionamiento fisiolgico, al favorecer una mejor per-cepcin del estrs y de los recursos para hacer frente al mismo, lo que favorece menos respuestas fisiolgicas exagera-das al disminuir la frecuencia, intensidad y/o duracin de los procesos de estrs. (3) En los factores psicosociales,contribuyendo a una mayor percepcin de autoeficacia para hacer frente a la enfermedad, y a un mejor uso de las es-trategias de afrontamiento, haciendo frente mejor a la propia enfermedad y a las situaciones vitales, en general, msdifciles o estresantes, lo que favorece la presencia de menos ansiedad y depresin. La depresin es un importante de-terminante del inicio y del pronstico de las ECV, adems, tener apoyo social reduce el riesgo de ECV en personas de-primidas.

No obstante, hay factores como el sexo, el nivel de depresin, el afrontamiento puesto en marcha, o las caractersti-cas de personalidad que pueden moderar las relaciones entre apoyo social y enfermedad, y ms concretamente, en laenfermedad cardiovascular.

En el caso del sexo, hay resultados que informan de que los hombres se benefician ms del apoyo social (Andr-Pe-tersson, Hedblad, Janzon y stergren, 2006; Krumholz et al., 1998). As, algunos estudios muestran que las mujeresdespus de sufrir una enfermedad cardiovascular asumen antes sus responsabilidades y actividades en el hogar, mien-tras que en el caso de los hombres, tardan ms en retomar esa carga que es llevada por sus parejas, lo mismo que sucuidado y atencin hasta que se recuperan (King, 2000; Rose, Suls y Green, 1996). De la misma forma, parece que lamujer se ve ms afectada por la calidad de las relaciones, mostrando ms beneficios si se siente realmente querida ycuidada, pero tambin ms consecuencias negativas si el apoyo no es el que necesita y valora satisfactoriamente(Wang, Mittleman y Orth-Gomer, 2005).

Se han encontrado resultados indicando que el bajo apoyo social predice la mortalidad a largo plazo en ambos se-xos, aunque los resultados obtenidos en los estudios con hombres son ms consistentes que los obtenidos en los estu-dios con mujeres (Berkman, Vaccarino y Seeman, 1993). En los hombres, la falta de apoyo social y el aislamientosocial se asocian con un aumento del riesgo de muerte por ECV as como la incidencia y recurrencia de un evento co-ronario importante. Una vez que una ECV ya se ha producido, el apoyo social (pareja o una persona en la que se con-


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fe y se pueda contar con ella) se convierte en un factor de riesgo independiente de las tasas de supervivencia y en laposibilidad de recadas tambin en las mujeres.

La viudez se asocia con una tasa ms alta de mortalidad durante los primeros meses despus del duelo, especialmenteen los varones, mientras que en las viudas este proceso de duelo no parece tener tanto efecto en el incremento de la mor-talidad, aunque los datos varan en funcin de la edad del viudo/viuda y su nivel de dependencia, o del tiempo transcu-rrido desde el duelo, as, al principio se produce un cierto incremento de la mortalidad en el cnyuge que se quedaviudo/a, y pasados unos meses, el incremento se mantendra entre los varones. Los hombres parecen ms afectados porla prdida si esta se produce en el mismo periodo que el retiro o jubilacin, con lo que puede tener de prdida de lazossociales y actividad. Pero tambin es verdad que al tener la mujer una esperanza de vida mayor, puede vivir durante mstiempo un aislamiento social que la ponga en riesgo de ECV (ver Brezinka y Kittel, 1995, para una revisin).

En cuanto a la depresin, Frasure-Smith y colaboradores (2000) tambin encontraron una interaccin significativa entreapoyo social percibido y depresin en una muestra de 887 pacientes que haban sufrido un infarto agudo de miocardio, deforma que los pacientes deprimidos y con bajo apoyo tenan un mayor riesgo de mortalidad durante el primer ao tras elinfarto. Por su parte, tambin se ha informado que el bajo apoyo percibido confiere un riesgo para el desarrollo de depre-sin, o su empeoramiento, en pacientes cardiovasculares (Holahan, Moos, Holahan y Brennan, 1995, 1997).

En cuanto al afrontamiento, la investigacin ha puesto de manifiesto que disponer de un buen apoyo social lleva a lautilizacin de estrategias ms adaptativas para hacer frente a la enfermedad, lo que a su vez, se ve reflejado en unamenor presencia de sntomas depresivos (Allman et al., 2009; Holahan et al., 2006; Trivedi et al., 2009) y una mayorsatisfaccin vital (Prez-Garca, Ruiz et al., 2011).

Por lo que respecta a la personalidad, habra que decir que no todas las personas quieren o se benefician de ciertostipos de apoyo, ni todas las personas van a sentir malestar si no tienen un buen apoyo. Aunque la visin tradicionaldel apoyo es el de una caracterstica ms propia del entorno social (Cohen y Wills, 1985), evidencia ms reciente su-giere que puede ser considerado tambin como una caracterstica de la persona, dado que las percepciones de apoyosocial son estables a lo largo del tiempo (Newcomb, 1990) y consistentes a lo largo de las situaciones, y de que ade-ms, las personas difieren en la bsqueda que hacen del mismo y en la percepcin de satisfaccin con el mismo (Lettet al., 2005). De la misma manera, el apoyo puede verse afectado por las caractersticas de las personas. As, porejemplo, la hostilidad, tant

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