Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el ...· SECCIÓN A. DATOS PERSONALES HORA

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  • Nmero de Cuestionario |__|__|__|__|

    Nmero de L istado |__|__|__|__|

    Salud, Bienestar y Envejecimiento en Amrica Latina y el CaribeProyecto SABE

    Organizacin Panamericana de la Saludy el

    Instituto Nacional de Estadstica Geogrfica e Informticay el

    Ministerio de Salud

  • ENCUESTA SOBRE SALUD, BIENESTAR Y ENVEJECIMIENTO, 1999

    NM. DE CUESTIONARIO l____|____|____|____lENTIDAD _______________________________________________________________________________

    MUNICIPIO O DELEGACIN: ______________________________________________________________

    COLONIA: ______________________________________________________________________________

    DIRECCIN (Calle, camino, nmero exterior e interior): __________________________________________

    _______________________________________________________________________________________

    MANZANA O AREA DE LISTADO l___l___l___l SEGMENTO l___l___l VIVIENDA l___l___l HOGAR l___l___l

    TOTAL DE PERSONAS ENTREVISTADAS EN EL MISMO HOGAR |____|

    NMERO DEL CUESTIONARIO l____|____|____|____l l____|____|____|____l l____|____|____|____l

    PARENTESCO ________________________ __________________________ _______________________

    NOMBRE DEL ENTREVISTADOVISITAS DEL ENTREVISTADOR 1 2 3 4

    FECHA l___l___l l___l___l

    DA MES

    l___l___l l___l___l

    DA MES

    l___l___l l___l___l

    DA MES

    l___l___l l___l___l

    DA MESNOMBRE DELENTREVISTADOR

    CLAVE DEL ENTREVISTADOR

    HORA EN QUE COMENZ

    HORA EN QUE TERMIN

    DURACIN

    RESULTADO*

    l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l___l

    l___l___l___l

    l___l___l

    1999

    MIN

    *Cdigo de resultados 01 Entrevista completa 06 Ausente temporal 02 Entrevista completa con informante sustituto 07 Nunca se encontr a la persona en su hogar 03 Entrevista completa con informante auxiliar 08 Se neg a dar informacin 04 Entrevista incompleta (anote en observaciones) 09 Sin capacidad y sin informante sustituto 05 Entrevista aplazada 10 Otros (anote en observaciones) OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    NOMBRE DEL INFORMANTE SUSTITUTOO AUXILIAR

    PARENTESCO CON ELENTREVISTADO

    TIEMPO DE CONOCERLO (EN CASODE NO SER FAMILIAR)

    SUPERVISADO POR CRITICADO POR CODIFICADO POR GRABADO POR

    NOMBRE

    FECHA l___l___l l___l___l DA MES

    l___l___l l___l___l DA MES

    l___l___l l___l___l DA MES

    l___l___l l___l___l DA MES

    1999

    SEXO: H M

  • SECCIN A. DATOS PERSONALES

    HORA DE INICIO: ________________________

    DECLARACIN VOLUNTARIAAntes de comenzar, quisiera asegurarle que esta entrevista es completamente voluntaria y confidencial. Si hay alguna pregunta que usted nodesea responder, simplemente me avisa y seguimos a la prxima pregunta.

    Mes ............................................................... |____|____|

    Ao ............................................. |____|____|____|____|

    A.1a

    En qu mes y ao naci usted?

    A.2

    Naci usted en Mxico?S ............................................................................... 1

    No.............................................................................. 2

    No sabe ..................................................................... 8

    No responde .............................................................. 9

    Pas ________________________________________

    PASE AA.4a

    A.4a

    En total, cantos aos ha vivido enMxico?

    Aos ..................................................... |____|____|____|

    No sabe ......................................................................998

    No responde ............................................................... 999

    Especifique

    A.5a

    Usted sabe leer y escribir un recado?

    S ............................................................................... 1

    No.............................................................................. 2

    No responde ............................................................. 9

    A.3

    En qu pas naci usted?

    A.1b

    Cuntos aos cumplidos tiene usted? Aos .................................................... |____|____|____|

    A.1c ATENCION:

    SUME EDAD CON AO DE NACIMIENTO Y ANOTETOTAL.

    SI YA CUMPLI AOS EN 99, LA SUMA DEBE SER1999. SI NO HA CUMPLIDO AOS EN 99 LA SUMADEBE SER 1998.

    EN CASO DE INCONSISTENCIA ACLARE CON EL(LA) ENTREVISTADO(A). PIDA DOCUMENTOS DEIDENTIFICACIN QUE MUESTREN FECHA DENACIMIENTO O EDAD.

    SI ES MUJER Y TIENE MENOS DE 50 AOS O SI ESHOMBRE Y TIENE MENOS DE 60 AOS AGRADEZCAY TERMINE LA ENTREVISTA.

    Suma ........................................... |____|____|____|____|

    S ............................................................................... 1

    No.............................................................................. 2

    No sabe .................................................................... 8

    No responde ............................................................. 9

    A.4b

    Desde que usted naci hasta los 15 aos,vivi en el campo por cinco aos o ms?

  • SECCIN A. DATOS PERSONALES

    A.6

    Cul fue el ltimo grado que ustedaprob en la escuela?

    Primaria ............................................................. 01 |____|

    Secundaria ....................................................... 02 |____|

    Estudios con primaria como requisito -

    tcnicos, comerciales o secretariales ............. 03 |____|

    Estudios con secundaria como requisito -

    tcnicos, comerciales, secretariales o

    normales ...........................................................04 |____|

    Preparatoria ......................................................05 |____|

    Normal ............................................................... 06 |____|

    Profesional ........................................................ 07 |____|

    Posgrado .......................................................... 08 |____|

    ANOTE EL LTIMO GRADOAPROBADO, Y CIRCULE SLO LAOPCIN QUE CORRESPONDA A

    ESTE GRADO

    S ............................................................................... 1

    No.............................................................................. 2

    No sabe .................................................................... 8

    No responde ............................................................. 9

    A.5b

    Fue usted alguna vez a la escuela?

    PASE AA.7

    A.7a Hace 5 aos,viva usted exactamente con las mismas personas con las que vive ahora?

    - o -tambin viva solo(a)?

    PASE AA.8

    S ............................................................................... 1

    No .............................................................................. 2

    A.7b

    Hace 5 aos, usted viva.... slo? .......................................................................... 1

    con su esposo(a) o compaero(a)? ........................... 2

    con un(a) o ms hijos(as) casados(as)? .................... 3

    con un(a) o ms hijos(as) solteros(as)? .................... 4

    con otro familiar? ....................................................... 5

    con otro no familiar? .................................................. 6

    No sabe ..................................................................... 8

    No responde .............................................................. 9

    LEA CADA OPCIN Y CIRCULETODAS LAS QUE SEAN

    AFIRMATIVAS

    A.7

    Actualmente, vive usted solo(a) oacompaado(a)?

    Solo ........................................................................... 1

    Acompaado ............................................................. 2

    UTILICE LA REDACCIN QUE CORRESPONDA SEGN EL CASO

  • SECCIN A. DATOS PERSONALES

    Razones relacionadas con sus hijos:

    econmicas ......................................................... 01

    separacin conyugal .......................................... 02

    unin conyugal .................................................... 03

    cuidado de los nios ........................................... 04

    Razones relacionadas con su situacin personal:

    econmicas ......................................................... 05

    separacin conyugal .......................................... 06

    fallecimiento ......................................................... 07

    se senta solo ...................................................... 08

    necesitaba ayuda ................................................ 09

    se enferm .......................................................... 10

    Otro _____________________________________ 11

    Especifique

    No sabe .................................................................... 98

    No responde ...........................