UNIVERSIDAD DE JAÉN

Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado

Facultad d

e C

iencia

s d

e la S

alu

d

Impacto de la enfermedad celíaca

en la concepción y el embarazo.

Revisión narrativa.

Alumno/a: María López García

Tutor/a: Prof. D. Raúl Ortiz Quesada

Dpto: Anatomía y Embriología humana

Mayo, 2017

Mayo, 2017

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Facultad d

e C

iencia

s d

e la S

alu

d

UNIVERSIDAD DE JAÉN

Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado

Impacto de la enfermedad celíaca

en la concepción y el embarazo.

Revisión narrativa.

Impact of celiac disease in the conception

and the pregnancy.Narrative review.

Alumno/a: María López García

Tutor/a: Prof. D. Raúl Ortiz Quesada

Dpto: Anatomía y Embriología humana

Firma

Mayo, 2017

2

INDICE DE CONTENIDO

RESUMEN Y ABSTRACT………………………………………...Pág.4-5

1. INTRODUCCION………………………………………………….Pág.6-16

1.1. Epidemiología……………..........................................................Pág.7-9

1.2. Presentaciones clínicas y sintomatología.…………………….Pág.9-11

1.3. Enfermedades asociadas………………………………………Pág.11

1.4. Diagnóstico……………………………………………………..Pág.12-15

1.5.Tratamiento…………………………………………………….Pág.15-16

1.6. Justificación……………………………………………………Pág.16

2. PREGUNTA DE INVESTIGACION……………………………..Pág.17

3. OBJETIVOS……………………………………………..................Pág.17

4. METODOLOGIA………………………………………………….Pág.17-22

4.1.Tipo de estudio………………………………………………….Pág.17

4.2.Bases de datos y medios utilizados…………………………….Pág.17-18

4.3.Criterios de búsqueda……………….........................................Pág.18-20

4.4.Criterios de inclusión y exclusión…………………..................Pág.20

4.5.Diagrama de flujo………………………...................................Pág.21

4.6.Limitaciones…………………………………............................Pág.22

5. RESULTADOS…………………………………………………….Pág.23-34

5.1.Descripción general de los resultados de búsqueda………….Pág.23

5.2.Artículos obtenidos……………………………………….........Pág.23-24

5.3.Desarrollo de los resultados………………...............................Pág.24-34

5.3.1. ¿Cómo influye la EC en la concepción y el embarazo de la

mujer?………………………………………………………….Pág.24-28

5.3.2. ¿Cuál es el tratamiento a seguir y cuál es el efecto de una dieta libre

de gluten?.........................................................................Pág.28-32

5.3.3. ¿Cuál es la labor de enfermería en la EC y el seguimiento a realizar

por el equipo a raíz del diagnóstico?.. ...........................Pág.33-34

6. CONCLUSIONES………………………………………………....Pág.35-36

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………...Pág.36-38

3

INDICE DE FIGURAS

- Figura 1: “Iceberg celíaco”. Traducida del trabajo de Araya

QM1…....………………………………………………Pág.7

- Figura 2: Resultados de la biopsia del intestino en un individuo con EC (donde

se observan las vellosidades intestinales) y un individuo con EC (ausencia de

vellosidades). Fuente: FACE8.…………………….......Pág.12

- Figura 3: Diagrama de flujo de la estrategia de selección de

artículos………………………………………………..Pág.21

INDICE DE TABLAS

- Tabla 1: Signos y síntomas en la infancia, la adolescencia y el adulto en la EC.

Fuente: FACE8………………………………………Pág.11

- Tabla 2: Resumen de la búsqueda (bases de datos, cadenas de búsqueda y

filtros)………………………………………………..Pág.19

- Tabla 3: Resultados del efecto de una dieta sin gluten en pacientes

celíacos………………………………………………Pág.29-32

AGRADECIMIENTOS: En primer lugar, me gustaría agradecer al profesor D.

Raúl Ortiz Quesada por una magnífica labor como tutor en este Trabajo Fin de

Grado. También, quisiera agradecer al profesor D. Rafael del Pino Casado por

revisar y dar el visto bueno a la cadena de búsqueda. Finalmente, agradecer a

todos los que me han inspirado y orientado a realizar este Trabajo Fin de Grado.

4

RESUMEN

El objetivo de esta revisión fue comprobar el impacto de la enfermedad celíaca

(EC) en la concepción y el desarrollo del embarazo, que aparece como consecuencia de

una EC no conocida; así como, conocer cuál es el tratamiento a seguir en estos casos, y

cuál es la labor que desempeña la enfermería en la EC. Para ello, se ha llevado a cabo

una revisión narrativa, en base a 14 estudios originales obtenidos a través de la

búsqueda, llevada a cabo en diferentes bases de datos (Pubmed, Cinhal, Chrocane,

Cuiden, Scopus, Lilacs y Csic), con cadenas de búsqueda y filtros acordes a cada base

de datos. También, fue realizada una búsqueda inversa a raíz de los resultados

obtenidos, y se aplicaron criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvieron un total de 14

resultados, los cuáles fueron revisados narrativamente, observándose (con elevadas

tasas) una relación entre la EC no conocida y la infertilidad sin justificación clínica, en

comparación con la población general y las mujeres con EC conocida. El seguimiento

de una dieta libre de gluten estricta y duradera, muestra supresión de la infertilidad casi

en la totalidad de los casos. Por lo tanto, podemos concluir que la EC no tratada, parece

ser causante de la infertilidad sin causa clínica en la mayoría de los casos, y que puede

ser tratada con una dieta sin gluten de por vida, observándose la mejoría tras meses de

seguimiento de la dieta, siendo muy importante la labor de enfermería en la educación

sanitaria y en la adhesión a la dieta.

Palabras clave: “Enfermedad celíaca”, “embarazo”, “aborto”, “infertilidad”,

“enfermería”, “trastornos del embarazo”.

5

ABSTRACT

The objective of this review was to verify the impact of celiac disease (CD) on

the conception and development of pregnancy, which appears as a consequence of an

unknown CD; As well as, to know what treatment to follow in these cases, and what is

the work that the nursing plays in the CD. For this, we have carried out a narrative

review based on 14 original studies obtained through the search carried out in different

databases (Pubmed, Cinhal, Chrocane, Cuiden, Scopus, Lilacs and Csic), with search

strings and filters according to each database. We also performed an inverse search

based on the results obtained, and inclusion and exclusion criterions were applied. A

total of 14 results were obtained, which were narratively reviewed, observing (with a

high rates) a relationship between unknown CD and infertility without clinical

justification, in comparison to the general population and women with known CD.

Follow-up on a strict and durable gluten-free diet shows suppression of infertility

almost in all cases. Therefore, we can conclude that untreated CD seems to be the cause

of infertility without clinical cause in most cases, and that can be treated with a gluten-

free diet for life, with improvement observed after months of follow-up the diet, being

very important the work of nursing in the health education and in the adherence to the

diet.

Keywords: “Celiac disease”, “pregnancy”, “threatened abortion”, “infertility”,

“nursing care”, “pregnancy disorders”.

6

1. INTRODUCCION

En una descripción de Aretaeus (conocido médico griego), de hace unos 2000 años,

la enfermedad celíaca (EC) estaba ligada a diarrea y desnutrición severa. Sin conocer la

causa, el nombre de “enfermedad celíaca” es usado en honor a este médico griego. En

1888, Samuel Gee, un patólogo del Hospital San Bartolomeo de Londres, mantuvo esa

condición y además, extendió su incidencia a los niños.

Por entonces, se hablaba de que la causa del desarrollo de la EC se encontraba en la

dieta, pero tras la Segunda Guerra Mundial, en 1950, se relacionó el consumo de harina

de trigo con la presencia de síntomas, así como la mejora o desaparición de estos

cuándo el individuo llevaba a cabo una dieta libre de gluten. Esta explicación se realizó

por el investigador Dicke, cuando no existía aún la opción de realizar biopsia a los

pacientes y no se conocía que el sistema inmune es el gran efector de esta patología.

La existencia de una gran diversidad y una escasa claridad de la sintomatología,

llevo a la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) a

emitir los criterios para diagnosticar la EC: la mucosa duodeno-yeyunal debe mostrar

fuerte daño cuando el individuo consume gluten, este daño debe desaparecer o

mejorarse tras un tiempo llevando una dieta sin gluten, y aparecer de nuevo cuando la

persona vuelve a tener contacto con este gluten. En esta etapa, se deben realizar tres

biopsias, que muestren los cambios descritos (sin tener en cuenta otras características

clínicas del paciente)1.

A causa de todo lo anterior, hoy la EC es conocida por una intolerancia persistente

al gluten del trigo (concretamente a la gliadina), al centeno (a las secalinas), a la cebada

(a la hordeina) y al triticale (híbrido de trigo y centeno). Esta enfermedad tiene una base

autoinmune o inmune, con gran predisposición genética y cuya afección principalmente

tiene lugar a nivel del tracto digestivo, produciendo una inflamación crónica de la

mucosa. Esta inflamación puede ocasionar una grave lesión de la mucosa o está también

puede ser menor (haciendo difícil su demostración). Estas lesiones provocan reducción

de las vellosidades, dando lugar a una mala absorción de los nutrientes, que pasan a la

sangre desde el intestino. Aparte de este síntoma principal, los pacientes con EC

presentan una sintomatología variada (mayormente autoinmune) con manifestaciones

digestivas y extra digestivas de diferente intensidad, pudiendo ser incluso asintomática1-

3.

7

Una de las principales sustancias que desencadena esta respuesta inmune es la

gliadina, la cual es escasamente digerida en el tracto gastrointestinal humano. Los

péptidos de la gliadina pueden traspasar el epitelio por vía transcelular y paracelular,

unidos a la inmunoglobulina A secretora. En la lámina propia, son desaminados por la

transglutamina tisular-2, y esta modificación les permite poder interactuar con células

presentadoras del antígeno. Dentro de estas modificaciones, el péptido más

inmunogénico es el alfa-2-gliadina 333-mer4.

La EC puede desarrollarse tanto en niños como en adultos. Esta enfermedad ha

pasado de ser una enfermedad poco frecuente y dada solo en niños, a ser de alta

frecuencia y manifestada tanto en niños como en adultos. Se puede detectar a edades

tempranas, por el hecho de la introducción de cereales con gluten en la alimentación del

niño (a los 6 o 12 meses). No obstante, desde finales del siglo XX, se han diagnosticado

casos de EC en individuos con pocos o una ausencia total de síntomas en edades

superiores. Por lo que es un error, asociar esta enfermedad a la edad infantil

solamente1,2

.

1.1. Epidemiología

Dado el alto coste de los procesos diagnósticos, es difícil medir la población

celíaca existente. Existe el término de “iceberg celíaco”, dónde se muestra una situación

actual, que queda reflejada en la siguiente figura (figura 1). La punta del iceberg

corresponde a los individuos diagnosticados (ID) y los que se encuentran por debajo,

son los individuos sin diagnosticar (ISD), siendo este último el grupo mayoritario1.

Enfermedad clínicamente aparente

Enfermedad silente

Enfermedad potencial o latente

Individuos sanos

Daño de la

mucosa

Morfología

normal de la

mucosa

ID

ISD

Figura 1: “Iceberg celiaco”. Traducida del

trabajo de Araya QM 1.

Daño de la mucosa

8

Anteriormente, solo se diagnosticaban casos de EC porque individuos se sentían

enfermos y acudían al médico, pero, en la actualidad, el desarrollo de lo que se conoce

como “búsqueda activa” ha incrementado la tasa diagnóstica a pacientes con clínica

escasa o ausente. El concepto de búsqueda activa consiste en buscar la presencia de los

anticuerpos EMA y tTG en la población de riesgo (individuos que presentan diversos

síntomas, que tienen patologías que se relacionan con la EC, etc.), y en los individuos

cuyo resultado sea positivo, hay que confirmar el diagnóstico mediante biopsia de

intestino delgado. Este método de búsqueda, es el que ha dado lugar a establecer una

prevalencia de la EC aproximada del 0.5-1% en la población, que el porcentaje de los

familiares de primer grado diagnosticados por búsqueda activa sea de un 10-15% y que

los casos diagnosticados en adultos hayan aumentado, mientras que ha disminuido en

casos cuya sintomatología principal es la diarrea durante la edad pediátrica5.

En la actualidad, existe una prevalencia del 1.7% en la población sintomática y

de un 0.75-1.2% en la población asintomática. En adultos la prevalencia es de 0.48% y

en la infancia de 0.7-2.0%; en el caso de población de alto riesgo, como son familiares

de primer grado de personas con EC, este valor asciende a un 4.5%. En algunos países

desarrollados, la prevalencia se ha triplicado en los últimos 15 años. En los casos en los

que el diagnóstico se fundamentaba en datos clínicos mayormente, existía una

prevalencia mundial de 1:3.345 individuos. Actualmente, al añadir la serología en el

proceso del diagnóstico, esta prevalencia ha aumentado, siendo ahora 1:266 individuos.

En España, en la población adulta es muy elevada la prevalencia de EC, con 1:389

individuos. A pesar de existir una prevalencia a nivel mundial del 1%, se asume que

este porcentaje es mayor porque solo un 10% de los individuos que presentan

sintomatología son diagnosticados. La prevalencia en Europa es de 1:100 y en EEUU de

1:150, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (2,5% frente a 1%), afectando

principalmente a jóvenes1,4,6,7

.

Los individuos celíacos presentan el doble de mortalidad respecto a la población

general, siendo las causas más frecuentes de esta mortalidad las cardiovasculares y las

neoplasias malignas, como por ejemplo el linfoma no-Hodgkin, el cual presenta 11

veces más riesgo de incidencia en enfermos con EC que en la población general4.

9

La epidemiología hay que valorarla de manera cautelosa, ya que pueden

encontrarse muestras sesgadas. Es primordial tener en cuenta si los individuos son

identificados solo por medición de anticuerpos sanguíneos, por biopsia o si son

población de riesgo, pero aún sin síntomas4.

1.2. Presentaciones clínicas y sintomatología

ESPGHAN en su última guía define que la sintomatología debe desaparecer al

iniciar una dieta sin gluten, distinguiendo 5 formas en las que esta sintomatología

aparece:

Forma típica. Los individuos presentan enteropatía completa y síntomas

intestinales. Esta es más frecuente en la niñez.

Forma atípica. Los individuos pueden presentar la enteropatía completa o

no y los síntomas son intestinales y/o extraintestinales. Estos pacientes

suelen haber consultado antes con el médico, obteniendo un diagnóstico

generalmente de otro tipo de cuadro (colon irritable). Es más frecuente

en una edad más tardía o cuando el niño es mayor. A consecuencia de la

búsqueda activa, este tipo es la más diagnosticada. Esta forma

comprende también manifestaciones autoinmunes.

Forma silente. Los individuos presentan enteropatía completa, con

síntomas mínimos o sin síntomas. Son individuos sanos en apariencia

que se detectan por rastreo serológico o por ser un familiar de primer

grado de un enfermo. Estos suelen sentirse mejor al iniciar una dieta sin

gluten.

Forma potencial o latente. Los individuos presentan una mucosa

intestinal normal o con variaciones mínimas. Normalmente, no presentan

sintomatología. Estos individuos presentaron anticuerpos EMA y/o tTG

positivos alguna vez o presentan predisposición genética (portadores de

los haplotipos de riesgo DQ2 o DQ8), o fueron diagnosticados en la

infancia por biopsia, pero no volvieron a presentar recaídas1,5

.

Formas refractarias. Los individuos presentan lesión histológica, donde

los síntomas no mejoran con la dieta sin gluten. Es preciso descartar, que

se deba a una mala realización de la dieta por parte del individuo, que no

10

exista otro diagnóstico o que no exista alguna condición más para

explicar el por qué de la persistencia de los síntomas1,5

.

Actualmente, se han distinguido 2 cuadros sintomatológicos lindantes a la EC: la

sensibilidad al gluten y la alergia al trigo. La sensibilidad al gluten es entendida como

un conjunto de reacciones adversas asociadas al consumo de gluten, sin presentar

fenómenos alérgicos o autoinmunes. Estos individuos, presentan marcadores

serológicos negativos (a excepción de la IgG frente a la antigliadina que puede ser

positiva) y biopsias normales, con síntomas que sugieren la EC. Hasta ahora, no se

conoce la patogenia ni su relación con la celiaquía. La evidencia actual propone una no

regulación inmune, una disminución de la actividad de los linfocitos T y aumento de

marcadores de la inmunidad innata. La alergia al trigo, es entendida como una reacción

adversa, cuyo origen es inmune, y que es producida por las proteínas del trigo. El trigo

puede penetrar por vía cutánea, respiratoria o digestiva, presentando así síntomas

cutáneos, gastrointestinales y respiratorios5.

Las manifestaciones clínicas que presentan los enfermos celíacos se pueden

clasificar en mayores y menores:

Mayores: individuos que presentan evidentes síntomas de malabsorción (diarrea,

esteatorrea, bajada en el peso) y otros característicos de malnutrición (calambre,

tetania, edema periférico a causa de alteraciones electrolíticas e

hipoalbuminemia).

Menores: individuos con molestias inespecíficas, transitorias o no relacionadas

aparentemente con la EC (dispepsia, distensión abdominal, alteraciones leves del

tránsito intestinal, anemia sin causa justificada, entre otros)4.

La sintomatología general de la EC depende de la edad. En niños de 9-24 meses se

presentan náuseas, vómitos diarreas, distensión abdominal, pérdida de peso y masa

muscular, retraso en el crecimiento, laxitud e irritabilidad. Con más edad, se encuentran

con síntomas como talla baja, anemias resistentes al tratamiento, raquitismo y

problemas en la personalidad o en el carácter.

En adultos la sintomatología es menos llamativa, existiendo un pico máximo de

incidencia en la tercera década de edad. En la actualidad, se diagnostica la celiaquía en

11

individuos de más de 60 años de edad en un 20% de los casos, donde los síntomas más

frecuentes son: laxitud, diarrea, pérdida de peso y anemias ferropénicas8.

Los signos y síntomas en función de la edad, se pueden observar en la siguiente

tabla (tabla 1):

Infancia Adolescencia Adulto

Vómitos, diarreas fétidas,

abundantes y grasosas;

náuseas, anorexia, astenia,

irritabilidad, pelo frágil,

distensión abdominal,

hipotrofia muscular, retraso

en el crecimiento,

introversión, dependencia,

leucopenia, coagulopatías,

trombocitosis, defectos en

el esmalte dental, retraso

pondoestatural, dislexia,

autismo e hiperactividad.

Anemia ferropénica, dolor

abdominal, diarrea,

estreñimiento, meteorismo,

hepatitis, estomatitis

aftosa, queilitis angular,

dermatitis atópica,

cefaleas, epilepsia, estatura

corta, retraso puberal,

menarquía tardía, artritis

crónica juvenil.

Frecuentemente es

asintomática.

Diarrea, apatía,

irritabilidad, depresión,

astenia, inapetencia,

pérdida de peso, dermatitis

herpetiforme, anemia

ferropénica, osteoporosis,

fracturas, artritis, artralgias,

colon irritable,

estreñimiento, abortos

infertilidad, menopausia

precoz, recién nacido con

bajo peso, epilepsia, taxia,

neuropatías periféricas,

cáncer digestivo e

hipertransaminemia.

1.3. Enfermedades asociadas

Diferentes patologías autoinmunes son asociadas con la EC, destacando entre ellas

la diabetes mellitus tipo I (prevalencia de 3-10% en niños y 2-5% en adultos). Otras

enfermedades asociadas son: Tiroiditis autoinmune, miocardiopatía idiopática dilatada,

miocarditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, hepatitis y colangitis autoinmune,

psoriasis, entre otras. Estas pueden preceder, manifestarse de manera simultánea o

desarrollarse después de la EC3,4

.

Tabla 1: Signos y síntomas en la infancia, la adolescencia y el adulto en la EC. Fuente: FACE8.

12

1.4. Diagnóstico

En el diagnóstico de esta patología, el método más fiable es la biopsia intestinal,

con esta se puede confirmar de una manera definitiva la EC. Anteriormente, era

necesario realizar tres biopsias para confirmar el diagnóstico. En la actualidad, existe

elevada eficacia en el diagnóstico gracias a la determinación de marcadores serológicos

(anticuerpos antiendomisio (AAE) y anticuerpos antitrasglutaminasa tisular (ATGt)),

también, debido a que se ha establecido la asociación de la EC con los complejos de

histocompatibilidad (HLA DQ2/DQ8) y a un mayor conocimiento de las lesiones

histológicas que pueden presentar los individuos celíacos.

El diagnóstico por biopsia se realiza por vía endoscópica, donde se extrae una

muestra, preferible que sea de la segunda o tercera porción duodenal. Si en la muestra se

observa atrofia de las vellosidades (figura 2) relacionada con fenómenos como la

hiperplasia de las criptas y linfocitosis intraepitelial, se obtiene un diagnóstico

definitivo. Esta biopsia se realiza, después de la determinación serológica de

anticuerpos específicos. Para evaluar el estado de las muestras, se utiliza un sistema de

calificación conocida como la “Escala de Marsh”. La clasificación de Marsh nos

permite clasificar las lesiones encontradas en la biopsia en 5 estadios: Pre-infiltrativa

(tipo 0), infiltrativa (tipo 1), infiltrativa-hiperplásica (tipo 2), destructiva plana (tipo 3) y

atrofia hipoplásica (tipo 4). Esta es la clasificación más usada para perfeccionar el

diagnóstico de la EC9.

Figura 2. Resultados de la biopsia del intestino en un individuo sin EC (dónde se

observan las vellosidades intestinales) y un individuo con EC (atrofia de las vellosidades)

Fuente: FACE8.

13

La biopsia intestinal a pesar de ser el método de elección principal para el

diagnóstico definitivo, presenta ciertas limitaciones. Normalmente, el intestino tiene

lesiones en parche, pudiendo haber porciones sanas que pueden dar lugar a un falso

negativo. También, la existencia de inflamación y lesión del intestino no son fenómenos

solo indicativos de la EC, sino que pueden ser causados por otras patologías.

A causa de estas limitaciones, en la actualidad reciben mayor importancia otros

métodos de diagnóstico más sencillos y precisos, como los marcadores serológicos

específicos de la EC. Entre estos marcadores, nos encontramos los anticuerpos

antigliadina (AAG), inmunoglobulinas tipo A (IgA) y inmunoglobulinas tipo G (IgG) y

en menor proporción, las inmunoglobulinas tipo M (IgM) y los AAE y ATGt, los dos de

tipo IgA. También, el empleo de estudios genéticos tiene su utilidad, estudiando genes

referentes al complejo HLA DQ2/DQ8.

Los requisitos para realizar un correcto análisis, es asegurarse de que no exista

una deficiencia de la IgA previa y que el individuo se encuentre realizando una dieta

con gluten. Los anticuerpos más sensibles y específicos son los AAE y los ATGt, por lo

que son usados en el inicio de la búsqueda de un diagnóstico de EC. Por el contrario, los

AAG presentan un amplio rango en relación a la sensibilidad y especificidad, por esta

razón no tienen utilidad en el diagnóstico inicial, se usa solo cuando los anteriores

anticuerpos dan negativo, como un modo para descartar esta patología en niños menores

de dos años9.

Otras pruebas que se realizan, son para determinar la funcionalidad del epitelio

intestinal, como por ejemplo la prueba de la D-xilosa y el test de la permeabilidad del

intestino. Estas pruebas sirven para determinar la severidad de la EC o complicaciones

de esta, pero no se recomiendan para diagnosticarla. Otro método para tener una medida

de la enfermedad, es la respuesta positiva a la dieta sin gluten (ausencia de signos y

síntomas), pero no debe ser utilizado para diagnosticar, ya que hay maneras refractarias

de la EC que no se resuelven con una dieta sin gluten.

Otro método, es la endoscopia digestiva convencional sin obtención de biopsia

de la cápsula de duodeno, que puede dar imágenes compatibles con la atrofia

vellositaria, pero este tipo de pruebas presentan sensibilidad muy variable (desde el 6 al

98,7%), por lo que no se utilizada para confirmar o descartar el diagnóstico de EC9.

14

A la hora de realizar un diagnóstico, se pueden dividir a los individuos en dos

grupos:

Grupo 1: individuos con presencia de signos y síntomas sugerente de EC

(diarrea crónica/aguda, pérdida de peso, etc.).

En caso de individuos del grupo 1, la recomendación es empezar

con la evaluación de los marcadores ATGt de tipo IgA. Resultados con

niveles de ATGt superiores a 7 veces el valor de corte, con AAE

positivo, se relaciona con atrofia de las vellosidades superiores a Marsh 2

(hiperplasia de criptas, aumento de su profundidad y de linfocitos

intraepiteliales) en un 100% de los casos. Tras estos resultados, el

individuo puede elegir entre: si desea continuar con otros estudios

serológicos o con una biopsia. Si elige estudios serológicos, es

recomendable la medición de los AAE, que si fueran resultados positivos

se puede diagnosticar la EC y comenzar la dieta sin gluten. Si hay un

resultado negativo y persisten los síntomas, se debe realizar la biopsia y

el test de HLA. Si los HLA DQ2/DQ8 son positivos y la biopsia es

compatible, se confirma el diagnóstico. Si los HLA son negativos y la

biopsia es compatible, se descarta la enfermedad, buscando otras causas.

En los individuos que resultan diagnosticados en este grupo, se

implementa una dieta sin gluten, esperando la resolución de los síntomas

y la normalización de los anticuerpos. El 70% presenta una mejoría en las

primeras dos semanas de dieta9.

Grupo 2: individuos asintomáticos, con un aumento del riesgo de

presentar celiaquía por presencia de patologías relacionadas, como la

diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, tiroiditis autoinmune,

síndrome de Turner, síndrome de Williams, deficiencia selectiva de IgA,

hepatitis autoinmune y la presencia de familiares de primer grado.

En este grupo, es recomendable comenzar con la determinación

de los HLA DQ2/DQ8 porque los anticuerpos pueden variar de positivos

a negativos. Si esta prueba resulta negativa, se puede descartar la EC, no

siendo necesario continuar estudiando dicho caso. Si el resultado es

15

positivo, se debe determinar los ATGt y la IgA total, si esta elevado 3

veces por encima del valor basal, se requiere realización de biopsia y se

confirmará el diagnóstico en caso de resultado positivo. Hay que

destacar, que en este grupo la biopsia es necesaria. Si existen valores de

ATGt negativos o elevados menos de 3 veces del valor basal, es

necesario solicitar el estudio de los marcadores AAE. Si existe resultado

positivo, hay que solicitar biopsia, y en caso de resultado negativo se

repite la determinación cada 3-6 meses compaginando con una dieta de

gluten normal9.

1.5. Tratamiento

El principal tratamiento es la dieta libre de gluten, en la que se deben evitar

alimentos con trigo, cebada y centeno para toda la vida. Además de eliminar el gluten

de la dieta, hay que tener en cuenta y tener mucho cuidado con la contaminación

cruzada (contaminación con otros elementos que contienen gluten). Esta contaminación,

puede tener lugar en cualquier momento de la elaboración del producto (cultivo,

molienda, almacenamiento, envasado, preparación, almacenamientos domésticos…). En

muchas ocasiones, es muy difícil saber si hay contaminación, por lo que se debe

cuantificar la cantidad de gluten en el producto. Actualmente, existe la recomendación

de introducir el gluten entre los 4-7 meses, y es así, porque en estos meses el lactante es

probable que tome leche materna, con mejor eficacia de los mecanismos de inducción

de la tolerancia oral y una apropiada maduración de la mucosa intestinal1,4,5

.

Seguir una dieta 100% sin gluten es prácticamente imposible por contaminación de

alimentos (contaminación cruzada), pero si es posible y seguro, para no producir daño

en la mucosa ni respuesta inflamatoria, consumir menos de 20 mg de gluten por kg de

producto. Se considera que un alimento es libre de gluten cuando contiene menos de 20

partículas por millón. En individuos no celíacos, el consumo es de 10 a 20 g en el día.

En paciente con EC, un gramo de gluten al día da lugar a un daño severo en la

mucosa4,5

.

Es recomendable la asistencia de un nutricionista que eduque tanto al paciente como

a la familia, para evitar el consumo de alimentos contaminados, la contaminación

cruzada presente en el domicilio de la persona celíaca y otros problemas de la terapia.

En España, hay diferentes asociaciones para personas celíacas, donde se aporta

16

información en detalle de alimentos manufacturados presentes en el mercado y cuáles

son las marcas que pueden consumir. También, se encargan de organizar reuniones

periódicamente para informar sobre el estado actual de la enfermedad y avances en la

misma.

Tras el seguimiento de esta dieta libre de gluten, en la mayoría de los casos, se

resuelven los síntomas y existe una mejora de las lesiones endoscópicas e histológicas.

El patrón endoscópico se mejora en un 79% y se normaliza en un 31% después de un

mínimo de 6 meses de dieta4.

1.6. Justificación

Las principales razones por las que he decidido centrar mi TFG en la EC, son el

aumento de la prevalencia de la enfermedad y la falta de un conocimiento adecuado del

tratamiento a seguir de esta enfermedad por parte del personal de enfermería. A la hora

de realizar la búsqueda sobre la EC, y una vez contrastada la información existente,

observé cómo afecta a diferentes aspectos de la vida diaria del paciente, resultándome

llamativo e interesante su afección en el ámbito obstétrico-ginecológico, es por ello, que

finalmente me decanté por el objetivo principal: el impacto de la enfermedad celíaca en

la concepción y el embarazo, ya que la EC tiene unas consecuencias muy importantes

sobre este proceso de gestación y embarazo, que deberían conocerse y tratar

precozmente con objeto de evitar alteraciones en los mismos.

17

2. PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cómo influye la EC en la concepción y el embarazo de la mujer?

3. OBJETIVOS

Objetivo principal:

- Conocer el impacto de la EC en la concepción y el embarazo, mostrando

especial interés en la relación de esta enfermedad con la infertilidad en la

mujer.

Objetivos específicos:

- Conocer y saber cuál es el tratamiento a seguir a raíz del diagnóstico y el

efecto de una dieta sin gluten.

- Conseguir una mayor información acerca del rol de la enfermería en

personas con EC y el seguimiento a realizar por el equipo médico a raíz

del diagnóstico.

4. METODOLOGIA

Para llevar a cabo los objetivos planteados en este TFG, se ha empleado la

siguiente metodología.

4.1. Tipo de estudio

El tipo de estudio que más se ajusta a los objetivos planteados, es el de una

revisión narrativa, obtenida a través de una búsqueda bibliográfica y a través de

la cual, se puede sintetizar la información de los estudios actuales acerca del

tema analizado en este TFG.

4.2. Bases de datos y medios utilizados

Para poder desarrollar este estudio, fueron consultadas algunas de las

principales bases de datos de ciencias de la salud:

PUBMED

CINAHL

LILACS

CUIDEN

18

SCOPUS

COCHRANE

CSIC

Además de estas bases de datos, también fue utilizado Google Scholar como

motor para la búsqueda de información sobre el objetivo “labor de enfermería en

la EC”, a través de una búsqueda invertida (buscar a través de bibliografías de

otros artículos).

Otro medio que ha sido de utilidad para la obtención de información sobre la

celiaquía, es la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), a

cuya página web (www.celiacos.org) se ha recurrido debido a que la misma, está

repleta de información con el fin de ayudar a personas con enfermedad celíaca

(revistas, aplicaciones para móvil, información sobre la dieta sin gluten…). La

información recogida en esta página web, ha ayudado al desarrollo de las partes

de la introducción y a conocer el estado actual de la EC.

4.3. Criterios de búsqueda

Uno de los criterios de la búsqueda es el periodo: fue realizada desde el

comienzo de la indexación de cada base de datos hasta enero del 2017, a través

de diferentes fuentes de información, como bases de datos nacionales e

internacionales y páginas web oficiales (FACE). El planteamiento de esta

búsqueda bibliográfica, se basó en la obtención de revisiones que aportaran

información acerca de la celiaquía, y de su influencia tanto en la consecución

como en el desarrollo del embarazo, cuál es el tratamiento a seguir y el papel

que juega la enfermería en esta enfermedad. Para estos objetivos, se desarrolló

diferentes cadenas de búsqueda, mostradas a continuación para cada una de las

diferentes bases de datos (tabla 2):

19

Base de Datos Cadenas de Búsqueda Filtros

LILACS Enfermedad celiaca

embarazo

Sin filtros

CSIC Enfermedad celiaca y

embarazo

Sin filtros

CUIDEN (“enfermedad celiaca”)

AND (“embarazo”)

Sin filtros

COCHRANE Celiac disease and

(pregnancy or infertility

or treatened abortion):

TA

Título y resumen (title and

abstract)

SCOPUS Celiac disease and

(pregnancy or infertility

or threatened abortion)

Article title, Abstract,

Keywords

CINAHL AB celiac disease and

(AB pregnancy or AB

threatened abortion or

AB infertility) and AB

nursing care

Resumen (abstract)

10 últimos años

PUBMED Celiac disease[mj:noexp]

and (pregnancy[mj:noexp

or infertility[mj:noexp]

or threatened

abortion[mj:noexp] or

pregnancy disorders)

Título y resumen (title and

abstract)

Tabla 2: Resumen de la búsqueda (bases de datos, cadenas de búsqueda y filtros).

20

Además, se ha realizado una búsqueda invertida. Se pretendió la

realización de una búsqueda amplia, con utilización de varios términos (aborto,

infertilidad y embarazo) y de otros filtros, como por ejemplo en la base de datos

Pubmed: “mj:noexp”, con el que se consigue una búsqueda más concreta.

También, ha sido útil el uso de campos en cada base de datos, como por

ejemplo en CINHAL: AB (donde se restringe la búsqueda de la palabra al campo

del resumen).

Las palabras clave utilizadas han sido: “Enfermedad celíaca”,

“embarazo”, “aborto”, “infertilidad”, “enfermería”, “trastornos del embarazo” en

español, y su traducción al inglés: “Celiac disease”, “pregnancy”, “threatened

abortion”, “infertility”, “nursing care”, “pregnancy disorders”.

4.4. Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión empleados:

CI 1: Artículos originales que relacionasen el efecto de la enfermedad

celíaca en la mujer en edad fértil sobre cuestiones como: abortos,

infertilidad y complicaciones en el embarazo.

CI 2: Artículos en inglés, portugués y español.

CI 3: Estudios realizados en mujeres en edad fértil.

CI 4: Sin límite de tiempo.

Los criterios de exclusión empleados:

CE 1: Estudios realizados en niños o en hombres.

CE 2: Artículos de idiomas que no sean inglés, portugués y español.

21

4.5. Diagrama de flujo

En el diagrama mostrado a continuación, se expone de manera general el

proceso de búsqueda realizado, utilizando los criterios de inclusión (CI 1, 2,

3,4)/exclusión (CE 1 y 2), los artículos obtenidos de cada proceso y el número

final de los documentos que se han usado para el desarrollo de la revisión (figura

3):

427 artículos

sin duplicar

13 artículos

duplicados

69 artículos

seleccionados

440 artículos

encontrados

357 artículos

eliminados por no

cumplir los criterios

de inclusión/exclusión

14

artículos

incluidos

55 artículos eliminados

tras lectura a texto

completo

PUBMED: 236

resultados

CINHAL: 75 resultados

LILACS: 6 resultados

CUIDEN: 0 resultados

SCOPUS: 116

resultados

COCHRANE: 6

resultados

CSIC: 1 resultado

CI 1/CE 1207

CI 2/CE 253

CI 3 97

CI 40

Figura 3: Diagrama de flujo de la estrategia de selección de artículos.

22

4.6.Limitaciones.

Durante la búsqueda, han aparecido una serie de limitaciones que me

gustaría reflejar aquí. Por ejemplo en Cochrane, además de tener muy pocos

documentos (entre 3 o 5), ninguno ha sido de utilidad. Comencé realizando una

revisión del objetivo en los 10 últimos años, pero tras ver los pocos resultados,

tuve que ampliar la búsqueda sin límite de tiempo (excepto en Cinhal, donde se

ha tenido que reducir la búsqueda a los 10 últimos años, por el exceso de

resultados). Muchos de los estudios que parecían valer por el título, tuvieron que

ser desechados tras la lectura a texto completo, por su falta de fiabilidad,

reduciendo las posibilidades a un pequeño número de artículos. Además, las

bases de datos Pubmed y Cinhal mostraron muchos artículos duplicados.

Otra limitación fue, la relación entre la labor de enfermería y la

enfermedad celíaca, ya que hay poca información y desarrollo sobre esta, y se

refleja en los pocos documentos encontrados en las bases de datos sobre este

tema, lo cual refuerza la justificación inicial que da pie al desarrollo de este

trabajo de fin de grado. Por otro lado, no encontré documentos que hablaran de

la labor de enfermería en los casos descritos de EC e infertilidad, por lo que tuve

que enfocar el objetivo específico de una manera general.

23

5. RESULTADOS

5.1.Descripción general de los resultados de búsqueda

Tras la elaboración de las cadenas de búsqueda desarrolladas

anteriormente en la metodología, se han obtenido los resultados siguientes en las

diferentes bases de datos utilizadas:

o PUBMED: 236 resultados

o CINHAL: 75 resultados

o LILACS: 6 resultados

o CUIDEN: 0 resultados

o SCOPUS: 116 resultados

o COCHRANE: 6 resultados

o CSIC: 1 resultado

TOTAL: 440 resultados

Estos 440 artículos, quedaron en 427 tras la determinación de los duplicados,

donde se eliminaron 13 artículos. También, se descartaron artículos de los 427, tras

aplicarse los criterios de exclusión e inclusión, quedando finalmente 69. Tras la revisión

de los 69 a título y resumen, fueron descartados 49, de los cuales, después de una

lectura a texto completo, finalmente fueron seleccionados 14.

Los artículos encontrados sobre la labor de la enfermería en la EC, fueron

realizados a través de una búsqueda invertida en Google Scholar. De esta búsqueda

invertida, solo 5 fueron seleccionados para el desarrollo de este objetivo planteado.

5.2.Artículos obtenidos

Una vez analizados los diferentes trabajos de investigación seleccionados, se

han dividido los resultados en las siguientes secciones:

o ¿Cómo influye la EC en la concepción y el embarazo de la mujer?

o ¿Cuál es el tratamiento a seguir y cuál es el efecto de una dieta libre de

gluten?

o ¿Cuál es la labor de enfermería en la EC y el seguimiento a realizar por

el equipo a raíz del diagnóstico?

24

De los 14 artículos seleccionados: 4 son estudios de casos y controles, 4 son

estudios de cohortes, y el resto son artículos de revisión y meta análisis. Los

estudios han sido realizados en diferentes países, entre los que se encuentran:

Canadá, Brasil, Argentina, Italia, Boston, India, Nueva York, Finlandia,

Philadelphia e Israel. Italia, fue el lugar donde se realizaron la mayor parte de

estudios, 4 son los recogidos en esta revisión.

Todos los artículos se han llevado a cabo en Hospitales o centros sanitarios

de la región estudiada, en distintos años, desde el 1996 hasta el 2015.

5.3.Desarrollo de los resultados

5.3.1. ¿Cómo influye la EC en la concepción y el embarazo de la mujer?

La infertilidad es diagnosticada cuando una persona es incapaz de concebir

después de un periodo de intentos de 6-12 meses, dependiendo el mismo de

diversos factores, como por ejemplo la edad. Cuando una mujer presenta abortos

espontáneos recurrentes, también se considera infertilidad. Los estudios actuales

nos hablan de que aproximadamente un tercio de las pérdidas de embarazo, son

causa de enfermedades no diagnosticadas y que se pueden tratar. La infertilidad

en un 27% de las parejas es ocasionada por problemas de la ovulación, un 25%

por problemas masculinos y un 17% lo son por causas inexplicables9.

En este contexto, la EC es escasamente considerada en la evaluación clínica

de la infertilidad, pero puede ser considerada como una causa subyacente a este

problema reproductor.

Estudios en América, han demostrado que de un 7.4-14% de las mujeres que

presentan infertilidad, un 5% se asocia a factores inexplicables tras descartar

causas hormonales y anatómicas. En estos casos, las mujeres no presentan

síntomas de la EC, solamente se encuentra la infertilidad como expresión clínica

de esta, pero esto se debe a que existe una edad media de 40-50 años para el

diagnóstico de la EC. En estos casos de infertilidad, hay una prevalencia más

elevada (4-8%) de la EC, que en la población control, la cual puede ser

diagnosticada con un retraso de incluso 10 años, lo cual lleva a que el ciclo

reproductivo completo de la mujer con EC se pierda10

.

25

Los cambios reproductivos provocados por la EC en la mujer, son los

siguientes:

o Alteración de la fertilidad en mujeres: retraso de la menarquía, amenorrea,

abortos espontáneos recurrentes, disminución de las tasas de embarazo,

menopausia precoz e infertilidad.

o Alteraciones en el embarazo: anormalidad en la función de la placenta,

alteración del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y parto prematuro.

o Activación de la EC postparto: Cambios hormonales e inmunológicos11

.

En las últimas décadas, la relación entre la EC y los trastornos reproductivos

ha sido descrita en numerosos estudios y revisiones, y en la actualidad se conoce

que la EC puede afectar a la salud reproductiva de las mujeres12

. En el año 1996,

Collin et al. llevaron a cabo un estudio de cohortes, en el que se evaluó durante 2

años a 150 mujeres con infertilidad (98 presentaban infertilidad sin justificación

clínica) y 150 mujeres con antecedentes obstétricos normales. Se obtuvo que, 4

de las 150 mujeres con infertilidad presentaron EC, y no se observó ningún caso

en el grupo control. Estas 4 mujeres con EC pertenecían al grupo de infertilidad

sin justificación clínica, existiendo una prevalencia del 4,1% (4 de 98 mujeres)

en este grupo, y no siendo detectados casos de EC en el grupo de infertilidad

asociada a otros problemas13

. Así también, en otras revisiones del tema, como la

realizada por Freeman en 2010, recogen un incremento de la EC en mujeres con

una infertilidad sin base clínica establecida. Este incremento, de esta enfermedad

celíaca en las diferentes cohortes de mujeres estudiadas por los autores recogidos

en la revisión, supone una tasa aproximada del 2,5% de pacientes celíacas en

estos grupos de población, frente al 1% de la población femenina en general.

Esta revisión también recoge, que en mujeres celíacas que habían sufrido abortos

espontáneos, el uso de dietas libres de gluten reducía de forma significativa el

riesgo de sufrir nuevos abortos. Además, este autor apunta entre sus

conclusiones que la celiaquía influye en el proceso reproductivo al provocar un

comienzo tardío de la menarquía, amenorrea, menopausia precoz, abortos

recurrentes, tasas reducidas de embarazo, así como alteraciones en el embarazo

que pueden generar abortos espontáneos repetidos, parto prematuro, crecimiento

fetal alterado con bajo peso al nacer y función placentaria anormal11

. Un ejemplo

de esto, es el estudio llevado a cabo por Martins y cols en el año 2006, donde la

26

cohorte de pacientes estudiados comprendía a 200 mujeres celíacas y 400 sanas,

en edades comprendidas entre los 15 y 40 años. Tras analizar diferentes

parámetros relacionados con el embarazo, se encontró que el 1,5% de las

mujeres celíacas presentaban problemas de concepción, mientras que en el grupo

control ninguna de las mujeres estudiadas mostró estos problemas14

.

En el año 2005, un estudio de cohortes llevado a cabo por Sheiner et al.

comparó el resultado del embarazo (abortos recurrentes, tratamientos de

fertilidad, trastornos hipertensivos, etc.) a través de cuestionarios en mujeres con

EC conocida y mujeres sin EC conocida. En las pacientes celíacas, las cuales

seguían tratamientos para esta patología, no se obtuvo casos de abortos o

tratamientos de fertilidad, en cambio en los casos de mujeres sin EC conocida, se

obtuvo un 5.2% de abortos recurrentes y un 2,5% de casos con infertilidad,

existiendo una alta prevalencia de abortos recurrentes e infertilidad en las

mujeres sin EC conocida frente a las mujeres con EC subyacente, lo cual puede

ser achacable a la presencia de mujeres con esta patología sin diagnosticar y por

tanto sin tratar15

. En otro estudio similar, llevado a cabo por Martinelli et al. en

2008, se comparó mediante entrevistas a 62 mujeres celíacas diagnosticadas de

EC por un médico especialista y 186 mujeres sanas, de edades comprendidas

entre 15-49 años. Se obtuvo como resultado, que el 22,2% (n = 14) de los

embarazos de mujeres celíacas habían acabado en un aborto espontáneo, frente a

un 11,8% (n = 24) de los embarazos en los controles, siendo la prevalencia de

los abortos casi el doble en las mujeres con EC. Además, el 14,3% (n = 3) de las

mujeres celíacas con problemas en el embarazo fueron diagnosticadas con EC

antes de su primer embarazo, mientras que el 85,7% (n = 21) habían recibido su

diagnóstico "después" de su primer embarazo, demostrando una asociación entre

la EC y los problemas durante la gestación. Esta entrevista, también recoge que

existe una relación de la EC con otros trastornos del embarazo (amenaza de

aborto, hipertensión gestacional, desprendimiento de placenta, anemia grave,

hipercinesia uterina y disminución del crecimiento uterino)16

.

En los estudios recogidos en una revisión realizada por Bast et al. en el año

2009, encontraron que la prevalencia de la EC es de 2,5 a 3,5 veces mayor en

mujeres con infertilidad sin base clínica que en mujeres sin infertilidad. Además,

estos estudios muestran también un aumento de abortos involuntarios en las

27

mujeres con EC no tratada9. En el 2010, otra revisión realizada por Sahah et al.

describe estudios que demuestran una prevalencia de la EC de un 4-8% en las

mujeres con infertilidad sin justificación clínica. De todos los estudios recogidos

en esta revisión, se obtuvo como un resultado que 17 de 641 mujeres con

infertilidad habían sido diagnosticadas de EC, frente a 20 de 2167 de mujeres del

grupo control, obteniendo una diferencia bastante significativa (p=0.002).

También, estudios en esta revisión muestran un aumento de riesgo de aborto

espontáneo, retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer17

.

Un estudio de cohortes transversal llevado a cabo por Kumar et al. en el año

2011, valoró a 893 mujeres sin síntomas gastrointestinales (104 con aborto

espontáneo recurrente, 104 con muerte fetal, 230 con infertilidad, todos estos sin

justificación clínica; y 305 mujeres con obstétrica normal en el grupo control), y

obtuvieron que 7 (6,7%) de las 104 mujeres con aborto recurrente, 6 (5,7%) de

las 104 con muerte fetal y 13 (5,6%) de las 230 con infertilidad dieron positivos

en la serología de la EC, y tan solo 4 (1,3%) de las 305 del grupo control dieron

positivo. Tras estos resultados, este estudio recoge entre sus conclusiones que

existe una mayor prevalencia de la EC y una mayor probabilidad de presentar

EC latente en los grupos estudiados que en el grupo control, además que en el

caso de los abortos recurrentes es 5,43 veces más probable y la infertilidad

4,5118

. Otro estudio de cohortes, realizado este mismo año por Choi et al.

incluye a 188 mujeres con infertilidad, que persistía más de 12 meses, de edades

comprendidas entre 18 y 39 años. De estas 188 mujeres, 51 son con infertilidad

sin justificación clínica, de las cuales 4 tenían un diagnóstico de EC, por lo que

existía una prevalencia del 5,9%19

. Estos resultados, fueron similares en una

revisión sistemática realizada en el 2014 por Tersigni et al. donde se evalúa la

repercusión de la EC en la reproducción de la mujer, demostrándose tras el

análisis de varios estudios, que los pacientes con infertilidad sin causa clínica y

abortos recurrentes tienen un riesgo aumentado de 5 a 6 veces mayor de

presentar un diagnóstico de EC, en comparación con la población general12

. En

otro estudio realizado en el mismo año por Choi et al. se evaluó a 4070 mujeres

de 15 a 49 años con diagnóstico de EC. El 70,2% de las mujeres celíacas

informó tener problemas durante el embarazo, siendo la proporción de mujeres

hospitalizadas por diagnóstico de infertilidad mayor en mujeres con EC (1,2%)

28

que en las mujeres sin EC (0,2)20

. Esta mayor prevalencia de la EC en casos de

infertilidad sin causa clínica, también se observa en la revisión realizada por

Olivera et al. en el año 201521

.

Más recientemente, un estudio de casos clínicos llevado a cabo por Tursi et

al. en el año 2015, realizó un seguimiento a 13 mujeres de 22 a 38 años con EC

no tratada. Se obtuvo como resultado que 3 mujeres experimentaron 1 aborto (1

con muerte intrauterina), 5 experimentaron 2 abortos (1 con muerte intrauterina)

y 3 tuvieron 3 abortos. Además, 2 de ellas no tuvieron aborto, pero sí muerte

intrauterina22

. En el mismo año, Moleski et al. llevaron a cabo un estudio de

cohortes en 970 mujeres (641 mujeres sin EC (grupo control), y 329 mujeres con

EC (grupo de estudio)), los resultados mostraron que la tasa de abortos

espontáneos fue significativamente mayor en el grupo de mujeres con EC

(50,6%) que en el grupo control (40,6%). De las que informaron haber sufrido

abortos espontáneos, el 84,7% fue anterior al diagnostico de la EC23

. En ambos

estudios llevados a cabo en el año 2015, se puede observar una mayor

prevalencia de abortos espontáneos recurrentes en mujeres con EC no tratada,

por lo que el diagnóstico y tratamiento de esta patología subyacente es muy

importante para evitar estos procesos patológicos relacionados con la gestación y

el embarazo.

5.3.2. ¿Cuál es el tratamiento a seguir y cuál es el efecto de una dieta libre de

gluten?

Una vez diagnosticada la celiaquía en casos de infertilidad, el único

tratamiento a seguir para conseguir restablecer la fertilidad en la mujer es el

seguimiento estricto de una DLG de por vida, como queda comentado en la

introducción. Con el seguimiento de esta dieta, las personas con EC recuperan la

estructura de la mucosa del intestino, desapareciendo la sintomatología (en este

caso la infertilidad). Tras el análisis de los anteriores artículos comentados en el

apartado anterior, en la siguiente tabla se muestran los resultados obtenidos en lo

referente al efecto de esta dieta en los casos de infertilidad (tabla 3):

29

TÍTULO DEL ESTUDIO

AUTOR Y AÑO

DISEÑO DEL

ESTUDIO

MUESTRA

RESULTADOS

Reproductive changes

associated with celiac

disease12

Freeman et al.

2010 (Canadá)

Investigaciones

sistemáticas.

Estudios originales. El periodo reproductivo es mayor

en pacientes celíacas con una dieta

libre de gluten, en comparación con

aquellos que no han iniciado la dieta.

Tras el inicio de la dieta la

infertilidad y los abortos pueden ser

corregidos.

Doença celíaca e

infertilidade femenina:

associaçao

freqüentemente

negligenciada15

Martins et al.

2006 (Brasil)

Estudio de casos

y controles.

Grupo estudio 200

pacientes con

dificultad para

concebir.

Grupo control 400

pacientes sin problema

de fertilidad en ellas.

*Edades comprendidas

entre 15-45 años.

De las tres mujeres diagnosticadas de

EC:

+ Dos no consiguieron una

adherencia estricta a la dieta, por

lo que no consiguieron el

embarazo.

+ Una de las tres, si siguió una dieta

libre de gluten estricta y consiguió

quedarse embarazada al año del

inicio de la dieta.

Celiac Disease and the

Risk of Infertility22

Olivera et al.

2015 (Argentina)

Artículo de

revisión.

Estudios originales. Los datos obtenidos en los diferentes

estudios de esta revisión, indican, de

manera clara, la alteración de la

fertilidad en pacientes con EC activa

cuando una dieta sin gluten es poco

probable que se haya iniciado, y

muestran el beneficio de la dieta

sin gluten en estos pacientes una

vez iniciada.

Celiac Disease and

Reproductive Health10

Bast et al.

2009 (Boston)

Artículo de

revisión.

Estudios originales.

Los diferentes estudios recogidos en

esta revisión, proporcionan evidencia

de que el mantenimiento de una

dieta sin gluten es imprescindible

para mantener la salud

reproductiva en pacientes con EC.

Tabla 3: Resultados del efecto de una dieta sin gluten en pacientes celíacos.

30

TÍTULO DEL ESTUDIO

AUTOR Y AÑO

DISEÑO DEL

ESTUDIO

MUESTRA

RESULTADOS

Celiac disease and

reproductive disorders:

meta-analysis of

epidemiologic associations

and potential pathogenic

mechanisms13

Tersigni et al.

2014 (Italia)

Revisión

sistemática y

meta-análisis.

Pacientes con

infertilidad sin

justificación clínica y

abortos espontáneos.

Los estudios de esta revisión,

demuestran que las mujeres

celíacas que inician una dieta

sin gluten, a largo plazo,

muestran una duración de la

vida fértil igual a las mujeres

sanas.

Effect of Gluten-Free Diet

on Pregnancy outcome in

celiac disease patients

with recurrent

miscarriages23

Tursi et al.

2015 (Italia)

Estudio de casos

y controles.

Seguimiento durante

10 años de 13

pacientes con EC.

6/13 tuvieron un embarazo de

la siguiente manera:

+ 1 paciente (7,69%) 1 año

después de iniciar la dieta sin

gluten.

+ 1 paciente (7,69%) después de

3 años del inicio de la dieta sin

gluten.

+2 pacientes (15,38 %) 2 años

después del inicio de la dieta sin

gluten.

+2 pacientes (15,38%) 4 años

después del inicio de la dieta sin

gluten.

*Además, 2 pacientes (16,66%)

tuvieron partos múltiples (uno

tuvo dos partos y otro tuvo tres

partos) dentro de un período de

seguimiento de 7 años de

seguimiento de dieta sin gluten.

Tabla 3 (continuación): Resultados del efecto de una dieta sin gluten en pacientes celíacos.

31

TÍTULO DEL ESTUDIO

AUTOR Y AÑO

DISEÑO DEL

ESTUDIO

MUESTRA

RESULTADOS

Increased rated of

pregnancy complications

in women with celiac

disease24

Moleski et al.

2015 (Philadelphia)

Estudio de

cohortes

retrospectiva.

Grupo estudio

329 mujeres con EC

diagnosticada.

Grupo control 641

mujeres sin EC

diagnosticada.

La mayoría de los abortos

espontáneos (85%) se produjeron

antes de la iniciación de una dieta

sin gluten.

Pregnancy outcome of

patients with known celiac

disease16

Sheiner et al.

2005 (Israel)

Un estudio de

cohortes

retrospectiva.

Comparación de

todos los embarazos

en pacientes con EC

conocida y en

pacientes sin EC

conocida.

El hecho de que no haya ningún

caso en los pacientes con EC

tratada, indica que se debe a seguir

una dieta libre de gluten. En el

caso de los celíacos no tratados,

existe un porcentaje alto (debido a

que siguen una dieta con gluten).

Infertility and coeliac

disease14

Collin et al.

1996 (Finlandia)

Estudio de casos

y controles.

Grupo estudio

150 pacientes

examinadas por

infertilidad (98 sin

justificación clínica).

Grupo control 150

pacientes con

antecedentes

obstétricos normales.

*Seguimiento

durante 2 años.

Las 4 mujeres diagnosticadas de

EC, siguieron una dieta libre de

gluten, y finalmente consiguieron

el embarazo (2 de ellas durante el

seguimiento).

También, en la biopsia de control,

se observó la recuperación de la

mucosa, tras el inicio de la dieta.

Tabla 3 (continuación): Resultados del efecto de una dieta sin gluten en pacientes celíacos.

32

TÍTULO DEL ESTUDIO

AUTOR Y AÑO

DISEÑO DEL

ESTUDIO

MUESTRA

RESULTADOS

Reproductive life

disorders in Italian

celiac women. A case-

control study17

Martinelli et al.

2008 (Italia)

Estudio casos y

controles.

Grupo estudio 62

pacientes con EC.

Grupo control 186

pacientes sin EC.

*Edades comprendidas

entre 15 y 49 años.

-Bajo número de embarazos (23,8

%), conseguido solo en mujeres en

tratamiento (con dieta sin gluten). La

dieta sin gluten se había seguido

durante 15 embarazos (23,8%).

Celiac disease: an

underappreciated issue

in women’s health18

Sahah et al.

2010 (Boston)

Artículo de

revisión.

Estudios originales. Apoyan el efecto beneficioso de

una dieta sin gluten en mujeres con

EC, respecto al aborto espontáneo

recurrente y a la infertilidad.

Increased prevalence of

celiac disease in patients

with unexplained

infertility in the United

States20

Choi et al.

2011 (Nueva York)

Un estudio de

cohortes

prospectivo.

188 pacientes con

infertilidad de más de

12 meses (51

infertilidad sin

justificación clínica).

Los cuatro pacientes

diagnosticados de EC consiguieron

el embarazo después del inicio de

la dieta sin gluten:

+Paciente 1: después de 1 mes de

dieta.

+Paciente 2: después de 4 meses de

dieta.

+Paciente 3: después de 8 meses de

dieta.

+Paciente 4: después de 10 meses de

dieta.

Tabla 3 (continuación): Resultados del efecto de una dieta sin gluten en pacientes celíacos.

33

5.3.3. ¿Cuál es la labor de enfermería en la EC y el seguimiento a realizar por el

equipo a raíz del diagnóstico?

La enfermería presenta un papel imprescindible en la educación sanitaria para

mejorar la calidad de vida de los pacientes celíacos. Es necesario, la elaboración de un

plan de atención individualizado, teniendo en cuenta las necesidades físicas, sociales y

psicológicas del paciente para normalizar las alteraciones causadas por el diagnóstico de

la enfermedad. En la actualidad, existen consultas de enfermería para celiacos24

.

Una vez confirmado el diagnóstico de la EC, el profesional sanitario (equipo

interdisciplinar formado además por nutricionistas, médicos, trabajadores sociales y

psicólogos) se encargará de llevar a cabo un seguimiento clínico y nutricional. Los

objetivos que se pretenden conseguir son:

- Corroborar el diagnóstico a través de una evaluación de la respuesta a la dieta

libre de gluten (mejora del estado general, desaparición de los síntomas,

etc.)25,26

.

- Realizar un seguimiento del grado de cumplimiento o adherencia a la dieta libre

de gluten y reforzar esta24-27

.

- Ofrecer una educación sanitaria para la aceptación y conocimiento del

tratamiento, a través del uso de un lenguaje directo y sencillo, tanto a la persona

celíaca como a algún miembro de la familia24-27

.

- Detección precoz de enfermedades asociadas y de complicaciones25-27

.

- Prestar apoyo emocional, con el fin de disminuir la ansiedad producida por el

diagnóstico.

En el desarrollo del plan de cuidados, se proporciona educación sanitaria acerca de

los temas más importantes, como son la dieta o las complicaciones que pueden

producirse si no se trata la enfermedad. También, este plan se elabora en función de la

forma clínica en la que se manifieste la enfermedad, del estado o de la edad del

paciente. Es esencial que los profesionales de enfermería, tengan una adecuada

formación sobre como asesorar en la dieta, como ayudar a que se adhieran de forma

correcta al tratamiento y como animarles a participar en asociaciones o recursos, en las

cuales se apoyan a todos los pacientes en la misma situación y donde pueden obtener

más información sobre celiaquía. Si los profesionales están bien formados, pueden

servir de apoyo, sabiendo la manera correcta de guiarles, resolver sus dudas, informarles

34

sobre las distintas asociaciones o recursos de la ciudad en la que se encuentren y a nivel

nacional24-26

.

Según la gravedad que presenten los síntomas en el paciente al momento del

diagnóstico, se realiza un seguimiento más o menos frecuente. En el primer año, los

controles suelen realizarse de 3 o 6 meses de frecuencia, estos son llevados a cabo por el

gastroenterólogo. Después de normalizarse los parámetros bioquímicos, séricos, etc; de

la disminución y desaparición de los síntomas, el seguimiento se realiza por el médico y

la enfermera de atención primaria, y en algunas ocasiones, también por el nutricionista.

Al año, en función de la situación en la que se encuentra el paciente, si es buena su

situación acudirá una vez al año para el seguimiento que realizará el nutricionista o el

médico de atención primaria. En consulta, es recomendable que además del paciente,

acuda también un miembro de su familia, preferiblemente alguien que viva con él y que

se encargue de la selección, compra y preparación de los alimentos que se consumen en

casa del paciente diariamente25,26

.

Por otro lado, la adhesión a la dieta sin gluten puede dar dificultades (ya que el

seguimiento influye a nivel social y familiar), que deben ser tratadas. Para ello, el

profesional de enfermería tiene que promover y enseñar las diferentes estrategias para

evitar la contaminación cruzada, identificar fuentes fiables de información, entrenar en

la lectura del etiquetado, dar apoyo emocional tanto al paciente como a la familia, etc.

Es muy importante que conciencien, que ante cualquier duda de si un alimento lleva o

no lleva gluten, es preferible no consumirlo. Otra función, es la elaboración de una lista

donde se desglosen alimentos libres de gluten, alimentos que pueden contener gluten y

alimentos que contienen gluten, con el fin de facilitar la adhesión a la dieta por parte del

paciente. Las complicaciones a las que tiene que hacer frente la enfermería son también,

conocer la cultura, la forma de vida…para poder ayudarles a que puedan adaptarse a los

cambios que en esos momentos están afectando su vida24,28

.

Al llevar a cabo una educación sanitaria, se consigue que el paciente llegue a

entender y reflexionar sobre la situación en la que se encuentra, y así colabore en el

tratamiento de una manera más activa28

.

35

6. CONCLUSIONES

Los datos recogidos en esta revisión narrativa, han demostrado que las tasas de

fecundidad son las mismas en las mujeres con EC diagnosticada, que en las mujeres en

la población general. Por el contrario, las mujeres que no han sido diagnosticadas de EC

pero la padecen, muestran un riesgo relativo mayor para casos de infertilidad y abortos

espontáneos recurrentes en comparación con las mujeres con EC diagnosticada. Esto se

debe, a que en los casos donde la EC es conocida, esta enfermedad está controlada por

un tratamiento y revisión médica, mientras que en los casos donde la EC no es

conocida, no se ha llevado a cabo un tratamiento, existiendo una afección de las

vellosidades del intestino en mayor o menor grado, lo cual conlleva a alteraciones

intestinales y de la absorción de los nutrientes.

Por otro lado, para poder tratar los casos de infertilidad, el único tratamiento

hasta hoy conocido, es el seguimiento de una dieta libre de gluten estricta y de por vida.

En lo referente al efecto de la dieta sin gluten, los estudios encontrados en esta revisión,

muestran que la infertilidad y los abortos pueden corregirse con una dieta libre de

gluten. Tras el inicio de esta dieta, el embarazo puede darse al año o incluso hasta 10

años después, dependiendo del daño histológico de la mucosa del intestino delgado, lo

que lleva a que el embarazo se obtenga en edades más tardías. En los casos en los que

no se consigue una adecuada adherencia a la dieta, la infertilidad perdura, por lo tanto es

necesario que este seguimiento se realice de manera estricta.

La labor de enfermería presenta un papel imprescindible en que este seguimiento

se realice de manera correcta, ya que está muy presente en la educación sanitaria de la

EC al paciente y a la familia, facilitando la adhesión a la dieta, haciendo que los

pacientes lleguen a entender la situación en la que se encuentran. El seguimiento es

realizado por un equipo interdisciplinar en el que entran médicos, nutricionistas y

enfermeros, entre otros. A raíz del diagnóstico y según la gravedad de los síntomas, se

realiza un seguimiento con más o menos frecuencia del paciente.

La aparición de una relación significativa entre la EC y los trastornos en el ciclo

reproductivo de la mujer observada en la presente revisión ,deriva en la posibilidad de

estimar la EC como una de las causas potenciales de los problemas de fertilidad. Por lo

que, los procedimientos diagnósticos de la celiaquía se podrían realizar de manera

rutinaria en mujeres que presenten trastornos reproductivos, como estrategia

36

potencialmente útil para tratar estos trastornos, permitiendo un diagnóstico precoz de

los casos de EC no conocida.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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