•AR: intensa reacción inflamatoria crónica en membrana sinovial articular que puede producir lesiones estructurales:

•Erosiones óseas •Destrucción del cartílago

•Objetivo ideal de todo tratamiento:

•Supresión de la inflamación

•Evitar la progresión del daño estructural

Discapacidadfuncional

•Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR

•Ventajas:•Coste económico•Disponibilidad en todos los centros•Nos permite visualizar hueso con gran resolución

•Inconvenientes:•No permiten visualizar tejidos blandos•Imagen de tres dimensiones en dos

•Manos y pies:

•Se afectan inicialmente en la AR

•Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones

•Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez

•Los métodos de evaluación radiológica nos permiten evaluar y cuantificar de manera estandarizada la progresión del daño radiológico

1) Métodos de evaluación radiológica (I. de S/vdH)

2) Ventajas e inconvenientes del método de vdH

3) Metodologías de lectura y presentación de los resultados en los estudios clínicos

4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos

5) Reparación del daño estructural

6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en H Mar

•Los métodos de evaluación radiológica se dividen en dos grupos:

•Globales: valoración conjunta de todas las lesiones. El más usado es la modificación del índice de Larsen por Scott

•Detallados: valoración independiente de las lesiones El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde

•En un reciente estudio se compararon el método de Larsen/Scott y el de Sharp/van der Heijde mostrando que cuando se comparaban pacientes individuales el método de van der Heijde :

•Tenía mayor precisión

•Era más sensible al cambio

Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.

•Índice de Sharp/van der Heijde:

•Índice detallado: el índice total se obtiene de la suma del índice de erosión y del de disminución del espacio articular

•Se evalúan RX de manos y pies en proyección P-A

Si se utilizan lectores entrenados y una metodología estandarizada:

• Técnica aplicable y reproducible en estudios clínicos

• Representa una variable objetiva de:- Evolución- Respuesta a un determinado tratamiento

Ventajas:

•No se incluyen todas las alteraciones morfológicas (aumento de partes blandas, osteopenia, quistes subcondrales)

•No se valora calidad de imagen ni cambios de proyección o posición

•No se reflejan con exactitud pequeños cambios radiológicos

•Efecto techo (ceilling effect)

Inconvenientes:

•Si existe luxación o subluxación que cubre la cortical: no es posible detectar erosiones

•No está establecida actitud a seguir ante articulaciones operadas

•No se evalúan los probables fenómenos de reparación

Inconvenientes:

•Aunque todos los métodos existentes son perfeccionables, nos permiten evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR

Conclusión:

•Rx manos y pies: proyección postero-anterior

•Dos o tres lectores: reduce variabilidad y error de medida

•Correcto entrenamiento previo a la lectura según un método:

Para conseguir una alta fiabilidad inter e intraobservador (CCI > 0.75 en todas las mediciones)

•Método de lectura: a pares, conociendo o sin conocer la secuencia temporal

Cuando se conoce la secuencia temporal: menor error de medida peromayor sesgo del lector

Cuando se desconoce: mayor error de medida pero menor sesgo del lector

•Año 2002: van der Heijde estableció una guía preliminar de presentación de los resultados en estudios clínicos, que incluye:

- Realización de Rx de manos y pies en proyección P-A

- Evaluación de erosiones y disminución del espacio articular

•Guía preliminar de presentación de resultados:

–Control de calidad:

CCI inter e intraobservador

Diferencia mínima detectable (DMD)•Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad•Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado –Lassere M, Boers M, van der Heijde et al. J Rheumatol 1999; 26:

731-9.

•Guía preliminar de presentación de resultados:

–Análisis principal: Valoración conjunta del grupo de pacientes: cambio medio en el índice total (media+/- desviación estandar)

–Análisis secundario: Proporción de pacientes con progresión mayor al error de medida (DMD)

Van der Heijde D. Guidelines from a roundtable discussion. Arthritis Rheum 2002. In press.

•Sería interesante centralizar la lectura y análisis de resultados en centros con lectores preparados porque:

•El entrenamiento es lento

•La lectura consume tiempo (aprox 30 min 1 Rx de manos y pies)

•Los resultados son más homogéneos

•La creciente digitalización de las imágenes puede facilitar estas lecturas centralizadas