Ruptura de diafragma

RUPTURA DE

DIAFRAGMA(TRAUMATIC RUPTURE OF DIAPHRAGM)

Primavera MMXV

NOSOLOGÍA CLÍNICA

QUIRÚRGICA DE TORAX Y

SISTEMA VASCULAR

PERIFÉRICO

FM-BUAP

Grupo de Formación Clínica

Integral BUAP

Alumnos:

Mirón Velázquez Jorge Antonio

Vicente Guerra Edna Andrea

Caso clínico

Masculino de 36 años de edad cae de 12 metros de altura

Fue referido en hospital de traumatología en donde se le recibe consciente, orientado y estabilizado según las maniobras del ATLS, además a la inspección se observa dificultad respiratoria.

Se observa asimetría en la respiración, además de ruidos respiratorios disminuidos

se sospecha de pelvis inestable por el mecanismo del trauma

SatO2: 80%

Presión arterial: 87/59 mmHg

FC: 120 bpm

AJ

Villalonga R

An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013

¿Que solicitarías?

Placas de emergencia

Villalonga R


Para le manejo de la falla respiratoria…

Villalonga R


Reemplazo de fluidos

Estabilización de

cadera

Villalonga R


TC

Diagnóstico: Ruptura Transversa de Hemidiafragma derecho.Villalonga R


Etiología y epidemiologia

Accidentes de alto impacto

• Trauma contuso

Trauma lacerante

• Arma de fuego

• punzocortante

Espontánea

• 1989 – 2013

• 23 (4) casos en 24 años

Asociado a politraumatismo

Baldwin M.

J Surg Case Rep. 2014

0.8-1.6 % de los

Traumatismos

RD

Espontáneo

Lacerante

10%

T. Contuso (90 %)

Jóvenes

Predominancia masculina

Frecuentemente

automovilístico

Baldwin M.

J Surg Case Rep. 2014

Trauma Contuso

causas

Accidentes de tránsito

Peatón embestido

Caídas de altura

Mecanismo lesional

Hipertensión abdominal brusca

Aplastamiento o desaceleracionX10

Aplastamiento de la base de tórax

Hundimiento lateral costal-desinsercion

Sitio de lesión

Los traumatismos

frontales provocan

3 veces menos

lesiones de

diafragma que los

laterales

hemidiafragma

Predominio izquierdo

Derecho 35%

Existencia de puntos

débiles en diafragma

izquierdo

Papel protector del hígado

subdiagnóstic

o

Baldwin M. J Surg Case Rep. 2014

Villalonga An unusual entity. World J Emerg Surg.

2013

Clasificación según características

anatómicas

DESGARROS

80%

DESINSERCIONES

10%

FORMAS MIXTAS/ESTALLIDOS

Radiales

Transversales

Perifericos

centrales

Limitadas

Comprometen Sectores anterolaterales

GRAVE!!!

Lesiones de 2-20cm

Trauma Penetrante

causas

Arma de fuego

Arma blanca

Mecanismo lesional

Acción directa del agente

agresor sobre el diafragma

Velocidad y energía cinética

del proyectil

Sitio de lesión

Derecho e izquierdo igual

frecuencia HERIDAS DE

BALA

Hemidiafragmaizquierdo-atacante

diestro

ARMA BLANCA


Clasificación según características

anatómicas

múltiples periféricasLesiones de 1-4

cm

desapercibidas

Riesgo de hernia diafragmática

traumática estrangulada


FISIOPATOLOGIA

traumatismo

Aumento de presión intrabdominal

Ruptura

-franca

- En expansión

Hernia

Sintomatología

Obstructiva

Respiratoria

Estomago

Epiplón

Intestino

Bazo

Diafragma:

izquierdo 3:1 Derecho

Bilateral 1.14%

ZONAS FRECUENTES:

Cúpula

Inserción costo-frénica

posterolateral

Unión musculo-tendinosa

Noé M.Ruptura Traumática del Diafragma. Rev. chil. pediatr. 1960

Clasificación Morfológica de la Asociación

Americana de Cirujanos de Trauma (AAST)

MOORE E. et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 1994;

36: 299-300

Hernia Diafragmática Torácica

solución de continuidad a

nivel del diafragma

cicatrización no espontanea

Agudo – Crónico (años)

migración de las vísceras

abdominales a la cavidad

pleural

FACTORES QUE IMPIDEN LA

CICATRIZACIÓN

ESPONTANEA

Movilidad continua del

musculo

Gradiente de presión

pleuroperitoneal

(tos/esfuerzos)

Migración visceral

Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc

Surg. 2011

EVOLUCION

• Daño

• 14 días

• Aparente curación

AGUDA

• Indefinida

• Inicio de ocupación visceral

LATENTE• Manifestación

clínica

• Pulmonar -digestiva

DE OBSTRUCCION

Carter et al.

Evolución XIII


Surg. 2011

CONTENIDO HERNIARIO DERECHO

Hígado/colon

CONTENIDO

HERNIARIO

DERECHO

UNIVISCERAL

CONTENIDO HERNIARIO IZQUIERDO

multivisceral

MENOR FRECUENCI

A Colon

Intestino delgado

bazo

MAYOR FRECUENC

IA

Epiplón y estomago

EXCEPCIONES

Riñón

Cola del páncreas


Surg. 2011

Lesiones

asociadas

TRAUMA

PENETRANTE

TRAUMA CERRADO

LESIONES TORACICAS

10% a 20 % volet costal

35% a 75% Hemotórax,neumotórax o

hemoneumotórax

15% al 25%. contusiones pulmonares

• OTROS fracturas de pelvis osea, huesos largos

• hemidiafragma derecho

100%

• hemidiafragma

izquierdo77%

40% a 60 %

bazo

35% a 45%

hígado

10% a 16%

lesión renal

Cerón J Arch Bronchoneumol 2008

Manifestaciones clínicas

Respiratorios

Disnea

Ortopnea

Disminución de ruidos respiratorios

Abdominales

Nauseas

Vómitos

Dolor abdominal

Triada de BORCHARDT

Inespecífica

s / alta

sospecha

Cerón J Arch Bronchoneumol

2008

Dolor y distención

epigástricos

Arcadas con vómitos sin contenido gástrico

(solo contiene saliva, vomito

SECO)

Vólvulo gástrico

Dificultad para la

introducción de sonda nasogástri

ca


Surg. 2011

• Dolor abdominal

• Dificultad respiratoria

• Disfunción cardiacaAGUDA

LATENTE

• Nauseas

• Vómitos

• Dolor abdominal que no cesa

• Postración

• Dificultad respiratoria

DE OBSTRUCCION

Carter et al.

Manifestaciones clínicas

• Molestias

gastrointestinales

• Dolor en cuadrante

superior izquierdo del

tórax

• Dolor hombro izquierdo

• Disnea

• Ortopnea

• Disminución de sonidos

respiratorios


Surg. 2011

• 16.5 Días – 40 años

Cerón J Arch Bronchoneumol 2008

Parto

Nausea persistente

Vómito

Dolor epigástrico o Disnea

10-28 días

Hamaji M. et al.. Spontaneous diaphragm rupture associated with vaginal

delivery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012

Diagnostico

Clínico

• No específico

• Estadío

Preoperatori

o

• 45 %

• CxR/TC

Transpoperatorio

• Laparotomía

• Toracotomía

Autopsia

Baldwin M. et al. Laparoscopic management of a delayed traumatic diaphragmatic rupture complicated by bowel

strangulation. J Surg Case Rep. 2014

Placa simple de tórax

TRD-L

S:27-60%

TRD-R

S:17%

• Crónico-obstructivo

Inicio agudo

• Hemotórax

• Atelectasia

• Derrame

• Neumotórax

Lesiones torácica concomitantes

Villalonga R


¿Por qué se subdiagnóstica?

Hidroneumotorax

Magu S. et al. Indian J Surg. 2012

Consolidación

Villalonga R. et al. World J Emerg Surg. 2013

SignosElevación de

diafragma

Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition. Elsevier Saunders. 2014

Burbuja de

Gas

Desplazamient

o mediastinal

SGD: Reloj

de arena

Crónic

o

Sonda

nasogástrica

en tórax

Pamagiotis N., Symbas N. Blunt Traumatic Rupture of the diaphragm.

Ann Thorac Surg. 1978

Tomografía Helicoidal Multicorte

Signos

directosDiscontinuidad

Diafragma colgante

Indirectos

Signo del collar

Herniamiento visceral

Dependiente de viscera

Daño contiguo

Corte del seno

Origen incierto engrosamiento

Sensibilidad: 61-87% Especificidad: 72%-100%

Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and

penetrating injury. Diagn interv Radiol. 2014



Diafragma discontinuoEngrosamiento del

Diafragma

Signo dependiente de

víscera



Signo de diafragma

colgante

Herniación de víscera

Daño contiguo de ambos

hemidiafragmas

Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic

injury: a review of CT signs and the

difference between blunt and penetrating

injury. Diagn interv Radiol. 2014

Signo del Collar

Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic

injury: a review of CT signs and the

difference between blunt and penetrating

injury. Diagn interv Radiol. 2014

Ultrasonido: Focused Abdominal

Sonography for trauma (FAST)

Pacientes Hemodinámicamenteestables

Línea hipercoicasobre Sup. De hígado y baso

3.5 MHz Ausencia de

movimiento

Aleteo Ruptura de línea

hipercoica (Contuso Amplio)

Perforaciones de arma lacerante

Diafragma

Villalonga R. An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013/ Shah R. et al. Traumatic Rupture of Diaphragm. Ann

surg. 1995

Tratamiento

Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition.

Elsevier Saunders. 2014

Çelik A. et al. (Ulus Travma Acil Cerrahi

Derg. 2010)

Laparotomía

• Laparotomía exploratoria

Daño abdominal severo

Herniamiento agúdo

Inestabilidad hemodinámica

Hernia izquierda

Baldwin M. et al. J Surg Case Rep. 2014/ Villalonga R. An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013/ Cerón J. et al. Arch Bronconeumol. 2008

Laparoscopía

• Daño agudo

• Sin lesiones concomitantes graves

Indicaciones

• Mejor visión

• Exclusión de daños abdominales ocultos

• Inspección de órganos torácicos

Permite:

Najah H. et al. Laparoscopic diaphragm rupture repair (With Video). J Visc Surg. 2014

Toracotomía

• Adherecias

Crónico

Ruptura de hemidiafragma derecha

Colocamiento de drenajes torácicos

Shah R. et al. Traumatic Rupture of Diaphragm. Ann surg. 1995

Video Assisted Thoracic

Surgery

• Hemodinámicamenteestable

• Descarta Daño abdominal

• Exclusión de daño contralateral

Indicaciones

• Riesgo de neumotórax a tensión

Ventaja

Villalonga R., Pastor V., Charco Armengoi., Navarro S. Right-sided diaphragmatic rupture after blunt trauma. An unusual entity.

World J Emerg Surg. 2013

Mallas protésicas

Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition.

Elsevier Saunders. 2014 / Villalonga R. An unusual entity. World J

Emerg Surg. 2013

Crónicos

AmpliasDestrucción Masiva de

tejido

• Malla no porosaSintéticas

• Omentum

• Tensor fascia lata

• Latissimus dorsi

Injerto autólogo

Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition. Elsevier Saunders.

2014

Pronóstico

Detección oportuna IMPORTANTE

Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011

Factores

• Injury Severtity Score

• Comorbilidades

• Severidad de heridas concomitantes

• Compromiso a SNC, SCV, abdomen

Mortalidad

(4.3-41%)

Seculae

• 6.8%

Elevación persistente de diafragma por paralisis

• 10.6%

Engrosamiento pleural

• Fístula broncobiliar,

Raros

Cerón J. et al. Traumatic Rupture of the diaphragm., Arch Bronconeumol.

2008

Bibliografía

Magu S., Agarwai S., Singla S. Computed tomography in theEvaluation of diaphragmatic hernia following Blunt Trauma.Indian J Surg. 2012

Pamagiotis N., Symbas N. Blunt Traumatic Rupture of thediaphragm. Ann Thorac Surg. 1978

Najah H., Pocard m. Laparoscopic diaphragm rupture repair(With Video). J Visc Surg. 2014

Baldwin M., Dagens A., Sgromo B., Laparoscopicmanagement of a delayed traumatic diaphragmatic rupturecomplicated by bowel strangulation. J Surg Case Rep. 2014

Hwang S., Kim H., Byun J. Management of patientswith traumatic rupture of the diaphragm. Korean J ThoracCardiovasc Surg. 2011

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Hamaji M., Burt B., Ali S., Cohen D. Spontaneousdiaphragm rupture associated with vaginal delivery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013

Panda A., Kumar A., Shivanand G., Pati A., Kumar S., Gupta A. Traumatic diaphragmaticinjury: a review of CT signs and the differencebetween blunt and penetrating injury. Diagn intervRadiol. 2014

Bibliografía

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Shah R., Sabathan S., Mearns A., Choudhury A. Traumatic Rupture of Diaphragm. Ann surg. 1995

Chao C., Chang C., Lai C. Traumatic rupture of diaphragm. Am J Med Sci. 2012

Cerón J., Peñalver J., Padilla J., Jordá C., Escrivá J., Calvo V., García A., Pastor J., Blasco E. Traumatic Rupture of the diaphragm., ArchBronconeumol. 2008

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MOORE E., MALANGONI M., COGBILL T., SHACKFORD S., CHAMPION H., JURKOVICH G. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma.1994

Cameron J., Cameron A. Current SurgicalTherapy. 11th edition. Elsevier Saunders. 2014

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