RUIDOS CARDIACOS EN PEDIATRÍADr. Jairo Rodríguez

FernándezCardiólogo

Servicio de EcocardiografíaProfesor de Fisiología

IPNHGZ 24 IMSS

jairocordis@hotmail.com

Ruidos cardíacos en pediatría

1ª PARTE introducción

Primer ruido (s1) Segundo ruido (s2)

Tercer ruido (s3) o galope ventricular Cuarto ruido

Click sistólico de eyección Chasquido de apertura

Ritmo de galope

Ruidos cardiacos en pediatría

2ª PARTE Soplos cardiacos

Soplos sistólicos Soplos diastólicos Soplos contínuos Soplos inocentes

Introducción Auscultación cardiaca en pediatría

AUSCULTACIÓN Técnica de aprendizaje

seria, rigurosa y -a veces- dolorosa

La experiencia permitirá con relativa facilidad, efectuar diagnósticos que se podrán corroborar mediante otras técnicas, incruentas o invasivas.

Introducción Auscultación cardiaca en pediatría En el lactante y el

niño preescolar: dormido o sedado

Estetoscopio pediátrico convencional <30cm

Puntos convencionales

Cuello, tórax y espalda, área hepática

Introducción Auscultación cardiaca en pediatría• Antes que identifique los ruidos:

• Notar la frecuencia y el ritmo de los ruidos, x

• Grandes variaciones de la FV• Recién nacido: 80-170 Promedio 120

x’

• Primeros 2 años: entre 80-130 promedio 110x’

• 4-7 años: 80-120x’ y promedio 110x’• 7-12 años media de 85-90 x’• A los 16 se alcanzan los latidos

normales de 60-100x’

Alteraciones del ritmo en la edad pediátrica

Taquicardia paroxística, 160-300 lpm

20% asoc. a Sx. WPW 7-20% congénitas: Ebstein,

valvulopatía mitral congénita, transposición corregida y CIA

El resto son de causa desconocida

BRADIARRITMIAS POR BAV: CIA, transposición corregida de GV, CIV, Estenosis/atresia mitral

SIEMPRE CON EKG

S1= PRIMER RUIDO CARDIACO

PRIMER RUIDO Cierre de válvulas AV

(V. mitral 0,02-0,03seg respecto a VT)

OIR EN FM Y FT

Intensidad aumentada Diástoles largas de

estenosis mitral y tricúspide, cortocircuitos de Iz-Der; y estados hipercinéticos

BAV congénito “cañonazo”

Taquicardia sinusal simpaticotónica

Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961

PRIMER RUIDO BRILLANTE EN ESTENOSIS MITRAL

Ritmo de Duroziez.1.S1 brillante2.Chasquido

de Apertura

3.Retumbo diastólico largo

4.Soplo pre sistólico

Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961

DESDOBLAMIENTO DEL 1er. RUIDO

La separación acústica de los componentes mitral y tricuspídeo S1

Asincronía ventricular fisiológica

Se ausculta en los focos tricuspídeo y mitral

Diferenciar del galope atrial, click sistólico y del soplo pre sistólico auricular

Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961

primer ruido

Intensidad disminuida Intervalo PR

prolongado e insuficiencia cardiaca Choque Miocardiopat

ía severa

S2= segundo ruido cardíaco

Ruidos cardíacos: 2º ruido

Cierre de V. sigmoideas al final de la sístole

EL DESDOBLAMIENTO ES FISIOLÓGICO DURANTE LA INSPIRACIÓN

SE OYE EN: Borde paraesternal izquierdo

DEBIDO A: retraso del cierre de la V. pulmonar respecto a la aórtica

AMPLIO CUANDO: aumenta volumen latido del VD,prolongacion de la sistole mecánica, o retardo de su activación

CIA, drenaje VP anómalo, estenosis VP, BCRDHH

segundo ruido

Inspiración “DRUB”

Espiración “LUB”

Segundo ruido

Desdoblamiento paradójico Cierre de VP precede al de la

VAo Aumenta al espirar Debido a: BCRIHH, obstrucción

severa de la vía de salida del VI o disfunción sistólica VI

Sindrome de WPW (act. precoz del VD)

Grandes cortocircuitos que sobrecargan al VI y retrasan su activación.

Segundo ruido

Segundo ruido único Cardiopatías con atresia o

cierre amortiguado de alguna de las VV sigmoideas

FALLOT ATRESIA PULMONAR TRONCO ARTERIOSO COMUN ESTENOSIS Y ATRESIA

AORTICAS HIPOTENSION SISTEMICA

YCHOQUE

único

Segundo ruido

Segundo ruido acentuado

Importante por que muchas CC cursarán durante su evolución con:

HAP leve, moderada y/o severa

Estenosis pulmonar moderada por fibrosis y engrosamiento valvar

Segundo ruido

Segundo ruido disminuído

Estenosis pulmonar

Fallot con estenosis

atresia pulmonar (s2P ausente)

S3= Tercer Ruido Cardíaco

Tercer ruido Es común en niños normales 0,12 a 0,18seg tras el S2 Baja frecuencia e intensidad Se ausculta en ápex Causa: llenado rápido

ventricular En el lado izquierdo:

PCA, CIV por incremento del llenado VI

En el lado derecho puede ser funcional por: Insuficiencia tricuspídea Estenosis pulmonar Miocardiopatías

Cuarto ruido

Sístole atrial 68% de los niños normales, no audible en condiciones

fisiológicas por FonoMCG Cardiopatía que provoque

obstrucción de la eyección ventricular o hipertensión atrial derecha, Estenosis /HAP severas Ebstein Retrno venoso pulmonar anómalo

4

Click sistólico de eyección Sonido sistólico

precoz de alta frecuencia

Vao/VP Simula el

desdoblamiento del S1, pero es mas tardío Estenosis/coartación

aórtica Estenosis pulmonar Prolapso mitral

Chasquido de apertura

Puede ser de orígen mitral o tricuspídeo

Por vibración y tensamiento de las valvas durante la fase de llenado rápido ventricular, que ocasiona apertura valvular súbita.

Estenosis mitral o tricúspide

Ritmo de galope

Sonido diastólico patológico Por llenado brusco del

ventrículo insuficiente Coincide con taquicardia y

otros signos de ICC Cuando hay una taquicardia

de +120x’ se pueden fusionar el galope ventricular S3 con el atrial S4 y provocarse el ritmo de 4 tiempos o galope de suma

SOPLOS CARDIACOS

SEGUNDA PARTE

SOPLOS CARDIACOS ¿Qué se les estudia? TIEMPO DEL CICLO

CARDIACO EN EL QUE APARECEN

DURACIÓN INTENSIDAD LOCALIZACIÓN CALIDAD TRANSMISIÓN

Zarco P. Exploración clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961

SOPLOS CARDIACOS: LOCALIZACION

Es el sitio (foco) donde es escuchado con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.

SOPLOS CARDIACOS: IRRADIACION

Determinado el sitio de mayor intensidad,

El o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la dirección del flujo de la sangre, al producirse éste.

SOPLOS CARDIACOS

Ubique el 1º y el 2º ruido s1 S2

S1 Protosistólico | | | Protodiastólico l l l Mesosistólico l l l Mesodiastólico l l l Telesistólico l l l Telediastólico l l l Pansistólico regurgitación l l l Sistodiastólico contínuo l l l

LEY DE SOPLOS CARDIACOS PEDIÁTRICOS

En los niños gran parte de los soplos sistólicos encontrados en la revisión rutinaria SON INOCENTES

Los diastólicos SIEMPRE SON PATOLÓGICOS

SOPLOS: DEFINICION

Generación de una TURBULENCIA en la corriente sanguínea, que se expresa a través de un fenómeno audible (soplo), que a veces también puede ser palpable (frénmito o thrill) cuando adquiere cierta magnitud

SOPLOS: GENESIS

Aumenta la velocidad circulatoria La sangre pasa por un

ESTRECHAMIENTO La sangre pasa a un lugar de

mayor dimensión del que precede Se invierte el flujo de sangre en

una válvula insuficiente La sangre pasa través de

comunicaciones intercavitarias o grandes vasos

Clasificación de los soplos INOCENTES:

Sujetos sanos, niños o jóvenes. No expresan cardiopatías. Sistólicos

FUNCIONALES: sistólicos no cardiogénicos sistólicos cardiogénicos

ORGANICOS: sistólicos, diastólicos o continuos

SOPLOS: GRADUACION

Grado 1: difícilmente audible

Grado 2: débil

Grado 3: moderado

Grado 4: fuerte con frémito

Grado 5: muy fuerte con frémito

Grado 6: audible a distancia

Grado 1: difícilmente audible

Grado 2: fácilmente audible

Grado 3: moderado Y PALPABLE

Grado 4: fuerte con frémito y audible a distancia

SOPLOS SISTOLICOS

DE EYECCION (Ao y P) DE REGURGITACION (VM y VT)

Hiperflujo a través de válvulas morfológicamente normales

Paso por válvulas irregulares

Mesosistólicos Después del S1 hasta

decrecer después de la mesosistole

Paso retrógado de la sangre a través de las valvulas AV

Paso a través de de un defecto interventricular o aortopulmonar con shunt izquierda a derecha

Largos y uniformes durante toda la sístole hasta llegar al s2 que puede estar semiborrado.

SOPLOS SISTOLICOS

EYECTIVOS REGURGITANTES

ESTENOSIS PULMONAR ESTENOSIS AORTICA ESTENOSIS SUB Y

SUPAVALVULAR PULMONAR Y AORTICA

CIA CoAo T. Fallot Cardiopatias complejas con

hiperflujo pulmonar Cardiopatias complejas con

estenosis pulmonar

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

INSUFICIENCIA MITRAL

CIV PCA CON HAP VENTANA

AORTOPULMONAR c/HAP

CC con CIV o insuficiencia auriculoventricular

SOPLOS SISTOLICOSEYECTIVO

ESTENOSIS AÓRTICAREGURGITANTE

INSUFICIENCIA MITRAL O TRICUSPIDEA

SOPLOSISTOLICO DE CIV

HOLOSISTOLICO EN BARRA HOLOSISTOLICO ROMBOIDAL

SOPLO SISTOLICO DE CIA

SOPLO SISTOLICO S2 FIJAMENTE DESDOBLADO

SOPLO SISTOLICO DE ESTENOSIS PULMONARESTENOSIS SEVERA ESTENOSIS LEVE

TETRALOGIA DE FALLOT

SOPLO SISTOLICO CIV + EP

DEFECTOS DE FALLOT

ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR O INFUNDIBULAR

CABALGAMIENTO AORTICO

HVD CIV

CIANOSIS

SOPLOS DIASTOLICOS

REGURGITANTES o ESCAPES DE LLENADO O RETUMBANTES

Después del cierre de las sigmoideas -S2- (focos de la base)

Decrecientes en la diástole

Dilatación anular sigmoidea Ao y Pulmonar

Lesiones Insuficiencia Ao y VP

Durante el llenado ventricular (apex)

Mesodiastólicos y presistólicos

Turbulencia en las válvulas Mitral y tricúspide durante la diástole

Dependientes de gradiente atrioventricular

SOPLOS DIASTOLICOS

REGURGITANTES DE LLENADO

INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA

INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR

ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS

TRICUSPIDEA ESTENOSIS MIRAL Y

TRICUSPIDEA CANAL AV

(HIPERFLUJO A TRAVES DE LAS VALVAS AV)

SOPLOS DIASTOLICOS

Soplo REGURGITANTE de insuficiencia aórtica

0 escape aórtico

Retumbo DE LLENADO mitral por estenosis severa

SOPLOS CONTINUOS

OCUPAN SISTOLE Y DIASTOLE

Paso de flujo sanguíneo desde una zona de alta a otra de baja presión, manteniendose e desnivel durante todo el ciclo cardíaco

Alcanzan su mayor intensidad cuando alcanzan el S2

EJEMPLOS PCA VENTANA

AORTOPULONAR FISTULAS AV CIRCULACION

SSTEMICOPULMONAR EN CC CON ATRESIA PULMONAR

ANEURISMA DEL SENO DE VALSALVA.

PCA

•2º EII•Soplo continuo•Acentuación sistolica•Comienza con s1•Aumenta con s2

SOPLOS INOCENTES

SANOS: PREVALENCIA 30%

EL TERMINO FUNCIONAL ES MAL EMPLEADO, PUES DENOTA CAMBIOS HEMODINAMICOS O MORFOLOGICOS Y DE ESTA FORMA IMPLICAN PATOLOGIA

4 TIPOS Basales

Pulmonar Aórtico

Soplo vibratorio de Still

Soplo apical de Evans

Soplo paraesternal Solo de interés FMCG ECOCARDIOGRAMA

AXIOMAS DE LA AUSCULTACION

CURVA DE APRENDIZAJE VARIABLE

REQUIERE DISCIPLINA

PRACTICA CONSULTAR

EXPERTOS PRAC TICAR,

PRACTICAR, PRACTICAR