Publicación VIII • abril 2004

RSV: Profilaxis en Poblaciones a Riesgo

El virus de RSV se transmite por las secrecionesrespiratorias a través del contacto directo conpersonas infectadas o superficies de objetoscontaminados.2 Las opciones de tratamiento parael virus de RSV son limitadas, por lo que laprevención es fundamental en el control de laenfermedad.5 La terapia para el tratamiento deinfecciones por RSV es principalmente de apoyo,la cual se compone de hidratación, laadministración de oxígeno y ventilación mecánicade ser necesario.5 En la actualidad, las estrategiasde profilaxis están enfocadas en la inmunidadpasiva, ya sea con inmunoglobulina intravenosa(RSV-IGIV) o con palivizumab en las poblacionesen alto riesgo para desarrollar la enfermedadsevera.2,5 En esta edición de ASES Informa, sediscutirá en detalle cuáles son las poblaciones enalto riesgo para infección severa por RSV en lascuales la profilaxis está indicada.

Poblaciones en Alto Riesgopara RSV SeveraExisten poblaciones especiales que la AsociaciónAmericana de Pediatría (AAP, por sus siglas eninglés) y otras organizaciones han identificadocomo de alto riesgo para desarrollar la infecciónpor RSV en sus manifestaciones más severas.Dado a que las alternativas farmacológicas paraprevención son sumamente costosas, es imperativoque la profilaxis sea dirigida a los infantes y niñosde acuerdo con los siguientes criterios:

PrematuridadCerca del 12% de los bebés nacidos en los EstadosUnidos nacen prematuros.7 De los bebés nacidosprematuros, cerca de un 83% nace entre las 32 a36 semanas de gestación y un 10% entre las 28 a31 semanas. 7 El restante 6% de los bebésprematuros nacen a las 28 semanas o menos degestación, los cuales están a un riesgo mayor parael desarrollo de complicaciones, inclusive lamuerte. 7

I nformación de trasfondo y epidemiología

El virus respiratorio sincitial (RSV, por sus siglasen inglés) pertenece a la familia de losparamyxoviridae y es el único patógeno humanodel género pneumovirus.1 Es inestable al exponerseal ambiente, sobreviviendo sólo horas atemperaturas mayores o iguales a 37C .1,2

La infección por RSV tiene un impacto sustancialtanto en el aspectoeconómico comosocial.1 Es la causaprincipal dehospitalizaciones eninfantes y una de lascausas principales demortalidad por virus enesta población.1,3

Aproximadamente dosterceras partes de todoslos infantes son

infectados por RSV durante el primer año de viday la infección es casi universal en los niños paralos dos años de edad.1 Durante la primera infecciónpor RSV, entre el 25% al 40% de los infantes yniños tienen signos o síntomas de bronquiolitis oneumonía, y de 0.5% al 2% requeriráhospitalización.2 La re-infección por el virus deRSV es común, ya que la infección no proveeinmunidad a largo plazo.1

Las epidemias por el virus de RSV ocurrenanualmente.3 El Centro para el Diagnóstico yControl de Enfermedades (CDC, por sus siglas eninglés) define epidemia por RSV cuando el 10% omás de todas las pruebas realizadas resultanpositivas.3 La temporada de RSV varía, de acuerdoal área geográfica en cuestión, por lo cual es desuma importancia que cada estado o país mantengadatos epidemiológicos actualizados para poderdeterminar el momento adecuado de la temporadaen que se debe iniciar la profilaxis.1-4

La profilaxis en pacientes prematuros va adepender de dos factores (Figura 1):• la edad gestacional al inicio de la temporada;• y en algunos casos, la presencia de al menos dos factores de alto riesgo para desarrollar la enfermedad en forma severa (ver Tabla 1).

Pacientes prematuros sin ECP

Indicada la profilaxis si el tiempoal inicio temporada es:

12 meses o menos 6 meses o menos

y el infante nacioa las 28 semanas omenos de gestación

y el infante naciosobre las 32, pero

menos de 35 semanasde gestación

y el infante nacioentre las 29 y 32

semanas de gestación

con 2 o más factoresadicionales al inicio

de la temporada deRSV(ver tabla 1)

ECP=Enfermedad crónica pulmonar

Figura 1. Recomendaciones para Profilaxis enpacientes prematuros

Tabla 1. Factores de Riesgo Documentados paraInfección por RSV

• Hermanos en edad escolar• Exposición a contaminantes ambientales:

Humo de cigarrillo Monóxido de carbono Contaminantes industriales

• Anormalidades congénitas de las vías respiratorias

• Enfermedad neuromuscular severa• Asistencia a un centro de cuidado diurno

Enfermedad crónica pulmonarSe recomienda la profilaxis en los infantes o niñoscon enfermedad crónica pulmonar (ECP) y quecumplan, además, con los siguientes doscriterios:3,4,5

• dos años o menos al inicio de latemporada con enfermedad crónicapulmonar (ECP);

• que hayan recibido terapia médica para sucondición pulmonar en los seis mesesantes de iniciarse la temporada de RSV,ya sea terapia con broncodilatadores,diuréticos, corticosteroides u oxígenosuplementario.

Pacientes con ECP severa que requierantratamiento podrían beneficiarse de un máximo dedos ciclos de profilaxis durante dos temporadasconsecutivas.5

InmunosupresiónEn la actualidad no se han realizado estudiosclínicos evaluando el beneficio de la profilaxis enpacientes inmunosuprimidos.4 Aunque no existenrecomendaciones formales para profilaxis en estapoblación, la AAP indica que estos pacientes sepodrían beneficiar de la misma. Estos casosdeberán evaluarse individualmente.

Enfermedad congénita cardíacaLa decisión de iniciar profilaxis por RSV eninfantes y niños con enfermedad congénita cardíacaes determinada de acuerdo al compromisocardiovascular del paciente. Se recomienda laprofilaxis en niños de 24 meses o menos de edadcronológica al inicio de la temporada de RSV conenfermedad congénita cardíaca (CHD, por sussiglas en inglés) significativa y que, además,presenten los siguientes factores de riesgo: 3, 4,5

• En tratamiento con medicamentos para fallocardíaco congestivo;

• Con hipertensión pulmonar de moderada asevera;

• Con enfermedad cardíaca cianosante.

Los pacientes con CHD hemodinámicamenteestable no requerirán profilaxis a menos que: 5

• Requieran tratamiento para fallo cardíacocongestivo;

• Presente ECP;• Nacieron prematuros (ver Figura 1).

Medidas de PrevenciónEl desarrollo de una vacuna contra RSV sería lamejor medida de prevención, pero al momento noestá disponible. La prevención por medio de lainmunidad pasiva con palivizumab y RSV-IGIVson las únicas herramientas farmacológicas deprevención disponibles hoy día. Algunasalternativas no farmacológicas, costo-efectivaspara la prevención de la transmisión del virus deRSV, son las siguientes:

• Lavado frecuente de las manos por lospadres y trabajadores de salud

• Aislando los infantes de personas coninfecciones del tracto respiratorio superior

• Evitando la exposición secundaria al humodel tabaco

• Evitando la exposición a ambientesabarrotados de gente

Recomendaciones para ProfilaxisLa AAP, en diciembre de 2003, revisó lasrecomendaciones para profilaxis por RSV enciertas poblaciones especiales. La revisiónestablece que si un infante o niño recibiendoinmunoprofilaxis se infecta con el virus de RSV,la profilaxis debe continuarse durante toda latemporada de RSV, ya que no se crea inmunidadaún teniendo la enfermedad.3 Es de sumaimportancia que una vez comenzada la profilaxis,al inicio de la temporada, la misma debecontinuarse durante todo el periodo y no debedetenerse cuando el infante alcance seis o docemeses.3,4

Definición de la temporada deRSV en Puerto RicoSegún las recomendaciones de la AsociaciónAmericana de Pediatría (AAP, por sus siglas eninglés), la profilaxis por RSV debe ser comenzadaal inicio de la temporada y terminada al finalizarla misma. 4,5 La temporada de RSV se determinaen PR por el Departamento de Salud a través de lacolección de datos epidemiológicos para lacondición. Actualmente el palivizumab estádisponible por previa autorización para losbeneficiarios del Plan de Salud del Estado LibreAsociado de Puerto Rico. El protocolo segúnrecomendado por el Comité de Farmacia yTerapéutica del Plan de Salud del Estado LibreAsociado de Puerto Rico, establece la temporadade RSV e inmunoprofilaxis comenzando en agostoy finalizando en marzo. El periodo de la temporadase actualizará de acuerdo con la política vigentedel Departamento de Salud.

ConclusionesEl éxito de la profilaxis por RSV dependerá en granparte de cuanta información se tenga de laepidemiología del virus en Puerto Rico. Laduración de la profilaxis debe ser individualizadade acuerdo con la duración de la temporada en PR.

Todo profesional de la salud, especialmenteaquéllos que laboran día a día en el cuidado de lasalud de los niños, deben tener el conocimientoque no todos los infantes, por el hecho de nacerprematuros son candidatos a recibir profilaxis paraRSV. La inmunoprofilaxis debe ser dirigida a laspoblaciones identificadas de alto riesgo, segúndescritas en este artículo.

Diseño © ATi.Estudio 2004• Impreso en Puerto Rico

Noticias de Actualidad

Descontinuadas la Tercera y Cuarta dosisde PCV7

La producción de la vacuna pneumocococonjugado (PCV 7), Prevnar™, manufacturadapor la compañía Wyeth, está sufriendoproblemas de producción específicamente conel llenado de los envases.8 En vista de losproblemas actuales de suplido del producto ycon el propósito de conservar los abastos, laAAP, la Academia Americana de Médicos deFamilia (AAFP por sus siglas en inglés) y el

CDC recomiendan que solo dos dosis de PCV7sean administradas en niños saludables.9 Latercera y cuarta dosis serán suspendidastemporalmente hasta que se re-establezca elabasto. Esto es necesario para proveer a ungrupo mayor de niños con dos dosis de PCV7,lo cual le proveerá inmunidad por lo menos acorto plazo.9 Los niños e infantes en alto riesgode desarrollar infección severa porpneumococco deben recibir el régimen decuatro dosis de PCV7.

Cambios al Formulario

En la publicación de agosto de 2003 de ASESInforma se discutió el tema de pediculosis.10

En el mismo se señaló que la AdministraciónFederal de Drogas y Alimentos (FDA, por sussiglas en inglés) emitió un aviso públicorelacionado al uso de Lindane para eltratamiento de piojos y sarna. Dicho avisoseñalaba revisiones al inserto del producto yel requisito de distribuir con el producto unaGuía de Medicación al despachar una cantidadlimitada de Lindane (1-2 oz). Se incluyó en elinserto del producto un “boxed warning”, elcual establece que debido al potencial deneurotoxicidad del producto, Lindane es unaalternativa de segunda línea en pacientes queno pueden tolerar o que no responden a otrosagentes.10

El Comité de Farmacia y Terapéutica del Plande Salud del Estado Libre Asociado de PuertoRico, a la luz de las recomendaciones de laFDA con respecto al producto Lindane, evaluórecientemente los agentes escabicidas ypediculicidas incluidos en el Formulario. Ensu misión de velar por que los productosincluidos en el Formulario cumplan con los

parámetros de efectividad y seguridad, lossiguientes cambios fueron efectivos a partir del4 de marzo de 2004:

1. Se excluye del Formulario el productoLindane 1% shampoo.

2. Se incluye al Formulario la permetrina5% crema como agente de primera líneapara el tratamiento de sarna humana. Lacantidad máxima a ser cubierta enperiodo de 30 días será un tubo de 60 gmpor receta, para el cual no se autorizaránrepeticiones. Si el paciente requiereterapia adicional, tendrá que ser re-evaluado.

3. Se mantiene en Formulario el Lindaneloción 1% bajo el proceso de terapiaescalonada. La terapia escalonada deLindane 1% requerirá que el pacientehaya utilizado la permetrina 5% cremaen un periodo previo de 30 días sinresultados favorables. La cantidadmáxima a ser cubierta será un frasco de60 ml del producto, para el cual no seautorizarán repeticiones. Si el pacienterequiere terapia adicional, tendrá que serre-evaluado.

REFERENCIAS

1. RSVMD.com. Available at: Accessed 3/10/20042. CDC Respiratory and Enteric Viruses Branch. Available at:

Accessed 3/10/20013. Revisión Protocolo Para Inmunoprofilaxis contra RSV 2003,

Protocolo Palivizumab, Política de Manejo. ComitéConsenso sobre RSV 2001.

4. Revised Indications for the Use Of Palivizumab andRespiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous forthe Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infection.American Academy of Pediatrics. Available at:

5. Criterios de pre-autorización para Palivizumab (Synagis) Plande Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Aprobado28 de octubre de 2003.

6. Resolución del Dr. Johnny Rullán sobre el RespiratorySincital Virus (RSV) en Puerto Rico 22 de enero de 2003.Departamento de Salud, Estado Libre Asociado de PR.

7. Preterm Birth. March of Dimes. Available at: Accessed 3/16/2004

8. Wyeth Prevnar Supply Reduced to 55%; CDC puts Hold onThird, Fourth dose. The Pink Sheet. 2004;66(10):25.

9. Suspend 3rd Prevnar Dose- 2 dosed of Prevnar NowRecommended. Available at: Accessed 3/19/2004

10. Pediculosis. ASES Informa. Agosto 14, 200311. FDA strengthen warnings about Lindane treatment for lice and

scabies. MD Consult. Available at: mdconsult.com/das/news/body/1/drug/0/101167/1.html?pos+fdasafety&printing=trueAccessed 10/28/2003

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