Roturas del manguito

de los rotadoresTratamiento Quirúrgico

• Los músculos del manguito de los rotadores y los músculos extrínsecos crean movimientos alrededor del hombro, manteniendo momentos equilibrados en planos coronal y transverso

• La patología del manguito provoca inestabilidad en el fulcro, y la movilidad activa se pierde.

• Se pretende restaurar el momento equilibrado de fuerzas.

• Cuando se restauran las fuerzas anteriores y posteriores y se reequilibran los momentos entre ambas, se recupera la función, aunque persista un defecto en el manguito superior (supraespinoso).

Tratamiento quirúrgico

• Mejora dolor y restaura función en >90% de pacientes.

• Tratamiento conservador lleva a:• progresión de la rotura,

• aumento de retracción tendinosa,

• infiltración grasa de los músculos y cambios degenerativos.

• Como consecuencia: reparación menos fiable o imposible.

Rotura total – Historia Clínica

• Tratamiento conservador de 6 semanas a 3 meses (no evidencia científica, consenso autores)

• Correlación negativa de resultados con duración de síntomas: cambios histológicos progresivos e irreversibles que aumentan dificultad de reparación.

• Edad: • <65 años: malos resultados de reparación• <60 años (o baja edad fisiológica): mal resultado con

DSA solo.

• Agudo vs. Crónico (<3 semanas), no claro.

• Género femenino

Rotura total - EF

• Debilidad • 3/5: malos resultados sin Qx.

• 4/5 en anteversión y rotación externa: correlacionado con peores resultados de Qx

• RdM preoperatorio: • Muy limitado: centrarse en mejorar movilidad, no en

reparación

• <100º ABD activa: correlación malos resultados de Qx

• Impingement: valorarlo para causas extrínsecas (DSA?)

Rotura total - IMG

• Tamaño: • >1cm2 correlación con peores resultados de IQ.

• A mayor tamaño peores resultados.

• >50% de roturas >5cm2 tienen malos resultados

• Infiltración grasa, degeneración y atrofia muscular. Al principio ésta puede empeorar, luego muestra moderada recuperación (12 meses).

Rotura parcial

• Clasificación de Ellman:

• LocalizaciónA. Superficie Articular

B. Superficie Bursal

C. Intersticial

• Grado (Profundidad)1. <3 mm

2. 3-6mm

3. >6mm

Rotura parcial

• Suelen darse en la zona crítica hipovascular: desde unión músculotendinosa hasta 5mm de la inserción, especialmente en zona articular (A).

• Articular (A): • Tendinopatía intrínseca en mayores• En atletas lanzadores por encima de la cabeza.

• Bursal (B): • Asociada con atrición de ligamento coracoacromial y 1/3

anterior de superficie inferior del acromion, puede ser secundaria a impingement o causal del impingement(migración superior del húmero, “círculo vicioso”).

Rotura parcial - cirugía

• Tto conservador 6 meses. Algunos mejoran hasta 18 meses

• Tiempo de Qx debe basarse en síntomas del paciente, tasa de mejora con tto conservador, y expectativas del paciente.

• Posibilidades: Desbridamiento artroscópico de la rotura con o sin acromioplastia, reparación artroscópica o por mini-open, con o sin acromioplastia.

Indicaciones

• La literatura actual sugiere reparación de roturas parciales (frente a desbridamiento) en:• Superficie articular: profundidad >6mm (3A)• Superficie bursal: >3 mm (2B)

• Acromioplastia: no evidencia científica. • Se recomienda cuando se sospecha etiología extrínseca,

evidenciada por: daño en el lado bursal del manguito y deflecamiento del ligamento coracoacromial y/o osteofitoanterior acromial, o evidencia de impingement del manguito en la superficie inferior del acromion bajo artroscopia

• 4mm (43% liberación), 6mm (72%) en cadáver; se recomienda no más retirar más hueso del necesario para obtener acromion plano

Abierto vs. Artroscopia

• Abierto / mini-open: ventana anterolateral, el cirujano debe llevar el manguito a esa ventana para trabajar con él (difícil evaluar y reparar la rotura).

• Artroscopia: Preserva el deltoides, mejora visualización de roturas grandes, causa menos dolor post-Qx, permite vuelta a movilidad temprana, reduce tasas de infección e incidencia de contracturas fibrosas. Libera al cirujano de limitaciones espaciales. Puede valorar y abordar la lesión desde diferentes ángulos para valorar el patrón de rotura y repararlo anatómicamente.

• Hoy día reparación por artroscopia se considera el estándar. El mini-open ha demostrado resultados clínicos similares.

ARTROSCOPIA

Viendo la lesión – Control del sangrado1. TA 90-100 mm Hg

2. Presión de agua 60 mm Hg (se puede aumentar a 75mm Hg poco tiempo, unos 10-15min)

3. Mejor usar una cánula de entrada independiente de 8mm; no usar instrumentos artroscópicos a través de la misma para evitar turbulencia.

4. Control de turbulencia: evitar la salida rápida de fluido del hombro a través de portal sin cánula (efecto Bernoulli) que succiona sangre de capilares en espacio subacromial. 1. Usar presión con el dedo; 2. No aumentar presión de agua ni “cazar vasos sangrantes”.

Localizando la rotura

• Familiarizarse con portales artroscópcicos, incluido portal modificado de Neviaser y el subclavicular

• Si calidad de tejido bueno: paso de sutura anterógrado a través de portal lateral

• Si la calidad puede no ser buena: paso retrógrado de sutura para capturar un mayor puente de tejido tendinoso para una fijación más segura

Tipo de rotura - Semiluna

• Excelente movilidad medial-lateral, sin importar el tamaño

• Se puede reparar directamente a hueso con mínima tensión

Tipo de rotura – en U• Se extienden más hacia medial, con el ápex de la

rotura adyacente o medial al reborde glenoideo

• Movilización medial lleva a tensiones excesivas; requiere sutura lado a lado de ambas hojas anterior y posterior de la rotura (principio de convergencia marginal), lo que deja un margen libre convergente hacia el lecho óseo del húmero

Tipo de rotura – en L y L invertida

• Una hoja de la rotura es más móvil que la otra y se puede llevar más fácilmente hacia el lecho óseo.

• Se identifica el ápex y se sutura la división longitudinal, después se repara el margen convergente a hueso

Tipo de rotura – crónica en L• La tensión posterior fisiológica de los músculos del

manguito causan que la rotura adquiera forma de U

• Se determina la hoja más móvil y dónde la esquina de la rotura en L debe ser restaurada. Sutura de tracción en dicha esquina para establecer su localización. Sutura lado a lado longitudinal y reparación de margen convergente.

Roturas masivas, contraídas, inmóviles (<10%)• No muestran movilidad medial – lateral o anterior –

posterior.

• “Irreparables”: No se pueden reparar directamente a hueso o lado a lado con convergencia marginal

• Desbridamiento simple artroscópico no mejora fuerza, movilidad o función, aunque puede mejorar dolor.

• 2 patrones: masiva contraída longitudinal y masiva contraída semilunar.

Rotura masiva contraída longitudinal

• La “lengua” del supraespinoso en el margen anterior de la rotura es útil.

• Deslizamiento artroscópico del intervalo anterior: se libera el intervalo entre el SS y el RI seccionando el CHL (contraído en estas roturas). Se ganan 1-2cm de movilidad lateral del SS.

Rotura masiva contraída semilunar• Requiere habitualmente un deslizamiento doble de

intervalo (anterior + posterior) para añadir hasta 5cm de movilidad lateral de SS e IS.

• La reparación de la mitad inferior del IS es esencial por la cantidad de IS funcional que se necesita para restaurar el momento posterior, equilibrando el par de fuerzas para reestablecer el fulcro glenohumeral normal

• Cuidado en el deslizamiento posterior con el nervio supraescapular, que se curva alrededor de la base de la espina escapular en su unión con el cuello de la glenoides, envuelto en grasa.

Rotura del subescapular

• Se repara primero el SS antes de que el edema de partes blandas aumente, por limitación de espacio para reparación artroscópica

• Coracoplastia: si impingement coracoide con estenosis subcoracoide

• Tenotomía o tenodesis de cabeza larga de bíceps: si subluxación medial del tendón

Biomecánica de la fijación

• Cierre de bordes longitudinales (2/3 de rotura en U) reduce la tensión en el margen de la rotura 6x

• Sutura transósea falla en pocos ciclos por corte de la sutura a través de hueso (especialmente si está hecha a través de hueso esponjoso).

• Sutura de anclaje falla bajo carga cíclica porque corta a través del tendón (a mayores ciclos que reparaciones similares transóseas).

• Para optimizar ese eslabón débil se intenta minimizar el cutout a través del tendón. Se supone que doblando el número de puntos de fijación a tendón reduce la carga en cada sutura en un 50%. Cada sutura de anclaje tiene doble carga.

Fuerza de pull-out del anclaje

• Ángulo de pull-out (deadmanangle, el ángulo de inserción del anclaje) y el ángulo de tensión-reducción (de la sutura respecto de la dirección de tracción del manguito) deben ser < 45º.

• Anclajes de metal demuestran mayor abrasión que anclajes de polímeros biodegradables

• Tipo de sutura: Ethibond nº2 (vs Fiberwire nº 2)

Nudo artroscópico – Seguridad del nudo

• Efectividad del nudo para resistir deslizamiento cuando se aplica fuerza• Fricción-

aproximación

• Interferencia interna

• Distensión entre lances

Nudo artroscópico: Seguridad de la lazada• Habilidad para mantener una sutura tensa

alrededor del tejido al que se ata (aproximar los tejidos suturados).

• El mejor tipo de nudo es el que incorpora 3 halfhitches + 3 half-hitches inversos en puestos alternos

Doble hilera

• Hilera medial de sutura de anclajes en el margen articular del lecho óseo, y el manguito se sutura con puntos en colchonero.

• Hilera lateral de anclajes de sutura en el troquíter, asegurando el borde del tendón con sutura simple

Biomecánica

• Fallo anatómico: doble hilera produce un área de contacto de 60% mayor que simple.

• Recrea 100% de la inserción original (frente a 46%)

• Fallo mecánico: 336N frente a 273N

• Presión de interfaz tendón-hueso: hoy en día con reparación de “sutura puente” o “equivalente transóseo” (anclajes lo más distales entre sí para crear un buen puente óseo y maximizar el área de contacto bajo presión).

• Se han observado resultados clínicos similares entre ambos.

• Se obtienen mejores resultados con reparación intacta

• Cambios en la vascularización de la interfaz tendón-hueso y del tendón SS. Hilera simple puede ser menos dañino en esa zona hipovascular del manguito.

• Doble hilera ha demostrado mayor área de contacto tendón-hueso en la inserción nativa del SS y una mayor fuerza de fijación inicial con menor formación de gap bajo carga cíclica frente a hilera simple.

• Decisión basada en tamaño de la rotura.

Rehabilitación

• RdM pasivo y activo y ejercicios de fortalecimiento reducen rigidez articular y aumentan fuerza

• Problema: Reparación de manguito se asocia a alta incidencia de re-rupturas.

• No hay relación clara, por eso 2 escuelas según tiempo de la rehabilitación

1. Temprana / agresiva: mayores niveles de actividad para reducir rigidez post-Qx y dolor

2. Conservadora: para proteger la integridad de la reparación

Biología

• Curación del manguito en 3 fases:• Inflamatoria (7 días)

• Proliferativa (2-3 semanas)

• Maduración y remodelación (12-26 semanas)

Rehabilitación

• No se sabe cómo afecta el movimiento, activo o pasivo, a estas fases.

• La inmovilización articular tiene efectos deletéreos sobre: hueso cortical y esponjoso, cápsula articular (rigidez y menor RdM), tendón (menos remodelación) y músculo (atrofia e infiltración grasa)

• La movilización antes de la curación podría llevar a fatiga por sobrecarga de la sutura, llevando a formación de gaps en la zona reparada. Para evitar esto podría utilizarse la doble hilera.

• Periodo de inmovilización con sling durante la fase temprana (4-6 semanas post-Qx).• Rehabilitación temprana: RdM pasivo con supervisión o

CPM, o ambas.

• Rehabilitación conservadora: RdM pasivo limitado.

• A partir de las 6 semanas, RdM pasivo y activo más agresivo, con progresión de la actividad hasta ejercicios específicos de resistencia y fortalecimiento

No diferencias a medio plazo (6-24 meses) en

• Recuperación funcional

• RdM*

• Dolor*

• Fuerza muscular (80% de contralateral, no dominante 24 meses después)**

• Re-rupturas*

*puede que temprano mejor que conservador a corto plazo

**puede que conservador mejor que temprano a corto plazo