Retinopatía de la Prematuridad como causa de ceguera en Latinoamérica y en el mundo

Dra. Luz Gordillo Hospital E. Rebagliati MInstituto Damos Visión

◆ Taller ROP Venezuela Puerto La Cruz 22 Julio, 2011

Niño Peruano Ciego por ROP

Retinopatía de la Prematuridad como causa de ceguera en Latinoamérica

◆ Prematuros: aumento creciente◆ Situación actual: 50% de niños ciegos por ROP están

en Latinoamérica. (Viteri E, AEPREC)

◆ 25,000 ciegos por ROP en LA (Van C Lansing)

◆ 42,000 prematuros < 1500 cada año, 4300 requerirán tratamiento, la mitad irá a ceguera sino se realiza dx y tto oportuno(OMS/OPS Boletín 2009)

◆ Pérdida económica: US 2,2 billones (Van C Lansing),

ROP como causa de ceguera en paises de bajos recursos (%)

0.5

10.6

0 10 20 30 40 50 60 70

Tanzania

Eritrea

Malawi

Uganda

Ethiopia

Kenya

Ghana/Togo/Benin

Nigeria N

S Africa

% ROP

ROP como causa de ceguera en paises de bajos recursos (OAI) (%)

0

0

1.4

6

8

17

0 10 20 30 40 50 60 70

Mongolia

Sri Lanka

Pakistan

Malaysia

Philippines

Thailand

% ROP

ROP como causa de ceguera en paises de altos ingresos (EME, FSE)(%)

0

2

10

10

11

11

18

23

42

54

0 10 20 30 40 50 60 70

Albania

Rumania

Japan

Netherlands

UK

Eire

Nordic

Bulgaria

Czech R

Russia (Moscow)

% ROP

ROP como causa de ceguera en paises de moderados ingresos (MEC, India, China)(%)

0.4

0.5

1.9

4.4

0 10 20 30 40 50 60 70

W Bank

Uzbeckistan

Pakistan

India

China

Kazaksthan

% ROP

ROP como causa de ceguera en paises de moderados ingresos (LAC)(%)

4.1

14.1

14.2

17

17.6

32

33.3

38.6

60

0 10 20 30 40 50 60 70

Guatemala

Ecuador

Brazil

Peru

Chile

Colombia (Cali)

Paraguay

Cuba (1 province)

Argentina (Cordoba)

% ceguera por ROP

Proporcion de ceguera por ROP, segun regiones por el Banco Mundial

0.5

0.5

2

5

10

24

26

0 5 10 15 20 25 30

SSA

MEC

India

China

OAI

EME

LAC

FSE

% ceguera por ROP

Numeros de ceguera estimados por ROP, Por regiones del Banco Mundial

200

1000

1500

4000

5000

10000

12000

24000

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000

SSA

MEC

India

China

EME

FSE

OAI

LAC

Numeros estimados de ceguera por ROP

Total: 55,000

TMI Nivel de riesgo Razon <10/1,000 Moderado Resultado neonatal excelente10-70/1,000 Alto Resultado neonatal menos bueno

>70/1,000 Bajo Bebes Pretermino no sobreviven

En muchos paises de moderados ingresos el cuadro puede ser mixto, el resultado puede variar dependiendo del nivel de cuidado que se provea en diferentes sectores

Relacion entre tasa de mortalidad infantil y ceguera debida a ROP

Infant Mortality Rate (under 1)<1010 - 70>70

N

EW

S

TMI como indicador de ceguera por ROP

Bajo riesgo: excelente cuidado neonatal, y programas de tamizaje

Alto riesgo: menor cuidado neonatal, con inadecuado tamizaje

Bajo riesgo: alta mortalidad en bebes prematuros

Numeros de Niños ciegos/millon de habitantes, por causa y nivel de dasarrollo

Alto Moderado Pobre muy pobre

600

500

400

300

200

100

Ulcera Corneal

Catarata, glaucoma

Causas No evitablesROP

Caracteristicas de infantes con severa ROP (1999-2004)

◆ PN y EG en los siguientes bebes:◆ “Severa ROP”:

❖ tratados por pre/umbral ROP❖ Cirugia para estadiío V❖ Atendidos en clínicas de baja visión

◆ De: ❖ 3 Países de altos Ingresos económicos❖ 11 de moderados ingresos❖ 3 países de bajos ingresos

Gilbert et al Pediatrics 2005 115: e518-525

Latin America: IAPB Situation Analysis - ROP

Country Pop (millions) Need exam # ThresArgentina 39 2700 444Bolivia 8 400 49Brazil 188 12500 1304Chile 16 1500 82Costa Rica 4 400 59Colombia 44 3500 389Cuba 11 900 55Dominican Republic 9 850 85Ecuador 13 1200 122El Salvador 7 750 76Guatemala 12 1500 176Honduras*7 850 92Mexico 107 9000 983Nicaragua* 6 550 58Panama 3 300 26Paraguay 6 750 81Peru 28 2300 275Uruguay 3 200 31Venezuela 26 1950 215Total 539 42,100 4.571

Chairs: A Zin, M Fuente

PREVENCION EN ROPPREVENCION EN ROP

Porcentaje de compromiso visual severo por ROP en escuelas para ciegos

  Latinoamérica Niños examinados % ROP ◆ Cuba 70 38.6◆ Paraguay 36 33.3◆ Chile 267 17.6◆ Ecuador 142 14.1◆ Colombia 94 10.6◆ Guatemala 72 4.1◆

Lancet 350 : 12. 1997 Gilbert et al

Ubicación Anatomica de la Lesion Ocular: Estudio en Colegio de Ciegos de Lima. 2005

Cristalino6%

Córnea1%

Retina37%

Glaucoma2%

N. Optico24%

Globo Ocular6%

Otras24%

Uvea0%

Gordillo L.

ROP:ROP:55 casos 55 casos

24%24%

Escuela de Ciegos: Perú Ciegos por ROP 24.55%

Diferencias Internacionales de ROP en Infantes en Riesgo

◆ Países de Moderado y bajo Desarrollo tienen diferentes Riesgos para Hacer ROP severa

ROP factores de Riesgo – Perpectiva historica y relación con los resultados neonatales

Perspectiva Historica

1940-50s 1960-70s 1980-2000s

Factores de Riesgo para ROP:

prematuridad + ++ ++++

Bajo peso al Nacer + ++ ++++

Alto Oxígeno ++++ +++ +

Muy Enfermos + + +/-

<1,000 gms

Alta mortalidad

Mod mortalidad

Baja Mortalitdad

No ROP ROP + ROP +++

1,000-1,500 gms

Sobrevive SobreviveMuy baja

mortalidad

ROP +++ ROP ++ No ROP

Pobre Moderada Excelente

Actual Cuidado neonatal provisto

Causas de la “tercera epidemia” de ROP en países de moderados ingresos

◆ Mas nacimientos / millón de habitantes:❖ Alta tasa de nacimientos❖ Alta tasa de prematuridad

◆ Mas hospitales para bebes prematuros:❖ Actualmente Alta sobrevida que antes

◆ Cuidado Neonatal Meticuloso no siempre en el lugar:❖ conocimiento; Médicos; equipamiento

◆ Inadecuados programas de screening y tratamiento:❖ conocimiento; Médicos; equipamiento

Características de bebés con “severa” ROP en Países de moderados/bajos ingresos

◆ Amplio rango de pesos de nacimiento◆ Amplios Rangos de Edades Gestacionales◆ “Tercera epidemia”

❖ mixtura de factores de riesgo de la primera y segunda epidemia

Otros Estudios:

◆ Tailandia:❖ Bebés tratados en etapa umbral ROP:

» EG promedio 29.2 (rango 24 a 35 semanas)» PN promedio 1,046 (rango 710 a 1,680 gs)

❖ Recomendación: Protocolo de screening de <1,500gms y/o <33 semanas de EG

◆ China:❖ Bebés tratados por “severa” ROP en Beijing

» EG promedio 29.8 (rango 26 a 34 semanas)» PN promedio 1,432 (rango 760-2,500 gs)

Trinavarat JJO 2004 48: 50-53 Chen, BJO 2006 90: 268-271

Características de los bebés con ROP “severa” en Paises de bajo / moderado desarrollo

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Edad Gestational (semanas)

Pes

o de

Nac

imie

nto

(gm

s)

Argentina (C )Argentina (G)Argentina (L)Argentina (M)Argentina (P)Argentina (T)BrazilChileColombiaCubaEcuadorIndia (D)India (H)India (M)Lithuania (K)Lithuania (V)Peru SSPeru PublicVietnam

Gilbert et al; Pediatrics 2005

Implicancias del Cuidado Neonatal

◆ Estrecha monitorización de Oxígeno❖ equipamiento (compra y reparación)

◆ Prevención / control de otros factores de riesgo

◆ Entrenamiento Médicos

Implicancias para el screening por ROP

◆ Expandir urgentemente los Programas para mejorar la cobertura:

❖ Latino America, E Europa, SE Asia, ciudades en India◆ Screening criterio debe variar:

❖ Evidencia basada según el criterio – UK o USA criterio dejarán a bebés con etapa umbral sin ser evaluados

❖ Bastante trabajo❖ Mayores costos

◆ Tiempo del examen:❖ Como el seguimiento después del alta es pobre, los bebes

deben ser examinados antes del alta en la UCIN

SCREENING PARA SCREENING PARA RETINOPATÍA RETINOPATÍA

DE LA DE LA PREMATURIDAD PREMATURIDAD

ROPROPEN PERÚEN PERÚ

NO

Peso al nacer > 2000 grs.Edad gestacional > 34 semanas

Educación especialy ayudas para

baja visión

Desfavorable5-10%

Seguimiento porErrores refractivos

y estrabismo

Favorable90-95%

Tratamiento avascularen la periferia con laser

O crioterapia

UmbralNivel III

36 semanas PMAo Zona 3

vascularizada

Examinado cada 2 semanasdesde 4 semanas

después del nacimiento

SI

Estudio

Peso al nacer < 2000 grs.Edad gestacional < 34 semanas

Screening

◆ El objetivo primario es encontrar la enfermedad

◆ Comprometer y educar a los padres◆ Programas sostenidos, necesitan que el

gobierno se comprometa◆ Efectividad y métodos alternativos de

screening requieren ser explorados❖ Screening non-médico ❖ Uso de imágenes digitales❖ uso de telemedicina

Implicaciones del screening ROP

Excelentes Resultados:Reducir el criterio de tamizaje podría ser apropiadoDiaminuir la tasa de ROP que necesiten tratamientoMas examenes / Muchos bebés mas prematuros

Adecuar/ Pobres resultados:Necesita aumentar el criterio de tamizaje; más bebés Tasa variable de ROP que necesite tratamientoPocos examinaciones / babé es menos

Razones dela 3ra Epidemia en Países de medianos Ingresos

Tasas de nacimientos altos Tasa alta de Nacimiento pretermino (2% vs 1%

<1,500gs) Mejora tasa de sobreviventes por nivel de cuidado

neonatal:ｰpobre – Cuadro primera epidemiaｰexcelente – Cuadro de la segundo epidemic

ｰROP programas:ｰCobertura no llega al 100% en muchos países de medianos ingresos.

THE INSTITUTO DAMOS VISION THANKS:

TO THE STAFF OF THE NICU SERVICES

For their enthusiastic COLLABORATION

TO THE PERUVIAN PEDIATRIC SOCIETY

FOR YOUR PARTICIPATION IN THE DIAGNOSIS SITUATIONAL

FOR THE FINANCIATION OF TRAINING AND MONITORING.

FOR THE EQUIPMENT DONATION TO THE NEONATOLOGIST SERVICES.

FOR THEIR SUPPORT IN THE ROP TREATMENT