Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del ... · Meta-regresión para riesgo basal de...

La visión en Latinoamérica del Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio

Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del IAMcEST.

Implicancias para Latinoamérica.

Ricardo Lluberas

Presidente de SOLACI Profesor Titular de Cardiología

Montevideo-Uruguay

Ningún conflicto de interés a declarar

0

2

4

6

8

10

12

14

TBL 9 7 7 2 14

ATC 7 5 3 1 8

muertemuerte

s/shock

IAM no

fatalACV

Muerte,

IAM, ACV

Evolución a corto plazo (4-6 semanas)

Keeley et al Lancet 2003;361:13-20

Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes)

p=0,0002

8 estudios c/STK (1837 pacientes)

%

p=0,0003 p<0,0001

p=0,0004

p<0,0001

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TBL 12,8 8,7 10 19

ATC 9,6 6,2 4,8 12

muertemuerte

s/shockACV

Muerte, IAM,

ACV

Evolución a largo plazo (6-18 meses)

Keeley et al Lancet 2003;361:13-20

p=0,0019

8 estudios c/STK (1837 pacientes)

%

p=0,0053 p<0,0001

p<0,0001

Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes)

• ATC primaria es mejor que los fibrinolíticos…

• Pero todo es una cuestión de tiempo:

“Atrasar es lo mismo que negar el tratamiento ” (De Luca)

Pinto et al. Circulation 2006:114: 2019

Mortalidad hospitalaria

p<0.02

p=NS

minutos

Relación tiempo puerta-balón menos puerta-aguja y mortalidad

PTCA Mejor FIB. mejor

tiempo puerta-balón menos puerta-aguja (m)

192 509 pacientes

Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771.

Mortalidad en 6209 Daneses con IAMcEST

tratados con PCI Primaria

Mort

alid

ad (

%)

Seguimiento (años)

Demora (min)

Demora (min)

Mortalidad: HR 1.10

por cada hora de demora!!!!

FAST-MI: registro francés de IAM. Resultados 2005-2010

1.1

3.5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

%mortalidadhospitalaria

OR ajustado: 2.92 (1.17-7.30)

P=0.02

Tiempo medio ECG-PCI: 110 min [78; 185]

Solo 55% acordes a tiempos recomendados por guías

%

Van der Werf, TCT 2013.

Tiempo ECG-PCI primaria Tiempo ECG-PCI primaria

acorde a Guías mayor que guías

n: 4169

213 centros

Area: 175.000 km2

Population: 3.300.000 hab. Densidad: 18 hab./km 2

Junker, Gustavo. Tratamiento fibrinolítico en el Infarto agudo de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 430-436

No

Reperfusión

40%

PPCI 18%

FBL 42%

0%

No Reperfusión

26%

PPCI 55%

FBL

19%

0%

6.500 hab./km2.

6 Lab. Hem.

Montevideo

6 hab./km2.

No Lab. Hem.

Interior

90´distancia

Escenario de la reperfusión en el IAM c/EST en Uruguay

SIBERIA: Challenging, non-uniform territory…

Siberia

Krasnoyarsk region = 10 United Kingdoms, 7

Germanies, 5 Frances… Population=2.846 475 Pop. Density= 1,2/km2. GRP=14405 USD/inh.

Kemerovo region Population=2.742 450

Pop. Density= 28,6/km2. GRP=7500 USD/inh.

SIBERIAN PPCI: main barriers

Lot numbers of SMALL TOWNS <5000 population

LARGE distance between hospitals.

Unsufficient transport connection.

LACK of PPCI network.

Infrastructural problems

En Chile (y el resto de América Latina)el escenario de la reperfusión debe ser similar…

¿Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI?

La estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa cuando la demora para PPCI es inaceptable

Reperfusión en STEMI

Limitaciones de FBL exclusivos TIMI 3 Flow solo en 60% Re-Oclusion 5%-15%

Estrategia Fármaco-Invasiva Reperfusión precoz (FBL) Asegurar un buen TIMI flow (P-PCI)

Limitaciones de P-PCI Acceso a centros con PCI Retardo de la reperfusión

Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva

Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata

Meta-análisis de PTCA de rescate

Collet et al JACC 2006:48:1326

p=0.12

p=0.13 p=0.61

% Stent Balón

5 estudios randomizados

920 ptes.

Evolución 30 d

Mortalidad

Reinfarto no fatal

Muerte o reinfarto

ATC Estrat.

rescate Conservadora

ATC rescate mejor Estrat. conservadora mejor

REACT trial. Evolución 1 año

Nueva fibrinólisis 64.1%

PTCA rescate 81.5%

Trat. conservador 67.5%

Dias post-randomización

Sob

revi

da

libre

de

even

tos

# (

%)

# muerte, infarto, stroke, clase III-IV NYHA J Am Coll Cardiol 2009;54:118

n:427

REACT trial. Evolución a largo plazo (m: 4.4 años) Mortalidad

PTCA rescate vs Trat. conservador

PTCA rescate vs Repetición de trombolisis

Repetición de trombolisis vs Trat. conservador

Favorece grupo de comparación

Favorece grupo de referencia

HR

HR=1.04

HR=0.41

HR=0.43

J Am Coll Cardiol 2009;54:118 n:427

Estrategia Fármaco-Invasiva

Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate

Luego de Trombolisis exitosa: ¿Que evidencia hay disponible?

Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia


0

2

4

6

era "balón"

5,5

3,9 PTCA prec.

PTCA dif o guiada por isq

p=0.33

3 estudios randomizados 675 ptes

Mortalidad

%



0

2

4

6

8

era "balón" era "stent"

5,5

3,8 3,9

6,7

PTCA prec.


p=0.33

6 estudios randomizados 1507 ptes

Mortalidad

p=0.07 %



0

5

10

15

era "balón" era "stent"

9,6 7,5

5,7

13,2

PTCA prec.


p=0.06

6 estudos randomizados 1507 ptes

Mortalidad y reinfarto

p=0.0067 %

¿FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva?

Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI

GRACIA 1 Trial

Lancet 2004; 364: 1045–53

¿FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva?

Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI de alto riesgo

NEJM2009:360:2705

End point primario: muerte, reinfarto, falla cardíaca o shock cardiogénico a 30 días

TRANSFER-MI

End point primario: muerte, reinfarto, isquemia recurrente o stroke

CAPITAL-AMI

J Am Coll Cardiol 2005;46:417–24

Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia post-trombolíticos

Wijeysundera et alAHJ 2008;156: 564

Muerte Estudio OR(IC 95%) Inv. Control

Inv. Mejor Guiado por isq. mejor

Retardo trombolítico-PTCA: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz



Reinfarto Estudio OR(IC 95%) Inv. Control

Retardo trombolítico-PTCA: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz




Stroke Estudio OR(IC 95%) Inv. Control





Sangrado mayor Estudio OR(IC 95%) Inv. Control

Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Inv. Mejor Guiado por isq. mejor

Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte, reinfarto, isquemia

D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

n: 3195 de 8 estudios randomizados

Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq

Globlal

Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días reinfarto




Globlal

Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días isquemia




Globlal

Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte




Globlal

Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días sangrado




Globlal

Estrategia fármaco invasiva vs tratamiento convencional en IAMcEST. Meta-regresión para riesgo basal de Re-IM o muerte/Re-IM y efecto de estrategia fármaco-invasiva

European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169

Borgia et al; European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169

N: 2961

Riesgo basal de Re-IM a 30 días

Riesgo basal de Muerte/Re-IM a 30 días

Los pacientes que más se benefician son los de más alto riesgo


Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata

¿Luego de Trombolisis exitosa?


Lancet 2006; 367: 569–78

ASSENT-4 PCI

• Pacientes con STEMI de menos de 6 h de duración (donde el tiempo anticipado de PPCI era de 1–3 h) randomizados a PPCI (n=838) or PCI precedida de dosis completa de TNK (n=829)

• El tiempo medio desde TNK hasta la primera insuflación de balón fue de 104 min.

• Cese temprano del enrolamiento recomendado por el Comité de datos y seguridad por mayor mortalidad en el grupo de PCI facilitada


Lancet 2006; 367: 569–78

ASSENT-4 PCI

End Point primario: muerte o IC congestiva o shock en los primeros 90 días


Precoz pero no inmediata Efecto deletéro del

cateterismo inmediato. Ventana de tiempo: 3h-24 h

¿Luego de Fibrinolisis exitosa?

STREAM Trial: 1892 < 3 h con > 1 h de retraso para P-PCI


Endpoint primario: muerte, shock, falla cardíaca congestiva o reinfarto a 30 días

N Engl J Med 2013;368:1379-87

FAST MI

n: 1492. STEMI <12 h


Circulation. 2014;129:1629-1636

Surv

ival

(%

)

months

Conclusiones: En el mundo real, a una escala nacional, una estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa válida a PPCI, con una sobrevida a 5 años al menos equivalente a la del método de reperfusión de referencia.

Historia clínica

• RLl, 63 años, SM, Médico, docente universitario

• HTA y dislipemia tratados, sin síntomas previos

• Mientras da clase en el Hospital, angor.

• Se constata sobrelevación de segmento ST anterolateral en ECG hecho a los 5 minutos de iniciados los síntomas. Luego de administrarse dos dosis sublinguales de NTG, no hay cambios en los síntomas ni el ECG

• Se solicita enviar a la Sala de Hemodinamia, donde el coordinador (Dr. GV), contesta que están en un procedimiento y que demorarán una media hora en dejar la sala libre

• El paciente solicita que le administren TNK y luego de 3 horas horas lo deriven a Sala de Hemodinamia si hay estabilidad clínica…

Rol de la estrategia Fármaco-Invasiva en STEMI

STEMI <12 h

Paciente temprano< 3h Retraso a PCI > 90 min IAM extenso, Anterior, Retraso a PCI < 90 min Bajo riesgo de sangrado★ Retraso a PCI > 60 min Estrategia Fármaco-Invasiva P-PCI si no hay contraindicación Estrategia Fármaco-Invasiva si no hay contraindicación

Uso selectivo del modelo STREAM ajustado a cada paciente

★ Menor de 75 años, sin historia de sangrado previo

Consenso Argentino de IAMCEST 2015 . Estrategia fármaco-invasiva

V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto

agudo do Miocardio com Supradesnível do Segmento ST (2015)

Reperfusión del IAMc/EST en Uruguay Estrategia fármaco-invasiva

• “A los pacientes con criterios de reperfusión positivos con mayor riesgo…se recomienda el traslado a un centro asistencial que tenga laboratorio de hemodinamia una vez finalizada la trombolisis. “

• “Se recomienda, además, que la demora entre la trombolisis exitosa y la CACG en estos pacientes sea entre 3 – 24 hs “

• No hay acuerdo defintivo aún sobre la conducta en pacientes de menor riesgo inicial…

• Una propuesta de la SUC es: “En los pacientes con reperfusión exitosa con trombolíticos, y que no tengan elementos de alto riesgo podría optarse por la estratificación no invasiva post trombolisis."

Rol de la Terapia Farmaco-Invasiva en el Tratamiento del IAMcEST. Implicancias para Latinoamérica

Conclusiones

• PPCI es la primera opción para la reperfusión en el IAMcEST • Sin embargo es difícil su realización en los tiempos

adecuados • La estrategia Fármaco-Invasiva es la alternativa cuando los

tiempos para PPCI no pueden cumplirse • Esta es una realidad para muchos pacientes en nuestro

continente • El beneficio se muestra especialmente en la reducción de la

tasa de reinfarto y de eventos isquémicos en relación a una estrategia de intervención guiada por isquemia

• Los pacientes con mayor beneficio de esta estrategia son los pacientes de mayor riesgo

• En los pacientes muy tempranos, los tiempos para PPCI deben ser más estrictos, pues en estos casos la estrategia Fármaco-Invasiva ha mostrado tener eficacia similar

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