EXPLORACIN Y EVALUACIN FUNCIONAL DE LA RODILLA1) Anatoma palpatoria de la rodilla. Exploracin superficial y exploracin de las estructuras. (Recuerdo anatmico) Divisin por compartimentos:A) Compartimento anterior.-Cndilos femorales (con rodilla en mxima flexin).-Meseta tibial (rodilla a 90 de flexin). Tuberosidad anterior de la tibia. -Interlnea articular (si disminuye: desgaste degenerativo del cartlago).-Rtula (polos superior e inferior, bordes externo e interno, cara anterior y carillas articulares. Rodilla en flexin para inspeccin y en extensin para movilizacin).-Tendn rotuliano (suprapatelar e infrapatelar).-Retinculos medial y externo (alerones rotulianos interno y externo).

B) Compartimento medial.-Cndilo femoral (epicndilo femoral interno del fmur: rodilla a 90 de flexin para su palpacin; borde lateral interno de la superficie articular trocleocondlea: rodilla en mxima flexin; tubrculo del adductor: difcil de palpar).-Cndilo tibial medial: rodilla a 90 de flexin.-Ligamento lateral interno (LLI): rodilla a 90 de flexin y rotacin externa de la pierna para tensar el LLI. Dedos situados en la interlnea articular.-Menisco interno: rodilla flexionada a 90, pie fijado en la camilla y realizar, con el pulgar, presin en sentido anteroposterior en las zonas parameniscales. El menisco es palpable cuando la tibia se encuentra en rotacin interna.-Msculos de la pata de ganso: rodilla en 90 y pie apoyado en camilla.

C) Compartimento externo.

-Cndilo femoral externo (epicndilo externo del fmur: menos prominente que el interno. De igual palpacin que el anterior; borde lateral externo de la fosa sopratroclear y reborde condilar externo: en flexin mxima de rodilla; superficie articular trocleocondlea externa del fmur).-Ligamento lateral externo (LLE): une el epicndilo externo con la cabeza del peron. Palpacin perpendicular a la direccin del ligamento.

Posicin de 4 para la palpacin del LLE

-Cintilla de Maissiat (tendn del msculo tensor de la fascia lata): todilla flexionada y pie en la camilla. Solicitar al paciente extensin de rodilla.-Tendn del bceps femoral: rodilla en flexin y pie apoyado en la camilla. El fisioterapeuta con una mano opone resistencia a la flexin con rotacin externa de la tibia. Con la otra mano se palpa el tendn.-Menisco externo: ms mvil que el interno, Se palpa con la rodilla en ligera flexin (de igual forma que el interno).-Tubrculo de Gerdy: protuberancia ms prominente del cndilo tibial externo. Rodilla a 90 de flexin.-Cabeza del peron.

D) Compartimento posterior (hueco poplteo).-Tendones de los msculos semitendinoso (prono, flexin de rodilla y resistencia en cara interna de la pierna), semimembranoso (igual que el anterior), gemelos (prono, se resiste la flexin de rodilla con flexin plantar, oponiendo resistencia en la cara plantar del pie).

2) Hoja de exploracin y evaluacin de la rodilla-Datos personales.-Antecedentes de la rodilla (traumatismos, tratamiento mdico, quirrgico, ortopdico, fisioteraputico, pruebas diagnsticas realizadas, etc).-Estado actual:-Dolor: debemos preguntar desde cundo le duele, dnde le duele [si es puntual (a punta de dedo) o no (local, general o referido)], cmo le duele (sordo, intenso, moderado, punzante), cundo le duele (reposo, maana, tarde, noche, todo el da), qu empeora y qu mejora el dolor. Relacin del dolor con la actividad deportiva.

Si el dolor es puntual existen varias posibilidades: cintilla de Maissiat, inflamacin o rotura parcial del tendn rotuliano, insercin del tendn cuadricipital en el polo anterior y externo de la rtula (si es justo en la insercin se tratar de una entesitis) y la insercin de la pata de ganso.

-Inflamacin:-Derrame sinovial: aumento de lquido dentro de la cpsula articular cuando se produce una distensin capsular. Preguntar: cundo se inflama, cunto dura la inflamacin, coloracin, si presenta hematoma, hidrartos (acmulo de lquido dentro de la articulacin: hemartros, sinovial o purulento) evacuacin y cantidad

Podemos diferenciar entre inflamacin general (cpsula articular) o local (estructuras especficas de la rodilla).

El derrame aumenta el volumen de lquido intraarticular (duele con una flexin de rodilla al producirse una mxima compresin). Hay que diferenciarlo de inflamacin.

Para comprobar la presencia de derrame de lquido sinovial: rodilla extendida y aparece la rtula como levantada (lquido de anterior a posterior). En el tercio distal del fmur, la rtula se encuentra levantada y con signo de peloteo (apretamos y la rtula flucta). Compresin lateral de la rtula donde notaremos cmo el derrame se va hacia el otro lado. Vendr acompaado de dolor, de una gran presin y tensin al flexionar la rodilla. Es probable que esto ocurra tras intervenciones quirrgicas.

-Actividad: -Si el paciente no puede estirar la rodilla se puede tratar de una retraccin de la cpsula.-Si no puede doblar completamente la rodilla se puede tratar de un derrame sinovial o un acortamiento del tendn del cudriceps.-Si tiene un pseudobloqueo puede ser una rotura meniscal o ratn articular (sustancias y pequeos trozos de cartlago hialino que quedan libres en la articulacin, propias de la condromalacia).-Podemos encontrar: -Roces (arenilla): condropata femoropatelar.-Chasquidos.-Crujidos: pueden ser normalesSensacin de fallos en la rodilla: estar de pie e intentar doblarla y parece que la rodilla se va, que est inestable.-Exploracin fsica:1) Morfotipo: varo, valgo, torsin tibial, altura de la rtula, genu recurvatum (asociado al ascenso/descenso de la rtula), ngulo Q (ngulo que forman las difisis del fmur con la rtula; si el ngulo Q est ms abierto indica una rtula desplazada a externo y si por el contrario est ms cerrado indica que est desplazada hacia el interior por contraccin del cudriceps), ngulo coxofemoral, alineacin del pie, longitud de las piernas, dimetro de las piernas, dimetro medio de la rtula.2) Inspeccin visual (por delante, por detrs, lateral, en supino).3) Rango de movilidad (amplitud de movimiento de la rtula, rodilla, tobillo y cadera).4) Pruebas estructurales:

-Pruebas de estabilidad ligamentosa:

-Test de estrs en varo (LLE): paciente en supino con flexin de 30 de rodilla y rodilla en extensin. El fisioterapeuta con una mano coge el tobillo del paciente y con la otra el cndilo interno del fmur para realizar la contrapresin. Si al realizar la maniobra notamos que la rodilla cede al varo cuando hay flexin de 30, indica que hay lesin en el ligamento lateral externo. En cambio, si notamos que cede con la rodilla en extensin, encontramos lesin en el ligamento cruzado anterior y en menor medida del posterior.-Test de estrs en valgo (LLI): la prueba se realizar en dos posiciones (extensin de rodilla y flexin de 30). El paciente se coloca en decbito supino. El explorador coloca una mano en la cara externa de la rodilla y la otra sujeta firmemente el tobillo, forzando suave y progresivamente el valgo hasta desencadenar dolor. Si notamos inestabilidad de la rodilla cuando la tenemos en flexin de 30 y cede ante el valgo, se demostrar que el ligamento lateral interno est lesionado. En cambio, si notamos que cede con la rodilla en extensin, indicar una lesin en el ligamento cruzado anterior, LLI y a nivel del ngulo posterointerno de la cpsula articular.-Pivote: paciente en supino con la pierna estirada. El fisioterapeuta coge la pierna a nivel del calcneo y realiza una rotacin interna mientras la mano contraria la mantiene en la cara externa del extremo proximal de la tibia y el peron. Se flexiona la rodilla mientras se realiza valgo. La prueba ser positiva si se produce subluxacin de la tibia hacia delante sobre el fmur a los 30, que desaparecer cuando termina la flexin de la rodilla.

-Cajn anterior-posterior: en caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior en caso de lesin de LCA o del cajn posterior en caso de lesin del LCP; en presencia de una lesin de LCA aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del LCA.

-Lashman:

-Pruebas meniscales:

-Steinmann I:

-Steinmann II:

-McMurray:

-Appley:

-Pruebas rotulianas:-Frote rotuliano o cepillo: paciente en supino con la rodilla extendida. El examinador mover la rotula en sentido lateral y en sentido crneo-caudal. Si hay lesin o artrosis femoropatelar notaremos una sensacin de rozamiento contra el hueso.-Esmaille: paciente en supino con las piernas relajadas. Con una mano cogeremos el pie del paciente y con la otra sujetaremos la rodilla presionando la rtula hacia fuera. En este momento le pediremos al paciente que flexione la rodilla. Si al hacerlo le provocamos dolor en el alern rotuliano interno la prueba ser positiva.-Aprensin rotuliana:

-Clarke: diseada para identificar la condromalacia rotuliana. El paciente relajado con rodillas extendidas mientras el examinador presiona de forma leve hacia abajo y proximal a la base de la rtula con la palma de la mano. Entonces se le pide al paciente que contraiga el cudriceps cuando el examinador aplique ms fuerza. El resultado es positivo si el paciente no puede completar la contraccin sin sentir dolor.

5) Pruebas funcionales (explicadas en el apartado siguiente: EVALUACIN FISIOTERPICA DE LA RODILLA. CAPACIDADES CORPORALES CONDICIONALES).6) Palpacin de puntos dolorosos: anotar y especificar la localizacin exacta e intensidad del dolor.7) Exploracin y valoracin de la marcha:-Marcha (Rancho de los Amigos): dolor, cojera, con bloqueo de rodilla, en flexo- Escala WOMAC (para valorar el dolor, la rigidez y funcionalidad de los pacientes).- Escala IKDC: valoraciones subjetivas del paciente.

3) Evaluacin fisioterpica de la rodilla. Capacidades corporales condicionales MOVILIDAD Y FLEXIBILIDAD MUSCULAR: desequilibrio muscular (estado en el que hay descompensacin entre la musculatura lenta y la rpida. Se puede afirmar que en estado de desequilibrio muscular, cuando un msculo se manifiesta ms fuerte que el antagonista, significa que est acortado y ha perdido su elasticidad normal).Proceso evaluativo global:-Test de flexibilidad de los isquiotibiales: en bipedestacin, se inclina hacia delante para intentar tocar los pies o el suelo con los dedos de las manos. Es positivo si no alcanza la punta de los pies o la esttica de la rodilla (varo-valgo) y de la bveda plantar (aplanamiento, concavidad) se modifican (una o ambas a la vez).

-Test de flexin tumbado decbito supino: Para los msculos isquiotibiales: en decbito supino. Se le pide que levante las piernas hasta llegar a la vertical. E negativo: si el paciente llega sin dificultad a la posicin de los miembros a 90 con las rodillas en extensin completa. Es positivo: si no puede alcanzar los 90 sin que se modifiquen las rodillas o las bvedas plantares. Puede existir una retraccin de los isquiotibiales en ambas piernas (los signos son entonces: elevacin las piernas hasta 90 pero hace flexin de rodillas, estirar las piernas pero levanta los glteos y/o elevacin-flexin de la pelvis).

-Test de flexibilidad para psoas: positivo si la extensinde cadera no puede realizarse. (Ver foto)

-Prueba de Thomas: el paciente (en decbito supino) abarca con ambas manos la rodilla contraria a la que se va a explorar y la lleva hacia el tronco en flexin mxima de cadera. En caso de dficit de elasticidad del psoas, la ejecucin de la maniobra produce flexin de la cadera y la rodilla contralateral, incrementndose la distancia entre el hueco poplteo y la camilla.

-Prueba para la contractura o retraccin del recto anterior: El paciente abarca con ambas manos la rodilla contralateral de la cadera a estudiar, e induce una flexin mxima. Si la rodilla no movilizada inicia la extensin, es indicativo de contractura del recto anterior.

FUERZA: la fuerza motora es la capacidad neuromuscular para desarrollar fuerza fsica, vencer resistencias o reaccionar contra ellas. Determinacin de la fuerza sin medios instrumentados: -Fuerza mxima esttica: fuerza aplicable en una contraccin muscular mxima esttica contra una resistencia insuperable. El valor de fuerza alcanzado en una prueba de fuerza mxima se refiere siempre al grado articular en el que se ha realizado dicha prueba. No pueden ser extrapolados estos resultados al rango articular completo. Ejemplo: medimos la fuerza mxima del cudriceps en un rango articular de 90, (50 kg) esto no significa que el deportista tenga la misma fuerza mxima en otro rango articular 30, 45.etc.

-Fuerza mxima dinmica: existen varios mtodos para la determinacin de la fuerza mxima dinmica. El que se viene utilizando desde hace ms tiempo es el mtodo denominado: 1 RM. (Resistencia mxima: el valor de fuerza obtenido bajo este mtodo es el 100% de la fuerza mxima dinmica referido a la prueba realizada. Si la prueba de fuerza mxima es posible, el valor del 100% conseguido es la referencia aritmtica de la que se parte para la fijacin de estmulos de carga y resistencia; aplicables para la adaptacin de mtodos de recuperacin muscular). Otro mtodo para determinar la fuerza mxima dinmica es el denominado Repetition Countig, que consiste en realizar un determinado ejercicio hasta el agotamiento, el control coordinativo, el dolor y la fatiga impidan continuar el ejercicio (dentro de las posibilidades del paciente).

-Determinacin de la fuerza de resistencia: La prueba de la resistencia muscular es un mtodo de exploracin clnica que se puede efectuar sin medios auxiliares. Mediante sistemas normalizados de recorrido del movimiento, dinmicos lentos y por el nmero de veces que se puede repetir, se evala la resistencia muscular. Si el nmero de repeticiones llega a ser superior a 30, se valora simultneamente la magnitud de la resistencia muscular y la capacidad anaerbica local. Los valores normales del nmero de repeticiones vienen fijados por edad y sexo.

Musculatura anterior del muslo

Posicin de partida: en bipedestacin con apoyo unipodal; la pierna en descarga flexionada ligeramente. Para el control y mantenimiento del equilibrio se apoyan los dedos en la pared a la altura de los hombros. Velocidad del movimiento: dos segundos por ciclo de movimiento.Ejecucin: flexin de la rodilla hasta 60 y extensin.Magnitud que se mide: nmero de repeticiones.

Musculatura posterior del musloPosicin de partida: en decbito supino, con la pierna a examinar flexionada y apoyada en el suelo y la otra paralela y extendida hacia arriba (sin mantener contacto con el suelo). Los brazos abiertos y relajados.Ejecucin: por extensin de las caderas (elevacin y despegamiento del suelo) se lleva la pelvis hasta que el tronco est en hiperextensin. Regreso a la posicin de partida sin llegar a apoyar los glteos.Velocidad del movimiento: dos segundos por ciclo de movimiento.Magnitud que se mide: nmero de repeticiones.

-Determinacin del equilibrio muscular fisiolgico: El equilibrio muscular fisiolgico es uno de los aspectos esenciales en el estudio y la valoracin de la fuerza muscular. Para un estudio ms preciso y detallado del equilibrio muscular fisiolgico, hay que determinar la influencia que se establece entre los distintos componentes del cudriceps y, la cinemtica de la rtula. De manera prctica (sin medios tcnicos suficientes) se hace difcil poder cuantificar que grado de fuerza realiza cada uno de los vastos y estos con respecto al recto anterior. Es de gran inters para la valoracin y el diagnstico de fisioterapia el realizar de manera clnica esta funcin.

COORDINACIN-PROPIOCEPCIN:

Coordinacin esttica (test de respuesta a cambios posicionales)

- Mantenimiento de la posicin en apoyo unipodal.- Desbloqueo Bloqueo automtico de la rodilla- Respuesta a cambios posicionales (con control del paciente. Inesperados por parte del paciente. Sin control de la vista-ojos cerrados. Rpidos. Lentos. Sobre planos estables e inestables.)

Valoramos: la capacidad que tiene el deportista de mantener la posicin sin realizar compensaciones biomecnicas y la Capacidad de respuesta ante estmulos de desequilibrio.

Coordinacin esttica (posibilidad de apoyo unipodal)-Posicin: de pie. La pierna de descarga permanece en flexin de rodilla y sin contacto con el suelo.-Realizacin del ejercicio:Mantenimiento de la posicin bpeda. Ojos abiertos. Ojos cerrados. Rotaciones del tronco estando el pie fijo en el suelo. Desplazamientos del tronco (estando el pie fijo en el suelo) en los diferentes planos del espacio, hacia delante, atrs, y laterales. Estos, los provoca el fisioterapeuta, realizando presiones sobre el deportista a distintos niveles, por ejemplo: realizando empujes sobre la cara externa de la cadera; esto har que el centro de gravedad se desplace hacia el lado contrario al que ejercemos el empuje, provocando as, un reflejo de enderezamiento y de mantenimiento de la posicin.

Coordinacin dinmicaPrueba del salto como valoracin funcional de la rodilla. Consiste en realizar tres saltos verticales consecutivos a una sola pierna. Se valora la media conseguida en los tres.

Modificaciones de la prueba: salto a una sola pierna por distancia. Salto a una sola pierna por tiempo. Triple salto. Salto cruzado / salto de lado. Test de agilidad. Salto inclinado (Larson) abduccin. Test de desaceleracin. Test del disco.

Salto de lado

Test de desaceleracin (Corre. Para. Corre. Con qu pierna frena?)