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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51

p. 08p. 08 Planteando las preguntas difícilesPlanteando las preguntas difícilesPlanteando las preguntas difícilesEntrecruzamientoEntrecruzamiento

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Apreciados Colegas:

Quiero compartir con ustedes que el doctor Enrique Graue Wiechers fue reconocido como Académico Correspondiente Extranjero por la Real Academia Nacional de Medicina de Es-paña. Este galardón fue otorgado al doctor Graue en virtud de sus logros, tanto académicos como científi cos, el pasado 10 de abril. El profesor Manuel Díaz Rubio le hizo entrega del título y la medalla que lo acreditan como Académico Correspondiente Extranjero de la RANM. Por su parte, el doctor Graue, actual director de la facultad de medicina, presentó la ponencia: “La Educación Médica en México”. Me uno a la felicitación para quien ha sido un gran médico, oftalmólogo, académico pero, sobre todo, un gran ser humano.

En el presente número de la revista Review of Ophthalmology México en español, oftalmólogos expertos comentan sobre el tratamiento, que aún sigue en la mesa de discusión, me refi ero al Crosslinking, la disputa de este tratamiento, propuesto y desarrollado por el DR Theo Seiler, sigue generando discrepan-cia en cuanto su indicación y riesgos. En la actualidad yo solo indico el empleo de Crosslinking en pacientes con ectasias le-ves a moderadas, por debajo de la quinta década de la vida. Pacientes que sobrepasan los 40 años de edad, no desarrollan ya queratocono y los que lo tiene el Dx. previo a esta edad detienen su evolución convirtiéndose en conos abortivos. En el artículo que se presenta encontrarán respuesta a muchas de las preguntas que aún existen sobre el tema.

Otro de los artículos centrales de este número es el caso de un desprendimiento de la membrana de Descemet, en donde el empleo del tomógrafo de coherencia óptica, ayuda al clínico tanto al diagnóstico como al seguimiento de esta complica-ción. Seguro de que los temas presentados serán de su interés, les deseo lo mejor.

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DR. RAÚL SUÁREZ S.Asesor del Departamento de Córnea

y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO

Raul G.Suárez SánchezASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTEDr. Enrique Graue Weichers

SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA

Dr. Benito Celis SuazoHOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

Dr. Rene Cano HidalgoINSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI.

Luis Porfi rio Orozco GómezCENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Dr. Jose Luis Domenzaín AfendulisHOSPITAL MILITAR

Dra. Irma Judith Gutiérrez HerreraIMSS PUEBLA

Dr. Humberto Sayavedra MadrigalHOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA

Dr. Manuel Sáenz de Viteli SisoINSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO

Dra. Lourdes Arellanes GarcíaREVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dr. Pedro GómezUNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD

Dra. Alma Jessica Vargas OrtegaCENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO

Dr. Manuel Enrique Escanio CortésASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dra. Stephane Voorduin RamosCENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

OCULARES

Dra. Laura Campos CamposASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Antonio López BolañosASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA

Dra. Marisol GarzónASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dr. Andrés Morales GonzálezCOLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA

DE ÓRBITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES

Dra. Marisol Garzón, PresidentaCENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dr. David Gutiérrez PérezCENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51

marzo - abril 20094

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NOTICIAS

06. XXXI Congreso Mexicano de Oftalmología

Caiber inicia ensayo clínico para combatir la orbitopatía tiroidea

El uso de cafeína puede ofrecer alivio para millones de pacientes con ojo seco

ARTÍCULOS

08. Entrecruzamiento: Planteando las preguntas difíciles

Christopher Kent, Editor en Jefe

PARD

20. PARD 2012.

ALCON

24. Simposio Internacional de Innovaciones en Oftalmología

BASCOM PALMER

32. 50 aniversario. Encuentro científi co

Tratamiento del desprendimiento de la membrana de Descemet por inyección intracameral de aire, guiada por tomografía de coherencia óptica.

Anoop Sheth, BS., Patrick Oellers, MD., Carol L. Karp, MD.

EVENTOS

42. State of the Art 2012

46. ASCRS 2012

50. V Congreso Internacional de Glaucoma

54. Allergan lanza al mercado LUMIGAN RC

56. Directorio

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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XXXI CONGRESO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA

TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

N XXXI CONGRESO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA

Por quinta ocasión, la Ciudad de Guadalajara, Jalisco, se convertirá en el escenario ideal para celebrar el XXXI Congreso Mexicano de Oftalmo-logía, que se llevará a cado del 9 al 13 de junio en el Expo Guadalajara.

En este evento participarán más de 3.000 médicos especialistas que de-sarrollarán un programa científi co basado en cursos de alta especialidad, simposios asignados, conferencias magistrales y mesas redondas. De la misma manera, los asistentes tendrán la oportunidad de disfrutar de una exposición comercial conformada por aproximadamente 106 stands.

N CAIBER INICIA ENSAYO CLÍNICOPARA COMBATIR LA ORBITOPATÍA TIROIDEA

Caiber, la plataforma española de ensayos clí-nicos, ha iniciado un ensayo que evaluará la seguridad y efi cacia de la administración del anticuerpo monoclonal tocilizumab en pacien-tes con orbitopatía tiroidea moderada o severa que suponga una amenaza para su visión y que no hayan respondido satisfactoriamente al tra-tamiento convencional, el cual consiste en la administración de corticosteroides a dosis altas y, en casos graves, cirugía descomprensiva.

La orbitopatía tiroidea es una enfermedad au-toinmune que afecta aproximadamente a 8.500 personas cada año, en su mayoría mujeres.

Los síntomas de este padecimiento se caracte-rizan por la infl amación de los tejidos que ro-dean los ojos, irritación ocular, lagrimeo, foto-fobia, visión borrosa, sensación de presión en la órbita y protrusión ocular.

Investigadores de la Universidad de la Escuela de Medicina de Tokio han demostrado por pri-mera vez que el consumo de cafeína puede au-mentar signifi cativamente la capacidad del ojo para producir lágrimas, un hallazgo que podría mejorar el tratamiento del síndrome del ojo seco. Esta condición común de los ojos afecta cerca de cuatro millones de personas mayores de 50 años en los Estados Unidos.

Para muchos, el síndrome de ojo seco es simple-mente incómodo y molesto, pero para otros se intensifi ca en una enfermedad que amenaza la visión. Los 78 participantes en el estudio nue-vo produjeron un número signifi cativamente mayor de lágrimas después de consumir cafeí-na que después de tomar un placebo. El estudio

NEL USO DE CAFEÍNA PUEDE OFRECER ALIVIO PARA

MILLONES DE PACIENTES CON OJO SECOestá disponible en Ophthalmology, la revista de la Academia Americana de Oftalmología.

El equipo de investigación, de Reiko Arita, MD, PhD, fue motivado por un estudio anterior que había mostrado un menor riesgo de ojo seco en usuarios de cafeína: 13 por ciento de los usua-rios tenían el síndrome en comparación con casi el 17 por ciento de los no usuarios.

"Si es confi rmado por otros estudios, nuestros resultados sobre la cafeína deberían ser útiles en el tratamiento del síndrome del ojo seco", dijo el doctor Arita. "En este momento, sin embargo, le aconsejamos utilizarla de manera selectiva para los pacientes más sensibles a los efectos estimulantes de la cafeína".

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Cuatro cirujanos discuten los riesgos y se plantean las preguntas sin

respuesta que aún están asociadas a este procedimiento

Christopher Kent, Editor en Jefe

Planteando las preguntas difíciles

FIGURA 1

En una instancia, un paciente de 16 años que sufrió intensa exposición a rayos ultravioletas desarrolló haze epitelial un año después de la operación. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

Mientras muchos cirujanos estadounidenses si-guen frustrados por la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Dro-gas del entrecruzamiento de colágeno, en el cual se aplica ribofl avina a la córnea (usualmente) desepitelializada, seguida por exposición a luz ultravioleta, dando como resultado un endu-recimiento del tejido de la córnea; el procedi-miento continúa siendo refi nado alrededor del mundo. La mayor parte de la conversación en Estados Unidos, ha estado enfocada en las ven-tajas del procedimiento, haciendo que algunos cirujanos se preocupen de que las limitaciones y las desventajas sean subestimadas. En este ar-tículo, cuatro cirujanos con extensa experiencia en entrecruzamiento, discuten el procedimiento y se plantean algunos de los interrogantes que todavía lo rodean.

¿Qué tan arriesgado es el procedimiento?«El entrecruzamiento es un procedimiento qui-rúrgico real, que en la mayor parte de las formas implica extracción del epitelio corneal,» indica el médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Médica de NYU y director del Instituto Laservision.gr en Ate-nas, Grecia. “Desafortunadamente conlleva todos los riesgos que estos procedimientos implican.

Los problemas que han sido asociados con el entrecruzamiento incluyen, demora en la cu-ración epitelial y algo de haze epitelial, inclu-yendo haze epitelial tardío, un año después de la operación, en un paciente que sufrió in-tensa exposición a rayos ultravioleta. En unos pocos casos, hemos visto cicatrices estromales y ha habido informes de queratitis herpética, asumida como recurrencia incitada por el pro-cedimiento de entrecruzamiento. También ha habido informes de queratitis infecciosa.”

El Dr. Kanellopoulos anota que el caso ocasio-nal de curación epitelial demorada, pudo ser un efecto colateral del entrecruzamiento. “Pudo ser un efecto de toxicidad causado por el propio procedimiento; las medicaciones postoperato-rias usadas en el estroma que se va a epiteliali-zar; y/o el choque de las células madre que re-pueblan la superfi cie de la córnea,” dice. «Esto es algo que debe ser estudiado para descubrir cómo sería el efecto a largo plazo en las células madre limbales. En lo que concierne a cicatri-ces, es un riesgo, cada vez que se desepitelializa la córnea, especialmente si demora la curación epitelial o hay un excesivo entrecruzamiento en el estroma corneal. Y aún tenemos que estar atentos a un aumento potencial del riesgo de carcinoma en la conjuntiva y de células epite-liales de la córnea que resultan de la luz ultra-violeta. Es un riesgo conocido de la exposición al sol; teóricamente tiene también que ser un riesgo potencial para el entrecruzamiento.»

Entrecruzamiento:

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El médico Roy S. Rubinfeld, MS, profesor clínico asociado del Centro Médico de la Universidad de Georgetown, y con consulta privada en Chevy Chase, Md., piensa que la mayor parte de los ries-gos asociados con el entrecruzamiento de coláge-no han sido el resultado de la extracción del epite-lio en la versión original del procedimiento. «Cada vez que se hace una escoriación epitelial grande, 9 o 10 mm, se tiene el riesgo de infección, haze y demora en la curación epitelial,» señala. «En un puñado de casos, en todo el mundo, una curación epitelial demorada después de entrecruzamiento, ha causado también queratólisis.»

En lo que concierne a características asociadas con aumento de riesgo, el Dr. Rubinfeld seña-la que un estudio de autoría del médico Theo Seiler, PhD, encontró que pacientes con córneas muy pronunciadas tenían una mayor posibili-dad de problemas o de fracaso, al menos al usar la técnica con remoción del epitelio (epi-off)1. «En lo que respecta a nuestro trabajo con el acer-camiento epi-on [dejando el epitelio intacto] no ha mostrado que se presente el caso,» dice. «En nuestro estudio, en más de 1.200 ojos tratados hasta la fecha, solo soy consciente de dos pa-cientes cuyos queratoconos progresarán a pesar del tratamiento, y estos individuos pueden vol-ver a ser tratados. Los eventos adversos han sido extremadamente raros en nuestros estudios.»

A pesar de los riesgos, el Dr. Kanellopoulos no cree que el procedimiento sea peligroso. «En general, estos casos representan un porcentaje muy peque-ño del total de casos realizados,» dice. «Este pro-cedimiento se lleva a cabo globalmente en miles de centros, y, la mayoría de los casos, se presentan relativamente sin eventos. Usando nuestro proto-colo de Atenas que consiste en queratotomía fo-torrefractiva guiada topográfi camente y entrecru-zamiento, la demora en la curación epitelial, que signifi ca más de cuatro días de demora para sanar, ocurre en solo un 5% de los casos, tal como lo in-formamos en la presentación de un estudio duran-te el encuentro anual de la Academia Americana de Oftalmología en el 2011. Hemos notado un poco de cicatriz anterior en menos de 1% de los casos. No hemos encontrado ninguna queratitis infeccio-sa en los 420 casos que hemos realizado. Yo pienso que si se es consciente de estos riesgos y capaz de diagnosticarlos precozmente, el entrecruzamiento es menos peligroso que la queratectomía fotorre-fractiva o que la remoción del pterigio., o que cual-quier otro procedimiento bien evaluado que reali-cemos en la superfi cie anterior del ojo.»

El Dr. Rubinfeld añade que los riesgos del entre-cruzamiento, que son poco comunes, para co-menzar, tienen que ser tomados dentro del con-texto. «La alternativa al entrecruzamiento, es la pérdida progresiva de la visión, lentes de con-tacto híbridas y en muchos casos, trasplante de la córnea, » señala. «Los trasplantes de la córnea funcionan, pero no conozco a un solo especia-lista de la córnea que preferiría que se realizase un transplante en él en vez de un entrecruza-miento de colágeno. Incluso, con la extracción del epitelio, el entrecruzamiento sigue siendo un procedimiento relativamente seguro, que ha dado como resultado su aprobación en todas las 25 naciones de la Unión Europea, desde el 2006. Los Estados Unidos sigue siendo el único país desarrollado, estoy conciente de eso, que no ha aprobado este procedimiento.»

¿Son graves las complicaciones?A pesar de la baja tasa de complicaciones, los ci-rujanos aún tienen la esperanza de minimizarlas o eliminarlas a través de una mejor comprensión de sus causas.

• Queratitis Infecciosa. Igual que muchos ci-rujanos que han realizado el procedimien-to muchas veces, el médico Raymond Stein, FRCSC, director del Instituto Ocular Bochner, profesor asistente en la Universidad de Toron-to y antiguo presidente de la Sociedad Cana-diense de Catarata y Cirugía Refractiva, ve el procedimiento bajo una luz muy positiva. «En el Instituto Bochner hemos operado cerca de 3.000 ojos durante los últimos cuatro años y nuestra tasa de éxito es de 98% o superior,» anota. Además, podemos ofrecer un segundo tratamiento para los pocos pacientes que toda-vía muestran progresión.»

El Dr. Stein dice que las complicaciones tales como infecciones, son raras. «Hubo unos pocos informes de infecciones en algunos ensayos de Estados Unidos que se pensó, estaban relacio-nados con solución de ribofl avina contamina-da,» anota. «Sin embargo, en el Instituto Ocular Bochner no hemos visto una sola infección en cuatro años.»

Parte de la explicación con respecto a la baja tasa de infección, debe ser debido a que el procedi-miento es conocido por eliminar a las bacterias. «Los estudios han mostrado que el entrecruza-miento puede ser usado para tratar infecciones, porque es microbicida,» dice el Dr. Rubinfeld.

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Uno de los puntos centrales en nuestro estudio es ensayar también este protocolo. Sin embargo, esto no necesariamente descarta ningún riesgo de infección después de un procedimiento de entrecruzamiento, especialmente si el procedi-miento crea un gran defecto epitelial. Una vez que el procedimiento ha terminado y ya no hay luz, las bacterias tienen seis o siete días para lograr la entrada al estroma, lo cual es otro ar-gumento para aplicar epi-on.» (El Dr. Rubinfeld dice que no signifi ca que quiera sobre enfatizar el riesgo de infección con el entrecruzamiento epi-off, señalando que es poco común.)

«También existe un riesgo de que la solución de ribofl avina pueda estar ella misma, infestada de bacterias,» El Dr. Kanellopoulos indica. «Obvia-mente la profi láxis antibiótica, la higiene básica y las precauciones para la primera semana, es-tán en orden, tal y como se usaría para cualquier procedimiento que des-epitelializa la córnea.»

El Dr. Kanellopoulos opina que es difícil decir con anticipación qué pacientes pueden correr riesgo de infección. “Nosotros sabemos que si la curación de un paciente, se demora, tenemos que verlo más a menudo,» dice. «Tendríamos que usar una lente de contacto de vendaje y he-mos empleado suero autólogo como medio para ayudar al epitelio a sanar más rápido en algunos casos extremos. En ocasiones usamos ciclospo-rina tópica para ayudar a la película lacrimal. En muchos pacientes del sur del Mediterráneo, tales como aquellos que se ven en Grecia, se

presentan enfermedades coincidentes tales como la blefaritis y enfermedad de la superfi cie ocular que también podría quedar involucrada.»

• Haze. «El haze no ha sido un problema signifi ca-tivo,» dice el Dr. Stein. «Muchos investigadores están ensayando el acercamiento transepitelial porque piensan que el haze fue un problema sig-nifi cativo, pero no hemos notado eso. El haze no es infrecuente a los cuatro o seis meses de haber sido extraído el epitelio, pero el haze usualmente desaparece de los nueve a doce meses.

El Dr. Stein señala que la causa del haze no está clara. «El haze no es tejido con cicatriz,» dice. «Realmente no lo entendemos. Quizás sea una reacción con las fi bras de colágeno, y a medida que el colágeno se realinea con el tiempo, el haze tiende a desaparecer, incluso sin el uso de gotas. Cualquier haze que apa-rezca, ciertamente no es invalidante.»

• Curación Epitelial Demorada. El Dr. Stein señala que la curación epitelial demorada es poco usual. Usualmente el epitelio sana dentro de cuatro a cinco días,» dice. «En raras ocasiones demora más en sanar, y esos pacientes son más aptos para pa-decer de haze corneal, pero este tiende a desapa-recer con el tiempo.»

¿Qué protocolo funciona mejor?Aunque ningún protocolo ha sido ofi cialmente esta-blecido para el procedimiento de entrecruzamiento, la mayoría de los cirujanos parece que siguen el pro-tocolo original de Dresde, que implica extracción

FIGURA 2

Algunas clínicas de fuera de Estados Unidos están realizando rutinariamente entrecruzamiento posterior a LASIK, empapando el lecho corneal, reemplazando el fl ap y luego, irradiando con luz ultravioleta. Arriba a la izquierda: Una tomografía de coherencia óptica de una córnea post-LASIK y entrecruzamiento. Hiperrefl ec-tividad justo sobre y bajo la interfaz del fl ap, muestra dónde ocurrió el entrecruzamiento. Arriba a la derecha: El otro ojo, que fue sometido a LASIK corriente sin entrecruzamiento. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

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del epitelio antes de aplicar la solución de ribofl avina y una bastante larga exposición a luz ultravioleta de bajo nivel.

El Dr. Stein está de acuerdo con que el uso del protocolo de Dresde tiene sen-tido por el momento. «Este es el protocolo para el cual tenemos seguimiento a largo plazo,» indica. «Por supuesto, muchas compañías y cirujanos están ensayando modifi caciones de este protocolo, en particular, el acercamiento trans-epitelial, por ejemplo, no quitar el epitelio y modifi car el nivel de ener-gía de la luz ultravioleta.

Hay datos bastante buenos que están saliendo acerca del acercamiento transepitelial. Si funciona a largo plazo, sería magnífi co porque el paciente estaría más cómodo y tendría un retorno más veloz de la visión. Sin em-bargo no sabemos en realidad cual va a ser la tasa de éxito a largo plazo.

«Lo mismo sucede al modifi car el nivel de energía,» continúa. «El proto-colo original de Dresde usa un nivel de energía de 3 mW/cm2. Hay grupos que lo han elevado a 30 e incluso 45 mW/cm2. Si se aumenta el nivel de energía a 30 mW/cm2, en vez de 30 minutos de luz ultravioleta, solo se necesitarían tres minutos; si los resultados son los mismos que con menos energía, obviamente esto sería preferible. «Pero todavía no lo sabemos.

«Creo que cualquier protocolo alternativo tiene que estar dentro de una tasa de éxito que corresponda al protocolo de Dresde, que es de alrededor de 98% en pacientes con córneas por debajo de unas 58 dioptrías,» añade. «Si cualquiera de estos protocolos alternativos tuviera un 98% de tasa de éxito

a largo plazo, entonces también comenzarán a funcionar. Un 10% o 15% en la proporción de fracaso probablemente sería inaceptable.»

El Dr. Kanellopoulos está de acuerdo con que el protocolo de Dresde es el actual estándar para el procedimiento de entrecruzamiento. «No obs-tante, acabamos de regresar de la sesión anual de entrecruzamiento de este grupo en Zurich, en donde un protocolo de exposición de 10 mW/cm2 durante 10 minutos, fue ofi cialmente aprobado,» dice. «Hemos estado defendiendo este cambio hacia una mayor fl uencia duran-te los últimos cinco años y hemos presentado una importante evidencia clínica que es por lo menos tan efectiva como el clásico protocolo de Dresde. Además de disminuir el tiempo de cirugía en dos terceras partes, debería producir menos daños a los queratocitos. Los queratoci-tos al igual que la mayoría de los fi broblastos humanos, han demostrado ser más resistentes a una fl uencia superior de exposición de rayos ultravioletas durante periodos más cortos de tiempo, con relación a lo opuesto.»

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El Dr. Kanellopoulos indica que alguna nueva evidencia con relación al mecanismo bioquí-mico del proceso de entrecruzamiento podría soportar la alteración del protocolo. «Tradicio-nalmente pensábamos que el entrecruzamiento se lograba mediante una reacción fotoquímica de ribofl avina Tipo Dos, siendo fotosensibiliza-da por la luz ultravioleta y así convertirse en un triplete que a su vez crea un radical de oxíge-no,» explica. «El radical de oxígeno entonces va a entrecruzar al colágeno. Ahora, en trabajo rea-lizado en Avedro en Boston, han mostrado que cuando se usa el protocolo clásico de Dresde, no hay oxígeno disponible en la córnea después del primer minuto del procedimiento. Así que esto plantea un gran signo de interrogación: ¿Cómo ocurre el entrecruzamiento desde el minuto uno, cuando a la córnea se le ha agotado el oxí-geno, hasta el minuto 25 cuando ya hay signos de que el oxígeno regresa al colágeno corneal? La especulación, es que el triplete de ribofl avina pudiera ser también un fuerte conducto para el entrecruzamiento. Esta es llamada la reacción Tipo Uno, realizada por la ribofl avina.

«Todo esto es todavía teoría, pero realmente cambia lo que se piensa acerca de los paráme-tros de exposición a la luz y de la cantidad de ribofl avina que se necesita,» continúa. Los da-tos son bastante fuertes y apoyan nuestra ob-servación clínica original de que una fl uencia superior, muestra ser igualmente efectiva que una fl uencia inferior. Previamente esto parecía cuestionable porque la fl uencia superior agotaría teóricamente mucho más rápido el oxígeno. No obstante, podría en realidad facilitar la parte en la reacción del triplete de ribofl avina.»

Mientras tanto, el Dr. Kanellopoulos no ve nin-gún problema con que los cirujanos adopten el protocolo de Dresde como su propio acercamien-to inicial. Estoy completamente seguro que den-tro de los siguientes años veremos un espectro de protocolos, en parte porque no vamos a necesitar la misma cantidad de entrecruzamiento en cada ojo,» dice. Entrecruzaremos algunos ojos profi -lácticamente, mientras que otros ojos con ecta-sia van a necesitar un urgente entrecruzamiento para evitar transplante. Para la mayoría de los cirujanos, la primera indicación para realizarlo, será la ectasia, y yo pienso que el protocolo de Dresde es sufi ciente para este propósito.»

Todavía muchos cirujanos están preocupados acerca de las consecuencias de usar demasiada ribofl avina o luz ultravioleta. «La ribofl avina no

FIGURA 3

Estudios preliminares de un estudio multicentro dirigido por CXLUSA indica que entrecruzamiento con epitelio podría incluso ser más efectivo que sin epitelio.

es tóxica,» señala el Dr. Rubinfeld. «Es una vi-tamina. Por supuesto, la concentración óptima de ribofl avina para realizar un entrecruzamien-to en cualquier paciente dado, es desconocida. En lo que respecta a la posibilidad de demasiada exposición a la luz ultravioleta, algunos traba-jos de laboratorio previos sugirieron que podría ser un riesgo. Por otro lado, la dósis acumulati-va de luz ultravioleta en el protocolo de Dresde es de 5.4 julios, que representa más o menos la cantidad de luz ultravioleta a la cual una córnea es expuesta sobre un curso de 15 a 20 minutos un día de verano en la playa. Así que no esta-mos hablando acerca de niveles muy altos de radiación ultravioleta con este protocolo. Sin embargo, algunos estudios en curso usan una irradiación mucho mayor, y la seguridad podría ser cuestionada.»

¿Con o sin epitelio?El Dr. Rubinfeld es miembro del grupo de Inves-tigación CXLUSA. «Una de las cosas que nues-tra organización ha hecho desde el año 2009, es establecer, mediante patrocinio de los médicos, múltiples protocolos de estudios aprobados por juntas de revisión institucionales,» dice.

«Hemos hecho esto por dos razones: primero, para lograr que la tecnología esté disponible en una base investigacional para los pacientes

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en Estados Unidos; y segundo, para descubrir maneras de mejorar el procedimiento. Nuestro ensayo de multicentro que comenzó en mayo del 2010, incluyó también tratamientos de en-trecruzamiento con epitelio y hemos obtenido excelentes tasas de éxito.

«Dejar el epitelio tiene numerosos benefi cios, incluyendo el aceleramiento de la recuperación visual del paciente,» continúa. La recuperación a menudo toma semanas o meses cuando se quita el epitelio, pero podría tomar menos de un día cuando se deja el epitelio. Quizás lo más impor-tante, elimina la mayoría de los riesgos asocia-dos con el protocolo original de Dresde. Si no se quita el epitelio, no se desarrollarán problemas asociados con demora en la curación del epite-lio, el riesgo de infección es enormemente redu-cido; y el haze y cicatriz parecen también quedar marcadamente reducidos.

El Dr. Rubinfeld dice que algunos resultados mezclados de anteriores intentos de entrecru-zamiento con epitelio pueden haber resultado de problemas relacionados con la ribofl avina.

«Parte de los primeros trabajos en esta área usa-ban una formulación de ribofl avina que no pe-netraba muy bien en el epitelio,» explica. «Te-nía componentes de un alto peso molecular, así que era realmente un reto hacer llegar la ribo-fl avina al estroma corneal, y esto debía tener lugar con el fi n de obtener un entrecruzamien-to efectivo. Mediante el uso de nuestra actual formulación, estamos viendo que nuestro en-trecruzamiento con epitelio es justamente tan efectivo a tres meses y seis meses o más, posto-peratoriamente, que nuestro previo trabajo con entrecruzamiento sin epitelio.» (Ver gráfi co)

Muchos cirujanos todavía están vacilantes res-pecto a este acercamiento antes de ver evidencia clínica que lo apoye. El médico Arturo S. Chayet, con práctica en el Instituto CODET Vision en Tijuana, México, está preocupado con el hecho que dejar el epitelio no está probado y podría conducir a que los pacientes no obtuvieran el endurecimiento corneal que necesitan. «A ese respecto, existen pocos datos científi cos que muestren que dejar el epitelio sí funciona,» dice.

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«Así que yo pienso que es arriegado tratar de hacer esto con el epitelio intacto, especialmen-te con un paciente que realmente necesita que su córnea se endurezca.» Añade que los infomes de casos individuales pueden ser engañosos. Si realiza entrecruzamiento con epitelio en un pa-ciente de 35 años y documenta que no hubo ningún aumento en el queratocono, eso no sig-nifi ca que fue debido al entrecruzamiento,» se-ñala. «A muchos individuos con queratocono, a esa edad no les progresa.»

Manejo del astigmatismo

Por supuesto, para muchos pacientes, el en-trecruzamiento por sí mismo no es sufi ciente. «El entrecruzamiento estabiliza la córnea y en algunos casos, mejora el nivel de visión del pa-ciente,» dice el Dr. Stein. «Pero si los pacien-tes han desarrollado un astigmatismo irregular signifi cativo que les impide ver bien con gafas, pueden todavía necesitar una lente de contacto dura para mejorar su calidad visual. El mejor momento par practicar el entrecruzamiento es cuando un paciente con queratocono todavía puede ver bien con gafas, para prevenir que la enfermedad empeore.»

El Dr. Stein dice que hay una cantidad dife-rente de opciones abiertas a los pacientes que tienen astigmatismo y queratocono. «Si el pa-ciente tiene éxito con una lente de contacto dura, entonces simplemente practicaremos el entrecruzamiento,» dice. «Pero si el paciente no quiere la lente de contacto o tiene proble-mas para usar lentes de contacto, entonces tenemos dos opciones. Una, es ablación guia-da topográfi camente, en la cual usamos láser excimer para quitar el tejido, usualmente de la córnea superior; en la mayoría de los casos, la parte de la córnea que está menos afectada por el queratocono. Extrayendo algo de tejido y haciendo más pronunciada la córnea supe-rior, mejoramos la regularidad de la córnea proporcionando mejor visión al paciente. La otra opción es un segmento de anillo corneal como los Intacs. En la mayoría de pacientes

No hemos tenido ningún paciente en cuatro años que haya requerido un transplante de la córnea después de entrecruzamiento. Raymond Stein, MD

con queratocono ponemos un anillo abajo para aplanar la córnea.

«Lo que yo siento es que la ablación guiada topográfi camente va a probar que es la mejor opción para esos pacientes de largo plazo,» continúa. «Hemos visto problemas con anillos tales como extrusiones y vascularización y los pacientes tienden a desarrollar precipitados al-rededor del anillo a largo plazo. Así que no me siento muy cómodo con el uso de anillos, espe-cialmente con pacientes menores de 45 años. Mi sentimiento es que el uso del láser excimer para suavizar la córnea y combinarla con entre-cruzamiento es realmente el camino a seguir.»

Potenciales escollos clínicosAunque el procedimiento es relativamente sen-cillo, se deben alcanzar ciertos criterios básicos.

• Las mediciones del espesor corneal de-ben ser precisas. «Uno de los puntos críti-cos es asegurarse de que se cuenta con buen equipo,»señala el Dr. Stein. «La mayoría de los especialistas en corrección de la visión por lá-ser, cuentan con unidades ya sea de Orbscan, Pentacam o Galileo, que miden la paquime-tría a lo largo de toda la córnea.

Esto es muy importante porque he visto paqui-metría manual que falla en el punto más delga-do de la córnea y se pueden tener problemas si la córnea es muy delgada. Sabemos que con el protocolo de Dresde la luz ultravioleta va a afec-tar los queratocitos que están por debajo de alre-dedor de 300 µm. Así que si se está tratando con una córnea que tiene 350 µm en su punto más delgado y se extraen 50 µm de epitelio, se estará en peligro de dañar el endotelio corneal. Podría ser un problema signifi cativo.»

• La solución de ribofl avina no debe estar adulterada. «Es importante asegurarse que las gotas de ribofl avina fueron preparadas por alguien con experiencia,» dice el Dr. Stein. «Simplemente dejar que las prepare su farma-cia más próxima que no está acostumbrada a hacerlo podría ser un problema. Yo por lo me-

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nos trataría de obtenerlas de una fuente con-fi able, tal como las varias compañías que se especializan en elaborar gotas de ribofl avina.»

• Las expectativas del paciente, tienen que ser realistas. El Dr. Rubinfeld anota que cuando se ofrece este procedimiento a pacientes de queratocono o ectasia, es importante consta-tar si el paciente puede estar deseando más que lo que usted dice que el procedimien-to va a lograr. «Los pacientes usualmente se ponen felices si les dice que puede detener su pérdida de visión, incluso si ellos, proba-blemente no van a ver mejor de lo que lo están haciendo actualmente,» explica. «Pero en sus corazones están deseando que usted esté tan solo restando importancia a lo que puede lograr con el entrecruzamiento. Están pensando que sus amigos tuvieron alguna clase de cirugía ocular, probablemente LA-SIK, y que vieron estupendo. Así que usted tiene que asegurarse de que las expectativas del paciente sean realistas.»

¿Quién debería seguir el tratamiento?«Los pacientes de queratocono y de ectasia probablemente representan el 99% de las indi-caciones comunes para el entrecruzamiento,» dice el Dr. Stein. «Otros grupos pueden incluir pacientes con queratitis infecciosa que no res-ponde a terapia tópica normal y algunos casos de queratopatía bullosa o infl amación, en la cual los pacientes se sienten incómodos y no desean tener un transplante de córnea. Para esos pacientes, el entrecruzamiento puede vol-ver a las fi bras de colágeno más compactas y disminuir parte del edema del epitelio. Sin em-bargo, estos casos no son comunes.»

«No hay duda que el entrecruzamiento endurece la córnea,»indica el Dr. Chayet. No obstante, no hay sufi cientes datos e información para asegu-rarse de que el entrecruzamiento va a ayudar a cada paciente. Estoy seguro de que hay diferen-cia en un adolescente recientemente diagnos-

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ticado con queratocono que está progresando rápidamente. Este es el tipo de paciente número uno que se desea tratar.

«No obstante, es completamente diferente a un adulto mayor de 30 años que llega a su con-sultorio con queratocono,» continúa. «Yo ten-go por lo menos 15 pacientes en esa categoría que he estado siguiendo durante cinco años. Esos pacientes se encontraban previamente si-guiendo solo una terapia médica mediante el uso de antihistaminas, con la recomendación de no frotarse los ojos, etc. En cinco años su queratocono no ha empeorado. Creo que na-die debería practicar entrecruzamiento en un paciente de queratocono mayor de 30 años a menos que hayan documentado el empeora-miento de la córnea en los últimos tres a seis meses. No está claro que haya algún benefi cio, así que sin esa evidencia, está sujetando al pa-ciente a un riesgo innecesario, así sea un pe-queño riesgo, y está probablemente desperdi-ciando el dinero del paciente> Yo receto a esos pacientes gafas o quizás implanto una lentilla intraocular fáquica. No quisiera que algo toca-ra la córnea, incluyendo lentes de contacto, lo cual podría agravar el problema.

«La ectasia es diferente,» agrega. «La ectasia se puede presentarse en una persona de 35 o 45 años. Para estos pacientes, si se tomó al pacien-te en una faz prematura, el entrecruzamiento puede ayudarlo. Por otro lado, si no se trata de

FIGURA 4

El entrecruzamiento se muestra prometedor como medio para prevenir la regresión después de LASIK para hipermetropía. Este paciente se sometió a LASIK con entrecruzamiento, OD, para tratar 5 D de hipermetropía; en el OS tuvo LASIK estándar (sin entrecruzamiento) para la misma cantidad de hipermetropía. Después de 12 meses, el ojo derecho seguía manteniendo la corrección de 5 D; en el OS, la corrección era solo de 4.2 D. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

ectasia en estadio prematuro, ese paciente ya tiene una mala córnea. En otras palabras, el en-trecruzamiento debería hacerse solo en córneas que se encuentran en el proceso de empeorar. No hay que hacerlo en una persona de 40 años con queratocono que ha estado estable durante los últimos 10 años.»

Sin embargo, el Dr. Kanellopoulos dice que hay si-tuaciones en las cuales su grupo usará entrecruza-miento a pesar de la ausencia de una enfermedad en progreso. Por ejemplo, señala que en Grecia, a menudo ve pacientes que son familiares cercanos de individuos que se sabe que tienen queratoco-no. «Sus córneas pueden parecer perfectamente sanas pero nosotros no consideramos a esos pa-cientes 100% normales,» dice. «Esta es una de las situaciones en la cual yo usaría entrecruzamiento de colágeno profi láctico.»

Entrecruzamiento y LASIKLa ectasia después de LASIK es rara, pero consiste en una preocupación mayor para cada cirujano de LASIK. El entrecruzamiento se muestra pro-metedor como medio para prevenirla. «Algunas compañías están promoviendo esto y se trata de un concepto interesante,» dice el Dr. Stein. «La pregunta es: ¿Cuál es la incidencia de ectasia des-pués de LASIK? En nuestra experiencia, es quizás uno en 10.000 pacientes cuyos fl aps fueron rea-lizados con un microqueratomo mecánico, que son los casos para los cuales tenemos los segui-mientos más largos. Pero en los últimos cuatro o cinco años, un alto porcentaje de cirujanos ha cambiado para usar el láser femtosecond que hace un fl ap delgado y sospecho que la inciden-cia de ectasia será menor para estos pacientes. ¿Será de uno en 20.000? Si se demuestra que es la verdadera incidencia, ¿Tiene sentido tratar a 20.000 pacientes para prevenir un caso de ectasia corneal? Además, no he visto resultados publi-cados que demuestren que los resultados son los mismos en términos de calidad de visión, cuan-do el entrecruzamiento se realiza con LASIK.»

«Entiendo por qué los cirujanos quisieran tratar esto,» dice el Dr. Chayet. «Si hay datos impor-tantes que lo apoyen, yo estoy de acuerdo. Pero yo he estado practicando LASIK durante 17 años y mi proporción de ectasia es de alrededor de uno por 10.000 ojos. Yo soy muy cuidadoso con mi selección de pacientes y al escoger el procedi-miento. Yo no estoy de acuerdo con el entrecru-zamiento para cada paciente de LASIK a menos que existan datos que muestren que es más segu-

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ro de esa manera. Una vez más, si nada ocurre en los seis meses después del LASIK, eso no signifi ca que el entrecruzamiento ayudó. Si usted hace un buen trabajo, su proporción de ectasia después de LASIK será muy baja.»

En contraste, el Dr. Kanellopoulos propone el uso del entrecruzamiento profi láctico en los casos rutinarios de LASIK, a los cuales se refi ere como «Extra LASIK.»

Ve benefi cios que van más allá que simplemen-te prevenir la ectasia. «Durante el último año, hemos empleado mucho el extra LASIK,» dice. «Hemos descubierto que es extremadamente efectivo. Un reciente estudio de Inglaterra descu-brió que la curación es más rápida con el entre-cruzamiento profi láctico en los casos de LASIK, y propociona un benefi cio potencial porque es-teriliza el campo quirúrgico. Además, estaremos presentando datos en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva de un estudio sobre pacientes de LASIK en los cuales un ojo fue tra-tado con entrecruzamiento y el otro no. Los ojos después de la operación muestran una tomogra-fía de coherencia óptica corneal diferente y una respuesta biomecánica diferente, especialmente en los hipermétropes.

«La única desventaja del uso del entrecruzamien-to en todos los pacientes de LASIK es que demora la agudeza visual mejor corregida en uno o dos días,» añade. «Al día siguiente, los ojos están al-rededor de 20/30, aunque alcanzan por lo menos 20/20 en el término de una semana. El LASIK sin entrecruzamiento, por supuesto, usualmente pro-duce 20/20 en el primer día, y esa ha sido nuestra experiencia durante los últimos dos años usando la suite refractiva de Alcon, el láser femtosecond FS 200 y el láser excimer EX500.»

El Dr. Kanellopoulos dice que su grupo ha redu-cido su protocolo a un minuto de alta fl uencia, 30 mW/cm2 de luz ultravioleta. «Usamos una solución de ribofl avina fosfato de sodio 0.1% sin Dextran para empapar el lecho corneal después del procedimiento de LASIK,» dice. «Colocamos el fl ap después de un minuto de remojo. Luego, enjuagamos cuidadosamente cualquier remanente de ribofl avina o cualquier vehículo de la solución de ribofl avina y exponemos el ojo a 30mW por un minuto mediante el uso del dispositivo Avedro.»

El Dr. Kanellopoulos dice que los estudios de su grupo están encontrando que el LASIK profi lác-tico es especialmente útil cuando se realiza un LASIK para hipermetropía. «En estudios que es-

taremos informando a la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva hemos encontrado que después de casi dos años de seguimiento, los hipermétropes parecen tener un curso clínico completamente diferente si empleamos entre-cruzamiento profi láctico en sus procedimientos con LASIK,» dice. «El LASIK para hipermetropía, típicamente experimenta mayor regresión que el LASIK para miopía. En el LASIK para hiperme-tropía excavamos la córnea en la periferia media y teorizamos, que esto causa una protuberancia en esta área durante el siguiente año, aplanando la córnea central, lo cual explicaría la recurren-cia de parte de la hipermetropía.

«Tenemos ahora una fuerte evidencia inicial de nuestro estudio un ojo estándar/un ojo entre-cruzado, de que los ojos con entrecruzamiento tienen una queratometría más estable y mues-tran una corrección más efectiva de su hiperme-tropía,» dice. «El entrecruzamiento parece que tensa el tejido y no permite que ocurra la regre-sión. Eso no está relacionado con la ectasia po-tencial porque no estaríamos esperando ectasia en esos ojos; son usualmente, córneas más grue-sas y no extraemos tejido de la córnea central. El entrecruzamiento en esos casos parece inhibir el cambio biomecánico que la ablación hiper-metrópica induce a la córnea a realizar. Así que estamos bastante entusiasmados con eso como tratamiento adjunto para el LASIK hipermétro-pe. La signifi cancia estadística de los primeros datos es lo sufi cientemente fuerte para que crea-mos que el entrecruzamiento en el LASIK para hipermetropía se vuelva una necesidad.»

De todas formas, el Dr. Kanellopoulos cree que el entrecruzamiento profi láctico con LASIK, eventualmente se va a volver muy común. «Cuando introducimos esta idea unos cuantos años atrás, debió sonar radical,» admite. «Pero conlleva varias ventajas, tal como se ha descri-to. Aunque la ectasia por LASIK es muy rara, si el entrecruzamiento durante un procedimien-to de LASIK es simple, rápido y seguro, no veo razón para no reestructurar el cambio biome-cánico que creamos con LASIK, incluso si no es necesario en cada paciente.»

Otros interrogantes

Otras preocupaciones y posibilidades que to-davía se plantean, incluyen:

• ¿Qué se dice de usar el entrecruzamiento para detener la infección? «Los investigado-

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res han mostrado que si se toman bacterias en placas de cultivo y se añade ribofl avina y se aplica luz ultravioleta, eso mata todas las bacterias,» anota el Dr. Stein. «De hecho, al-gunos investigadores clínicos están usando el entrecruzamiento para tratar infecciones que no han respondido a las medicaciones tópicas. He realizado yo mismo una cierta cantidad de casos y han salido exitosos en un alto porcentaje. Sin embargo, se trata generalmente de infecciones severas que normalmente dejarían cicatrices de la cór-nea signifi cativas; la meta es solo erradicar las bacterias o parasitos. La mayoría de estos pacientes van a necesitar todavía un tras-plante de córnea.»

• ¿Qué tan delgado es demasiado delgado? «Cuando el diagnóstico es queratocono, generalmente recomendamos tratamiento para todos los pacientes siempre y cuando tengan un espesor corneal satisfactorio, que usualmente es de 400 µm o más después de ser extraído el epitelio,» dice el Dr. Stein. «Sin embargo, hemos tenido éxito al tratar a pacientes con 320 µm o más, en lo que inducimos cierta infl amación.»

• ¿Qué tanto entrecruzamiento es necesario para un paciente dado? «¿Qué tan dura tiene que volverse la córnea para prevenir la progresión?» pregunta el Dr. Stein. «No sabemos. Con el protocolo alemán los datos iniciales mostraron un aumento cuádruple en la dureza de la córnea, pero quizás solo con doblar su dureza sería satisfactorio. Sos-pecho que si se está operando a alguien con una córnea muy débil, como por ejempla un niño de 10 años con queratocono, se va a necesitar endurecer la córnea, mucho más que con una persona de 30 años de edad. Esto se irá resolviendo con el tiempo, pero entre tanto, endurecer demasiado la córnea, no parece ser un problema. Por lo menos, es lo que sugieren más de 10 años de datos de seguimiento en Europa.»

• ¿Será el entrecruzamiento práctico para la mayoría de las consultas en Estados Uni-dos? El Dr. Stein señala que cuando se prepara para ofrecer entrecruzamiento, no se requiere una inversión importante en equipo, siempre y cuando su consultorio cuente ya con un instrumento tal como el Orbscan, Pentacam o Galileo. «Sin embargo, el queratocono no

es tan común,» indica. «Generalmente vemos un caso entre mil dentro de nuestra población. También, lo que tiende a ocurrir en cada ciu-dad, es que los cirujanos inicialmente se en-cuentran muy ocupados atendiendo muchos casos, pero las cantidades tienden a disminuir con el tiempo.» Añade que un largo tiempo en-tre los casos probablemente no es perjudicial en términos de perder la práctica. «Técnica-mente, este es el procedimiento más fácil de realizar que hayamos adoptado en nuestra con-sulta. Incluso si solo se están realizando unos pocos casos al mes, los cirujanos deberían tener éxito con este.»

El Dr. Chayet indica que con la selección de pa-cientes limitada, el entrecruzamiento no es un procedimiento lucrativo. «Es más un servicio para aquellos pacientes que realmente lo necesitan,» dice. «Nosotros no hacemos sino alrededor de cuatro ojos por mes.»

• ¿Mejora la visión, y siendo así, a quién? El Dr. Rubinfeld anota que el entrecruzamiento mejora la visión en una cantidad de pacientes. «Hemos descubierto que alrededor del 50% de las veces los pacientes logran una mejoría sig-nifi cativa en la visión,» dice. «Casi todos los estudios han encontrado cierta mejora en la curvatura de la córnea y algo de aplanamiento después del estrecruzamiento.

“No obstante, las razones de la mejora en la visión pueden ser más complejas,» dice.

«Por ejemplo, Cynthia Roberts, PhD, ha anotado que el entrecruzamiento cambia el índice de re-fracción de la córnea. Todos nuestros investiga-dores han visto casos en los cuales la topografía no se ve particularmente diferente después del entrecruzamiento, pero los pacientes van desde 20/200 no corregida hasta 20/40 no corregida con un astigmatismo marcadamente reducido y mejor agudeza visual mejor corregida. Una posible expli-cación es que el proceso de entrecruzamiento, está cambiando el índice de refracción.

«Hasta ahora,» añade, «no hemos determinado qué pacientes van a terminar con una mejora signifi cativa de la agudeza visual o cuál es el me-dio óptimo para lograrlo Por supuesto, eso no es LASIK. Cuando discutimos lo que pensamos que podemos lograr con los pacientes, en nuestro es-tudio, les decimos que nuestra meta más impor-tante, la que logramos en un 98% o 99% de las veces, es detener la pérdida de visión.»

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FIGURA 5

A pesar de la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Drogas, muchos individuos que lo necesitan, podrán obtener un entrecruzamiento. Se está realizando un ensayo de multicentro auspiciado por médicos de CXLUSA en 12 centros geográfi camente diversos a través de Estados Unidos; el estudio todavía está enrolando pacientes. Para encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, visite CXLUSA.com

1. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1358-62.

// Referencias

El Dr. Kanellopoulos es un consultor de Avedro y Seros Medical; el Dr. Rubinfeld posee intereses fi nancieros en CXLUSA y en tecnología relacionado con entrecruzamiento. Los Drs. Chayet y Stein no poseen lazos fi nancieros con ninguno de los productos discutidos.

• ¿Cuándo van a tener acceso al procedi-miento los cirujanos de Estados Unidos? El Dr. Rubinfeld opina que el costo del es-tudio de la Administración de Alimentos y Drogas es el problema que está deteniendo la aprobación del entrecruzamiento en Es-tados Unidos. «Un estudio de la Adminis-tración de Alimentos y Drogas puede costar 50 millones de dólares porque se trata de un estudio de aprobación de pre-mercadeo con todo lo que implica,» dice.

A pesar de la falta de aprobación de la Admi-nistración de Alimentos y Drogas, muchos pa-cientes pueden recibir el tratamiento gracias a los esfuerzos tales como el ensayo de multicen-tro auspiciado por los médicos y realizado por CXLUSA en 12 centros esparcidos a lo largo de Estados Unidos, «Tratamos de lograr una amplia distribución geográfi ca para que nadie tenga que viajar a través del país para tener acceso a esta tecnología,» anota el Dr. Rubinfeld. «La mane-ra más fácil de encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, es visitar nuestra página en CXLUSA.com, el estudio está todavía abierto y enrolando pacientes.»

Una premisa con promesaA pesar de los riesgos potenciales, la mayoría de los cirujanos que han realiza-do el procedimiento, son totalmente positivos al respecto. «Para los pacientes correctos, pienso que el entrecruzamiento vale completamente la pena,» dice el Dr. Chayet. «Los benefi cios son reales, y las complicaciones son extremada-mente bajas. Muchos de estos pacientes están desesperados. Ahora tenemos la posibilidad de ofrecerles algo.»

«Pienso que la buena reputación del procedimiento está bien merecida,» con-cuerda el Dr. Stein. No hemos tenido ningún paciente en cuatro años que haya requerido un trasplante de la córnea después de entrecruzamiento.» En este punto, no entendemos la ciencia muy bien; todo lo que sabemos es que los resultados clínicos son muy buenos, con una tasa de complicación muy baja, así que hemos conseguido algo para nuestros pacientes que realmente vale la pena . Y vamos a seguir aprendiendo en el camino. RO

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PD PARD

PARD 2012

Mientras se enfrentan a desafíos clínicos en su práctica diaria, los oftalmólogos a menudo buscan maneras alternativas de suministrar el tratamiento. En oftalmología, específi camente en las enfermedades del segmento anterior, el tratamiento tópico es una manera obvia de su-ministrar tal tratamiento, pero en ocasiones, las condiciones locales y las condiciones asociadas pueden impedir la penetración efectiva y la ac-ción terapéutica de algunos medicamentos.

En esta entrega, presentamos dos investigaciones de laboratorio de PARD 2011 en Fort Lauderdale que tratan este desafío con nuevas tecnologías que muestran prometedores resultados.

Al cierre de esta edición PARD 2012 estaba por comenzar, con estupendas y novedosas investi-gaciones de todo Panamerica. Esperamos haber contado con su asistencia y participación en este superlativo evento científi co y que haya com-partido con colegas momentos de ilustración y camaradería. PARD se realizó el 5 de mayo del 2012 en el Hotel Renaissance en Fort Lauderdale.

Paulo E.C. Dantas, Presidencia, PARD 2012.

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El momento en que el paciente captura nuevamente la belleza de la vida.Nosotros trabajamos para este momento.

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PD PARD

Presentación ARVO Número 3773Autor que presenta en PARD: Marta Vicario de la Torre, MD

Título: Estudio de la efi cacia de una formulación liposomal no preservada en un modelo animal de ojo seco.

Resumen:

Propósito: Las lágrimas artifi ciales son emplea-das con el fi n de minimizar los signos y sínto-mas del Síndrome del Ojo Seco. Existe un gran interés relacionado con el desrrollo de formula-ciones que contengan componentes similares a la película lacrimal preocular (PTF). El objetivo de este trabajo fue determinar la efi cacia de una formulación optimizada y no preservada, basada en liposomas destinados a reemplazar la película lacrimal preocular PTF. Esta formulación estaba compuesta por componentes lípidos (liposo-mas), dispersados en una solución hipotónica de boratos, trehalosa y ácido hialurónico (0.2%).

Métodos: La formulación fue ensayada en un modelo de ojo seco (instilación de una solución isotónica de cloruro de benzalconio (BAK) al 0.1%, dos veces al día, durante 15 días , en cone-jos de Nueva Zelanda). El protocolo descrito estu-vo de acuerdo con la declaración de ARVO sobre el Uso en Animales e Investigación Oftalmológi-ca sobre la Visión. Los animales (n=8) recibieron 60 µl de la formulación liposomal, cuatro veces al día, durante 15 días en el ojo derecho. Como control, una solución isotónica de cloruro de so-dio fue instilada en el otro ojo.

Se usaron, coloración por fl uoresceína, citolo-gía de impresión y osmolaridad (TearLab®), para evaluar la superfi cie ocular a lo largo de todo el estudio (30 días).

Resultados: Al fi nal del tratamiento con cloru-ro de benzalconio BAK (15 días), la coloración por fl uoresceína resultó ser positiva en todos los animales, la cantidad de células caliciformes con-juntivales había disminuido (26.0±16.1 células caliciformes/100 células epiteliales) y los valores de osmolaridad habían aumentado hacia la hi-pertonicidad (323±14.9 mOsm/l). Después de la administración de la formulación liposomal, la coloración por fl uoresceína continuó siendo po-sitiva, la cantidad de células caliciformes aumentó (43.0±4.1 células caliciformes/100 células epitelia-les) y la osmolaridad de las lágrimas disminuyó hasta valores fi siológicos (303±11.6 mOsm/l).

Conclusiones: La formulación liposomal no preservada resultó ser efectiva en el modelo animal de ojo seco en términos de un aumen-to en la cantidad de células caliciformes. La osmolaridad de las lágrimas se recuperó hasta valores fi siológicos.

Presentación ARVO Número 424Autor que presenta en PARD: Irene Bravo Osuna, MD

Título: Dendrímeros de carbosilano para administración oftálmica. Estudios de mucoadhesión

Resumen:

Propósito: Evaluar la interacción entre mucinas purifi cadas de la superfi cie ocular y dendrímeros de carbosilano de generación 1, 2 y 3, previstos para suministro de droga en oftalmología me-diante tecnología de biosensores.

Métodos: Las mucinas de la superfi cie ocular fueron purifi cadas a partir de cultivos estrati-fi cados de células limbales epiteliales de cór-nea humana (HCLE) mediante el uso de cro-matografía con exclusión de tamaño, seguida

de centrifugación isopícnica del gra-diente de densidad. Fue escogida la técnica de resonancia de plasmones de superfi cie (SPR), para evaluar la interacción de los dendrímeros con estas mucinas oculares. Se pasaron soluciones salinas de dendrímeros de carbosilano (5-10 µM) sobre el micro-procesador sensor, en donde las mu-cinas fueron previamente inmoviliza-das durante 300s a 10 µl/min. Luego, el sensograma fue recopilado hasta que se alcanzó el equilibrio. Se efec-tuaron estudios en triplicado a 35ºC.

Resultados: Tal y como se determina por el Western Blot, con el uso del anticuerpo M11 contra MUC16, las muestras purifi cadas de células limba-les epiteliales de córnea humana con-sistían en mucina con un optimista rango de densidad de 1.26 a 1.44 g/ml. Los dendrímeros aniónicos mos-traron sensogramas de resonancia de plasmones de superfi cie SPR, indica-tivos de adhesión no molecular. Una parte signifi cativa de dendrímeros ca-tiónicos que fueron puestos en con-tacto con mucinas, fueron retenidos en la capa de mucinas.

La intensidad de esta interacción fue estadísticamente superior para G3 (18 grupos de superfi cie NH2), en donde 66 moléculas dendrímeras aparecieron asociadas a una molécula de mucina, en comparación a G2 (12 NH2) y G1 (6 NH2), en donde la pro-porción dendrímero-mucina fue 27:1 y 29:1 respectivamente.

Conclusiones: Los resultados de-muestran la profunda interacción de los dendrímeros de carbosilano con las mucinas oculares y apoyan la utilidad de los dendrímeros como nuevos sistemas para suministro de drogas y administración de droga of-tálmica tópica.

NuevoNuevo

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY24

ALCON

SIMPOSIO INTERNACIONALDE INNOVACIONES EN OFTALMOLOGÍA

Alcon, líder en el mercado de productos quirúrgicos de oftalmología, realizó el pa-sado 29 y 30 de marzo, en el Hotel Hilton del Centro Histórico, el tercer Simposio Internacional de Innovaciones en Oftalmología.

El evento fue inaugurado por el licenciado Francisco Paz Salmerón, gerente de unidad de negocio de Farma y Consumidor y el doctor Humberto Ruíz Orozco, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología.

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ALCON

Durante el Simposio, el Dr. Alejandro Aguilar de Argentina, el Dr. Gregory Katz de Estados Unidos, el Dr. Juan Pablo Aparicio de Colom-bia, el Dr. Luis Fernando Mejía de Colombia, el Dr. Joao F. Lopes de Chile, el Dr. Claudio Orlich Dundorf de Costa Rica y el Dr. Francis S. Mah de Estados Unidos desarrollaron junto con 84 oftalmólogos nacionales un programa científi co, que abordó los siguientes temas: Retos de Control Intraocular, Manejo del Algoritmo de Tratamiento de Glaucoma, Express™, Dispositivo de Filtración, Apego al Tratamiento: Factores de Éxito, Cirugía Refractiva y Superfi cie Ocular, Cirugía Refrac-tiva, Cambios de Paradigma en Tecnología de Femtosegundo, Superfi cie Ocular y Ojo Seco, Manejo Contemporáneo de Antibióticos, Pro-cesos Alérgicos Oculares, Cirugía de Catarata, Terapéutica Perioperatoria, Más allá del 20/20 Tecnología para los Mejores Resultados Re-fractivos en Cirugía de Catarata, Corrección de Presbicia en Cirugía de Catarata, Tecnolo-gías Emergentes, Nuevas en Cirugía Refractiva de Catarata y Retina.

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Medios Impresos

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BP BASCOM PALMER

El Bascom Palmer Eye Institute, el hospital de ojos número uno de Estados Unidos y parte de la UHealth-Sistema de Salud de la Universidad de Miami, inició su aniversario de oro siendo el anfi trión de la reunión científi ca realizada del 2 al 4 de febrero en Miami. Cerca de 650 oftalmó-logos de todo el mundo asistieron, incluyendo 300 alumnos del Bascom Palmer. Con 180 ex-positores distinguidos, se trataron temas que van desde avances de investigación en cirugía de catarata y terapia génica, hasta los objetivos específi cos de los nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento del glaucoma y las enfermedades del nervio óptico.

“El enorme volumen de información presentada en la Reunión Científi ca creó una plataforma úni-ca de colaboración, que muchos de los oftalmó-logos de todo el mundo ahora pueden usar para explorar nuevas formas de abordar la atención de los pacientes y la investigación en visión”, dijo el doctor Eduardo C. Alfonso, presidente del Bascom Palmer Eye Institute “Desde opciones avanzadas de tratamiento médico y quirúrgico hasta las nue-vas tendencias en cirugía refractiva y oculoplastia, presentaciones didácticas y paneles de discusión interactivos cubrieron la gama de los logros no-tables y emocionantes posibilidades en el campo siempre cambiante de la oftalmología”.

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

tomografía de coherencia óptica.

Anoop Sheth, BS

Patrick Oellers, MD

Carol L. Karp, MD

de la membrana de DescemetTratamiento del desprendimiento

por inyección intracameral de aire, guiada por

Afi liación: Instituto Ocular Bascom Palmer, Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Florida E.E.U.U.

Respaldo Financiero: Respaldado en parte por subvención principal de NIH Center P30EY014801, subvención ilimitada de Investigación para Prevenir la Ceguera, Departa-mento de Defensa (Subvención DOD- #W81XWH-09-1-0675), subvención Lepke de Flo-rida, subvención Jimmy y Gay Bryan de Florida y Fundación Max Kade de Nueva York.

Confl icto de Intereses: Los autores no tienen ningún interés fi nanciero en ninguno de los materiales o métodos descritos en este artículo.

Correspondencia y Reimpresiones:Carol L. Karp, MDInstituto Ocular Bascom PalmerEscuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami900 NW 17th StreetMiami, FL 33136Correo Electrónico: [email protected]

Encabezado: Desprendimiento de Descemet

Palabras Claves: Desprendimiento de la membrana de Descemet, inyección de aire, in-tracameral, segmento anterior, tomografía de coherencia óptica.

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BP BASCOM PALMER

Resumen:Propósito: Informar de un caso de desprendimien-to de membrana de Descemet después de facoe-mulsifi cación e implante de lente intraocular y des-cripción del curso del diagnóstico y tratamiento.

Métodos: Informe de un caso clínico individual.

Resultados: Un paciente informó de visión bo-rrosa y nublada con el ojo izquierdo después de cirugía de catarata que se debía a un edema de la córnea. Una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior secundario, reveló un despren-dimiento central de la membrana de Descemet. Fue tratado subsecuentemente con inyecciones intracamerales de aire estéril guiadas por tomo-grafía de coherencia óptica, lo cual reajustó su membrana de Descemet; y pudo recuperar la agu-deza visual inicial en un período de tiempo corto.

Conclusión: Este caso pone de relieve el tratamien-to del desprendimiento de Descemet de una ma-nera efi ciente y económica por la vía de inyección intracameral de aire con una mejoría signifi cativa en el edema de la córnea y la agudeza visual. Adi-cionalmente, la tomografía de coherencia óptica

del segmento anterior es una nueva técnica de representación digital que usamos exitosamente para guiar el diagnóstico y tratamiento del des-prendimiento de la membrana de Descemet.

Introducción:El desprendimiento de la membrana de Desce-met (DMD), aunque raro, puede ser una causa de edema de la córnea asociado con visión precaria. Bernard Samuels fue el primero en describir el desprendimiento de membrana de Descemet en 1928(1) y también informó de tres pacientes con DMD posterior a iridectomía. Otra descripción signifi cativa del DMD como complicación des-pués de cirugía intraocular, fue hecha en 1964 por Scheie, quien informó de tres pacientes con resultados precarios por causa de desprendi-miento de membrana de Descemet, después de una extracción de catarata(2). Luego de estas des-cripciones iniciales, se ha informado de DMD tras la extracción de catarata así como después de otros varios tipos de cirugía intraocular y procedimientos, en los cuales el mecanismo de lesión a menudo pasó inadvertido, así como el desprendimiento mecánico involuntario de la

FIGURA 1A. EDEMA CORNEAL DEBIDO A DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANA DE DESCEMET.

La fotografía tomada por lámpara de hendidura muestra el edema corneal y el desprendimiento de la membrana de Descemet en el ojo izquierdo (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (Visante), puede describir la colocación anatómica exacta y la extensión del desprendimiento de la membrana de Descemet (B).

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BP BASCOM PALMER

membrana de Descemet y el estroma corneal(1-12). La historia natural y el manejo del DMD han continuado siendo siempre controvertidos des-de el principio. Se ha informado acerca de su-jeción espontánea de los desprendimientos de la membrana de Descemet(13, 14), no obstante, a menudo es necesaria la intervención médica o quirúrgica(15-17). Aquí presentamos un caso de desprendimiento de la membrana de Descemet después de la extracción de catarata y describi-mos el tratamiento y resultado.

Caso: Un varón de 90 años de edad fue enviado a nues-tro servicio por disminución de la visión después de una facoemulsifi cación con implante de len-tilla intraocular multifocal ReSTOR AcrySof IQ (Alcon, Fort Worth, Texas, E.E.U.U,) en el ojo izquierdo, tres meses antes. El paciente informó tener visión borrosa y nublada desde la cirugía, siendo su agudeza visual especialmente precaria

FIGURA 1B

por la mañana y teniendo una mejoría a lo largo del día. El paciente tenía un historial médico pa-sado de hipertensión, hipertrofi a benigna pros-tática, osteoartritis y carcinoma en la vesícula. El anterior historial ocular solo era signifi cativo en lo que se refi ere a la reciente cirugía de catarata. Las medicaciones para el paciente fueron: cuatro gotas oculares diarias de acetato de prednisolo-na al 1%, gotas oculares de cloruro de sodio al 5% cada hora, y ungüento oftálmico de cloruro de sodio al 5%, en el ojo izquierdo, a la hora de acostarse. El examen oftalmológico mostró una agudeza visual mejor corregida en el ojo dere-cho de 20/40 y de 20/200 en el ojo izquierdo. Se midió la presión intraocular con un resultado de 22 mmHg en el ojo derecho y 18 mmHg en el ojo izquierdo. El examen con la lámpara de hendidura reveló una catarata nuclear benigna en el ojo derecho y un edema corneal en el ojo izquierdo (Figura 1A). Los restantes exámenes oftalmológicos incluyendo examen de fondo de ojo con dilatación, estuvieron dentro de los lími-tes normales, para este paciente, en ambos ojos. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante (Zeiss, Oberkochen, Alema-nia) reveló desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) en el ojo izquierdo (Figura 1B).

Decidimos tratar al paciente mediante inyección de aire estéril en la cámara anterior del ojo iz-quierdo con ayuda de la lámpara de hendidu-ra. Después del consentimiento informado, el paciente fue preparado con Betadina al 5% y se colocó un espéculo estéril en el párpado.

Se inyectó aire estéril en la cámara anterior hasta llenar un 60%, mediante el uso de una aguja de

FIGURA 2. LA INYECCIÓN DE AIRE ESTÉRIL EN LA CÁMARA ANTERIOR SUJETA LA MEMBRANA DE DESCEMET.

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, que muestra la sujeción incompleta de la membrana de Descemet, después de la inyección de la primera burbuja de aire y espesamiento signifi cativo de la córnea (A). Subsecuentemente, después de la segunda inyección de una burbuja de aire inmediatamente después de la primera, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, muestra ahora una completa sujeción de la membrana de Descemet, al estroma corneal (B).

2A 2B

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calibre 30. El paciente se mantuvo en posición boca arriba durante una hora. Se dilató la pupila con ciclopentolato para evitar el bloqueo pupi-lar. La tomografía de coherencia óptica del seg-mento anterior con Visante mostró solo una su-jeción incompleta de la membrana de Descemet (Figura 2A), una hora después de la inyección de aire. Se volvió a preparar al paciente y se le volvió a inyectar aire estéril hasta llenar un 80% de la cámara anterior, y el paciente descansó en posición supina, con el rostro hacia arriba, du-rante otras dos horas. Dos horas después de ser inyectada la segunda burbuja de aire estéril, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante, mostró ahora, una suje-ción completa de la membrana de Descemet (Figura 2B). El paciente fue puesto bajo ace-tato de prednisolona tópico al 1%, seis veces al día. En la visita de seguimiento a las cuatro semanas, después de la inyección de aire, su agudeza visual fue 20/40 sin corrección en el ojo izquierdo con una presión intraocular de 17mmHg. El examen con la lámpara de hendi-dura mostró una córnea transparente con sólo un mínimo de haze corneal residual y la tomo-grafía de coherencia óptica del segmento ante-rior con Visante, reveló una sujeción estable de la membrana de Descemet y una disminución del edema de la córnea.

Discusión: Tanto el trauma quirúrgico como la predisposi-ción anatómica pueden contribuir al desarrollo del desprendimiento de membrana de Desce-met (DMD)(18). El desprendimiento de membra-

FIGURA 3. SUJECIÓN ESTABLE DE LA MEMBRANA DE DESCEMET DURANTE EL SEGUIMIENTO Y MEJORÍA DEL EDEMA CORNEAL

Examen con lámpara de hendidura durante la cuarta semana después de la operación, mostrando mejoría del edema corneal (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante, muestra una sujeción completa y estable de la membrana de Descemet y también, un espesor normal de la córnea (B).

na de Descemet después de la extracción de ca-tarata es un ejemplo de complicación inducida quirúrgicamente. Los factores quirúrgicos que pueden causar desprendimiento de membrana de Descemet incluyen inyección involuntaria de algún viscoelástico oftálmico anterior a la membrana de Descemet, mal uso del bisturí, inserción de instrumentos entre la membrana de Descemet y el estroma de la córnea, incisio-nes anteriores escalonadas y previa cirugía(19). El desprendimiento de membrana de Descemet también puede ser causado por el contacto con la membrana de Descemet durante el implante de una lente intraocular, así como por el dispo-sitivo de irrigación/aspiración(20, 21). Pequeños desprendimientos incidentales de la membrana de Descemet, pueden ser observados después de cirugía de catarata en algunos pacientes con gonioscopia(22). La predisposición anatómica, intrínseca, al desprendimiento de membrana de Descemet, fue sugerida inicialmente por Mclean en la discusión del informe de casos por Scheie(2). La membrana de Descemet ha sido descrita separándose espontáneamente de la córnea durante la extracción intracapsular de catarata(20, 23) así como durante extracción extra-capsular de catarata sin complicaciones(24, 25), lo cual sugiere sujeción anormal de la membrana de Descemet al estroma de la córnea, especial-mente en casos de implicación bilateral. Esta sujeción anormal puede deberse a una forma-ción anormal de proteínas en la zona de adhe-rencia entre la membrana de Descemet y el es-troma corneal(18, 26, 27). Esta formación anormal de proteínas ha sido evidenciada en la distrofi a endotelial de Fuchs(28).

La intervención en los desprendimientos de la membrana de Descemet grandes, ha permane-cido controversial. Scheie pretendía que el des-prendimiento de la membrana de Descemet tie-ne en general un pobre pronóstico que por lo tanto hace que la intervención quirúrgica no sea necesaria(2). Sin embargo, posteriormente, Sugar describió dos casos de mejoría espontánea de desprendimiento de membrana de Descemet, además de un caso exitosamente reparado(29). La categorización del desprendimiento de la mem-brana de Descemet fue realizada por Mackool y Holtz. Basaron la categorización con relación a si la membrana de Descemet estaba respectiva-mente separada del estroma corneal posterior por menos o igual a 1 mm o en más de 1 mm; e informaron que el desprendimiento menor a 1 mm podría tener un mejor pronóstico para una

38} }


BP BASCOM PALMER

sujeción espontánea(3). Una pronta reparación quirúrgica de los desprendimientos de membra-na de Descemet ha sido propuesta en estudios más recientes(15, 16, 17). Si no se realiza interven-ción quirúrgica, desprendimientos grandes y extensivos, especialmente aquellos mayores a 1 mm, pueden dar como resultado una continua descompensación de la córnea, así como disca-pacidad visual(30).

Existen varias opciones disponibles para la su-jeción del desprendimiento de la membrana de Descemet. Estas incluyen tratamiento médico con esteroides tópicos y agentes hiperosmóticos, fi jación, reposicionamiento viscoelástico, hexa-fl uoruro de azufre (SF6), perfl uoropropano (C3F8), o inyección de aire así como queratoplastia pe-netrante con sutura(19, 31). Tanto el hexafl uoruro de azufre como el perfl uoropropano han sido declarados isoexpansibles y tienen una persis-tencia más larga en la cámara anterior, que el aire(17, 32). Una desventaja puede ser una posible toxicidad de los gases anteriormente menciona-dos en el endotelio corneal, pero en este punto no se puede sacar una conclusión real(33, 34).

En nuestro paciente, la tomografía de coheren-cia óptica del segmento anterior por Visante,

fue utilizada para el diagnóstico del despren-dimiento de la membrana de Descemet y para la evaluación de su tratamiento. Las ventajas de la tomografía de coherencia óptica del seg-mento anterior, incluyen la facilidad para ad-quirir imágenes sin un contacto directo con la córnea, y la posibilidad de tomar imágenes del paciente en posición erguida(35). Adicio-nalmente, la tomografía de coherencia ópti-ca proporciona imágenes de alta resolución (18 µm axial con tomografía de coherencia óptica Visante) y permite múltiples ángulos de incidencia a los tejidos que se están repre-sentando, lo cual puede ayudar a determinar las áreas periféricas de desprendimiento de la membrana de Descemet(35, 36). En nuestro caso, el desprendimiento de la membrana de Des-cemet y su reajuste, estuvieron bien visuali-zados por la tomografía de coherencia óptica. Las ventajas del taponamiento con aire/gas como terapia de primera línea incluyen míni-ma invasión, toxicidad baja o nula y además puede realizarse directamente con la lámpara de hendidura (37). Nuestro paciente tuvo un excelente resultado con sujeción estable de la membrana de Descemet y recuperación de la agudeza visual original. RO

1. Samuels B. Detach-ment of Descemet’s membrane. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928;26:427-37

2. Scheie HG. Strip-ping of Descemet’s membrane in cata-ract extraction. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:140-52.

3. Mackool RJ, Holtz SJ. Descemet mem-brane detachment. Arch Ophthalmol. 1977;95(3):459-63.

4. Donzis PB, Kar-cioglu ZA, Insler MS, Sodium hyalu-ronate (Healon®) in the surgical repair of Descemet’s mem-brane detachment. Ophthalmic Surg.

1986;17(11):735-7.

5. Pieramici D, Green WR, Stark WJ, Stri-pping of Descemet’s membrane: a clini-copathologic corre-lation. Ophthalmic Surg. 1994;25(4):226-31.

6. Wigginton SA, Jungschaffer DA, Lee DA, Postoperati-ve Descemet mem-brane detachment with maintenance of corneal clarity after trabeculec-tomy. J Glaucoma. 2000;9(2):200-2.

7. Wong VK, Koenig SB, Fogel ES, Freed-man MI. Late detach-ment of Descemet’s membrane after

s u b c o n j u n c t i v a l THC:YAG (holmium) laser thermal scle-rostomy ab externo. Am J Ophthalmol. 1993;116(4):514-5.

8. Bergsma DR Jr, McCaa CS. Exten-sive detachment of Descemet membra-ne after holmium laser sclerostomy. O p h t h a l m o l o g y . 1996;103(4):678-80.

9. Lang GK, Green WR, Maumenee AE. Cl inicopathologic studies of kerato-plasty eyes obtai-ned post mortem. Am J Ophthalmol. 1986;101(1):28-40.

10. Hirano K, Ko-jima T, Nakamura

M, Hotta Y., Triple anterior chamber after full-thickness lamellar keratoplas-ty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001;20(5):530-3.

11. Macsai MS, Gainer KM, Chis-holm L. Repair of Descemet’s mem-brane detachment with perfl uoropropa-ne (C3F8). Cornea. 1998;17(2):129-34.

12. Ünlü K, Aksünger A. Descemet membra-ne detachment after v iscocanalostomy. Am J Opthalmol. 2000;130(6):833-4.

13. Iradier MT, Mo-reno E, Aranguez C, Cuevas J, García Fei-

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joo J, Garcia Sanchez J. Late spontaneous resolution of a mas-sive detachment of Descemet’s mem-brane after phacoe-mulsifi cation. J Ca-taract Refract Surg. 2002;28(6):1071-3

14. Minkovitz JB, Schrenk LC, Pepo-se JS., Spontaneous resolution of an ex-tensive detachment of Descemet’s mem-brane following pha-c o e m u l s i f i c a t i o n . Arch Ophthalmol. 1994;112(4):551-2.

15. Hagan JC 3rd. Treatment of progres-sive Descemet’s mem-brane detachment. Ophthalmic Surg. 1992;23(9):641; au-thor reply 642.

16. Walland MJ, Ste-vens JD, Steele AD. Repair of Descemet’s membrane detach-ment after intrao-cular surgery. J Ca-taract Refract Surg. 1995;21(3):250-3.

17. Gault JA, Ra-ber IM. Repair of Descemet’s membra-ne detachment with intracameral injection of 20% sulfur hexa-fl uoride gas. Cornea. 1996;15(5):483-9.

18. Kansal S, Sugar J. Consecutive Des-cemet membrane detachment after successive phacoe-mulsifi cation. Cornea. 2001;20(6):670-1.

19. Marcon AS, Ra-puano CJ, Jones MR, Laibson PR, Cohen EJ. Descemet’s membra-ne detachment after cataract surgery: ma-nagement and outco-me. Ophthalmology. 2002;109(12):2325-30.

20. Zeiter HJ, Zeiter JT. Descemet’s mem-brane separation during fi ve hundred forty-four intraocular lens implantations. 1975–1982. J Am In-traocul Implant Soc. 1983;9(1):36-9.

21. Mulhern M, Barry P, Condon P. A case of Descemet’s mem-brane detachment during phacoemul-sifi cation surgery. Br J Ophthalmol. 1996;80(2):185-6.

22. Anderson CJ., Go-nioscopy in no-stitch cataract incisions. J Cataract Refract Surg. 1993;19(5):620-1.

23. Makley TA Jr, Kea-tes RH. Detachment of Descemet’s membrane (an early complication of cataract surgery). Ophthalmic Surg. 1980;11(3):189-91.

24. Merrick C. Descemet’s mem-brane detachment treated by penetra-ting keratoplasty. Ophthalmic Surg. 1991;22(12):753-5

25. Morrison LK, Ta-lley TW, Waltman SR. Spontaneous detach-ment of Descemet’s membrane. Case report and literatu-re review. Cornea. 1989;8(4):303-5.

26. Hirano K, Ko-jima T, Nakamura M, Hotta Y. Triple anterior chamber after full-thickness lamellar keratoplas-ty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001;20(5):530-3.

27. Streeten BW, Qi Y, Klintworth GK, Eagle RC Jr., Strauss JA, Ben-nett K. Immunoloca-lization of big-h3 pro-

tein in 5q31-linked corneal dystrophies and normal corneas. Arch Ophthalmol. 1999; 117:67–75.

28. Kuot A, Hewitt AW, Griggs K, Klebe S, Mills R, Jhanji V, Craig JE, Sharma S, Burdon KP. Associa-tion of TCF4 and CLU polymorphisms with Fuchs‘ endothelial dystrophy and im-plication of CLU and TGFBI proteins in the disease process. Eur J Hum Genet. 2012. Eepub ahead of print]

29. Sugar HS. Prog-nosis in stripping of Descemet’s membra-ne. Am J Ophthalmol. 1967;63(1):140-3.

30. Shah M, Ba-thia J, Kothari K. Repair of late Descemet’smembrane detachment with per-fl uoropropane gas. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 1242–4.

31. Khng CY, Voon LW, Yeo KT. Causes and management of Descemet’s membra-ne detachment asso-ciated with cataract surgery – not always a benign problem. Ann Acad Med Singapore. 2001;30(5):532-5.

32. Akin T, Ayata A, Aykan U, Bilge AH. Intracameral Perfl uo-ropropane (C(3)F(8)) Gas in the Repair of Extensive Descemet’s Membrane Detach-ment During Phacoe-mulsifi cation Surgery. Ophthalmic Surg La-sers Imaging. 2010; 9:1-3.

33. Lee DA, Wilson MR, Yoshizumi MO, Hall M. The ocu-lar effects of gases when injected into

the anterior cham-ber of rabbit eyes. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):571-5.

34. Van Horn DL, Edelhauser HF, Aa-berg TM, Pederson HJ. In vivo effects of air and sulfur hexa-fl uoride gas on rabbit corneal endothelium. Invest Ophthalmol. 1972;11(12):1028-36.

35. Winn BK, Lin SC, Hee MR, Chiu CS. Repair of desce-met membrane de-tachments with as-sistance of anterior segment optical co-herence tomography. Arch Ophthalmol. 2008;126(5):730-2.

36. Kothari S, Ko-thari K, Parikh RS. Role of anterior seg-ment optical cohe-rence tomogram in Descemet’s membra-ne detachment. In-dian J Ophthalmol. 2011;59(4):303-5.

37. Amaral CE, Palay DA. Technique for repair of Descemet membrane detach-ment. Am J Ophthal-mol. 1999; 127 (1): 88–90.

} } EVENTOS


E STATE OF THE ART

El Dr. Victor Pérez, co-fundador del gru-

po de estudio PAGSOS y profesor de oftalmo-logía, y el Dr. Eduardo

Alfonso, chairman de este Instituto, dieron

la bienvenida ofi cial a los participantes.

El 16 y 17 de marzo se celebró el IV certamen del State of the Art International Meeting, apoyado por Allergan, en el auditorio Jose Berrocal del Bascom Palmer Eye Institute.

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} } EVENTOS


Marcelo Carletti, gerente regional de Marketing de superfi cie ocular de Allergan, y otros ejecutivos de la empresa, hablaron sobre la fuerte inversión de la empresa en investigación y lanzamiento de medicinas

para ojo seco y alergia.

45

EVENTOS

En nuestra quinta edición publicaremos el conte-nido científi co del IV State of the Art International Meeting donde podrá leer los temas presentados.

} } EVENTOS


E ASCRS 2012

Este año, el simposio sobre catarata, LIOs y ciru-gía refractiva, Congreso ASOA sobre el manejo de la práctica en oftalmología, y el Programa de enfermeras y técnicos, ofrecieron programas educativos excelentes, con el fi n de dar a todos sus asistentes lo último en cirugía oftálmica y en la práctica. ASCRS y ASOA dieron las herramien-tas que necesitan los oftalmólogos para mante-nerse a la vanguardia de su profesión.

Entre el 20 y el 24 de abril se llevó a cabo la reunión anual de ASCRS en Chicago, Estados Unidos.

El próximo año, el encuentro anual se

realizará del viernes 19 al martes 23 de abril en la ciudad de San Francisco,

California, Estados Unidos.

} } EVENTOS


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} } EVENTOS


EV CONGRESO INTERNACIONAL DE GLAUCOMA

La apertura y bienve-nida de este evento fue precedida por el

doctor Andrés Morales González, presidente

del Colegio Mexicano de Glaucoma y por el

doctor Humberto Ruiz Orozco, presidente de la Sociedad Mexicana

de Oftalmología.

El pasado 16 y 17 de marzo se llevó a cabo el V Congreso Internacional de Glaucoma, en el Hotel Hilton del Centro Histórico. Durante este evento los oftalmólogos analiza-ron temas sobresalientes acerca del glaucoma, enfermedad que padecen 2.5 millones de americanos, lo que la posiciona como la tercera causa de ceguera en el mundo.

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} } EVENTOS


Asimismo, el programa científi co estuvo compuesto por seis módulos, los cuales abordaron los siguientes temas: Nervio Óptico y CFNR en Glaucoma, Pruebas Funcionales en Glaucoma, Equipos de Estructura en Glaucoma, Correlación Clínica Estructura Función, Superfi cie Ocular y Drogas Anti-glaucomatosas y Tratamiento Láser Quirúrgico.

} } EVENTOS


El lanzamiento de LUMIGAN RC tuvo como objetivo presentar a la comu-nidad médica la prostaglandina más potente en bajar la PIO y con menores efectos secundarios, misma que obtiene un 66% de mayor apego al trata-miento y 65% menos de hiperemia.3-5 Además, LUMIGAN RC es potente y suave con los ojos de los pacientes.

Los líderes de opinión, que pertenecen al Grupo Mexicano de Investiga-ción, compartieron sus experiencias, así como los estudios clínicos que ava-lan la potencia y tolerabilidad de LUMIGAN RC en varias ciudades del país.

EALLERGAN LANZA AL MERCADO LUMIGAN RC

Allergan, laboratorio de investigación enfocado en el desarrollo de nuevos tratamientos que ayuden a mejorar la calidad de vida de los pacientes, después de varios años de investigación, lanzó recientemente al mercado mexicano LUMIGAN RC, producto que cuenta con presencia y experiencia alrededor del mundo y está aprobado por la FDA, la COFEPRIS y otros organismos de salud en Latinoamérica, Europa y Canadá.1, 2

1. Allergan, Inc. Lumigan® 0.01% and 0.03% (bimatoprost ophthalmic solution) full prescribing information. Irvine, CA; 2012 Mar.

2. European Medicines Agency (EMEA). Lumigan: EPAR – All authorized presentations. Lon-don; 2010 Feb.

3. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Effi cacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Glaucoma. 2008 Dec; 17(8):667-73.

4. Cheng JW, Wei RL. Meta-analysis of 13 randomized controlled trials comparing bimatoprost with latanoprost in patients with elevated intraocular pressure. Clin Ther. 2008 Apr; 30(4):622-32.

5. Katz LJ, Cohen JS, Batoosingh AL, Felix C, Shu V, Schiffman RM. Twelve-month, randomi-zed, controlled trial of bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in patients with glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol. 2010 Apr; 149(4):661-671.e1.

No de Registro: 467M2001 SSA IV

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Referencias: 1. Abelson MB, Gomes P, Crampton HJ, Schiffman RM, Bradford RR, Whitcup SM. Efficacy and tolerability of ophthalmic epinastine assessed using the conjunctival antigen challenge model in patients with a history of allergic conjunctivitis. Clin Ther. 2004;26(1):35-47. 2. Nichols KK, Morris S, Gaddie IB, Evans D. Epinastine 0.05% ophthalmic solution in contact lens-wearing subjects with a history of allergic conjunctivitis. Eye Contact Lens. 2009 Jan;35(1):26-31.

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