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RMN con ADENOSINA

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Cardio/ Radiología Clínico San Carlos

Fecha 01/FEB/12

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PROTOCOLO DE

RMN DE ESTRÉS CON

ADENOSINA

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1 Objeto

El objetivo de este protocolo técnico es describir el método de trabajo que se emplea en las pruebas de Cardio RMN de estrés con adenosina.

NOTA: El protocolo está adaptado de los Protocolos de Cardio RMN y Cardio TC de la Unidad de Imagen Cardíaca del hospital Sant Pau de Barcelona

2 Alcance

La CRM-a es una de las variantes de prueba de estrés farmacológico empleadas en la valoración la cardiopatía isquémica. La demostración de defectos de perfusión o de isquemia inducible permite hacer el diagnóstico de enfermedad coronaria en los pacientes en los que exista sospecha clínica y valorar la repercusión funcional de la enfermedad en pacientes con lesiones coronarias conocidas. El estrés farmacológico con CRM puede realizarse con un fármaco inductor de hiperemia (como la adenosina o el dipiridamol) aplicando secuencias de perfusión de primer paso en las que se busca un defecto de perfusión relativo en el territorio afectado con respecto a los sanos o con un fármaco inotrópico positivo (como la dobutamina) con el que se valora con secuencias de cine la aparición de alteraciones de la contracción segmentaria. Ambas modalidades de estrés farmacológico han demostrado su valor diagnóstico. De hecho, se admite de forma general que las pruebas de estrés farmacológico con RMN son el test no invasivo más preciso para la detección y localización de isquemia miocárdica. Los estudios con adenosina son más rápidos, más seguros y mejor tolerados, por lo que son la primera opción en la mayoría de los centros. Las pruebas con dobutamina son una alternativa válida cuando existe contraindicación para la adenosina y se consideran más adecuadas cuando el propósito de la prueba es demostrar el significado funcional de problemas coronarios no arteriosclerosos como el origen anómalo de las coronarias o los puentes intramiocárdicos. La principal indicación de la RMN con adenosina es el estudio de pacientes en los que la localización de la isquemia miocárdica tenga repercusión directa sobre el manejo terapéutico.

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2 Descripción de la técnica

El estudio de la perfusión miocárdica consiste en analizar el primer paso de una inyección de contraste (gadolinio) intravenoso a través del miocardio ventricular. Para ello se utilizan secuencias específicas potenciadas en T1 y con tiempos de adquisición muy cortos que permiten obtener varios cortes en cada ciclo cardíaco.

Obtención de las imágenes de perfusión

La secuencia se programa con tres cortes paralelos orientados en el eje corto ventricular, equidistantes, con una separación de 6-10 mm entre ellos centrados aproximadamente en los tercios basal, medio y apical del ventrículo izquierdo. La secuencia se lanza simultáneamente con la inyección rápida de contraste (5 ml/s) con bomba de infusión a dosis de 0,1 mmol/kg seguida de 20-30 ml de salino a la misma velocidad de infusión.

El proceso debe hacerse tanto en situación basal como con estrés farmacológico. La fase de estrés se realiza a los 4 minutos del inicio de la administración de adenosina. La adenosina alcanza el su efecto máximo a los 2-3 minutos de infusión. Las adquisiciones basal y en estrés deben separarse entre sí al menos 10 minutos a efectos de permitir un cierto lavado de contraste de la circulación y del miocardio antes de la segunda adquisición.

La secuencia de perfusión dura aproximadamente 1 minuto, por lo que es preciso situar la apnea del paciente, que será la parte de la secuencia con las imágenes de mayor calidad, en la fase crítica del proceso que es la llegada de contraste al miocardio del ventrículo izquierdo. Para ello se monitoriza mediante un visor en tiempo real la llegada de contraste al corazón. En el momento en el que se llega el contraste a las cavidades cardíacas derechas es cuando debe pedirse al paciente que mantenga la apnea durante el tiempo que le sea posible, que probablemente alcanzará 15-20 segundos que son los necesarios para ver de forma estable el primer paso del contraste en el miocardio. La resolución temporal de lectura (readout) de cada corte es de aproximadamente 100-125 ms, lo que hace que con frecuencias cardíacas altas (superiores a 95-100 lpm) no se pueda adquirir los tres cortes en el mismo ciclo cardíaco, por lo que se debe programar la adquisición en dos ciclos.

De forma general, la secuencia que se adquiere primero es el estrés farmacológico.

La elección del estrés farmacológico como secuencia inicial del estudio tiene una razón logística, ya que es la parte del estudio que tienen necesidades específicas de material (bomba de infusión, monitor) y personal (cardiólogo, enfermería) de enfermería. Una

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vez acabada esta fase el resto del estudio es una resonancia cardíaca convencional sin más complicaciones.

En pacientes con infarto de miocardio conocido puede ser más interesante realizar primero el estudio de reposo, ya que el defecto residual de perfusión de primer paso es imprevisible y para poder valorar un posible aumento del defecto con la adenosina es obligado tener un buen basal de referencia. SI se hace primero el estrés, habrá contraste retenido por el infarto puede normalizar falsamente la perfusión.

Aspectos prácticos del análisis

Un problema relativamente frecuente es la presencia de artefactos "de reborde oscuro" atribuidos a un defecto de susceptibilidad magnética en relación con la concentración de contraste en la cavidad ventricular izquierda. Este artefacto se limita estrictamente a la región subendocárdica, es casi por completo lineal y puede simular un auténtico defecto de perfusión, aunque suele ser más transitorio. La presencia de esta imagen en el estudio de reposo y en el estrés va a favor de que se trate de un artefacto, siempre que no exista una necrosis subendocárdica, que se debe descartar en el estudio de contraste tardío.

3 Descripción del protocolo

La evaluación de la perfusión con adenosina es parte de la valoración integral del paciente con cardiopatía isquémica, que incluye secuencias de cine para estudios de función y secuencias de realce tardío.

El estudio se inicia con la adquisición de localizadores que sirven para programar el resto de las secuencias del protocolo.

El siguiente paso es la realización de una serie corta de tres cortes de cine en eje corto equidistantes, a nivel basal medio y apical con una geometría que será la que se utilizará después para la secuencia de perfusión.

Tras programar la secuencia de perfusión se inicia la administración de adenosina con el paciente fuera del tubo, controlando la frecuencia cardíaca y la tensión arterial con el doble objetivo de comprobar que no se producen efectos indeseables de la adenosina y de confirmar que el fármaco ha ejercido el efecto

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vasodilatador deseado, lo que se demuestra si aparecen síntomas de vasodilatación y/o la presión arterial baja al menos 10 mm Hg y/o la frecuencia cardíaca aumenta al menos 10 lpm. Si no hay evidencia de que la adenosina está teniendo un efecto adecuado se puede incrementar la velocidad de la bomba sobre la marcha sin parar.

A los 3 minutos de iniciada la infusión de la adenosina se entra al paciente en la máquina y se lanza la secuencia. Tras comprobar que la secuencia funciona de forma adecuada se inicia el paso de contraste (0.1 mmmol de gadolinio) a la velocidad de 5 ml/s seguido del salino. Cuando se aprecia en el visor en tiempo real que el contraste llega a cavidades derechas se pide al paciente que tome aire, lo eche y aguante la respiración el máximo tiempo posible y cuando no pueda más, respire suavemente hasta el final de la secuencia.

Tras la secuencia de adenosina se debe repetir los tres ejes cortos que se hicieron antes de dar el fármaco sin interrumpir aun la adenosina. El objetivo es valorar si se producen nuevas alteraciones de la contracción segmentaria, lo que es una información importante, ya que indica la presencia de isquemia importante en el territorio afectado.

El siguiente paso es el estudio completo de la función ventricular con una secuencia de imágenes de cine de eje corto desde la base al ápex cardíaco. Esta secuencia se coloca aquí para aprovechar el tiempo de espera que es necesario entre los dos estudios de perfusión para lavar el contraste, ya que el contraste circulante no afecta la calidad de las imágenes de cine en secuencias SSPF. Esta secuencia es la que se usa para calcular los volúmenes y fracción de eyección ventricular.

La secuencia de perfusión de primer paso en situación de reposo se repite a los 10-15 minutos de la fase de estrés. La secuencia se programa con la misma geometría que el estrés para tener cortes comparables. En el análisis de las imágenes, la presencia de defectos de perfusión que aparecen en estrés y no están en reposo se consideran inducidos por la adenosina mientras que los defectos fijos que aparecen en el estudio basal y en el de estrés en zonas sin realce tardío se consideran artefactos.

El estudio se completa con la secuencia de realce tardío para evaluación de necrosis y viabilidad.

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4 Preparación y seguridad del paciente

Introducción

La RMN con adenosina es una prueba en la que se induce de modo artificial una situación de estrés al corazón, que además puede tener una patología de base importante.

Aunque es una prueba con un riesgo bajo de complicaciones, es necesario una preparación adecuada del paciente y conocer las contraindicaciones y posibles complicaciones. Es una prueba que se tolera bien por la gran mayoría de los pacientes, pero puede ser molesta, ya que la adenosina puede causar como efecto secundario malestar general, que se añade a la incomodidad que se asocia a la propia RMN cardíaca que exige estudios prolongados en un espacio reducido.

Preparación del paciente

1. El paciente debe estar en ayunas desde al menos 6 horas antes de la prueba.

2. No debe haber tomado teofilinas en las 24 horas previas o te/café en las 12 horas previas (la teofilina presente en el organismo haría de antagonista y conseguiría que el estrés farmacológico no fuera correcto).

3. Se recomendará en pacientes ambulatorios que acudan acompañados, ya que la prueba puede dejar un estado de malestar general que puede incapacitar para conducir o trabajar.

4. Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle y obtener el consentimiento informado.

C) Complicaciones

Todas las pruebas de estrés farmacológico tienen un riesgo pequeño, pero claramente conocido de complicaciones, que pueden ser graves.

Una de las características importantes de la adenosina es que tiene una vida media muy corta (menor de 10 segundos) lo que hace que sea un fármaco muy seguro.

Es frecuente (81% de los casos) que el paciente presente efectos adversos leves como rubor, calor, malestar general o cefalea.

Sin embargo las complicaciones graves son muy infrecuentes

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En un estudio publicado con datos de 9256 pacientes no hubo fallecimientos, aunque sí hubo 1 caso de infarto de miocardio, 7 de broncoespasmo severo y 1 de edema de pulmón. Esta tasa de complicaciones es menor a la descrita con otras variantes de estrés farmacológico como el eco de estrés con dobutamina (1 complicación grave cada 325 estudios) o dipiridamol (1 complicación grave cada 1200 estudios) pero mayor que la tasa de complicaciones de la ergometría convencional (1 cada 2500 estudios).

Puede haber bloqueo AV en menos de 1% de los pacientes que en general se resuelve al parar la administración del fármaco.

Este riesgo pequeño pero bien definido de complicaciones obliga a que siempre debe haber personal médico y de enfermería presente, con el material que pudiera ser necesario para atenderlas.

D) Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la administración de Adenosina incluyen:

Asma, broncoespasmo.

Ingesta de teofilinas en las 24 horas previas.

Bloqueo AV de segundo o tercer grado. Bradicardia sinusal (<45 lpm)

Hipotensión sistémica (<90 mm Hg).

5 Protocolo de enfermería

Preparación del paciente:

o Canalizar dos vías venosas (una para elcontraste y otra para la adenosina)

o Registrar TA y FC

o Monitorización con equipo RMN compatible

Preparación de la adenosina. La adenosina está disponible en dos preparados comerciales, adenosina bifosfato (Adenocor o Adensocan) y adenosina trifosfato (Atepodín). Aunque en la mayoría de los centros se usa la forma de adenosina bifosfato, en nuestro centro hemos optado por usar adenosina trifosfato por 1) es

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mucho más cómoda de preparar (para preparar la infusión hay que cargar dos viales de Atepodín frente a 25 ampollas de Adenocor y 2) es más barata (precio de 17 euros/ampolla, 34 euros en total para el estudio).

o Adenosina trifosfato:

Disponible en nuestro hospital con el nombre comercial de Atepodín (preparado en polvo de 100 mg para reconstituir en 10 ml de "disolvente óptimo" que viene en la caja del fármaco).

Se deben cargar 200 mg de adenosina en un total de 100 ml (2 ampollas reconstituidas de Atepodin a las que se añaden 80 cc de SG).

Hay que tener en cuenta que sólo para purgar el sistema, que

va con varias alargaderas en serie, hacen falta 30 ml de

volumen.

La dosis a administrar es 160 microgramos por kilo y minuto durante al menos 4 minutos.

Si tras los 4 primeros minutos no hay respuesta a la adenosina (sensación de calor y/o bajada de TA de al menos 10 mm Hg y/o aumento de la frecuencia cardíaca se debe valorar subir la velocidad de infusión a 180 microgramos/kg/minuto durante otros dos minutos

o Adenosina bifosfato:

Disponible en nuestro hospital con el nombre comercial de Adenocor (ampollas de 6 mg en 2ml). Existe una segunda presentación comercial llamada Adenoscan (ampollas de 30 mg en 10 ml) que sería más práctica pero que no tenemos.

Se deben cargar 150 mg de adenosina en un total de 100 ml (25 ampollas de Adenocor o 5 ampollas de Adensocan para tener 150 mg en 50 ml) a las que añadir 50 cc de SG

La adenosina se administra en infusión continua a dosis de 140 microgramos por kilo y minuto

Si tras los 4 primeros minutos no hay respuesta a la adenosina (sensación de calor y/o bajada de TA de al menos 10 mm Hg y/o aumento de la frecuencia cardíaca se debe valorar subir la velocidad de infusión a 170 microgramos/kg/minuto durante otros dos minutos

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Preparación de otros fármacos de protocolo en previsión de posibles complicaciones:

o Eufilina: Cargar 1 ampolla (10 ml, 200 mg)

o Atropina: Cargar 1 mg en una jeringa de 1 ml.

o Nitroglicerina: Spray para administración sublingual

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ADMINISTRACIÓN DE ATEPODIN

Cargar 200 mg de adenosina (2 ampollas de atepodin equivalen a 200 mg en 20 ml, hay que añadir 80 cc Glucosado al 5%) en un total de 100 cc

Peso (kg) Dosis 160 microgramos/Kg/min

TODOS los pacientes

Dosis 180 microgramos/Kg/min

SOLO algunos casos

50 240 ml/h 4 min 270 ml/h 2 min

55 264 ml/h 4 min 297 ml/h 2 min

60 288 ml/h 4 min 324 ml/h 2 min

65 312 ml/h 4 min 351 ml/h 2 min

70 336 ml/h 4 min 378 ml/h 2 min

75 360 ml/h 4 min 405 ml/h 2 min

80 384 ml/h 4 min 432 ml/h 2 min

85 408 ml/h 4 min 459 ml/h 2 min

90 432 ml/h 4 min 486 ml/h 2 min

95 456 ml/h 4 min 513 ml/h 2 min

100 480 ml/h 4 min 540 ml/h 2 min

105 504 ml/h 4 min 567 ml/h 2 min

110 528 ml/h 4 min 594 ml/h 2 min

115 552 ml/h 4 min 621 ml/h 2 min

120 576 ml/h 4 min 648 ml/h 2 min

NOTA Nunca está de más recordar que dentro de la sala de RMN no se puede llevar nada metálico y que la RMN puede desmagnetizar/estropear las tarjetas/dispositivos electrónicos

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ADMINISTRACIÓN DE ADENOCOR

Cargar 150 mg de adenosina (25 ampollas de adenocor o 5 de adenoscan equivalen a 150 mg en 50 ml; añadir 50 cc Glucosado al 5%) en un total de 100 cc

Peso (kg) Dosis 140 microgramos/Kg/min

TODOS los pacientes

Dosis 170 microgramos/Kg/min

SOLO algunos casos

50 280 ml/h 4 min 340 ml/h 2 min

55 308 ml/h 4 min 374 ml/h 2 min

60 336 ml/h 4 min 408 ml/h 2 min

65 364 ml/h 4 min 442 ml/h 2 min

70 392 ml/h 4 min 476 ml/h 2 min

75 420 ml/h 4 min 510 ml/h 2 min

80 448 ml/h 4 min 544 ml/h 2 min

85 476 ml/h 4 min 578 ml/h 2 min

90 504 ml/h 4 min 612 ml/h 2 min

95 532 ml/h 4 min 646 ml/h 2 min

100 560 ml/h 4 min 680 ml/h 2 min

105 588 ml/h 4 min 714 ml/h 2 min

110 616 ml/h 4 min 748 ml/h 2 min

115 644 ml/h 4 min 782 ml/h 2 min

120 672 ml/h 4 min 816 ml/h 2 min

NOTA Nunca está de más recordar que dentro de la sala de RMN no se puede llevar nada metálico y que la RMN puede desmagnetizar/estropear las tarjetas/dispositivos electrónicos

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